PREZENTARE CAZ CLINIC CHIRURGICAL

:
I. Am avut de examinat:
1. bolnavul A.B.: in varsta de de profesie din mediul rural/urban 2. care s-a internat in clinica: la data de/ in urma cu x zile/minute 3. in ce conditii s-a internat: de urgenta/ in ambulator/ prin transfer din alta unit. 4. motivele internarii: motive vitale + motive terapeutice

II.
• •

Antecedentele pacientului:
Heredocolaterale Personale (fiziologice si patologice): VHB, ciroza, HIV, VE-B, HPV, alte infectii cr. alte boli cu semnificatie (TB, sifilis) antecedente parazitare boli profesionale boli chirurgicale • Tratamente cronice (anticoagulante, cortizon, insulina etc) • Consumator de droguri/tutun/alcool • Alergii medicamentoase !!!se mentioneaza doar ce este semnificativ

III.

Istoricul bolii active:
1. 2. 3. 4. 5. 6. de cand dateaza cum a debutat (brusc/insidios) (la pacient sanatos/agravare afectiune cr.) daca exista factor declansator semnele de debut cum au evoluat semnele/ daca au aparut altele noi ce diagnostice documentate are pacientul, ce tratament a urmat si daca a avut efect - centrat pe localizarea afectiunii (general si local) - examen oncologic (gg etc) - tuseu rectal, tuseu vaginal - termometrizare, TA, puls perif/AV - diureza, curba ponderala - eliminarile neobisnuite

IV.

Examen obiectiv :

V.

Diagnosticul clinic :
de sindrom/ de simptom/ de boala/ rar de stadiu/ de complicatie/ de organ (colica renala, tromboflebita etc)

VI. VII. VIII. IX.

Investigatii necesare : Diagnosticul pozitiv :
afectiunea principala + afectiuni asociate

Diagnosticul diferential : Diagnosticul definitiv :
principal + asociate + tratament

X.

Evolutia cazului :
= complicatii - inflamatorii, mecanice, proliferative

XI.

Tratament :
consideram ca pacientul beneficiaza de tratament chirurgical tratamentul medical are ca scop compensarea patologiei asociate si pregatirea cat mai buna preoperatorie scopul: vindecare/paliativ/urgenta (care sa permita ulterior o interventie curativa – clostoma/traheostoma/denudare etc) riscul operator + riscul anestezic

XII.

Pregatirea preoperatorie :
• • • Generala : compensarea tarelor (HTA, DZ, IR etc) Hidroelectrolitica/acidobazica Locala: ras cu 1/2h inainte de operatie

XIII.

Interventia :
• • • • • • Examen histopatologic Ce interventie facem ? Decizia operatorie se ia dupa explorarea intraoperatorie

XIV. Ingrijirea postoperatorie :
Generale : alimentatie parenterala, mobilizare, urina etc Locale: plaga, drenaje, fistule Depistare complicatii: generale (IMA, embolie)/ locale (sangerari, fistule, dezlipiri anastomoze, ocluizii etc)

XV. Recomandari externare : XVI. Prognosticul cazului : XVII. Particularitatea cazului :

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful