BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD RS HASAN SADIKIN BANDUNG REFERAT SUB BAGIAN ENDOKRINOLOGI DAN

METABOLISME PATOGENESIS DAN PENATALAKSANAAN DM TIPE 1 26 November 2009 Oleh : Ardy Moefty, dr.

I. PENDAHULUAN Selama proses pencernaan, tubuh akan mendapatkan kabohidrat dari sumber makanan yang akan dipecah menjadi molekul-molekul gula. Salah satu molekul tersebut adalah glukosa, sebagai sumber energi utama untuk tubuh. Glukosa diabsorbsi secara langsung ke dalam pembuluh darah setelah setelah makan, tetapi tidak dapat langsung masuk keadalam sel/ jaringan untuk digunakan sebagai energi. Glukosa baru dapat digunakan sebagai bahan energi perlu di bantu insulin yaitu hormon yang dieksresikan oleh sel β-pankreas.3 Pada saat kadar glukosa darah dalam plasma meningkat, merupakan signal sel terhadap sel β-pankreas akan mengeksresikan insulin ke dalam darah. Kemudian insulin melalui reseptornya akan membantu glukosa masuk ke dalam sel sebagai upaya menurunkan kadar gula darah. Terjadinya penurunan kadar gula darah ini mencegah terjadinya peningkatan terusmenerus kadar glukosa darah yang dapat membahayakan (hiperglikemia), yang akhirnya kadar gula darah akan menurun ke dalam batas normal kembali. Kadar glukosa darah dipertahankan dalam keadaan normal dilakukan oleh peran insulin lainnya yaitu berperan dalam produksi glukosa dari organ hepar (Glukoneogenesis). Pada individu yang bukan diabetes , kadar normal dalam puasa akan dipertahankan sekitar 70 sampai dengan 100 mg/dl. 3,

1

yang menyebabkan glukosa darah yang tinggi dalam darah 1.Diabetes adalah berkurangnya insulin atau karena adanya berbagai faktor yang menghambat kerja insulin. DM tipe 1 2.000 anak). DM tipe lain 4. kedua orangtua diabetes tipe 1 sebanyak 30 persen. Resiko genetik tanpa riwayat keluarga dengan diabetes tipe 1 yaitu 0. kembar Dizygotik 8 persen. Berbanding di Venezuela dan China (0. Studi di Boston perbandingan gender pria dengan wanita pada usaia kurang dari 6 tahun yaitu 3:2. dengan ayah penderita DM tipe 1 5-8 persen. Epedemiologi terjadinya DM tipe 1 di Negara Amerika Serikat dimana 2/3 dari Diabetes secara keseluruhan pada pasien kurang dari 19 tahun. kembar monozigot 50 persen. Insidensi tertinggi ditemukan di Negara Finlandia dan Sardinia (37 samapi 45 per 100. 1. DM tipe 2 3.1 sampai 0.5 per 100. dengan ibu penderita DM tipe 1 sebanyak 2-4 %. Adapun presentasi klinis diabetes tipe 1 diantaranya : • • Gejala klasik Ketoasidosis diabetik 2 1.000 anak kurang dari 15 tahun). Pada penderita dengan penyebab autoimun. Usia 4 sampai dengan 6 tahun dan pada usia pubertas (10 sampai dengan 14 tahun). DM pada kehamilan (Gestational DM) Pada penderita dengan Diabetes tipe 1 dimana adanya kerusakan pada sel beta pankreas sehingga menyebabkan gangguan produksi insulin.2 Secara umum diabetes dibagi menjadi : .000 anak. Di Amerika insidensi 15 sampai 17 per 100.4 %. gender wanita lebih banyak dibandingkan pria.

Diduga sel beta dirusak karena efek dari beberapa sitokin ( Tumor Necrosis Factor. proses inflamasi mereda. PATOGENESIS DM TIPE 1 Diabetes mellitus tipe 1 atau dahulu disebut insulin dependent diabetes.6 dan sangat sering Percobaan pada tikus dapat diidentifikasi setelah adanya gangguan humoral dan selular sehingga imun sistem membentuk islet sel autoantibodi kemudian mengaktifasi limfosit di islet sel. Pada pasien dengan DM tipe 1 sering memberikan manifestasi Ketoasidosis diabetik 15 sampai 67 persen. dan sel islet menjadi atrofi dan marker imunologi akan menghilang. dan merupakan penyakit autoimun multifaktorial . Diduga berkaitan dengan metabolisme NO (nitrit 3 . yang mengakibatkan defisiensi insulin absolute. DM tipe 1 dapat disebabkan kelainan imun 1. kelenjar limfa peripancreatik dan sistim sirkulasi. polidypsi dan kehilangan berat badan.yang memproduksi glukagon) . Setelah semua sel beta hancur. Sel T limfosit berploriferasi (karena rangsangan protein sel islet) yang pada akhirnya menghasilkan sitokin yang menyebabkan insulitis. Interferon dan interleukin-1). Secara patologi sel islet pancreas diinfiltrasi dengan sel limfosit (insulitis). 5.5 Jadi Diabetes tipe 1A sangat kuat berhubungan dengan HLA spesifik defesiensi insulin yang severe. adalah diabetes yang disebabkan kerusakan sel beta pancreas. Studi terhadap proses autoimun pada manusia dan hewan percobaan untuk DM tipe 1A dimana didapatkan abnormalitas pada humoral dan selular untuk sistem imun.2 atau idiopatik. delta sel ( yang atau PP sel ( memproduksi pancreatic Faktor autoimun Sel islet (alfa sel memproduksi somatostatin) polipeptida) secara embriologikal dan fungsional sama dengan sel beta dan mempunyai struktur protein yang sama dengan beta sel. .• Silent (asimptomatik) Pada gejala klasik dimana adanya hiperglikemik dengan gejala poliuria. II. Mekanisme kematian sel beta tidak diketahui secara pasti.

oxide) dan sel CD8_T yang bersifat sitotoksik. Tidak untuk etnik China. dan makrophag) saat destruksi oleh 4 . Adanya insulinitis saat onset diabetes tipe 1 merupakan akibat dari selsel inflamasi (seperti : sel T sitotoksik. Prevalensi variasi genetik pada tiap etnik berbeda . Regio ini terdapat gen dengan kode MHC class II yang terdapat di permukaan sel dengan peran seperti makrofag. Sedangkan DR2 bersifat protektif terhadap terjadinya DM. MHC Gen mayor yang didua ada pada penderita dengan DM tipe 1 yaitu MHC pada regio HLA pada kromosom 6p. Autoantibodi sel Islet tidak menyebabkan kerusakan sel Islet. Sembilan puluh persen dari pasien DM tipe 1 memperlihatkan adanya DR3 atau DR4 atau keduanya. Substitusi pada satu atau dua posisi masing masing rantai. dapat meningkatkan dan menurunkan autoantigen yang merupakan curiga suatu DM tipe 1. Faktor Genetik Major histocompatibility complek antigen berkaitan dengan beberapa aktivitas imunologis.1 Autoantibodi dan imunitas selular. dan ini menjelaskan kenapa DM tipe satu banyak terjadi di Scandinavia dan Sardinia. Pasien dengan genetik LA DR 3 dan DR4 mempunyai persentase yang besar untuk terjadinya DM tipe 1. MHC molekul terdiri dari rantai alfa dan rantai beta yang berbentuk suatu peptida pengikat dimana antigen berhubungan dalam patogenesis DM tipe 1.

insidensi terjadinya celiac disease. namun remisi permanen tidak mudah dicapai. dan anemia pernisiosa peningkat pada penderita DM tipe 1. Beberapa upaya telah dibuat untuk mencegah onset dari diabetes tipe 1. Addison disease. hipotiroid. Imunosupresan dapat mencegah kerusakan fungsi islet cell. Adanya sel islet antibody yang persisten. Faktor Lingkungan 1 5 . Penggunaan nicotinamide juga pernah dilakukan.sel B. Saat onset diabetes tipe 1 diketahui Makrophag memproduksi sitokin yang akan mengaktivasi limfosit.1 Penyakit autoimun lain juga berkaitan dengan DM tipe 1. mempertinggi insidensi penyakit autoimun lain pada DM tipe 1. dan berbahaya bila digunakan secara rutin. namun tidak memberikan benefit.

rubella. cytomegalovirus. Identifikasi faktor lingkungan sangat sulit karena kejadiannya yang mendahului beberapa tahun sebelum terjadinya Diabetes Melitus (Gambar 1). Virus yang berhubungan dengan kejadian DM tipe 1 pada manusia antara lain mumps. protein susu sapi. 2 Faktor lingkungan yang paling berperan menyebabkan terjadinya DM tipe 1 adalah infeksi virus. pada pasien baru dengan DM tipe 1 dapat memperlihatkan bukti serologis infeksi virus. Infeksi 6 .Beberapa lingkungan dapat mencetuskan proses autoimun pada individu dengan dugaan genetik. Sebagai tambahan. Yang termasuk pencetus lingkungan termasuk didalamnya yaitu virus . Coxsackie B. Gambar 1. Bukti infeksi virus sebagai bagian etiologi diperoleh dari model hewan. Diabetes pada pasien dengan sindrom congenital Rubella diduga satusatunya bentuk diabetes tipe 1A yang disebabkan infeksi virus. Beberapa virus dapat menyerang sel B pancreas secara langsung melalui efek cytolytic atau dengan memicu serangan autoimun terhadap sel B pancreas. dan bahan yang mengandung nitrosurea. retrovirus. dan Epstein-Barr virus.

merangsang suatu Diduga beberapa komponen albumin di susu sapi respon. non Rubella tidak menunjukkan adanya hubungan terjadinya Kerusakan sel beta pancreas pada DM tipe 1 merupakan kombinasi dari faktor genetic dan lingkungan yang menjadi pemicu serangan autoimun terhadap sel beta pancreas. .kongenital diabetes. sebagai bahan dasar susu formula. 1 Studi lain menyebutkan antara 30-50% 2. lingkungan diketahui menjadi pemicu pada dua pertiga kasus DM tipe 1. Pada kembar monozigot identik. Faktor Susu sapi diduga sebagai salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya diabetes tipe1. Sedangkan pada 1.2 2 DM tipe 2.7 Penelitian di Finlandia didapatkan (albumin serum sapi) . hanya seperti dari pasangan mengalami DM tipe 1. dan omponen tersebut autoimun peningkatan resiko untuk terjadinya DM tipe 1 yang berhubungan dengan pengenalan susu sapi formula lebih dini pada bayi dan pada anak-anak yang 7 . hampir semua pasangan kembar monozigot terkena.

10 Usia ibu >25 tahun. 8 . Namun penelitian secara cross-sectional tidak ada evidens yang berhubungan antara terpapar dini susu sapi untuk terjadinya DM tipe 1. dibandingkan 99 dengan golongan yang diberikan setelah tujuh bulan. Dalam dua studi prospektif yang cukup besar datanya..anak dari sepuluh negara mempunyai hubungan yang sangat kuat antara insidensi DM tipe 1 dengan konsumsi beta-casein. 9 Faktor perinatal diduga berhubungan dengan meningkatnya resiko DM tipe 1 pada studi Dimana terhadap 892 anak dengan diabetes dan 2991 anak normal di Eropah. dapat memberikan efek resiko berkembangnya islet sel autoantibodi (IA).8 mg/L berbanding dengan daerah dengan konsentrasi nitrat dalam minumannya dibawah 3. berat badan lahir rendah diduga menjadi penyebab meningkatnya resiko. neonatal respiratory distress. golongan dengan pemberian sereal sebelum usia tiga bulan sejumlah 99.12 Sereal -. dan jaundice.pada bayi dengan resiko tinggi Dm tipe 1 waktu untuk pemberian sereal.Suatu studi epidemiologi pada anak.8 Beberapa prospektif studi menyatakan tidak ada hubungan antara memberikan susu sapi dengan berkembangnya autoimunitas sel islet pada anak untuk berkembang menjadi DM tipe 1. Insidensi mencapai 30% lebih tinggi pada daerah dengan konsentrasi nitrat dalam minumannya yaitu diatas 14. 14 Pengenalan awal dari 15 gluten (usia < 3 bulan) meningkatkan resiko terkena penyakit Celiac. inkompatibilitas golongan darah ABO. Terdapat hubungan langsung antara berat badan lahir dengan dengan resiko untuk terjadinya diabetes tipe 1. pada bayi yang beresiko tinggi DM tipe 1 .2 mg/L.13 Peningkatan resiko berhubungan dengan sereal yang mengandung gluten. yang berperan dalam patogenesis DM tipe 1. Nitrat — Studi di Colorado dan di Yorkshire ditemukan insidensi terjadinya Diabetes tipe 1 berhubungan dengan konsentrasi nitrat dalam minuman.100 berhubungan dengan berkembangnya IA . preeklamsi. beta-casein .11 Kejadian DM tipe 1 diduga suatu respon sel mediated untuk protein susu sapi yang spesifik.mengkonsumsi susu.

Dalam tertinggi usia insulin antara 9 bulan sampai 3 tahun. Setelah 3 sampai 5 tahun setelah didiagnosis diabetes. 5 persen kejadian anak dengan diabetes tipe1. dan sering berkembang setelah usia 9 bulan. Autoantibodi ini sangat berpengaruh terhadap resiko terjadinya diabetes tipe 1A. Berkembangnya autoantibodi mempunyai kadar yang sangat tinggi. Diabetes tipe 1 sangat sulit untuk dideteksi . Dengan pemberian insulin dengan regulasi gula darah akan membuat gula darah yang stabil . Prediksi untuk DM tipe 1 diantaranya menggunakan genetik marker untuk yang beresiko DM tipe 1. Genetik yang memungkinkan terjadinya DM tipe 1 diantaranya HLA region pada kromosom 6p. Beberapa kasus baru diketahui adanya diabetes tipe 1 setelah adanya gejala koma dengan hiperglikemik dan beberapa kasus ketoasidosis dan edema otak. dan perburukan metabolisme. namun jika orangtua dengan riwayat diabetes akan sangat mudah untuk skrining. Pertahanan terhadap C peptide mempunyai peran yang penting suatu usaha untuk mencegah kerusakan sel beta lebih lanjut setelah onset terjadinya diabetes. beta sel yang bertahan tadi akan mati dan sekresi C-peptida berkurang secara progresif. Biasanya DM tipe 1 yang tidak dideteksi. Kehilangan C peptide ini berhubungan dengan peningkatan kebutuhan insulin. beberapa anak sudah tidak mempunyai C peptide. Autoantibodi pertama yaitu insulin autoantibodi perkembangannya autoantibodi ini akan mengakibatkan terjdainya diabetes. PENCEGAHAN DIABETES TIPE 1 Pasien dengan diagnosis DM tipe 1 mempunyai sel beta normal lebih kurang antara 10 % sampai 50 % dimana pasien muncul dengan gejala diabetes yang khas seperti Ketoasidosis dimana sekresi insulin yang sedikit. Sejalan dengan waktu (antara beberapa bulan atau tahun) setelah didiagnosis diabetes. Wanita dengan diabetes gestational.Perjalanan terjadinya DM tipe 1 Sel islet autoantibodi ada pada beberapa bulan setelah kelahiran. Keadaan ini disebut dengan “Honeymoon” Phase dari diabetes tipe 1. peningkatan sekresi insulin dan keadaan dimana kebutuhan akan insulin sangat sedikit. Lebih dari 90 persen pasien dengan 9 .

azathioprine dan methotrexate. DQB*0201. Penggunaan marker imunologi diantaranya autoantibodi serum sel islet. Pada pasien yang baru saja didiagnosis 10 . Efek samping yang besar seperti resiko imunosepresi dan nefrotoksik membuat siklosporin terapi tidak memberikan benefit pada pencegahan kerusakan sel beta. Modifikasi CD 3 mononukleal antibodi ini memberikan efek samping yang sedikit ( demam. Pencegahan sekunder pencegahan sel beta setelah aktifasi autoimunitas sel islet. diduga mempunyai peran regulasi sel T dan memberikan generasi autoimun pada penderita DM tipe 1. DRQB*0302 dan atau DR3. Pemberian thymoglobulin atau antithymocyte globulin (ATG) mempunyai benefit yang baik pada penderita DM tipe 1. Dan pencegahan tersier yaitu setelah terjadinya onset diabetes atau termasuk transplantasi sel islet. Pemberian Anti-CD3 antibodies . Beberapa percobaan untuk pencegahan kerusakan sel beta ini diantaranya dengan vaksinasi BCG. pencegahan sekunder dan pencegahan tersier. Percobaan pencegahan Pencegahan primer untuk diabetes tipe 1 terdiri dari 3 diantaranya dimana pencegahan terjadinya perkembangan pencegahan primer. Pemberian Siklosporin dimana memberikan efek imunosepresan. glutamic acid decarboxylase dapat dideteksi pada periode preklinis pada DM tipe 1. Autoantibodi ini sudah digunakan dengan baik untuk pengobatan penyakit akut renal allograft dan psoriatik artritis.sakit kepala dan hipotensi). Beberapa usaha pencegahan agar tidak terjadinya kerusakan sel beta lebih lanjut setelah terjadinya diabetes diantaranya dengan pemerian siklosporin. Percobaan tidak memberikan efek yang berarti untuk mencegah terjadinya penghancuran sel beta. namun CD3 monoclonal antibodi tidak dapat digunakan karena akan memberikan efek samping sitokin mediated TNFa yang begitu besar. autoimunitas terhadap sel islet. Pemberian anti CD-3 antibodi memberikan efek yang sangat signifikan. namun beberapa efek samping membuat benefit negatif. yang dilakukan percobaan pada mencit. Test glukosa tolerans intra vena ( Intra Vena Glucose Tolerance Test) dimana serum insulin meningkat dari baseline setelah sepuluh menit pemberian glukosa berhubungan dengan fungsi sel beta. pemberian nikotinamida.Diabetes tipe 1 terdapat gen DR4. Mekanismenya sendiri belum jelas. insulin.

Penelitian untuk penggunaan CD 20 pada penderita diabetes tipe 1 masih belum banyak didapatkan informasi.dengan diabetes dimana memberikan efek perpanjangan “fase honeymoon” pada penderita DM 1. Pemberian vitamin D dapat memberikan proteksi untuk terjadinya DM tipe 1. Pencegahan penggunaan susu sapi pada beberapa grup dengan genetik untuk Diabetes tipe 1 dimana didapatkan nilai yang cukup bermakna. Pemberian Anti CD 20 atau Rituximab dimana digunakan untuk terapi B sel neoplasia dan sebagai antibodi mediated penyakit autoimun.000 anak diberikan vitamin D (2000IU/hari) mempunyai efek mengurangi resiko terjadinya DM tipe 1 dibandingkan pemberian vitamin D dosis 11 . Studi terhadap 10. Pada suatu studi Rituximab bermanfaat untuk rheumatoid artritis.

22). PERBANDINGAN DIABETES TIPE 1 DENGAN TIPE 2 Perbandingan Diabetes tipe 1 dengan tipe 2 12 .rendah (RR0.

perawat. dan profresi kesehatan lainnya. bagian gizi.DM tipe 1 Reaksi inflamasi pada sel islet Pengrusakan sel B islet Antibodi sel islet (+) Berhubungan dengan HLA Tidak diturunkan secara langsung III. dibandingkan penggunaan insulin konvensional yang berupa pemberian insulin 1-2 kali per hari 2. membutuhkan memerlukan kerjasama baik dari dokter. intensif terapi dengan penggunaan external pump. Insulin Rapid acting a. PENATALAKSANAAN DM TIPE 1 DM tipe 2 Tidak ada insulinitis Gangguan fungsi sel B Tidak ditemukan antibody sel islet Tidak berkaitan dengan HLA Berkaitan erat dengan faktor genetik Penatalaksaaan DM tipe 1. Insulin Intermediate dan Long acting a.5% *ACE : American College of Endocrinologist Penggunaan insulin pada DM tipe 1 antara lain3 : 1. Glargine 13 . Berdasarnya rekomendasi American Diabetic Association (ADA) target terapi pada pada DM tipe 1 adalah HbA1c < 7%. Insulin NPH b. disajikan pada table berikut :3 Parameter Premeal glucose Postprandial glucose HbA1c Normal <100 <140 4-6% ADA 90-130 <180 <7% ACE <110 <140 <6.3 . Pencapaian target gula darah senormal mungkin ini berhubungan dengan berkurangnya resiko dari komplikasi diabetes. 3 Berdasarkan penelitian The Diabetes Control an Complication Trial (DCCT) di Amerika Serikat tahun 1993. Tujuan dari kerjasama ini terhadap pasien adalah untuk mencapai target gula darah mendekati normal. Target glikemik yang disarankan. Insulin Analog 2. atau pemberian insulin 3 kali atau lebih akan memperlambat onset dan progresifitas komplikasi mikrovaskular. Regular insulin b.

c. Puncak (jam) 2-4 1 1 1 6-8 N/A 3-9 Durasi (jam) 6-8 3-4 3-4 3-4 12-16 11-24 6-23 14 . Kombinasi rapid acting dan intermediate-acting insulin saat makan pagi dan siang serta intermediate-acting insulin pada malam hari 2.25 Aspart 0. 3. Pemberian insulin dengan pompa insulin external. Kombinasi rapid-acting insulin saat makan (pagi-siang-malam) dan pemberian long-acting insulin sebelum tidur.25 Intermediate NPH* 1-3 Long Acting Glargine 1 Detemir 1 *NPH : Neutral Protamine Hagedorn Kombinasi pemberian Insulin3 1. Detemir Preparat Onset (jam) Rapid acting Regular 0.25 Glulisine 0.5-1 Lispro 0.

Diduga terjadinya DM tipe 1 karena suatu autoimun yang menyebabkan kerusakan sel beta pancreas. sekunder mapun tersier. Terdapat bermacam insulin yang dapat diberikan pada penderita DM tipe 1. sehingga penderita DM tipe 1 sangat tergantung pada insulin untuk metabolisme glukosa dalam tubuh. 15 . Usaha pencegahan terjadinya DM tipe 1 sudah dilakukan diantaranya pencegahan primer.KESIMPULAN Diabetes tipe 1 merupakan bagian dari penyakit Diabetes yang disebabkan kerusakan sel beta pancreas dimana yang menghasilkan insulin. Patogenesis terjadinya DM tipe 1 terdapat banyak teori dan penelitian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful