FACTEURS RELATIFS AU FAIBLE POIDS DE NAISSANCE AU CHUA GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DE BEFELATANANA RAKOTOZANANY L.E 1, RABARIJAONA L.

P 2, RAKOTOMANGA JDM 3

2.1. RESUME Le faible poids de naissance (FPN) représente un problème majeur de santé publique aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays développés, il constitue probablement le facteur le plus important de mortalité néonatale, ainsi qu’un déterminant significatif de la mortalité postnéonatale et de la morbidité infantile [3]. Cette étude rétrospective a pour objectif d’étudier la fréquence et les facteurs relatifs au faible poids de naissance au CHUA Gynécologie Obstétrique de Befelatanana. Au total, 984 nouveau-nés avec leur mère ont fait l’objet de cette étude sur une période de six mois (janvier 2003- juin 2003), parmi les 984 nouveau-nés étudiés, 127 nouveaunés sont de FPN, soit un taux de FPN de 12,9%. Les facteurs significativement associés à la survenue de FPN étaient : l’âge gestationnel inférieur à 37 semaines d’aménorrhée (SA), le nombre de consultations prénatales (CPN) inférieur à 3, la taille maternelle de moins de 150 cm, la primiparité le statut matrimonial célibataire de la mère et l’intervalle intergénésique inférieur à 24 mois. Une attention particulière doit être portée sur ceux de ces facteurs qui peuvent être prévenus. Mots-clés : faible poids de naissance facteurs de risque - Madagascar.

2.2. SUMMARY The low birth weight (LBW) represents a major problem of public health as well in the developing countries that in the developed countries, it probably constitutes the most important factor of neonatal mortality, as well as a meaningful determinant of the postneonatal mortality and the infantile morbidity [3]. This retrospective survey has for objective to study the frequency and the relative factors to LBW in the CHUA Obstetric Gynaecology of Befelatanana. Globally, 984 newborns with their mother were the subject of this survey on one period of six months (January 2003 - June 2003), among the 984 studied newborns, 127 newborns are of LBW, either a rate of LBW of 12,9%. Factors significantly associated with LBW were : age of pregnancy less than 37 weeks of amenorrhoea, less than 3 prenatal consultations (CPN), mother’s size less than 150 cm, primiparity, unmarried matrimonial statute of the mother and the short interpregnancy interval less than 24 months. A particular attention must be carried on those of these factors that can be warned.

Key-words : low birth weight – risk factors Madagascar.

(1) Médecin en service au SSD Miarinarivo (2) Docteur en Epidémiologie, chargé de recherche à l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) (3) Professeur Titulaire, Département Santé Publique Faculté de médecine d’Antananarivo, Directeur de la Formation et de la Recherche à l’Institut National de Santé Publique et Communautaire (INSPC)

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INTRODUCTION
"Peser quelques grammes de plus peut faire toute la différence du monde pour un

nouveau-né." (Globe & Mail, 12 août 1994) [1]. Un bon poids à la naissance est l’objectif le plus important pour un enfant, essentiel à son meilleur développement et constitue le premier indicateur de santé pour le reste de sa vie [2]. En revanche, le faible poids de naissance constitue probablement le facteur le plus important de mortalité néonatale, ainsi qu’un déterminant significatif de la mortalité post-néonatale et de la morbidité infantile [3]. Le faible poids de naissance représente un problème majeur de santé publique aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays développés. En 1993 dans le monde, près de 24 millions, soit environ 19% de tous les nourrissons naissent avec un poids inférieur à 2 500 grammes [3]. Cette fréquence varie selon les pays allant de 7% dans les pays développés à 19% dans les pays en voie de développement [4]. Au Canada, le taux d'insuffisance de poids à la naissance n'a pas sensiblement changé au cours des dix années, passant de 6% des naissances vivantes en 1980 à 5,5% en 1990 [1]. C'est en Asie du sud-est que se trouvent les quatre pays (Bangladesh, Inde, Pakistan et Sri Lanka) ayant les taux les plus élevés d'insuffisance pondérale à la naissance [5]. En Afrique, les données sur l’insuffisance pondérale à la naissance des 40 pays d’Afrique subsaharienne montrent que dans 35 pays, plus de 10% des enfants naissent avec un poids insuffisant à la naissance [6, 7], à Madagascar en 2003, la proportion de naissances de faible poids est de 7,8% (source : Service des Statistiques Sanitaires MIN SAN/PF). La plupart des données sur l’insuffisance de poids à la naissance proviennent des hôpitaux, ne tiennent pas compte des nombreux enfants qui naissent à domicile et le fait d’accoucher à l'hôpital peut être un signe de revenus plus élevés et donc d'une meilleure nutrition ou un signe d'une naissance à haut risque, ce qui peut biaiser les résultats [5]. Les deux principales causes d’insuffisance de poids à la naissance sont l’accouchement prématuré ( avant que 37 semaines de grossesse soient terminées ) et le retard de croissance intra-utérin (RCIU) [8]. Dans les pays en voie de développement où la malnutrition est fréquente, environ 80% de l’insuffisance pondérale à la naissance sont imputables au retard de croissance intra-utérin dû en grande partie à la malnutrition maternelle [6]. En revanche, dans les pays développés, la naissance prématurée constitue la première cause de faible poids à la naissance, 70% environ des enfants de faible poids à la naissance sont des prématurés [8].

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En ce qui concerne les conséquences de l'insuffisance pondérale à la naissance, elle est à l’origine de plus de cinq millions de décès néonatals chaque année dans le monde [5]. Une étude sur les décès périnatals entre 1970 et 1973 à Narangwal ( Inde ) montre que 32% des décès sont dus à l’insuffisance pondérale à la naissance [9]. Par ailleurs, à l’âge adulte, les enfants de faible poids à la naissance sont plus exposés aux anomalies du métabolisme glucidique, aux pathologies coronariennes, à l’hypertension artérielle, aux incapacités telles que la paralysie d’origine cérébrale et les troubles d'apprentissage. De surcroît, les soins spéciaux dont certains de ces enfants ont besoins, parfois durant de nombreuses années, comportent des coûts émotifs et financiers élevés pour les familles et la collectivité [2,10,11,12]. Etant donné que la réduction de la mortalité infantile est l’un des principaux objectifs de l’OMS dans le cadre de la stratégie de la santé pour tous et de la révolution pour la survie et le développement de l’enfant [9], la prévention du faible poids de naissance constitue un moyen pour atteindre cet objectif. Cette prévention est un défi de santé publique, car il n’existe aucun groupe médical à risque clairement défini et il existe également de nombreux facteurs de risque dont les mécanismes sous-jacents responsables des naissances prématurées et des retards de croissance intra-utérins sont mal compris [10]. Cependant, une attention particulière doit être portée sur ceux de ces facteurs de risques de faible poids de naissance qui peuvent être prévenus dans le cadre des consultations prénatales. En somme, bien que les programmes nationaux, élaborés en faveur de la santé maternelle et infantile aient été mis en œuvre, le faible poids à la naissance reste un problème de santé publique à Madagascar. C’est dans ce contexte que s’inscrit cette étude rétrospective intitulée « les facteurs relatifs au faible poids de naissance » au Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana. La présente étude vise à déterminer la fréquence ainsi que les facteurs associés au faible poids à la naissance, la proportion du risque attribuable à ces facteurs, à proposer des suggestions aux autorités médicales dans le but de renforcer et de mieux cibler les interventions de santé dans le domaine de prévention du faible poids à la naissance. Ce travail est divisé en six chapitres portant respectivement sur les généralités sur le faible poids de naissance et la croissance fœtale, la méthodologie adoptée, les résultats, les discussions et commentaires, les suggestions et recommandations, et la conclusion.

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GENERALITES SUR LE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE ET LA CROISSANCE FŒTALE
2.3. Définitions 2.3.1. Faible poids de naissance Selon l’OMS, sont classés comme faible poids à la naissance tous les enfants qui

naissent avec un poids inférieur à 2 500 grammes, la proportion de naissances de faible poids se définit comme étant la proportion, pour une période donnée, de naissances vivantes de poids inférieur à 2 500 grammes, par rapport au total des naissances vivantes dont le poids à la naissance est connu, durant une même période [1,2]. 2.3.2. Retard de croissance intra-utérin (RCIU) Le RCIU ou l’hypotrophie fœtale est une notion dynamique qui exprime le décrochage de la courbe de croissance du fœtus in utero par rapport aux courbes de référence, il est défini par un retard de croissance du poids ou de la taille ou du périmètre crânien ou du périmètre abdominal, dont la valeur est située en dessous du 10ème percentile voire du 3ème percentile pour l'âge gestationnel. Cette définition implique la détermination de l'âge gestationnel par la connaissance de la date de fécondation et la connaissance des caractéristiques biométriques d'un fœtus pour un âge donné [8,13,18,19].

2.4. Placenta 2.4.1. La circulation sanguine placentaire 2.4.1.1. La circulation maternelle Le sang artériel maternel est amené dans la chambre intervilleuse du placenta par les artères spiralées appelées également utéro-placentaires. La circulation maternelle augmente avec la croissance en poids et en placenta du fœtus [14,15]. 2.4.1.2. La circulation fœtale Le sang artériel provient des deux artères ombilicales qui présentent des anastomoses entre elles à la surface du placenta. Elles se divisent en de nombreuses ramifications qui se terminent en un réseau capillaire fœtal extrêmement développé et occupant les troncs villositaires. En provenance du placenta, il y a des veines ombilicales, le sang bien oxygéné va remonter et se mélanger au sang veineux, par la veine cave inférieure ce sang se dirige vers l’oreillette et l’ensemble du retour veineux va se diviser

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entre l’oreillette droite et gauche, il y a un orifice, le foramen ovale. Le sang va se distribuer dans l’aorte, le reste du sang qui provient de la veine cave supérieure va passer dans l’artère pulmonaire, les poumons fœtaux représentent une grande résistance, la pression pulmonaire augmente, la porte de sortie est le ductus artériosus, de l’artère pulmonaire à l’aorte. Les résistances sont tellement importantes que les 9/10 passe dans l’aorte qui envoie une partie du sang veineux dans la partie inférieure du corps et vers le placenta [14,15,20]. (figure 1).

Aorte

Figure 1 Particularité de la circulation fœtale 2.4.2. Placenta et croissance fœtale Le placenta, premier organe à se développer au cours de l'embryogenèse, autonome et transitoire va permettre le développement de l'embryon puis du fœtus pendant la vie intra-utérine. Une surface totale d'échange d'environ quatorze mètres carrés et un réseau sanguin long de quarante à cinquante kilomètres sont deux caractéristiques du placenta humain à terme qui reflètent l'intensité des échanges entre la mère et le fœtus au cours de la grossesse. Le placenta humain est caractérisé par l'invasion majeure du trophoblaste le conduisant au contact du sang maternel (placentation hémochoriale) (figure 2) et par l'intensité et la spécificité de ses fonctions endocrines. Ces hormones jouent un rôle essentiel dans l'établissement et le maintien de la grossesse, l'adaptation de l'organisme maternel, la croissance et le développement du fœtus et dans le mécanisme de la

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parturition. Le placenta humain est un placenta de type villeux, dès 3 semaines après la fécondation, l'unité structurale et fonctionnelle du placenta humain : la villosité choriale est en place dans sa structure définitive. Le placenta joue tout d'abord un rôle essentiel par ses messages hormonaux pour prévenir l'organisme maternel de la grossesse et l'adapter à celle-ci. De nombreuses hormones placentaires vont ensuite relier et supplanter le système endocrine maternel pour permettre le bon déroulement de la grossesse et la croissance fœtale. Cependant le placenta reste encore un organe mal connu [16,17].

Figure 2 : Représentation schématique des villosités choriales : Le placenta humain comporte deux types de villosités: des villosités crampons, ancrées dans l'endomètre maternel par des colonnes de cytotrophoblastes extravilleux qui vont migrer et envahir l'endomètre (CTEV), et des villosités flottantes dans les espaces intervilleux (EIV) remplis de sang maternel, elles sont constituées d'un axe mésenchymateux contenant les vaisseaux fœtaux et recouvert d'une couche interne de cytotrophoblastes villeux (CT) et d'une couche externe multinucléée, le syncytiotrophoblaste (ST). La croissance fœtale est un phénomène remarquable par son intensité, elle résulte de facteurs génétiques et environnementaux intriqués à la fois d'origine fœtale, maternelle, funiculaire et placentaire. Sa régulation est complexe et encore mal connue mais les facteurs environnementaux, essentiellement nutritionnels, semblent jouer un rôle prépondérant. La croissance fœtale est de ce fait indissociable d'un bon développement et d'un bon fonctionnement du placenta. La croissance fœtale est donc tributaire de l'apport en substrats énergétiques et en O2, elle dépend du bon développement et du bon fonctionnement du placenta. Hormones placentaires et facteurs de croissance apparaissent comme des médiateurs clefs de l'apport énergétique au fœtus, lui-même sous la -6-

dépendance de la coopération materno-placentaire. Une bonne compréhension de la croissance fœtale et de sa pathologie est donc indissociable d'une étude approfondie de la physiologie placentaire [16,17].

2.5. Liquide amniotique Le liquide amniotique dans lequel baigne le produit de conception est un milieu vivant, riche en possibilités de renouvellement et échanges, et jouant un rôle important dans la vie même, et le développement du fœtus in utero. L’intérêt physiologique présenté par le liquide amniotique réside essentiellement dans le rôle qu’il joue en intervenant chez le fœtus directement dans le métabolisme de l’eau, et indirectement sans doute dans le déroulement régulier des échanges divers qui assurent la vie et la croissance du produit de conception [21].

2.6. Etiologies de l’hypotrophie fœtale Le poids de naissance dépend de nombreux facteurs tels que les facteurs génétiques, raciaux, nutritionnels, utérins et placentaires mais également de certaines pathologies associées à la grossesse et aux habitudes toxiques de la mère. Par ordre de fréquence, les étiologies sont classifiées comme suit : 35 % : syndrome vasculo-rénal, 10 % fœtopathies infectieuses : CMV, rubéole, toxoplasmose, syphilis, parvovirus B19. 10 % chromosomiques et géniques, 5 % toxiques (alcool, tabac, héroïne) 5 % grossesses multiples 4 % maladie maternelle : diabète, néphropathie, cardiopathie, 1 % placentaires : artère ombilicale unique, insertion vélamenteuse du cordon. Malnutrition maternelle, si l’index pondéral est inférieur à 1,2 il y a risque de donner naissance à des RCIU Dans 30 % des cas, la cause n'est pas retrouvée. A côté de ces « étiologies », qui sont directement à l’origine de l’hypotrophie fœtale, il existe un certain nombre de « facteurs de circonstances » cours desquelles l’hypotrophie est plus souvent observée. Ces facteurs sont : la primiparité, les antécédents d’avortement spontané, les antécédents familiaux d’hypotrophie, le faible niveau socio-

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économique du ménage, l’insuffisance de la surveillance prénatale, la petite

taille

maternelle [22,24,25,26,27,2829,30,31,32,33,34]. Certains facteurs agissent sur le poids de naissance en aggravant une malnutrition maternelle chronique, tels que les fléaux naturels, les guerres et la tradition. D’autres études montrent également que les enfants nés après assistance médicale à la procréation (AMP) ont un risque très accru d’être hypotrophiques, bien que cet état soit souvent lié à la survenue des grossesses multiples, les singletons sont également concernés [35]. 2.7. Mécanismes étiopathogéniques de l’hypotrophie fœtale Les mécanismes des anomalies de croissance fœtale sont multiples, complexes et mal connus, cependant, deux grands mécanismes étiopathogéniques semblent être retenus actuellement, la diminution de la vascularisation du fœtus, quel que soit le niveau de la perturbation, et les maladies fœtales primitives [22,23,36,37,38]. 2.7.1. La diminution de la vascularisation du fœtus Elle peut être due à une pathologie maternelle, une anomalie funiculaire, et à une pathologie placentaire. 2.5.1.1 Pathologies et habitudes toxiques maternelles

a. Les syndromes vasculo-rénaux Sont regroupés sous le terme de syndrome vasculo-rénal les hypertensions artérielles, il peut s’agir d’une maladie gravidique tardive ou toxémie gravidique, mais aussi d’une hypertension maternelle liée à une maladie maternelle qui existait avant la grossesse. Les syndromes vasculo-rénaux constituent de loin l’étiologie la plus importante par sa fréquence, sa gravité, et la nécessité d’une surveillance fœtale rigoureuse. Ils peuvent conduire à interrompre prématurément la grossesse. L’hypotrophie fœtale dans les syndromes vasculo-rénaux est rattachée à une diminution de la vascularisation fœtale, liée d’une part aux spasmes vasculaires maternels, d’autre part aux lésions placentaires rendant une partie du placenta non fonctionnel. Le syndrome vasculo-rénal entraîne une baisse du transport tissulaire en O2 (TaO2). Cette baisse du TaO2 a deux conséquences sur le fœtus : Redistribution de la perfusion vers les organes nobles longtemps préservés (myocarde, cerveau) au détriment des adipocytes, des muscles, du thymus, des surrénales du foie.

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Perturbation de la relation "croissance-différenciation" avec une maturation et une différenciation précoces après arrêt de la multiplication cellulaire. b. Les maladies infectieuses maternelles

Leur rôle n’est pas toujours net. Certaines maladies virales ou parasitaires, telles que la maladie des inclusions cytomégaliques, les rickettsioses, les listérioses et la toxoplasmose agissent à la fois en lésant la vascularisation placentaire, et en entraînant une fœtopathie c. Les habitudes toxiques Parmi les candidats dans ce vaste chapitre, le tabac est sans doute le plus étudié. Ses effets délétères sur la croissance fœtale via un effet vasculaire son bien établis. De même, l'association statistique entre tabac et rupture prématurée des membranes et prématurité n'est plus discutée Le tabac agirait soit par une diminution de l’apport sanguin maternel, soit par vasoconstriction artérielle, d’où diminution du débit sanguin maternel, soit par élévation de la pression du monoxyde de carbone dans le sang (PCO), ce qui diminue le pouvoir oxygénant du sang maternel, il est très probable que tous ces facteurs soient intriqués dans la genèse de l’hypotrophie fœtale. 2.5.1.2 Les anomalies funiculaires

a. L’aplasie d’une des artères ombilicales Elle entraîne une diminution de la vascularisation placentaire, et s’accompagne, soit d’hypotrophie fœtale, soit de malformations fœtales. b. Les insertions funiculaires vélamenteuses et en raquette Elles sont plus fréquentes chez les hypotrophiques que chez les enfants normaux. Une fréquence plus élevée que normalement d’une endartérite des vaisseaux du cordon, des circulaires du cordon est observée. Ces anomalies entraînent toujours une diminution de la circulation funiculaire avec réduction des échanges fœto-placentaires. 2.5.1.3 Les pathologies placentaires

a. Les poids du placenta Le poids du placenta de l’enfant hypotrophique est en général inférieur à la normale. Il est plus important de considérer le rapport fœto-placentaire, dans la plupart des cas, ce rapport est conservé, enfant et placenta étant plus petits. b. La surface de la caduque placentaire Dans tous les cas, le poids de l’enfant est en relation avec la surface de la caduque placentaire, la surface villositaire est proportionnelle à la surface de la caduque, plus la surface est petite, plus le poids du placenta et de l’enfant sont faibles. L’épaisseur du -9-

placenta est en proportion inverse de la surface placentaire, l’hypotrophie est d’autant plus sévère que le placenta est épais et a une surface d’insertion petite. c. Les lésions placentaires Les lésions placentaires macroscopiques à type de placenta calcifié d’infarctus blanc sont plus fréquentes que normalement. En fait, le trouble vasculaire placentaire, entraînant une diminution des échanges fœto-maternels peut être de deux ordres : quantitatif, s’il y a insuffisance quantitative du placenta et qualitatif, si une partie du placenta est non fonctionnelle, s’il y a une altération des vaisseaux ou des zones d’échanges. 2.5.2 Les maladies fœtales primitives L’hypotrophie fœtale associée à une maladie fœtale

2.5.2.1

Les maladies peuvent être liées à la fois maternelles et fœtales, comme dans les cas de la rubéole, de la toxoplasmose, de la maladie des inclusions cytomégaliques. Ailleurs, il s’agit d’une atteinte ovulaire ou fœtale isolée. 2.5.2.2 Les hypotrophies fœtales à répétition

Le plus souvent, elles sont dues à un syndrome vasculo-rénal maternel récidivant, mais elles peuvent aussi être liées à une malformation utérine, à des caractères génétiques (petite taille familiale ou anomalies chromosomiques) 2.5.3 Les étiologies ovulaires

La gémellité ou les grossesses multiples La gémellité ou les grossesses multiples sont une cause connue d’hypotrophie fœtale. L’insuffisance de vascularisation semble évidente dans ce cas, lorsqu’il y a des anastomoses vasculaires placentaires, avec syndrome de transfusion intergémellaire, on a une démonstration évidente du rôle de la vascularisation dans la genèse de l’hypotrophie. 2.5.4 Les facteurs nutritionnels

Les carences alimentaires maternelles en calories et/ou vitamines semblent pouvoir altérer le développement et la vascularisation placentaires, favoriser une rupture prématurée des membranes et augmenter la susceptibilité à l'infection. Le risque d'accouchement prématuré est également accru en cas de faible prise de poids en deuxième moitié de grossesse, de même qu'un ralentissement de la croissance fœtale.

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MATERIEL ET METHODES
3.1 Cadre de l’étude Cette étude s’est déroulée au Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo

Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana (Ex-maternité de Befelatanana), situé à Antananarivo. Ce CHU constitue le centre de référence national dans le système de santé de Madagascar. En ce qui concerne le personnel, il y a 33 médecins, dont 2 chefs de clinique, 5 gynécologues et obstétriciens, 1 pédiatre, 1 réanimateur et 24 généralistes, 95 personnels paramédicaux (infirmiers, infirmières et sages-femmes). Par ailleurs, ce CHU accueille des étudiants stagiaires de la Faculté de Médecine et de l’Institut de Formation des Paramédicaux d’Antananarivo. Concernant les services, il comprend des services de consultation pré et post-natale, de triage, d’obstétrique, d’accouchement avec bloc opératoire, de gynécologie, de néonatalogie et de réanimation et il dispose de 242 lits. En ce qui concerne les activités, 8 053 accouchements ont été enregistrés en 2003, soit une moyenne mensuelle de 670 accouchements (source : Service des statistiques du CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana). Les parturientes de ce centre viennent d’Antananarivo et de ses environs où leurs grossesses sont suivies dans les différentes formations sanitaires locales privées ou publiques. 3.2 Type, période et population d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur les mères et les enfants nés durant une période de six mois allant du 1er janvier 2003 au 30 juin 2003 au CHUA GynécologieObstétrique de Befelatanana. 3.3 Collecte des données Les données ont été recueillies à l’aide d’une grille à partir des fiches de surveillance de la mère et du nouveau-né tenues au niveau du service de Consultation Pré et Post-Natale (CPPN) et contenant des informations sur le suivi de la grossesse et l’accouchement. 3.4 Critères d’inclusion des sujets Sont inclus dans cette étude tous les enfants nés vivants ainsi que leurs mères au cours de la période d’étude, dont les fiches de surveillance de la mère et du nouveau-né sont retournées au service de CPPN et dans lesquelles toutes les variables étudiées sont mentionnées.

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3.5 Critères d’exclusion des sujets Sont exclus de l’étude les morts-nés et les couples mères-enfants ayant des dossiers non renseignés sur les variables étudiées. Les grossesses multiples ont été également exclues pour ne s’intéresser qu’aux facteurs modifiables. 3.6 Mode d’échantillonnage C’est une étude exhaustive des 984 dossiers des couples mères-enfants admis pour accouchement dans les deux services d’obstétrique du CHUA Gynécologie-Obstétrique durant la période de l’étude allant du 1er janvier 2003 au 30 juin 2003 et répondant aux critères de recrutement des sujets. 3.7 Les variables étudiées Les variables étudiées sont de deux catégories, celles se rapportant à la mère et celles concernant les nouveau-nés. 3.7.1 Les variables concernant la mère et la grossesse 3.7.1.1 L’âge de la mère L’âge de la mère au moment de l’accouchement est classifié comme suit : moins de 18 ans, 18 à 34 ans et 35 ans et plus. Les mères âgées de moins de 18 ans et âgées de plus de 35 ans courent un risque accru d’accoucher de nouveau-né de faible poids [4,10,24,39,2,40,41,42,43,44,45,46]. 3.7.1.2 Le statut matrimonial de la mère Le statut matrimonial correspond à la situation de mère seule « célibataire » ou à celle de famille biparentale « mariée ». Le statut de célibataire est un facteur de risque de faible poids de naissance [24,47]. 3.7.1.3 La taille de la mère La taille de la mère est classifiée comme suit : la taille inférieure à 150 cm et celle supérieure ou égale à 150 cm. La petite taille de la mère, qui serait un indice de malnutrition dans son enfance, se répercuterait sur la croissance du fœtus [48,49,50]. 3.7.1.4 La parité de la mère La parité de la mère est classifiée comme suit : primipare, parité de 2 à 3 et celle de 4 et plus. La proportion d’enfants de faible poids à la naissance est relativement élevée chez les primipares [4,39,31,45, 46,47, 51,52,53].

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3.7.1.5 L’âge gestationnel L’âge gestationnel est classifié comme suit : moins de 37 semaines d’aménorrhée (SA) et 37 SA et plus. Soixante dix pour cent des enfants de faible poids à la naissance sont nés avant terme [2,52]. 3.7.1.6 L’intervalle intergénésique Il s’agit de l’intervalle intergénésique en mois classifié comme suit : moins de 24 mois et 24 mois et plus. Un intervalle court, inférieur à 24 mois est associé à des risques plus élevés de petit poids de naissance [39,49,52,53]. 3.7.1.7 Le niveau d’instruction de la mère Le niveau d’instruction est classifié comme suit : le niveau d’instruction ne dépassant pas le niveau primaire et celui de secondaire et plus. Le degré d’instruction faible est associé au faible poids à la naissance [24,45,51,52,56]. 3.7.1.8 Les consultations prénatales (CPN) Les consultations prénatales se définissent comme étant les soins prénatals prodigués à la mère par un médecin, un infirmier, une infirmière ou une sage-femme, elles sont classifiées comme suit : moins de 3 CPN et 3 CPN et plus. L’insuffisance des consultations prénatales est l’un des principaux facteurs de risque de faible poids de naissance [4,24,44,45,46,51,57,58,59]. 3.7.1.9 Avortements spontanés Les avortements spontanés antérieurs constituent un facteur de risque de naissance prématurée et de faible poids de naissance [2,46,53]. 3.7.1.10 L’antécédent d’accouchement de nouveau-né de faible poids de naissance Les mères ayant un antécédent d’accouchement de nouveau-né de faible poids de naissance courent un risque d’accoucher de nouveau-né de faible poids [22,60]. 3.7.1.11 L’hypertension artérielle L’hypertension artérielle isolée et la toxémie gravidique donnent des complications fœtales, y compris le faible poids de naissance et le retard de croissance intra-utérin [24,46].

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3.7.2

Les variables se rapportant aux nouveau-nés 3.7.2.1 Le genre du nouveau-né

En général, ce sont les filles qui sont habituellement touchées par le faible poids de naissance [4,31]. 3.7.2.2 Le poids de naissance Le poids de naissance constitue la variable dépendante dans notre étude. Un poids de naissance inférieur à 2500 grammes est classé comme faible [5,10] 3.8 Analyse et traitement des données Le traitement de texte est effectué avec les logiciels WORD 2000 et EXCEL 2000. Les données recueillies ont été saisies et analysées avec le logiciel EPI-INFO 6.04 développé par CDC-Atlanta USA et diffusé par l’OMS. Les proportions ont été comparées par un test de chi-carré ou par le test exact de Fisher dans les cas où les conditions d’utilisation du test de chi-carré n’ont pas été remplies. L’analyse de variance a été utilisée pour comparer les moyennes. Des éventuels facteurs de confusion ont été pris en compte au cours de l’analyse par la méthode de stratification. L’odds ratio et l’intervalle de confiance ont été calculés et utilisés pour la détermination de la fraction étiologique du risque. Un seuil de signification α = 0,05 a été fixé. 3.9 Limites de l’étude Cette étude comporte les limites classiques des études rétrospectives et notamment celles liées à la qualité du dossier médical. Certains facteurs tels que les maladies associées à la grossesse, les habitudes toxiques de la mère, l’état nutritionnel de la mère ne sont pas étudiés alors que tous ces facteurs ainsi que bien d’autres pourraient influer sur le poids de naissance. Par conséquent, les estimations produites dans le cadre de l’analyse des résultats seront prudentes.

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RESULTATS
Au cours de la période d’étude allant du 1er janvier 2003 au 30 juin 2003, 3.776

accouchements ont été enregistrés au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana, sur ces 3 776 accouchements, la proportion des naissances vivantes a été de 91,6% (3.459 accouchements). Parmi ces 3.459 naissances vivantes, 984 nouveau-nés (28,4%) ont été retenus pour l’étude selon les critères d’inclusion.

4.1 Caractéristiques générales du nouveau-né 4.1.1 Genre du nouveau-né Sur les 984 nouveau-nés qui font l’objet de notre étude, 52,6% (518 nouveau-nés) sont de genre masculin et 47,4% (466 nouveau-nés) sont de genre féminin. La prédominance des nouveau-nés de genre masculin est observée sans que cette différence ne soit statistiquement significative avec un sex-ratio de 1,11. 4.1.2 Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance et le genre Selon le poids de naissance,12,9% (127 nouveau-nés) sont des nouveau-nés de faible poids de naissance et 87,1% (857 nouveau-nés) sont de poids normal (tableau-1). La proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est plus élevée chez les nouveau-nés de genre féminin (14,8%) par rapport à celle trouvée chez les nouveau-nés de genre masculin (11,2%) sans que cette différence ne soit statistiquement significative (tableau-1).

Tableau-1 Répartition des poids de naissance des nouveau-nés selon leur genre au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Genre du Nouveau-né Féminin Masculin TOTAL * : Faible poids de naissance ** : Poids normal * : Non significative ( p>0,05) Nouveau-nés FPN* n (%) 69 (14,8) 58 (11,2) 127 (12,9) Nouveau-nés PN** n (%) 397 (85,2) 460 (88,8) 857 (87,1) p NS***

- 15 -

4.1.3

Caractéristiques du poids de naissance

Le poids de naissance varie entre 1100g et 4560g (Figure-3) Le poids de naissance moyen global est de 2977,74 ± 464,65 g et le poids médian est estimé à 3000g.
200

Effectif des nouveau-nés

100

Std. Dev = 464,65 Mean = 2977,7 0 N = 984,00

PN

Figure-3 Distribution des poids de naissance (groupés en classe) des 984 nouveau-nés au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du premier semestre 2003 Selon le genre des nouveau-nés, le poids de naissance moyen est de 3006,02 ± 472,32 grammes chez les nouveau-nés de genre masculin et de 2946,32 ± 454,4 grammes chez ceux de genre féminin, cette différence est statistiquement significative ( p < 0,04). Chez les nouveau-nés de poids de naissance normal, le poids de naissance moyen est de 3093,27 ± ± 361,49 grammes et le poids médian est de 3070 grammes tandis que

chez les nouveau-nés de faible poids de naissance, ils sont respectivement de 2198,15 305,24 grammes et de 2300 grammes, cette différence entre les poids de naissance moyen est statistiquement significative ( p < 10-6 ).

4.2 Caractéristiques générales de la mère et de la grossesse Le tableau-2 montre la répartition des mères et des nouveau-nés selon les caractéristiques de la mère et de la grossesse, les antécédents de la mère et le genre du nouveau-né.

,0 00 46 ,0 00 44 ,0 00 42 ,0 00 40 ,0 00 38 ,0 00 36 ,0 00 34 ,0 00 32 ,0 00 30 ,0 00 28 ,0 00 26 ,0 00 24 ,0 00 22 ,0 00 20 ,0 00 18 ,0 00 16 ,0 00 14 ,0 00 12

Poids de naissance

- 16 -

Tableau-2 Répartition des mères et des nouveau-nés selon les caractéristiques des mères, de la grossesse, les antécédents de la mère et le genre du nouveau-né au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin n (%) Age de la mère < 18 ans 18-35 ans > 35 ans Statut matrimonial de la mère Célibataire Mariée Niveau d'instruction de la mère ≤ Primaire ≥ Secondaire Taille de la mère < 150 cm ≥ 150 cm Parité de la mère 1 2à3 ≥4 Age gestationnel <37 SA ≥ 37 SA Nombre de CPN <3 ≥3 Antécédent d'AS Oui Non Hypertension artérielle Oui Non TOTAL 27 (5,2) 491 (94,8) 518 (52,6) 21 (4,5) 445 (95,5) 466 (47,4) 48 (4,9) 936 (95,1) 984 (100) <10-6 70 (13,5) 448 (86,5) 54 (11,6) 412 (88,4) 124 (12,6) 860 (87,4) <10-6 70 (13,5) 448 (86,5) 78 (16,7) 388 (83,3) 148 (15,0) 836 (85) <10-6 27 (5,2) 491 (94,8) 28 (6) 438 (94) 55 (5,6) 929 (94,4) <10-6 203 (39,2) 226 (43,6) 89 (17,2) 188 (40,3) 197 (42,3) 81 (17,4) 391 (39,7) 423 (43) 170 (17,3) <10-6 192 (37,1) 326 (62,9) 187 (40,1) 279 (59,9) 379 (38,5) 605 (61,5) <10-6 23 (4,4) 436 (84,2) 59 (11,4) 21 (4,5) 388 (83,3) 57 (12,2) 44 (4,5) 824 (83,7) 116 (11,8) <10-7 Nouveau-né féminin n (%) Total n (%)

p

230 (44,4) 288 (55,6)

192 (41,2) 274 (58,8)

422 (42,9) 562 (57,1) <10-5

216 (41,7) 302 (58,3)

190 (40,8) 276 (59,2)

406 (41,3) 578 (58,7) <10-6

- 17 -

4.2.1

Age de la mère

L’âge de la mère varie entre 15 et 45 ans. L’âge moyen de la mère se situe à 26,77 ± 6,44 ans et l’âge médian est de à 26 ans.

Selon l’âge de la mère au moment de l’accouchement, 4,5% (44 mères) sont âgées de moins de 18 ans, 83,7% (824 mères) sont âgées de 18 à 35 ans et 11,8% (116 mères) sont âgées de plus de 35 ans, cette différence est statistiquement significative ( p <10-7 ). 4.2.2 Statut matrimonial de la mère

Quant au statut matrimonial de la mère, 57,1% (562 mères) sont mariées et 42,9% (422 mères) sont célibataires, cette différence est statistiquement significative ( p <10-5 ). 4.2.3 Niveau d’instruction de la mère

Concernant la répartition des mères selon leur niveau d’instruction de la mère, 41,3% (406 mères) n’ont pas dépassé le niveau primaire et 58,7% (578 mères) ont atteint un niveau secondaire et plus, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ). 4.2.4 Taille de la mère

La taille de la mère varie entre 134 cm et 173 cm. La taille moyenne se situe à 152,26 ± 6,69 cm et la taille médiane est de 152 cm. Pour la répartition des mères selon leur taille, 38,5% (379 mères) ont une taille inférieure à 150 cm et 61,5% (605 mères) ont une taille supérieure ou égale à 150 cm, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ). 4.2.5 Parité de la mère La parité moyenne est de 2,31 ± 1,64 et la parité médiane se situe à 2 avec une parité minimale de 1 et une parité maximale de 10. Concernant la répartition des mères selon la parité, 39,7% (391mères) sont des primipares, 43% (423 mères) sont des paucipares (parité 2 à 3) et 17,3% (170 mères) sont des multipares (parité ≥ 4.2.6 4), cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ).

Age gestationnel (AG)

L’âge gestationnel varie entre 31 et 42 semaines d’aménorrhée (SA). L’âge gestationnel moyen est de 38,56 ± 1,50 SA et l’âge gestationnel médian se situe à 39 SA. En ce qui concerne la répartition des mères selon l’âge gestationnel, 5,6% (55 mères) ont un âge gestationnel inférieur à 37 SA et 94,4% (929 mères) ont un âge gestationnel supérieur ou égal à 37 SA, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ). L’âge gestationnel moyen varie selon la parité :

- 18 -

-

Chez les primipares, l’âge gestationnel moyen est estimé à 38,13 ± 1,54 SA et l’âge gestationnel médian est de 38 SA Chez les paucipares, l’âge gestationnel moyen est estimé à 38,79 ± 1,33 SA et l’âge gestationnel médian est de 39 SA Chez les multipares, l’âge gestationnel moyen est estimé à 38,96 ± 1,50 SA et l’âge gestationnel médian est de 39 SA

-

-

Les différences entre ces trois âges gestationnels moyens sont statistiquement significatives ( p <10-6 ). 4.2.7 Nombre de consultations prénatales (CPN) Le nombre moyen global de CPN est de 3,62 ± 1,1 et le nombre médian se situe à 4 CPN. Concernant la répartition des mères selon le nombre de CPN effectuées, 15% (148 mères) ont effectué moins de 3 CPN et 85% (836 mères) ont suivi 3 CPN ou plus, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ). Chez les mères des nouveau-nés de faible poids de naissance, le nombre moyen de CPN est estimé à 3,26 ± 1,2 CPN tandis que pour les mères des nouveau-nés de poids normal, le nombre moyen de CPN est de 3,70 ± 1 CPN, cette différence est statistiquement significative ( p <6.10-5 ). Le nombre moyen de CPN varie en fonction de la parité, il est inversement proportionnel à la parité (figure-4). Le nombre moyen de CPN est le plus bas chez les multipares (parité ≥ 4), cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ).

5 Nombre moyen de CPN 4,04 4 3 2 1 0 1 2à3 Parité 4 ou plus 3,49 2,95

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Figure-4 Nombre moyen de CPN selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 4.2.8 Antécédent d’avortement spontané de la mère (AS) En ce qui concerne la répartition des mères selon l’antécédent d’avortement spontané, 12,6% ( 124 mères) ont un antécédent d’AS et 87,4% (860 mères) n’en ont pas, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ). Par ailleurs, l’âge moyen des mères ayant cet antécédent d’AS se situe à 29,93 ± 6,15 ans et l’âge médian est de 29,5 ans alors que chez les mères qui n’ont pas cet antécédent, ils sont respectivement de 26,32 ± 6,34 ans et de 25 ans, cette différence entre les âges moyens est statistiquement significative ( p <10-6 ). 4.2.9 Hypertension artérielle de la mère (HTA)

Concernant la répartition des mères selon l’hypertension artérielle, 4,9% (48 mères) ont présenté une hypertension artérielle et 95,1% (936 mères) ont une tension artérielle normale, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ). L’âge moyen des mères ayant présenté une hypertension artérielle est estimé à 30,69 ± 7,72 ans et l’âge médian est de 32 ans, tandis que chez les mères normotendues, ils sont respectivement de 26,57 ± 6,31 ans et de 26 ans, la différence entre les âges moyens est statistiquement significative ( p <10-5 ). 4.2.10 Intervalle intergénésique (IIG) L’intervalle intergénésique moyen est estimé à 33,61± 14,88 mois et l’intervalle intergénésique médian est de 32 mois avec un intervalle minimal de 13 mois et un intervalle maximal de 116 mois. L’intervalle intergénésique ne concerne pas les primipares, rendant à 593 le nombre total des mères. Quant à la répartition des mères selon cet intervalle, 25,5% (145 mères) ont un intervalle intergénésique de moins de 24 mois et 74,5% (448 mères) ont un intervalle intergénésique de 24 mois et plus, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ) (tableau-3). Chez les mères des nouveau-nés de faible poids de naissance, l’intervalle intergénésique moyen se situe à 31,52 ± 17,26 mois et l’intervalle intergénésique médian est de 28 mois tandis que pour les mères des nouveau-nés de poids normal, ils sont respectivement de 33,82 ± 14,63 mois et de 32 mois sans que cette différence entre les intervalles intergénésiques moyens ne soit statistiquement significative.

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4.2.11 L’antécédent d’accouchement de nouveau-né de faible poids Pour l’antécédent d’accouchement de nouveau-né de faible poids de naissance (FPN), les primipares ne sont également pas concernées, rendant à 593 le nombre total des mères. Selon cet antécédent, 5,2% (31 mères) ont déjà accouché de nouveau-né de faible poids de naissance et 94,8% (562 mères) n’ont pas cet antécédent, cette différence est statistiquement significative ( p <10-6 ) (tableau-3).

Tableau-3 Répartition des mères et des nouveau-nés selon l’intervalle intergénésique, l’antécédent de FPN de la mère et le genre du nouveau-né au CHUA GynécologieObstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin n (%) Intervalle intergénésique < 24 mois ≥ 24 mois Antécédent de FPN Oui Non TOTAL 10 (3,2) 305 (96,8) 315 (53,1) 21 (7,6) 257 (92,4) 278 (46,9) 31 (5,2) 562 (94,8) 593 (100) <10-6 70 (22,2) 245 (77,8) 75 (27) 203 (73) 145 (24,5) 448 (74,5) <10-6 Nouveau-né féminin n (%) Total n (%)

p

4.3 Les poids des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et les caractéristiques de la mère et de la grossesse 4.3.1 Selon l’âge de la mère Le tableau-4 présente les poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et l’âge de la mère. Les poids moyens à la naissance sont généralement bas dans la tranche d’âge de la mère de plus de 35 ans sans que ces différences entre les poids moyens ne soient statistiquement significatives.

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Tableau-4 Poids moyen et médian des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et l'âge de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin Age de la mère < 18 ans 18-35 ans > 35 ans p Poids (grammes) moyen 2217,50 2168,15 2047,50 NS médian 2160 2300 2160 Nouveau-né féminin Poids (grammes) moyen 2250 2236,84 2218 NS médian 2250 2330 2300 NS NS NS p

4.3.2 Selon le statut matrimonial de la mère Aussi bien chez les mères mariées que chez les mères célibataires, les poids moyens à la naissance des nouveau-nés de genre féminin sont légèrement supérieurs à ceux des nouveau-nés de genre masculin sans que ces différences ne soient statistiquement significatives (tableau-5).

Tableau-5 Poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et le statut matrimonial de la mère au CHUA GynécologieObstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin Statut matrimonial Célibataire Mariée p Poids (grammes) moyen 2164,00 2140,83 NS 4.3.3 Selon la taille de la mère Le tableau-6 indique les poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et la taille de la mère. Les poids moyens à la naissance des nouveau-nés de genre féminin sont supérieurs à ceux des nouveau-nés de genre masculin aussi bien chez les mères ayant une taille inférieure à 150 cm que chez celles ayant une taille supérieure ou égale à 150 cm sans que ces différences ne soient statistiquement significatives. médian 2300 2300 Nouveau-né féminin Poids (grammes) moyen 2227,27 2241,11 NS médian 2300 2355 NS NS p

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Tableau-6 Poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et la taille de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin Taille de la mère < 150cm ≥ 150cm p Poids (grammes) moyen 2119,67 2192,68 NS médian 2270 2300 Nouveau-né féminin Poids (grammes) moyen 2210,58 2274,04 NS médian 2300 2380 NS NS p

4.3.4 Selon la parité de la mère Le tableau-7 présente les poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et la parité de la mère. Pour les nouveau-nés de genre masculin, le poids moyen à la naissance est le plus élevé chez les multipares, cette différence est statistiquement significative ( p < 0,04 ).

Tableau-7 Poids moyens et médians des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin Parité de la mère 1 2-3 ≥4 p Poids (grammes) moyen 2187,30 2029,71 2387,50 < 0,04 médian 2300 2240 2395 Nouveau-né féminin Poids (grammes) moyen 2194,31 2307,25 2233,85 NS médian 2300 2400 2300 NS NS NS p

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4.3.5 Selon le nombre de CPN effectuées par la mère Le tableau-8 montre les poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et le nombre de CPN effectuées par la mère. Le poids moyen à la naissance des nouveau-nés de genre féminin est supérieur à celui des nouveau-nés de genre masculin sans que cette différence ne soit statistiquement significative. De même que, le poids moyen à la naissance des nouveau-nés issus des mères ayant effectué 3 CPN ou plus est plus élevé que celui des nouveau-nés issus des mères ayant effectué moins de 3 CPN sans que cette différence ne soit statistiquement significative.

Tableau-8 Poids moyens et médians des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et le nombre de CPN effectuées par la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin Nombre de CPN < 3 CPN ≥ 3 CPN p Poids (grammes) moyen 2013,33 2191,85 NS médian 2120 2300 Nouveau-né féminin Poids (grammes) moyen 2224,11 2241,58 NS médian 2390 2300 NS NS p

4.3.6 Selon l’intervalle intergénésique (IIG) Le tableau-9 montre les poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et l’intervalle intergénésique, le poids moyen à la naissance des nouveau-nés de genre masculin est relativement inférieur à celui des nouveau-nés de genre féminin sans que cette différence ne soit statistiquement significative.

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Tableau-9 Poids moyens et médians des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et l’intervalle intergénésique au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né masculin IIG < 24 mois ≥ 24 mois p Poids (grammes) moyen 2159,53 2141,67 NS médian 2300 2300 Nouveau-né féminin Poids (grammes) moyen 2230,00 2244,44 NS médian 2300 2325 NS NS p

4.4 Influence des caractéristiques de la mère, de la grossesse et des antécédents maternels sur le poids de naissance des nouveau-nés Les tableaux 10 et 11 montrent les résultats de l’analyse statistique établissant les relations entre d’une part, les caractéristiques de la mère, de la grossesse et les antécédents maternels qui constituent les variables indépendantes et d’autre part, le poids de naissance des nouveau-nés constituant la variable dépendante de l’étude.

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Tableau-10 Répartition des poids de naissance selon les caractéristiques de la mère, de la grossesse et antécédents de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né FPN n (%) Age de la mère < 18 ans 18-35 ans > 35 ans Statut matrimonial Célibataire Mariée Niveau d’instruction
≤ Primaire

Nouveau-né PN n (%) 38 (86,4) 721 (87,5) 98 (84,5) 355 (84,1) 502 (89,3) 351 (86,5) 506 (87,5) 306 (80,7) 551 (91,1) 318 (81,3) 386 (91,3) 153 (90) 23 (41,8) 834 (89,8) 108 (73,2) 749 (89,6) 103 (83,1) 754 (87,7) 39 (81,2) 818 (87,4) 857 (87,1)

p

6 (13,6) 103 (12,5) 18 (15,5) 67 (15,9) 60 (10,7) 55 (13,5) 72 (12,5) 73 (19,3) 54 (8,9) 73 (18,7) 37 (8,7) 17 (10) 32 (58,2) 95 (10,2) 40 (26,8) 87 (10,4) 21 (16,9) 106 (12,3) 9 (18,8) 118 (12,6) 127 (12,9)

NS < 0,02

NS

≥ Secondaire Taille de la mère < 150 cm ≥ 150 cm Parité de la mère 1 2-3 ≥4 Age gestationnel < 37 SA ≥ 37 SA Nombre de CPN <3 ≥3 Avortement spontané Oui Non Hypertension artérielle Oui Non TOTAL

< 0,000004

< 0,00006

< 10-6

< 0,00000006

NS

NS

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4.4.1 Age de la mère et poids de naissance La proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est la plus élevée dans la tranche d’âge maternel de 35 ans et plus (15,5%), contre 13,6% et 12,5% respectivement pour les tranches d’âge de moins de 18 ans et de 18-35 ans sans que ces différences ne soient statistiquement significatives (tableau-10). 4.4.2 Niveau d’instruction de la mère et poids de naissance La proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est plus élevée chez les mères qui n’ont pas dépassé le niveau primaire (13,5%) que chez les mères qui ont atteint un niveau d’instruction secondaire ou plus (12,5%) sans que cette différence ne soit statistiquement significative (tableau-10). 4.4.2 Statut matrimonial de la mère et poids de naissance Le tableau-10 montre que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est plus élevée (15,9%) chez les mères célibataires que chez les mères mariées (10,7%), cette différence est statistiquement significative ( p < 0,01). 4.4.3 Taille de la mère et poids de naissance Le tableau-10 montre que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance (19,3%) est élevée chez les mères ayant une taille inférieure à inférieure à 150 cm que chez celles ayant une taille supérieure ou égale à 150 cm (8,9%), cette différence est statistiquement significative ( p < 0,000004 ). 4.4.4 Parité de la mère et poids de naissance Le tableau-10 montre que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est la plus élevée chez les primipares (18,7%), contre 8,7% et 10% respectivement chez les paucipares (parité 2-3) et chez les multipares (parité ≥ différence est statistiquement significative ( p < 0,00006 ). Le regroupement des primipares et multipares en vue d’une comparaison avec les paucipares (tableau-12) montre également que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est encore élevée chez les primipares et les multipares (16%) par rapport à celle trouvée chez les paucipares (8,7%), cette différence est statistiquement significative ( p < 0,001). Enfin, la comparaison des primipares aux mères paucipares et multipares (Tableau-13) montre que la proportion de nouveau-nés de faible poids de naissance est également élevée chez les primipares (18,7%), contre 9,1% chez les paucipares et multipares. Cette différence est statistiquement significative ( p < 0,00001). 4), cette

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4.4.5 Age gestationnel et poids de naissance Le tableau-10 montre que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est plus élevée (58,2%) chez les mères ayant un âge gestationnel inférieur à 37 semaines d’aménorrhée (SA), contre 10,2% chez les mères ayant un âge gestationnel supérieur ou égal à 37 SA, il y a une association positive entre l’âge gestationnel inférieur à 37 SA et le faible poids à la naissance et cette association est statistiquement significative ( p < 10-6 ). En outre, sur les 127 nouveau-nés de faible poids de naissance, 25,2% (32 nouveaunés) sont des prématurés. 4.4.6 CPN et poids de naissance Le tableau-10 montre que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance (26,8%) est plus élevée chez les mères qui ont effectué moins de 3 CPN que chez les mères qui ont suivi 3 CPN ou plus (10,4%), il y a une association positive entre le nombre de CPN inférieur à 3 et le faible poids de naissance et cette association est statistiquement significative ( p < 0,00000006 ). 4.4.7 Avortement spontané et poids de naissance La proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est de 16,9% chez les mères qui ont d’antécédent d’AS, contre 12,3% chez les mères qui n’ont pas cet antécédent, il y a une association positive entre l’antécédent d’avortement et le faible poids à la naissance sans que cette association ne soit statistiquement significative (tableau-10). 4.4.8 Hypertension artérielle et poids de naissance La proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est de 18,8% chez les mères qui ont présenté une hypertension artérielle, contre 12,6% chez les mères normotendues, il y a une association positive entre l’hypertension artérielle de la mère et le faible poids à la naissance sans que cette association ne soit statistiquement significative (tableau-10). 4.4.9 Intervalle intergénésique et poids de naissance Le tableau-10 montre que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance (15,1%) est plus élevée chez les mères qui ont un intervalle intergénésique de moins de 24 mois que chez les mères ayant un intervalle intergénésique supérieur ou égal à 24 mois ou plus (7,4%), il y a une association positive entre l’intervalle intergénésique inférieur à 24 mois et le faible poids de naissance et cette association est statistiquement significative ( p < 0,01).

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4.4.10 Antécédent d’accouchement de FPN et poids de naissance La proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance chez les mères qui ont déjà accouché de nouveau-nés de FPN (16,1%) est plus élevée que chez les mères qui n’ont pas cet antécédent (8,7%), il y a une association positive entre l’antécédent d’accouchement de nouveau-né de FPN et le faible poids à la naissance sans que cette association ne soit statistiquement significative (tableau-11). Tableau-11 Répartition des poids de naissance selon les caractéristiques de la mère, de la grossesse et antécédents de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né FPN n (%) Intervalle intergénésique < 24 mois ≥ 24 mois Antécédent de FPN Oui Non TOTAL 5 (16,1) 49 (8,7) 54 (9,1) 26 (83,9) 513 (91,3) 539 (90,9) NS 21 (14,5) 33 (7,4) 124 (85,5) 415 (92,6) < 0,01 Nouveau-né PN n (%)

p

Tableau-12 Répartition des poids de naissance selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né FPN n (%) Parité de la mère 1 et ≥ 4 2-3 TOTAL 90 (16) 37 (8,7) 127 (12,9) 471 (84) 386 (91,3) 857 (87,1) < 0,001 Nouveau-né PN n (%)

p

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Tableau-13 Répartition des poids de naissance selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nouveau-né FPN n (%) Parité de la mère 1 ≥2 TOTAL 73 (18,7) 54 (9,1) 127 (12,9) 318 (81,3) 539 (90,9) 857 (87,1) < 0,00001 Nouveau-né PN n (%)

p

4.5 Fraction étiologique du risque Le tableau-14 montre l’Odds ratio, l’intervalle de confiance et la fraction étiologique du risque (FER) pour chaque facteur associé au faible poids de naissance. La fraction étiologique du risque pour l’âge gestationnel inférieur à 37 SA dans la survenue de FPN est le plus élevé (91,8%). Les tableaux-15 et 16 indiquent la variation des fractions étiologiques du risque après la prise en compte des facteurs de confusion par la méthode de stratification.

Tableau-14 Fraction étiologique du risque pour chaque facteur associé au faible poids de naissance au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Facteurs Statut matrimonial « célibataire » Taille maternelle < 150 cm Primiparité Age gestationnel < 37 SA Nombre CPN < 3 Intervalle intergénésique < 24 mois * = Odds ratio ** = Intervalle de confiance *** = Fraction étiologique du risque OR* [IC** 95%] 1,58 [1,06-2,33] 2,43 [1,63-3,62] 2,29 [1,54-3,41] 12,21 [6,86-21,73] 3,19 [2,02-4,96] 2,13 [1,12-3,94] FER*** 36,7% 58,9% 56,4% 91,8% 68,6% 53%

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Tableau-15 Fraction étiologique du risque de la taille maternelle inférieure à 150 cm après analyse stratifiée sur le nombre de CPN au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nombre CPN < 3 OR [IC 95%] FER Taille mère < 150 cm 2,50 [1,10-5,84] 60% Nombre CPN ≥ 3 OR [IC 95%] FER 2,15 [1,33-3,44] 53,4%

Tableau-16 Fraction étiologique du risque du nombre de CPN inférieur à 3 après analyse stratifiée sur la taille de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Taille mère < 150 cm OR [IC 95%] FER Nombre de CPN < 3 3,08 [1,66-5,59] 67,5% Taille mère ≥ 150 cm OR [IC 95%] FER 2,64 [1,22-5,38] 62,2

4.6 Recherche et prise en compte des facteurs de confusion L’analyse des facteurs maternels significativement associés au faible poids de naissance nous permet de trouver que la taille de la mère est significativement associée au nombre de CPN effectuées par la mère, la proportion des mères ayant une taille inférieure à 150 cm est élevée chez les mères ayant effectué moins de 3 CPN (51,4%) par rapport à celle observée chez les mères ayant effectué 3 CPN ou plus (36,2%), cette différence est statistiquement significative (p<0,0007). Signalons que ces facteurs sont significativement associés au faible poids de naissance. En définitive, ces deux facteurs constituent des facteurs confondants (tableau-17).

Tableau-17 Répartition des mères selon leur taille et le nombre de CPN au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Taille de la mère Moins de 150 cm 150 cm et plus Nombre de CPN < 3 CPN ≥ 3 CPN TOTAL n (%) 76 (51,4) 303 (36,2) 379 (38,5) n (%) 72 (48,6) 533 (63,8) 605 (61,5) p < 0,0007

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Afin de prendre en compte ces facteurs de confusion, des analyses stratifiées de ces facteurs sont effectuées. La taille de la mère inférieure à 150 cm est significativement associée au faible poids de naissance dans les 2 strates mais les valeurs de signification sont différentes (tableaux-18). p de

Tableau-18 Répartition des poids des nouveau-nés selon la taille de la mère, stratifiée sur le nombre de CPN effectuées par la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Nombre CPN < 3 Nnés FPN Nnés PN n (%) n (%) 27 (35,5) 13 (18,1) 40 (27) 49 (64,5) 59 (81,9) 108 (73) Nombre CPN ≥ 3 Nnés FPN Nnés PN n (%) n (%) 46 (15,2) 41 (7,7) 87 (10,4) 257 (84,8) 492 (92,3) 749 (89,6)

Taille mère < 150 cm ≥ 150 cm TOTAL

p < 0,02

p < 0,0009

De même que le nombre de CPN inférieur à 3 est significativement associé au faible poids de naissance dans les deux strates mais les valeurs de p de signification sont différentes (tableaux-19).

Tableau-19 Répartition des poids des nouveau-nés selon le nombre de CPN effectuées par la mère, stratifiée sur la taille de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 Taille mère < 150 cm Nnés FPN Nnés PN n (%) n (%) 27 (35,5) 46 (15,2) 73 (19,3) 49 (64,5) 257 (84,8) 306 (80,7) Taille mère ≥ 150cm Nnés FPN Nnés PN n (%) n (%) 13 (18,1) 41 (7,7) 54 (8,9) 59 (81,9) 492 (92,3) 551 (91,1)

Nombre CPN <3 ≥3 TOTAL

p < 0,0001

p < 0,007

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DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
Malgré les limites de cette étude, l’analyse des résultats, conformément aux

objectifs de l’étude a permis d’identifier les facteurs de risque qui ont une influence sur le poids de naissance, il a été constaté que le statut matrimonial célibataire, la taille maternelle inférieure à 150 cm, la primiparité, l’âge gestationnel inférieur à 37 SA, l’insuffisance des consultations prénatales et l’intervalle intergénésique de moins de 24 mois sont significativement associés au faible poids de naissance. En ce qui concerne la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance, elle est de 12,9%, ce qui est relativement élevée par rapport à la moyenne nationale chiffrée à 7,8% en 2003 (Source : Service des statistiques sanitaires MIN-SAN/PF), cette différence pourrait s’expliquer par le fait que le CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana, en tant que centre de référence national, aurait reçu un plus grand nombre de grossesses à risque. Cette proportion de nouveau-nés de faible poids de naissance est également élevée par rapport à celle trouvée dans les pays développés [2], par contre, elle est inférieure à celle de la maternité du centre de santé de Vélingara Sénégal (23,78%) et comparable aux proportions de nouveau-nés de faible poids de naissance observées dans la plupart des hôpitaux de Tanzanie (12-18%) [31,39]. Concernant le genre du nouveau-né, il a été observé que la proportion de nouveau-né de faible poids de naissance est élevée chez les nouveau-nés de genre féminin sans que cette différence ne soit statistiquement significative, cette observation rejoint celle rapportée par Lamine Diawara au Sénégal entre 1985 et 1989 [31], par contre, Letaief M. et coll., au cours d’une étude menée dans la région de Monastir en Tunisie entre 1995 et 1997 ont trouvé que le genre féminin était significativement associé à la survenue de faible poids de naissance [4]. Le poids moyen à la naissance de notre population d’étude est de 2.978 grammes, ce qui est supérieur à ce que Razafitsalama M. et coll. ont trouvé à l’hôpital d’Ambohimiandra de 1999 à 2001, qui a été successivement de 2.901 grammes, 2.962 grammes et 2.939 grammes [57], par contre, il est inférieur à celui trouvé par Piechulek H. et coll. (3.077 grammes) dans la zone rurale de la province littoral de Cameroun [39]. Il est également inférieur à ceux des pays développés qui varient de 3.460 à 3.486 gramme [57]. Selon le groupe de poids de nouveau-né, les poids moyens à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance est estimé à 2.198 grammes, contre 3.093 grammes pour les nouveau-nés de poids normal, ces poids moyens sont supérieurs à ce que Tietche F. et coll.

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ont trouvé à Yaoundé (Cameroun), qui est de 1.793 grammes pour les nouveau-nés de faible poids de naissance et de 2.987 grammes pour ceux de poids normal [24]. Quant à l’âge de la mère, plusieurs études montrent que le jeune âge de la mère, inférieur à 18 ans et l’âge supérieur à 35 ans sont associés au faible poids à la naissance [4,39,24,40,43,41,45,46,47], par contre, au cours de cette étude, il a été observé que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est élevée dans la tranche d’âge maternel de 35 ans et plus sans que cette différence ne soit statistiquement significative. Concernant le statut matrimonial de la mère, il a été constaté que le statut de célibataire est significativement associé au faible poids de naissance ( p < 0,02 ). Cette constatation rejoint celles rapportées par d’autres auteurs [24,46,47], le célibat ou plus précisément le fait de vivre seule pourrait influencer négativement la nutrition de la mère ou expose celle-ci à la pratique de travaux physiques pénibles, vers lesquels sont détournés les apports nutritionnels au détriment de la croissance fœtale. La fraction étiologique du risque du statut de célibataire est de 36,7%. De surcroît, plusieurs études montrent qu’un faible niveau d’instruction de la mère est corrélé au faible poids à la naissance, le niveau d’instruction influence plusieurs comportements touchant la santé et qui sont susceptibles d’avoir un impact sur l’issue de la grossesse. En effet, la proportion des nouveau-nés de faible poids à la naissance varie considérablement selon le niveau d’instruction de la mère [24,45,56], par contre, au cours de cette étude, il a été observé que le niveau d’instruction de la mère n’est pas significativement associé au faible poids de naissance. Concernant la taille de la mère, il a été constaté que la taille maternelle inférieure à 150 cm est fortement corrélée au faible poids à la naissance ( p < 0,000004 ). Cette constatation rejoint celles rapportées par d’autres auteurs [24,43,58,46]. Par contre, Mendoza A. et Piechulek H. en 1996, ont trouvé au cours d’une étude menée dans la zone rurale de la province du littoral du Cameroun que la petite taille de la mère n’est pas associée au faible poids de naissance [39]. Cependant, lors de la recherche d’éventuels facteurs de confusion, il a été vérifié que le nombre de CPN inférieur à 3 constitue un facteur confondant pour la taille maternelle inférieure à 150 cm. La prise en compte de ce facteur de confusion par l’analyse stratifiée montre que la valeur de p de signification se situe à 0,02 quand la taille de la mère est stratifiée sur le nombre de CPN inférieur à 3 et cette valeur de p passe à 0,0009 quand la taille est stratifiée sur le nombre de CPN supérieur ou égal à 3. Cette variation de la valeur de p confirme que le nombre de CPN est un facteur de confusion pour la taille. Signalons que la valeur de p est de 0,000004 au - 34 -

cours de l’analyse brute. A cet égard, la fraction étiologique du risque de la taille maternelle inférieure à 150 cm dans la survenue de faible poids à la naissance varie selon les strates, elle est de 60% chez les mères ayant effectué moins de 3 CPN (cf. tableau-15), autrement dit, 60% (43 nouveau-nés) des faibles poids de naissance observés dans ce groupe sont attribuables à la taille maternelle inférieure à 150 cm. Chez les mères ayant effectué 3 CPN ou plus, la fraction étiologique de taille maternelle inférieure à 150 cm est de 53,4%, autrement dit, 53,4% (38 nouveau-nés) des faibles poids de naissance observés dans ce groupe sont dus à la taille inférieure à 150 cm (cf. tableau-15). Pour la parité, il a été constaté que la primiparité est fortement associée au faible poids de naissance ( p < 0,00006 ), plusieurs études montrent que la primiparité et la multiparité sont corrélées au faible poids de naissance [31,43,58,51,45,46,4,52]. En ce qui concerne l’âge gestationnel, il a été constaté que l’âge gestationnel inférieur à 37 SA constitue l’un des facteurs le plus fortement associé au faible poids de naissance ( p <10-6 ), cette constatation rejoint celles rapportées par d’autres auteurs [8,2]. La prématurité est l’une des deux principales causes de faible poids à la naissance. Par ailleurs, la proportion des prématurés parmi l’ensemble des naissances est de 5,6% (55 sur 984), ce qui est relativement supérieure à celle trouvée par Letaief M. et coll. à Monastir (2%) [4]. En outre, il a été observé au cours de l’étude de l’âge gestationnel que 25,2% (32 nouveau-nés) seulement des nouveau-nés de faible poids de naissance sont des prématurés, contrairement à ce qui se passe dans les pays développés où 70% environ des nouveau-nés de faible poids de naissance sont des prématurés [2]. En somme, 74,8% des faibles poids de naissance dans cette étude sont principalement dus aux retards de croissance intrautérin. La fraction étiologique du risque de l’âge gestationnel inférieur à 37 SA dans la survenue de faible poids à la naissance est de 91,8%. Par conséquent, la suppression de ce facteur permettrait d’éviter 91,8% (29 nouveau-nés) de faibles poids de naissance dans ce groupe. Il est évident que la croissance fœtale dépend de la durée de la gestation, une durée de gestation courte ne permet pas au fœtus une croissance normale. L’importance des enjeux en termes de santé publique justifie les efforts de prévention de la prématurité, à cet égard, il importe de bien comprendre et ne pas confondre facteurs de risque, causes et signes de menace d’accouchement prématuré. En matière de surveillances prénatales, il a été constaté que le nombre de CPN inférieur à 3 est associé au faible poids de naissance ( p < 0,00000006 ), cette constatation rejoint celles rapportées par d’autres auteurs [24,42,58,44,59,46,4,60], elle pourrait s’expliquer par le fait que le manque de suivi de la grossesse ne permettait pas d’agir sur - 35 -

les causes médicales curables de faible poids de naissance ou de surveiller les résultats de mesures préventives systématiques contre le paludisme, l’anémie ou les carences nutritionnelles. Cependant, au cours de la recherche d’éventuels facteurs de confusion, il a été vérifié que la taille maternelle inférieure à 150 cm constitue un facteur confondant du nombre de CPN. La prise en compte de ce facteur de confusion par l’analyse stratifiée montre que la valeur de p de signification est estimée à 0,0001 lors que le nombre de CPN est stratifié sur la taille de la mère inférieure à 150 cm et la valeur de p de signification se situe à 0,007 quand le nombre de CPN est stratifié sur la taille de la mère supérieure ou égale à 150 cm. Cette variation de la valeur de p confirme donc par la présence d’un facteur de confusion qui n’est autre que la taille de la mère. Signalons que la valeur de p est de 0,00000006 au cours de l’analyse brute. A cet égard, la fraction étiologique du risque du nombre de CPN inférieur à 3 dans la survenue de faible poids à la naissance varie selon les strates. Chez les mères ayant une taille inférieure à 150 cm, elle est de 67,5%, autrement dit, 67,5% des faibles poids de naissance observés chez les mères de ce groupe sont attribuables à l’insuffisance des CPN. La suppression de ce facteur permettrait d’éviter 67,5% (27 nouveau-nés) des faibles poids de naissance observés chez les mères de ce groupe. Chez les mères ayant une taille supérieure ou égale à 150 cm, la fraction étiologique du risque de l’insuffisance des CPN inférieur à 3 dans la survenue de faible poids à la naissance est de 62,2%, autrement dit, 62,2% (24 nouveau-nés) des faibles poids de naissance observés dans ce groupe sont dus à l’insuffisance des CPN et cette proportion de faible poids de naissance pourrait être évitée si on arrivait à supprimer ce facteur. Contrairement à nos résultats, certains auteurs montrent que l’avortement antérieur constitue un facteur de faible poids à la naissance [46,53]. Seulement, il a été observé que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est élevée (16,9%) chez les mères ayant cet antécédent d’avortement, contre 12,3% dans le groupe des mères n’ayant pas cet antécédent sans que cette différence ne soit statistiquement significative. L’hypertension artérielle isolée ou la toxémie gravidique sont des causes connues de faible poids de naissance [24,40,46], au cours de cette étude, il a été observé que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est élevée (18,8%) chez les mères présentant une HTA, contre 12,6% chez les mères normotendues sans que cette différence ne soit statistiquement significative.

En ce qui concerne l’intervalle intergénésique, la plupart des études publiées jusqu'à présent montrent de façon consistante qu'un court laps de temps entre deux - 36 -

grossesses est associé à un faible poids de naissance, mais les résultats sont beaucoup plus inconsistants pour un intervalle prolongé entre deux grossesses [40,45,4,55,54]. Au cours de cette étude, il a été également constaté que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est élevée (14,5%) chez les mères ayant un intervalle intergénésique inférieur à 24 mois, contre 7,4% chez celles qui ont un intervalle intergénésique supérieur ou égal à 24 mois, cette différence est statistiquement significative ( p < 0,01). Cette situation pourrait être expliquée par le fait que l'effet néfaste d'un intervalle court entre deux grossesses pourrait être attribué à des déficits nutritionnels chez la mère et au stress du post-partum. La fraction étiologique du risque de cet intervalle intergénésique inférieur à 24 mois dans la survenue de faibles poids de naissance est de 53%. Par conséquent, la suppression de ce facteur permettrait d’éviter 53% (11 nouveau-nés) de faibles poids de naissance dans ce groupe. Enfin, plusieurs études montrent que l’antécédent d’accouchement de nouveauné de faible poids de naissance est un facteur associé à la survenue de faible poids à la naissance [24,51,61], au cours de cette étude, il a été observé que la proportion des nouveau-nés de faible poids de naissance est élevée (16,1%) chez les mères ayant déjà accouché d’enfant de faible poids de naissance, contre 8,7% chez celles qui n’ont pas cet antécédent sans que cette différence ne soit statistiquement significative. Le faible nombre des mères ayant cet antécédent pourrait expliquer leur manque d’influence.

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SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
Au terme de cette étude, les problèmes majeurs rencontrés sont de deux ordres.

D’abord, ceux rencontrés durant la collecte de données, sur les 3.776 accouchements enregistrés au cours de la période d’étude, 984 dossiers de couples mère-enfant seulement sont correctement remplis, soit un taux de remplissage de dossiers de 28,4%. Ce problème rend difficile les travaux de recherche et pourrait nuire à ses qualités. Ensuite, concernant les résultats, parmi les 13 facteurs de risque de faible poids de naissance étudiés, 6 d’entre eux sont significativement associés au faible poids à la naissance : le statut de célibataire, la taille maternelle inférieure à 150 cm, la primiparité, l’âge gestationnel inférieur à 37 SA, l’insuffisance des consultations prénatales et l’intervalle intergénésique de moins de 24 mois. Pour parer à ces problèmes, des mesures permettant d’améliorer la qualité des données et la prise en charge des différents facteurs de risque modifiables associés au faible poids de naissance s’imposent. Pour ce faire, la mise en œuvre du plan d’action type de réalisation de ces recommandations pour l’année 2005 ci-après, par les différents acteurs de santé selon leur niveau dans le système est préconisée.

6.1 Plan d’action type de réalisation des recommandations I. Concernant les problèmes de qualité des données
Stratégies/Activités 1- Renforcement des compétences des AS sur la tenue et le remplissage des dossiers médicaux 1-1 Former et/ou remettre à niveau les AS sur la tenue et - Médecin chef CHUA GO - Service de le remplissage des fiches de X Befelatanana statistiques surveillance de la mère et du nouveau-né (FSMNN) - Liste des AS - Proportion à former AS formés - Formateurs et/ou remis à - FSMNN niveau - Guide MSR - Nombre de jours de rupture de stock de FSMNN Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

1-2 Assurer la disponibilité permanente des FSMNN

- Médecin chef CHUA GO - Service de X X X X - FSMNN Befelatanana statistiques

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1-3 Utiliser les FSMNN 2- Renforcement de la supervision concernant la tenue et le remplissage des FSMNN 2-1 Vérifier périodiquement la tenue et le remplissage des FSMNN 3- Informatisation de la gestion des dossiers médicaux 3-1 Doter de matériels et consommables informatiques tous les services 3-2 Installer un logiciel de gestion de dossiers médicaux 3-3 Mettre en réseau tous les ordinateurs des différents services

CHUA GO Befelatanana - Tout AS

- FSMNN - Guide MSR

- Taux d’utilisation des FSMNN

- Archives - Médecin chef FSMNN CHUA GO - Chefs de X X X X - Autres Befelatanana service dossiers - Majors de médicaux service

- Taux de remplissage des FSMNN - Nombre des supervisions effectuées

CHUA GO - Médecin chef X Befelatanana - SINTIC

- Inventaires de matériels - Etat de répartition - Financement

Proportion de services dotés de matériel informatique

CHUA GO - Médecin chef X Befelatanana - SINTIC CHUA GO - Médecin chef X Befelatanana - SINTIC

- Informaticien - Logiciels installés - Logiciel - Proportion d’ ordinateurs mis en réseau - Proportion des services ayant un - Personnel responsable informatique - Proportion de - Logiciel - Formateur responsable informatique - Matériel informatique formé - Informaticien - Logiciel - Financement - Proportion des données informatisées

3-4 Désigner un responsable informatique par service

CHUA GO - Médecin chef X Befelatanana

3-5 Former les responsables informatiques sur l’utilisation du logiciel 3-6 Effectuer la saisie et la conservation des données avec le logiciel

CHUA GO - Médecin chef X Befelatanana - SINTIC

- Responsable - FSMNN CHUA GO informatique X X X X remplies Befelatanana - Service de statistiques

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II. Concernant l’insuffisance des surveillances prénatales
Stratégies/Activités 1-Renforcement des activités IEC/CCC sur l’importance des surveillances prénatales 1-1 Former les agents de santé et agents communautaires en - Toutes FS IEC/CCC - Central - DPS - EMAD - Liste des participants - Proportion - Modules de X AS et AC formation formés en - Formateurs IEC/CCC - Financement - Proportion - Supports IEC FS disposant X - Financement de supports IEC - Supports IEC - Matériel - Enquête CAP sur les X X X X - Financement CPN - Plan de diffusion - Enquête CAP des - Personnel femmes sur - Plan de les CPN X X campagne - Taux - Financement d’utilisation des services CPN Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

1-2 Doter de supports IEC les formations sanitaires

- Toutes FS

- Central - DPS - EMAD

1-3 Elaborer et diffuser des messages sur les suivis de la - Toutes FS grossesse

- Central

1-4 Organiser des campagnes de sensibilisation de la - Tout le population sur les territoire surveillances prénatales

- Central - DPS - EMAD

2- Implication des hommes dans l’incitation des femmes enceintes aux CPN 2-1 Sensibiliser les membres de la communauté et plus - Tout le particulièrement les hommes territoire sur la nécessité des suivis de la grossesse - Enquête CAP au X X X X - Supports IEC niveau de la communauté sur les CPN - Proportion de FKT disposant de « DINA »

- Tout AS

2-2 Mettre en place des « DINA » - Tout le sur les suivis de la grossesse territoire au niveau de la communauté

- EMAD/CSB - Commune - Fokontany

X

- Arrêté communal

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III. Concernant les problèmes d’accouchement prématuré
Stratégies/Activités 1-Dépistage et PEC correcte et précoce des facteurs de risque d’accouchement prématuré 1-1 Sensibiliser les femmes enceintes sur la nécessité des - Toutes FS CPN précoces 1-2 Informer les femmes enceintes sur les différents facteurs de risque - Toutes FS - Tout AS X X X X - Guide MSR - Supports IEC - Guide MSR - Supports IEC Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

- Tout AS

X X X X

1-3 Impliquer la communauté et les AT dans le dépistage des - Tout le facteurs de risque territoire d’accouchement prématuré

- EMAD - CSB - Communes - FKT

- Guide MSR - Supports IEC X X X X - Recensement des AT

1-4 Dépister systématiquement tous les facteurs de risque d’accouchement prématuré au cours des CPN

- Toutes FS

- Tout les - Guide MSR X X X X - Matériels intervenants dans les CPN techniques

- Taux de dépistage des femmes à risque

1-5 Prendre en charge convenablement tous les facteurs de risque au cours des CPN 2-Renforcement de la compétence des agents de santé sur la PEC correcte des grossesses à risque 2-1 Elaborer et distribuer des référentiels de bonne pratique pour la PEC correcte des grossesses à risque

- Toutes FS

- Guide MSR - Tout les - Matériels intervenants X X X X techniques dans les CPN - Référentiels

- Incidence prématurés - Taux de référence

- Toutes FS

- Central/DPS X - EMAD

- Personnes - Proportion d’AS ressources disposant de - Fournitures - Financement référentiel

2-3 Evaluer périodiquement la PEC des grossesses à risque - Toutes FS et former les AS en cas de lacunes 2-2 Normaliser les soins et les plateaux techniques

- Central - DPS - EMAD - Central - DPS - EMAD

- Toutes FS

- Guide MSR - Supports IEC - Proportion X X X X - Référentiels d’AS formés de bonne pratique - Proportion - Normes et de FS X X X X standard respectant - Financement les normes

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IV. Concernant la petite taille de la mère
Stratégies/Activités 1- Mise sur pied d’un programme de nutrition à base communautaire ciblant les femmes enceintes 1-1 Elaborer un programme de nutrition à base communautaire pour les femmes enceintes - Personnes ressources - Financement Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

- Central

X

- Programme élaboré

1-2 Former les AS en matière de nutrition à base - Toutes FS communautaire

- Central - DPS - EMAD

X

- Guide nutrition - Proportion - Formateurs des AS - Financement formés - Nombre AC - Guide nutrition identifiés - Formateurs - Proportion - Financement AC formés - TC en centre de NAC - Proportion de centres NAC dotés de matériel

1-3 Identifier et former les agents - Toutes FS communautaires de nutrition

- EMAD - CSB

X

1-4 Créer des centres de nutrition - EMAD - Fokontany à base communautaire - CSB - Communes (NAC) - Communes

- AC X X X - Local - Financement

- Central 1-5 Doter de matériels et d’outils - Fokontany - DPS de gestion les centres NAC - Communes - EMAD 2- Mise en place d’un programme d’aide et d’assistance alimentaires dans les écoles pour les jeunes filles 2-1 Elaborer un programme de nutrition pour les jeunes filles dans les écoles primaires - SNUT - SEECALINE X - MENRS

- Matériel X X X - Equipement - Financement

- Personnes ressources - Financement

- Programme élaboré

- EMAD 2-2 Créer des cantines scolaires - Toutes EPP - SEECALINE - CISCO

- Guide nutrition X X X - Formateurs - Financement

- Proportion d’écoles dotées de cantines

- 42 -

2-3 Identifier les jeunes filles malnutries

- Toutes EPP

- CSB - SEECALINE

- Matériel - Taux de - Critères malnutrition X X X d’évaluation de des jeunes l’état filles nutritionnel - Proportion des jeunes filles - Guide nutrition malnutries X X X - Financement ayant reçu - Aliments des supplémentations

- CSB 2-4 Donner aux jeunes filles des - Directeurs - Toutes EPP suppléments alimentaires d’écoles - SEECALINE

- CSB 2-5 Organiser des séances - Guide nutrition - Enquête - Directeurs X X X X d’éducations nutritionnelles - Toutes EPP d’écoles - Animateurs CAP dans les EPP - SEECALINE 2-6 Evaluer l’état nutritionnel des jeunes filles 3- Promotion de la nutrition appropriée de la femme enceinte 3-1 Effectuer des éducations sanitaires en faveur d’une nutrition appropriée - Guide MSR - Supports IEC - Tout le territoire - SNUT - SEECALINE - MENRS

- Financement

- EDS

- Toutes FS

- Tout AS

X X X X

3-2 Evaluer, dépister et corriger les déficiences - Toutes FS nutritionnelles durant la grossesse

- Tout AS

- Taux de dépistage X X X X - Guide nutrition des femmes malnutries

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V. Concernant les problèmes de grossesses rapprochées
Stratégies/Activités 1- Renforcement des activités PF 1-1 Sensibiliser les couples sur - Toutes FS l’importance de la PF 1-2 Intégrer dans les activités périnatales la PF 1-3 Impliquer les différentes autorités locales dans les activités PF - Tout AS X X X X - Guide PF - Supports IEC - Guide PF - Supports IEC - Guide PF - Supports IEC - TCC Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

- Toutes FS

- Tout AS

X X X X

- TCC

- Toutes FS

- EMAD - CSB

X X X X

- TCC

VI. Concernant les problèmes de statut célibataire
Stratégies/Activités 1- Sensibilisation des hommes 1-1 Expliquer aux hommes - Toutes FS l’importance de leur soutien - Guide MSR - Supports IEC Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

- Tout AS

X X X X

VII. Concernant les problèmes de primiparité
1- Renforcement du suivi prénatal 1-1 Donner des conseils hygiéno-diététiques aux primipares - Toutes FS - Tout AS XXXX - Guide MSR - Supports IEC - Guide MSR - Supports IEC

1-2 Effectuer des surveillances - Toutes FS particulières des primipares

- Tout AS

XXXX

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VIII. Education des enfants
Stratégies/Activités Lieu Chrono. Responsables (Trimestre) 1 2 3 4 Ressources critiques Indicateurs de suivi

1- Renforcement du programme d’éducation sexuelle

1-1 Elaborer un programme d’éducation sexuelle pour les enfants des écoles primaires

- Resp. SR - Guide SR - MINSAN/PF X X X X - Resp. - MENRS - Supports IEC pédagogique - Proportion des EPP ayant effectué d’éducation sexuelle

1-2 Organiser des séances d’éducation sexuelle dans tous les établissements scolaires primaires

- Toutes EPP -

Tout AS Instituteurs EMAD CISCO

- Guide SR - Supports IEC

- 45 -

Enfin, compte tenu des limites de cette étude, il semblerait intéressant, dans l’avenir, d’explorer ce sujet très vaste d’insuffisance pondérale à la naissance au niveau de la communauté, précisément dans les 192 Fokontany des six arrondissements de la ville d’Antananarivo afin de : - Identifier les quartiers à risque ; - Dresser le profil des mères à risque ; - Apprécier le taux de faible poids à la naissance dans la communauté ; Mieux cerner l’importance des autres caractéristiques maternelles non étudiées au cours de cette étude, telles que la profession de la femme, les habitudes toxiques, les caractéristiques nutritionnelles et anthropologiques, etc.

- 46 -

7

CONCLUSION
Tout au long de cette étude, nous avons tenté de démontrer l’influence des

différents facteurs de risque liés aussi bien à la mère qu’au nouveau-né sur le poids de naissance ainsi que déterminer l’ampleur de l’insuffisance pondérale à la naissance. Malgré les limites de cette étude, elle nous a permis de trouver six facteurs maternels associés au faible poids de naissance : le statut matrimonial célibataire, la taille maternelle inférieure à 150 cm, la primiparité, l’âge gestationnel inférieur à 37 SA, l’insuffisance des consultations prénatales et l’intervalle intergénésique inférieur à 24 mois. A l’exception de la primiparité, les cinq autres facteurs sont des facteurs modifiables. La mise en œuvre du plan d’action de réalisation des suggestions et des recommandations, permettrait de maîtriser ces facteurs modifiables, de réduire les risques de faible poids à la naissance, et contribue à la réduction du taux de mortalité infantile. Enfin, nous espérons que ce travail pourrait aider les intervenants dans le domaine de la santé de tous les niveaux du système à mieux comprendre les problèmes de l’insuffisance pondérale à la naissance et à agir davantage au profit de la santé de la mère et de l’enfant.

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8 BIBLIOGRAPHIE
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TABLE DES MATIERES 1 2 INTRODUCTION......................................................................................................... 1 GENERALITES SUR LE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE ET LA CROISSANCE FŒTALE ....................................................................................................................... 4 2.1. Définitions ............................................................................................................. 4 Faible poids de naissance .............................................................................. 4 Retard de croissance intra-utérin (RCIU)...................................................... 4 2.1.1. 2.1.2. 2.2.

Placenta.................................................................................................................. 4 La circulation sanguine placentaire ............................................................... 4 La circulation maternelle ....................................................................... 4 La circulation fœtale.............................................................................. 4 Placenta et croissance fœtale ......................................................................... 5

2.2.1. 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

Liquide amniotique................................................................................................ 7 Etiologies de l’hypotrophie fœtale ........................................................................ 7 Mécanismes étiopathogéniques de l’hypotrophie fœtale....................................... 8 La diminution de la vascularisation du fœtus................................................ 8 Pathologies et habitudes toxiques maternelles .......................................... 8 Les anomalies funiculaires ........................................................................ 9 Les pathologies placentaires...................................................................... 9 Les maladies fœtales primitives .................................................................. 10 L’hypotrophie fœtale associée à une maladie fœtale............................... 10 Les hypotrophies fœtales à répétition...................................................... 10 Les étiologies ovulaires ............................................................................... 10

2.5.1. 2.5.1.1 2.5.1.2 2.5.1.3 2.5.2 2.5.2.1 2.5.2.2 2.5.3

La gémellité ou les grossesses multiples ................................................................. 10 2.5.4 3 Les facteurs nutritionnels............................................................................. 10

MATERIEL ET METHODES .................................................................................... 11 3.1 3.2 3.3 3.4 Cadre de l’étude................................................................................................... 11 Type, période et population d’étude .................................................................... 11 Collecte des données ........................................................................................... 11 Critères d’inclusion des sujets ............................................................................. 11

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3.5 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.8 3.9 4

Critères d’exclusion des sujets ............................................................................ 12 Mode d’échantillonnage ...................................................................................... 12 Les variables étudiées.......................................................................................... 12 Les variables concernant la mère et la grossesse......................................... 12 Les variables se rapportant aux nouveau-nés .............................................. 14 Analyse et traitement des données ...................................................................... 14 Limites de l’étude ................................................................................................ 14

RESULTATS .............................................................................................................. 15 4.1 4.2 4.3 Caractéristiques générales du nouveau-né........................................................... 15 Caractéristiques générales de la mère et de la grossesse ..................................... 16 Les poids des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et les

caractéristiques de la mère et de la grossesse .................................................................. 21 4.4 Influence des caractéristiques de la mère, de la grossesse et des antécédents

maternels sur le poids de naissance des nouveau-nés..................................................... 25 4.5 4.6 5 6 Fraction étiologique du risque ............................................................................. 30 Recherche et prise en compte des facteurs de confusion..................................... 31

DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES .................................................................... 33 SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS.......................................................... 38 6.1 Plan d’action type de réalisation des recommandations...................................... 38

7

CONCLUSION ........................................................................................................... 47

8

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 48

ANNEXE

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ANNEXE GRILLE DE COLLECTE DE DONNEES
N° ordre AGES MERES (en années) STATUT MARITAL NIVEAU INSTRUCTION I/P/S/U TAILLE MERE (en centimètres) PARITE AGE GESTATIONNEL (en SA) INTERVALLE ENTRE NOMBRE CPN 2 DERNIERS EFFECTUEES PAR ACCOUCHEMENTS LA MERE (en mois) ANTECEDENTS POIS DE NAISSANCE ( en grammes) SEXE NNES M/F

AS O/N

FPN O/N

HTA O/N

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Nom et prénoms : RAKOTOZANANY Luc Ernest Titre du mémoire : Facteurs relatifs au faible poids de naissance au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana Nombre de pages : 51 Nombre d’annexes : 01 Références bibliographiques : 61 RESUME Le faible poids de naissance (FPN) est un problème majeur de santé publique, il constitue probablement le facteur le plus important de mortalité ainsi qu’un déterminant significatif de la mortalité post-néonatale et de la morbidité infantile. Cette étude rétrospective, réalisée au CHUA Gynécologie Obstétrique de Befelatanana porte sur les naissances uniques vivantes au cours d’une une période de 6 mois, allant du 1er janvier au 30 juin 2003,elle vise à déterminer la fréquence ainsi que les facteurs pouvant entraîner un faible poids de naissance, et à proposer des suggestions pour la prévention de FPN. Au total, 984 nouveau-nés avec leur mère sont recrutés et font l’objet de cette étude, parmi ces 984 nouveau-nés, 12,9% (127 nouveau-nés) sont de FPN, ce taux est élevé par rapport à la moyenne nationale chiffrée à 7,8% en 2003. L’étude des facteurs de risque montre que le FPN est associé à l’âge gestationnel de moins de 37SA avec p<10-6, au manque de suivi de la grossesse avec p<6.10-8, à la petite taille de la mère (moins de 150 cm) avec p<4.10-6, à la primiparité avec p<6.10-5 et au statut de célibataire avec p<0,02. Pour lutter contre ces facteurs, des suggestions sont émises, dont : Implication de la communauté, particulièrement les hommes dans les incitations des femmes aux suivis prénatals, et mise en place des « DINA » sur les suivis prénatals ; Evaluation périodique des agents de santé sur la prise en charge des grossesses à risque suivie de formation en cas de lacune ; Mise sur pied d’un programme de nutrition à base communautaire et dans les écoles, ciblant respectivement les femmes enceintes et les jeunes filles. Mots clés : Faible poids de naissance – Facteurs de risque – Madagascar Président du mémoire : Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Adresse de l’auteur : Institut National de Santé Publique et Communautaire BP-176 Antananarivo-101 - MADAGASCAR

Rubrique : Santé Publique Nombre de figures : 04 Nombre de tableaux : 19

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Name and first name : RAKOTOZANANY Luc Ernest Title : Relative factors of low birth weight in the CHUA Obstetric Gynaecology of Befelatanana Subject : Public health Number of plot : 04 Number of tables : 19 Number of pages : 51 Number of appendices : 01 Bibliographic references : 61 SUMMARY The low birth weight (LBW) is considered as a major public health problem in the world, such as the most important death factor as well as a meaning full of mortality as well as a meaning full and determinant in post neo natal mortality and infant morbidity. This retrospective survey, of one period of six active months of January 1st to June 30, 2003, achieved in the CHUA Obstetric and Gynaecology of Befelatanana, carries on the living unique births, it aims to determine the frequency as well as the factors bound to the LBW, to suggest for the prevention of LBW. Globally, 984 mothers-children couples are recruited and makes the object of this survey. Among these children, 12,9% (127 newborns) are of LBW (lower to 2.500 grams), what is raised in relation to the national average in 2003 (7,8%). The survey of the factors of risk of LBW shows that several factors are bound to their intervening of which the hand are : the age of pregnancy less 37SA (p < 10-6), the insufficiency of the CPN (p < 6.10-8), the mother's size less than 150 cm (p < 4.10-6), the primiparity (p < 6.10-5) and the status of bachelor of the mother (p < 0,02). To fight against these factors, a particular attention must be carried on those of these factors that can be warned in the setting of the CPN, and of the important efforts as the sensibilisation of the women enclosed on the importance of the CPN, the handling correct of the at risk pregnancies and the promotion of a nutrition appropriated of the pregnant women must be agreed. Key-words : Low birth weight – Risk factors - Madagascar President of the thesis : Professor RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Address of the author : National Institute of Public health and Community (Ex-school of Medicine of Befelatanana) BP-176 Antananarivo-101 MADAGASCAR

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Docteur RAKOTOZANANY Luc Ernest

FACTEURS RELATIFS AU FAIBLE POIDS DE NAISSANCE AU CHUA GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DE BEFELATANANA

Mémoire pour l’obtention de Diplôme d’Etudes Spéciales de Santé Publique

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LISTE DES ENSEIGNANTS: Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Pr RAKOTOMANGA Jean De Dieu Marie Pr RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Pr RAMAMBAZAFY Ralainiony Pr RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr RAMIALIHARISOA Angeline Pr ANDRIAMAHEFAZAFY Barryson Pr RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné Pr RAHARIJAONA Vincent Pr ANDRIANASOLO Roger Pr ANDRIAMADY Catherine Mr RASOANAIVO Andrianasolo Simon Mr RAKOTOMALALA Bert Jer-Son Mr RAMAHAROBANDRO Claude Dr RANDRIATSIMANIRY Damoela Dr RAKOTO Bruno Rijaharizafy Dr RARIVOARILALA Esther Dr ANDRIANTSARA Guy Dr RABARIJAONA Léon Paul Dr RAHARIMANANTSOA Paul Dr RATEFIARISON Lydie Dr RAVAOJA Pauline Dr RAMAVOARIMANANA Holy Dr RAKOTONIRINA El-C Julio Dr RAMILIARIJAONA Masy Harisoa Dr RALAMBOSON Bodosoarivelo Dr RAZAFINDRATSITA Bodo Dr RANDRIAMAMPIANINA Hanta Dr ANDRIANABELA Sonia Dr RANDRIA Rafeno Herimanana Dr RAZAFINDRABESA Régina Dr RAKOTOMANGA Joachim Marius Dr RARIVOARILALA Esther Dr RASAMOELISOA Jocelyne Dr RAMIARAMANANARISOA Voahirana Dr RANDRIANASOLO Georges Adrien Dr RANDRIA Rafeno Herimanana Dr RATSITORAHINA Maherisoa Dr RANDRIAMAROLAFY Elysé Mr RAKOTOMALALA Célestin Mr ANDRANIRINA Louis Claude Richard Mr RAKOTOZANAKA Julien

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REMERCIEMENTS
A notre Maître et Directeur Général de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin « Nos sincères remerciements »

A notre Maître et Président de mémoire Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de médecine d’Antananarivo Directeur de la Formation et de la Recherche à l’Institut National de Santé Publique et Communautaire Vous nous faîtes le grand honneur d’avoir accepté de présider le jury de notre mémoire et par vos conseils éclairés, nous avons pu mener à bien ce travail « Veuillez trouver ici nos respects et notre profonde reconnaissance »

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A nos Maîtres et Juges Professeur RAMIALIHARISOA Angeline Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie Réanimation à la Faculté de médecine d’Antananarivo Anesthésiste – Réanimateur – Toxicologue Chef de Service de Réanimation Médicale et de Toxicologie Clinique HJRA et Professeur ANDRIANASOLO Roger Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de médecine d’Antananarivo et de Mahajanga Nutritionniste de Santé Publique

Vous nous avez accordé le privilège d’être jugé par vos compétences en dépit de vos nombreuses occupations « Veuillez recevoir notre gratitude et nos vifs remerciements »

A notre Encadreur de mémoire Docteur RABARIJAONA Léon Paul Chargé de recherche à l’Institut Pasteur de Madagascar Docteur en Médecine Docteur en Epidémiologie et Intervention en Santé Publique « Qui a réservé de son précieux temps pour nous aider à la réalisation de ce travail. Veuillez trouver ici notre profonde reconnaissance et nos sincères remerciements. »

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A tous nos Maîtres et Enseignants « Nos profonds respects »

A tout le personnel de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire « Nos vifs remerciements »

Au Médecin Chef et à tout le Personnel du CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana « Pour votre collaboration , merci »

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DEDICACES

A ma femme A mes enfants

Vous avez fait preuve de patience et de beaucoup de sacrifices « Soyez assurés de toutes mes affections »

A toute ma famille « En témoignage de mon attachement et de toute mon affection »

A toute la promotion « en souvenir des moments qu’on a passé ensemble »

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LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1 : Répartition des poids de naissance des nouveau-nés selon leur genre au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003…………….……………………………………Page 14

Tableau 2 :

Répartition des mères et des nouveau-nés selon les caractéristiques des mères, de la grossesse, les antécédents de la mère et le genre du nouveau-né au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003………………………………….....Page 16

Tableau 3 :

Répartition des mères et des nouveau-nés selon l’intervalle intergénésique, l’antécédent de FPN de la mère et le genre du nouveau-né au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003…………………………………….Page 20

Tableau 4 :

Poids moyen et médian des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et l'âge de la mère au CHUA GynécologieObstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003....Page 21

Tableau 5 :

Poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et le statut matrimonial de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003………………………………………………....Page 21

Tableau 6 :

Poids moyens et médians à la naissance des nouveau-nés de faible poids de naissance selon leur genre et la taille de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003……………………………………………………………Page 22

Tableau 7 :

Poids moyens et médians des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon la parité de la mère au CHUA GynécologieObstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003.…Page 22

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Tableau 8 :

Poids moyens et médians des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et le nombre de CPN effectuées par la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003………………………………..…………Page 23

Tableau 9 :

Poids moyens et médians des nouveau-nés de faible poids à la naissance selon leur genre et l’intervalle intergénésique au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ………………………………………………..…………Page 24

Tableau 10 :

Répartition des poids de naissance selon les caractéristiques de la mère, de la grossesse et antécédents de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ……………………………………………………….….page 25

Tableau 11 :

Répartition des poids de naissance selon les caractéristiques de la mère, de la grossesse et antécédents de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 …………………………………………………..………Page 28

Tableau 12 :

Répartition des poids de naissance selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ………………………………………...………Page 28

Tableau 13 :

Répartition des poids de naissance selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ……………………………………………...…Page 29

Tableau 14 :

Fraction étiologique du risque pour chaque facteur associé au faible poids de naissance au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ………….………Page 29

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Tableau 15 :

Fraction étiologique du risque de la taille maternelle inférieure à 150 cm après analyse stratifiée sur le nombre de CPN au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 …………………………………………………………..Page 30

Tableau 16 :

Fraction étiologique du risque du nombre de CPN inférieur à 3 après analyse stratifiée sur la taille de la mère au CHUA GynécologieObstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 …Page 30

Tableau 17 :

Répartition des mères selon leur taille et le nombre de CPN au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ……………………………………………………..……Page 30

Tableau 18 :

Répartition des poids des nouveau-nés selon la taille de la mère, stratifiée sur le nombre de CPN effectuées par la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 …………………………………………………..………page 31

Tableau 19 :

Répartition des poids des nouveau-nés selon le nombre de CPN effectuées par la mère, stratifiée sur la taille de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 ………………………….……………………………….Page 31

Figure 1 :

Particularité de la circulation fœtale ………………...…………Page 4

Figure 2 :

Représentation schématique des villosités choriales ………..…Page 5

Figure 3 :

Distribution des poids de naissance (groupés en classe) des 984 nouveau-nés au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du premier semestre 2003 ……………………………...Page 15

Figure 4 :

Nombre moyen de CPN selon la parité de la mère au CHUA Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana au cours du 1er semestre 2003 …………………………………………………….…….Page 18

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LISTE DES ABREVIATIONS AC : AG : AMP : As : AS : AT : CAP : CDC : CSB : Agent communautaire Age gestationnel Assistance médicale à la procréation Agent de santé Avortement spontané Accoucheuse traditionnelle Connaissance Attitude Pratique Center for Disease Control and Prevention Centre de Santé de Base

CHUA : Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo CISCO : Circonscription scolaire CPN : Consultation Prénatale

CPPN : Consultation Pré et Post Natale. CMV : Cytomégalovirus DPS : EDS : Direction Provinciale de la Santé Enquête Démographique et Sanitaire

EMAD : Equipe de Management du District FER : FKT : FPN : FS : Fraction Etiologique du Risque Fokontany Faible Poids de Naissance Formation Sanitaire Fiche de surveillance de la mère et du nouveau-né

FSMNN : GO : HTA :

Gynécologie Obstétrique Hypertension artérielle

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IC : IIG :

Intervalle de confiance Intervalle intergénésique Ministère de l’éducation nationale et de la recherche scientifique Ministère de la Santé et du Planning Familial

MENRS :

MIN SAN/PF : MSR : NAC : OMS : OR : PEC : PF : PN :

Maternité Sans Risque Nutrition à assise communautaire Organisation Mondiale de la Santé Odds Ratio Prise en charge Planification Familiale. Poids Normal

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin SA : Semaines d’Amenorrhée Surveillance et Education des Ecoles et des Communautés en Matière d’Alimentation et de Nutrition Elargie Service de l’informatique, de la nouvelle technologie de l’information et de la communication

SEECALINE :

SINTIC :

SNUT : Service de nutrition TaO2 : TC : TCC : Transport tissulaire en O2 Taux de couverture Taux de Couverture Contraceptive

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