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Guía de manejo en servicios

G u í a d e m a n e j o e n s e r v i c i o s

de urgencias
d e u r g e n c i a s

Trauma craneoencefálico y
T r a u m a c r a n e o e n c e f á l i c o y

raquimedular en la población
r a q u i m e d u l a r e n l a p o b l a c i ó n

pediátrica
p e d i á t r i c a

Rosalba Pardo Carrero, MD


Especialista en pediatría de la Pontificia Universidad Javeriana
Especialista en cuidado intensivo pediátrico
Docente Universidad del Rosario
Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo
Clínica Infantil Colsubsidio

Introducción Palabras clave: Lesión cerebral traumática en


pediatría, niños, guías clínicas pediatric traumatic
Estas guías tienen el propósito de unificar brain injury, children, clinical guidelines.
criterios en el manejo de los pacientes en
Rango de búsqueda 10 últimos años.
edad pediátrica que lleguen a los servicios de
urgencias donde se atienda esta población. Las Estrategias de búsqueda: se realizó en las bases
recomendaciones están basadas en la evidencia de datos Medline y Embase por términos de MeSH
recopilada por las siguientes asociaciones cien- (medical subject headings), traumatic braind injury
tíficas: International Brain Injury Association, and children, and clinical guidelines and management,
Society of Critical Care Medicine, Sections of desde 1995 hasta febrero del 2010.
Neurological Surgeons, Congress of Neurologic
Surgeons, American College of Emergency Phy- Términos utilizados
sicians y World Federation of Pediatric Intensive TCE: trauma craneoencefálico.
and Critical Care Societies. Las recomendaciones PPC: presión de perfusión cerebral.
fueron publicadas en las principales revistas PIC: presión intracraneana.
científicas del mundo. PAM: presión arterial media.

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■ 13


Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

Trauma craneoencefálico en el • Caída en superficies duras.


• Cefalohematoma.
niño menor de dos años
• Trauma no presenciado.
■ Alto riesgo de lesión craneal: recomendación • Sospecha de maltrato.
para practicar TAC: ■ Bajo riesgo de lesión intracraneana: observación
• Depresión del estado de conciencia. en urgencias o en casa:
• Signos de focalización.
• Mecanismo de baja energía o caída < 1 metro.
• Signos de fractura deprimida o de base de
• No signos ni síntomas > de 2 horas después
cráneo.
del trauma.
• Irritabilidad (no consolable).
• Mayor de 12 meses.
• Fontanela abombada.
• Convulsiones.
• Vómito > 5 veces o por más de 6 horas.
Trauma craneoencefálico severo
• Perdida de conciencia > 1 min. Definición
■ Riesgo intermedio de lesión intracraneana: ob-
servación 4-6 horas o TAC: De acuerdo con los criterios del Traumatic
• Vómito 3 a 4 episodios. Coma Data Bank, se incluyen bajo la denomi-
• Pérdida transitoria de conocimiento < 1 min. nación de TCE grave todos aquellos pacientes
• Historia de letargia o irritabilidad que se han que presentan una puntuación en la escala de
resuelto al momento del examen. coma de Glasgow inferior o igual a 8 puntos
• Conductas no habituales reportadas por los dentro de las primeras 48 horas del accidente y
padres. después de las maniobras apropiadas de reani-
■ Riesgo intermedio con mecanismo desconocido mación no quirúrgica (soporte hemodinámico,
o hallazgos al examen que indiquen fractura: manitol, etc.).
TAC cerebral, considerar observación por 6 horas:
• Mecanismo de alto impacto, alta velocidad Aunque los criterios de admisión modifican
o caída desde más de 1 metro de altura. considerablemente los porcentajes propios de

Figura 1. Evaluación en el servicio de urgencias y triage de pacientes


pediátricos con TCE con GCS ≥ 14 niños mayores de 2 años

No
• Alteración del estado mental. • Historia de pérdida leve de Considera adecuada la
• Examen neurológico anormal. No la conciencia. observación en casa.
• Evidencia clínica de fractura • Amnesia.
de craneo (signo de Battle, • TCE previo. No
hemotimpano, depresión palpable).

Sí Considerar TAC vs. Individualice manejo
observación clínica. del paciente.
• Servicio de urgencias con
disponibilidad de manejo de Sí
trauma pediátrico. Considera necesario
TAC cerebral.
Interconsulta
neurocirugía y UCI.
TAC cerebral. ¿Muestra lesiones?

Observación en casa, prevención y educación.


Fuente:

14 ■ Precop SCP
Rosalba Pardo Carrero

cada centro, aproximadamente el 10% de los máscaras laríngeas conectadas a bolsas de


pacientes hospitalizados por un TCE presentan reanimación (ambú). La evidencia actual
un traumatismo craneoencefálico grave. demuestra que, si la vía aérea puede ser
mantenida con ambú y si el paciente puede
1. Sistemas de atención del trauma. Centros ser por esta vía oxigenado y ventilado de
de trauma pediátrico con neurocirujano manera adecuada, se puede esperar a que
la intubación sea hecha por un experto,
a) En un área metropolitana, los pacientes obteniéndose mayores beneficios.
pediátricos con TCE grave deberían ser
trasladados directamente a un centro espe- 3. Manejo de la presión arterial, oxigenación
cializado en trauma pediátrico. y terapias específicas para protección
cerebral previo al ingreso a la UCI
b) Las guías para pacientes adultos con TCE
citan estudios que demuestran una menor a) Se debe identificar y corregir rápidamente
mortalidad global después de la implementa- la hipotensión mediante resucitación con
ción de sistemas de atención especializados líquidos (cristaloides).
en trauma que cuentan con neurocirugía e
imágenes diagnósticas. b) En los niños la hipotensión se define como
presión sistólica por debajo del 5º percentil
2. Manejo prehospitalario de la vía aérea por grupo etario o por signos clínicos de shock
(piel fría, mal prefundida, tono moteado,
a) Se debe evitar la hipoxia o intentar corre- ausencia de pulsos distales).
girla inmediatamente y administrar oxígeno
suplementario. c) Si el paciente presenta hipotensión, está
indicada la evaluación de lesiones extracra-
b) No hay evidencia para apoyar que la intuba- neales asociadas.
ción endotraqueal presente ventajas frente
a la ventilación a través de bolsas de reani- d) El monitoreo de la presión arterial debe
mación con máscara (ambú) en el manejo ser frecuente y exacto. La administración
prehospitalario de la vía aérea en pacientes de líquidos debe ser oportuna para mante­
pediátricos con TCE. ner la presión sistólica dentro del rango
normal –en niños mayores de 1 año con
c) Si es posible la intubación endotraqueal, hay la fórmula: 90 + (2 x edad expresada en
que realizarla, pues es el procedimiento más años)–.
eficaz para mantener la vía aérea, siempre y
cuando se cuente con un experto en intu- e) No se recomienda la administración de
bación endotraqueal en niños y se tengan manitol como medida profiláctica, pero
todos los aditamentos necesarios. este medicamento puede tenerse en cuenta
en pacientes euvolémicos con signos de
d) En la fase de resucitación es adecuado aplicar herniación cerebral o deterioro neurológico
oxígeno al 100% como terapia inicial. agudo (1 g/kg).

e) Se debe evaluar continuamente la oxigenación f) No se recomienda la hiperventilación pro-


mediante oximetría de pulso. filáctica. Se puede considerar en pacientes
con signos de herniación cerebral o deterioro
f) El mantenimiento de una adecuada oxigena- neurológico agudo, una vez corregida la
ción y ventilación puede hacerse utilizando hipotensión o la hipoxemia.

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4. Indicaciones para la monitorización 6. Tecnología para la monitorización de la


de presión intracraneana en pacientes presión intracraneana (PIC)
pediátricos con TCE
a) En pacientes pediátricos en los que esté indi-
a) La monitorización de la presión intracraneana cado la monitorización de la PIC, los métodos
(PIC) es apropiada en lactantes y niños con precisos y confiables son: el catéter intraven-
TCE grave (Glasgow < 8). La presencia de tricular, el transductor de presión externo o
fontanela abierta en los lactantes no impide el catéter con transductor de presión en la
el desarrollo de hipertensión endocraneana punta. Un catéter de ventriculostomía tiene
y no excluye la utilidad de la monitorización la ventaja de permitir el drenaje terapéutico
de la PIC. de líquido cefalorraquídeo.

b) La monitorización de la PIC no es indicación b) Las infecciones clínicamente significativas


de rutina en lactantes o en niños con TCE asociadas con monitores de PIC son poco
leve o moderado; sin embargo, el médico frecuentes y no deben impedir la decisión
tratante puede decidir monitorizar la PIC del monitoreo.
en pacientes conscientes con lesiones trau-
máticas que ocupan espacio o en pacientes 7. Presión de perfusión cerebral
con sedación, bloqueo neuromuscular o
anestesia. a) Los datos existentes no son suficientes para
sostener estándares de tratamiento.
5. Umbral para el tratamiento
de la hipertensión endocraneana b) Se recomienda mantener una presión de
perfusión cerebral mayor de 50 en niños
a) Aunque no se han establecido valores espe- con TCE.
cíficos de la PIC para iniciar tratamiento
en niños con TCE grave, está claro que los c) El monitoreo fisiológico cerebral avanzado
picos prolongados o los grandes aumentos puede ser útil para definir la presión de
de la PIC se relacionan con un mal resul- perfusión cerebral óptima en pacientes
tado. Algunos estudios retrospectivos han individualmente.
definido aumento de la PIC como un valor
“persistente” de 20 a 25 mmHg. El objetivo d) Debe prevenirse siempre la hipotensión.
del tratamiento es mantener la PIC < 20 y
eliminar los aumentos de PIC > 25 a 30, con 8. Uso de sedación y
duraciones de más de 3 minutos. de bloqueo neuromuscular

b) Los niveles de mortalidad en diversos trabajos a) Los datos existentes no son suficientes para
se han correlacionado con aumentos de la mantener un estándar de tratamiento en
PIC > 40; valores de PIC entre 20 y 40 se este ítem.
asociaron con resultados moderados (pocas
defunciones, algunas discapacidades severas b) Se considera que el tratamiento con sedan-
y otras discapacidades leves); valores de PIC < tes y analgésicos es favorable en una serie de
20 se han asociado con buenos resultados. trastornos fisiopatológicos asociados al TCE
severo. Pueden facilitar el mantenimiento
c) Conclusión: la mayoría de estudios apoyan de la vía aérea de catéteres vasculares
un valor de umbral de tratamiento de la PIC y de otros monitores, facilitan el trans-
> 20 a 25 mmHg. porte de pacientes para la realización de

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Rosalba Pardo Carrero

procedimientos, son útiles para mitigar 9. Papel del drenaje de líquido cefalorraquídeo
aspectos del daño secundario, disminuyen en el tratamiento del TCE severo
las demandas metabólicas cerebrales al
controlar el dolor y el estrés. a) El drenaje de líquido cefalorraquídeo puede
ser considerado una opción en el tratamiento
c) Los sedantes y analgésicos requieren asis- de la presión intracraneana elevada en niños
tencia respiratoria mecánica. con TCE severo.

d) El analgésico recomendado es el fentanyl; b) Algunos estudios realizados en niños con


faltan datos sobre la utilización de benzo- TCE severo han mostrado descenso de la
diacepinas. Un estudio sobre ketamina, que presión intracraneana, lo que podría influir
ha sido contraindicada tradicionalmente en la disminución de la mortalidad y de las
cuando existe presión intracraneana ele- secuelas.
vada, mostró reducción de 2 a 5 mmHg
de la PIC. c) El drenaje de líquido cefalorraquídeo es
una opción de tratamiento en pacientes con
e) La utilización de analgésicos potentes y hipertensión intracraneana refractaria.
sedantes debe ser hecha con monitorización
preferiblemente en una unidad de cuidado 10. Uso de terapia hiperosmolar
intensivo. en el TCE severo

f) Se ha sugerido que el uso de bloqueadores a) La solución salina hipertónica es efectiva


neuromusculares puede reducir la PIC por en el control de la presión intracraneana
una serie de mecanismos que incluyen posterior a TCE grave. La dosis recomendada
reducción de la presión en la vía aérea e oscila entre 1 y 5 ml/kg por hora admi-
intratoráxica, disminución de las demandas nistrada en forma escalonada en infusión
metabólicas mediante la eliminación de la continua. El objetivo es mantener la PIC
contracción muscular esquelética. por debajo de 20.

g) Entre los riesgos de utilización del bloqueo b) El manitol es efectivo en el control de la


neuromuscular, están la hipoxemia secunda- PIC elevada luego de TCE severo en bolos
ria a la extubación involuntaria, el enmasca- que varían entre 0,25 y 1 g/kg. En los
ramiento de convulsiones y una incidencia pacientes en los que se use manitol, se
mayor de neumonía nosocomial. debe mantener la euvolemia mediante la
reposición de líquidos.
h) El empleo de bloqueadores neuromuscu-
lares implica unidad de cuidado intensivo, c) Estudios realizados con manitol en población
ventilación mecánica y monitoreo estricto. general que incluye niños y adultos han
Si el paciente llega con un TCE severo, se mostrado que bolos de 0,25, 0,5 y 1 g/kg
recomienda, en el servicio de urgencias, redujeron la PIC en un 25%, 78% y 98% de
colocar una dosis de fentanyl de 2 mcg/kg, los casos respectivamente. Se necesita un
administrados lentamente con el fin de mini- promedio de 196 minutos para que la PIC
mizar el dolor que puede producir mayor vuelva a su nivel basal; la reducción más
hipertensión endocraneana. Si el traslado rápida se registró en 40 minutos.
a la unidad de cuidado intensivo demora
más de 60 minutos, puede colocarse una d) El manitol puede provocar hiperemia reactiva
segunda dosis. y aumento del volumen sanguíneo cerebral,

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porque la autorregulación de la viscosidad y c) En pacientes con herniación cerebral o


de la presión son deficientes. Por esta razón, deterioro neurológico agudo, puede resultar
algunos autores recomiendan no administrar necesaria, durante breves períodos, una
manitol excepto que exista una alta pro- hiperventilación intensa y controlada.
babilidad de lesión ocupando espacio; sin
embargo, este riesgo hipotético de manejo 12. Uso de barbitúricos en TCE severo
de este medicamento no debe llevar a los
pediatras a desestimar su administración en a) El tratamiento con barbitúricos a altas dosis
las primeras 48 horas después del trauma. puede considerarse en pacientes hemodiná-
micamente estables, TCE grave recuperable
e) Estudios realizados con solución salina al e hipertensión intracraneana refractaria.
3% (514 mEq/l) en población pediátrica
mostraron reducción en los picos de la PIC b) Cuando se utilizan barbitúricos, es indispen-
e incremento en la presión de perfusión sable contar con monitoreo hemodinámico
cerebral. El aumento máximo de sodio sérico y soporte cardiovascular.
fue 15 mEq/l/día. En términos generales, los
niños han demostrado una buena toleran- c) Se recomienda en este caso el uso de pentotal,
cia a la hiperosmolaridad e hipernatremia. recordando que los estudios muestran una
Además, la permanencia en la unidad de disminución del gasto cardíaco y de la resis-
cuidado intensivo y la ventilación mecánica tencia vascular sistémica, que puede producir
asistida ha sido menor en pacientes tratados hipotensión, por lo tanto, esta terapia debe
con solución salina hipertónica respecto a los ser manejada con estricto monitoreo y solo si
que no la reciben. Esta solución aparenta ser existe hipertensión intracraneana refractaria
segura; no se ha observado rebote de la PIC, a otras modalidades de tratamiento.
mielinolisis central póntica ni hemorragia
subaracnoidea. d) Aunque los estudios sobre poblaciones
pequeñas han mostrado la efectividad
11. Uso de la hiperventilación en el manejo en los barbitúricos para disminuir la PIC
de la etapa aguda del TCE severo en casos de hipertensión intracraneana
refractaria, los barbitúricos se asocian a
a) En niños debería evitarse la hiperventila- depresión miocárdica, mayor riesgo de
ción leve o profiláctica (PaCO2 < 35). Se hipotensión y necesidad de soporte de la
puede contemplar la hiperventilación leve presión arterial con líquidos e inotrópi-
(PaCO2 30 a 35 mmHg) por períodos más cos; por esto, su utilización requiere una
prolongados en caso de hipertensión intra- adecuada monitorización sistémica. No
craneana refractaria a sedación, analgesia, hay evidencia que apoye la profilaxis con
bloqueo neuromuscular, drenaje de líquido barbitúricos en niños con TCE grave para
cefalorraquídeo y terapia hiperosmolar. aprovechar los efectos neuroprotectores ni
para prevenir hipertensión intracraneana.
b) La hiperventilación agresiva (PaCO2 < 30
mmHg) se puede considerar como opción 13. Control de la temperatura en TCE severo
de segunda línea en caso de hipertensión
refractaria. Se sugiere monitorizar el flujo a) A pesar de que no hay suficientes estudios
sanguíneo cerebral, la saturación de oxígeno para sostener un estándar de tratamiento
venosa yugular o la oxigenación del tejido en este tema, haciendo una extrapolación
tisular cerebral, para ayudar a identificar la de los datos de adultos, debería evitarse la
presencia de isquemia cerebral. hipertermia en niños con TCE grave.

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Rosalba Pardo Carrero

b) Se considera hipertermia postraumática 15. Uso de esteroides en TCE severo en niños


la temperatura corporal central mayor
de 38,5ºC; e hipotermia, la temperatura a) Los corticoides reducen de forma significativa
menor de 35ºC. Las publicaciones cientí- la producción de cortisol endógeno: pueden
ficas actuales indican que la hipertermia asociarse a un mayor riesgo de complicacio-
agrava el daño postraumático, porque nes infecciosas.
aumenta la respuesta fisiopatológica aguda
posterior a la lesión, a través de múltiples b) No se recomienda el uso de corticoides para
mecanismos. mejorar el resultado ni para disminuir la pre-
sión intracraneana en pacientes pediátricos
c) En la actualidad, no hay publicaciones que con TCE severo. Existen dos estudios clase
sostengan el control de la temperatura cor- II que no lograron demostrar la eficacia de
poral o la hipotermia terapéutica en niños los esteroides en esta patología.
con TCE severo. A partir de estudios de
adultos, se han visto como opciones de tra- 16. Profilaxis anticonvulsivante
tamiento evitar la hipertermia y considerar la
hipotermia como manejo de la hipertensión a) Las convulsiones postraumáticas se dividen
intracraneana refractaria. en tempranas, que ocurren dentro de los
primeros siete días, y tardías, posteriores a
14. Tratamiento quirúrgico de la los siete días. Existen factores predisponentes
hipertensión intracraneana en niños como:

a) Aunque los datos existentes no son suficien- ■ Puntaje en la escala de coma de Glasgow menor
tes para sostener un estándar de tratamiento de 10.
en este tema, se debería contemplar la ■ Contusión cortical.
craniectomía descompresiva en niños con ■ Fractura de cráneo deprimida.
TCE severo, tumefacción cerebral difusa ■ Hematoma (subdural - epidural - intracerebral).
e hipertensión intracraneana refractaria
al manejo médico intensivo de manera En caso de que el paciente presente episodios
temprana. convulsivos, está bien establecido el tratamiento
con fenitoína. Actualmente no se recomienda el
b) También considerar la craniectomía descom- uso rutinario de profilaxis para convulsiones
presiva en el manejo de niños con TCE severo en caso de TCE severo.
e hipertensión intracraneana refractaria al
manejo médico, secundarios a lesión por Trauma raquimedular en niños
maltrato.
Esta condición es más común en los adultos;
c) En particular, la craniectomía descompresiva sin embargo, el 5% de las lesiones medulares
estaría recomendada en niños con TCE grave corresponden a población pediátrica. La mayoría
e hipertensión intracraneana refractaria con de estas son descritas en adolescentes secun-
injuria cerebral potencialmente recuperable. darias a accidentes automovilísticos y práctica
Los pacientes con deterioro secundario en la de deportes de riesgo. En niños menores de 10
escala de Glasgow y/o que evolucionan con años se relacionan con caídas y accidentes de
síndrome de herniación cerebral dentro de tránsito.
las primeras 24 a 48 horas del traumatis-
mo representan un grupo candidato a este Se ha referenciado la lesión medular secunda-
procedimiento. ria a la apertura de bolsas de aire en accidentes

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Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

automovilísticos en niños menores de 12 años Aunque muchos protocolos siguen reco-


cuando estos van como pasajeros en el asiento de mendando esteroides en etapas tempranas del
adelante; por esta razón, la Academia Americana manejo, su real beneficio es objeto de con-
de Pediatría (AAP) recomienda que todo niño troversia. Se sugiere el uso de altas dosis de
menor de 12 años viaje en el asiento posterior metilprednisolona: 30 mg/kg/dosis seguidas de
de los vehículos familiares. una infusión continua de 5,4 mg/kg/h por 24
horas en los pacientes que inicien el tratamien-
La lesión de la médula espinal en niños to entre las 3 y 8 horas posteriores al trauma
puede enmarcarse en cuatro categorías: fracturas o una infusión por 48 horas en los pacientes
aisladas (41%), fractura con subluxación (33%), que reciban el manejo pasadas las primeras 8
subluxación sola (10%), lesión traumática de horas. Hasta el momento no existen terapias
la médula espinal sin evidencia radiográfica alternativas.
(SCIWORA, por su sigla en inglés) (16%).
El manejo crónico de estos pacientes
El manejo de los niños con trauma raqui- dependerá de las secuelas e incluye el soporte
medular se basa en las medidas de resucitación ventilatorio, el tratamiento de la espasticidad,
recomendadas para todo trauma: asegurar la vía de la escoliosis progresiva, de la vejiga neu-
aérea inmovilizando de la mejor manera posi- rogénica, de la disfunción intestinal y, sobre
ble el cuello y el eje espinal, ofrecer adecuada todo, el apoyo psicológico debido al impacto
oxigenación y ventilación, y restaurar el estado que produce la parálisis, y adecuados medios
hemodinámico. de rehabilitación.

Lecturas recomendadas
1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of 5. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith
traumatic brain injury in pediatric patient. Pediatric Crit Care KR Jr, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after
Med 2003;4(3). acute brain injury. New Engl J Med 2001;344(8):556-63.

2. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, et al. Guidelines for the 6. Guías para el manejo médico en la etapa aguda del
management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma traumatismo encefalocraneano grave en infantes, niños y
2000;17:451-553. adolescentes. Rosario (Argentina): Fundación Alas, Oregon
Health Science University, 2005.
3. Hall JR, Reyes HM, Meller JL, Loeff DS, Dembek R. The
outcome for children with blunt trauma is best at a pediatric 7. Thiessen ML, Woolridge DP. Pediatric minor closed head
trauma center. J Pediatr Surg 1996;31(1):72-6. injury. Pediatr Clin North Am 2006;53(1):1-26.

4. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter CS, 8. Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin
Goodrich SM, et al. Effect of out-of-hospital pediatric North Am 2004;51(2):271-303.
endotracheal intubation on survival and neurological outcome:
9. Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric injuries: prevention to
a controlled clinical trial. JAMA 2000;283(6):783-90.
resolution. Surg Clin North Am 2007;87(1):207-28.

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Rosalba Pardo Carrero

examen consultado 6. Para los niños menores


de dos años son factores de
alto riesgo de lesión craneal y
recomendación de TAC cerebral,
A. depresión del estado de conciencia

B. signos de focalización

C. convulsiones
los siguientes, excepto:
D. cefalohematoma

E. vómito > 5 veces o por más de 6 horas

7. Para niños mayores de dos A. historia de pérdida leve de la conciencia


años, con Glasgow mayor o igual
B. amnesia
a 14, se debe considerar TAC
de cráneo frente a observación C. vómito en una oportunidad
clínica en las siguientes
circunstancias, excepto: D. trauma de cráneo previo

8. En el manejo de pacientes A. hipotensión arterial


con trauma de cráneo severo
B. hipertermia
debe evitarse:
C. hipoxia

D. dolor

E. todos los anteriores

9. Con respecto al manejo de A. no se recomienda el uso de corticoides


trauma de cráneo severo, cuál para mejorar el resultado ni para
de las siguientes afirmaciones disminuir la presión intracraneana
es cierta:
B. el uso de corticoides puede asociarse
a un mayor riesgo de complicaciones
infecciosas

C. actualmente no se recomienda
el uso rutinario de profilaxis para
convulsiones

D. no hay evidencia que apoye la


profilaxis con barbitúricos

E. todas las anteriores afirmaciones son


ciertas

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Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

examen consultado 10. El manejo de los


niños con trauma
raquimedular se basa en:
A. medidas de resucitación: ABC

B. asegurar la vía aérea

C. inmovilización cervical y de columna

D. restaurar el estado hemodinámico

E. todas las anteriores

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