BAB II PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu (Lazarus et al, 1994).

2. KLASIFIKASI LUKA Deskripsi STATUS INTEGRITAS KULIT y Luka terbuka Luka melibatkan robekan pada kulit atau membran mukosa Trauma oleh benda tajam atau benda tumpul (insisi bedah, pungsi vena, luka tembak) Robekan kulit memudahkan masuknya mikroorganisme. Terjadi kehilangan darah dan cairan tubuh melalui luka, fungsi bagian tubuh menurun. Penyebab Implikasi Penyembuhan

y

Luka tetutup Luka tanpa robekan pada kulit Bagian tubuh yang terpukul oleh benda tumpul, terpelintir, keseleo, daya deselerasi kea rah tubuh (fraktur tulang, robekan pada organ dalam) Luka dapat menjadi predisposisi seseorang untuk mengalami perdarahan internal. Fungsi tubuh yang terkena akan mengalami penurunan

y

Luka akut Luka yang mengalami proses penyembuhan, yang terjadi akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi secara terus ± menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

Trauma akibat benda tajam

Luka biasanya mudah dibersihakan dan diperbaiki, tepi luka bersih dan utuh.

y

Luka kronik Luka yang gagal melewati proses perbaikan untuk mengembalikan integritas fungsi dan anatomi sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

Ulkus, luka akibat gesekan,sekresi,tekanan

Terpaparnya tubuh terhadap tekanan,dan sekresi yang terus ± menerus akan menggangu penyembuhan luka. Tepi luka dapat mengalami nnekrotik dan mengeluarkan drainase.

PENYEBAB y Disengaja Luka akibat terapi Akibat insisi bedah, tususkan jarum ke bagian tubuh. Insisi biasanya dilakukan dengan tehknik aseptic untuk meminimalkan peluang terjadinya infeksi. Tepi luka biasanya licin dan bersih.

y

Kecelakaan tidak disengaja Luka yang terjadi tanpa diharapkan Cidera traumatik (luka akiibat pisau, luka bakar) Luka terjadi pada kondisi yang tidak steril, tepi luka sering kali tidak beraturan

TINGKAT KEPARAHAN y Permukaan Luka hanya mengenal Akibat gesekan pada lapisan epidermis permukaan kulit (abrasi, luka bakar tingkat 1, luka cukur) Robekan menimbulakn resiko infeksi. Luka tidak mengenal jaringan dan organ dibawahnya, suplai darah lancar y Penetrasi Luka yang menyebabkan rusaknya lapisan Benda asing atau alat yang masuk dalam jaringan tubuh, biasanya tidak di Beresiko tinggi mengalami infeksi karena benda asing terkontaminasi. Luka dapat menyebabkan perdarahan dalam dan luar, kerusakan organ menyebabkan hilangnya fungsi secara sementara atau permanen y Perforasi Luka penetrasi akibat adanya benda asing yang masuk ke dalam dan kelar dari organ dalam Benda asing atau alat yang masuk dalam jaringan tubuh, biasanya tidak di sengaja (luka tembak, luka tusuk) Resiko tinggi infeksi. Sifat cedera bbergantung pada organ yang berforasi (paru, gangguan oksigenasi, pembuluh darah besar, perdarahan, kontaminasi usus, rongga

epidermis, dermis dan sengaja (luka tembak, luka tusuk) jaringan atau organ yang lebih dalam.

abdomen oleh feses) KEBERSIHAN y Luka bersih Luka tidak mengandung organism patogen Luka bedah tertutup yang tidak mengenai saluran GI. luka bedah tanpa tehnik aseptik yang baik Jaringan sering tidak sehat dan menunjukan tanda ± tanda inflamasi. biasanya berjumlah > 105 organisme / gram Setiap luka yang tidak sembuh dan didalamnya terdapat pertumbuhan organisme. kulit lepas) . Lebih berisiko mengalami pernapasan. Luka terbuka. kecelakaan. y Terinfeksi Terdapat bakteri pada luka. traumatik. saluran kemih yang tidak terinfeksi atau rongga orofaring Resiko terkena infeksi rendah y Terkontaminasi ± bersih Luka dalam kondisi aseptik tetapi melibatkan rongga tubuh yang secara normal mengandung mikroorganisme. luka traumatik yang lama. Luka bedah pada saluran GI. y Terkontaminasi Luka berada pada kondisi yang mungkin mengandung mikroorganisme. saluran kemih atau rongga orofaring pada kondisi yang terkontrol infeksi dibanding luka bersih. dan insisis bedah Luka tampak tanda infeksi (inflamasi. Berisiko tinggi mengalami infeksi. genital. pernapasan. genital. drainase purulun.

kecelakaan kerja akibat mesin. tidak mengenal jaringan yang lebih dalam. Resiko infeksi timbul akibat terpapar dengan permukaan yang terkontaminasi. ulkus / luka tekan) Penyembuhan luka lambat. y Abrasi Luka permukaan meliputi luka potong atau lecet Luka akibat jatuh (pada lutut Luka terasa nyeri karena atau siku). Kedalam luka menentukan komplikasi lain. mengenai syaraf di permukaan. luka juga terjadi akibat prosedur tindakan dermatologi untuk membuang jaringan parut. y Kontusio Luka tertutup karena pukulan benda Perdarahan jaringan dibawahnya akibat pukulan benda tumpul tubuh Luka menjadi lebih parah jika organ dalam mengalami kontusio. ke area yang terinfeksi (contoh ruptur usus) y Terkolonisasi Luka mengandung mikroorganisme (biasanya multiple) Luka kronik (ulkus statis vaskuler. jaringan tubuh yang terpotong oleh pecahan gelas) Luka biasanya akibat benda yang terkontaminasi. dan berisiko tinggi mengalami infeksi KUALITAS DESKRIPTIF y Laserasi Jaringan tubuh robek dengan sisi yang tidak beraturan. Luka . Cedera traumatik yang berat (luka akibat pisau.jaringan.

Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblas dari protein yang dimakan. perubahan warna kulit dan nyeri dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh secara temporal. Proses fisiologi penyembuhan luka bargantung pada tersedianya protein. Pemeberian makan alternatif seperti melalui enteral dan perenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan makanan secara normal. PENUAAN . Klien yang menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya 1500 Kkal/hari. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel. dan menyatukan serat ± serat kolagen (tembaga). Perdarahan lokal dalam jaringan dapat menimbulkan hematoma (pengumpulan darah) 3.tumpul. FAKTOR YANG MENDUKUNG PENYEMBUHAN LUKA NUTRISI Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. sintesis kolagen (zink). kontusio atau memar yang ditandai dengan pembengkakan. vitamin (terutama vitaminA dan C) dan mineral renik zink dan tembaga. Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit.

perawat perlu mengkaji adanya faktor yang mungkin mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia. 4. Bersiap untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lebih lama. Obesitas Jaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri dan untuk mengirimkan nutrisi serta elemen selular Observasi adanya tanda ± tanda infeksi luka dan eviserasi pada klien dengan obesitas Instruksi klien untuk berhati ± hati agar tidak terjadi cedera. Perubahan vaskuler mengganggu sirkulasi ke daerah luka. lemak. seperti nutrisi. Malnutrisi Semua fase penyembuhan luka terganggu. Penurunan fungsi hati mengganggu sintesis faktor pembekuan. tembaga). Jaringan kolagen kurang lunak. Beri kalori dan cairan yang adekuat. Beri diet seimbang yang kaya protein. Jaringan parut kurang elastis. karbohidrat. Implikasi Keperawatan . FAKTOR YANG MENGHAMBAT PENYEMBUHAN LUKA Efek Fisiologis Usia Penuaan dapat mengganggu semua tahap penyembuhan luka. Pembentukan antibodi dan limfosit menurun. Respons inflamasi lambat.Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara lambat. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan luka sulit ditentukan penyebabnya. lingkungan atau respons individu terhadap stress. vitamin A dan C serta mineral (contoh zink. karena proses penuaan atau karena karena penyebab lainnya. aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang berusia muda. Stress akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan kebutuhan nutrisi. Sebelum pembedahan. Ajarkan tehnik ± tehnik perawatan luka pada orang yang merawat klien di rumah.

Penurunan Hb dalam darah (anemia) akan mengurangi tingkat oksigen arteri dalam kapiler dan mengganggu perbaikan jaringan. Merokok dapat meningkatkan agregasi trombosit dan menyebabkan hiperkoagulasi. . jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan. Monitor jumlah hematokrit dan hemoglobin pada klien yang memiliki luka. Berikan diet zat besi yang adekuat. kontraksi luka. dan inflamasi. Merokok Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dalam darah sehingga menurunkan oksigen jaringan. Obat ± Obatan Steroid menurunkan respons inflamasi dan memperlambat sintesis kolagen. Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk. Gangguan Oksigenasi Tekanan oksigen arteri yang rendah akan mengganggu sintesis kolagen dan pembentukan sel epitel. epitelisasi.yang berguna dalam penyembuhan luka. Vitamin A dapat bekerja melawan efek steroid. Merokok mengganggu mekanisme sel normal yang dapat meningkatkan pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka. Vitamin B12 dan asam folat. Penggunaan antibiotik dalam waktu lama dapat meningkatkan resiko terjadinya superinfeksi. Obat ± obatan antiinflamasi menekan sintesis protein. Observasi klien yang menerima obat ± obatan ini dengan hati ± hati karena tanda ± tanda inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelas.

Instruksikan dan bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk. Beri tindakan pencegahan berupa perawatan kaki. . Kontrol muntah dengan pemberian entiemetik. Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel dan jaringan kolagen. Radiasi Proses pembentukan jaringan parut vascular dan fibrosa akan terjadi pada jaringan kulit yang tidak terradiasi. menurunkan jumlah leukosit. Diabetes menyebabkan hemoglobin memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen. Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi. dan mengganggu respon inflamasi. Hiperglikemia mengganggu kemampuan leukosit untuk melawan fagositosis dan juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur dan ragi yang berlebihan.Obat ± obatan kemoterapi dapat menekan fungsi sumsum tulang. sehingga hemoglobin gagal melepaskan oksigen ke jaringan. Instruksi klien diabetes untuk mencegah kulit terpotong atau luka. Jaringan mudah rusak dan kekurangan oksigen. Stress Luka Muntah. Kontrol gula darah untuk mengurangi perubahan fisiologis yang berhungan dengan diabetes. distensi abdomen dan usaha pernapasan dapat menimbulkan stress pada jahitan operasi dan merusak lapisan luka. Diabetes Penyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dapat mengganggu perfusi jaringan. Jaga kepatenan selang nasogaster dan aliran cairan yang keluar untuk mencegah akumulasi sekresi.

Sifat penyembuhan pada semua luka sama. Jaringan parut yang sangat luas akibat penyembuhan luka sekunder dapat menyebabkan kehilangan fungsi jaringan secara permanen. dengan variasinya bergantung pada lokasi. dan membentuk sel ± sel epitel pada tempat cedera ( epitelialisasi ). Proses perbaikan terdiri dari mengontrol pendarahan ( hemostasis ) . proliferasi. bekuan ±bekuan darah membentuk matriks fibrin yang nantinya akan menjadi kerangka untuk perbaikan sel.´ o Fase Inflamasi (reaksi) Fase inflamasi merupakan reaksi tubuh terhadap luka yang dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung selama sekitar 3 hari setelah cedera. yang digambarkan oleh Doughty ( 1992 ) terdiri dari fase inflamasi. Tepiluka tidak saling berdekatan. pembuluh darah yang cedera akan mengalami kunstruksi dan trombosit berkumpul untuk menghentikan pendarahan . Tepi ± tepi kulit merapat atau saling berdekatan sehingga mempunyai resiko infeksi yang rendah. Ada 2 jenis luka. remodelling.5. mengirim darah dan sel ke area yang mengalami cedera ( inflamasi ). TAHAPAN ATAU FASE PENYEMBUHAN LUKA Penyembuhan luka mengakibatkan integrasi proses fisiologis. Penyembuhan terjadi dengan cepat sebaliknya luka dengan jaringan yang hilang. a) Penyembuhan Primer Contoh proses penyembuhan luka normal adalah perbaikan luka bedah yang bersih. Insisi bedah yang bersih merupakan contoh luka dengan sedikit jaringan yang hilang. Penyembuhan terjadi dalam beberapa tahap. dan luasnya cedera. seperti : luka bakar. Luka bedah akan mengalami penyembuhan primer. yaitu luka dengan jaringan yang hilang dan luka tanpa jaringan yang hilang. Jaringan yang rusak dan sel mast menyekresi histamin. keparahan. Selama proses hemostasis. Luka akan tetap terbuka hingga terisi jaringan parut. Penyembuhan sekunder memerlukan waktu yang lebih lama sehingga kemungkinan terjadinya infeksi lebih besar. luka tekan atau luka laserasi yang parah akan mengalami penyembuhan sekunder. atau oleh krasner ( 1995) terdiri dari ³Tiga R yaitu reaksi. regenerasi. yang menyebabkan vasodilatasi kapiler di . dan maturasi.

yaitu sel yang mensintesis kolagen yang menjadi komponen utama jaringan parut. Kolagen memberikan kekuatan dan integritas struktur pada luka. neutrofil yang mati akan membentuk pus. yang mulai memakan bakteri dan debris yang kecil. Selama periode ini luka mulai tertutup oleh jaringan yang baru. Akhirnya di atas luka akan terbentuk lapisan tipis dari jaringan epitel dan menjadi barier terhadap organisme penyebab infeksi dan dari zat-zat peracun. Pada inflamasi kronik. daya elastisitas meningkat dan resiko . dan nyeri lokal. yang akan berubah menjadi makrofak. Makrofak juga mencerna dan mendaur ulang zat-zat tertentu. fase ini terjadi dalam waktu 3-24 hari. sel-sel mati. Leukosit (sel darah putih) akan mencapai luka dalam beberapa jam. Leukosit utama yang bekerja pada luka adalah neutrofil. sel epitel bergerak dari bagian tepi luka di bawah dasar bekuan darah. Sel epitel terus berkumpul di bawah rongga luka selama sekitar 48 jam. o Fase Proliferasi (regenerasi) Dengan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonstruksi.sekitarnya dan mengeluarkan serum dan sel darah putih ke dlam jaringan yang rusak. Fibroblas membutuhkan vitamin B dan C. Bersamaan dengan proses rekonstruksi yang terus berlangsung. Setelah makrofag membersikan luka dan menyiapkannya untuk perbaikan jaringan. hangat. yang dapat membantu dalam membantu dalam perbaikan luka. Hal ini menimbulkan kemerahan. menarik lebih banyak makrofag dan menstimulasi pembentukan fibroblas. dan asam amino agar dapat berfungsi dengan baik. Makrofag akan melanjutkan proses pembersihan debris luka. dan debris dengan cara fagositosis. edema. Aktifitas utama selama fase regenerasi ini adalah mengisi luka dengan jaringan penyambung atau jaringan granulasi yang baru dan menutup bagian atas luka dengan epitelisasi. oksigen. Neutrofil mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat enzim yang akan menyerang bakteri atau membantu perbaikan jaringan.makrofak adalah ³sel kantong sampah´ yang akan membersihkan luka dari bakteri. Leukosit penting yang kedua adalah monosit. seperti asam amino dan gula.

Luka terbuka yang besar biasanya lebih banyak mengeluarkan cairan daripada luka tertutup. Gangguan proses penyembuhan selama fase ini biasanya di sebabkan oleh faktor sistemik. b) Penyembuhan Sekunder Bila luka mengalami banyak kehilangan jaringan. Karena lukanya lebih luas. o Maturasi (remodeling) Maturasi yang merupakan tahap akhir penyembuahan luka. dan ukuran serta bentuk jaringan parut pada akhirnya akan sama dengan garis ketegangan didaerah yang rusak. Sel yang mendorong terjadinya kontraksi adalah miofibroblast. Serat kolagen mengalami remodeling atau reorganisasi sebelum mencapai bentuk normal. hipoproteinemia. Kontraksi luka meliputi pergerakan dermi dan epidermis pada setiap sisi luka. . Jaringna granulasi merupakan slaah satu bentuk jaringan konektif (penyambung) memiliki lebih banyak suplay darah daripada kolagen. maka jumlah jaringan parut penyambung menjadi lebih luas. Kontraksi luka mengakibatkan jaringan disekitar luka menipis. Mekanisme kontraktur belum tidak berperan penting dan setiap kejadian yang mengganggu kemampuan hidup sel yang berada ditepi luka akan menghambat kontraksi. Jaringan parut kolagen terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa bulan. dan defisiensi zat besi. Inflamasi yang terjadi seringkali bersifat kronik dan jaringan yang rusak lebih banyak dipenuhi oleh jaringan granulasi yang rapuh daripada di penuhi oleh kolagen. seperti usia. bergantung pada kedalaman dan keluasan luka. Kontraksi luka dimulai pada hari keempat dan terjadi secara simultan dengan epitelisasi. dapat memerlukan waktu lebih dari 1 tahun.terpisah atau ruptur luka akan menurun. anemia. Biasanya jaringan parut mengandung lebih sedikit sel-sel pigmentasi (melanosit) dan memiliki warna yang lebih terang daripada warna kulit normal. Bila sel epitel dan jaringan penyambung tidak mampu menutup menutup defek luka maka akan terjadi kontraksi. maka penyembuhan luka akan memerlukan waktu yang lebih lama.

yang berguna untuk membuang cairan yang terkumpul di dalam jaringan di bawah luka.6. maka balutan cepat basah. Menurut Centers for Disease Control (CDC) (Garner. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN LUKA a) HEMORAGI Hemoragi atau perdarahan dari daerah luka merupakan hal yang normal terjadi selama dan sesaat setelah trauma. Hematoma terlihat seperti bengkak atau massa yang sering berwarna kebiruan. Hematoma yang terjadi di dekat arteri atau vena yang besar berbahaya karena tekanan akibat hematoma dapat menghambat aliran darah. walaupun tidak dilakukan kultur atau hasil kultur negatif. 1985). Perawat dapat mendeteksi perdarahan internal dengan melihat adanya distensi atau pembengkakan pada bagian tubuh yang mengalami luka. Perawat mengobservasi semua luka secara ketat. Perdarahan dapat terjadi secara eksternal atau internal. b) INFEKSI Infeksi luka merupakan infeksi nonsokomial nomor dua yang paling sering terjadi. keluarnya bekuan darah. Contohnya jika jahitan operasi merobek pembuluh darah. Jika perdarahan terjadi secara luas. terutama luka operasi yang berisiko tinggi mengalami perdarahan selama 24 jam sampai 48 jam pertama setelah operasi . Perawat mwngobservasi adanya drainase darah pada balutan yang menutupi luka. perubahan jenis dan jumlah drainase dari drain yang dipasang setelah pembedahan. maka perdarahan terjadi di dalam jaringan dan tidak terlihat tanda ± tanda perdarahan kecuali jika klien terpasang drain setelah pembedahan. luka mengalami infeksi jika terdapat drainase purulen pada luka. Hematoma adalah pengumpulan darah lokal di bawah jaringan. dan darah keluar dari tepi balutan secara terus menerus dan terkumpul di bawah tubuh klien. Homeostasis terjadi dalam beberapa menit kecuali jika luka mengenai pembuluh darah besar atau fungsi pembekuan darah klien buruk. infeksi atau erosi pembuluh darah oleh benda asing (selang drainase). Perdarahan eksternal lebih jelas terlihat. Sampel drainase yang berasal dari luka . atau adanya tanda ± tanda syok hipovolemik. Perdarahan terjadi setelah homeostasis menunjukan lepasnya jahitan operasi.

Menurut kesepakatan. Infeksi luka oleh bakteri akan menghambat penyembuhan luka. Satu ± satunya pengecualian adalah jika organisme yang ditemikan adalah streptokokus hemolitik-B. sehingga menimbulkan warna kuning. Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan paling sering terjadi sebelum pembentukan kolagen (3 ± 11 hari setelah cedera). Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total. maka akan berbau dan purulen.yang terinfeksi mungkin tidak mengandung bakteri akibat teknik kultur yang buruk atau karena pemberian antibiotik. Hasil kultur yang positif tidak selalu mengindikasikan adanya infeksi. hijau atau coklat tergantung pada jenis organisme penyebab.000/ml sudah dianggap terinfeksi (Doughty. karena banyak jenis luka yang mengandung koloni bakteri tetapi tidak menyebabkan infeksi. dehisens sering terjadi . Infeksi luka operasi biasanya tidak terjadi sampai hari ke ± 4 atau ke ± 5 setelah operasi. Resiko infeksi lebih besar terjadi jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik. Bahkan semua luka dermal dianggap terkontaminasi oleh bakteri. nyeri tekan dan nyeri pada daerah luka serta sel darah putih klien meningkat. dan suplai darah serta pertahanan jaringan di sekitar luka menurun. DEHISENS Jika luka tidak sembuh dengan baik. Tepi luka terlihat mengalami inflamasi.000 (105)/ml termasuk luka yang terinfeksi. luka yang mengandung bakteri lebih dari 100. maka luka yang mengandung bakteri jenis ini dalam jumlah yang kurang dari 100. Luka terkontaminasi atau luka traumatic akan menunjukan tanda ± tanda infeksi lebih awal yaitu 2 ± 3 hari. Klien mengalami demam. Klien dengan penyembuhan luka yang buruk beresiko mengalami dehisens. 1992). Klien dengan obesitas juga berisiko tinggi mengalami dehisens karena adanya regangan yang konstan pada luka dan buruknya kualitas penyembuhan luka pada jaringan lemak. terdapat benda asing pada atau di dekat luka. C. maka lapisan kulit dan jaringan akan terpisah. Yang membedakan antara luka terkontaminasi dengan luka terinfeksi adalah jumlah bakteri yang ada di dalamnya. Jika terjadi drainase.

E. trauma. Namun. perawat meletakan handuk steril yang dibasahi dengan saline normal steril di atas jaringan yang keluar untuk mencegah masuknya bakteri dan kekeringan pada jaringan tersebut. F. muntah atau duduk tegak di tempat tidur. Kondisi ini merupakan darurat medis yang perlu diperbaiki melalui pembedahan. Bila terjadi eviserasi. FISTULA Fistula adalah saluran abnormal yang berada di antara dua buah organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh. Drainase cairan yang kronik melalui fistula juga dapat menyebabkan kerusakan kulit. sebagian besar fistula terbentuk karena penyembuhan luka yang buruk atau karena komplikasi suatu penyakit. dan terus diobservasi adanya tanda dan gejala syok serta segera siapkan pembedahan darurat.pada luka pembedahan abdomen dan terjadi setelah regangan mendadak. Klien sering melaporkan rasa seakan ± akan ada sesuatu yang terlepas. terpapar radiasi serta penyakit seperti kanker akan menyebabkan lapisan jaringan tidak menutup dengan baik dan membentuk saluran fistula. Klien harus tetap puasa. perawat harus waspada terhadap timbulnya dehisens. Dokter bedah membuat fistula untuk kepentingan terapi. infeksi. PENUNDAAN PENUTUPAN LUKA . EVISERASI Terpisahnya lapisan luka secara total dapat meningkatkan eviserasi (keluarnya organ visceral melalui luka yang terbuka). seperti penyakit chron atau enteritis regional. Keluarnya organ melalui luka dapat membahayakan suplai darah ke jaringan tersebut. misalnya pembuatan saluran antara lambung dengan dinding abdomen luar untuk memasukan selang gastrostomi yang berguna untuk memasukan makanan. misalnya batuk. Bila drainase serosasanguinosa dari luka meningkat. Fistula meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat kehilangan cairan. D.

misalnya dengan menggunakan kain lap. perawat perlu menambah lapisan balutan dan melanjutkan menekan luka serta meninggikan bagian tubuh yang terluka. Biarkan luka tusuk tetap mengeluarkan darah agar kotoran dan kontaminan lainnya. Apabila terdapat benda yang menancap pada tubuh. dan klien harus segera dibawa ke ruang gawat darurat 2. 7. Pembersihan luka . benda tersebut jangan dicabut karena dapat menimbulkan pendarahan masif yang tidak terkontrol selain cedera pada kulit kepala. Setelah pendarahan reda. Kemudian luka ditutup seperti pada penutupan primer atau penyembuhan primer. tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbentuk. Melalui percobaan yang telah dilakukan diketahui bahwa pada tehnik ini pembentukan parut atau penundaan penyembuhan luka tidak meningkat secara signifikan. seperti air liur yang berasal dari gigitan anjing. perawat boleh menekan daerah disekitar benda yang menancap tetapi jangan menekan diatas benda tersebut. penundaan penutupan luka adalah tindakan yang sengaja dilakukan oleh dokter bedah agar terjadi drainase yang efektif dari luka yang terkontaminasi-bersih atau luka yang terkontaminasi. misalnya pisau. keluar dari dalam luka. Balutan oklusif digunakan untuk mencegah kontaminasi bakteri pada luka. Hemostasis Setelah mengkaji jenis dan luas luka. Balut tekan yang digunakan pada 24 sampai 48 jam pertama setelah trauma dapat membantu mempertahankan hemostasis. perawat harus mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka secara langsung dengan menggunakan balutan steril atau bersih.Kadang kala juga disebut penyembuhan luka tersier. Apabila balutan penuh dengan darah. JENIS PERAWATAN LUKA 1. Hindari kerusakan lapisan kulit yang lebih lanjut. Luka tidak ditutup hingga semua tanda edema dan debris luka hiilang. Luka laserasi yang lebih serius harus dijahit oleh dokter.

laserasi minor dan tusuk kecil. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikroorganime. Balutan salin yang lembab (basah-kering) hanya boleh digunakan untuk melaukan debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi yang bersih. Banyak obat-obatan topikal yang dulu digunakan untuk membersihkan luka. dan hidrogen peroksida merupakan larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast. membersihkannya dengan sabun yang lembt dan air. Untuk luka abrasi. Menurut pedoman klinis AHCPR 1994. serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di lar apotik.Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara ± cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. 3. cairan pembersih yang dianjurkan adalah cairan salin normal. basah-lembab) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan debridmen luka(basahkering). jika dilakukan menggunakan kekuatan yang berlebihan. Perawat menggunakan cairan salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. perawat mula-mul mencuci luka dengan air yang mengalir. Namun. Obat-obatan topikal untuk membersihkan luka. dan oleh sebab itu tidak boeh digunakan untuk membersihkan luka. larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit). dapat menimbulkkan pendarahan atau cedera lebih lanjut. Perlindungan . larutan asam asetat. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuaang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan memasang balutan yang dibasahi larutan salin(basah-basah. seperti larutan yodium-povidon.

saat ini digunakan kantong atau sistem penampung luka khusus. 4. luka boleh dibiarkan terbuka dan terpapar udara sehingga dapat terbentuk keropeng. Idealnya. Pada luka abrasi ringan. maka balutan yang dibutuhkan semakin besar. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka. balutan harus membuat luka menjadi agak lembab agar perpindahan sel epitel meningkat. Balutan tipis yang dibalutkan di atas luka minor akan mencegah masuknya mikroorganisme. Balutan yang tepat tidak akan menyebabkan luka dengan drainase menjadi terlalu kering di sertai dengan terbentuknya keropeng yang lua. dan fistula. luka yang balutannya perlu sering diganti. maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. . Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus dapat mencegah pergerakan benda tersebut secara adekuat. Untuk menutup luka-luka tersebut. Semakin luas luka. Terdapat balutan alternatif yang dapat digunakan untuk menutup dan melindungi jenis luka tertentu. Balutan Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Balutan yang padat dan disertai dengan tekanan akan meminimalkan gerakan jaringna di bawahnya dan membantu imobilisasi seluruh bagian tubuh. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka. perawat harus melindungi luka dari cedera yang lebih lanjut dengan cara memberikan balutan steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. Misalnya luka yang besar. luka dengan selang drainase atau kateter pengisap pada luka. Hal ini akan meningkatkan rasa tidak nyaman klien. Balutan juga harus dapat menyerap dreinase untuk mencegah berkumpulnya eksudat yang dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka. Beberapa alat baru ini bahkan mempunyai pintu plastik di bagian depan kantungnya sehingga perawat dapat mengganti balutan luka tanpa mengangkat kantung luka tersebut dari kulit.Walaupun perdarahan telah berhenti.

meminimalkan pergerakan insisi di bawah balutan dan jaringan yang cedera. umumnya balutan dibuka setelah drainase berhenti. Ujung serat balutan kasa akan menyerap drainase yang berlebihan dari luka. jika perawat membalut luka terbuka dengan penyembuhan sekunder.Pada luka operasi dengan penyembuhan primer. Akhirnya. Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridemen luka. Mempertahankan kelembaban yang tinggi diantara luka dengan balutan. Fungsi primer balutan pada penyembuhan luka adalah untuk mengabsorbsi drainase. Balut tekan meningkatkan hemostasis. Balutan yang di gunakan pada luka yang mengeluarkan drainase harus sering diganti untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme dan kerusakan kulit. Perawat harus memeriksa balut tekan untuk memastikan balutan tersebut tidak menghambat sirkulasi darah ke bagian tubuh. maka balutan tersebut dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik. balutan akan mengisolasi dan menjaga hidrasi yang baik pada permukaan luka. Tehnik pembalutan bervariasi bergantung pada tujuan rencana penatalaksanaan untuk luka. Tujuan pembalutan y y y Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme. Lapisan balutan terluar membantu mencegah masuknya bakteri dan kontaminan eksterna lainnya kepermukaan luka. Dengan menggunakan perban elastis. balut tekan akan menekan tempat perdarahan atau yang berpotensi mengalami perdarahan. Biasanya balutan terluar terbuat dari bahan balutan yang lebih tebal. Plester atau balutan yang ketat akan menyangga luka atau mencegah mobilisasi bagian tubuh. y y y y Menyangga atau mengencangkan tepi luka. . Lapisan balutan penyerap berfungsi sebagai reservoar untuk sekresi tambahan. Sebaliknya. Membantu hemostasis. Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka. Kelembapan di antara balutan permukaan kulit akan mempercepat pertumbuhan sel epitel normal.

Beberapa contoh balutan HCD ini antara lain Biofilm. Dermiflex. dan berbentuk gulungan dengan panjang yang berbeda. Berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri tetapi tetap memungkinkan permukaan luka untuk ³bernafas´. Spon kasa tenun merupakan balutan yang paling umum digunakan dan paling kuno. Blisterfilm. Pro-Crude. dan Uniflex. Dapat menempel pada kulit yang tidak rusak 2. berbentuk persegi panjang dengan ukuran 10x20 cm. Balutan film transparan mempunyai beberapa keuntungan. Balutan basah-kering efektif untuk membersikan luka yang terinfeksi dan nekrotik. Intrasite. Balutan tersebut bersifat absorben dan khususnya berguna untuk menyerap eksudat luka. Tegaderm. balutan tanpa tenun adalah campuran serat sintetik seperti rayon dan poliester. Balutan basah-kering berguna untuk luka yang membutuhkan debridemen. Tidak memerlukan balutan sekunder Balutan hidrokoloid (HCD) adalah balutan dengan formulasi koloid. 3. dan Restore. Kasa telfa mempunyai permukaan yang mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak akan menempel pada insisi atau luka yang terbuka tetapi tetap memungkinkan drainase keluar melewati kasa yang telah dilembutkan di atasnya. maka balutan tanpa tenun digunakan untuk membersikan luka. Balutan kasa yang tidak menempel seperti Telfa digunakan untuk luka yag bersih. dan komponen perekat yang kompleks. Balutan ini bersifat . Poluskin. DuoDERM. yaitu : 1. Meningkatkan kelembaban luka sehingga mempercepat pertumbuhan sel epitel 4. Comfeel. Pedoman klinik dari AHCPR (1994) dapat membantu memilih jenis balutan yang sesuia dengan tujuan perawatan luka. elastomerik. Kasa tersedia dalam beberapa tekstur dan berbentuk segiempat dengan ukuran 10x10 cm atau 5x5 cm. Op-Site. Intact. Jenis balutan lainnya adalah balutan film transparan yang lengket dan berguna sebagai kulit kedua yang bersifat sementara. Beberapa contoh balutan ini adalah Acu-derm. Karena balutan tersebut tidak menempel pada kulit. Memudahkan melihat kondisi luka 6.Jenis-jenis balutan Balutan terdiri dari berbagai jenis bahan dan cara pemakaiannya (basah atau kering). Dapat diangkat tanpa merusak jaringan di bawahnya 5.

IntraSite. Keuntungan balutan hidrogel adalah: y y y y y Dapat sangat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka. Melindungi luka dengan bantalan yang ada pada balutan.oklusif hidrokoloid dapat digunakan untuk membersihkan luka bergranulasi yang bersih dan untuk debridemen luka nekrotik secara otolitik. Balutn drainase juga digunakan di sekeliling selang drainase untuk menyerap drainase. Balutan hidrogel adalah balutan kasa atau lembaran yang berisi gel yang tidak berbentuk dan berbahan dasar air atau gliserin. Dapat menempel sendiri dan menyesuaikan bentuk dengan baik. yaitu balutan busa. Elaso-Gel. Jenis balutan ini sangat berguna untuk ulkus dermis dangkal sampai sedang. Perlahan-lahan mencairkan debris nekrotik. dan kulit yang rusak akibat radiasi. ClearSite. Nu-Gel. dan Vigilon. luka yang dalam dan mengandung eksudat. Tidak permeabel terhadap bakteri dan kontaminan lainnya. y y y y y y Mempertahankan kelembaban luka.balutan hidrogel digunakan pada luka tebal yang penuh dan parsial. meminimalkan trauma kulit dan gangguan penyembuhan luka. balutan alginate (semacam balutan gelatin). Memberi kelembaban pada luka Dapat mendebridemen luka Tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah Dapat digunakan pada luka yang terinfeksi Balutan lainnya. . Transorb. luka bakar. luka nekrotik. balutan luka Carrasyn Hydrogel. Jenis balutan ini mempunyai beberapa fungsi sebagai berikut: y Dapat mengabsorbsi drainase dengan menggunakan penyerap eksudat yang ada di bawah balutan. dan penyerap eksudat digunakan pada luka yang mengeluarkan eksudat dan luka yang perlu ditutup. Dapat ditempelkan pada luka selama 3 sampai 5 hari. Contoh balutan ini antaralain Aquasorb.

Apabila luka ditutup. balutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan 4. Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan. Menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka 6. Petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril 3.5. gunting. CDC merekomendasi hal-hal berikut selama melakukan procedur penggantian balutan : 1. Mengganti Balutan Dalam mempersiapkan penggantian balutan. perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis bahan balutan serta cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan klien. Menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan klien 3. Memberi analgesik yang dibutuhkan sehingga efek puncaknya terjadi selama penggantian balutan 2. lokasi. dan jenis perlengkapan yang dibutuhkan untuk perawatan luka. Setelah penggantian balutan yang pertama. Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika klien menunjukkan tanda dan gejala infeksi. Menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka 4. adanya drain atau selang di bawahnya. perawat harus: 1. Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka 2. Set balutan (steril). forsep. dan jenis luka yang akan dibalut Kaji tingkat kenyamanan klien Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan Siapkan perlengkapan dan bahan yang dibutuhkan: Sarung tangan: steril. .Memasang Balutan Kering dan Basah-Kering Langkah-langkah:   Kaji ukuran. Persiapan yang buruk akan menyebabkan rusaknya teknik aseptikatau lepasnya drain secara tidak disengaja. bersih.

- Dengan tangan yang memakai sarung tangan. jangan membasahinya. tutup jendela yang terbuka. tarik secara paralel dari kulit ke arah balutan. Salep antiseptik Larutan pembilas Larutan (hanya untuk balutan basah-kering) Plester. angkat balutan kasa secara hati ± hati. surgi-pads.            - Kain steril (opsional) Balutan dan bantalannya. akan dirasakannya dan angkat balutan dengan perlahan ) - Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan dan penampakan luka . Baskom steril. Hilangkan perekat yang tersisa dari kulit. ( jika balutan menempel pada balutan basah ± kering. jaga jangan sampai menarik / melepas drain atau selang. pengikat. perban atau ikatan Lepaskan plester. Lipat bagian atasnya membentuk mangkok - Kenakkan masker muka atau pelindung mata ( biasanya diperlukan jika luka mengeluarkan drainage yang mungkin muncrat ke mata perawat ) dan cuci tangan secara menyeluruh - Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepas plester. atau bantalan ABD Selimut mandi Penghilang perekat (opsional) Masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata Jelaskan prosedur pada klien dan intruksikan klienuntuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril - Tutup pintu kamar atau pasang sampiran . aatu perban sesuai kebutuhan Kantong sampah kedap air Balutan kasa ekstra. Jaga kotorankotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutup bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi - Letakkan kantong sampah pada area yang mudah dijangkau.

Letakkan pada meja disamping tempat tidur ( lihat ilustrasi di bawah ). iv. Pasang kasa lapisan kedua Pasang bantalan kasa tenun yang lebih tebal ( surgi ± pad ) . 6) Oleskan salep antiseptik jika diprogramkan. potong sedikit kasa berukuran 4 x 4 untuk menutup sekeliling drain.- Buang balutan yang kotor kedalam kantong sampah. menggunakan tehnik yang sama seperti pada pembersihan luka. Memasang balutan kering : 1) Buka botol larutan dan tuangkan kedalam baskom steril 2) Kenakan sarung tangan steril 3) Inspeksi penampakan. Gunakkan swap yang terpisah untuk setiap usapan Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi 5) Gunakan kasa kering untuk menyapu luka. ii. Hindarkan kontak dengan bahan yang terkontaminasi 4) Bersihkan luka dengan larutan : i. Juga tersedia kasa yang telah dipotong iii. 7) Pasang balutan kering yang steril pada daerah insisi atau luka : i. Pasang kas tenun sebagai lapisan kontak dengan longgar. Buang sesuai dengan peraturan yang berlaku - Lepaskan sarung tangan dengan bagian dalamnya berada diluar. Buang ke tempat sampah - Buka set balutan steril atau perlengkapan steril yang dibungkus satu per satu. sama dengan cara yang digunakan pada tahap awal pembersihan untuk luka kering. drainase. ii. Jika terdapat drain. dan integritas luka.

Inspeksi warna luka. masukkan kasa dengan hati ± hati kedalam luka dengan menggunakkan forcep sampai semua permukaan luka dapat kontak dengan kasa lembab 6. atau kasa Pasang plester diatas balutan.Memasang balutan basah-kering : 1. Bersih kan area yang sedikit terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. dan drain 4. jenis jahitan. toleransi klien. Bersihkan lukadengan salin normal sesuai program. surgi ± pad. Apabila jika luka dalam. karakter drainase. Kenakan sarung tangan steril 3. Pasang kasa kering steril berukuran 4 x 4 diatas kas yang basah 7. atau tali montgomery. Untuk penggunaan tali montgomery : a) Buka permukaan perekat plester ada pada ujung setiap tali b) Letakan tali pada sisi balutan yang berlawanan yang berlawanan c) Letakan bagian yang lengket langsung 0ada kulit klien atau menggunakan barrier kulit d) Fiksasi balutan dengan mentikatkan tali melewati bagian atasnya atau menggunakan peniti yang aman dan bandana karet Lepas sarung tangan dan buang ke kantong sampah Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan Kaji klien kembali untuk menentukan respons terhadap penggantian balutan Catat penampakan luka dan drainase. Tutupi balutan dengan bantalan ABD. Pasang kas berserat halus yang lembab langsung ke permukaan luka. Tuang larutan yang telah diprogramkan kedalam baskom steril tambahkan kasa yang berserat halus 2. 5. dan jenis balutan yang digunakan ke dalam catatan keperawatan Catat frekuensi penggantian balutan dan perlengkapan yang dibutuhkan ke dalam kardeks dan . gulungan kling (untuk balutan sirkumferensial).

7. plester Jelaskan prosedur. mencegah gerakan lengan. atau edema Observasi sirkulasi dengan mengukur suhu permukaan. mencegah bekuan darah. luka. warna kulit. Teruslah memindahkan gulungan ke tangan yang dominan sampai perabn terpasang Pasang perban dari bagian distal ke arah proksimal dengan menggunakan berbagai variasi pemasangan untuk menutup sesuai dengan bentuk tubuh Buka gulungan perban dan regangkan sedikit. jenis perban yang dibutuhkan.Memasang Perban Elastik Langkah-langkah: Inspeksi adanya gangguan integritas kulit yang ditandai dengan abrasi. frekuensi penggantiannya. dan memberi tekanan Cuci tangan Tutup pintu kamar atau gorden. menurunkan/mencegah timbulnya bengkak. dan respons sebelumnya terhadap terapi. perubahan warna. Siapkan peralatan dan perlengkepan yang diperlukan (tentukan apakah perban yang ada akan digunakan kembali digunakan atau diganti) a) Lebar dan nomor perban (perban elastik tersedia dalam ukuran 20 cm serta 135 dan 270 cm. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan benar secara anatomik Pegang gulungan perban elastik dengan tangan yang dominan dan gunakan tangan yang lainnya untuk memegang permulaan perban pada bagian distal tubuh. Perhatikan area yang akan dipasang perban. ukuran 7. Lilitkan perban di atas lilitan sebelumnya Fiksasi perban pertama sebelum memasang gulungan perban tambahan . dan sensasi bagian tubuh yang akan dibalut Kaji ulang adanya program khusus dalam catatan medis yang berhubungan dengan pemasangan perban elatik. Dukung pengajaran pada klien bahwa tekanan lembut dan ringan yang diberikan bertujuan meningkatkan sirkulasi vena. memfiksasi balutan operasi.5 dan 10 cm yang paling sering digunakan) b) Peniti pengaman.

dan mati rasa) - Catat pemasangan perban dan espons klien dalam catatan keperawatan. nadi.- Cuci tangan Evaluasi sirkulasi bagian distal bila pemasangan perban telah selesai dan lakukan minimal 2 kali selama periode 8 jam (catat warna. panjang dan lebar luka y Berikan analgesik yang diprogramkan 30 ± 45 menit sebelum mulai melakukan prosedur irigasi luka y Siapkan alat di samping tempat tidur klien Baskom steril Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150 ± 1500 ml Spuit irigasi steril. kehangatan. 8. Luas kerusakan integritas kulit Peningkatan suhu tubuh Drainase luka (jumlah dan warna) Bau Konsistensi drainase Ukuran luka termasuk kedalaman. kateter lunak steril (jika diperlukan) Baskom bersih Sarung tangan bersih Sarung tangan steril Alas tahan air Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan termasuk pengisian luka Kantong sampah anti bocor Gaun Jelaskan prosedur . Melakukan Irigasi Luka y y Kaji tingkat nyeri klien Identifikasi catatan terkhir tentang tanda dan gejala yang berhubungan dengan luka terbuka klien.

Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk memudahkan cairan irigasi mengalir sesuai gravitasi melewati luka kea rah baskom penampung. Atur posisi klien sehingga luka tegak lurus dengan baskom penampung Hangatkan cairan irigasi agar mendekati suhu tubuh Bentuk kantong sampah anti bocor seperti manset dan letakan di dekat tempat tidur Tutup pintu kamar dan jendela Letakan alas kedap air di atas pemukaan tempat tidur di depan luka Letakkan baskom bersih di bawah luka Cuci tangan Gunakan gaun pelindung Tuangkan larutan irigasi steril ke dalam baskom steril dan masukan larutan irigasi kedalam spuitirigasi didalam baskom Siapkan beberapa potong plester Lepaskan balutan yang kotor dan buang ke dalam kantong sampah Buka sarung tangan bersih dan buang ke dalam kantong sampah Kenakan sarung tangan steril Lakukan irigasi luka Keringkan tepi luka dengan kasa steril Pasang balutan steril Lepas dan buang sarung tangan Fiksasi balutan dengan plester Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman Rapikan peralatan Cuci tangan Dokumnetasikan tindakan .

bau yang kurang sedap dan nyeri pada daerah luka. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dilakukan dengan melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti adanya perdarahan. juga perlu dikaji adanya drainase. Memasang Korset Abdomen atau Korset T  Siapkan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan y Korset abdomen Ukuran korset kain atau korset elastik Pentil yang aman y Korset T dan Korset T-ganda Ukuran korset tepat Pentil pengaman 2 buah untuk korset T. serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid. pentil untuk korset 3 buah untuk korset T-ganda y y y y y Jelaskan prosedur pada klien dan tutup gorden atau pintu Cuci tangan Pasang korset abdomen Cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang dilakukan 8. proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat pembekuan berkurang). ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH LUKA A. Selain itu.9. adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dalam jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya. proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan). . pembengkakan.

Ganti program balutan bergantung pada keadaan termasuk yang bersih dan lembab selama 3 x 24 jam sesuai diharapkan Integritas masalah debridement dan pemberian untuk proses epitelialisasi kulit pada obat-obatan. 3) Resiko infeksi yang berhubungan dengan malnutrisi dan kehilangan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan. sekresi dan ekskresi. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan insisi bedah. C. cedera akibat zat kimia. secara teratur dan akurat merupakan hal yang penting . 8) Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan gangguan aliran vena.persepsi terhadap drain operasi dan reaksi terhadap pengangkatan bagian tubuh melalai pembedahan. 2) Resiko kerurangan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik dan paparan sekresi.minta klien dan kulit di sekitarnya Luka bersih dan utuh mendemonstrasikan kembali tanpa inflamasi.1998:Coo diatasi dengan criteria klien untuk mengkaji dan per 1992). PERENCANAAN KEPERAWATAN Tujuan Setelah tindakan Intervensi Rasional luka dilakukan Jaga agar luka tetap bersih Pemyembuhan keperawatan dan kering.Intruksikan klien dan deposisi jaringan area luka operasi dapat atau orang yang penting bagi granulasi(Alwater. 4) Nyeri yang berhubungan dengan insisi abdomen. 7) Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan nyeri insisi abdomen. 5) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri luka operasi 6) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan. 9) Gangguan harga diri yang berhubungan dengan persepsi terhadap jaringan parut.B.Pengkajian luka hasil : merawat luka. efek tekanan.

drainase dan maserasi dan tepi luka saling berdekatan. perawat memberikan tindakan pertolongan pertama untuk perawatan luka.) D. dalam rencana keperawatan untuk manajemen luka(Cooper. Pada kondisi yang lebih stabil perawat melakukan berbagai intervensi untuk memastikan penyembuhan luka. IMPLEMENTASI Pada keadaan darurat.1992. Perlotongan pertama pada luka y y Homeostasis Pembersihan luka Perlindungan y y Balutan Pengisian (packing) luka Tindakan pemberian rasa nyaman y y y y y Membersihkan kulit dan daerah drain Irigasi Perawatan jahitan Pembuangan drainase Perban dan korsetterapi panas dan dingin .

Evaluasi dilakukan selama mengganti selama balutan. berdekatan.E. drainase disekitar drain. Evaluasi dilakukan. . dan saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya. Perawat mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka dan membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian. Contoh evaluasi untuk intervensi gangguan integritas kulit Tujuan Integritas kulit pada area luka operasi semakin baik. Tepi luka kondisi luka dan karakter drainase. saat terapi diberikan. Observasi atau maserasi. Tindakan Evaluatif Inspeksi permukaan kulit di dekat luka dan Hasil yang diharapkan Luka bersih dan utuh tanpa inflamasi. Perawat bersama dengan klien mngulangi setiap rencana penyuluhan yang telah dirancang agar klien dan keluarga mampu merawat luka. Terakhir. perawat mencari tahu kebutuhan klien dan keluarga tentang peralatan bantuan tambahan (misalnya asuhan keperawatan di rumah. Perawat menginstruksikan klien dan anggota keluarga tentang cara mengevaluasi penyembuhan luka setelah klien pulang dari unit perawatan. terapi fisik dan konseling) serta membuat rencana rujukan. Asuhan keperawatan dan rencana penyuluhan dimodifikasi berdasarkan data evaluasi. klien harus diingatkan untuk memberitahu dokter jika muncul tanda ± tanda infeksi. EVALUASI Perawat mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus. Misalnya.

1 Latar Belakang Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna untuk melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari ± hari. Apabila kulit terkena trauma.2 Tujuan y y y y y y y y Menjelaskan pengertian luka Menjelaskan klasifikasi luka Menjelaskan faktor yang mendukung penyembuhan luka Menjelaskan faktor yang menghambat penyembuhan luka Menjelaskan tahapan / fase penyembuhan luka Menjelaskan komplikasi penyembuhan luka Menjelaskan jenis perawatan luka Membuat askep dari luka . 1.BAB I PENDAHULUAN 1. yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh. maka dapat menyebabkan luka.

Ns OLEH Anak Agung Yuniari Dewi Harna Lumban Tobing Indra Hary Nugroho Melisa Christina Tani Veronika Samosir (200902028) (200902038) (200902042) (200902063) (200902074) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA 2010 ..Dosen Pembimbing : Yustina S.Kep.

Pembersihan luka. Perawatan luka dapat dilakukan dengan berbagai cara diantaranya Homeostasis.BAB III PENUTUP 3. Perawatan jahitan.1 KESIMPULAN Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Pembuangan drainase. . Membersihkan kulit dan daerah drain. Perban dan korsetterapi panas dan dingin. Irigasi. Balutan. Pengisian (packing) luka.

.

2006. Halimul.Jakarta:EGC.2006.Kebutuhan Dasar Manusia. Azis. .Fundamental Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.DAFTAR PUSTAKA Perry and Potter.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful