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GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 1. INTERROGATORIO Ficha de Identificación Nombre Edad Género Ocupación Edo.

Civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de residencia o domicilio Escolaridad Religión Persona Responsable del paciente en caso necesario Persona que elabora la H.C. Fecha de elaboración de H.C. Antecedentes Heredo Familiares ‡ Padecimientos Genéticos (se pregunta sobre enfermedades heredadas, diabetes, hemofilia, psicosis, etc) ‡ Padecimientos Congénitos (se pregunta sobre enfermedades potencialmente teratógenas como sífilis, SIDA, toxoplasmosis, sarampión, rubeola, etc,) ‡ Padecimientos Endocrinos ( se pregunta sobre hipotiroidismo, hipertiroidismo, suprarrenalismo, diabetes insípida) ‡ Padecimientos Neoplásicos (se pregunta sobre Ca de mama, Cérvix, pulmón, hígado, estómago, colon, próstata) ‡ Padecimientos Crónico Degenerativos (reumatismo, esclerosis múltiple, etc) ‡ Padecimientos Infectocontagiosos ( tuberculosis, cólera, sida, varicela, sarampión, rubeola) Abuelos paternos y maternos, Padres, hermanos, cónyuges, hijos, tíos., y convivientes (se interroga a todos estas personas los padecimientos apuntados anteriormente; En caso de negarlos anotar en la parte final TODOS aquellos que fueron preguntados y negados. También hay que anotar las edades de cada uno de ellos o la edad en que fallecieron y la causa) Antecedentes Personales No Patológicos Vivienda (se describen las características de la construcción, pisos ventilación, no. De personas que la habitan, servicios, como drenaje, agua potable, recolección de basura) Valorar hacinamiento y promiscuidad. Hábitos dietéticos (horario de ingesta tipo de ingesta describir) Hábitos higiénicos, baño, cambio de ropa, cepillado de dientes, lavado de manos Hábitos recreativos, cine, teatro, deportes (En caso de ser adolescentes, escolares o lactantes se agregará lo siguiente) Antecedentes Pediátricos Prenatales: Gestación a la que pertenece, si tuvo control prenatal, enfermedades de la madre durante la gestación, ingesta de medicamentos teratogénicos, traumatismo, exposición a Rx en el primer trimestre de la gestación, preeclampsia, eclampsia.

cesárea o aborto. semanas de gestación. fecha de la última menstruaciónDetección oportuna de cáncer mamario y cervicouterino. Frecuencia de relaciones sexuales. inicio de vida sexual activa. Método anticonceptivos. traumáticos. Uso de método anticonceptivo o de protección. adulto y anciano. ruptura prematura de membranas. Semiología de los síntomas y signos. fecha del último parto. óbitos. fecha de detección oportuna de cáncer prostática. alérgicos. CONDUCTA ACTUAL: Timidez en el aula de clase. Apgar si necesitó Incubadora y fototerapia. sufrimiento fetal. abortos. Gesta. hospital.Perinatales: Condiciones al nacimiento. tipo de relaciones sexuales. tabaquismo y otras adicciones. Antecedentes Androgénicos. edad del destete y la ablactación. para. Parto o cesarea. transfusionales. tipo de relaciones sexuales. tipi de inmunizaciones y desarrollo psicomotriz. otros. Peso y talla del producto) Calif. Antecedentes Ginecobstetricos. número de parejas sexuales. cesáreas. Padecimiento Actual: Inicio. Antecedentes Personales Patológicos Aquí se deberán preguntar los padecimientos presentados en las diferentes edades: recién nacido. adolescente. evolución y estado actual. Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios (Tanner) Inicio de actividad sexual. pre. Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios Menarca ritmo. duración de trabajo de parto. los antecedentes de alcoholismo. Forma de nacimiento. Problemas de Disfunción eréctil.escolar. lactante. Postnatales: Tipo de alimentación seno materno. lugar de atención del parto. número de parejas sexuales. Frecuencia de relaciones sexuales. HISTORIA CLINICA: DATOS PERSONALES. EDAD: 7 años SEXO: Femenino DOMICILIO: Puerto Tejada ± Cauca. INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: Comfacauca GRADO: 2 . escolar. domicilio. FEHA DE INGRESO: Mayo 18 del 2010 NOMBRE DE LA PACIENTE: Laura Valentina Larraniaga G. mortinatos. Antecedentes quirúrgicos.

Se relaciona afectivamente con sus padres y sus abuelos cuando va a visitarlos.estudio.920 gr. La niña dice que le coloca las quejas a su profesora y ella las regañan. pero las niñas vuelven y la molestan. y midió 53 cms. A pesar de lo que padeció tuvo un desarrollo y crecimiento normal. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES: La familia está conformada por el padre. rinitis. AREA COGNITIVA: . Hoy en día la niña lleva una dieta especial. Presenta un comportamiento sumamente tímido en el aula de clase y a veces se siente temerosa al realizar alguna actividad. recibió lactancia materna hasta los 2 años de edad. es hija única.DATOS DE LOS PADRES: NOMBRE DEL PADRE: Silvio Ángel Larraniaga EDAD: 32 años NOMBRE DE LA MADRE: Sandra Galeano EDAD: 28 años NOMBRE DE LA PSICOLOGA: Sandra Yaneth Galeano P. ¿A quién se le parece más? Papá. Camino a los 13 meses. la cual fue recomendada por el gastroenterólogo y la niña es consciente de lo que padece y se cuida mucho a pesar de su corta edad. . De sexo femenino y de 7 años de edad fue recomendada o referida por la docente Bibiana López MOTIVO DE LA CONSULTA: Datos suministrados por miembros de la familia madre. padecía mucho de infecciones intestinales. es una niña muy tímida. Tipo de vivienda: Arrendada DESARROLLO PSICOMOTOR DE LA NIÑA: Nació por parto normal. ella permanecía en control permanentemente. ¿Qué normas le exige cumplir a la niña? Papá. PROBLEMA ACTUAL: La paciente tiene 7 añitos.Es una niña tierna y sensible.a su mamá. . A los 4 años de edad le hicieron extracción de adenoides y de amígdalas. ¿Cómo describe el carácter de la niña. peso 3. y la niña. padre y docente y la propia orientada. la madre. La Orientada. afirma que sus compañeritas de salón ya no se hacen con ella en la hora del recreo. se muestra asustadiza al realizar alguna actividad en el aula de clase. REFERENCIAS. CONDICIONES SOCIO ± ECONÓMICAS: Profesión del padre: fisioterapeuta Profesión de la madre: Docente de pre-escolar Ingreso familiar: Un poco más del mínimo. su manera de ser? Papá. ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO: La niña desde los 6 meses padeció problemas de reflujo. . la niña demuestra tristeza pues dice que sus amiguitas en algunas ocasiones se burlan de ella.

¿Qué edad te gustaría tener? Niña. * Reforzar su autoestima. docente y pocos compañeros. responder a preguntas o resolver en la pizarra algún problema). ¿Cómo es su manera de ser? Niña. . en este momento se encuentra becada. TRATAMIENTO: Es importante no sobreproteger al niño. Hay que demostrar afecto y aplaudir sus logros por pequeños que te parezcan. Unos padres dominantes y sobre protectores. porque? Niña. forman adultos con personalidades temerosas e inseguras.con princesas .. artista y doctora. * Conducta que se quiere modificar: Timidez * Definir parámetros: a través de un plan de tratamiento REGISTRO DE LA CONDUCTA ANTES DEL TRATAMIENTO Suelen estar presente la conducta de ansiedad (anticipatorias de la situación o en la propia situación).que mi papá no me compró un helado y me enoje mucho con él. virtudes. por lo general. ANÁLISIS CONDUCTUAL: * Ambiente donde ocurre los hechos: en la escuela y el hogar. ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño. * Apúntale a teatro o a algún deporte que se practique en equipo. .Defecto-caprichosa. es una excelente estudiante. . . ¿La niña tiene temores? Papá-Siempre se preocupa lo que puede pasar el día de mañana. ¿Qué te gustaría ser de mayor?. bonita. ¿Cuáles son las virtudes y defectos de la niña? Papá. ¿Proyectos en el futuro de su hija? Papá. Si quiero que sea doctora. . ¿Contar sueño o pesadilla? Niña. * Conductas aumentadas: Timidez.Inteligente.no porque ellos son muy desobedientes en cambio las niñas no. educada y responsable se hace querer muy fácilmente. ÁREA SOCIO AFECTIVA: Es una niña muy cariñosa. temores y miedos irracionales en el sentido de tener que expresar una opinión o efectuar algún acto en presencia de sus iguales o adultos (en clase: leer en alto. . .me gustaría ser bailarina. creativa. HISTORIA ESTUDIANTIL: Se encuentra cursando segundo de primaria. ¿Qué clase de cosas te gusta soñar? Niña. DIAGNOSTICO: La situación que se evidencia y que afecta el normal desenvolvimiento en el aula de 2er grado con la niña es: Temerosa y habla muy suave hay que pedirle que hable más fuerte para poder entenderle. RELACIONES INTERPERSONALES: Se relaciona bien con sus padres. agita sus manos cuando se presenta algo o tiene que realizar alguna actividad.inteligente y creativa. Es muy educada. Son actividades que ayudan a romper los parámetros rígidos que manifiestan los niños tímidos.

* Estimular su autonomía. APLICACIÓN DE TEST PSICOLOGICO. sobreprotección. 2-. La timidez interrumpe el progreso en casi todas las actividades. hay darle oportunidades. a menudo. y si nos proponemos los alcanzamos. Se le aplico a la niña el test de la figura humana. la interacción con otros niños en terapias de grupo puede ser beneficiosa * Averiguar sus intereses. CONCLUSIONES: Puedo concluir lo siguiente: 1-. que se peine solo o que ordene su cuarto. La modestia. Que aprenda que en la vida todo es un reto. * Muéstrate tú también sociable.* Evitar compararle con otras personas y borra de tu vocabulario frases como ³otra vez lo has hecho mal´. Invita sus amigos a casa. * Motivarle. 6-Recordemos que la timidez no es siempre mala. la sinceridad. * Multiplicar el contacto con otros niños. 20 minutos aproximadamente | Edad: | Niños y adolescentes | Material: | Manual | . pero no le fuerces a realizar actividades que no desea. ³¡qué tonto!´ o ³tú no puedes´. Colectiva | Tiempo: | Variable. el trabajo. Enseñarle valores. el esfuerzo. segregación. y la falta de agresividad flagrante son. Todos no tienen que ser siempre el foco de toda la atención. | Categoría: | Prueba proyectiva de personalidad | Objetivo: | Evaluación de las funciones del ego. pero no debe ser una elección impuesta ya que podría ser contraproducente. De esta manera. * Buscar el apoyo del maestro. la amistad. imagen corporal y conflictos de personalidad | Aplicación: | Individual. Se le debe indicar al maestro que se está buscando actividades que ayuden al niño a sentirse más cómodo en su interacción con los demás. Debe ser seleccionada por el niño. Buscar el problema en el niño y no fuera de él. para que lidere actividades apoyarlo y animarlo para que crezca la confianza en sí mismo 4-. especialmente en la niña. etc. Es necesario que el padre de un niño tímido investigue cuál actividad disponible en la comunidad puede despertar su interés desde lecciones de natación hasta teatro infantil. La timidez es la respuesta a una mala experiencia de violencia. Cuando tenga 4 o 5 años deja que escoja su ropa. 5-. el maestro puede ayudar para que el niño tímido pueda salir del rincón y se integre al grupo o inclusive puede proporcionarle como pareja de un compañero que sea más abierto. Invita a tus propios amigos. * Si muestra signos de excesiva timidez. TEST DE LA FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVER Características. 3-. vistas como cualidades positivas. según la edad.

en el uso del dibujo de la figura humana como un recurso útil para la evaluación de la esfera emocional. preferencias. postularon que el dibujo de la figura humana resulta ser un buen indicador para inferir las preocupaciones. el grado de estabilidad y dominio de sí mismo. deseos reprimidos.Educacional . y gracias al trabajo de otros teóricos. amén de las razones inconscientes que determinan sus reacciones. el evaluador debe tener presente las consideraciones de restricción respecto a la potencia de las extrapolaciones realizadas en tal circunstancia. con sus diferentes pesos relativos. . necesidades. que está conservado con un buen nivel de detalle. a partir de la utilización de sus mecanismos introyectivos y proyectivos. fueron estudiados ampliamente por la autora y su utilización a través del tiempo. permitiendo que la prueba pueda ser utilizada por los evaluadores recurriendo a instancias complementarias como los indicadores de Goodenough. sus imágenes de estereotipo social y cultural. Debemos mencionar que en estos casos. de acuerdo a los requerimientos y experiencia de quien lleva a cabo la evaluación. Bender o los más recientes de Koppitz o Harris. El test de Machover del dibujo de la figura humana (DFH). implica que hay un buen nivel de inteligencia. como en aquellos donde la prueba es utilizada en la modalidad colectiva. así como el modo en que se aborda a si mismo o a su entorno. conflictos internos y compensaciones propias del estilo de personalidad. La prueba también permite apreciar cual es el esquema corporal introyectado por el sujeto y proyectado en el dibujo. actitudes. y/o frustraciones. ansiedades.Investigación | Contenido Diversos estudiosos han profundizado en el dibujo de la figura humana dentro del ámbito más general del dibujo infantil. ha sido enriquecida con el aporte de otros estudiosos. devino gradualmente. se relaciona íntimamente con sus impulsos. Tales indicadores. Estas síntesis alcanzadas. tales como sus experiencias personales y sus representaciones psíquicas. A las bondades señaladas debe agregarse la economía de tiempo y recursos que significa debido a su brevedad y sencillez de aplicación. y otras. y los estilos de adaptación de este frente a su ambiente. posturas. están presentes en su estilo de responder o reaccionar al entorno y dan forma a una serie de representaciones tales como. de su estilo de relación tanto con el sexo opuesto. son objeto de interpretación por parte del evaluador mediante la utilización de una serie de indicadores relacionados a distintos aspectos y componentes del dibujo de la figura humana. sin que por ello se vean afectadas la fiabilidad. capacidad de observación. Por tratarse de una prueba gráfica del tipo proyectiva. Basándose en la premisa de que lo dibujado por un sujeto. En este sentido.Ámbitos: | Clínico . la aceptación o no de su etapa vital. resulta ser un muy buen indicador del estado afectivo actual de un individuo. es el resultado de la síntesis lograda por éste. Es en esta última línea donde el aporte de Karen Machover ocupa un lugar destacado. el trabajo de Florence Goodenough y su prueba del dibujo de la figura humana como forma de explorar el desarrollo intelectual del menor. como con sus intereses profesionales y sociales. validez de los hallazgos encontrados mediante esta prueba. éste necesita recurrir a algunas estructuras cognitivas. el grado de equilibrio o desequilibrio interior. etc. De lo observado puedo decir según lo que leí. Es decir. esta opera bajo la noción de que el proceso que se activa en la persona al intentar responder a la petición formal de ³dibuja una persona´. la identificación y asunción del propio sexo. Estas fuentes que son las que han participado en el modelaje de su personalidad. entre otras.

.Trastornos del embarazo. defunciones.Características generales de 10s abuelos y parientes próximos. . Estructura familiar . .).Fecha de la entrevista.Castigos por no corner. abortos. .Nombre y apellidos.Dirección y teléfono. carácter.Preferencias y dificultades alimenticias.No deseado: con o sin intento de aborto.Uso del chupete. . . GENOGRAMA Papá-1978 Según Laura CIBERGRAFIA * http://www.com/ak/psicologia/dfh.h * m.Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento. Edad.Características de la primera dentición. . Los brazos alejados del cuerpo indican ambición.Succión del pulgar.Primeras reacciones frente al recién nacido. . diversiones. enfermedades. con especial atención a 10s padres y hermanos (edad.01 Mamá-1982 Datos preliminares . . . profesión. ' .Lactancia normal.Actitudes básicas de 10s padres.Deseado: intencional o accidental.Sexo deseado por 10s padres. Ritmo.Características generales del parto. . hermanos y del niño frente a la alimentación. . . . . Nacionalidad.com/timidez.Peso al nacer. etc. . Cambios de alimentación. .Actitud emocional de 10s padres y parientes próximos ante el embarazo. Sexo.Fecha de nacimiento. .angelfire.html * http://www. Parto . . artificial o mixta.Persona que se responsabilizó de la alimentación.Características generales de las personas que viven en la casa.hijosconsalud. .Epoca y características del destete. .El dibujo revela una fuerte personalidad que necesita expandir y ejercer cierto dominio o tener cierto reconocimiento del ambiente. Alimentacion .Lugar donde se realizó el parto.

Predomini0 lateral. vómitos.Antecedentes familiares.Persona que se responsabilizó de estos aprendizajes.Importa un conocimiento profundo de todas las enfermedades padecidas por el nifio.Epoca y características del mantenimiento de la cabeza erguida. desmayos.Lugar y compañia según las distintas edades. naúseas. . .Iniciación del control. iniciación de la marcha.Movimientos durante el embarazo. . asma. . sostenerse en pie.Aspectos generales sobre la higiene del nifio. .Pesadillas y sueños. . . etc. hipersomnio. . gateo.Balbuceo. . Hiíbitos higiénicos . .Llanto noctumo y reacción de 10s padres. tratamiento y secuelas.Necesidad de elementos de compañia: luz. Primeras palabras.Momento en que empezó a lavarse y vestirse solo.Estado actual. convulsiones. . . . trastomos perceptivos. Sincinesias. Relato de 10s mis significativos.Retención o juegos con la orina y heces. . Son de especial interés las siguientes: 'alergias.Nivel de coordinación global. Area sexual . juguetes.Caracteristicas actuales. Lenguaje . . chirriar de dientes. Enfermedades y trastornos psicológicos .Idiomas que conoce y utiliza.Desarroilo sexual. Frases. encopresis.Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor. reacciones anordxicas y bulímicas.Destreza motora.Actitud de 10s padres.Nivel de esclarecimiento sexual por parte de 10s padres.Insomnio.Curiosidad sexual en la infancia. . Imitación de sonidos. . . onicofagia. Educación esfmteriana. .Juegos e investigaciones sexuales. tics nerviosos y trastomos neurológicos. precisando la edad. . . cefaleas. . .Tocarnientos. . con especial atención a la motricidad facial y extrernidades. Masturbación.Horarios.Estado actual. < Desarroilo motor .Estado actual.Actitud del niño frente a la enfermedad y la muerte. enuresis.. vivencia. sentado sin apoyo. .Sueño . . . Edad y reacciones.Actitud de 10s padres frente a este tema.Frecuencia de la defecación una vez aprendida la retención. Dificultades.Estado actual. .Síiabas.Estereotipias. . . .Caracteristicas generales sobre la educación de esfínteres. .

Horarios generales del niño. Reacciones afectivas . .Aplicación de premios y castigos. Relaciones farniliares.Hijos preferidos. etc. problemas económicos. Horas. orden social y politico. . Rendimiento escolar por materias. Solo o en compañia. .Relación con 10s compañeros de clase.Descripción de la vivienda.Lloros y marasmos. Cambios. .Situación económica.Sucesos importantes ocurridos a 10 largo de la vida del niño: separaciones matrimoniales. . Activos o pasivos.Reacción ante festejos y regalos. .Fantasias. Caracteristicas de la convivencia. Actitud frente a 10s exámenes y estudios en general.Relación con 10s maestros.. viajes prolongados. .Intensidad del juego.Familiares por 10s que presta mayor atención. . Sociabiiidad . Dificultades para el aprendizaje. . . .Comportamiento ante 10s adultos. . . Premisas educativas . .Reacción frente a la pérdida de seres queridos. .Actitudes básicas frente a la religión. . Edad y reacciones ante el inicio.Familiares con 10s que mantiene indiferencia o problemas.Juegos preferidos. carnbios de residencia.Grado de emocionabilidad. Actividades extraescolares. Actitud de 10s padres y familiares ante el rendimiento escolar. defunciones. .Especial atención a deportes y lectura. .Reacción ante las mudanzas. Características del colegio y maestros. . .Autoevaluación de 10s padres respecto a su propio carácter e incidencia en el f i o .Tiempo dedicado por 10s padres a la convivencia familiar.Amigos preferidos. Rol. . . enfermedades.Mentiras. . Nivel de autoexigencia y responsabilidad. . Clases particulares.Descripción de un dia de vacaciones.Relación entre 10s padres.

etc. social y personal por etapas. Es decir. atención. Sociabilidad Relación con los maestros. Cambios. ¿Por qué es importante el encuadre terapéutico? Porque ayuda a dar una introducción de la teoría y estrategias que utilizaran en la terapia lo que permite que el paciente este enterado 19. desarrollo neurofisiológico (en las diferentes etapas de la vida del sujeto desde su concepción). . Si quieres ampliar la información en el link está bien detallado. enfermedades padecidas. ¿Qué es una evaluación neuropsicología? Es una serie de pruebas que abarcan el aspecto psicológico y el neurológico. ¿Cuales son los elementos básicos de la historia clínica? y y y y y y y y y y y y y y y Datos preliminares . Reacciones afectivas Relaciones familiares 18. desde el punto de vista de los procesos cognitivos (memoria. un historial profundo de la vida del paciente. desarrollo social (desde el nacimiento).17.personales Estructura familiar Parto Alimentación Desarrollo motor.). concentración.edades Lenguaje Educación Hábitos higiénicos Enfermedades y trastornos psicológicos Área sexual Características del colegio y maestros.