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Material recopilado por

Automatización del Hemograma


Carbia C
Fink N
Lazarowski A

INTRODUCCION
La automatización proporciona mayor exactitud tura, que tiene sensores y produce pulsos de voltaje
y precisión que los métodos manuales. Durante los medibles (fig. 1). En algunos instrumentos, las panta-
últimos 20 años la automatización reemplazó casi en llas del osciloscopio muestran los pulsos que generan
su totalidad el recuento manual, con la posible las células cuando éstas interrumpen la corriente.
excepción del recuento de plaquetas con contraste de
fase como un procedimiento confirmador. Numerosos
fabricantes de instrumentos desarrollaron y comercia-
lizaron analizadores hemáticos. En los casos típicos,
estos analizadores proporcionan en menos de un
minutos, los ocho parámetros hemáticos estándar del
hemograma completo [HC], más un recuento diferen-
cial de leucocitos de tres componentes (o cinco com-
ponentes en equipos más modernos), en 100 micro-
litos de sangre entera. Por esto, la automatización
permite el manejo más eficiente de mayor volumen
de trabajo (n° de muestras), así como el diagnóstico y
el tratamiento más oportuno de la enfermedad.

Principios generales del equipamiento


A pesar de la cantidad de analizadores Figura 1. Principio Coulter para el recuento celular
hemáticos disponibles de fabricantes diferentes y con
los distintos grados de sofisticación y complejidad, El número de pulsos es proporcional al nú-
para el funcionamiento se utilizan sobre todo dos mero de células contadas. El tamaño del pulso de
principios básicos: la impedancia electrónica (resis- voltaje es directamente proporcional al tamaño (volu-
tencia) y la dispersión óptica. La impedancia electró- men) de la célula, lo que permite la discriminación y
nica, o la resistencia a la corriente continua (CC) de el conteo de células de tamaño específico mediante el
bajo voltaje fue desarrollada por Wallace Coulter en uso de circuitos umbral. Los pulsos se reúnen y orde-
la década de 1950 y es la metodología utilizada con nan (canalizan) según su amplitud mediante analiza-
mayor frecuencia. La radiofrencuencia (RF), o la dores de la altura de los pulsos.
resistencia a la corriente electromagnética de alto vol- Los datos se trazan en un gráfico de distri-
taje a veces se utiliza junto con la impedancia electró- bución de frecuencia, o histograma de distribución de
nica de la CC. La marca Technicon Instruments intro- tamaño, con el número relativo en el eje Y y el tama-
dujo el barrido óptico con campo oscuro en la década ño (número del canal equivalente al tamaño especí-
de 1960 y Ortho Diagnostics Systems siguió con un fico) en el eje X. El histograma producido representa
instrumento óptico basado en láser en la década de la distribución del volumen de las células contadas.
1970. En el equipamiento hemático actual con fre- En la figura 2 se ilustra la construcción de un gráfico
cuencia se emplea la dispersión óptica, que utiliza luz de distribución de frecuencia.
láser y no láser. Los umbrales de tamaño separan las pobla-
ciones celulares en el histograma, y el recuento co-
Impedancia electrónica rresponde a las células cuantificadas entre los umbra-
El principio de la impedancia en el recuen- les fijos, inferior y superior, para cada población. Los
to de células se basa en la detección y la medición de histogramas de distribución por tamaño pueden
cambios en la resistencia eléctrica producida por las utilizarse para la evaluación de una población celular
células cuando atraviesan una apertura pequeña. Las o subgrupos dentro de una población. El uso de reac-
células suspendidas en un diluyente conductor de la tivos líticos de marca registrada, como el utilizado en
electricidad, como solución fisiológica, se arrastran a el más antiguo Coulter S-Plus IV, STKR y el Sysmex
través de una apertura (orificio) en un tubo de vidrio. E-5000 para controlar la contracción y la lisis de
En la cámara de recuento, o ensamblaje del trans- tipos celulares específicos, permite separar y cuan-
ductor, se aplica la corriente eléctrica de baja fre- tificar de los leucocitos en sangre en tres poblaciones
cuencia entre un electrodo externo (suspendido en la (linfocitos, células mononucleares y granulocitos)
dilución celular) y uno interno (alojado dentro del para el “recuento diferencial de tres componentes”
tubo de apertura). La resistencia eléctrica entre los sobre el histograma de distribución de tamaño.
dos electrodos, o la impedancia en la corriente, se
produce a medida que las células atraviesan la aper-
Fig. 2: Osciloscopio e histograma de distribución de frecuencia (Coulter )

Varios factores pueden afectar las medi - sensores. El líquido de cubierta externo minimiza
ciones de tamaño o volumen en los instrumentos la acumulación de proteínas y la formación de ta -
de desplazamiento de impedancia o volumen. El pones, elimina la circulación retrógrada de las cé -
tamaño de la apertura es crítico; para los eritro- lulas hacia atrás en la zona de sensores con la ge -
citos y las plaquetas (PL) es más pe queño que para neración de pulsos espurios y reduce la irregu-
la apertura de los leucocitos para aumen tar la sen- laridad de altura del pulso, ya que se evita el pasa -
sibilidad del recuento plaquetario. La acumulación je celular fuera del centro y se obtiene una reso-
de proteínas en la apertura disminuye el ta maño lución mejor de las células sanguíneas. La pérdida
del orificio, lo que reduce el flujo de células y au - por pasaje coincidente también se reduce, ya que
menta la resistencia eléctrica a medida que las cé - las células sanguíneas se alinean una detrás de la
lulas pasan. Esto produce recuentos celulares más otra en la dirección del flujo.
bajos con volúmenes celulares con elevaciones
falsas. Los equipos de impedancia más viejos re - Radiofrecuencia
quieren la limpieza frecuente de las aperturas, pero Como se describió antes, la impedancia de CC
los más nuevos incorporaron "circuítos de quema- de bajo voltaje puede utilizarse junto con la resis -
do" u otros sistemas internos de lim pieza para pre- tencia de RF, o corriente electromagnética de alto
vénir o reducir la velocidad de acumulación de voltaje que fluye entre ambos electrodos, al mismo
proteínas. El remanente de células de una muestra tiempo. Por cuanto el volumen total de la célula es
a la siguiente también se minimiza por estos sis te- proporcional al cambio en la corriente continua, la
mas de limpieza internos. El pasaje coincidente de densidad interna celular (volumen nuclear, etc.) es
más de una célula en un momento dado a través proporcional al tamaño del pulso o el cambio en la
del orificio causa pulsos artificialmente grandes, señal de RF. La conductividad, medida por esta
lo que produce volúmenes celulares aumentados sonda electromagnética de alta frecuencia, se ate -
falsos y recuentos celulares disminuidos falsos. núa por la relación núcleo-citoplasma, la densidad
Esta reducción del recuento o pérdida por pasaje nuclear y la granulación citoplasmática. Los cam-
coincidente, puede predecirse de ma nera estadística bios de voltaje de la CC y la RF pueden detectarse
(y, por consiguiente, corregirse mediante cálculos en forma simultánea y separarse por acción de dos
matemáticos) debido a su relación directa con la circuitos de procesamiento de pulsos diferentes.
concentración y el tamaño celular o un volumen En la figura 3 se ilustra el uso simult áneo de CC y
eficaz de apertura. La corrección de la coinciden- corriente de RF. Pueden graficarse en forma com -
cia se completa por el analizador de la computado - parativa dos propiedades celulares diferentes, la
ra antes del registro impreso final de los recuentos impedancia y la conducti vidad, para la formación
celulares del equipo. de un citograma de distribución bidimensional un
Otros factores que afectan la altura del trazado de dispersión (fig. 3). Estos trazados mues-
pulso son la orientación de la célula en el centro tran las poblaciones celulares como cúmulos, con
de la apertura y la capacidad de deformación de el número de puntos en cada uno que representa la
los eritrocitos, que puede alterarse por la disminu - concentración de ese tipo de célula. Luego el aná -
ción en el contenido de hemoglobina. La recir- lisis computarizado del cúmulo puede determinar
culación de las células hacia atrás en la zona de los recuentos absolutos para poblaciones celulares
sensores crea pulsos erróneos y proporciona re - específicas.
cuentos celulares con elevaciones falsas. Se agre -
gó un mecanismo de retrolavado o flujo de barrido
para prevenir la circulación retrógrada de las célu-
las en la zona sensora y se eliminan en forma elec-
trónica los pulsos anómalos. El uso del centrado
hidrodinámico evita muchos de los problemas
inherentes a un sistema de apertura rígido. La co -
rriente de la muestra está rodeada por un líquido
de cubierta a medida que atraviesa el eje central de
la apertura. El flujo laminar permite que la co -
rriente central de la muestra se estreche lo sufí-
ciente para separar y alinear las células en una sola Figura 3: Métodos de detección de RF y CC . Uso simul -
hilera para el pasaje a través de la zo na de táneo de corriente continua (CC) y radiofrecuencia (RF) .
El uso de varios métodos en u n equipo puede realizarse en correlación con la absorción
dado para la determinación de por lo menos dos (Simens) o con el volumen (Coulter).
propiedades celulares permite la separación dife-
rencial de los leucocitos en cinco componentes El tamaño y
(neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y volu-men celular
basófilos). La detección de CC y de RF son dos con cambio de
métodos utilizados en los analizadores Sysmex pa - voltaje de la CC
ra realizar los recuentos diferenciales de los leuco - es com-parada
con la me-dida y
citos. compleji-dad
nuclear dada
Dispersión Optica

La dispersión óptica puede utilizarse como El análisis por computación de los cúmulos
la metodología primaria o en combinación con otros de los citogramas puede brindar información cuan-
métodos. En los sistemas de dispersión óptica (citó- titativa y cualitativa.
metros de flujo) una masa de muestra (centrada en
forma hidrodinámica) se dirige por un canal de Principales instrumentos para el recuento de
cuarzo que genera un “flujo celular” (de a una por células
vez), sobre el que impacta la luz también “centrada”. Los analizadores hemáticos son fabricados
La fuente suele ser de luz halógena, de tungsteno, o por varias compañías; entre otras figuran Abbott
laser de helio y neón. La luz laser denominada “mo- Laboratories, ABX Diagnostics, Bayer Diagnostics,"
nocromática” debido a que se emite con una longitud Beckman Coulter, Inc.," y Sysmex Corporation. La
de onda individual, difiere de la producida por el exposición que sigue se limita a los equipos de
“campo brillante”, por su intensidad y su cohesividad cuatro de estos proveedores. El énfasis no está
(circula o moviliza en fase), como así también por su puesto en el tamaño o el manejo de la muestra, la ve-
divergencia o escasa diseminación. Esto permite la locidad, el nivel de automatización o la comparación
detección de “interferencia” en el haz de luz y posi- los equipos o fabricantes. Asimismo, como el avan-
bilita su cuantificación, de modo tal de dar valores ce de la tecnología continúa, es posible que no se
que “caracterizarán a cada tipo celular”. Este sistema mencionen los modelos más nuevos (o más re-
de dispersión óptica permite identifica leucocitos, cientes). En cambio, se da una descripción detallada
plaquetas y eritrocitos. A medida que las células cir- de los principales métodos utilizados por estos fabri-
culan por la “región sensora”, la luz impacta sobre cantes, para mostrar el uso y ampliar más los princi-
ellas y se interrumpe el flujo lumínico unidireccional. pios presentados antes, así como para permitirle al
La luz se dispersa en todas direcciones con ángulos técnico interpretar los datos de los pacientes en el
de desvío relativos a las características (densidad y laboratorio de hematología, como los histogramas y
tamaño) del cuerpo golpeado. Se generan a su vez los citogramas generados por el equipo. En el cuadro
procesos de absorción, difracción y de dispersión 1 se resumen los métodos utilizados para la deter-
lumínica, que se convierten en señales eléctricas por minación del hemograma en cuatro equipos funda-
fotoelectrodos, (fotodiodos y fotoamplificador mentales para hematología. En el cuadro 2 se sinte-
[FTAm]) y en ángulos específicos. La luz dispersa se tizan los métodos para la determinación diferencial
colecta con lentes se anula, así se genera un “saldo” de los leucocitos en los mismos cuatro analizadores.
neto de luz dispersa con diferentes ángulos que in- Los analizadores hemáticos tienen algunos
gresan al detector. Mediante filtros y espejos se se- componentes básicos comunes, como los sistemas
paran las distintas longitudes de onda, y se presentan hidráulicos, neumáticos y eléctricos. El sistema hi-
a los fotodetectores, que traducen dichas longitudes dráulico incluye la unidad de aspiración, los dis-
de ondas y sus “cantidades” en señales eléctrónicas pensadores, los diluyentes, las cámaras de de
proporcionales. El FTA capta las señales más débi- mezclado, los baños de apertura, el flujo de células o
les, producidas por un ángulos de 90°. Las señales ambos, y un hemoglobinómetro.
digitalizadas, son procesadas por sistemas computa- En el sistema neu-mático se incluye el
rizados. La dispersión frontal de luz (0°) se corre- vacío y las presiones requeridas para que operen las
laciona con el volumen celular (tamaño), debido válvulas y transporten la muestra a través del
sobre todo a la difracción de la luz. En tanto, la sistema hidráulico El sistema eléctrico controla las
dispersión ortogonal de la luz (90°), o dispersión secuencias operacionales del sistema total e incluye
“lateral”, es consecuencia de la refracción y reflexión analizadores electrónicos y circuitos computarizados
lumínica, provenientes de las estructuras más grandes para el procesamiento de los datos generados. Algu-
presentes dentro de la célula (núcleo) y se correla- nos instrumentos tienen pantallas en el osciloscopio,
ciona con el grado de “complejidad” de dichas es- que muestran los pulsos eléctricos en tiempo real a
tructuras. La dispersión frontal de la luz, en ángulos medida que se cuentan las células. Una unidad de
bajos (2-3°), y en ángulos altos (5-15°), también se despliegue de datos recibe la información del anali-
correlacionan con el volumen celular y el índice de zador e imprime resultados, histogramas, citogramas
refracción, o la complejidad interna respectivamente. o todos ellos.
De allí surge una dispersión diferencial que utilizan
los sistemas H (Siemems), o los que otilizan los sis-
temas Cell-Dyn (Abbott), que generan citogramas o
trazados de dispersión bidimensionales. La gráfica
Parámetro Coulter STKS Sysmex SE-9000 Abbott CELl-DYN 3500 Bayer.ADVIA 120
Leucocitos Impedancia Centrado hidrodinámico; Dis persión óptica (recuento Centrado hidrodinámico;
detección por CC primario), impedancia dis persión óptica y
. (recuento sec.undario) abs orción
Eritrocitos Impedancia Centrado hidrodinámico; Impedanci.a Centrado hidrodinámico;
detección por CC dis persión con láser de
, ángúlo bajo (2-3°) y de
ángulo alto (5-15°)
Hb Cianometahemoglobina Hemoglobina-SLS Cianometahemoglobina Cianometahemoglobina
modificada (525 nm) (555 nm) modificada (540 nm) . ,modificada (546 nm)
Hto (Eritrocitos x MCVJ/lO Detección de la altura (HC x VCMl/lO (Eritrocitos x VCMl/10
de los puls os acumulados
VCM Media del histograma de (Htojeritrocitos) x 10 Media del histograma de Media del histograma de
distribución del distribución del tamaño de los distribución del tamaño .
tamaño de los eritrocitos de los eritrocitos
eritrocitos
HbCM (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbjeritrocitos) x 10
CHbCM (Hbj Hto) x 100 (HbjHto) x 100 (HbjHto) x 100 (HbjHto) x 100
PL Impedancia (2-20 fU: Centrado hidrodinámico; Impedancia (= 2-30 tL) Centrado hidrodinámico;
Adaptación de los detección por CC (= 2-30 tU dis persión con láser de
cuadrados mínimos ángulo bajo (2-3°) y de
del histograma de ángulo alto (5-15°)
distribución de tamaño (1-60 fU
(0-70 fU
RDW CV (%) del histograma RDW - DE (fU o RDW - Valor relativo, equivalente al CV CV (%) del histograma de
de eritrocitos (DE y CV (%) dis ponible eritrocitos: (DE¡VCM)
VCM) x 100 x 100
Recuento de Coloración s upravital Coloración s upravital Coloración s upravital (azul de Coloración s upravital
reticulocitos (azul de metileno nuevo); (auramina O); detección metileno nuevo N); dis persión (Oxazina 750); dis persión
volumen, conductividad, fluorescente óptica' de ángulos múltiples óptica de ángulo bajo y
dis persión óptica (10 y 90°) . de ángulo alto (2-3° y
(tecnología VCS) 5-15°) y abs orbancia
Abreviaturas: CHbCM, concentració n hemoglobinica corpus cular media; CC, corriente continua; CV, coeficiente de variación; DE, des viación
estándar; Hb, hemoglobina; HbCM, hemoglobina corpus cular media; Hto, hematocrito; PL, recuento de plaquetas; RDW, amplitud de distribu-
ción eritocitaria; SLS, lauril sulfato' de s odio; V CM, volumen corpus cular medio.
Abbott CELL -DYN 4000 utiliza una coloración de marca registrada (CD4K530), dis pers ión de ángulos múltiples y detección fluorescente pa-
ra el recuento de reticulocitos.

El manejo de la muestra por cada equipo sión automática de datos del QC, cálculos, gráficos,
depende del grado de automatización. Los equipos promedios dinámicos y almacenamiento de archivos
varían desde los analizadores "paso a paso" a los del QC; almacenamiento y recuperación de datos del
sistemas fáciles de usar con capacidad de "carga paciente con controles delta, señalización de los
frontend". Las funciones de la computadora también valores de emergencia o críticos, y la comprobación
varían; los equipos más grandes tienen micro-pro- automática de los resultados de pacientes basados en
cesador extenso y pueden manejar datos. Los conte- algoritmos definidos del usuario; presentaciones
nidos del programa de computación (software) pue- interactivas con el sistema de información del labo-
den incluir inicio y apagado automáticos, con auto- ratorio o del hospital para permitir la comprobación
controles internos de diagnóstico y cierto grado de separada con acceso aleatorio; e incluso con un pro-
mantenimiento; control de calidad (QC), con revi- grama de computación basado en especies animales.

Paránietro .. Coulter. ST KS Sysmex SE-9OOO Ábbott CELL-DYN 3500 Bayer ADVIA 120
Neutrófilos Volumen, conductividad, Detección por ee y RF Separación por dis persión Tinción con peroxidas a,
dis persión (VeS) polarizada con ángulos dis persión óptica y abs orción
múltiples (M.A.P.S.S.) (00, 90 0,
10 0,900 des polarizado)
Linfocitos ves Detección por ee y RF M.A.P.S.S. Tinción con peroxidas a,
dis persión óptica y abs orción
Monocitos ves Detección por ee y RF M.A.P.S.S. Tinción con peroxidas a,
dis persión óptica y abs orción
Eosinófilos ves Lisis diferencial, M.A.P.S.S. Tinción con pero)lidas a,
contracción; dis persión óptica y abs orción
detección por CC
Bas ófilos ves Lisis diferencial, M.A.P.S.S. Lisis diferencial, contracción;
contracción; dis persión con láser de ángulo
detección por ee bajo (2.3 0) y de ángulo alto (5-15 0)
Equipos Coulter
Beckman Coulter, lnc., fabrica una línea variación (CV) de la distribución del volumen
extensa de analizadores hemáticos, como la serie eritrocitario, con valores de referencia de 1l,5-
ONIX más pequeña, que proporcionan análisis com- 14,S%.G La RDW es un índice de anisocitosis pero
pleto de eritrocitos, plaquetas y leucocitos con re- puede estar sesgado, porque refleja la relación entre
cuento diferencial de tres componentes; los más gran- la desviación estándar y el VCM. Esto es, un
des, MAXM y STKS, que realizan un RCS con re- histograma de distribución de eritrocitos con diver-
cuento diferencial de cinco componentes y análisis de gencia normal, pero con un VCM disminuido, puede
reticulocitos, que utiliza una preparación de la implicar una RDW elevada, lo que indica un· au-
muestra independiente; el más nuevo GEN-S System, mento falso de la anisocitosis. El instrumento utiliza
que proporciona un análisis de reticulocitos en línea el VCM y la RDW para señalizar posibles aniso-
automatizado por completo. Además, el GEN-S tiene citosis, microcitosis y macrocitosis.
capacidad para realizar recuentos de CD4 y CD8. Las plaquetas se cuentan dentro de los
El equipo Coulter tiene dos canales de me- límites de 2 a 20 fL Y se construye un histograma de
dición en el sistema hidráulico para determinar los distribución del tamaño. Si ésta cumple los criterios
datos del hemograma. Se considera que los recuen- especificados, a los datos en bruto se les aplica el
tos de eritrocitos y leucocitos, y la determinación de ajuste estadístico por cuadrados mínimos, lo que los
hemoglobina (HGB) se miden en forma directa. La adapta a una curva logarítrnica normal. Esta última
muestra de sangre entera aspirada se divide en dos se extrapola de O a 70 fL Y el recuento final deriva de
porciones y cada una se mezcla con un diluyente esta curva extendida. Este procedimiento de ajuste
isotónico. La primera dilución se entrega a la cámara elimina las partículas que interfieren en la región del
de apertura de eritrocitos y la segunda a la cámara de ruido, como los detritos, y en la región más grande,
apertura de leucocitos. En el primer caso se cuentan como los eritrocitos pequeños.
los eritrocitos y las plaquetas, y se diferencian por la
impedancia eléctrica a medida que las células pasan
a través de cada una de las tres aperturas con sen-
sores de 50 u de diámetro, 60 u. de longitud). Las
partículas entre 2 y 20 femtolitros (fL) se cuentan
como plaquetas y las de más de 36 fL, como
eritrocitos. En la cámara de leucoci tos, se agrega un
reactivo para lisar los eritrocitos y liberar la
hemoglobina antes de contar los leucocitos en forma
simultánea por la impedancia en cada una de las tres
aperturas sensoras (100u de diámetro, 75u de lon-
gitud). Como alternativa, algunos modelos emplean
Figura 5: Normograma de plaquetas que muestra la relación
recuentos consecutivos en la misma aper-tura de eri- inversa del tamaño con el n° de plaquetas
trocitos o leucocitos. Después de que se completan
los ciclos de recuento, la dilución de leucocitos pasa El volumen plaquetario medio (VPM),
al hemoglobinómetro para la determinación de la análogo al VCM eritrocitario, también deriva del
concentración de la hemoglobina (lectura de trans- histograma de plaquetaso Los valores de referencia
mitancia de la luz a una longitud de onda de 525 para el VPM son de alrededor de 7,8 a 11 fL y
nrn). Los pulsos eléctricos generados en los ciclos de aumentan ligeramente a medida que la muestra se
conteo se envían al analizador para la revisión, asienta en el anticoagulante, ácido etilendiamino-
corrección de la coincidencia y conversión digital. tetraacético (EDTA). Por lo general, el tamaño de las
Dos de los tres recuentos obtenidos en los recipien- plaquetas es inversamente proporcional al recuento
tes de eritrocitos y leucocitos deben concordar de plaquetas, como se observó en el nomograma de
dentro de los límites especificados para los recuentos plaquetas diseñado por Bessman y col (fig. 5).
para que el equipo los acepte. Este procedimiento de Muchos instrumentos Coulter más anti-
conteo múltiple previene los errores de los datos por guos, como el STKR, y los modelos más nuevos y
obstrucciones de la apertura o valores estadísticos pequeños, como el ONIX, proporcionan análisis de
extremos, y permite la reproducibilidad excelente en las subpoblaciones de leucocitos en tres compo-
los instrumentos Coulter. La información digital ob- nentes, que los diferencian en linfocitos, células
tenida de cada apertura se canaliza mediante los mononucleares y granulocitos. En el canal de leuco-
analizadores de altura de pulso; se utilizan 256 cana- citos, un reactivo de lisis especial produce su contra-
les para el análisis de leucocitos y eritrocitos, y 64 cción diferencial, lo que permite contar las distintas
canales para el análisis de las plaquetas. Se generan células y clasificarlas según el tamaño basado en su
histogramas de distribución del tamaño de pobla- impedancia. Se construye un histograma de leuco-
ciones de leucocitos, eritrocitos y plaquetas. El vo- citos de los datos canalizados. Las partículas entre 35
lumen corpuscular medio (VCM) eritrocitario es su y 90 fL se consideran linfocitos, entre 90 y 160 fL,
promedio tomado de los datos de distribución de ta- "mononucleares" (monocitos, blastos, granulocitos
maño. El hematócrito (Hto), la hemoglobina corpus- inmaduros y linfocitos atípicos), y entre 160 y 450 fL,
cular media (HbCM) y la concentración hemoglo- para los granulocitos maduros; de esta forma es
bínica corpuscular media (CHbCM) se calculan a posible realizar el cálculo de las cifras relativas y
partir de valores medidos y derivados. La amplitud absolutas de estas tres poblaciones. Los algoritmos
de distribución eritrocitaria (en inglés, Red blood computarizados de marca registrada permiten además
cell Distribution Wídth, RDW) se calcula directa- señalizar aumentos de eosinófilos, basófilos o ambos,
mente a partir del histograma como el coeficiente de así como la interpretación diferencial del histograma
para incluir la señalización de células anormales, La CC de baja frecuencia mide el tamaño mientras
como linfocitos atípicos y blastos. Cuando las pobla- una sonda electromagnética de alta frecuencia mide
ciones celulares se superponen o no hay una sepa- la conductividad, un indicador del contenido interno
ración neta de poblaciones, puede activarse una celular. La señal de conductividad se corrige para el
región de alarma (señalización R), que indica el área volumen celular, lo que brinda una medición singular
de interferencia en el histograma de distribución de denominada opacidad. Cada célula también se ana-
tamaño. Por ejemplo, una señalización RI representa liza con luz láser monocromático que revela infor-
exceso de señales en la región más baja del umbral mación sobre la superficie celular como su estruc-
del histograma de leucocitos y un recuento leuco- tura, forma y reflectividad. El método singular de
citario cuestionable. Esta interferencia se visualiza detección de la dispersión de la luz rotada (DLR) del
como un "despegue alto" de la curva y puede indicar Coulter permite la separación de células con tamaño
la presencia de eritrocitos nucleados, plaquetas agru- similar pero características de dispersión diferentes.
padas, eritrocitos no lisados o ruido electrónico Y En En cada muestra se analizan más de 8.000 leucocitos.
la figura 6 se observan los registros impresos Esta combinación de tecnologías propor-
compuestos del Coulter STKR que incluye el ciona un trazado tridimensional o citógrafo de las po-
"recuento diferencial interpretado". blaciones de leucocitos que están separadas por
análisis computarizados de cúmulos. Los trazados de
dispersión bidimensionales de las tres mediciones re-
presentan imágenes diferentes del citógrafo. El tra-
zado de dispersión de la función de discriminación 1
(DF1) del volumen (eje y) versus dispersión de la luz
(eje x) muestra una separación clara de linfocitos,
monocitos, neutrófilos y eosinófilos. Los basófilos
están ocultos detrás de los linfocitos en este trazado
de dispersión, pero se separan por la conductividad
debido a su granulación citoplasmática. El trazado de
dispersión DF-2 de volumen (eje y) contra la con-
ductividad (eje x) muestra linfocitos, monocitos y
neutrófilos como poblaciones predominantes. Cuan-
do se elimina la población de neutrófilos del trazado
de dispersión DF-2, puede visualizarse la población
de basófilos (DF-3). También se dispone de histogra-
mas de parámetros individuales de volumen, conduc-
tividad y dispersión de la luz. La figura 7 representa
un registro impreso del Coulter STKS de un paciente
normal que muestra un trazado de dispersión DF-l.
En todos los analizadores hemáticos se generan
dos tipos de señalizaciones de anormalidad de leuco-
citos (alarmas o indicadores) que proporcionan un re-
cuento diferencial: 1) definidas por el usuario, sobre
todo para detectar anormalidades de distribución, co-
Fig. 6. Tamaño de GB de Glóbulos Rojos y de plaquetas mo eosinofilia o linfocitopenia (basado en el recuen-
obsérvese la diferencia de fL de cada gráfica to absoluto de eosinófilos o linfocitos, respectiva-
mente), y 2) específicas del instrumento, en mayor
Los instrumentos Coulter más recientes, medida por anormalidades morfológicas. Para las se-
STKS, MAXM y GEN-S, generan datos del hemo- ñalizaciones de distribución se establecen límites de
grama (incluso el recuento leucocitario) exactamente referencia y programa el equipo para marcar cada pa-
como antes, pero utilizan tecnología de la marca rámetro como alto o bajo. Las señalizaciones sospe-
registrada Coulter en un canal separado para evaluar chosas indican la posible presencia de células anor-
la determinación diferencial leucocitaria en cinco males cuando las poblaciones celulares quedan fuera
componentes. La tecnología VCS permite la clasi- de las regiones esperadas o se exceden las limitacio-
ficación según el tamaño Volumétrico de las células nes estadísticas específicas. Las señalizaciones "sos-
mediante la impedancia, las mediciones de Conducti- pechosas" específicas del instrumento en el Coulter
vidad de las células y la dispersión (Scatter) de la luz STKS implican granulocitos inmaduros y en cayado,
láser, todas realizadas en forma simultánea para cada blastos, linfocitos variables, eritrocitos nucleados y
célula. Después de lisar los eritrocitos y tratar los cúmulos de plaquetas. La separación inadecuada de
leucocitos con un reactivo estabilizador para mante- las poblaciones celulares puede rechazar el informe
nerlos en un estado "casi nativo", una corriente de la de resultados diferenciales por el equipo y después
muestra centrada en forma hidrodinámica se dirige a mostrar una leyenda: "revisar el extendido".
través del paso del flujo celular por la zona sensora.
DF1
Fig. 7- Coulter STKS: Trazado de dispersión bidimensional
que muestra el volumen determinado por la impedancia en el
eje y con respecto a la dispersión de la luz (DF1) en el eje x

Equipamiento Sysmex tivamente. Este circuito con "umbral flotante" per -


Sysmex Corporation, antes TOA Medical mite la discriminación de poblaciones celulares,
Electronics, Co., Ltd., fabrica una línea completa de sobre la base de muestra por muestra. Los re -
analizadores hemáticos, como el KX-21 pequeño y el cuentos celulares presentan pulsos entre los nive-
K-4500, que proporcionan análisis completos de eri- les de autodiscriminación inferior y superior, con
trocitos, plaquetas y leucocitos con recuento dife- relación de dilución, volumen contado y el error
rencial de tres componentes; el SF-3000 más grande del pasaje coincidente considerado en las cifras fi -
y el SE-9000 realizan un recuento diferencial de nales generadas por la computadora. En el canal
cinco componentes, y los sistemas más nuevos que de eritrocitos, el discriminador flotante tiene una
proporcionan además un recuento de reticulocitos utilidad particular en las separaciones de las
automatizado por completo. Se considera que los re- plaquetas de los eritrocitos pequeños.
cuentos de leucocitos, eritrocitos, la determinación de El hematocrito también se determina en
hemoglobina (Hb), el hematocrito (Hto) y las pla- el canal de eritrocitos/PL, basado en el principio
quetas (PL) se calculan de forma directa. Para deter- de que la altura del pulso generado por el eri -
minar el hemograma se utilizan tres subsistemas hi- trocito es proporcional al volumen celular. El he -
dráulicos: el canal para leucocitos, el canal para eri- matocrito es entonces la altura del pulso acumu-
trocitos/PL y un canal separado para Hb. En las lativa del eritrocito y se considera un volumen
cámaras del transductor de leucocitos y eritrocitos, verdadero del porcentaje relativo de eritrocitos"·
las muestras diluidas se aspiran a través de aperturas En la hemoglobina del flujo celular ésta se con -
diferentes y se cuentan por medio del método de vierte a metahemoglobina que se combina con
impedancia (detección de CC) para el recuento y la lauril sulfato de sodio (SLS) para convertirse en
determinación del tamaño celular. Dos características una molécula hemicromática de SLS-hemoglo-
singulares refuerzan la tecnología de la impedancia: bina, cuya concentración se mide como absor -
1) El canal de eritrocitos utiliza una corriente lami- bancia a 555 nm.
nada por centrado hidrodinámico para dirigir las En el microprocesador se calculan los si -
células a través de la apertura, lo que reduce el guientes índices, que utilizan parámetros medidos
pasaje coincidente, la distorsión del tama ño de las en forma directa o derivados: VCM, HbCM,
partículas y la recirculación de las células sanguí - CHbCM, RDW-SD; RDW-CV, VPM y plaque-
neas alrededor de la apertura, y 2) los canales de tocrito (Pto). La RDW-CV es el ancho de la distri -
leucocitos y eritrocitos utilizan los umbrales "flo- bución de aritmética de eritrocitos medida en el
tantes" para diferenciar cada población celular. 20% de la altura de la curva eritrocitaria, infor -
Cuando las células atraviesan las apertu - mado en fl con un intervalo de referencia de 37 -54
ras, las señales se transmiten en secuencias al cir - fl. La RDW-CV es el ancho de la distribución de
cuito analógico y los circuitos de análisis de distri - eritrocitos informada como coefi ciente de varia-
bución del tamaño de las partí culas (ADP) para la ción. El Pto es la proporción del volumen de las
conversión a datos acumulados de distribución del plaquetas, análogo al Hto. El VPM se calcula a
tamaño celular. Se construyen las curvas de distri - partir del Pto y el recuento de PL así como el
bución de tamaño de las partículas y se establece VCM de los eritrocitos se calcula a partir del Hto
la posición óptima del nivel de auto discrimi - y el recuento de eritrocitos. La proporción de pla-
nación (esto es, umbral) mediante el micropro- quetas mayor que 12 fl para un recuento total de
cesador para cada población celular. Por ejemplo, plaquetas puede ser un indicador de posible agru -
el umbral más bajo de las plaquetas se ajusta en pación plaquetaria, plaquetas gigantes, frág mentos
forma automática en el límite de tamaño de 2 a 6 fl celulares o cualquier combinación de el1os.
y el umbral superior en los 12 a 30 fl, sobre la El SE 9000/9500 utiliza cuatro cámaras
base de la distribución del tamaño de las partí - de detección para analizar los leucocitos y obtener
culas. Asimismo, los umbrales inferiores y supe- un recuento diferencial de cinco componentes: las
riores de los límites de tamaño eritrocitario pueden cámaras DIFF, IMl, Ea y BASO. En la cámara de
establecerse en 25 a 75 fl Y 200 a 250 fl, respec- detección DIFF, los eritrocitos están hemolizados
y los leucocitos se analizan en fom1a simultánea y BASO también se utiliza un método similar de
mediante CC de baja frecuencia y corriente de alta contracción diferencial y lisis. Esto es, los eosi -
frecuencia (método de detección CC y RF). Un nófilos y los basófilos se cuentan por impedancia
diagrama de dispersión de las señales de detección (detección de CC) en cámaras separadas en las
de RF (eje y) contra las señales de detección de que los eritrocitos se lisan y los leucocitos dis-
CC (eje x) permite separar los leucocitos en lin - tintos de los eosinófilos o los basóflios se contraen
focitos, monocitos y granulocitos. Los discrimi - en forma selectiva por temperatura y reacciones
nadores flotantes determinan la separación óptima químicas. Los eosinóflios y los basófilos se sus-
entre estas poblaciones. Los granulocitos se ana- traen de los recuentos de granulocitos derivados
lizan otra vez en la cámara de detecci ón IMI para del análisis del diagrama de dispersión DIFF pa ra
establecer "información sobre (leuco citos) inma- la determinación del recuento de neutrófilos. Pue -
duros". Los eritrocitos se lisan y los leucocitos den ser determinadas las señalizaciones de distri -
distintos de los granulocitos inmaduros se contra - bución definidas por el usuario y se activan las
en en forma selectiva por temperatura y reac- señalizaciones sospechosas específicas del equipo,
ciones químicas. El análisis de la muestra tratada similares a las descritas en el Coulter STKS, para
que utiliza el método de detección CC y RF per - detectar las posibles anomalías morfológicas. Se
mite la separación de células inmaduras en el muestra un mensaje POSITIVO o NEGATIVO.
diagrama de dispersión de IMI. En las cámaras Ea

Resultados del Beckman -Coulter. Las flechas indican presencia de su puestas células que en realidad corresponden a grasa
subcutánea obtenida por una mala extracción de sangre

El Sysmex XE-2100 tiene citometría de independiente de la muestra; y el CELL-DYN


flujo fluorescente agregada para aumenar la capa - 4000 más nuevo, que proporciona un análisis de
cidad de análisis celular del equipo. Esta tecno- reticulocitos automatizado por completo con
logía avanzada permite el recuento directo de eri - acceso aleatorio.
trocitos nucleados, un recuento diferencial mejor El sistema CELL-DYN 3500 tiene tres canales
de leucocitos y el recuento óptico de las plaquetas. de medición independientes para determinar el he -
mograma y el recuento diferencial: 1) un canal
óptico para el recuento leucocitario y datos dife-
renciales; 2) un canal de impedancia para los
datos de los eritrocitos y plaquetas (PL), y 3) un
canal de hemoglobina (Hb) para determinarla. Se
utiliza un canal de impedancia adicional para de -
terminar un recuento por impedancia de leucocitos
(RIL) como un con trol interno en oposición al re-
cuento óptico de leucocitos primario (ROL).
Cuando el RIL y el ROL difieren, un algo ritmo
selecciona el valor más apropiado para los leuco-
Equipamiento CELL-DYN citos informados. Se consideran que los valores de
Los equipos ofrecidos por Abbott Labo- leucocitos, eritrocitos, hemoglobina y plaquetas se
ratories son el CELLDYN 1700 más pequeño, que miden en forma directa. Se utiliza una apertura de
proporciona análisis com pleto de eritrocitos, pla- 60 x 70 fL en el ensamblaje del transductor de eri -
quetas y leucocito s con recuento diferencial de los trocitos/PL asamblea para la determinación del
tres componentes; los CELL-DYN más grandes recuento y el tamaño de eritrocitos y plaquetas por
3500R y 3700, que realizan un HC con recuento el método de impedancia electró nica. Se coloca
diferencial de cinco componentes y análisis de una placa de von Behrens en la cámara de conteo
reticulocitos mediante el uso de una preparación de eritrocitos para minimizar la recirculación de
células. Los pulsos se reúnen y ordenan en 256 ángulo estrecho de 10° se correlaciona con la
canales según su amplitud: las partículas entre 1 y complejidad celular, y la dispersión de la luz
35 fL se incluyen en los datos iniciales de plaque- despolarizada de 90 (90ºD) para evaluar la granu-
tas y las mayores de 35fL se cuentan como laridad celular. La dispersión ortogonal de la luz
eritrocitos. Luego se utilizan los umbrales flotan- es hendida, con una porción dirigida a un TFM de
tes para establecer la mejor separación de la po- 90° y la otra dirigida a través de un polarizador a
blación de plaquetas y eliminar del re cuento la un TFM 90ºD. La luz que cambió la polarización
interferencia como el ruido, los detritos o los eri - (despolarizada) es la única que puede detectarse
trocitos pequeños. La pérdida por pasaje coinci - por el TFM 90ºD.
dente se corrige en los recuentos finales de eritro- Se utilizan varias combinaciones de estas
citos y plaquetas. Antes de la derivación del VCM cuatro mediciones para diferenciar y cuantificar
se aplica la revisión de pulso de eritrocitos para las cinco subpoblaciones leucocitarias principales:
compensar los pulsos aberrantes producidos por neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y
el pasaje no axial de los eritrocitos a través de la basófilos. En la figura 9 se ilustra la tecnología
apertura. El VCM es el volumen medio de los eri- MAP.S.S de Abbott.
trocitos obtenido de los datos de distribución de
su tamaño. La hemoglobina se mide en forma
directa mediante el método de cianhemoglobina
modificado que mide la absorbancia a 540 nro. El
Hto, la HbCM y la CHbCM se calculan a partir
de las mediciones directas o de parámetros deri-
vados. La RDW, equivalente al coeficiente de
variación, es un valor relativo, derivado del histo-
grama de eritrocitos con los percentiles 20 y 80.
Otros índices disponibles son el VPM y Pto (aná-
logo al hematocrito).
Los recuentos leucocitario y diferencial
derivan del canal óptico que utiliza la separación
por dispersión polarizada con múltiples ángulos
(M.A.P.S.S.) patentado por CELL-DYN. Una
corriente de la muestra centrada en forma hidro-
dinámica se dirige a través de un cuarzo para
flujo celular, por el que pasa una fuente de luz
centrada, un láser de helio-neón polarizado en
sentido vertical. La luz dispersa se mide en varios
ángulos: la dispersión frontal de la luz de 0° se
utiliza para determinar el tamaño celular, la
dispersión ortogonal de 90° para determinar la
lobularidad celular, la dispersión de la luz en

Fig. 9. Tecnología M.A.P.S.S. (dispersión polarizada con múltiples ángulos) que muestra la medición e identificación de células media nte 'el
estudio de dispersión de la luz en cuatro ángulos diferentes

Las señales de dispersión de la luz se con - subpoblaciones mononucleares (MONO) y poli-


vierten en eléctricas, ordenadas en 256 canales so- morfonucleares (POLY). (Los basófilos se agru -
bre la base de su amplitud para cada ángulo de luz pan con los mononucleares en este aná lisis porque
medida y se presenta en forma gráfica como un los gránulos de los basófilos se disuelven en el
diagrama de dispersión. La información de la reactivo de la cubierta y el basófilo desgranulado es
dispersión en ángulos diferentes se traza en varias una célula menos compleja.) Cada célula en los dos
combinaciones: 902 a 102, o lobularidad contra cúmulos se identifica como un MONO o POLY para
complejidad; 02 a 102, tamaño contra complejidad, la evaluación adicional.
y 90ºD a 902, granularidad contra lobularidad. La La subpoblación MONO se grafica en un
lobularidad (eje y) graficada con respecto a la trazado de dispersión, con el tamaño en el eje y y la
complejidad (eje x) permite la separación de las complejidad en el x. Se observan con claridad tres
poblaciones (linfocitos, monocitos y basófilos). En dispersión se utilizan los umbrales dinámicos. Cada
este trazado de dispersión, los eritrocitos nucleados, tipo celular se identifica con un color distinto de
los eritrocitos no lisados, las plaquetas gigantes y los modo que, después de realizar todas las clasi-
cúmulos de plaquetas se incluyen con e! cúmulo de ficaciones y graficar el tamaño (Oº) con respecto a la
linfocitos y se excluyen de los recuentos leucocitario complejidad, el operador puede visualizar con faci-
y diferencial. Para diferenciar estas partículas se uti- lidad cada población celular en la pantalla terminal
liza la información adicional del canal de impedan- de los datos. También se dispone de otros trazados
cia de leucocitos. La subpoblación POLY se gra- de dispersión y pueden desplegarse a demanda del
fica en un trazado de dispersión 90°D a 90°, con la operador. Como en los instrumentos descritos antes,
granularidad en el eje y, y la lobularidad en el x. pueden establecerse las señalizaciones de distribu-
Debido a la naturaleza singular de los gránulos de ción definidas por el usuario, y las señalizaciones
los eosinófilos, éstos dispersan la luz más de 90°D, sospechosas específicas del equipo pueden alertar al
lo que permite la separación clara de eosinófilos y operador sobre la presencia de células anómalas. En
neutrófilos. Para obtener una separación mejor de las la figura 10 se representa un registro impreso del
poblaciones diferentes en los distintos trazados de paciente proveniente del CELL-DYN 3500.

a- Sactter 90° (lobularidad) vs Scatter 10° (Com-


plejudad). Permite separa PMN de células mono-
nucleares.

b- Scatter 90D (depol) vs 90°, permite distinguir


Eo (que depolarizan) de los PMN (no depol)

c- Scatter 0° (tamaño) vs Scatter 10°


(complejidad). Discrimina los diferentes tipos de
células mononu-leares y separa Monocitos de
linfocitos y basófilos degranulados.

d- Scatter 0° (tamaño) vs 90° (lobularidad).

Cell-Dyn 3500

Eosinófilos

Diferentes tamaños celulares graficados en el Cell-Dyn 3500 Cell-Dyn 3500. Separación de leucocitos por sistema MAPSS

Equipamiento Bayer (Siemmens)

Bayer Corporation fabrica el ADVIA 120 peroxidasa (PEROX), y 4) canal para lobularidad de
Hematology System.'" Este aparato utiliza gran parte basófilos (BASO) para recuento leuocitario y datos
de la tecnología de los sistemas Technicon H-1, H-2 diferenciales. Los leucocitos, los eritrocitos, la hemo-
Y H-3 más antiguos. Bayer simplificó la hidráulica y globina y las plaquetas se miden en forma directa. La
las operaciones del analizador mediante el reemplazo hemoglobina se determina con el método de cianme-
de los sistemas hidráulicos complejos múltiples con tahemoglobina modificado, que mide la absorbancia
un montaje unificado de circuito de líquidos (Unified en una cubeta de flujo por colorimetría a 546 nm. El
Fluids Circuit, UFC) o tecnología de líquidos método para eritrocitos y PL utiliza mediciones de
unificados (Unifluidics). El ADVIA 120 proporciona dispersión de la luz por citometría de flujo deter-
un hemograma completo y un recuento leucocitario minadas a medida que las células pasan a través de
diferencial con un recuento de reticulocitos automa- un flujo de corriente laminar por un ensamblaje
tizado por completo. Se utilizan cuatro canales de óptico de láser (la fuente de luz proviene de un diodo
medición independientes para determinar el hemo- de láser). Antes de entrar en el flujo celular, los
grama y el recuento diferencial: 1) canal para eritro- eritrocitos y las plaquetas se clasifican según la
citos y PL; 2) canal para hemoglobina; 3) canal para esfericidad por características isovolumétricas con el
fin de eliminar el ruido de la orientación óptica. En o e! tamaño, y e! ángulo alto [5 a 15°] se correlaciona
forma simultánea se determina la dispersión de la luz con la cOinplejidad interna [esto es, índice de
láser a dos intervalos angulares diferentes (ángulo refracción o concentración de hemoglobina]) (fig.
bajo [2° a 3°], se correlaciona con el volumen celular 11).

Esta técnica de "dispersión diferencial" singular,


junto con las características de clasificación por es-
fericidad isovolumétrica, elimina el efecto adverso de
la variación en la concentración de hemoglobina
celular en la determinación del volumen eritrocitario
(como se observa por las diferencias en la capacidad
de deformación celular que afecta la altura del pulso
generado en los equipos por impedancia).","'Se uti-
liza la teoría de Mie de dispersión de la luz de las
esferas dieléctricas para trazar las señales de dis-
persión de intensidad proveniente de dos ángulos
comparadas cada una con e! volumen de cada
eritrocito (eje y) contra la concentración de hemo-
globina (eje x) (fig. 12)." También se trazan histogra-
mas independientes de volumen eritrocitario y con-
centración de la hemoglobina. En el Technicon H-
Systems las plaquetas se cuentan y clasifican según
el tamaño a partir de señales de ángulo alto y se ge- El intervalo de referencia para la HbDW es
nera un histograma de distribución por tamaño de las 2,2-3,2 g/dL. La concentración hemoglobínica cor-
plaquetas. El ADVIA 120 utiliza el análisis bidi- puscular media medida (CHbCM) deriva de la
mensional (ángulos bajo y alto) de las plaquetas que medición directa en cada célula de la concentración
permite distinguirlas de las partículas que interfieren de hemoglobina. Las interferencias en el método co-
como fragmentos de eritrocitos y eritrocitos peque- lorimétrico para la Hb, como lipemia o ictericia,
ños. En consecuencia, las plaquetas más grandes afectan la CHbCM calculada pero no alteran la
pueden incluirse en el recuento. De las mediciones CHbCM medida. Esta última, por lo general no se
descritas derivan varios parámetros e índices. El informa como un resultado del paciente pero el
VCM y el VPM son la media del histograma del equipo la utiliza como un control interno con res-
volumen eritrocitario y el histograma de las pla- pecto a la CHbCM calculada y está disponible para el
quetas, respectivamente. El hematocrito, la HbCM y operador para cálculos posteriores de hemoglobina, si
la CHbCM se computan en forma matemática a partir hay interferencias. Señalizaciones singulares de los
de los valores de eritrosis-tos, hemoglobina y VCM. eritrocitos derivadas de la CHbCM son la varianza de
La RDW se calcula como el CV del histograma la concentración de hemoglobina (HbC VAR),
de volumen eritrocitario, mien-tras que la amplitud hipocrornía (HYPO) e hipercrornía (HYPER). Los
de distribución de hemoglobina (HbDW), un índice analizadores hemáticos de Bayer determinan el re-
análogo se calcula como la desviación estártdar del cuento leucocitario total y diferencial de seis com-
histograma de concentración de la Hb eritrocitaria. ponentes (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosi-
nófilos, basófilos y células no coloreadas grandes [en
inglés, large unstained cells, LUC]) por citoquímica
y citometría de flujo óptica, utilizando los canales
PEROX y BASO.

Sistema PANDA

La absorbancia se traza en el eje x del cito-


grama y la dispersión en el eje y. Se obtiene un
recuento total de leucocitos (L-PEROX o LP) de las
señales ópticas en este canal y se utiliza como un
control interno del recuento leucocitario primario
obtenido en el canal de basófilos-lobularidad (L-
BASO o LB). Si se produce una interferencia signi-
ficativa en e! recuento de LB, el instrumento sustitui-
La actividad peroxidasa de la progenie rá el LP. El análisis computarizado del cúmulo
mieloide es nula en los blastos indiferenciados, y se permite la clasificación de las diferentes poblaciones
incremente paulatinamente a medida que dicha celulares, entre las que se incluyen cúmulos anorma-
progenie avanza en su diferenciación, hasta alcanzar les de eritrocitos nucleados y plaquetas. Los neutró-
un máximo de actividad en el Pormielocitos, y luego filos y los eosinófilos contienen la máxima cantidad
declina pero manteniendo alta actividad en todos los de PX y un cúmulo a la derecha del citograma. Los
estadíos de diferenciación. Gracias a esta particu- monocitos adquieren una coloración débil y por con-
laridad, la correlación entre la intensidad de la siguiente el cúmulo se observa en la región media del
reacción citoquímica (PEROX), con la complejidad citograma. Los linfocitos, los basófilos y los LVC
nuclear, nos brinda una información muy valiosa a (que abarca los linfocitos atípicos y los blastos) no
la hora de clasificar el tipo celular presente, de gran contienen PX y aparecen en la izquierda del cito-
ayuda en los casos de leucemias agudas, y procesos grama, con los LVC que aparecen sobre el área de los
mieloproliferativos. linfocitos. El cúmulo de basófilos se ubica con los
linfocitos pequeños y requiere análisis adicionales
Canal de peroxidasa (PEROX) para la correcta clasificación.
En el canal PEROX, los eritrocitos se lisan
y los leucocitos se tiñen por su actividad de pe-
roxidasa (PX). La reacción siguiente es catalizada
por la PX celular, que convierte el sustrato a un
precipitado oscuro en las células que contienen PX.
Una porción de la suspensión celular se coloca en la
corriente laminar de un flujo celular donde se utiliza
un sistema óptico halógeno de campo oscuro con
tungsteno para la medición de la absorbancia (pro-
porcional al contenido de PX de cada célula) y la
dispersión frontal (proporcional al tamaño de cada
célula).
inmaduros (GO, eritrocitos nucleados o plaquetas
grandes y cúmulos de plaquetas. En la figura 13 se
representa un registro impreso de un paciente
generado en el equipo ADVIA 120.

Recuento automatizado de reticulocitos


El recuento de reticulocitos fue e! último de los
procedimientos manuales de conteo celular en auto-
matizarse y fue principal adelanto en los analiza-
Sistema Perox del ADVIA-120. Permite dores hemáticos durante los últimos años. La impre-
pre-clasificar las Leucemias acordes a la cisión y la inexactitud del recuento manual de reti-
densidad nuclear y la expresión de PX culocitos se deben a numerosos factores, como
variabilidad de la coloración, errores de distribución
Canal de lobularidad de basófilos (BASO) en el porta objeto, errores estadísticos de muestreo y
errores surgidos entre los observadores." Todos ellos
En el canal BASO las células se tratan con excepto quizá la variabilidad de la coloración, son
un re activo que contiene un surfactante no iónico en corregibles con el recuento automatizado de reticu-
una solución ácida. Los basófilos tienen una resis- locitos. Al aumentar el número de eritrocitos conta-
tencia particular a la lisis en esta reacción controlada dos aumenta la precisión. Esto se evidenció por el
por la temperatura, mientras que los eritrocitos y las estudio piloto sobre competencia de los reticulocitos
plaquetas se lisan y otros leucocitos (no basófilos) se realizado por el College of American Pathologists en
despojan de su citoplasma. El láser óptico, con el 1993 (Set RT-A, Sample RT- 01) en el que el CV
mismo sistema de dispersión frontal en dos ángulos para los resultados manuales informados fue del
(2°-3° y 5°-15°) del canal de eritrocitos y PL, se 3S% comparado con el 8,3% para el método por
utiliza para analizar las células tratadas. La disper- citometría de flujo." La precisión en los métodos
sión con ángulo alto (proporcional a la complejidad automatizados cada vez es mayor. Los resultados
nuclear) se traza en el eje x y la dispersión con por métodos manuales de reticulocitos para una
ángulo bajo (proporcional al tamaño de la célula), en muestra en el 2000 Retyculocite Survey Set
el eje y. El análisis del cúmulo permite identificar y RT/RT2-A mostró un CV de 28,7% comparado con
cuantificar cada población celular. Los basófilos el 2,8% para uno de los métodos automatizados.'"
intactos son identificables por su gran dispersión en Los analizadores automatizados de reticulocitos pue-
ángulo bajo. Los núcleos restantes se clasifican co- den contar hasta 32.000 eritrocitos comparado con
mo núcleos de mononucleares (MN), polimorfonu- las 1.000 células del método manual habitual."
cleares (PMN) y blastos según su complejidad (for- Se dispone de los siguientes analizadores
ma y densidad celular) y la dispersión en ángulo automatizados de reticulocitos: sistemas de cito-
alto. metría de flujo como el Becton Dickinson FACS o
Culter EPICS; Sysmex R-3S00, R-SOO y SE-
9S00/9000+RAM-1; sistemas CELL-DYN 3500R,
3700 Y 4000; Coulter GEN-S, STKS y sistemas
MAXM, y sistemas Bayer ADVIA 120 Y
Technicon H-3 RTC y RTX. Todos estos anali-
zadores evalúan los reticulocitos basados en la dis-
persión óptica o la fluorescencia después de tra-tar
los eritrocitos con colorantes fluorescentes o la
coloración del ácido nucleico para teñir el RNA
residual en los reticulocitos. Dado que por lo gene-
ral el FACS y el sistema EPIC no están disponibles
en el laboratorio de hematología de rutina, la expo-
Los basófilos quedan comprendidos por sición se limita a los otros analizadores.
encima de un umbral horizontal en e! citograma. Los El Sysmex R 3000/3500 es un analizador de
núcleos despojados de su citoplasma quedan debajo reticulocitos independiente que utiliza Auramina O,
de los basófilos, con los PMN a la derecha y los MN un colorante fluorescente supravital y mide la dis-
a la izquierda a lo largo de! eje x. El cúmulo de persión frontal y la fluorescencia lateral cuando las
blastos se ubica debajo de las células mononu- células se dirigen a través de un flujo celular laminar
cleares. La falta de' separación neta entre los por el que pasa un láser de argón. Las señales se
cúmulos nucleares de PMN y MN indica inmadurez trazan en un diagrama de dispersión con intensidad
de los leucocitos o sospecha de una desviación de la de dispersión frontal que se correlaciona con el tama-
fórmula a la izquierda. Como se indicó antes, este ño, graficado con respecto a la intensidad de la fluo-
canal proporciona el recuento leucocitario primario, rescencia, que es proporcional al contenido de RNA.
L-BASO o LB. Los resultados diferenciales (%) se La discriminación automática separa las poblaciones
computan al dividir los números absolutos de las en eritrocitos maduros y reticulocitos. Estos últimos
clasificaciones celulares diferentes por el recuento quedan comprendidos en las regiones de fluores-
leucocitario total. La información proveniente de los cencia baja, fluorescencia media o fluorescencia alta,
canales PEROX y BASO se utiliza para generar con los reticulocitos menos maduros que muestran
señalizaciones de morfología diferencial que indican fluorescencia más alta. La fracción de reticulocitos
la posible presencia de linfocitos atípicos (ATYPS), inmaduros (en inglés Irnmature Reticulcyte Fraction;
blastos, desviaciones a la izquierda, granulocitos IRF) es la suma de las relaciones de fluorescencia
media y alta, e indica la proporción de reticulocitos través del flujo celular. Se generan tres citogramas:
inmaduros con respecto al total en una muestra. Las 1) dispersión en ángulo alto con respecto a la
plaquetas, que también se cuantifican, quedan com- absorción; 2) dispersión en ángulo bajo con respecto
prendidas por debajo de una línea discriminadora más a la dispersión en ángulo alto (citograma Mie o mapa
baja. El módulo Sysmex SE-95001 9000+RAM-1 eritrocitario), y 3) volumen con respecto a la
utiliza la misma metodología de la citometría de flujo concentración de hemoglobina. El citograma de
para el recuento de reticulocitos que el R-3500. No se absorción permite la separación y la cuantificación
requiere la preparación separada de la muestra. El de los reticulocitos, con subdivisión adicional en
Sysmex R-500 más pequeño utiliza citometría de células absorbentes bajas, medias y altas basadas en
flujo con un láser semiconductor como fuente de luz la cantidad de coloración. La suma de las células
y el colorante fluorescente supravital Polyrnethine absorbentes medias y altas refleja el IRF. El volu-
para proporcionar los recuentos automatizados de re- men y la concentración de hemoglobina para cada
ticulocitos. El CELL-DYN 3500R realiza el análisis célula derivan del mapa eritrocitario que utiliza la
de reticulocitos midiendo la dispersión a 10° y 90° en teoría de dispersión Mie. Se proporcionan varios
el canal óptico (tecnología MAP.S.S.) después de índices de reticulocitos (VCMr, CHbCMr, RDWr,
lograr esfericidad isovolumétrica de las células para HDWr, CHbr y ADCHr). El contenido de hemo-
eliminar el ruido de la orientación óptica. Los eritro- globina (CHp) de cada célula se calcula como el
citos se colorean con el colorante de tiazina azul de producto del volumen celular y la concentración de
metileno N (nuevo) en una preparación independiente hemoglobina celular. Se construye un histograma de
de la muestra antes de que ésta se introduzca en el un solo parámetro de CHp con una amplitud calcu-
equipo. El operador simplemente debe cambiar las lada de distribución correspondiente (ADCHr). Estos
funciones computarizadas en el instrumento antes de índices de reticulocitos no están disponibles en el re-
la aspiración de la preparación de reticulocitos." El gistro impreso del paciente de rutina, pero lo están
CELL-DYN 4000 utiliza la tecnología M.A.P.S.S. para el operador. En la figura 14 se observa un regis-
pero agrega la detección fluorescente para permitir la tro impreso de reticulocitos de un ADVIA 120 que
comprobación de reticulocitos automatizada por muestra los citogramas y los índices de reticulocitos.
completo y con acceso aleatorio. Los eritrocitos se
colorean con un colorante fluorescente, que atraviesa
la membrana, de marca registrada (CD4KS30), que
se une de modo estequiométrico con el ácido un-
cleico y emite luz verde a medida que las células
atraviesan un flujo celular laminar por el que pasa un
láser del ion argón. Las plaquetas y los reticulocitos
se separan de acuerdo con la intensidad de fluores-
cencia verde (dispersión medida a 7° y 90°) y se .de-
termina el recuento de reticulocitos junto con la 1RF.
El Coulter también incorporó métodos para
reticulocitos en su instrumentación de conteo prima-
rio de células, éstos son, los sistemas GEN-S, STKS
y el MAXM. Para el STKS y el l\1AXM se
requieren coloraciones antes de introducidas en el
aparato, pero se utilizan las mismas ópticas láser em-
pleadas en el recuento de células para la cuanti-
ficación de retículocitos. El método de Coulter utili-
za una coloración con azul de metileno nueva y la
tecnología de VCS descrita antes. El volumen se
grafica con respecto a la dispersión de la luz (trazado
de dispersión DF 5) Y a la conductividad (trazado de
dispersión DF 6), que se correlaciona con la opa-
cidad del eritrocito. Los reticulocitos teñidos mues-
tran mayor dispersión óptica y opacidad que los
eritrocitos maduros. Se informan los recuentos rela-
tivos y absolutos de reticulocitos, junto con el vo-
lumen del reticulocito medio (VRM) y el índice de
maduración (1M) o 1RF. Los sistemas Bayer
ADVIA 120 y Technicon H-3 RTC o RTX cuan-
tifican los reticulocitos en el mismo flujo de células
óptico con láser utilizado en los canales eritrocitos y
PL Y BASO descritos antes. Los sistemas H-3 re-
quieren una preparación independiente de la muestra
fuera del aparato. El reactivo para reticulocitos
produce la esfericidad isovolumétrica eritrocitaria y
colorea los reticulocitos con oxazina 750, un colo-
rante que se une al ácido nucleico. Tres detectores
miden la dispersión en ángulo bajo (2°-3°), la dis-
persión en ángulo alto (5°-15°) y la absorbancia en
forma simultánea a medida que las células pasan a
pero el método de cianmetahemoglobina aún es el
La automatización de los reticulocitos único estándar disponible en hematología para la ca-
permitió mayor precisión y exactitud, así como un libración y el control de calidad6; La calibración de
análisis mucho más amplio de los eritrocitos sangre entera que históricamente fue el método pre-
inmaduros, lo que propor-ciona parámetros nuevos e
ferido para la calibración de analizadores hemáticos
índices que pueden ser útiles en el diagnóstico y el
tratamiento de las anemias. La IRF es un indicador multicanales, se reemplazó casi por completo por el
confiable de cambios en la actividad eritropo-yética y uso de calibrado res comerciales probados contra los
una herramienta valiosa para el monitoreo tera- métodos de referencia. El sesgo de la calibración es
péutico en los pacientes con insu-ficiencia renal posible con el uso de estos calibradores debido a las
crónica. La medición de la madurez de retículocitos diferencias inherentes en las suspensiones celulares
también puede ser útil para evaluar la supresión de estabilizadas y conservadas. En consecuencia, es ese-
la médula ósea durante la quimioterapia, el ncial que las calibraciones se lleven a cabo de
monitoreo de la regeneración remato-poyética
manera adecuada y verificadas mediante la compara-
después del trasplante de médula ósea o células
troncales, la supervisión de la aceptación del
ción con métodos de referencia o la revisión de los
transplante renal y la supervisión de la eficacia del datos del control de calidad después de la calibración
tratamiento para la anemia. Los otros índices de y con estudios de comparación externos, como la
reticulocitos provenientes del ADVIA 120 son útiles comprobación de la competencia.
en el seguimiento de la respuesta al tratamiento de
eritropoyetina y CHbr, en particular son útiles en la Limitaciones del equipo
detec-ción temprana y el diagnóstico de la
eritropoyesis ferropénica en los niños. La utilización
Los avances continuos en automatización
aumentaron la sensibilidad y la especificidad de las
Limitaciones e interferencias señalizaciones del equipo, con la detección de posi-
La automatización en el laboratorio de bles interferencias en los datos. Sin embargo la opti-
hematología requiere la evaluación crítica de los mización paralela de los equipos de fácil uso obligan
métodos, las limitaciones y los objetivos del rendi- al tecnólogo a conocer y comprender las limitaciones
miento del equipo para cada laboratorio en particular. del equipo y a reconocer los factores que pueden' in-
El National Cornmitee for Clinical Laboratory terferir y provocar resultados erróneos del laborato-
Standards (NCCLS) aprobó un estándar para los rio. Las limitaciones y las interferencias pueden rela-
objetivos del rendimiento para comprobar la calidad cionarse con la metodología o los problemas inheren-
interna de los analizadores hemáticos multicanales60. tes a la muestra de sangre. Cada instrumento tiene
Este estándar proporciona pautas de calibración del limitaciones relacionadas con la metodología que
equipo y valoración de los criterios de rendimiento, están definidas con claridad en los manuales de ins-
como exactitud, precisión, linealidad, sensibilidad y trucción y en la bibliografía. Una limitación común
especificidad. La exactitud clínica (sensibilidad y del método es la incapacidad de un instrumento para
especificidad) de los métodos debe permitir que el distinguir las células de otras partículas o fragmentos
instrumento identifique de manera adecuada a los de células del mismo tamaño de manera confiable.
pacientes enfermos y a los individuos sanos, respecti- Por ejemplo, pueden contarse los fragmentos celula-
vamente" Los sistemas de control de calidad deben res como plaquetas en las muestras de pacientes
reflejar los objetivos de rendimiento establecidos por tratados con quimioterapia con aumento de la fragili-
el laboratorio y garantizar que el equipo trabaja dad de los leucocitos. Asimismo, los esquistocitos o
dentro de sus límites especificados. eritrocitos pequeños pueden interferir en el recuento
de las plaquetas. Los cúmulos de plaquetas más
Calibración grandes pueden contarse como leucocitos, lo que
La calibración es crítica para definir la produce un recuento de plaquetas falsamente dismi-
exactitud (comparada con la precisión) de los datos nuido y un posible recuento aumentado de leucocitos.
producidos. La calibración, o el proceso de corregir Los micromegacariocitos pueden contarse como
un equipo electrónicamente para el sesgo analítico eritrocitos nucleados o leucocitos. Los eritrocitos que
(diferencia numérica con el valor "verdadero") pue- contienen alguna variante de hemoglobina como S o
de lograrse con el uso apropiado de métodos de refe- C a menudo son resistentes a la lisis, con células no
rencia, materiales de referencia, calibradores prepa- lisadas que se cuentan por error como eritrocitos un-
rados en forma comercial o cualquier combinación cleados o leucocitos, e interfieren en la reacción de
de ellos. Dado que pocos equipos están precalibrados Hb. Este fenómeno fue más evidente con los dilu-
por el fabricante, la calibración debe realizarse en el yentes y reactivos para la lisis menos potentes, de los
momento de la instalación inicial y debe verificarse analizadores con tecnología diferencial automatizada
al menos cada 6 meses según el Clinical Laboratory de los leucocitos. La ausencia de lisis también puede
Improvement Act de 1988 (CLlA 88). Pueden reque- observarse en la enfermedad hepática grave, con el
rirse calibraciones periódicas después de repara- tratamiento con quimioterapia y en los recién naci-
ciones importantes del equipo que requieren alinea- dos (con niveles aumentados de hemoglobina F) en
ción óptica o 'reemplazo de partes. los instrumentos Sysmex más antiguos y con niveles
La calibración de muestras de sangre entera séricos elevados de nitrógeno de la urea en los
que utiliza muestras de sangre entera recientes pre- instrumentos Technicon H. Los sistemas Technicon
cisa métodos, materiales y procedimientos de refe- H pueden proporcionar un recuentos leucocitario co-
rencia para determinar los valores "verdaderos". El rrecto del canal BASO (es decir, LB) con su reactivo
comité internacional para estándares en hematología lítico más potente. El ADVIA 120 informa ahora los
estableció pautas para seleccionar un contador de LB como recuento primario de los leucocitos. En el
células sanguíneas de referencia para este propósito, CELL-DYN 3500 se puede utilizar un ciclo de lisis
extendido y los equipos más nuevos pueden propor- logía, pero no en forma manual, ofrecen otra visión
cionar un recuento por impedancia de leucocitos en algunos cuadros clínicos. La RDW, una estima-
(RIL), correcto cuando también hay pre-sencia de ción cuantitativa de la anisocitosis de los eritrocitos,
eritrocitos resistentes a la lisis. Los Sysmex SE-9000 se utilizó junto con el VCM para la clasificación de
y 9500 tienen un canal de impedancia de leucocitos las anemias. Se propusieron diversos discriminantes
adicional. La supresión de datos automatizados, en (fórmulas matemáticas o funciones discriminantes)
particular los datos de la fórmula diferencial de que utilizan estos dos valores para la diferenciación
leucocitos, se puede producir cuando fallan los con- entre la ferropenia y la talasemia menor, basada en el
troles internos del equipo o la validez de los datos es patrón típico de ferropenia que tiene un VCM bajo
dudosa. Algunos fabricantes dan a conocer resol- con una RDW alta y la -talasemia menor que pre-
tados con códigos de error o señalizaciones especí- senta un VCM bajo con una RDW normal. Se de-
ficas pata una revisión más extensa. La tasa de re- mostró que la RDW no es un discriminador con-
chazo de los diferentes equipos varía; en un estu-dio fiable si se los utiliza en forma aisladas en las ane-
se observó que los instrumentos Coulter y Sysmex mias microcíticas. La medida directa de la CHb eri-
muestran la mayor supresión más alta de datos y los trocitaria en los sistemas Bayer mostró ser una he-
analizadores Bayer (Technicon) y CELL-DYN la rramienta valiosa en la detección temprana de las
menor. La supresión automatizada de datos dife- anemias ferropénicas y para diferenciarla de la tala-
renciales exige un recuento diferencial manual, mien- semia menor. Si la CHb medida en forma directa
tras que la aparición de datos con señalizaciones también se utilizó en la detección de la eritropoyesis
adecuadas plantea la necesidad de una revisión cui- ferropénica en los sujetos con concentración de Fe
dadosa de los datos y tal vez de un extendido de elevada tratados con eritropoyetina recombinante. El
sangre. Esto sugiere una diferencia de criterios entre VPM puede ser útil para determinar si la función de
los fabricantes y obviamente repercute en el volumen la médula ósea es correcta. Un VPM bajo puede
de trabajo de maneras diferentes. Es importante des- indicar hipoproducción medular y un VPM elevado
tacar que cada laboratorio debe establecer sus plantea la sospecha de un trastorno mieloproli-
criterios propios para la revisión dirigida de los ferativo. Sin embargo, la metodología, la anticoa-
extendidos de sangre, basada en los objetivos de ren- gulación y el tiempo de almacenamiento influyen en
dimiento establecidos, las señalizaciones del instru- el VPM, que reduce la utilidad de este parámetro.
mento y las limitaciones inherentes a él. En el cuadro El recuento leucocitario diferencial auto-
3 figura el algoritmo de los "criterios de revisión" matizado tuvo un impacto importante en el volumen
para el Bayer ADVIA 120 utilizado en el Vanderbilt de trabajo del laboratorio porque el recuento diferen-
University Hematology Laboratory. cial manual es muy dificultoso. Se demostró que los
recuentos diferenciales de tres componentes disponi-
Limitaciones debidas a la muestra bles en los primeros equipos suelen ser apropiados
Entre las limitaciones debidas a los proble- para la detección sistemática diferencial de los leu-
mas inherentes a la muestra se incluye la presencia cocitos y para identificar las muestras que requerian
de factores como crioaglutininas, ictericia y lipemia. otros estudios o un recuento diferencial manual. Sin
Las crioaglutininas se presentan con un patrón clá- embargo, se observó que los recuentos diferenciales
sico de VCM aumentado (con frecuencia mayor que parciales no sustituyen un recuento diferencial com-
130 fL), recuentos de eritrocitos notablemente dismi- pleto en las poblaciones anormales. Los recuentos
nuidos y CHbCM aumentada (con frecuencia mayor automatizados de cinco componentes de los equipos
que 40 gldL). El examen detallado de los histogra- más sofisticados se evaluaron de manera extensa y
mas y citogramas de los equipos puede brindar parecen tener sensibilidad y especificidad clínica
indicios de esta alteración."La ictericia y la lipemia aceptable para la detección de anomalías de distribu-
afectan las mediciones de la Hb y los índices relacio- ción y morfológicas. Las células anormales (blastos
nados. El tiempo transcurrido desde la obtención de y los eritrocitos nucleados) en concentración baja no
la muestra y el manejo inadecuado de la muestra pueden detectarse mediante los equipos, pero igual
pueden tener un gran impacto en la confiabilidad de pueden omitirse en el recuento diferencial manual o
los resultados de las pruebas hematológicas. Estos visual de rutina realizado sobre 100 células. El
factores tienen una importancia aun mayor cuando CELLDYN 4000, con tecnología de detección fluo-
los hospitales derivan las muestras, a los laboratorios rescente agregada, mostró tener sensibilidad y espe-
de referencia que manejan grandes cantidades de cificidad elevadas para la señalización de eritrocitos
muestras. Los problemas específicos con las mues- nucleados y cúmulos de plaquetas. Los avances tec-
tras más viejas son el aumento de la fragilidad de los nológicos disminuyen la necesidad de la revisión de
leucocitos, aumento del tamaño y posible lisis eritro- extendidos de sangre para confirmar la presencia de
citaria así como alteración de las plaquetas. Deben cúmulos de plaquetas o eritrocitos nucleados y los
realizarse los estudios de estabilidad antes de utilizar recuentos exactos de leucocitos para la interferencia
un equipo y es preciso establecer pautas específicas de cúmulos de plaquetas o eritrocitos nucleados. Las
para el manejo y el rechazo de la muestra. evaluaciones del instrumento basadas en los están-
dares H20-T o H20-A del NCCLS (Reference
Utilidad clínica de los equipos automatizados en Leukocyte Differential Count [Proportional] y Eva-
hematología luation of Instrumental Methods) que utilizan ya sea
Los analizadores automatizados para los un recuento diferencial manual de leucocitos de 800
recuentos celulares afectaron de manera directa la o 400 células, respectivamente, como método de
disponibilidad, la exactitud y la utilidad clínica del referencia mostraron coeficientes de correlación
HC y el recuento leucocitario diferencial. Algunos aceptables para todos los tipos de leucocitos, con la
parámetros disponibles en los equipos de remato- posible excepción de los monocitos.
Otros estudios que utilizan anticuerpos mo- final del equipo pueden prevalecer las preferencias
noclonales como método de referencia para cuan- individuales.
tificar monocitos sugieren que los analizadores
automatizados ofrecen una evaluación más exacta de
Garantía de calidad en el laboratorio de
las monocitosis que los métodos manuales. Los his-
togramas y los citogramas, junto con la señalización Hematología : conceptos básicos
del equipo proporcionan información valiosa para el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de los La garantía de calidad comprende a todas
eritrocitos y los leucocitos. En numerosos informes aquellas acciones planificadas y sistemáticas necesa-
se indicó la eficacia de los histogramas y los cito- rias para proporcionar adecuada confianza de que un
gramas para detectar algunas situaciones anormales, producto, proceso o servicio cumple determinados
como trastornos eritrocitarios como crioaglutininas y requerimiento para la calidad. Es una herramienta
enfermedades de los leucocitos como leucemias y para asegurar la confiabilidad de los datos de labo-
trastornos mielodisplásicos. Los fabricantes princi- ratorio y tiene como objetivo lograr exactitud y pre-
pales de instrumentos publicaron libros de estudios cisión. Para ello se basa en cuatro pilares fundamen-
de casos prácticos con histogramas y citogramas pa- tales que son:
ra ayudar al técnico en la interpretación de los datos
del instrumento. Por último, los fabricantes están 1- Control interno de calidad
desarrollando puestos de trabajo integrados de hema- 2- Evaluación externa de calidad
tología para la automatización y la eficacia máximas 3- Estándares y estandarización
del laboratorio. Por ejemplo, el Sysmex Total Hema- 4- Vigilancia de la calidad.
tology Automation System (series HST) une de ma- La exactitud se define como la medición de
nera robótica el SE-9000, el R-3500 (analizador au- la concordancia entre el valor medido y el valor ver-
tomatizado para reticulocitos) y el SP-100 (aparato dadero. Se expresa como error sistemático o sesgo.
para preparar en forma automática los portaobjetos y La precisión puede definirse como la concordancia
teñirlos) para automatización completa o sistema- entre repeticiones de una misma muestra. Se expresa
tización de la evaluación hematológica, El SE-Alpha comúnmente como desviación estándar y es una me-
es una versión más pequeña que une el SE-9000 y el dida del error aleatorio. La imprecisión y/o la inexac-
SP-lOO.3D Los otros fabricantes desarrollan siste- titud ocurren como consecuencia de una mala estan-
mas similares. La selección de un analizador remato- dardización o de reactivos dañados, de una incorrec-
lógico para cada laboratorio individual requiere la ta calibración instrumental o del uso de un método
evaluación cuidadosa de las necesidades del labora- pobre desde el punto de vista analítico (poco especí-
torio y conocer en forma exhaustiva el funciona- fico, reacciones incompletas, etc). La precisión puede
miento del equipo, incluso sus especificaciones y los ser controlada mediante la duplicación de medidas,
requisitos del sistema, los métodos, los requisitos de pruebas de control en muestras cuantificadas pre-
para el mantenimiento, el uso de reactivos, el manejo viamente y por análisis estadísticos de datos. La
de datos, la respuesta del personal y los gastos a exactitud solo puede controlarse si se posee un ma-
corto y a largo plazos. Las indicaciones de todos los terial de referencia. Un material de referencia se defi-
instrumentos alegan mejorar la eficacia del labora- ne como un material o sustancia con una o más ca-
torio, ya sea a través de la mayor automatización que racterísticas lo suficientemente homogéneas y perfec-
mejora el volumen de trabajo y obtiene resultados tamente establecidas, usado para la calibración de un
más rápidos, o mediante el agregado de parámetros aparato, la valoración de un método de medida, o
nuevos que pueden tener importancia clínica. El para asignar valores a los materiales. Este material no
equipo seleccionado debe "adaptarse" al trabajo y a es lo mismo que un material de control que se define
la población de pacientes, y mejorar sus resultados. como una sustancia usada de forma rutinaria en el
Por ejemplo, la selección para un centro oncológico laboratorio para monitorear el desempeño de un pro-
puede ser diferente de la que se precisa para un hos- ceso analítico. En la tabla 1 se detallan los materiales
pital de la comunidad. No obstante, en la selección de control y/o calibradores empleados en Hematolo-
MATERIAL CONTROL O METODO CV% Nº DE REPETICIONES
CALIBRADOR
Hemolisado Hemoglobina HiCN <2 20

Automatizado <3
Sangre entera Glóbulos rojos Manual <3 5 en 2 alícuotas
preservada Macro <2
Hematocrito Micro

Automatizado
Glóbulos rojos Glóbulos rojos Manual <3
fijados Micro <2 5 en 2 alícuotas
Hematocrito

Pseudoleucocitos Recuento de glóbulos blancos Manual <5 5 en 2 alícuotas

Plaquetas fijadas Recuento de plaquetas Manual <5 5 en 2 alícuotas


gía, según lo descripto por la OMS (1), donde se bración. En caso de no disponerse de ese tipo de ma-
describen la imprecisión que debe lograse para cada teriales, se puede recurrir al uso de sangre fresca en
método y cada analito, e indica asimismo el número la que los valores pueden ser establecidos de acuerdo
de alícuotas y repeticiones que deben emplearse, para a los métodos de referencia recomendados por orga-
asignarle valores. Control de calidad interno (CCI): nismos internacionales según lo indicado en la Tabla
procesos que proveen una vigilancia contínua de los 2. Esto es sumamente dificultoso por el tiempo que
procedimientos analíticos que se llevan a cabo en el consume, que no permite hacer más de una o dos
laboratorio y de la evaluación de los resultados, con calibraciones, durante el período en el que el material
el objeto de decidir si son lo suficientemente confia- permanece estable.
bles para ser emitidos. Incluye: 1-Medición de mate-
riales control 2-Mediciones repetidas sobre muestras
de pacientes 3-Análisis estadístico, día a día, de los Tabla 2. Métodos de referencia para la asignación
datos obtenidos en las pruebas de rutina. Permite de valores verdaderos
Analito Método de referencia
evaluar la precisión de una medición pero no siem-
pre la exactitud. Hemoglobina ICSH (4), NCCLS (5)
Evaluacion externa de la calidad (EEC): consiste Hematocrito ICSH (6), NCCLS (7),
en la evaluación retrospectiva y objetiva, por parte de
Recuento de glóbulos rojos OMS (8)
una entidad ajena, del desempeño de un grupo de
laboratorios que analizan materiales proporcionados Recuento total de leucocitos En preparación (ICSH)
específicamente para ese propósito. Recuento diferencial de En preparación (ICSH)
Vigilancia de la Calidad implica la evaluación de
leucocitos NCCLS (9)
todos los aspectos de las pruebas de laboratorio
donde además de CCI y EEC se tiene en cuenta la Recuento de plaquetas OMS (10)
toma de muestra , rotulado, transporte y conservación Recuento de reticulocitos ICSH & NCCLS (11)
de la muestra antes de la realización de la prueba y la
lectura y el informe de los resultados.
Calidad de la fase analítica: Para asegurar la garan- Control de calidad interno
tía de calidad de la fase analítica hay tres aspectos El proceso de calibración, ya sea con
básicos a tener en cuenta y son (1): a) Calibración calibradores de sangre fresca o preservada, y el uso
del equipo, b) Control interno de calidad y c) de controles para controlar la inexactitud, forman el
Evaluación externa de calidad. La calibración del núcleo del control de calidad del recuento de células
contador hematológico es punto crítico. Un instru- sanguíneas. Para ello, el material usado para el con-
mento de medición directa es uno que lleva a cabo trol de la calidad debe ser lo más similar posible, en
mediciones directamente, sin la necesidad de cali- todos sus aspectos, a la sangre entera fresca y deberá
bración. Un buen ejemplo de este tipo de instrumento estar sujeto a los mismos procedimientos que los
es el espectrofotómetro, que mide la hemoglobina muestras de los pacientes, tanto en el tratamiento
directamente a partir de la absorbancia del complejo previo a la medición de la muestra control como
cianmetahemoglobina a 540 nm. Los contadores au- durante la fase analítica. Este aspecto es clave por
tomatizados de células sanguíneas no son instru- que la falta de estabilidad de los materiales de control
mentos de medición directa, al menos para la ma- constituye un problema serio (2).
yoría de las mediciones que realizan. La única excep-
ción se da, en términos de recuento de células, donde Los métodos para control de calidad interno son los
unos pocos fabricantes suministran instrumentos que siguientes:
miden recuentos por unidad de volumen de dilución. 1. Análisis de material comercial preservado
Cuando se usan ese tipo de contadores, todo lo que Estos materiales son provistos por los
necesita el usuario es controlar que el instrumento fabricantes. Se usan tres niveles de control diferentes:
esté trabajando correctamente y llamar al proveedor bajo, medio y alto, se analizan al menos una vez al
en caso contrario; es decir el usuario no puede reca- día y, en el caso de los laboratorios con mucho tra-
librar el instrumento. Todos los otros instrumentos bajo, al menos una vez por turno. Se debe utilizar la
miden recuentos por unidad de tiempo en vez de DE esperada para el analizador, que se estableció al
recuentos por unidad de volumen de dilución. Por lo momento de la instalación del mismo. Otra alterna-
tanto, tienen que ser calibrados para convertir los re- tiva es trabajar inicialmente con los valores provistos
cuentos por unidad de tiempo en recuentos por uni- por el fabricante y luego de un número de determi-
dad de volumen. Esto se hace analizando una muestra naciones que permitan aplicar métodos estadísticos,
de sangre cuyo recuento celular por unidad de volu- obtener valores de dispersión de los materiales de
men ha sido determinado independientemente me- control, medidos en el propio aparato.
diante un método de referencia, obteniendo un factor Es conveniente, en caso de no ser provistos
de calibración que el propio equipo calcula e ingresa por el contador hematológico, hacer gráficos de con-
para proveer los resultados de las muestras (3). trol para visualizar las tendencias. Estos materiales
La forma más práctica es proceder a la tienen sus inconvenientes porque sólo son estables
calibración con materiales comerciales para los que por 30 a 90 días y, generalmente, son específicos
cada fabricante provee un instructivo de los pasos a para cada tecnología empleada. Se trata de materiales
seguir para el uso de los mismos y un inserto donde costosos y el deterioro temprano del mismo, proba-
constan los valores asignados. Una vez cumplidos los blemente, no sea reconocido en tiempo. Lamentable-
requisitos previos para el procesamiento del calibra- mente, las variedades y amplitud de los rangos
dor, es necesario seguir los pasos que indique el provistos por los fabricantes son demasiado amplias
manual del equipo para el procedimiento de cali- para que permitan realizar un control efectivo de cali-
dad en un laboratorio en particular. Esto puede ser en general, realizaban sólo ocho pruebas. La intro-
mejorado con otras estrategias de control. ducción de los análisis de XM se hizo con la
intención de afinar más esas medias móviles y de
2. Exámenes repetidos de muestras conservados de proporcionar una mejor indicación de los pequeños
los pacientes cambios en la deriva del instrumento. La teoría sobre
Los resultados deben haber sido obtenidos la que se basa la definición de XM establece que
con la certeza que el sistema estaba bajo control y mediante la combinación de medidas de control, de
se analizan en repetidas oportunidades durante el día. los pacientes como de fuentes comerciales de tandas
Tienen la ventaja de que se utiliza sangre fresca y el anteriores como las de las mediciones en realización,
uso de dicho material aporta información sobre la es posible estimar los errores sistemáticos de manera
deriva e imprecisión pero no sobre exactitud. Sirven más eficiente.
como controles en el mismo día, aunque algunos
extienden su uso hasta 24 horas. Tienen como des-
ventaja la falta de estabilidad de algunos parámetros Tabla 3. Tamaño muestral requerido para la
como el VCM, el recuento total de glóbulos blancos obtención de promedios móviles
y plaquetas; el recuento diferencial de glóbulos blan-
cos también se deteriora. La hemoglobina y eritro-
citos son estables durante 24 horas.
Analito Proporción Tamaño de lote
3. Promedios móviles requerido
VB/VA
Este método está relacionado con el
principio de que el valor medio de los lotes de los
resultados de los pacientes para un analito perma- Hemoglobina 23 800
necerá aceptablemente constante en el tiempo. Es una
Glóbulos blancos 12 300
forma de análisis válido para muchos analitos cuando
sólo se incluyen los resultados normales, aunque Plaquetas 6 70
también es válido para los índices de glóbulos rojos, CHCM 1,7 20
inclusive cuando se incluyen resultados anormales,
VCM 11 250
siempre que las anomalías se presenten en forma
aleatoria. Permite detectar la deriva en el lote más
reciente, al comparar su valor medio con la media de
los resultados de los pacientes conocida y previa- Tabla 4. Normas de acción según muestras para el
mente establecida para el analito. Para obtener los control interno
promedios móviles, el tamaño muestral es un aspecto
clave a considerar, ya que depende de la relación de
la variabilidad biológica con la variabilidad analítica.
Se sabe que cuanto menor es la proporción de la va-
Muestras comerciales preservadas
riabilidad biológica a la analítica, menor es el tamaño
del lote requerido (Tabla 3). Cuando se utilizan los Correr controles bajos, medios y altos
promedios móviles, otro punto crítico es establecer Si todos los valores directamente medidos se encuentran
los límites de corte para la exclusión de datos del dentro de las 2 SD de la media, es factible que el análisis
paciente. Todas estas operaciones están programadas esté bajo control
dentro de la mayoría de los analizadores hemato- Si cualquier resultado de control está a más de 3 SD de la
media ( norma I 3s ) tomar acciones correctivas
lógicos de parámetros múltiples. Para estos cálculos
Si dos de tres resultados de control se encuentran a más de
se emplea el algoritmo de Bull (2) que permite 2 SD de la media, del mismo lado (norma (2 de 3) 2s ), o en
analizar datos crudos, mejorar las curvas, reducir el lados opuestos ( norma R4s ) tomar acciones correctivas
efecto de datos alejados de la media y por con- Para los resultados calculados tales como HCM, CHCM y
siguiente, el de los valores de los pacientes muy hematocrito, la norma I3s no es adecuada, porque los
anormales. Los promedios móviles XB, se aplican valores directamente medidos están bajo control
con el fin de establecer normas de acción para Muestras de pacientes conservadas
detectar errores analíticos, sin excesivos falsos recha- Se retienen tres muestras de pacientes de valores normales
zos de lotes. Es necesario hacer la verificación inicial y se las re- analiza, previo aireado de las muestras
de que los índices eritrocitarios de la población del retenidas, cada vez antes de realizar un análisis, a intervalos
paciente son similares a los índices obtenidos en regulares, por ejemplo cada 8 horas.
cualquier otro lugar. Para establecer los índices me- Los laboratorios más pequeños pueden utilizar sólo una
dios estables de pacientes, inicialmente hay que obte- muestra de paciente retenida
ner, al menos, 500 valores de pacientes consecutivos La norma (2 de 3) 2s es la más efectiva- 2 de cada 3
para VCM, HCM y CHCM. Es necesario que el resultados de control se encuentran a más de 2 SD del
resultado original del mismo lado de la media
analizador esté bajo control con el material de control
Promedios móviles
comercial preservado, durante un mes (Tablas 4 y 5).
Otro parámetro empleado mas recientemente es el La prueba está fuera de control si el promedio Bull para un
XM o promedio móvil exponencialmente ponderado lote es más que un 3% en ambas direcciones, diferente de
(EWMA), que está bien establecido como norma su valor medio usual
para el control interno de calidad. Los promedios La prueba está fuera de control si el promedio de las
últimas tres medias Bull es mayor que un 2% a partir de la
móviles de Bull que mencionamos anteriormente, se
media usual en ambas direcciones
han sido de utilidad durante la década de 1980
Tamaño de lote efectivamente más grande
cuando los analizadores eran relativamente simples y,
Tabla 5. Aplicación de métodos de control de calidad, según analito

Materiales de control Muestras retenidas


Analito Promedios móviles Sugerencias
preservados en pacientes

Glóbulos rojos Deriva, error aleatorio Deriva Deriva Utilizar tres niveles de material de
control preservado al comienzo de
cada día o de cada turno y luego
monitorear el resto del turno con
especimenes retenidos de pacientes
y promedios móviles

Glóbulos Son útiles Son útiles No son útiles debido a los amplios grados de Utilizar tres niveles de material de
blancos y variabilidad biológica de los glóbulos control preservado al comienzo de
plaquetas blancos cada día o de cada turno.
Reanalizar continuamente las
muestras retenidas de pacientes
para monitoreo continuo. Los
recuentos de plaquetas pueden bajar
hacia el final del período de 24
horas

Recuento Razonablemente Tienen estabilidad No son convenientes debido a la amplia Utilizar tres niveles de material de
diferencial de satisfactorio. Ahora limitada para variabilidad biológica. El recuento control preservado, diseñados
glóbulos están disponibles para muchos diferencial manual no puede usarse como específicamente para el analizador
blancos cada tecnología analizadores chequeo de control de calidad en el recuento al comienzo de cada turno o de
diferencial del analizador, debido a la gran cada día. Reanalizar las muestras
imprecisión del mismo retenidas de pacientes dentro del
marco tiempo en el que los
resultados del recuento diferencial
están estables para el analizador

La OMS y el ICSH (1) han publicado un informe Período Acción


sobre el control de calidad en Hematología, del cual En todas las Establecer sistemas de correlación
hemos tomado un listado de acciones a cumplimentar oportunidades de
para asegurar la confiabilidad de los datos, que se - Informes acumulados
resumen en la Tabla 6 y que pueden ser tenidas en - Relación entre extendidos y
cuenta al momento de implementar medidas para la recuentos celulares
Diariamente Pruebas con muestras control
mejora de la calidad en un laboratorio de Hemato-
- Realización de muestras
logía. control para cada lote
- Preparación de gráficas de
Evaluación externo de calidad (interlaboratorial) control
- Introducción de mediciones
Los Programas de Evaluación Externa de Calidad duplicadas de algunas
(PEEC) han sido diseñados para disminuir la variabi- muestras de pacientes (4-5
lidad entre laboratorios. El concepto de evaluación de cada lote)
- Realización de pruebas de
externa de la calidad comprende diferentes procesos control en pocas muestras
mediante los que se llevan a cabo evaluaciones de la de pacientes del lote anterior
calidad de los resultados, coordinados por una orga- (por lo general 4-5)
nización externa a la red de laboratorios. General- Análisis estadístico de los datos
mente, la evaluación externa de calidad se basa en de los pacientes
programas de comparación interlaboratorial. Las aso- - Con contadores
ciaciones profesionales, los organismos oficiales vin- automatizados: medias de
culados al sector Salud o fabricantes de materiales de VCM, HCN, CHCM
- Con contadores manuales:
control suelen ser los interesados y responsables de
media de CHCM solamente
la organización de dichos Programas. Aunque existen Diaria o semanalmente Calibración de contadores
esquemas operativos variables entre los Programas, automatizados,
suelen tener principios básicos semejantes. El con- espectrofotómetros y otros
cepto central es que los laboratorios de la red miden elementos
uno o muchos analitos, en porciones o alícuotas de Mensual o Participación en un programa de
un mismo material de control y cuyos valores le son trimestralmente evaluación externa de calidad,
desconocidos. El ente organizador recopila los datos nacional o regional
de los laboratorios, de la metodología, del instru- Al inicio y cuando se Calibración de pipetas y
mental y de las unidades empleadas y toda otra in- indique dispensadores automáticos
formación relevante, lleva a cabo un estudio de los
resultados que, luego entrega a cada participante, en característico de un método
un periodo variable, después del momento de haber • Establecer una clasificación de los métodos
realizado las mediciones. Este análisis no es útil para existentes en función de su nivel de calidad
el control interno y es una de las causas por las que • Escoger un método entre varios o descartar
se dice que el control interno y la evaluación externa un método por su nivel de calidad
son complementarios y no excluyentes. Cada progra- • Averiguar cuales son los métodos más
ma establece la periodicidad de las entregas en el utilizados
mismo, el número de observaciones y el número de
materiales distintos que utiliza. Algunos programas Por otra parte, continuamente se implementan en el
son específicos para un analito determinado mientras laboratorio procedimientos para medir nuevas
que otros incluyen numerosos analitos en un mismo magnitudes de los que es difícil evaluar su calidad
material de control. Cuando un laboratorio ingresa a metrológica precisamente por su novedad. En estos
la red, se le otorga un código para conservar su casos una acción limitada de intercomparación entre
anonimato y debe enviar información sobre los pro- distintos laboratorios proporciona información sobre
cedimientos de medida y unidades que emplea. Al la dispersión de resultados, de lo que puede resultar
iniciarse el programa, los laboratorios participantes evidente la necesidad de mayor normalización (por
reciben los materiales de control junto con instruc- ejemplo, preparar un material de referencia regional
ciones sobre su manipulación, condiciones de con- o internacional) (12).
servación y datos de estabilidad.
Como dijimos, la evaluación externa no En relación a la evaluación del laboratorio
sustituye al control interno de la calidad, pero lo participante, permite la evaluación continuada y a
complementa por ser capaz de detectar errores en un largo plazo del error sistemático de las mediciones.
procedimiento de medida en condiciones de esta- Además, en aquellas magnitudes para las que no
bilidad del mismo, mientras que el control interno existen elementos de referencia (método o material),
solo detecta desviaciones del comportamiento estable es la mejor alternativa para que el laboratorio estime
(12). Los diferentes programas de evaluación externa el error sistemático del procedimiento de medida(12).
de la calidad pueden tener distintos objetivos (uno o El PEEC debe estimular a averiguar las causas de
varios), lo que condiciona en cierta manera su forma discrepancias y corregirlas para aproximarse a los
de operar. Pueden clasificarse esos objetivos en dos demás laboratorios. Este es un proceso continuo que
grupos (tabla 7). a largo plazo tiende a armonizar los resultados entre
- Evaluación del estado actual de la calidad laboratorios.
metrológica de los métodos (“estado del arte”)
- Evaluación del nivel de calidad del labora- Hay programas de evaluación externa de la calidad
torio participante obligatorios, en algunos países, en los que el
Con respecto a la evaluación de los méto- laboratorio debe obtener resultados aceptables para
dos, el nivel de calidad metrológica de los métodos poder funcionar. A veces se requiere una prueba de
de medida debe formar parte de su diseño y desa- aptitud para la acreditación del laboratorio. A modo
rrollo, siendo por tanto, responsabilidad del fabri- de ejemplo, las normas CLIA´88 establecen los
cante que debe demostrarlo disponiendo de los opor- requisitos que los laboratorios deben cumplir en las
tunos estudios pero también lo es el usuario que de- pruebas periódicas de aptitud para se considerados
be validar el método en su laboratorio. “suficiente”, “a prueba” o “suspendido” . Una
variante de lo anterior, son las auditorías externas del
Tabla 7. Objetivos de los programas de control externo Sistema de la Calidad , llevadas a cabo por una
en la evaluación del nivel de calidad organización externa a la red de laboratorios

De los métodos

Del laboratorio
. Evaluación del error sistemático
. Armonizar resultados entre laboratorios
. Implantar o mejorar el
Sistema de la Calidad
. Formación Otra información que se obtiene es la estimación del
. Prueba de aptitud
error referido a un valor verdadero estimado por
. Auditoría externa
diferentes formas, que son:

Un programa de este tipo indica la dispersión de A) Media de resultados de laboratorios


resultados entre laboratorios que utilizan un mismo seleccionados que utilizan un método definitivo o de
método y, aunque también da alguna indicación referencia.
sobre el nivel de calidad del método, no debe B) Media de resultados de un grupo de
relacionarse con la imprecisión entre series que se laboratorios seleccionados por el elevado nivel de
determina por el control interno. calidad de sus resultados.
C) Media de resultados de un número elevado
Pueden emplearse los datos de un programa externo de laboratorios (valor de consenso).
para:
La aplicación de uno u otro forma de obtención
• Establecer el error sistemático depende de varias circunstancias como pueden ser los
objetivos del programa, la existencia o no de métodos es complejo, que para cierto tipo de células hay
de exactitud conocida (definitivos, de referencia), el estrategias diferentes, que unas pueden ser más
analito, el costo del programa, etc. En todos los casos convenientes que otras y que este tipo de control está
suelen eliminarse los valores marginales antes de complementado por la evaluación externa de calidad.
establecerse la media definitiva. En relación a los
informes, pueden haberlos de distinto tipo y perio- Referencias bibliográficas (Control de Calidad)
dicidad (preliminares, mensuales) y finales, por
ejemplo anuales. En general se brindan datos sobre el 1. Lewis SM. Quality assurance in haematology. 2 ed.
laboratorio individual, sobre el conjunto de labora- Geneva: World Health Organization, 1998.
torios y sobre los métodos de medida.
2. Fernández Espina C, Mazziotta D. Gestión de la calidad
Una etapa final en una EEC es la inter- en el laboratorio clínico. Bs As. Ed. Médica Panamericana
pretación de los datos, con el objetivo de llevar 2005.
acciones correctoras de anomalías. Para ello se con-
sideran errores en cada observación individual y al 3. Groner W, Simson E. Practical guide to modern
finalizar un determinado periodo. La evaluación hematology analyzers. Chicester: John Wiley, 1995;95-117.
externa de la calidad proporciona información sobre
el error total cometido en las mediciones. 4. International Council for Standardization in Haema -
Los PEEC tienen imitaciones ya que los tology. Recommendations for reference method for haema -
globinometry in human blood (ICSH standard 1995) and
datos que proporciona un programa externo de con- specifications for international haemiglobinocyanide
trol, deben tomarse con precaución. Antes de ejercer standards (4th edition). J Clin Pathol 1995; 49(4):271-4.
acciones correctoras debe tomarse en consideración
la posibilidad de que se presenten alguna de las 5. Bull BS, Houwen B, Koepke JA, Simson E, van
circunstancias que pueden desvirtuar el significado Assendelft OW. Reference and selected procedures for the
de las observaciones de control, como ser la obten- quantitative determination of hemoglobin in blood:
ción de un valor verdadero incierto o de valor ver- approved standard. 3 ed. Wayne PA: NCCLS, 2000
dadero inadecuado o que ocurra una estimación in- (Standard H15-A3).
correcta del error.
6. International Council for Standardization in Haematology
En muchos países las encuestas voluntarias (ICSH). Recommendations for “Surrogate Reference”
interlaboratorios han mejorado exitosamente el rendi- Method for the packed cell volume (ICSH standard 2003).
miento de las pruebas de laboratorio y han dismi- Lab Hematol 2003; 9,1-9
nuido la variabilidad entre los mismos. Además de
ser usados por organismos regulatorios para pruebas 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards.
de proficiencia obligatorias para el otorgamiento de Procedure for determining packed cell volume by the
licencias y acreditación, algunos programas mantie- microhematocrit method: approved standard. 3 ed. Wayne
PA: NCCLS, 2000 (Standard H07 -A3).
nen un fuerte sesgo educativo al tiempo que los
gobiernos los consideran para propósitos regulato- 8. World Health Organization. Recommended method for
rios. the determination of packed cell volume by centrifugation.
Los PEEC constituyen una forma útil de Geneva: WHO (WHO/DIL/00.2).
realizar control de calidad externo. Le posibilitan al http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_DIL_00.2.pdf
labo-ratorio comparar sus resultados con los de otros [Consulta 2003-02-06].
laboratorios usando analizadores iguales o similares
en las mismas muestras. Estos PEEC ayudan a 9. National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Reference leukocyte differential count (proportional) and
identificar y corregir las causas de los resultados que evaluation of instrumental methods: approved standard.
difieren en gran medida de los obtenidos en otros Wayne PA: NCCLS, 1992 (Standard H20-A).
laboratorios que utilizan los mismos instrumentos.
Asimismo, proporcionan información principalmente 10. World Health Organization. Recommended methods for
acerca de sesgos de la media de un grupo, en the visual determination of white blood cell count and
resultados de un conjunto de laboratorio. También, platelet count. Geneva: WHO, 2000.
como mencionamos, presentan inconvenientes. No es http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_DIL_00.3.pdf
común que la muestra que se emplea sea de sangre [Consulta 2003-02-06].
entera fresca; lo más probable es que sea sangre
11. National Committee for Clinical Laboratory Standards,
preservada. Debido a las diferentes tecnologías, es International Council for Standardization in Haematology.
probable que el material no se desempeñe igualmente Methods for reticulocyte counting (flow cytometry and
bien en todos los analizadores, es decir que los datos supravital dyes): approved guideline. Wayne PA: NCCLS,
obtenidos sean de materiales no conmutables, en ICSH, 1997 (Standard H44-A).
especial para el recuento diferencial. Los resultados
del analizador deben agruparse con otros analizado- 12. Gella F.J. Control de Calidad en el Laboratorio Clínico.
res usando los mismos sistemas de registros, incluí- Barcelona: BioSystems S.A; 2005.
sive para modelos diferentes del mismo fabricante.
Asimismo, los métodos diferentes de
calibración y los diferentes calibradores pueden
ocasionar mayor variabilidad dentro del grupo. Puede
ocurrir también que el grupo correspondiente a un
analizador puede ser demasiado pequeño para pro-
porcionar resultados estadísticamente válidos. Nota: La presente recopilación fue realizad por los
Como conclusión, podemos decir que el participantes de la Mesa: Informe Automatización del
Hemograma: Entre la ayuda, la confusión y la controversia.
control de calidad de los analizadores hematológicos