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## X adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade

de dar a partida.p

## X demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido em parte ao

sentimento de insuficiência.p

Outras características:p

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## (c) freqüentemente parece não escutar o que lhe falamp

(d) freqüentemente não obedece as instruções passo a passo e não completa deveres,
ou tarefas no trabalho (sem ser devido a um comportamento de oposição ou por uma
dificuldade de entender as instruções)p

## (f) freqüentemente evita, se incomoda, ou se mostra relutante a envolver-se em tarefas

que exigem um esforço mental prolongado (tais como deveres escolares ou trabalhos
de casa).p

(g) freqüentemente perde objetos necessários para suas atividades, por exemplo,
brinquedos, deveres escolares, lápis, livro, óculos, celular, etc.p

## (i) esquece-se freqüentemente de suas atividades diáriasp

São necessários seis ou mais dos seguintes sintomas persistentes por no mínimo
6 meses em grau que compromete a adaptação e é incompatível com o nível de
desenvolvimento:p

## (b) freqüentemente se levanta da cadeira na sala de aula ou em outras situações nas

quais o esperado é que ficasse sentadop
pode se limitar a uma sensação subjetiva de inquietação).p

³elétrico´p

## (h) freqüentemente tem dificuldade em esperar sua vezp

(i) freqüentemente interrompe ou se intromete na fala dos outros (por exemplo, invade
conversa ou jogos de outros).p

## Os critérios gerais para o diagnóstico são;p

A. Presença de seis (ou mais) dos sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais) de
e inconsistente com o nível de desenvolvimento.p

## B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causam

prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.p

C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos
(escola, casa, trabalho).p

mentais.p

## 2) Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDA/H-HI)p

3) Tipo combinado (TDA/H-C)p

## O DSM-IV reservou ainda as denominações:p

TDA/H sem outras especificações (TDA/H-SOE), para os casos que mostram alguns
dos traços citados, porém sem satisfazer os critérios de desatenção nem de
hiperatividade-impulsividade, mas que apresentam um comprometimento funcional em
mais de uma área da vida.p

## TDA/H em remissão parcial (TDA/H-RP)l, quando um adulto não atinge os critérios

mínimos para desatenção nem para hiperatividade-impulsividade, mas os satisfazia no
período da infância.p

Pela leitura do que está acima podemos concluir, como foi dito anteriormente, que
esses critérios se prestam melhor para o diagnóstico em crianças e adolescentes,
enquanto carecem de uma melhor caracterização das manifestações no adulto, o que
pode estar contribuindo para uma maior dificuldade em fazer o diagnóstico nessa faixa
etária (Barkley, 1997). Esse autor costuma dizer que o adulto não supera o TDA/H que
apresentava na infância, mas sim que ele supera os critérios do DSM-IV. É possível
que as futuras revisões do DSM corrijam essa falha.p

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p

Existe um consenso entre a grande maioria dos autores que o diagnóstico do TDA/H é
clínico, ou seja, baseia-se fundamentalmente na avaliação clínica, sendo essencial a
colheita de uma detalhada história do desenvolvimento, com especial ênfase para o
período escolar. Sempre que possível devem ser entrevistados um ou mais membros da
família do paciente, ou mesmo outras pessoas que convivam de perto com ele, pois é
bastante comum a falta de insight desses pacientes, em parte pelo menos devido ao fato
de o TDA/H ser uma condição que perdura desde quase o inicio da vida.
Especialmente deve ser investigada, como foi dito acima, a vida escolar dessas
pessoas, embora não seja raro a pessoa bem dotada intelectualmente compensar o
déficit da atenção e ter bom rendimento nos estudos. Cabe lembrar que o transtorno
não impede de forma absoluta a concentração, assim é que certas pessoas são capazes
de bom desempenho, por exemplo, na área profissional, até devido ao alto grau de
interesse, mas em todos os outros momentos a atenção falha desastradamente.
Também cabe lembrar que, como com qualquer outro distúrbio, existe a possibilidade
de uma gama variável de intensidade do quadro clínico, indo desde casos leves ou
discretos até casos graves com intenso comprometimento funcional. Thomas Brown
menciona a possibilidade de crianças com TDA/H terem um bom rendimento escolar
enquanto estão sendo permanentemente monitoradas por um pai ou mãe muito
presentes, mas essa dificuldade tornar-se patente assim que precisam se afastar de
casa.p
p

## Em alguns adultos, nos quais o comprometimento não é de grande severidade,

predomina um sentimento de sobrecarga, acompanhado de astenia, irritabilidade,
angústia, como conseqüência do esforço constantemente despendido para dar conta
das atividades habituais diárias.p

## Testes psicológicos (Nadeau, 1995) podem ser elementos auxiliares, de utilidade

quando se investigam transtornos de aprendizado ou de deterioração mental para fins
de diagnóstico diferencial ou comorbidade, mas jamais os testes são capazes de firmar
por si só um diagnóstico. Pessoas que são desatentas em outras situações podem
mostrar um bom rendimento na situação a dois dos testes, até mesmo pelo fato de ser
uma situação nova capaz de despertar curiosidade. Os testes neuropsicológicos são
mais propriamente descritivos das capacidades e limitações da pessoa que elementos
diagnósticos.p

## O eletroencefalograma das pessoas com TDA/H não apresenta anormalidades típicas

capazes de auxiliar o diagnóstico, embora se verifique nesses pacientes comumente um
traçado anormal, com alterações inespecíficas.p

Importante para o diagnóstico lembrar que o TDA/H é uma condição que acompanha a
pessoa desde os primeiros anos de vida, portanto ninguém adquire TDA/H na idade
adulta. Dito de outra forma, a pessoa ³é´ portadora de TDA/H, jamais ³adquire´
TDA/H na vida adulta. Entretanto, algumas pessoas com TDA/H menos intenso,
somente em idade mais adulta frente a um incremento das demandas, devido à maior
complexidade das tarefas, passam a apresentar as manifestações do transtorno que
vinha até então mais ou menos silencioso ou subclínico. Fato semelhante se passa com
algumas mulheres nos períodos de grandes transformações hormonais (puerpério,
menopausa).p

Do que foi exposto, percebe-se que não existe sinal patognomônico de TDA/H, visto que
as características mencionadas desse distúrbio são inespecíficas, e além disso comuns
a todas as pessoas em algum grau ou durante períodos variáveis na vida de muitos. A
diferença é que a pessoa que padece desse problema apresentaë   as
características citadas. Além disso, o conceito de 
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pensamos em firmar um diagnóstico, o que equivale a dizer que esses traços de
comportamento, além de serem constantes ao longo da vida, devem apresentar uma
intensidade tal que comprometa o adequado funcionament o da pessoa em várias áreas
de sua vida. Outro critério importante é que as manifestações apresentadas não possam
ser atribuídas a nenhum outro transtorno existente.p

p
Como os critérios diagnósticos apontados no DSM-IV são mais adequados para a
identificação de crianças, o estabelecimento do diagnóstico em adultos ainda
permanece um terreno pouco sólido, quando este quadro não é muito acentuado, um
similar da versão infantil. Alguns autores questionaram a necessidade da evidência de
6 dos 9 sinais de desatenção e de hiperatividade-impulsividade para adultos, e então foi
sugerido que 5 de cada um desses dois grupos de manifestações seriam suficientes.
Outros preferiram não definir um número exato, desde que o número de manifestações,
qualquer que fosse, estivesse gerando prejuízo evidente do funcionamento pessoal,
escolar, profissional, ou de relacionamento. Na verdade, até o momento, não existem
critérios claros e de consenso para o diagnóstico em adultos.p

Da mesma forma que com relação a todos os demais transtornos, vale a pena ter em
mente a possibilidade da ocorrência de formas frustras do transtorno. O DSM -IV
reserva a denominação de TDA/H Sem Outra Especificação quando os sintomas não
são suficientes para atender os critérios diagnósticos mencionados. John Ratey aborda
essa questão no seu livro Shadow Syndromes (Síndromes Silenciosas).p

O DSM, bem como o CID, tem por finalidade estabelecer critérios capazes de delimitar
as manifestações psicopatológicas, circunscrevendo-as dentro de determinados limites,
e assim estabelecer categorias diagnósticas. Dessa forma, guiando-se pelos critérios
que são propostos nesses manuais chegamos o ponto de dizer se uma pessoa apresenta
ou não determinado transtorno, caso ela preencha ou não os critérios diagnósticos
estabelecidos. Todavia, como as características do TDA/H também fazem parte da vida
psíquica normal, embora em menor intensidade, pode-se dizer que ao invés de uma
categoria qualitativamente diferente, esse transtorno representa um extremo de uma
dimensão do existir psíquico. Tomemos, por exemplo, uma categoria física, como a
gravidez. Ou a pessoa está grávida, ou não está. Não existe meio termo. No caso de
uma dimensão, o que existe é um continuum entre um ponto extremo ao ponto extremo
oposto, situando-se todos os casos ao longo dessa linha estendida entre os dois opostos.
O TDA/H é mais adequadamente entendido como um acontecimento psíquico que
merece um diagnóstico dimensional, e não categorial. Todavia, o DSM, da mesma
forma que o CID, pretende dar a ele um tratamento de categoria e não de dimensão.p

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## Diversas condições psiquiátricas podem ser freqüentemente confundidas com o TDA/H.

As mais comuns são:p

a - Distimiap

## b - Transtorno de ansiedade generalizadap

c ± Transtorno do Estresse Pós-traumáticop

d - Esquizofrenias larvadasp

## A conceituação e a caracterização precisas dos quadros acima mencionados não é

propósito dessa revisão, mas não é demais enfatizar que, para se estabelecer um
diagnóstico diferencial, a história clínica é de fundamental importância, colhida
sempre com uma ou mais pessoas ligadas ao paciente, e com especial ênfase para o
período da vida escolar.p

## Cabe sempre pesquisar a presença do mesmo transtorno entre familiares do paciente,

uma vez que o TDA/H é uma condição com forte componente genético. Wender (1995)
chega a falar em ³diagnóstico através dos pais´ nos casos pouco claros, mas quando
podemos identificar um dos pais com manifestações típicas do transtorno.p

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## ±ma importante característica do TDA/H é sua freqüente comorbidade. Estima-se que

mais da metade dos casos em crianças apresenta uma ou mais condições
comórbidas. Millstein, Wilens, Biederman e Spencer (1998) examinaram 149 adultos
com TDA/H e assinalaram uma a quatro condições comórbidas em 97% desses
pacientes. Disso se deduz que o tratamento exclusivo da outra condição psiquiátrica,
sem uma abordagem simultânea ou posterior específica para o TDA/H, resultará via de
regra em resultados incompletos e insatisfatórios.p

## Os seguintes transtornos psíquicos com freqüência se associam ao TDA/H:p

a ± Transtornos do Aprendizadop

b ± Tiques e Tourettep

## c - Transtornos depressivos, geralmente a distimia (secundária) ou quadros depressivos

intermitentes.p
d - Transtornos ansiosos, comumente o Transtorno da Ansiedade Generalizada, o
Transtorno do Pânico, quadros fóbicos, e obsessivos. É mais comum ocorrerem traços
obsessivos compulsivos compensadores do que um típico quadro de TOC.p

## d ± Tabagismo, alcoolismo e abuso de drogas. Alguns autores estimam que

aproximadamente 30% dos pacientes que sofrem de dependência de álcool e drogas
também apresentam TDA/H.p

## d ± Transtornos de personalidade anti-social. Investigações realizadas em população

carcerária apontaram uma incidência nada desprezível de casos de TDA/H (mais
provavelmente uma associação entre TDA/H e Transtorno de Conduta ou de

'    p

## A maioria dos trabalhos científicos encontra evidências de que se trata de um distúrbio

neurobiológico. Os trabalhos podem ser reunidos em dois grandes grupos, um que
aponta para o déficit funcional de certos neurotransmissores, e outro grupo de estudos
que dão ênfase ao déficit funcional do lobo frontal, maismais precisamente do córtex
pré-frontal, e de outras estruturas cerebrais.p

## Dos vários neurotransmissores conhecidos (atualmente são conhecidas mais de 30

substâncias que agem como neurotransmissores) acredita-se que estariam envolvidas a
dopamina (DA) e a noradrenalina (NA). Fala a favor dessa hipótese o fato de que os
medicamentos capazes de atenuar os sintomas do TDA/H (em especial, os estimulantes
psíquicos, como o metilfenidato e a d-anfetamina) serem substâncias que aumentam as
quantidades de DA e NA disponíveis no cérebro.p

## Por outro lado, os estudos bioquímicos não evidenciaram uma participação da

serotonina no TDA/H. Por essa razão, os agentes serotonérgicos, como fluoxetina e
outros, não possuem efeito sobre os sintomas centrais do TDA/H, embora possam ser
úteis no tratamento de condições comórbidas, como distúrbios ansiosos e depressivos.p

## Estudos utilizando técnicas especiais de neuro-imagem têm revelado um

comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (núcleo caudado e
putamen). Mais precisamente, evidenciou-se uma simetria anormal do córtex pré-
frontal, o que implica em esclarecer que normalmente o córtex pré-frontal direito é
ligeiramente maior que o esquerdo, e nesses pacientes haveria uma redução do córtex
pré-frontal direito (Barkley, 1997). Outro achado desses estudos é que existiria uma
redução de cerca de 5% do volume cerebral nas pessoas com TDA/H. Outros estudos
apontaram comprometimento do cerebelo.p
p

## Os lobos frontais possuem uma    , compreendendo por isso a

capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção. É tarefa dos lobos frontais
gerenciar as informações recebidas, integrar a experiência atual com a experiência
organizar e planejar a obtenção de metas futuras mais adequadas. Podemos
compreender, dessa forma, muitas das manifestações de TDA/H como resultado de uma
deficiência do desenvolvimento do processo inibitório normal, o qual exerce papel
importante na função executiva do lobo frontal.p

Estudos diversos com gêmeos e com crianças adotadas evidenciam que se trata de um
distúrbio genético. Na prática clínica, não é raro evidenciarmos esse fato ao
atendermos uma pessoa com TDA/H e a história familiar mostrar a ocorrência do
mesmo distúrbio em algum dos pais ou irmãos.p

## Fatores peri-natais vários podem ser apontados como favorecendo a ocorrência do

TDA/H, todavia, a transmissão genética é considerada o fator de maior importância
(da ordem de 80%). Nos casos em que houve a participação de um fator externo, alguns
autores preferem falar em pseudo-TDA/H. Atualmente, acredita-se que o uso de álcool
e do fumo durante a gestação é fator importante favorecedor para o desenvolvimento
do transtorno. No entato, questões metodológicas devem ser levantadas diante dos
resultados dessas pesquisas, visto que adultos com TDA/H mais freqüentemente fazem
uso de álcool e tabaco:ã.p

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