BAB I PERDARAHAN POSTPARTUM

I. DEFINISI Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998) HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: Early Postpartum Late Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

y y

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. 5. Solusio plasenta. 4. forniks dan rahim 3. Sisa plasenta (23-24%). II. Atoni uteri (50-60%). . Sisa Plasenta dan selaput ketuban y y Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta) Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia) 4. ETIOLOGI Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: 1.5-0.8%). Lacerasi perineum. Rupture uteri 5. serviks. Atonia Uteri 2.Tanda yang sering dijumpai : y y y Perdarahan yang banyak. Laserasi jalan lahir (4-5%). Penyakit darah: Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia. Episiotomi yang lebar 2. 2. 3. Retensio plasenta (16-17%). vagina. Kematian janin yang lama dalam kandungan. Retensi Plasenta 3. Kelainan darah (0. Berdasarkan penyebabnya : 1. Trauma jalan lahir 1.

Riwayat persalinan yang kurang baik. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. 5. misalnya: 1. Inversi uteri primer dan sekunder. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. Hematoma 7.y y Pre eklampsia dan eklampsia. 2. Yaitu. Uterus yang kelelahan. kehamilan kembar. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). 6. Subinvolusi Uterus Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Inversi Uterus 8. anak besar. Bekas operasi Caesar. hepatitis dan syok septik. Uterus terlalu teregang. misalnya: 1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat. 3. Grande multipara (lebih dari empat anak). 4. 5. misalnya pada hidramnion. Infeksi. Uterus yang lembek akibat narkosa. forsep. y y Hasil pemeriksaan waktu bersalin. persalinan lama. . 3. 4. sebagai contoh setelah ekstraksi vakum. 2.

perdarahan segera. pucat. inversi uteri akibat tarikan. . Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat. letih. ekstremitas dingin. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. denyut nadi cepat dan kecil. menggigil. plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah. Atonia Uteri Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan postpartum primer). MANIFESTASI KLINIS Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml). darah segar mengalir segera setelah bayi lahir. nadi lemah. ekstremitas dingin. gelisah. c. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta) Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera.III. mual. kontraksi uteru baik. gelisah. Robekan jalan lahir Gejala yang selalu ada: perdarahan segera. kontraksi uterus baik. pusing. Retensio plasenta Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit. Gejala Klinis berdasarkan penyebab: a. lemah. mual dan lain-lain) b. dan dapat terjadi syok hipovolemik. Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan. perdarahan lanjutan d. tekanan darah rendah. lochea berwarna merah. haus.

tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir). Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat . dan nyeri sedikit atau berat. perdarahan segera. Inversio uterus Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba.e. lumen vagina terisi massa.

BAB II RETENSIO PLASENTA I. Pada kala III ini juga terjadi peningkatan resiko perdarahan selama pelepasan plasenta dan terjadi retensi plasenta. Sel sel trofoblast yang menyerbu kemudian merupakan batang-batang yang masing masing bercabang pula dan akhirnya menjadi jonjot chorion ( villi chorialis ). II. penanganan yang adekuat dapat meningkatkan kemungkinan keselamatan ibu. . Retensi plasenta terjadi pada 2 % persalinan dan menyebabkan kematian dan kesakitan ibu. PLASENTA Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat pertukaran antara ibu dan anak dan sebaliknya. Lubang ini kemudian berisi darah ibu karena juga dinding pembuluh pembuluh darah termakan oleh kegiatan trofoblast. insidensi kematian yang dapat terjadi karena retensi plasenta mencapai 10% dari angka kejadian. PENDAHULUAN Kala III persalinan adalah kala dimana terjadi pelepasan dan pengeluaran plasenta. Jika terjadi retensi plasenta. Di negara berkembang. Insidensi retensi plasenta meningkat jika terdapat faktor predisposisi seperti riwayat plasenta previa atau seksio sesarea sebelumnya. Setelah nidasi sel sel trofoblast menyerbu ke dalam desidua sekitarnya sambil menghancurkan jaringan sedangkan diantara masa trofoblast timbul lubang-lubang hingga menyerupai susunan spons.

Faktor resiko terjadinya retensi plasenta diantaranya adalah implantasi pada segmen bawah uterus atau implantasi pada bekas insisi uterus sebelumnya. maka disebut sebagai plasenta accreta. Plasenta increta : jonjot hingga mencapai miometrium 3. sel-sel Langhans). Kadang terjadi penempelan plasenta pada tempat implantasi dimana keadaan lapisan desidua dan lapisan fibrinoidnya tidak rata bahkan tidak ada (lapisan Nitabuch). Akibatnya kotiledon terikat kuat pada desidua basalis yang memiliki defek. Plasenta accreta : jonjot menembus desidua sampai berhubungan dengan miometrium 2. Pada akhir bulan ke-4 daya menyerbu trofoblast berhenti dan pada batas antara jaringan janin dan ibu terdapat lapisan jaringan yang nekrotik yang disebut ¶ lapisan fibrin Nitabuch·. Plasenta percreta : jonjot menembus miometrium hingga mencapai perimetrium. bahakan hingga lapisan miometrium. Darah anak dan ibu tak dapat bercampur karena terpisah oleh lapisan jaringan yang dinamakan membrana plasenta. Jonjot korion menyerbu dinding rahim hanya sampai lapisan atas dari stratum spongiosum. kadang menembus perimetrium dan menimbulkan ruptur uteri. . Pada minggu ke-16 sel sel Langhans mulai menghilang. Menurut dalamnya penyerbuan dinding rahim oleh jonjot jonjot plasenta accreta dibagi menjadi : 1. sehingga pelepasan pada lapisan spongiosum terganggu. Jika jonjot-jonjot korion menyerbu dinding rahim lebih dalam dari yang seharusnya. Plasenta biasanya menempel pada dinding belakang atau depan rahim dekat fundus.Sementara itu trofoblast yang membentuk dinding villus sudah terdiri dari dua lapisan : sisnsitiotrofoblast (lapisan luar) dan sitotrofoblast (lapisan dalam .

Pelepasan plasenta. Saat bayi dilahirkan rahim tiba-tiba mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan alat dengan dinding tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada. Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir. Kala uri dibagi dalam 2 tingkat yaitu pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta. Pengeluaran plasenta Setelah plasenta lepas. B. Kala III persalinan dimulai dari lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta. Plasenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir. plasenta terdorong ke segmen bawah rahim atau ke bagian atas dari vagina. Fundus uteri terdapat sedikit di bawah pusat. maka lebih baik lahirnya . Oleh kontraksi dan retraksi rahim terlepas dan sebagian karena tarikan waktu plasenta lahir. Tetapi hanya 20% dari ibu-ibu dapat melahirkan plasenta secara spontan. Di tempat tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua basalis dan karena hematoma ini membesar. Karena pngecilan ini maka plasenta menjadi berlipat lipat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong konyong ini tempat perlekatan plasenta juga mengecil. maka seolah olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. Dari tempat ini plasenta didorong ke luar oleh tenaga mengejan. maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim. bahkan ada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. KALA III PERSALINAN/KALA URI. Sebab sebab terlepasnya plasenta adalah : 1. 2. Pelepasan plasenta ini terjadi dalam stratum spongiosum. A.III.

Dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit. Jika plasenta telah lepas. Pada . Uterus menjadi bundar 2.5 menit. naiknya fundus uteri Seiring pelepasan plasenta. Fungsionil a. b. Plasenta tambahan ini mungkin tertinggal pada pelepasan plasenta dan menyebabkan perdarahan. Yang menjadi penyebab retensi plasenta adalah : 1. Lama kala uri ± 8. Pada plasenta suksenturiata. bentuknya (plasenta membranasea) dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil). Tanda tanda pelepasan plasenta adalah : 1. perdarahan yang sekonyong konyong dan banyak 3. RETENSI PLASENTA Istilah retensi plasenta digunakan jika plasenta belum lahir 30 menit sesudah anak lahir. His kurang kuat Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba). IV. darah dari tempat implantasi akan mengalir ke vagina (pelepasan duncan) atau akan menggumpal di belakang plasenta dan membran (pelepasan Schultze) hingga plasenta dilahirkan.plasenta ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh si penolong pada fundus uteri setelah plasenta lepas. terdapat plasenta tambahan yang kecil yang dihubungkan dengan plasenta yang sebenarnya oleh pembuluh pembuluh darah. fundus uteri sedikit naik hingga setinggi pusat atau lebih dan bagian tali pusat di luar vulva menjadi lebih panjang. memanjangnya bagian tali pusat yang lahir 4.

plasenta membranasea. Plasenta accreta b. plasenta menempel hingga lapisan miometrium Plasenta accreta menimbulkan penyulit pada kala III karena sulit lepas dari dinding rahim. Plasenta yang tipis ini sukar terlepas dan dapat menimbulkan perdarahan. Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesive. 2. Plasenta increta c. akibatnya terjadi perdarahan pada kala III. Patologi anatomi a. Insidensi terjadinya plasenta accreta dilaporkan 1 dalam 2500 kelahiran. . Plasenta percreta Placenta Accreta Gambar potongan hemiseksi uterus. plasenta lebar dan tipis meliputi hampir seluruh permukaan korion.

diantaranya adalah :     Perdarahan post partum primer. karena sisa plasenta. . Retensi plasenta mempengaruhi kontraksi dan retraksi uterus sehingga perdarahan yang terjadi lebih banyak. Potongan plasenta yang menempel atau bekuan darah besar akan mencegah keefektifan kontraksi dan retraksi rahim sehingga mengganggu hemostatis pada tempat implantasi. kontraksi dan retraksi miometrium akan mengkompresi pembuluh darah untuk mengatasi perdarahan. Komplikasi yang terjadi karena retensi plasenta mengancam nyawa. Jika terbukti plasenta menempel. maka dipikirkan plasenta accreta komplit atau sejenisnya. dapat terjadi syok hipovolemik. Inversi uterus. Perdarahan post partum sekunder. Akan terjadi perdarahan jika hanya sebagian plasenta yang berimplantasi abnormal. Sepsis puerperalis V. Retensi plasenta dapat disebabkan karena kontraksi abnormal atau kelainan penempelan plasenta.Pada tempat implantasi plasenta. MANAJEMEN RETENSI PLASENTA Manajemen retensi plasenta dipengaruhi oleh penilaian klinis saat perdarahan terjadi.

jika memungkinkan ibu disuruh menyusui untuk menstimulasi sekresi oksitosin o Berikan cairan intravena. takikardi. seperti RL atau NaCL fisiologis o Periksa darah. maka diperlukan langkah lebih lanjut. . hipotensi o Stabilkan tanda vital.perlu diingat bahwa usaha untuk melepaskan plasenta yang menempel dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. biasanya dilakukan dibawah pengaruh obat-obat anestesi ( bisa juga dibawah sedasi dan analgesi). observasi tanda tanda perdarahan seperti kulit pucat. Jika tindakan non invasif gagal dan perdarahan masih terjadi. Manual plasenta dilakukan jika plasenta gagal dilahirkan atau perdarahan nyata terlihat. o Oksitosin dosis kedua diberikan untuk kontraksi uterus dan pelepasan plasenta.Berikut adalah langkah-langkah yang perlu dilakukan : o Periksa tanda vital. Drip oksitosin juga diberikan. tunggu hingga 30 menit selanjutnya untuk mulai melahirkan plasenta o Kosongkan kandung kencing. untuk melihat kadar hemoglobin dan juga cross match darah (pada kasus yang membutuhkan tranfusi).

Kemudian dengan tangan sebelah kelingking. anafilaktik. Labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetrik ke dalam vagina. plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik ke luar. Tangan luar menahan fundus uteri. yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. seperti : gangguan jalan nafas. regional anestesi dan sedasi. Setelah plasenta terlepas seluruhnya. tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. plasenta dilepaskan antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dinding rahim.Tabel perbandingan anestesi umum. gangguan jalan nafas karena aspirasi jika overdosis. . Teknik Anestesi Umum Keuntungan Dose-dependent relaksasi uterus dengan menggunakan volatil. Penolong menggunakan sarung tangan. vulva dan vagina dibasahi dengan povidoiodine. aspirasi. Kerugian Resiko anestesi umum. Spinal Menghindari resiko anestesi umum Epidural Sedasi Menghindari resiko anestesi umum Cepat dan mudah Butuh waktu lebih lama Relaksasi uterus buruk. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta. Perineum . Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat . hipotensi. Tekhnik Manual Plasenta Pasien berada dalam posisi litotomi.

periksalah plasenta dan membran untuk melihat apakah tindakan eksplorasi atau kuretase perlu dilakukan. Drip oksitosin diberikan untuk meningkatkan kontraksi uterus. Membiarkan hal itu terjadi tidak disarankan karena akan meningkatkan resiko infeksi dan perdarahan. juga dilakukan masase uterus. Ahli obstetrik dan ahli anestesi perlu dilibatkan. maka plasenta tertahan dan tindakan manual plasenta gagal. . Jika terjadi plasenta accreta totalis atau sebagian besar plasenta menempel. Antibiotik diberikan setelah dilakukannya manual plasenta untuk mencegah infeksi.Hati hati saat melepaskan membran. Histerektomi diperlukan untuk mengatasi perdarahan.

33 -41. 2001. G. Turnbull·s Obstetrics. J. Gilstrap III. 246-263 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Kelainan plasenta. 2005. New York : Mc Graw-Hill.DAFTAR PUSTAKA Amelia.. Williams Manual of Obstetrics. . Internet : http://www.htm#2. Mc Donald. Banks. Obstetri patologi. David.uk/wfsa/html/u19/u1915_01. 1997.. P.. Bandung. Obstetri fisiologi. Leveno.. Retained placenta : Anaesthetic considerations.ox. membranes and umbilical cord. Levy. 3rd edition.ac. Bandung. C. 109-119. The placenta. 1983. 22th edition. C. N. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 46-49 Cuningham. L.nda. Philadelphia : Churchill Livingstone. F. 2005. F. Kala Uri. Gant. K. Harold Fox.

Djada.nucleusinc. Turnbull·s Obstetrics. Agus. Internet: http: //hon.FACOG.Sanders. Internet : http://w3. M. 3rd edition. Ann. . William. dr. 2001. John.com/enlargeexhibit.. Accreta of Placenta.D. Harper. Regional Health Forum : The Determinants of maternal morbidity in Indonesia. FRSCS.php?ID=270.htm Smith. Philadelphia : Churchill Livingstone. M. M. 619 -632 .com/med/topic3569. Internet : http://www. Sarimawar. dr.emedicine.whosea. Suwandhonono. 2005.org/rhf/rh4/9a. Post partum Hemmorhage and abnormalities of the third stage of labor. Management of third stage of labor. 2005. 2004.Melinda. D.htm Thompson.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful