El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

Dr. Juan José Mazón Ramírez 18 de abril de 2009

Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico*

Instrumento para la regularización del expediente clínico. Orienta el desarrollo de una cultura de la calidad. Permite los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

* Modificada en agosto de 2003.

tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. integración. Campo de aplicación: Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. .Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico* Objetivo: Establecer los criterios científicos. social y privado. incluidos los consultorios. uso y archivo del expediente clínico.

El Expediente Clínico “ Conjunto de documentos escritos. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención. deberá hacer los registros. en los cuales el personal de salud. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. con arreglo a las disposiciones sanitarias” .

Nombre completo del paciente. 2.. sin abreviaturas. . Lenguaje técnico médico. número de cama o expediente. 3.. sin enmendaduras ni tachadura y en buen estado. edad.Establecimiento. con letra legible.El Expediente Clínico Generalidades 1. sexo y en su caso número de cama o expediente. hora..Las notas y reportes: • • • Datos del paciente. Fecha. institución o razón y denominación social del propietario o concesionario. nombre completo y firma de quien lo elabora.

Las instituciones pueden establecer formatos para el expediente clínico. hoja frontal.En caso de que medie un contrato suscrito por las partes.Además de los documentos obligatorios se podrá contar con: cubierta o carpeta... de revisión.Se permite el empleo de medios electrónicos. magnéticos. observarán además las normas oficiales correspondientes. tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana.El Expediente Clínico Generalidades 4. ópticos.. ficha laboral y los que se consideren necesarios. trabajo social. 5. . 8.. 7. deberá existir una copia en el expediente. dietologia. en su integración … (modificación agosto de 2003). 6.El expediente odontológico y los registros de transfusión sanguínea. electromagnéticos.. identificación del riego del tabaquismo. magnetoópticos o de cualquier otra tecnología.

Urgencias Hospitalización • • .El Expediente Clínico Generalidades 9..El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados: • Consulta externa (general y especializada).

3.Nota de evolución. 4.Nota de interconsulta...Historia Clínica. 2.Nota de referencia/traslado. ...El Expediente en consulta externa Deberá contar con: 1.

El Expediente Clínico Además de la historia clínica y de las notas señaladas.hospitalización .urgencias . el expediente clínico deberá contener información específica de acuerdo con los servicios prestados de: .

cuando la medicina dejó de ser empírica y mágica para convertirse en científica y experimental.siglo IV a. • Hipócrates de Cos (siglo V a.) . . están los libros de Epidemias I y II en los que aparecen resumidas 42 historias clínicas. C.. En el Corpus Hipocraticum.La Historia Clínica • La historia clínica empezó con Hipócrates. C.

sin conocer la historia del paciente (lo que pasó con él. sus circunstancias y su personalidad únicas). la practica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia. su familia y sus esperanzas. es el arte central de la atención del paciente. La historia clínica cuenta la reacción que tiene un ser humano único con esos síntomas y el impacto en la mente y la vida del paciente. Sin una historia clínica cuidadosa. • • .La Historia Clínica • La historia clínica.

. por ello. pero con una diferencia esencial: la diferencia que surge del hecho de que cada uno de los actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte. no solo del ámbito de la ciencia sino del de la ética.La Historia Clínica El clínico debe estar familiarizado con los principios fundamentales del método científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia.

la causa primaria de errores en medicina es el interrogatorio o la exploración física incompletos” . de los conocimientos y de la experiencia del médico.La Historia Clínica “La elaboración de la historia clínica es la piedra de toque de la capacidad.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio..Diagnósticos o problemas clínicos. 4.La Historia Clínica 1. 5..Terapéutica empleada y resultados obtenidos.Interrogatorio 2. ..Exploración física 3... gabinete y otros.

Antecedentes heredo familiares.. 4.Interrogatorio 1. por aparatos y . 3.Interrogatorio sistemas..Identificación...Padecimiento actual 5. 2.Antecedentes personales patológicos y no patológicos..

Cabeza 4.signos vitales 3.Tórax 6.Abdomen 7.Habitus exterior 2..Exploración física 1..Cuello 5...Genitales ..Miembros 8....

de acuerdo con el estado clínico del paciente. • Hospitalización (médicos.El expediente clínico Notas según los servicios prestados • Urgencias: Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporciona atención. al paciente. . Las interconsultas deberán quedar por escrito. anestesiólogos…): Deberá elaborarla el médico que otorga la atención cuando menos una vez al día. cirujano.

Otros documentos: .Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica . .Hoja de egreso voluntario . .Notas de defunción y de muerte fetal .Hoja de notificación al Ministerio Público.Carta de consentimiento bajo información.El expediente clínico Reportes del personal profesional. técnico y auxiliar • • Hoja de enfermería.

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es poseedor de dos tesoros indispensables: normas correctas de acción médica y una rica experiencia. un diagnóstico correcto es el único camino para instituir un tratamiento efectivo.La Historia Clínica • El diagnóstico clínico es la piedra angular de la medicina y el recurso más valioso para conocer con precisión una enfermedad. El médico por encima de su erudición. • . en consecuencia.

Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico* Objetivo: Establecer los criterios científicos. integración. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. . uso y archivo del expediente clínico.

social y privado están obligados a integrar y conservar el expediente clínico. respecto al cumplimiento de esta obligación ….Impacto Jurídico • Los prestadores de servicios médicos de carácter público. serán solidariamente responsables. Los establecimientos. • . Independiente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Deberán conservarse por un mínimo de cinco años. El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la atención del paciente.Impacto Jurídico • Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos. • • . tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.

familiar. órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. representante jurídico o autoridad competente. por el paciente. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial. tutor.Impacto Jurídico • Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen clínico que deberá solicitarse por escrito. • . especificándose el motivo de la solicitud.

Impacto Jurídico • La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las autoridades judiciales. administrativas. atendiendo a los principios científicos y éticos orientan la practica clínica. sanitarias o a las comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus atribuciones. • .

Impacto Jurídico Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente. .

.Impacto Jurídico Desde el ángulo procesal es una prueba: • • • Documental Preconstituida Científica.

los vencidos en la lucha contra la muerte. tarde o temprano. Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida. • • . Somos siempre.Conclusión • Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad. de vencer la tentación de la vanidad. No se debe luchar ciegamente contra ella. si no más vida a sus años”. su complemento y su razón de ser. Es parte natural de la vida.

La diferencia entre un médico bueno y un médico malo es enorme. . Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño que puede hacer. el médico malo. que suele hacer.Conclusión • • • La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña.