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HEMORRAGIA E CHOQUE

Profa. Luciana Corrêa

Hemorragia

A hemorragia é a “saída do sangue do sistema cardiovascular” (Guidugli-Neto,


1999). Para Bogliolo (1978), “hemorragia é a saída de sangue dos vasos sangüíneos ou do
coração para o exterior, interstícios ou cavidades pré-formadas do organismo (pericárdio,
pleura etc.). Segundo essas duas definições, pode-se classificar as hemorragias em externas
ou internas.
As hemorragias externas são aquelas em que o sangue flui para o meio
extracorpóreo ou para cavidades, como estômago ou intestino. Já as hemorragias internas se
formam nos interstícios. Segundo a localização e ou origem das hemorragias, bem como
quanto ao seu volume, estas podem ser classificadas como se segue:

Tabela 1 – Classificação das hemorragias.


Critério de classificação Nomenclatura Características
petéquias Pequenas manchas hemorrágicas, geralmente de origem capilar
equimoses Áreas mais extensas de hemorragia, originando acúmulos
sangüíneos no interstício
hematoma Acúmulo de sangue formando uma massa em cavidade
Quanto ao volume neoformada
púrpura Associação de petéquias e equimoses
apoplexia Grande quantidade de sangue extravasado em um órgão;
geralmente aplicado às hemorragias no SNC.
epistaxe Sangramento do nariz
hemoptise Hemorragia no pulmão ou no trato respiratório
melena Sangue nas fezes
hemotórax Sangue na cavidade pleural (na pleura)
Quanto à localização Hemopericárdio Sangue na cavidade pericárdica
Hemoperitônio Sangue na cavidade peritonial
hemartrose Sangue nas articulações
menorragia Sangramento menstrual excessivo
otorragia Sangramento pelo ouvido
Baseada em Guidugli-Neto (1999)

As hemorragias podem ser causadas por três mecanismos fundamentais: por ruptura
direta da parede vascular (mecanismo denominado “rexe”); por erosão parcial da parede
vascular (mecanismo denominado “diabrose”) ou por saída de hemácias do meio
intravascular para o meio extravascular através de pequenos poros existentes na parede
vascular (denominado “eritrodiapedese”). As hemorragias por “rexe” são comumente
observadas nas injúrias de origem mecânica; as hemorragias por “diabrose” são detectadas
em processos infecciosos e ou em processos degenerativos da parede vascular; e as por
“eritrodiapedese” estão associadas a processo inflamatórios de uma maneira geral. Essas
hemorragias são diretamente dependentes de fatores causais que invariavelmente estão
ligados a problemas de coagulação e a traumas mecânicos de vasos calibrosos. Dentre os
inúmeros problemas de coagulação, merecem destaque as deficiências do fator VIII
(hemofilia) e dos fatores V, VII, IX e X, ligados à transformação da protrombina em
trombina. A alteração das plaquetas (trombocitopenias – número de plaquetas diminuído
(menos que 100.000 plaquetas) e trombocitopatias – plaquetas anormais) também constitui
um fator importante nas hemorragias.
Os efeitos das hemorragias são diversos. Dependem fundamentalmente do local da
hemorragia, da quantidade de sangue perdido e da duração da perda. Pequenas hemorragias
internas, por exemplo, podem ser reabsorvidas e o local posteriormente passa por processos
reparativos; contudo, pequenas hemorragias cerebrais podem ser fatais. Hemorragias mais
volumosas e com fluxo grande sangüíneo também podem ser fatais, principalmente se
excederem um terço do volume total do sangue corpóreo (cerca de 1, 5 litros a 2 litros).
As hemorragias causam sistemicamente alguns efeitos, como diminuição da pressão
arterial devido à redução do volume sangüíneo; vasoconstricção generalizada, devido à
secreção de catecolaminas (adrenalina); e aumento da freqüência cardíaca, devido
principalmente à ação de nervos simpáticos do sistema cardiovascular (carótida e aorta,
principalmente). Uma das conseqüências mais graves da hemorragia é o choque.

Choque
O choque caracteriza-se por insuficiência circulatória e persistente ao nível da
circulação terminal (microcirculação), ocorrendo em todos os tecidos do corpo. Essa
insuficiência é decorrente sobretudo de uma vasoconstricção persistentes das arteríolas, tal
qual acontece, por exemplo, nas hemorragias. Trata-se de um mecanismo presente nos
vasos sangüíneos diretamente vinculado à ação de mediadores químicos vasoativos, como
adrenalina, histamina, serotonina etc.
Com a vasoconstricção persistente, o sangue não passa das arteríolas para as
vênulas, nem tampouco atinge os capilares. Com isso, os tecidos passam a sofrer anóxias
ininterruptas, o que faz com que as células iniciem um processo de glicólise anaeróbica,
com produção de ácido láctico. O ácido láctico constitui um importante estimulador dos
mediadores vasoativos citados, contribuindo ainda mais para a persistência da
vasoconstrição.
O choque é desencadeado por várias causas:
a) por hipovolemia: há redução acentuada do volume sangüíneo, por exemplo, como
ocorre nas hemorragias ou nos queimados (com grande perda de plasma), o que
desencadeia o mecanismo compensatório de vasoconstrição;
b) por insuficiência funcional vascular: quando há alteração do tônus vascular,
levando a momentos de vasodilatação seguidos de vasoconstrição periférica; são comuns
nos processos alérgicos;
c) por obstrução do leito vascular: devido a embolias e tromboses generalizadas, por
exemplo, causando isquemias em todos os tecidos vitais;
d) por insuficiência cardíaca: quando ocorre a falência do coração, principalmente
nos casos de infarto do miocárdio.

O choque pode ser revertido desde que diagnosticado a tempo. O choque


hemorrágico, por exemplo, pode ser resolvido mediante a administração imediata de
transfusão sangüínea, restituindo-se a volemia do paciente.
Nome_____________________________________________RGM_____________
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DATA_____________PROFA. LUCIANA Curso__________________________

Exercício valendo nota de aula prática (para ser feito em dupla)

Responda as questões abaixo com base na leitura do texto e de outras fontes bibliográficas.

1) Olhando a figura abaixo, como você classificaria essa lesão? Qual seria a
etiopatogenia envolvida e sua evolução clínica?

2) Se porventura você atendesse um paciente que apresentasse sangue nas fezes, como
você descreveria o quadro clínico utilizando a nomenclatura apropriada? Qual seria
a etiopatogenia envolvida com essa lesão?
3) Com base na leitura de outras fontes bibliográficas, explique por que a insuficiência
cardíaca por isquemia pode causar o choque cardiogênico.
4) Para se entender o choque, é necessário o conhecimento do funcionamento da
microcirculação. Faça uma descrição desse funcionamento com base em outras
fontes bibliográficas, citando as mesmas, bem como a relação desse funcionamento
com os mediadores químicos apresentados no texto.