I.

Pendahuluan Malaria masih merupakan masalah kesehatan yang penting di Indonesia khususnya di luar Jawa dan Bali, tetapi akhir-akhir ini di Jawa terutama Jawa Tengah terjadi peningkatan kasus malaria. Lebih dari separo penduduk Indonesia hidup atau bertempat tinggal di daerah dengan transmisi malaria sehingga berisiko tertular malaria. Berdasarkan laporam dari Sub Direktorat Malaria Departemen Ksehatan RI, terjadi peningkatan kasus malaria dari 0,51 (1999) menjadi 0,60 per 100.000 penduduk pada tahun 2001. Meskipun telah dilakukan usaha-usaha pemberantasan malaria seperti penemuan kasus secara intensif, penyemprotan eradikasi vektor, penggunaan kelambu, insidens malaria terus meningkat. Salah satu penyebab peningkakatn kasus tersebut adalah akibat kasus malaria falciparum yang resisten terhadap chloroquine di Luar Jawa dan juga di Pulau Jawa, terbatasnya jumlah tenaga mikroskopik malaria yang berpengalaman di daerah endemik, baik di rumah sakit atau di klinik kesehatan, turut berperan dalam peningkatan kasus malaria yang tak terdiagnosis (underdiagnosis atau misdiagnosis). Di kota-kota besar yang umumnya non-endemik malaria, keterbatasan tenaga mikroskopik ini lebih parah lagi. Keterlambatan diagnosis malaria falciparum pada seorang yang non-imun perjalanan kliniknya bisa dengan cepat menjadi malaria berat dan menyebabkan kematian. Diagnosis klinik Gejala klinik ini dipengaruhi oleh jenis atau strain plasmodium, imunitas tubuh dan jumlah parasit yang menginfeksi. Malaria sebagai penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium mempunyai gejala utama demam. Diagnosis klinik merupakan pendekatan yang paling banyak digunakan tetapi hanya layak diterapkan di daerah perifer atau terpencil dimana pemeriksaan laboratorium untuk mendukung diagnosis klinis malaria tidak tersedia. Seorang dokter yang sudah lama tidak berhadapan dengan kasus malaria seperti dokter yang bekerja di rumah sakit di kotakota besar (yang umumnya daerah non-endemik malaria) seringkali lupa untuk memasukkan malaria sebagai salah satu diagnosis banding pada pasien dengan demam. Mereka juga lupa atau jarang menanyakan apakah pasien demamnya mempunyai riwayat perjalanan ke daerah malaria, pernah tinggal di daerah malaria,

1

acute respiratory distress syndrom (ARDS). sindrom sepsis. mual. gangguan kesadaran (delirium sampai koma). untuk melihat parasit intraseluler dengan pengecatan Giemsa masih merupakan pilihan utama dan menjadi gold standard bagi tes diagnostik malaria lain. serta waktu yang cukup lama untuk pengecatan maupun interpretasi hasilnya. leptospirosis ringan. gagal ginjal akut. muntah. leptospirosis berat. Sampai saat ini. infeksi pernafasan akut. 2 . influenza dan penyakit infeksi lain dapat merupakan diagnosis bandingnya. sakit kepala. tetapi memerlukan tenaga mikrokopis yang terlatih khusus dan berpengalaman. Jika dilakukan oleh tenaga terlatih serta memenuhi syarat-syarat tertentu seperti waktu pengambilan sampel yang tepat. febrile convulsion pada anak-anak dan sebagainya. Keluhan utama pasien malaria pada saat masuk rumah sakit pada dua buah rumah sakit di Sulawesi Utara berturut-turut adalah demam. perdarahan gusi. penyakit demam lain yang prevalens di suatu daerah yang sama misalnya demam tifoid. nyeri epigastrium. dan diare. Untuk malaria tanpa komplikasi (malaria falciparum ringan atau malaria vivax). volume darah yang diambil cukup dan kualitas preparat yang baik. Dasar pemeriksaan ini adalah ditemukannya parasit Plasmodia dan karena itu merupakan cara untuk menegakkan diagnosis definitif malaria. Pemeriksaan sediaan malaria ini relatif murah.atau pernah mendapat transfusi darah dsb. pemeriksaan mikroskopik tetap merupakan tes diagnostik utama dalam program malaria termasuk di Indonesia. menggigil. ikterus. Sebagai contoh. pusing. infeksi hanta virus. darah tebal maupun tipis. Adanya faktorfaktor risiko tertular malaria merupakan anamnesis yang penting dalam membantu diagnosis pada seorang pasien yang dicurigai menderita malaria berat. demam dengue. Diagnosis laboratorium Pemeriksaan mikroskopik konvensional malaria Diagnosis konvensional dengan pemeriksaan mikroskopik sediaan malaria. kita sering mendengar bahwa seorang pasien malaria dianggap menderita penyakit lain (misdiagnosis) di rumah sakit di kota-kota besar dan tidak jarang bersifat fatal. Malaria falciparum berat harus difikirkan sebagai diagnosis banding pada seorang dengan demam.

suatu protein yang larut dalam air yang disintesis oleh trofozoit dan gametosit muda dari P. stadium maupun kepadatan parasit.6%. Jika dilakukan oleh tenaga yang berkemampuan tinggi. Studi evaluasi (performance test) TDC tersebut baik di lapangan atau di pusat-pusat pelayanan kesehatan telah dikerjakan di beberapa negara termasuk Indonesia. Evaluasi nilai diagnostik QBC malaria untuk P. spesifisitas 83. metoda ini dapat mendeteksi 5-10 parasit per uL darah tetapi pada umumnya 100 parasit per uL darah. positive/negative predictive walue masing-masing 93.pemeriksaan mikroskopik malaria ini mempunyai nilai sensitifitas tinggi. Antigen-antigen yang menjadi target dari tes diagnostik cepat yang saat ini telah tersedia adalah sebagai berikut:  Histidine-rich protein II (HRP-II). Disebut QBC karena parasit malaria yang dideteksi berada dalam lapisan buffy coat yang terbentuk setelah sentrifugasi darah dalam tabung kapiler yang dilapisi oleh acridine orange.4% dan 100% dibandingkan sediaan darah tebal. Gold standard dalam evaluasi tes diagnostik ini adalah pemeriksaan mikroskopik malaria atau dengan metoda polymerase chain reaction (PCR). Tes ini 3 . tidak memerlukan peralatan canggih serta pemeliharaannya mudah. Tes ini disebut cepat karena memerlukan waktu paling lama hanya 15 menit dibanding minimal 60 menit untuk pemeriksaan mikroskopik dihitung sejak pengambilan sampel. Cara kerja tes diagnostik cepat ini berdasarkan atas pendeteksian antigenantigen yang terdapat dalam Plasmodium. Keuntungan lain metode ini adalah dapat mengetahui spesies.  Tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Dalam dekade terakhir ini telah dikembangkan tes diagnostik cepat malaria (selanjutnya disebut TDC). falciparum menunjukkan sensitifitas 100%. Kelemahan metode ini adalah tidak dapat membedakan spesies plasmodium. falciparum.  Pemeriksaan mikroskopik secara Quantitative Buffy Coat (QBC) Metode QBC merupakan pemeriksaan cepat malaria yang berdasarkan pada pengecatan DNA parasit dengan acridine orange dan dilihat dengan mikroskop fluorescence. tidak dapat untuk menghitung densitas parasit serta memerlukan peralatan mahal seperti alat sentifuge dan mikroskop fluorescence.

TDC dapat membedakan antara P. Hal ini karena TDC dapat mendeteksi antigen HRP-II atau ensim LDH parasit (pLDH) yang terdapat pada P.3% untuk P. Tes semacam ini juga dikenal dengan nama ICT Malaria Pf.  Kombinasi antara antigen HRP-II dari P. Jawa Tengah pada saat terjadi outbreak malaria pada tahun 2002. 89. falciparum dan 92.1%. 96.7%.9%. Diagnosis dini dan pengobatan segera (dikenal dengan EDAPT= early diagnosis and promt treatment) merupakan strategi 4 .diproduksi pertamakali dengan merk Parasight-F. Pada pasien dengan malaria falciparum berat. spesifisitas. dapat terjadi sekuestrasi parasit sehingga parasit tidak selalu ditemukan di darah perifer. nilai ramal positif dan negatif masing-masing 85. Tatalaksana kasus malaria di Indonesia Malaria ringan / tanpa komplikasi Tujuan utama pengobatan malaria ringan/tanpa komplikasi adalah untuk menghasilkan pengobatan radikal dengan obat antimalaria (OAM) standard sesuai kebijakan obat yang berlaku di suatu daerah. vivax. falciparum dari non-falciparum tetapi tidak dapat membedakan antara P. falciparum. TDC yang tersedia saat ini dapat mendeteksi pLDH dari semua spesies Plasmodium. menunjukkan nilai diagnostik yang hampir sama yaitu dengan sensitifitas. falciparum dapat terlewatkan oleh pemeriksaan mikroskopik akibat tidak adanya parasit dalam sediaan darah tepi. penyebab utama malaria berat dan kematian akibat malaria. ovale dan P. P.  Parasite lactate dehydrogenase (pLDH) yang diproduksi parasit malaria stadium aseksual maupun seksual. Evaluasi tes OptiMAL yang pertama dilakukan di Indonesia yaitu di Kabupaten Banjarnegara.7%. 60% dan 89. II. Tes dengan kemampuan deteksi kombinasi antigen ini dikenal dengan nama ICT Malaria Pf/Pv. dan karena itu diagnosis infeksi P. TDC yang dibuat untuk mendeteksi antigen ini antara lain tes OptiMAL. malariae. falciparum dengan antigen panmalarial yang terdapat pada semua 4 spesies. 95%. Semua tes diagnostik cepat malaria yang tersedia di pasaran saat ini dapat mendeteksi Plasmodium falciparum.

falciparum bentuk aseksual dengan satu atau lebih gejala/tanda klinik sebagai berikut: malaria serebral. pirimetamin 1.25 mg/kgbb Q = Quinine atau kina tablet. dengan angka kematian berdasarkan laporan rumah sakit berkisar antara 10 sampai dengan 40%.penting dalam tatalaksana kasus malaria. falciparum dosis tunggal 0.vivax/P. dosis tunggal : sulfadoksin 25 mg/kgbb. anemia berat (Hb < 5gr % atau Ht <15%). H3: 5 mg basa/kgbb PQ=Primaquine.ovale: 0. bayi dan penderita defisiensi G6PD SP=Sulfadoksin-pirimetamin. Tabel 1: Jenis obat antimalaria untuk kasus malaria ringan/tanpa komplikasi di Indonesia berdasarkan pemeriksaan jenis parasit secara mikroskopik Spesies parasit Lini I Lini II Lini III P. falciparum H0 CQ + PQ H0 SP + PQ H0-6 Q H1 CQ H0 PQ H2 CQ P.75 mg basa/kgbb. vivax/ovale H0 CQ + PQ H0-6 Q H1 CQ + PQ H0-13 PQ H2 CQ + PQ H3-13 PQ CQ=Chloroquine=klorokuin= H1 & H2: 10 mg basa /kgbb. P.  ACT (Artemisinin Combination Therapy) Artemisinin Combination Therapy (ACT) seperti kombinasi artemether atau artesunate (AS) dengan mefloquine telah digunakan sebagai terapi alternatif di daerah dengan multidrug resistance di beberapa negara di Asia Tenggara. gagal ginjal akut (produksi urin <400 ml/24 jam& kreatinin >3 5 . definisi malaria falciparum berat adalah infeksi P. dosis 30 mg/kgbb perhari dibagi dalam 3 dosis. Jika seorang dengan malaria falciparum mengalami recrudescence dalam evaluasi pengobatannya. Tabel 2: Obat ACT yang sedang dikembangkan dan dievaluasi Artesunate + amodiaquine Artesunate + Sulfadoxin/pyrimethamine Artesunate + choloroproquanil+dapsone Artesunate + pyronaridine Artesunate/dihydroartemisinin + piperaquine Malaria berat / malaria dengan komplikasi Malaria falciparum berat (severe falciparum malaria) adalah malaria yang paling bersifat fatal. P. Menurut WHO 1990.25 mg basa/kgbb Primakuin kontra-indikasi untuk wanita hamil. maka terapi diganti dari lini I ke lini berikutnya dan selanjutnya (lihat tabel).

syok hipovolemik (tekanan sistolik <70 mmHg). hemoglobinuria. kina dan meflokuin. Semakin dini pengobatan dimulai semakin baik prognosis pasien. Prinsip EDAPT meliputi mencegah malaria falciparum ringan / tanpa komplikasi menjadi malaria berat. Polimorfisme gen-gen pfmdr and pfcrt merupakan penanda molekuler (molecular marker) drug-resistant malaria. perdarahan spontan atau DIC. Gen pfmdr1 yang terletak pada kromosom 5 dan mengkode protein Pgh1 pada membran lisosom parasit dan gen pfcrt yang terletak pada kromosom 7. asidosis (pH darah < 7. Keadaan klinik tersebut didukung oleh hiperparasitemia > 5%. edema paru (ARDS=acute respiratory distress syndrome). Gengen lain dhps dan dhfr mempunyai korelasi dengan resistensi in-vitro dan in-vivo terhadap sulfadoksin-pirimetamin (SP). Problema resistensi terhadap obat anti malaria Drug-resistant falciparum malaria merupakan problema utama dan serius di Asia Tenggara dan strain-strain tersebut umumnya resisten terhadap klorokuin. Sampai saat Quinine (kina) intravena / secara drip masih merupakan drug of choice untuk pasien malaria falciparum berat9.22. plasma bikarbonat < 15 mmol/L).25.mg%). golongan anti asam folat. dan mencegah serta memperkecil angka kematian pada pasien malaria berat. Pengobatan OAM pada pasien dengan malaria berat harus secara parenteral. falciparum telah dilaporkan resistensi terhadap hampir semua OAM. Pilihan lain yang sekarang direkomendasikan adalah OAM golongan artemisinin yairu Artemether yang diberikan sevara intra muskuler sehingga praktis untuk digunakan di Puskesmas dimana seringkali fasilitas untuk pemberian obat secara intravena tidak tersedia. kejang berulang (> 2 x / 24 jam). Dalam beberapa tahun terakhir ini. bilirubin total > 3 mg% atau hipertermia > 40 C. falciparum yang dapat diasosiasikan dengan resistensi terhadap obat anti malaria. berasosiasi dengan resistensi terhadap chloroquine. 6 . telah diidentifikasi sejumlah gen pada P. Pemberian kina 4 Jam I Jam ke: 0 4 berikutnya selama 4 jam infus jaga 12 berikutnya selama 4 jam. P. dst 16 infus jaga 24 III. hipoglikemi (gula darah sewaktu <40 mg%).

terhadap strain plasmodium harus diperkecil.Resistensi terhadap OAM dapat dicegah atau paling tidak diperlambat. kasus malaria harus diobati secara adekuat dan tekanan selektif (selective pressures) -salah satu mekanisme terjadinya resistensi OAM. Karena itu. 7 .

Jakarta. Ferdinand JL. 2004. Manifestasi Klinis dan Penanganan. Epidemiologi. 2. Gasem. Patogenesis. Suriadi G. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Malaria. Penerbit Buku EGC . Patogenesis. Simposium AIDS. 2000 : 17 – 22. Malaria : epidemiologi. Cetakan 1. Gejala Klinik Malaria. EGC. Jakarta. Manifestasi Klinis dan Penanganan.Daftar pustaka 1. 2000:151-64 3. Muhammad Hussein. Dalam : Harijanto PN. Tuberculosis. Malaria di Indonesia. Dalam Harijanto PN (ed) Malaria. ed. Harijanto PN. dan Malaria: Universitas Diponegoro 8 .