FISIOLOGÍA EN HEMATÍES, FISIOPATOLÓGICAS EN ANEMIA Y POLICITEMIA SANGRE

La función principal de la sangre circulante es transportar oxígeno y nutrientes a los tejidos y eliminar el dióxido de carbono y los productos de desecho. Igualmente la sangre también transporta otras sustancias desde su lugar de formación al de actuación, así como leucocitos y plaquetas a los puntos donde son necesarios. Además, ayuda a distribuir el calor, contribuyendo de este modo a la homeostasis, o mantenimiento del ambiente interno corporal.

HEMATÍES

La principal función de los hematíes, también conocido como eritrocitos, es trasportar hemoglobina, que lleva el oxígeno desde los pulmones a los tejidos. Cuando está libre en el plasma de los seres humanos, aproximadamente el 3% se escapa por la membrana capilar a los espacios tisulares o, a través de la membrana glomerular del riñón, al filtrado glomerular cada vez que la sangre pasa a través de los capilares. Por tanto, para que la hemoglobina permanezca en el torrente sanguíneo debe estar

dentro de los hematíes.

Los hematíes que tienen otras funciones, contienen una gran cantidad de anhidrasa carbónica, que cataliza la reacción entre el dióxido de carbono y el agua, aumentando la intensidad de esta reacción reversible varios cientos de veces. La rapidez con que se produce esta reacción hace posible que el H2O de la sangre reaccione con grandes cantidades de dióxido de carbono, y por tanto lo trasporte desde los tejidos a los pulmones en forma de ión bicarbonato (HCO3). Además la hemoglobina en las células es un excelente amortiguador ácido-básico, de forma que los hematíes son responsables de la mayor parte del poder amortiguador de la sangre completa.

Forma y tamaño de los hematíes

Los hematíes normales, son discos bicóncavos con un diámetro medio de aproximadamente 7.8 micrómetros y un espesor en su punto más ancho de 2.5 micrómetros y en el centro de 1 micrómetro o menos. El volumen medio de los hematíes es de 90 a 95 micrómetros cúbicos.

Las formas de los hematíes pueden cambiar mucho cuando atraviesan los capilares. Además, debido a que el hematíe normal tiene un gran exceso de membrana celular para la cantidad de material que tiene dentro, la deformación no estira la membrana demasiado y, en consecuencia, no rompe la célula, como sería el caso de otras células.

Concentración de hematíes en la sangre

Los hematíes tienen la capacidad de concentrar la hemoglobina en el líquido celular hasta unos 34 g/dL de células. La concentración nunca se eleva por encima de este valor porque constituye un límite metabólico del mecanismo de formación de hemoglobina en la célula. Sin embargo, cuando la formación de hemoglobina en la

médula ósea es deficiente, el porcentaje de hemoglobina en las células puede reducirse considerablemente por debajo de este valor, y el volumen de las hematíes reducirse también debido a la menor cantidad de hemoglobina que llena la célula.

Cuando el hematocrito (el porcentaje de sangre que está en las células, normalmente un 40 a un 50%) y la cantidad de hemoglobina de cada célula son normales, la sangre completa de los varones contiene una media de 16 gramos de hemoglobina por decilitro y las mujeres una media de 14 g/dL. Cada gramo de hemoglobina pura es capaz de combinarse con aproximadamente 1.39 mililitros de oxígeno.

Producción de hematíes

Áreas del organismo que producen hematíes: En las primeras semanas de vida embrionaria, los hematíes primitivos y nucleados se producen en el saco vitelino. Durante el segundo trimestre de gestación, el hígado es el principal órgano de producción de los hematíes, aunque también se produce un número razonable de ellos en el bazo y en los ganglios linfáticos. Después, durante el último mes de gestación y tras el nacimiento, los hematíes se producen de forma exclusiva en la médula ósea.

Génesis de los hematíes

En la médula ósea hay células llamadas célula madre hematopoyéticas pluripotenciales, de las cuales derivan todas las células de la sangre circulante. A medida que estas células se reproducen, lo que continúa a lo largo de toda la vida de una persona, una porción de ellas permanece exactamente igual a las células pluripotenciales originales y se retiene en la médula ósea para mantener un aporte de ellas, aunque su número disminuya con la edad. La porción mayor de las células madre pluripotenciales, sin embargo, se diferencia para formar las otras células que se muestran mas adelante. La primera descendencia puede todavía diferenciarse de las células madre pluripotenciales, aunque ya estén comprometidas en una línea

celular particular, y se denominan células madre comprometidas.

Las diferentes células madre comprometidas, cuando crecen en cultivos, producirán colonias de tipos específicos de células sanguíneas. Una célula madre comprometida que produzca eritrocitos se llama unidad formadora de colonias de eritrocitos, y se utiliza la abreviación CFU-E para designarlas. De igual forma, las unidades formadoras de colonias que forman granulocitos y monocitos tienen la designación de CFU-GM y así sucesivamente.

La proliferación y reproducción de las diferentes células madre están controladas por múltiples proteínas llamadas inductores de la proliferación. Se ha descrito cuatro inductores principales, cada uno con características diferentes. Uno de ellos, la interleucina-3, promueve la proliferación y reproducción de casi todos los tipos diferentes de célula madre, mientras que los otros inducen proliferación de tipos específicos de células madre comprometidas.

Los inductores de la proliferación promueven ésta, pero no la diferenciación de las células. Esta es la función de otro grupo de proteínas, llamadas inductores de la diferenciación. Cada una de ellas hace que un tipo de célula madre se diferencie uno o más pasos hacia el tipo final de la célula sanguínea adulta.

La formación de los inductores de la proliferación y diferenciación está controlada por factores externos a la médula ósea.

Estadios de diferenciación de los hematíes

La primera célula que puede identificarse como perteneciente a la serie de hematíes es el proerotroblasto. Bajo una estimulación apropiada, se forma un gran número de estas células a partir de las células madre CFU-E.

Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se divide varias veces más, formando

finalmente muchas hematíes maduras. Las células de la primera generación se llaman eritroblastos basófilos porque se tiñen con pigmentos básicos; en este punto , la célula ha acumulado muy poca hemoglobina. Las células se llenan de hemoglobina hasta una concentración de aproximadamente un 34%, el número se condensa hasta un tamaño pequeño, y su resto final sale de la célula. Al mismo tiempo, se reabsorbe el retículo endoplasmático. La célula en este estadio se llama reticulocito porque todavía contiene una pequeña cantidad de material basófilo, que consta de restos del aparato de Golgi, mitocondrias y otros tipos de organelas citoplasmáticas. Durante esta fase de retículocito, las células migran de la médula ósea pasan a los capilares sanguíneos por diápedisis.

El resto del material basófilo de los reticulocitos desaparece normalmente en 1 a 2 días, y la célula es entonces un eritrocito maduro. Debido a la corta vida de los reticulocitos, su concentración entre todos los hematíes de la sangre es normalmente algo menor del 1%.

Regulación de la producción de los hematíes: papel de la eritropoyetina

La masa total de hematíes en el sistema circulatorio está regulada dentro de límites estrechos, de forma que se dispone siempre de un número adecuado de ellos para proporcionar una adecuada oxigenación y no excesiva como para entorpecer el flujo sanguíneo

Cualquier proceso que reduzca la cantidad de oxígeno que se transporta a los tejidos aumenta habitualmente los productos de hematíes. De este modo, cuando una persona se hace extremadamente anémica debido a una hemorragia, la médula ósea comienza inmediatamente a producir cantidades elevadas de hematíes.

En una altitud muy elevada, donde la cantidad de oxígeno en el aire está muy reducida, se trasporta una cantidad insuficiente de oxígeno a los tejidos, y aumenta considerablemente los productos de hematíes.

Varias enfermedades de la circulación provocan un menor flujo sanguíneo a través de los vasos, y sobre todo provocan una menor absorción de oxígeno de la sangre cuando pasa por los pulmones, puede aumentar también la producción de hematíes. Es especialmente significativo en la insuficiencia cardiaca y en muchas

enfermedades pulmonares porque la hipoxia tisular aumenta la producción de hematíes, con el incremento resultante del hematocrito y habitualmente del volumen sanguíneo total.

El principal factor que estimula la producción de hematíes es una hormona circulante llamada eritropoyetina, una glucoproteína con un peso molecular de unos 34000. En ausencia de eritropoyetina, la hipoxia tiene poco o ningún efecto en la estimulación de la producción de hematíes. Por otra parte, cuando el sistema de la eritropoyetina funciona, la hipoxia provoca un notable aumento de la producción de hematíes hasta que la hipoxia desaparece.

En la persona normal, aproximadamente el 90% de toda la eritropoyetina se forma en los riñones; el resto se forma principalmente en el hígado. Una posibilidad es que las células del epitelio tubular renal secreten la eritropoyetina porque la sangre anémica sea incapaz de trasportar suficiente oxígeno desde los capilares peritubulares a las células tubulares que consumen mucho oxígeno, estimulando así la producción de eritropoyetina.

A veces, la hipoxia estimulará también en otra partes del cuerpo (pero no en los riñones) la secreción de eritropoyetina, lo que sugiere que podría haber un sensor extrarrenal que enviara señales adicionales a los riñones para producir esta hormona. En particular la noradrenalina, la adrenalina y varias prostaglandinas estimulan la producción de eritropoyetina.

Cuando se extirpan los dos riñones, o una enfermedad renal, aparece invariablemente una intensa anemia, porque el 10% de la eritropoyetina normal

formada en otros tejidos es suficiente para provocar la formación de sólo una tercera parte a la mitad de las hematíes necesarias.

La eritropoyetina comienza a formarse de minutos a horas, aunque casi no aparecen nuevos hematíes en la circulación hasta 5 días después. Se ha determinado que el efecto importante de la eritropoyetina es estimular la producción de proeritroblastos a partir de la células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Además, una vez que se ha formado la proeritroblasto, la eritropoyetina hace que las células pasen también con mayor rapidez de lo normal a través de los diferentes estadios eritroblásticos, acelerando la producción de nuevas células. La rápida producción de células continúa mientras la persona permanezca en situación de escasez de oxígeno, o hasta que se produzcan suficientes hematíes para transportar cantidades adecuadas de oxígeno a los tejidos, a pesar de la escasez de éste; en este momento la

producción de eritropoyetina se reduce hasta un valor que mantendrá el número de hematíes requeridos, pero no un exceso.

En ausencia de eritropoyetina, se forman pocos hematíes en la médula ósea. En el otro extremo, cuando se forman grandes cantidades de eritropoyetina y hay abundancia de hierro disponible y de otros nutrientes necesarios, la producción de hematíes puede elevarse hasta quizás diez o más veces lo normal. Por lo tanto, el mecanismo de control de la eritropoyetina sobre la producción de hematíes es muy poderoso.

Maduración de las hematíes: Necesidad de vitamina B12 (cianocobalamina) y de ácido fólico

Para la maduración final de los hematíes son especialmente importante dos vitaminas. Ambas son esenciales para la síntesis del ADN porque cada una, de forma diferente, es necesaria para la formación de trifosfato de timidina, uno de los bloques de construcción esenciales del ADN. Por tanto, la ausencia de vitamina B12

o de ácido fólico disminuye el ADN y en consecuencia, causa un fracaso en la maduración y división nuclear. Las células eritroblásticas de la médula ósea, además de no proliferar con rapidez, producen sobre todo hematíes mayores de lo normal llamados macrocitos y la célula tiene una membrana muy delgada y es a menudo irregular y oval, en lugar del disco bicóncavo habitual. Estas células mal formadas, tras entrar en la sangre circulante, son capaces de transportar oxígeno con normalidad, pero su fragilidad les hace tener una vida corta. La mitad a una tercera parte de lo normal. Por tanto, se dice que el déficit de vitamina B12 o de ácido fólico produce un fracaso de la maduración en el proceso de la eritropoyesis.

Una causa frecuente del fracaso de la maduración es la no absorción de vitamina B12 en el tubo digestivo. Esto ocurre a menudo en la anemia perniciosa, en la que la alteración básica es una mucosa gástrica atrófica que no produce secreciones gástricas normales. Las células parietales de las glándulas gástricas secretan una gluco-proteína llamada factor intrínseco, que se combina con la vitamina B12 de los alimentos y facilita la absorción de la B12 en el intestino. La ausencia de factor intrínseco causa, por tanto, la pérdida de gran parte de la vitamina, debido a la acción de las enzimas digestivas del intestino y el fracaso de absorción.

Una vez que la vitamina B12 se ha absorbido del tubo digestivo, se almacena en gran cantidad en el hígado y después, a medida que se necesita, se libera lentamente a la médula ósea y a otros tejidos del cuerpo. La cantidad mínima de vitamina B12 necesaria cada día para mantener la maduración de los hematíes normales es de sólo 1 a 3 microgramos, y el depósito normal en el hígado y otros tejidos corporales es de aproximadamente 1000 veces esta cantidad. Por tanto, son necesarios 3 a 4 años de absorción defectuosa de B12 para probar una anemia por fracaso de la maduración.

El ácido fólico es un constituyente normal de las verduras verdes, algunas frutas, el hígado y otras carnes. Las personas con alteraciones de la absorción

gastrointestinales, como con la enfermedad frecuente del intestino delgado llamada

esprue, a menudo tienen serias dificultades para absorber ácido fólico y vitamina B12. Por lo tanto, en muchos casos de fracaso de maduración, la causa es un déficit en la absorción de ácido fólico y vitamina B12.

Formación de hemoglobina

La síntesis de hemoglobina comienza en los proeritroblastos y continúa levemente incluso en el estudio de reticulocito, porque cuando éstos dejan la médula ósea y pasan al torrente sanguíneo, continúan formando cantidades mínimas de hemoglobina durante un día aproximadamente.

En primer lugar, la succinil-CoA, formada en el ciclo de Krebs, se une a la glicina para formar una molécula de pirrol. Después, cuatro pirroles se combinan para formar la protoporfirina IX, que tiende a combinarse con el hierro para formar la molécula hem. Finalmente, cada molécula hem se combina con una larga cadena polipéptica, llamada globina, sintetizada por los ribosomas, formando una subunidad de hemoglobina llamada cadena de hemoglobina. Cada una de estas cadenas tiene un peso molecular de aproximadamente de 16000; se unen cuatro de ellas de forma laxa para formar la molécula completa de hemoglobina.

Existen diferentes ligeras variaciones en distintas subunidades de las cadenas de hemoglobina, dependiendo de la composición en aminoácidos de la porción polipeptídica. Los diferentes tipos de cadenas se denominan cadenas alfa, cadenas beta, cadenas gamma y cadenas delta. La forma más frecuente de hemoglobina en el ser humano adulto. La hemoglobina A, es una combinación de dos cadenas alfa y dos cadenas beta.

Debido a que cada cadena tiene un grupo protéico hem, hay 4 átomos de hierro en cada molécula de hemoglobina; cada una de ellas puede unirse a una molécula de oxígeno, siendo pues un total de 4 moléculas de oxígeno las que pueden transportar cada molécula de hemoglobina. La hemoglobina A tiene un peso molecular de

64458.

La naturaleza de las cadenas de hemoglobina determina la afinidad de unión de la hemoglobina por el oxígeno. Las alteraciones en las cadenas pueden variar también las características físicas de la molécula de hemoglobina.

La característica más importante de la molécula de hemoglobina es su capacidad de combinarse de forma laxa y reversible con el oxígeno. La función básica de la hemoglobina en el organismo depende de su capacidad de combinarse con el oxígeno en los pulmones y de liberarlo después en los capilares tisulares, donde la tensión gaseosa del oxígeno es mucho menor que en los pulmones.

El oxígeno no se combina con los dos enlaces positivos del hierro en la molécula de hemoglobina. En su lugar, se une de forma laxa a uno de los también llamados enlaces de coordinación del átomo de hierro. Este es un enlace extremadamente débil para que la combinación sea fácilmente reversible. Además, el oxígeno no se hace oxígeno iónico sino que se transporta como molécula de oxígeno, compuesta de dos átomos de oxígeno, a los tejidos donde, debido a la debilidad del enlace y a la reversibilidad de la combinación, se libera a los líquidos tisulares en forma de moléculas de oxígeno disueltas, en lugar de cómo oxígeno iónico.

Propiedades funcionales de la hemoglobina como transportados de oxígeno:

a.

La afinidad por el oxígeno de la hemoglobina es tal que la hemoglobina se sutura por completo con oxígeno en los pulmones expuesto al aire atmosférico y entrega oxígeno a la presión parcial de oxígeno que encuentra en los tejidos. Se puede comparar la afinidad por el oxígeno de diferentes hemoglobinas o diferentes eritrocitos determinando la presión parcial de oxígeno a los cuales es oxigenada la mitad de la hemoglobina y la mitad de deoxigenasa, es decir, la P50.

b.

La unión inicial del oxígeno con la hemoglobina facilita la unión siguiente del

oxígeno con la hemoglobina. Esta característica se denomina interacción hemo-hemo, porque la unión de un hemo afecta las propiedades de unión de otros hemos. La cambiante afinidad por el oxígeno de la hemoglobina con la oxigenación produce una curva sigmoidea cuando se diagrama el grado de oxigenación o porcentaje de saturación con oxígeno de la hemoglobina contra la presión parcial de oxígeno. La gran afinidad por el oxígeno de la mioglobina a la presión de oxígeno normal en los tejidos permite que la hemoglobina actúe como una proteína de acumulación de oxígeno del músculo, que lo libera a la presión parcial intracelular de oxígeno muy baja que se produce como consecuencia del ejercicio. c. La afinidad por el oxígeno de la hemoglobina cambia con el pH intracelular. En los capilares de los tejidos en actividad metabólica el CO2, entra en el plasma y los eritrocitos. Estos contienen anhidrasa carbónica que rápidamente convierte el CO2 al H2CO3, un ácido débil que se ioniza a H y HCO3, haciendo descender el pH intracelular. Este aumento de la concentración del ión hidrógeno reduce la afinidad del oxígeno por la hemoglobina (efecto Bohr) y facilita la entrega de oxígeno a los tejidos. A medida que se acumula en el eritrocito desoixhemoglobina, un ácido más débil que la oxihemoglobina y que por lo mismo puede fijar los protones que se agregan, la desoxihemoglobina se une a los iones H liberado del H2CO3. La mayor cantidad de iones HCO3 se difunden hacia el exterior del eritrocito y son remplazados por iones cloruro en la llamada ‘desviación cloruro’. En los pulmones el proceso se invierte; la sangre se desprende de CO2, se eleva el pH y aumenta la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina. En la actualidad, se reconoce como principales reguladores de la afinidad por el oxígeno la concentración de hidrogeniones, la temperatura y los fosfatos orgánicos, especialmente 2-3-DPG. El ATP, el fosfato orgánico que ocupa el segundo lugar en abundancia en los eritrocitos humanos, está unido principalmente al Mg++ y el complejo Mg++ -ATP tiene escaso efecto sobre la afinidad por el oxígeno. El efecto de la temperatura sobre la afinidad por el oxígeno parece ser fisiológicamente correcto: con el aumento de la

temperatura disminuye la afinidad por el oxígeno, que aumenta cuando se produce hipotermia. El 2-3-DPG altera la afinidad por dos mecanismos: Por medio de su unión a la desxihemoglobina, y por su efecto por el pH intracelular. La mayor disminución de la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina que se observa cuando la concentración molar de 2-3-DPG excede a la concentración molar de hemoglobina, refleja la contribución del 2-3-DPG al efecto Bohr.

Metabolismo del hierro

La cantidad total de hierro en el cuerpo es de una media de 4 a 5 gramos, de los que aproximadamente el 65% están en forma de hemoglobina. Aproximadamente un 4% está en forma de mioglobina, un 1% en forma de varios compuestos hem que favorecen la oxidación intracelular, el 0.1% se combina con la proteína transferrina en el plasma sanguíneo, y el 15 al 30% se almacena principalmente en el sistema reticuloendotelial y en las células del parénquima hepático, principalmente en forma de ferritina.

El trasporte, almacén y metabolismo del hierro en el organismo cuando el hierro se absorbe del intestino delgado, se combina inmediatamente en el plasma sanguíneo con una globulina beta, la aprotransferrina, para formar transferrina que después se transforma en el plasma. El hierro se combina débilmente con la molécula de globulina y, en consecuencia, se puede liberar a cualquier célula tisular en cualquier punto del cuerpo. El exceso de hierro se deposita en todas las células del organismo, pero especialmente en los hepatocitos y menos en las células reticuloendoteliales de la médula ósea. En el citoplasma celular, se combina sobre todo con una proteína, la apoferritina, para formar ferritina. La apoferritina tiene un peso molecular de aproximadamente 460000 y se puede combinar cantidades variables de hierro en grupos de radicales de hierro con esta gran molécula; por tanto la ferritina puede contener sólo una pequeña cantidad de hierro. Este hierro almacenado con ferritina

se llama hierro de depósito.

Cantidades menores de hierro en la reserva de depósito se almacenan en una forma extremadamente insoluble llamada hemosiderina. Esto es especialmente cierto cuanto la cantidad total de hierro en el organismo es mayor que lo que la reserva de depósitos de apoferritina puede acomodar. La hemosiderina forma grupos especialmente grandes en las células y, en consecuencia, puede teñirse y observarse con el microscopio como partículas grandes en cortes de tejido mediante técnicas histológicas. La ferritina también se puede teñir, pero las partículas de ferritina son tan pequeñas y están tan dispersas que sólo se pueden ver habitualmente con microscópico electrónico.

Cuando la cantidad de hierro en el plasma disminuye mucho, el hierro se separa de la ferritina muy fácilmente pero mucho menos de la hemosiderina. El hierro se transporta entonces en forma de transferrina en el plasma hasta las partes del organismo donde es necesario.

Una característica única de la molécula de transferrina es que se une fuertemente a receptores en las membranas celulares de los eritroblastos en la médula ósea. Después, junto al hierro unido, los eritroblastos lo ingieren por endocitosis. Allí la transferrina deja el hierro directamente en la mitocondria, donde se sintetiza el hem. En las personas que no tiene cantidades adecuadas de transferrina en la sangre, la incapacidad de trasportar el hierro a los eritroblastos puede provocar una anemia hipocrómica grave, es decir, un número menor de hematíes que contienen menos hemoglobina de lo normal.

Cuando las hematíes han cumplido su ciclo vital y son destruidos, la hemoglobina liberada es ingerida por otras células del sistema macrófago-monocítico. Allí se libera el hierro libre, y después se almacena principalmente en la reserva de ferritina o se vuelve a utilizar para la formación de nueva hemoglobina

Un varón excreta aproximadamente 1 miligramo de hierro al día, principalmente en las heces. Se pierden cantidades adicionales de hierro siempre que se produce una hemorragia. Para una mujer, la pérdida de hierro lleva la pérdida de hierro a un valor medio de unos 2 mg/día.

El hierro se absorbe en todas las partes del intestino delgado, sobre todo mediante los siguientes mecanismos. El hígado secreta cantidades moderadas de

apotrasferrina en la bilis, que fluye a través del conducto biliar al duodeno. En el intestino delgado, al apotrasferrina se une al hierro libre y la mioglobina de la carne, dos de las fuentes más importantes de hierro de la dieta. Esta combinación se llama transferrina, y es atraída y se une a los receptores de las membranas de las células del epitelio intestinal. Posteriormente, mediante pinocitosis, la molécula de transferrina, que lleva su depósito de hierro, se absorbe en las células epiteliales, y después se libera en el lado de estas células próximo a la sangre en forma de transferrina plasmática.

La absorción de hierro es extremadamente lenta, con una intensidad máxima de sólo unos posos miligramos al día. Esto significa que cuando hay cantidades muy raras de hierro en los alimentos, sólo se pueden absorber porciones pequeñas del mismo.

Cuando el organismo se ha saturado de hierro de forma que especialmente toda la apoferrina de las áreas de depósitos de hierro se ha combinado ya con él, la intensidad de la absorción de hierro en el intestino delgado se reduce mucho. Por otra parte, cuando los depósitos de hierro se han vaciado, la intensidad de la absorción puede acelerarse probablemente 5 o más veces hasta que los depósitos de hierro se saturan. De este modo, el hierro corporal total está regulado en gran medida por la alteración de la intensidad de la absorción.

Existen dos mecanismos que desempeñan al menos algún papel en la regulación de la absorción del hierro. Cuando casi toda la apoferritina del cuerpo se ha saturado con hierro, es

difícil para la transferrina liberar hierro a los tejidos. En consecuencia, la tranferrina, que normalmente sólo se satura en una tercera parte con el hierro, está casi por completo unida al hierro, de forma que ya prácticamente no acepta más hierro de las células mucosas. Entonces, como estadio final de este proceso, el exceso de hierro en las propias células mucosas deprime la absorción activa de hierro de la luz intestinal. Cuando el cuerpo tiene ya depósitos excesivos de hierro, el hígado reduce la formación de apotransferrina, disminuyendo así la concentración de esta molécula transportadora del hierro en el plasma y en la bilis. Por tanto, el mecanismo de la apotransferrina intestinal absorbe entonces menos hierro, y la transferrina plasmática puede transportar menos hierro a partir de las células del epitelio intestinal.

A pesar de estos mecanismos de control por retroacción para regular la absorción de hierro, cuando una persona ingiere cantidades extremadamente grandes de compuestos de hierro, el exceso de hierro entra en la sangre y puede provocar un depósito muy intenso de hemosiderina en las células retículoendoteliales de todo el cuerpo.

ANEMIAS
Las causas de anemia son muy numerosas, los mecanismos básicos, relativamente simples que conducen a esta situación, son únicamente tres: • • • Una disminución en la producción de eritrocitos Una destrucción acelerada (hiperhemólisis). La pérdida de sangre a través de una solución de continuidad en el sistema vascular (hemorragia).

Las principales entidades causantes de anemia por disminución en la producción de eritrocitos: Deficiencia de elementos esenciales para los eritropoyesis

Ferropenia Deficiencia de folatos Deficiencia de cianobalamina (B12) Deficiencias de piridoxina Deficiencias de aminoácidos esencial Deficiencias de cobre Lesiones intrínsecas del sistema hematopoyético Aplasia o hipoplasia Transformación neoplásica de elementos propios de la médula ósea Dismielopoyesis Leucemia Linfomas/mieloma Infiltración de la médula por células extramedulares: Mieloptisis. Disminución de la eritropoyesis por patología sistémica Uremia Hipotiroidismo/ hipopituitarismo hipogonadismo Hipoadrenalismo Inflamación crónica

ANEMIA POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS

Se debe a deficiencias específicas de factores hematopoyéticos.

Anemia Ferropénica

Es la anemia más frecuente e importante en la patología humana. El hierro es un metal con número molecular 26 y peso molecular de 55.8 daltones. Constituye un porcentaje importante de la masa terrestre y se considera que, junto con el niquel y en forma líquida, bajo enormes presiones, forma el núcleo central de nuestro planeta.

Asociado con proteínas especializadas forma sistemas transportadores de electrones

citocromos y de oxígeno mioglobina, hemoglobina. Su deficiencia es la causa más frecuente de anemia.

Mecanismos de ferropenia:

Teóricamente, existen dos procesos que pueden conducir a un déficit de hierro en el organismo: su ingestión deficiente y su pérdida excesiva. El ciclo del hierro en el organismo es prácticamente unidireccional, es decir, existen mecanismos fisiológicos altamente eficientes para su absorción pero ninguno para excreción.

El hierro se elimina solamente en cantidades mínimas en el sudor y con la células descamadas de la piel y anexos. También se pierde hierro con las materias fecales al eliminarse con ellas células de los epitelio digestivos.

Por tanto, no es sorprendente encontrar que, en práctica, las anemias ferropénicas sean consecuencia en su gran mayoría de pérdidas excesivas de hierro hemorrágicas y sólo de manera excepcional de dificultades en su absorción (síndrome de mala absorción).

Teniendo en cuenta la presencia ubicua del hierro en los alimentos y el agua, es excepcional que la ferropenia se pueda atribuir a un aporte inadecuado ya que, inclusive, dietas extremadamente deficientes en otros nutrientes básicos resultan relativamente adecuadas en su contenido de hierro.

Ocasionalmente, un aporte marginal en la dieta, combinado con la presencia en los alimentos de sustancias que dificultan la absorción del hierro, puede conducir, especialmente en niños, a anemia ferropénica.

Sin embargo, se debe recalar que el diagnóstico de anemia ferropénica en el adulto es en la práctica sinónimo de hemorragia. Dentro de la población general, hay tres

grupos especialmente vulnerables al desarrollo de anemia ferropénica: los lactantes, las mujeres en edad reproductiva y los pacientes con hemorragias gastrointestinales crónicas.

Lactantes: Durante su primer año de vida, el lactante triplica su peso y su masa de hemoglobina, lo cual hace que sus requerimientos de hierro en la dieta sean excepcionalmente altos. Tanto la leche materna como la leche de vaca contienen cantidades muy pequeñas de hierro y esto hace que si no se complementa la alimentación del niño con otros productos ricos en este elemento desarrollará inevitablemente en grado mayor o menor de ferropenia y eventualmente anemia.

Mujeres durante la edad reproductiva: En ciclo menstrual normal, una mujer pierde aproximadamente 20 mg de hierro, pero es común que pierda hasta tres veces más. Teniendo en cuenta que la absorción diaria a partir de la dieta es de 1 a 2 mg al día, es fácil advertir que el balance de hierro en la mujer que menstrúa es siempre precario. El costo de hierro de un embarazo normal o sea el hierro cedido al feto y la placenta más la hemorragia asociada con el parto, es de 600 mg, o sea aproximadamente la cantidad de hierro que se absorbe en el curso de una año con una dieta normal. Embarazos repetidos sin suplementos orales de hierro conducen también inevitablemente a un estado de ferropenia y grados variables de anemia.

Pacientes con hemorragias gastrointestinales: La pérdida normal diaria de hierro en el hombre adulto es muy pequeña y se equilibra casi exactamente con el hierro absorbido a través del intestino a partir de la dieta. Esto hace que el hallazgo de ferropenia en un hombre o de una mujer post-menopáusica, sugiere siempre una pérdida crónica de sangre. La gran mayoría de estas hemorragias crónicas ocurren en el tracro gastrointestinal y se deben a una variedad de lesiones, entre las cuales las más comunes son: el reflujo gastroesofágico con esofagitis, las gastritis, la enfermedad ulcero péptica, los neoplasmas (carcinoma gástrico, carcinoma de colon), las hemorroides sangrantes y la infección por Necator americanus. Esta última entidad continúa siendo importante en algunas regiones rurales de nuestro

país y afecta la población campesina que reside en climas cálidos y húmedos, ideales para el ciclo biológico del parásito.

La aparición de la anemia ferropénica es gradual y generalmente permite al organismo adaptarse a la disminución progresiva de la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre. Teóricamente la deficiencia de hierro compromete otros sistemas enzimáticos que dependen de moléculas que también contienen metal como mioglobina, los citocromos y las catalasas.

Se encuentra en los datos de laboratorio típicos de la anemia ferropénica hierro sérico bajo, volumen corpuscular medio disminuido, capacidad fijadora del hierro aumentada y ferritina sérica disminuida.

Anemias Macrocíticas

Se deben a deficiencias de vitamina B12 o folatos. Se caracteriza por la presencia en la sangre de un porcentaje variable de macrocitos, o sea eritrocitos de un tamaño mayor que el normal y frecuente por grados variables de granulocitopenia y trombocitopenia.

Representan un trastorno

severo del tejido hematopoyético por deficiencia de

cianocobalamina (vitamina B12) o folatos, elementos esenciales para la síntesis de los ácidos desoxirribonucleico y ribonucleico.

La interferencia con la síntesis del ADN impide la replicación normal de las células hematopoyéticas y, en el caso de los elementos eritroides, conduce a la formación de megaloblastos, o sea, eritroblastos anormales de gran tamaño considerados de este grupo de anemias.

Deficiencias de vitamina B12

La vitamina B12 es una estructura compleja análoga a las protoporfirinas con un átomo de cobalto dentro de un anillo de corrina.

Es esencial para el metabolismo humano pero nuestro organismo no tiene la capacidad de sintetizarla. Se requiere, por tanto, un suministro mínimo de 1 micrograma diario para el funcionamiento normal de los diversos tejidos.

La vitamina B12 se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal. En el estómago se liga en principio a una glicoproteína denominada R-binder, presente en la saliva y en el jugo gástrico. Al pasar al medio alcalino del duodeno, se fija firmemente el factor intrínseco secretado por las células parietales de la mucosa gástrica.

Este complejo B12 mas factor intrínseco es resistente a los jugos digestivos y solamente al llegar al íleon terminal se localiza en receptores especiales de la mucosa, los cuales hacen posible la absorción de la B12, hacia el torrente sanguíneo.

En el plasma, las cianocobalaminas son transportadas por una proteína denominada transcobalamina II hacia diversos tejidos del organismo, especialmente, al hígado y la médula ósea, donde hay receptores específicos para las mismas.

Este complejo sendero metabólico se puede trastocar a diferentes niveles y cualquiera de estas perturbaciones puede llevar al cuadro clínico de la deficiencia de B12.

El cuadro clínico clásico de la deficiencia de B12, se caracteriza por los síntomas y signos: Sistema gastrointestinal con atrofia de las papilas linguales y glositis, dispepsia y diarrea; sistema de sangre con anemia megaloblástica, eritropoyesis inefectiva, hiperbillirrubina, granulocitopenia, trombocitopenia e hipersegmentación de los polimorfonucleares; sistema nervioso de la médula ósea por degeneración de

los cordones posteriores y pérdida de sensibilidad a la vibración; en los nervios periféricos por neuritis; pueden presentarse irritabilidad, pérdida de memoria y cuadros psicóticos; deficiencia del ácido folíco que es el pteroilmonoglutámico y lo sintetizan plantas y bacterias.

Las frutas y los vegetales constituyen la fuente dietética fundamental para el hombre. El requerimiento mínimo diario es de 50 microgramos pero se aumentan durante el embarazo, las infecciones y las crisis hemolíticas de cualquier origen. Los folatos se encuentran frecuentemente en los alimentos en forma depoliglutamatos inabsorbibles y se requieren conjugasas intestinales para convertirlos en mono y diglutamatos que pueden ser absorbidos con facilidad.

La utilización del folato por la célula requiere vitamina B12. Un individuo normal tiene solamente reservas entre 5 y 20 mg de folatos en su organismo, lo cual hace factibles la aparición de los síntomas de deficiencia en un periodo relativamente corto si no hay un aporte dietético adecuado.

Deficiencias nutricionales de folatos

Son relativamente frecuentes cuando se combina una dieta inadecuada con requerimientos aumentados.

DIETA INADECUADA: Está determinada por múltiples factores; en lactantes, por leche pobre en folatos; adolescentes, por dietas mal balanceadas; en alcohólicos, por dietas pobres y requerimientos aumentados. Puede encontrarse también en la desnutrición por factores socio-económicos. REQUERIMIENTOS AUMENTADOS: se presentan en el embarazo y la hemólisis. Hay una serie de sustancias que inhiben la absorción de folatos; entre ellas están la fenitoina, el fenobarbital y el alcohol.

También existen inhibidores metabólicas de los folatos, entre los cuales se

encuentran nuevamente el alcohol, el trimetropin, la pirimetamina, el triamtereno y el metotrexato.

Se evidencia para el diagnóstico hematológico de las anemias macrocíticas el volumen corpuscular medio mayor de 100 femtolitros, anisocitosis, macroovalocistosis, leucopenia, trombocitopenia e hipersegmentación (6 lóbulos o más) de los polimorfonucleares; mielograma hipercelular con serie eritroide que muestre cambios megaloblásticos (asincronismo nucleocitoplasmáticos), cromatina fina, metamielocitos gigantes, elevación de la billirrubina no conjugada por eritropoyesis inefectiva y elevación de la deshidrogenasa láctica.)

La diferenciación clínica entre las deficiencias de B12 y folatos es prácticamente imposible, excepto cuando la historia suministra datos muy sugestivos.

En la práctica, se requiere la determinación de los niveles séricos de B12 y folatos. Con estos exámenes, se detectan combinadas de los dos factores. Estas ocurren con algunas frecuencias especialmente en casos de malabsorción y desnutrición.

ANEMIA HEMOLITICAS

Forman un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas cuyo único denominador común es la destrucción excesiva de los eritrocitos.

La destrucción acelerada acorta inevitablemente la vida media de estas células y obliga a la médula ósea a aumentar su producción en un esfuerzo por mantener el nivel normal de hemoglobina circulante.

Cuando esta producción aumentada equilibra la destrucción acelerada, desaparece la anemia pero continúa la hemólisis. Se establece una anemia hemolítica compensada.

En otros casos, la hiperproducción no alcanza a compensar totalmente la destrucción excesiva y se desarrolla el cuadro clínico y de laboratorio común a todos los estados hemolíticos.

La hemólisis puede ser la patofisiología primordialmente del estado anémico o un mecanismo coadyuvante.

Mecanismos hemolíticos

Existen dos grupos de anemias hemolíticas: 1. Las caracterizadas por la destrucción acelerada de los eritrocitos debido a un defecto, generalmente congénito de las mismas células. Se denominan anemias hemolíticas por mecanismos intracorpusculares. 2. Las anemias hemolíticas en que el eritrocitos son normal pero en que lo destruyen prematuramente factores externos. Estas anemias denominan extracorpusculares.

Anemias hemolíticas por defectos del eritrocito (intracorpusculares)

Los defectos intracorpusculares que pueden conducir a una destrucción prematura de los eritrocitos se pueden agrupar en tres categorías:

Anemias hemolíticas por defectos en la membrana del eritrocito: Se dividen en dos grupos: a. Defectos congénitos (Esferocitosis hereditaria, elipsocitosis congénita, acantocitosis) b. b. Defectos adquiridos (Hemoglobinuria nocturna paroxística)

ESFEROCITOSIS CONGENITA→

Es una forma relativamente frecuente de anemia hemolítica hereditaria. Tiene dos

formas de presentación clínica: 1) como anemia con hiperbilirrubinemia indirecta y esplenomegalia en la infancia y 2) como un diagnóstico retrospectivo en adultos o ancianos que presentan colelitiasis por cálculos de billirrubina y con manifestaciones poco notorias de la enfermedad a lo largo de su vida. El defecto fundamental del eritrocito en esta entidad es una disminución en la superficie de la membrana en relación con el volumen de la célula, deficiencia que obliga al eritrocito a adquirir una forma esferoidal. A su vez, esta forma hace que se dificulte al paso de los eritrocitos por los sinusoides esplénicos sometiendo a éstas células a períodos prolongados de hipoxia que las lesionan y acortan de vida media.

El diagnóstico se hace por el cuadro clínico, la historia familiar y una fragilidad osmótica aumentada.

Esta fragilidad osmótica se aumenta más todavía cuando se incuban los eritrocitos a 37º C durante 24 horas, lo cual sirve para confirmar casos dudosos.

ELIPSOCITOSIS CONGENITA→

Es una enfermedad mucho más rara que la anterior, pero se ha descrito en nuestro país. El eritrocito tiene una forma oval o elipsoidal que recuerda los eritrocitos de los reptiles, las aves y los camélidos. Al parecer, se debe a una anomalía de la espectrina, una de las proteínas que forman el citoesqueleto del eritrocito. Se presenta a veces como una simple anomalía morfológica con signos mínimos de hemólisis y en estas circunstancias no requiere tratamiento. En otro caso, hay anemia, colelitiasis y evidencias de hemólisis severa y se recomienda practicar esplenectomía.

ACANTOCITOSIS→

Esta anomalía implica la presencia de proyecciones irregulares de la membrana del

eritrocito que semejan espinas o la punta de una espuela.

Se debe distinguir los acantocitos de los equinocitos, células en la cuáles las proyecciones son más pequeñas, más numerosas y más uniformas y cuyo significado es enteramente diferentes artificios de fijación, uremia.

Los acantocitos se observan en numerosos estados patológicos en los cuales hay alteraciones adquiridas de los lípidos de la membrana y especialmente en

enfermedades hepáticas crónicas. También se ha descrito en la anorexia nerviosa. Existe en forma congénita asociada con ausencia total de betalipoproteína en la cual se desarrolla también una enfermedad neurológica crónica.

HEMOGLOBINURIA NOCTURNA PAROXISTICA→

Tiene como explicación patofisiológica un trastorno de la membrana del eritrocito, el cual hace extraordinariamente lábil a la acción del complemento, especialmente en un medio ácido (prueba de HAM) o una concentración iónica disminuida (prueba de la sacarosa).

No tiene un carácter congénito sino que se debe a un cambio adquirido de la membrana en algún momento de la vida. Las causa de este cambio no se conocen, pero hay evidencias de que se trata de una transformación clonal y de que están afectados no solamente los eritrocitos sino también de granulocitos y las plaquetas. Se asocia a veces con la anemia plástica.

El hallazgo de hemodiserina en el sedimiento urinario sí es constante y sirve con la prueba de Ham.

Estos pacientes tienden a presentar problemas trombóticos graves intraabdominales o en circulación cerebral y puede requerir anticoagulación.

La hemosideria crónica puede conducir a ferropenia severa.

Anemias hemolíticas por defectos genéticos de hemoglobina:

Existen dos categorías: a) Anomalías en la estructura de las cadenas de plolipépidos o sea las hemoglobinopatias. b) Defectos en la producción cuantitativa de una o más cadenas de polopépticos (talasemia)

HEMOGLOBINOPATIAS→

Es la identificación de hemoglobina S. Mediante el análisis de la secuencia de aminoácidos de la cadena beta, se encontró que en la hemoglobina S, en posición 6, la glutamina normal aparecía reemplazada por valina. Este cambio mínimo era suficiente para modificar las cargas eléctricas del polipéptido y conducir en condiciones de hipoxia a la formación de estructuras tubulares alargadas dentro del eritrocito, denominado tactoides. Esto, a su vez, producían deformidades de la membrana, aumento en la viscosidad, anemia y hemólisis, con una tendencia a trombosis en órganos como el bazo, la médula ósea, los huesos, la médula renal y el cerebro.

También se presenta priapismo como en todas las demás anemias hemolíticas crónicas, colelitiasis.

Hay dos cuadros clínicos en la hemoglobinopatía S o anemia de células falciformes. En el heterocigótico el porcentaje de hemoglobina S es menor de 50% y en condiciones normales no hay manifestaciones no hemolíticas ni trombóticas. Sólo cuando el heterocigótico se expone a circunstancias de hipoxia como

permanecer en alturas superiores a 3.000 m o aviones no presurizados, o cuando presentan enfermedades que comprometen la oxigenación o es sometido a anestesia, pueden ocurrir trombosis, especialmente es el bazo.

En cambio, el homocigótico presenta desde la infancia una anemia crónica, crisis hemolíticas dolorosas repetidas, infarto en diversos órganos, por ejemplo, el bazo y los huesos y retardo en el desarrollo.

El riñón es especialmente sensible a esta enfermedad y tanto el homocigótico como el heterocigótico son incapaces de concretar en forma adecuada la orina. Se ha preconizado la administración de hidroxiures, sustancia que aumenta la producción de hemoglobina fetal, la cual puede reemplazar en parte a la S.

HEMOGLOBINAS INESTABLES→

Se desnaturalizan y se precipitan espontáneamente dentro de los eritrocitos como resultado de su estructura anormal. Se presentan cuadros clínicos de anemia hemolítica crónica, generalmente compensados, con crisis ocasionales precipitadas por agentes oxidantes. Se ubican inclusiones características denominadas cuerpos de Heinz que representan hemoglobina desnaturalizada precipitada.

TALASEMIAS→

A diferencia de las hemoglobinopatías estructurales, en las cuales hay una sustitución de un aminoácido en uno de los polipéptidos de la molécula de la hemoglobina, los síndromes talasémicos se deben a un defecto en la tasa de producción de una de estas cadenas. Se debe hacer énfasis en que la cadena en sí es normal. Como la HbA adulta tiene cadenas alfa y beta, las dos principales formas de talasemia se denominan también alfa y beta según esté afectada la producción de la una o la otra. A su vez, estas talasemias se pueden presentar en el estado homocigotico con ausencia total de la producción de estas cadenas alfa y beta (alfaO, betaO) o en el estado heterocigótico con reducción parcial en esta producción (A-B-). La gravedad del cuadro clínico es obviamente mucho mayor en las formas homocigóticas.

La talasemia clásica del Mediterráneo y el Oriente medio es, en su mayoría, una forma beta. Clínicamente se distinguen en ella dos cuadros diferentes: • Talasemia mayor. En esta forma no hay producción de cadenas beta y por tanto la Hb circulante es una mezcla de hemoglobina F y gamma, alfa y gamma y HbA2 (alfa y delta). Desde la primera infancia hay anemia severa, una gran expansión del eritrón (tejido eritropoyético), esplenomegalia, hepatomegalia,

deformidades, deformidades faciales y de otros huesos, retardo en el crecimiento, crisis hemolíptico, hemocromatosis secundarias y

generalmente, muerte antes de la segunda década por falla cardiaca debido a la miocardiopatía por el exceso de hierro tisular. El diagnóstico precoz de la enfermedad con un programa sistemático de transfusiones y la remoción del exceso de hierro con

desferroxiamina, en infusión diaria subcutánea. Una talasemia mayor se considera hoy en día como una indicación válida para el trasplante heterocitólogo de médula ósea. • Talasemia menor. Representa la forma heterocigótica de la talasemia beta y se caracteriza por una anemia moderada, microcítica e hipocrómica, con grados variables de hiperbillirubinemia y

esplenomegalia. Como complicación importante presenta la colelitiasis, la cual es un riesgo siempre presente en todas las anemias hemolíticas crónicas. Esta anemia es compatible con una vida normal.

Además de estas formas clásicas, hay numerosas combinaciones entre las diversas formas de talasemia alfa y beta y las hemoglobinopatías, lo cual hace que actualmente se hayan identificado varias docenas de síndromes talasémicos que resulta imposible reseñar.

Anemias hemolíticas por defectos enzimáticos del eritrocito:

La compleja maquinaria enzimática del eritrocito lo hace vulnerable

a cualquier

defecto genético que afecte el funcionamiento de los diversos sistemas de los cuales dependen su estructura y su metabolismo.

En la actualidad existe un largo catálogo de defectos enzimáticos del eritrocito, de origen genético, y curiosamente en su mayoría no afectan su vida media y no dan ningún trastorno detectable. En cambio, anormalidades en ciertas enzimas claves producen destrucción prematura de estas células y el cuadro clínico de la anemia hemolítica.

El defecto más frecuente es una deficiencia congénita en la actividad de la glucosa 6fosfatodeshidrogenasa (G6FD). Afortunadamente, la gran mayoría de estas personas nunca presentan crisis hemolítica. Más frecuentemente, la ingestión de sustancias oxidantes, como la nitrofurantoinas, el ácido nalidíxico, la primaquina y las sulfas, precipitan la crisis hemolítica con anemias de aparición rápida, hiperbillirrubinemia y coluria.

La deficiencia congénita de G6FD está ligada al sexo, debido a que el gene responsable de la misma se encuentra en el cromosoma X.

La forma mediterránea se denomina favismo y se precipita por la ingestión de una variedad de haba totalmente diferente a la que conocemos en nuestro país.

Anemias hemolíticas por factores extraeritrocitos

Anemia hemolítica por trauma intracardíaco. Poco después de iniciarse la colocación de válvulas cardiacas artificiales, especialmente aórticas, se comenzó a informar un proceso hemolítico de intensidad variable atribuible a la fragmentación mecánica de los eritrocitos a su paso por estas válvulas.

Este síndrome está muy bien documentado en la actualidad y se manifiesta por anemia, hemoglobinuria, hemosidenuria y ocasionalmente por anemia ferropénica. Cuando es suficientemente severo y causa anemia importante, requiere reemplazo de la válvula defectuosa o del cojinete de teflón en los casos de reparación de lesiones del ostium primun.

Anemia

hemolítica

microangiopática.

Lesiones

vasculares

diseminadas,

especialmente arteriolares y generalmente asociados con coagulación intravascular generalizada, causan hemólisis de intensidad variable. Se identifican en la sangre periférica esquizocitos (esquistocitos), así como hemoglobinuria concomitante. Como causas de este tipo son la púrpura trombótica trombocitopenia, el síndrome urémico hemolítico, varios tipos de vasculitis, el rechazo renal hiperagudo y la hipertensión maligna. y frecuentemente coagulación intravascular diseminada

Anemia hemolítica por hipertermia. En las horas siguientes a una quemadura extensa se puede observar cambios importantes en la sangre periférica con la aparición de microesferocitos y evidencia de hemólisis; estos cambios se atribuyen a la lesión térmica causada a los eritrocitos

Anemias hemolíticas por mecanismos inmunes. Es posible demostrar que existen autoanticuerpos dirigidos contra la membrana eritrocítica. La prueba de laboratorio que permite detectar estos anticuerpos es la prueba de Coombs y este grupo de anemias hemolíticas se conoce como anemias hemolíticas autoinmunes (ARA). Los mecanismos que conducen a que el sistema inmunológico de estos pacientes viole una de sus leyes fundamentales, o sea la de no producir anticuerpos contra sus propias proteínas, no se conocen con certeza. Se ha observado, sin embargo, que muchas de estas anemias se asocian con enfermedades en que se presentan otros trastornos inmunológicos, por ejemplo, los linfomas, algunas leucemias y las enfermedades de colágeno , especialmente el lupus eritematoso sistémico. Cuando

los anticuerpos se fijan con máxima intensidad a 4º C, se denominan aglutininas frías. En estos casos se observa, desde el punto vista clínico, una exacerbación de las hemólisis por exposición al frío con manifestaciones de acrocianosis y hemoglobinuria. Una variedad de agentes químicos y biológicos puede inducir anemia hemolítica autoinmune. Entre los agentes farmacológicos merece la pena mencionar la metildopa, la penicilina y la cefalotina. Entre los microorganismos, el agente más frecuente es Mycoplasma pneumoniae.

Enfermedad hemolítica del recién nacido. Representa una forma de la anemia hemolítica autoinmune por sensibilización de la madre a grupos sanguíneos del feto que ella no comparte. Lo más frecuente es la incompatibilidad Rh.

Anemia

hemolítica

causada

por

microorganismos.

Un

gran

número

de

microorganismos, ya sea por invasión directa del eritrocito o por acción de las toxinas que producen, pueden destruirlo y causar anemia hemolítica. Entre ellos, encontramos protozoarios como el plasmodium, barionella baciliformis y babesia y bacterias como clostridium welcchii, strepcoococcus pneumonie, salmonella, shigella, escherichia coli, haemophilus influenzae y vibrio cholerae.

En nuestro medio tiene especial importancia las infecciones por plasmodium, endémicas en grandes zonas del territorio nacional. Infortunadamente, también es frecuente la septicemia grave por clostridium en abortos sépticos y no es raro que se presente un proceso hemolítico severo con hemoglobinuria masiva y falla renal aguda.

Hiperesplenismo. Cuando los bazos están destruyendo de manera acelerada uno o varios de los componentes celulares de la sangre. Simultáneamente, se observa en la médula una hiperplasia de los precursores de las mismas células que están siendo destruidas en la periferia.

ANEMIA APLASTICA (PANCITOPENIA)

Fundamentalmente se halla neutropenia, anemia y trombocitopenia en la sangre periférica y médula ósea marcadamente hipocelular.

En teoría, la destrucción de la médula ósea se puede deber a tres mecanismos: exposición a radiaciones, toxicidad por drogas u otras sustancias químicas y mecanismos autoinmunes presumiblemente celulares.

En una minoría de los casos de anemia aplástica es posible identificar con razonable seguridad un agente causal. El más frecuentemente implicado es el cloramfenicol. La lista de agentes implicados como causas potenciales de anemia aplástica es muy numerosa, pero con la excepción del antipaludico quinacrina y el benzol, la evidencia es circunstancial y no alcanza la certeza de los agentes mencionados previamente.

ANEMIAS MIELOPTISICAS La invasión de la médula ósea por células neoplásicas produce las llamadas anemias mieloptísicas. El frotis muestra anisocitosis y poiquilocitosis y se describen como características las formas en lágrima (dacriocitos) así como la presencia de normoblastos.

Simultáneamente, pueden aparecer elementos granulocíticos inmaduros, por ejemplo mielocitos y metamielocitos, así como plaquetas gigantes.

Este cuadro morfológico se denomina leucoeritroblástico y una de las causas más frecuentes es la mieloptisis.

Los neoplasmas hematológicos que con más frecuencia causan mieloptisis son las leucemias, los linfomas, el mieloma múltiple, la leucemia de células peludas, tumores sólidos de seno, próstata, pulmón, estómago, colon y el neuroblastoma.

ANEMIA POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS POR PATOLOGÍA SISTEMICA Anemia de la enfermedad crónica→

Cualquier enfermedad importante acompañada de inflamación que persista durante varias semanas tiene como componentes inevitables cierto grado de anemia, denominada actualmente anemia de la enfermedad crónica, o anemia de la inflamación crónica. Es particularmente notoria en enfermedades infecciosas prolongadas como los abscesos crónicos, la tuberculosis, la endocarditis bacteriana y algunas micosis. También se encuentra en artritis reumatoide y algunas neoplasias.

Se caracteriza por grados moderados de anemia, eritrocitos con tendencia a los microcitosis y la hipocromía, sideremia baja con capacidad de combinación del hierro también baja y exceso de hierro en los fagocitos de la médula ósea con presencia de sideroblastos. Anemia de la enfermedad renal crónica→

Su intensidad es proporcional al grado de uremia. Hay evidencia de que el estado urémico de vida media de los eritrocitos está disminuida y que, por tanto, este tipo de anemia tiene un componente hemolítico importante. Por otra parte, el bajo nivel de eritropoyetina de la falla renal crónica y un posible efecto depresor sobre la eritropoyesis de los metabolitos que se acumulan en el plasma, hacen que la producción de eritrocitos en el estado urémico también se encuentra disminuida.

Esta anemia es característicamente normocítica y normocrómica, en el frotis de sangre periférica se encuentran células con “espinas” denominados equinocitos .

El paciente urémico tiene múltiples mecanismos que pueden conducir a una deficiencia de hierro y algunas veces su administración mejora los niveles de

hemoglobina. Anemia de algunas deficiencias endocrinas→ El hipotiroidismo severo, es clásicamente normocítica y normocrómica, pero se puede hacer hipocrómica o macrocítica si se acompaña de deficiencias nutricionales, frecuentes en el paciente hipotiroideo.

La deficiencia total de eritrocitos es mayor de lo que revela el hematócrito, ya que hay una disminución simultánea del volumen plasmático.

Una anemia con características similares se ha descrito en el hipopituitarismo y resulta difícil separarlas de la anemia por hipotiroidismo, la cual siempre acompaña esta deficiencia. La castración en el hombre disminuye la hemoglobina y el hematócrito a los valores usuales en las mujeres y el hombre prepúrber,

demostrando así el efecto estimulante de la eritropoyesis que tiene los andrógenos.

Este efecto está ampliamente comprobado y parece estar determinado por un aumento en la producción de eritropoyetina y una mayor respuesta de los elementos eritroides a esta hormona, en presencia de niveles adecuadas de andrógenos.

Por último, se menciona que en la deficiencia suprarrenal crónica hay un cierto grado de anemia, ya que al parecer los glucocorticoides también cumplen un papel estimulante en la eritropoyesis.

POLICITEMIA
Policitemia secundaria

Siempre que los tejidos se quedan hipóxicos por escasez de oxígeno en la atmósfera, como ocurre en las altitudes elevadas, o por un fallo en el transporte de

oxígeno a los tejidos, como sucede en la insuficiencia cardiaca, los órganos formadores de sangre producen de forma automática grandes cantidades de hematíes. Este proceso se llama policitemia secundaria (eritrocitosis), y el recuento de hematíes aumentada con frecuencia de 6-7 millones/mm3.

Un tipo frecuente de policitemia secundaria, llamada policitemia fisiológica, aparece en persona nativas que viven a alturas de 4200 a 5000 metros. El recuento hemático suele ser de 6 a 7 millones/mm3; esto se asocia a la capacidad de estas personas de realizar niveles elevados de trabajo continuo incluso en una atmósfera enrarecida.

Policitemia vera

La policitemia vera (eritremia), en la que el recuento de hematíes pueden ser de 7 a 8 millones y el hematocrito del 60 al 70%. La policitemia vera está causada por una aberración genética que aparece en la línea celular hemocitoblástica que produce hematíes. Las células blásticas no se detienen en la producción de hematíes cuando ya hay demasiadas células presentes. Esto causa una producción excesiva de hematíes, habitualmente produce también un exceso de producción de leucocitos y plaquetas. En casos avanzados se encuentra esplenomegalia, a menudo hepatomegalia, frecuentemente hay hiperuricemia y de manera casi invariable se encuentran valores elevados de vitamina B12 y de su proteína transportadora (trascobalamina II).

En la policitemia vera, nó solo aumenta el hematocrito, sino también el volumen sanguíneo total, rara vez hasta casi dos veces al valor normal. Además, la sangre viscosa obstruye muchos de los capilares, porque la viscosidad sanguínea en la policitemia vera aumenta desde el valor de 3 veces la viscosidad del agua hasta 10 veces este valor.

Debido al gran aumento de la viscosidad de la sangre en la policitemia, el flujo de

sangre a través de los vasos es a menudo lento. El aumento de la viscosidad tiende a reducir el retorno venoso al corazón. Por otra parte, el volumen de sangre está muy aumentado en la policitemia, lo que tiende a aumentar el retorno venoso. En realidad, el gasto cardiaco en la policitemia vera no es mucho mayor de lo normal porque estos dos factores se neutralizan más o menos entre sí.

La tensión arterial es normal en la mayoría de las personas con policitemia, aunque en una tercera parte de ellas está elevada. Esto significa que los mecanismos

regulares de la presión arterial pueden compensar habitualmente la tendencia del aumento de la viscosidad sanguínea de incrementar la resistencia periférica y, por tanto, de aumentar la tensión arterial. Más allá de ciertos límites, estas regularizaciones fracasan.

El color de la piel depende en gran medida de la cantidad de sangre que existe en el plexo venoso sub-papilar. En la policitemia vera, la cantidad de sangre en este plexo está muy aumentada. Además, debido a que la sangre pasa lentamente por los capilares cutáneos antes de entrar en plexo venoso, se desoxigena una cantidad de hemoglobina mayor de lo normal antes de que la sangre entre en el plexo. El color azul de esta hemoglobina desoxigenada enmascara el color rojo de la hemoglobina oxigenada. Por tanto, una persona con policitemia vera tiene habitualmente una complexión rubicunda con un tinte de piel azulado (cianótico).

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