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El concepto de
determinantes de la
salud y su estudio
Seminario N 2
Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado
marcados por dos corrientes mundiales: La anglosajona–europea,
y su contraparte en América Latina la corriente de medicina
social. El presente artículo pretende hacer una aproximación a la
noción de Determinantes Sociales de Salud desde su evolución
histórica, y comparar las aproximaciones teóricas de las dos
corrientes mundiales identificadas.

Sandra Agudelo - Iván Romero


Maestría en epidemiología
Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio

ANTECEDENTES dependiendo de las costumbres de cada


comunidades, la integración de los enfoques
biomédicos, con estrategias comunitarias y
Los años 50: En 1946 la Organización tradicionales de medicina que mejoraran las
Mundial de la Salud OMS1, definió la salud condiciones de vida y salud de estas
como “un estado de completo bienestar poblaciones.
físico, mental y social" (énfasis agregado).
Desde esta perspectiva se empezó a intentar Los Años 70: Aunque en algunos países los
integrar el enfoque biomédico-tecnológico enfoques comunitarios mostraron muy
predominante, con el contexto social. Si bien buenos resultados, en las grandes potencias
han sido muchos los esfuerzos por mantener predominaba el enfoque clínico, donde se
esta mirada más general, en ocasiones esta trataba la enfermedad a través de sus causas
integración se ha deteriorado, a menudo por o causalidad, y se fortalecía el modelo de
el contexto económico y político dominante. factores de riesgo.

Desde los años 50 por los pasillos de la OMS En esta época diversos autores3,4 empezaron
se hablaba cada vez más del impacto de lo a resaltar las limitaciones de esta perspectiva
social en la salud. Aun así, la crisis de causal, sustentando que se basa en
algunos países por la posguerra, la política intervenciones sanitarias orientadas al riesgo
de la guerra fría y la descolonización individual de enfermar y que no evalúa las
obstaculizaron la aplicación de esta visión y condiciones de salud de los colectivos. Es así
favorecieron un enfoque basado en la como en Canadá, el ministro de salud Marc
aplicación de las tecnologías de la salud2. Lalonde3, propone entender la salud desde la
perspectiva de los campos de la salud,
La salud pública internacional durante este indicando como el estado de salud estaba
período se caracterizó por la proliferación de condicionado por la biología humana, el
programas "verticales", y campañas de poco ambiente, los estilos de vida y la
alcance, donde la alta tecnología estaba organización de los servicios de salud.
orientada a tratar enfermedades específicas Lalonde3, explica además como los recursos
como la malaria, la viruela y la tuberculosis y que los países invierten en salud se
no eran considerados como trazadores los concentran en los servicios médicos, en
problemas estructurales de vida2. tanto, son los estilos de vida, los que más
impacto tienen en la situación de salud.
Los Años 60: En muchas partes del mundo
los modelos médicos dominantes y de salud En América Latina, por su parte, surge la
pública no estaban satisfaciendo las comprensión de la salud desde un proceso
necesidades más urgentes de las que trasciende la simple causalidad y
poblaciones pobres y desfavorecidas2. denominado determinación social.
Durante los años sesenta y comienzos de los Autores, como Breihl5, Castellanos6, entre
setenta, los trabajadores de salud y líderes otros, denominaron esta conceptualización
comunitarios en varios países asiáticos, como determinantes sociales de la salud, que
latinoamericanos y africanos unieron explicaba como el estado de salud no sólo
esfuerzos para actuar como pioneros en lo dependía de los servicios de salud ni de las
que se convirtió en programas de salud características biológicas humanas, sino que
comunitarios que estaban en contravía de los a su vez estaba determinado por los modos,
programas verticales y favorecían la condiciones y estilos de vida que las
participación de los más pobres2. Estos sociedades imponían a las poblaciones. Este
enfoques comunitarios permitían, enfoque no fue adoptado por la OMS ni por
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los países dominantes en el mundo en ese selectiva en efecto eliminó las dimensiones
momento. sociales y políticas de la visión original de
APS 2.
Aunque la determinación social de la salud
propuesta por la medicina social El neoliberalismo surge en esta década
latinoamericana no fue retomada como tal aparece como corriente económica y política
por los líderes mundiales en esta época. El dominante. Los organismos financiadores
modelo emergente de que la salud estaba internacionales, como el Fondo Monetario
relacionada con las condiciones sociales Internacional FMI y el Banco Mundial BM, a
encontró un poderoso defensor en el médico través de sus políticas económicas,
y salubrista danés, Halfdan Mahler, Director condicionan la salud de los pueblos al
General de la OMS desde 1973 hasta 1978. imponer una serie de reformas económicas
Mahler era un líder carismático con en la salud, donde los Estados deben
convicciones morales profundas, para quien retraerse y dejar que el mercado se auto
"justicia social” era una “palabra santa"7. regule.

Como parte del intento de la OMS en cabeza Con la premisa que era necesario realizar
de Mahler por integrar en el mundo la visión acciones que impactaran en la salud a bajo
social de la salud, en septiembre de 1978, en costo y a corto plazo, fomentaron en los
Alma-Ata, Kazajstán se celebro la primera Gobiernos la aplicación de APS selectiva y el
conferencia internacional en salud, destinada ajuste estructural de la inversión,
a convertirse en un hito en la salud pública disminuyendo los recursos destinados a
moderna. Esta conferencia conocida como inversión social en educación, salud, entre
Alta Ata produjo por un consenso político un otros. Estos organismos apoyaban a los
documento donde se abrazó la meta de países pobres a través de préstamos donde
Mahler de “Salud para Todos en el año 2000” convencían a los países que eran necesarias
(SPT), con la Atención Primaria en Salud reformas a la política interna, que realmente
(APS) como el vehículo para lograrla8. iban en detrimento de las condiciones de vida
y salud de las poblaciones8.
Los Años 80: La conferencia de Alma-Ata
fue un difícil consenso, en quien muchos
tenían esperanzas de que se tradujera en un Los Años 90: Los finales de los años
mejoramiento real de las condiciones de ochenta y principios de los noventa
salud de las poblaciones. Sin embargo, unos presenciaron una disminución de la autoridad
pocos años después, el enfoque de APS no de la OMS; mientras su liderazgo de facto en
había producido los cambios esperados en la salud mundial estaba siendo asumido por
salud de las poblaciones más pobres. Ciertos organismos como el BM y el FMI, quienes
sectores empezaron, entonces, a argumentar siguieron empleando extensamente la
que la APS era muy costosa, incluso, fórmula económica neoliberal.
utópica; y que en vista de esto, era necesario
crear una medida más pragmática, A medida que el decenio avanzaba, el
económicamente viable y con impactos en la modelo de mercado y su impacto en la salud
salud a corto plazo, que recibió el nombre de fueron cada vez más cuestionados tanto en
APS selectiva2,8. los países en desarrollo como por un número
La intención de la APS selectiva era focalizar creciente de organismos y electorados
los recursos existentes en aquellas internacionales de los países del norte. La
enfermedades causantes de la mayor OMS realiza a mediados de los noventa un
morbimortalidad de los países. La APS esfuerzo muy importante por reinterpretar y
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refortalecer la estrategia de Salud para personas; se aborda nuevamente el tema de


Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI. las redes mundiales que ha creado la
Comisión y de las cuales dependerá el futuro
Siglo XXI: A principios del 2000 los del movimiento mundial en favor de la
Gobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la equidad sanitaria.
OMS toman conciencia de la necesidad de
un cambio en los modelos predominantes en Este enfoque de la CDSS ha sido difundido
salud. Es así como en el 2005 la OMS crea la en el mundo, pero en América Latina es
Comisión sobre determinantes sociales de la criticado fuertemente desde la medicina
salud9 CDSS, liderada por Sir Michael social Latinoamericana 11.
Marmot.
¿Qué son los determinantes sociales de la
La OMS constituye la comisión como una red salud?
mundial de instancias normativas,
investigadores y organizaciones de la Como ya se menciono anteriormente, fue en
sociedad civil para ayudar a afrontar las Latino América en los años 70 donde surge
causas sociales de la falta de salud y de las el concepto5 de determinación social de la
inequidades sanitarias evitables9. Debe salud con autores como Breihl, Laurell,
además, establecer lazos de asociación con Castellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos6
países comprometidos a adoptar medidas expone como la determinación social de la
integrales y que afecten múltiples áreas de la salud esta explicada en la interacción del
acción gubernamental para afrontar las modo de vida, las condiciones de vida y los
inequidades sanitarias de la sociedad civil 9. estilos de vida con los perfiles de los
problemas de salud. En lo que se denomina
En el 2008 la CDSS presenta al mundo su la dialéctica entre lo singular (individuos) lo
ruta de trabajo, el informe Closing the gaps in particular (grupos) y lo general (poblaciones).
one generation10 (subsanar las desigualdades
en una generación). Este documento La expresión "determinantes sociales de la
presenta un marco conceptual y práctico salud" fue retomada también desde el mundo
donde expone la razón de ser de un europeo-anglosajon donde se difundió
movimiento mundial para fomentar la equidad ampliamente a partir de mediados de los
sanitaria actuando sobre los determinantes años noventa. Tarlov12 fue uno de los
sociales de la salud. primeros en emplear el término
sistemáticamente. Él explicaba como el
En el documento se describe el marco teórico componente genético-biológico, los
que se aplicó para seleccionar los comportamientos individuales, la atención
determinantes sociales que se investigaron, y médica y las características sociales
propone, ideas acerca del modo en que (contexto dentro del cual la vida toma lugar)
interactúan entre sí. Se abordan también las actuaban en la determinación de salud de las
condiciones de vida y condiciones más poblaciones.
estructurales como las políticas sociales y
económicas que condicionan el crecimiento, Recientemente la CDSS9 presento la definió
la vida y el trabajo. Se habla de la de DSS como: las circunstancias en que las
importancia esencial de los datos: no sólo en personas nacen, crecen, viven, trabajan y
los obtenidos a través de investigaciones envejecen, incluido el sistema de salud. Son
convencionales sino en los que demuestran el resultado de la distribución del dinero, el
la realidad del progreso o el deterioro de la poder y los recursos que depende a su vez
calidad de vida y el estado de salud de las de las políticas adoptadas. Explican la mayor
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parte de las inequidades sanitarias, contextualizan la exposición dentro de modos


(diferencias injustas y evitables observadas de vida, estudiando la dialéctica entre lo
en y entre los países en la situación individual y lo colectivo y a la salud como
sanitaria), y se pueden clasificar en objeto complejo multidimensional.
determinantes estructurales y determinantes
intermediarios. Critica Epistemológica11:
El modelo europeo-anglosajón representado
en la CDSS de la OMS y en la epidemiologia
 Determinantes estructurales9: social europea, basan sus marcos
Conformados por la posición conceptuales fundamentalmente en la
socioeconómica, la estructura social y la sociología funcionalista, donde de la
clase social. Incluye las relaciones de género estratificación socioeconómica deriva la
y de etnia. Están influidos por un contexto relación entre escolaridad, ocupación e
socio-político, cuyos elementos centrales son ingreso, así es que si una persona tiene una
el tipo de gobierno, las políticas macro- mejor educación, podrá acceder a un mejor
económicas, sociales y públicas, así como la empleo y de esta manera su ingreso y
cultura y los valores sociales. consumo serán mayores. El modelo de la
CDSS está limitando el problema de las
 Determinantes intermediarios9: desigualdades a un carácter redistributivo,
Incluyen un conjunto de elementos sin tocar el contexto histórico social de la
categorizados en circunstancias materiales población.
(condiciones de vida y de trabajo,
disponibilidad de alimentos, etc.), El modelo latinoamericano presenta una
comportamientos, factores biológicos y articulación entre la crítica de lo que la
factores psicosociales. El sistema de salud sociedad es, las formas en las que produce o
será a su vez un determinante social anula la salud y las formas en las que nace,
intermediario. Todos estos, al ser distintos desde dentro, la defensa de la salud y la
según la posición socioeconómica, generarán lucha por una sociedad mejor, sin la
un impacto en la equidad en salud y en el explotación y el despojo propios de la
bienestar. sociedad capitalista. (Clases sociales).

Comparación entre los modelos europeo Postura ética en salud13:


anglosajón y la medicina social Mario Hernández, clasifica tres clases de
latinoamericana. posturas éticas en salud: liberal, liberal
distributiva y el igualitarismo social.
Determinación Social de la salud11,5:
El modelo de determinación del enfoque La postura liberal acepta sólo la igualdad de
europeo-anglosajón se presenta como una oportunidades y tiende a dar por válidas las
postura neo-causalista ya que contempla los diferencias sociales, en tanto que,
determinantes de salud como factores de supuestamente, objetivan esfuerzos y
riesgo, donde una causa produce un efecto, méritos.
con interconexiones externas entre sí y deja Para la liberal redistributiva donde se clasifica
de lado el análisis de la determinación como el modelo europeo anglosajón, la
procesos y modos históricos estructurados. redistribución de la riqueza es necesaria para
reducir la inequidad. No se parte de erradicar
En el enfoque desde la medicina social la inequidad sino, disminuir sus
latinoamericana, los determinantes consecuencias. En este enfoque inequidad
es sinónimo de desigualdad.
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equitativos, la base de los sistemas sociales


La postura del igualitarismo social, donde se donde se desarrolla la vida determinan la
clasifica la corriente de medicina social salud de nuestras poblaciones. No bastará
latinoamericana, se apoya en el impulso de con buscar herramientas sanitarias para
políticas sociales que reduzcan la
resolver los problemas de salud, si las
desigualdad en salud y busca la superación
social de la inequidad que las produjo. Se injusticias sociales siguen existiendo.
proponen cambios a las raíces del problema
donde se busca modificar el contexto social y
así lograr la disminución de la inequidad. En Bibliografía
esta postura la inequidad: es una
desigualdad injusta y evitable. 1. Organización Mundial de la Salud.
Registros oficiales de la
Propuestas de Intervención11,14: Organización Social de la Salud.
En el enfoque europeo-anglosajon, las Conferencia Sanitaria Internacional.
propuestas de intervención están pensadas Nueva York, 1946:100.
para realizarse en el marco de la situación 2. Commission on Social Determinants of
vigente, es decir dentro de los límites de Health. Action on the social
determinants of health: learning from
organización social, que, esencialmente, no
previous experiences. Geneva: OMS,
permitirá soluciones de fondo. Es decir, 2005.
modificar las condiciones intermedias sin 3. Lalonde M. A new perspective on the
tocar las estructurales. Se reconoce como la health of the Canadians. Ottawa:
CDSS no sólo ha avanzado en la concepción Minister of supply and services of
teórica de la determinación, sino igualmente, Canada, 1974.
4. Black D. Inequalities in health: report of a
en el abordaje práctico de la misma.
research working group. london,
1980.
En contraposición, la medicina social 5. Breihl J. Epidemiologia Critica: ciencia
latinoamericana propone desde lo teórico una emancipadora e interculturalidad.
transformación de las relaciones sociales en Buenos Aires: Lugar editorial, 2003.
la dirección de superar todas las formas de 6. Martinez J, Castellanos PL, Mermet P. Los
explotación y opresión que conducen a modelos explicativos del proceso
salud-enfermedad: los determinantes
modos de vida llenos de enfermedad
sociales. Salud Pública. Madrid: Mc
evitable, inequidad e injusticia. Aun así, los Graw Hill, 1998.
modelos de medicina social latinoamericana, 7. Cueto M. Origins of Primary Health Care
reciben críticas acerca de los escasos and selective primary health care.
modelos prácticos para la reducción de AJPH 2004;94(11):1864-1874.
desigualdades injustas. 8. Gómez-Arias RD. Atención primaria de
salud y políticas públicas. 6to
Congreso Internacional de Salud
Conclusiones
Pública: Atención Primaria en Salud
un compromiso de todos con la
Un análisis riguroso de los determinantes equidad. Medellín: Facultad Nacional
sociales puede llevarnos a la conclusión que de Salud Pública, 2009.
una reducción significativa de los gradientes 9. Organización Mundial de la Salud.
en salud, requiere profundos cambios Comisión sobre Determinantes
estructurales en muchas sociedades Sociales de la Salud - 2005-2008:
OMS, 2010.
contemporáneas, en el funcionamiento de los
10. Organización Mundial de la Salud.
mercados y en el rol distributivo del Estado2. Subsanar las desigualdades en una
Las poblaciones debemos unir esfuerzos generación. Buenos Aires, Argentina:
para promover modos de vida justos y OMS, 2009.

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Concepto de determinantes de la salud
y su estudio

11. González R. La medicina social ante el salud: posiciones e implicaciones.


reporte de la Comisión sobre los Taller latinoamericano sobre
Determinantes Sociales de la Salud determinantes sociales de la salud.
de la Organización Mundial de la Mexico D.F: ALAMES, 2009.
Salud. Med Soc 2009;4(2):135-143. 14. Asociación Latinoamericana de Medicina
12. Tarlov A. Social determinants of Health: Social. Memorias del Taller
the sociobiological transition. In: latinoamericano sobre determinantes
Blane D ea, editor. Health and Social de la salud. Taller Latinoamericano
Organization. London, United sobre determinantes sociales de la
Kingdom: Routledge, 1996:71-93. salud: ALAMES, 2008.
13. Asociación Latinoamericana de Medicina
Social. Desigualdad, inequidad e
injusticia en el debate actual en Anexos:

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