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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (586) 315-318;2008

N E U R O L O G I A

DISTROFIA MUSCULAR
DE DUCHENNE
(Revisión Bibliográfica)

Manfred Baumgartner*
Daniel Argüello Ruiz **

S U M M A R Y 50% chance of having carrier pelvis. At this time there isn’t a


daughters. Given that women known treatment to stop or pre-
Duchenne’s Muscular Dystophy have two chromosome X copies, vent the dystrophic process, but
( DMD ) is the most common he- if one copy has the normal gene, medical management can in-
reditary muscular dystrophy of this would make enough protein crease mobility, maximize inde-
infancy. It affects 1 out of every to prevent symptoms, but men pendence in daily activities, and
3500 male born alive; it has an only have one chromosome X comfort the patient. The use of
X- linked recessive pattern of from their mother, and one chro- orthopedic devices and physical
heritage, and it’s characterized mosome Y from their father, so therapy, can maintain for a long
by progressive muscular weak- if chromosome X is defective, he time the treatment of patients in
ness, loss of the ability to walk, will develop the disease. One dis- an ambulatory manner, mini-
and leads to death between the tinctive characteristic although mize contractures and retard es-
second and third decade of life. not invariable of this disease is coliosis. This revision pretends
DMD is caused by a variety of the widening of the calf muscles to actualize the medical knowl-
mutations, such as deletions, ( pseudohypertrophy ), caused edge, so that this patients have
duplications, and point muta- by deposition of fibrofatty tissue proper attention.
tions of the gene that codifies for instead of muscular tissue. Pro-
Key words: Duchenne’s Muscular Dys-
dystrophin, which is a structural gression is fast and irreversible, trophy, Chromosome X, Dystrophin
protein of the muscle. Because and marked by wasting of proxi-
DMD is an X-linked recessive mal muscles, particularly of the Descriptores: Distrofia muscular de Du-
chenne, Cromosoma X, Distrofina
disease, most of the affected fam-
ily members have a 50% chance
* Médicos General
of having affected sons, and a ** Médico General
316 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

D EF I N I C I O N tas mutaciones conllevan a la au- presenta cuando el paciente apoya


sencia total o parcial de distrofina, sus manos sobre los muslos para
La distrofia muscular de Duchen- una proteína que forma parte del poder ponerse de pie. También se
ne, es la más frecuente de la niñez. complejo distrofina-glicoproteína. presentan contracturas muscula-
Es un desorden de carácter heredi- El gen de la distrofina es de 2,4 res principalmente en los talones
tario recesivo ligado al cromoso- Mb se localiza en el brazo cor- y piernas, produciendo incapaci-
ma X, caracterizada por debilidad to del cromosoma X en la región dad para utilizar los músculos de-
muscular rápidamente progresiva, p21, está constituido por 79 exo- bido al acortamiento de las fibras
la cual empieza por los músculos nes, produce un RNAm de 14Kb musculares y ala fibrosis del tejido
de la pelvis y proximales de las él cual codifica para la proteína conjuntivo. Hacia la edad de los
piernas y luego afecta todo el cuer- distrofina de 3685 amino ácidos. 10 años, se requieren de prótesis
po, con un pronóstico de vida no Cabe destacar que la Distrofia ortopédicas para poder caminar y
mayor de tres décadas. muscular de Becker, es un tipo de a la edad de 12 años, la mayoría
distrofia similar a la de Duchenne, de los pacientes están confinados
Bases Genéticas: pero menos severa. El defecto es a una silla de ruedas. Los huesos
Es una enfermedad hereditaria, en el mismo gen que codifica para se desarrollan anormalmente, pro-
recesiva ligada al cromosoma del la distrofina y presenta un patrón duciendo deformidades principal-
sexo. Afecta principalmente a de herencia idéntico a la DMD. A mente escoliosis. El 30% de los
hombres en una relación de 1 por diferencia de la distrofia de Du- pacientes presentan leve retardo
cada 3000 a 4000 nacidos vivos, chenne es principalmente causada mental. En los estados avanzados
aunque en algunas situaciones por mutaciones puntuales en lugar de la enfermedad se presenta car-
puede afectar a mujeres a pesar de de deleciones. diomiopatía y trastornos respira-
la naturaleza recesiva de la enfer- torios como neumonía por aspira-
medad, esto debido a la inactiva- Manifestaciones Clínicas: ción que son las principales causas
ción X, lo cual lleva a la mujer a un Los síntomas por lo general apa- de morbi-mortalidad.
estado de X0, en lugar de XX, por recen antes de los 6 años de edad,
lo que algunas mujeres portadoras pero también pueden darse la in- Diagnóstico:
pueden ser parcialmente afectadas, fancia temprana. Hay debilidad La edad de aparición de los sínto-
pero no con la misma severidad muscular progresiva de la pelvis y mas, distribución de la debilidad
que los varones. Con este patrón las piernas, la cual se asocia a pér- muscular y el modelo de herencia
de herencia los hijos de madres dida de masa muscular. La debili- indicado por una historia familiar
portadoras, presentan un 50% de dad muscular también se presenta proporciona información esencial
padecer la enfermedad y un 0% en los brazos, cuello y otras áreas, en el diagnóstico de DMD. La
de ser portadores, mientras que las pero no tan severamente ni tan creatine kinasa ( CMK ) sérica
hijas tienen un 50% de ser porta- temprano como en la mitad inferior es el examen inicial para detec-
doras. La DMD es causada por del cuerpo. Inicialmente los mús- tar este padecimiento. En las eta-
una variedad de mutaciones, las culos de la pantorrilla se agrandan, pas iniciales se encuentra elevada
deleciones de uno o más exones el cual es finalmente reemplazado 50 a 100 veces del valor normal,
del gen de la distrofina son las más por grasa y tejido conectivo, por mientras que en las etapas finales
frecuentes con un 65%, seguida de lo cual se conoce también como se reduce significativamente debi-
las duplicaciones 15% y el resto Distrofia pseudohipertrófica de do a la pérdida de masa muscular.
son por mutaciones puntuales. Es- Duchenne. El signo de Gower se La electromiografía presenta un
BAUMGARTNER, ARGüELLO: DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE 317

patrón miopático. La PCR sirve Esta enfermedad es también debi- terapia física y el estiramiento
para detectar deleciones o dupli- da a defectos en el gen que codifi- muscular diario, pueden eliminar
caciones del gen de la distrofina. ca para la distrofina. la necesidad de liberación quirúr-
El diagnóstico definitivo se realiza Distrofia de cinturas: presenta gica de contracturas. El uso regular
mediante biopsa muscular la cual un modo de herencia autosómico de un espirómetro puede prolongar
muestra pérdida de distrofina, va- dominante o recesivo. Afecta prin- la función pulmonar. La función
riación en el diámetro de las fibras cipalmente los músculos proxima- pulmonar en especial la presión
musculares e infiltración de tejido les de los brazos y piernas. Se han inspiratoria negativa y capacidad
graso y conjuntivo. identificado como mínimo 5 muta- vital forzada debe ser monitoreada
ciones, cuatro de ellas en proteínas conforme avanza la enfermedad.
Diagnóstico diferencial: asociadas a la distrofina y una por La escoliosis se manifiesta des-
Las miopatías y distrofias muscu- mutaciones en la enzima calpaína. pués de que los pacientes han es-
lares son un grupo heterogéneo de Distrofia oculofaringea: inicia en tado ligados a una silla de ruedas
trastornos que tienen en común ser la quinta o sexta decena de vida, por al menos uno o dos años. La
degeneraciones progresivas here- afectando típicamente a los mús- cirugía para la escoliosis mejora
ditarias de los músculos, pero que culos extrínsecos del globo ocular, la postura al sentarse, además de
varían ampliamente en sus carac- debilidad facial y cricofaringea, mejorar la función pulmonar. La
terísticas clínicas y anatomopato- esta lleva a disfagia, acalasia y cardiomiopatía clínica se desarro-
lógicas, así como en el modo de broncoaspiración. lla tarde en la enfermedad y es mo-
herencia. Miopatías metabólicas: estas en- nitoreada con ecocardiografía. No
fermedades son producto de anor- hay recomendaciones específicas
Entre ellas destacan: malidades en el metabolismo de los para la cardiomiopatía distrófica,
Distrofia miotónica: se caracteri- ácidos grasos y gucosa como fuen- aunque se recomienda tratamien-
za por ser un trastorno autonómico te de energía. Los pacientes pue- to con inhibidores de enzima con-
dominante en el que la debilidad se den presentar un síndrome agudo vertidota de angiotensina, con o
manifiesta de forma característica de mialgia, miólisis y mioglobinu- sin beta bloqueadores. También se
entre la segunda y tercera década ria o bien con debilidad muscular recomienda el uso de un diurético.
de vida, afectando principalmente crónica progresiva. Los esteroides, típicamente la pre-
los músculos de la cara, cuello y Miopatías mitocondriales: tie- dnisona o deflazacort, prolongan la
parte distal de las extremidades. nen una herencia materna, debido función muscular y retrasan la ne-
Ello da lugar a sus facies típicas a que los genes mitocondriales se- cesidad del uso de una silla de rue-
de “ cara chupada” , la cual pre- heredan en forma casi exclusiva a das. No hay guías firmes en cuanto
senta ptosis, atrofia temporal, caí- través del ovocito. Su sintomatolo- a cuando iniciar la terapia con es-
da del labio inferior y mandíbula gía característica es un cuadro de teroides, cuanto tiempo utilizarlos
colgante. ataxia, encefalopatía, convulsiones o cual es la mejor dosis para mini-
Distrofia de Becker: distrofia más y vómitos frecuentes. El hallazgo mizar los efectos secundarios. Los
benigna y menos común que la de común en la biopsia muscular son esteroides son ofrecidos temprano,
Duchenne, con evolución más len- las fibras rojas melladas. alrededor de los 5 años de edad.
ta, cuyas manifestaciones clínicas La dosis de prednisona recomen-
se presentan a una edad más tardía Tratamiento: dada es de 0.75mg/kg/día un una
entre los 5 y 15 años, aunque con El manejo de la DMD, continua sola dosis. Han habido otros pro-
características clínicas similares. siendo meramente de soporte. La tocolos que intentan maximizar el
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beneficio y disminuir síntomas se- característica distintiva aunque no 2- Bonifati MD, Ruzza G, et al. A multicen-
ter, double-blind, randomized trial of defla-
cundarios, que han demostrado ser invariable de esta enfermedad, es zacort vs. prednisone in Duchenne muscular
seguros, pero no han demostrado el agrandamiento ( pseudohiper- dysrtrophy. Muscle Nerve 2000(9):1344-7.
ser tan efectivos como el anterior. trofia ) de los músculos de la pan- 3- Bonilla E, Schmidt B, Samitt CE, et al.
Normal and dystrophin-deficient muscle fibers
torrilla, causada por deposición de in carriers of the gene for Duchenne muscu-
tejido graso y conjuntivo en lugar lar dystrophy. American journal of Pathology
R E S U M E N del tejido muscular. Su progresión 1988(133):440-445.
4- Clerk A, Rodillo E, Heckmitt JZ, Dubowitz
es rápida e irreversible y está mar- V, Srong PN, Sewry CA. Charecterisation of
La Distrofia Muscular de Duchen- cada por el desgaste de los mús- dystrophin in carriers of Duchenne muscular
ne ( DMD ) es la distrofia muscu- culos proximales, particularmente dystrophy. J Neural Sci 1991(102):197-205.
5- Cohn RD, Campbell KP. Molecular ba-
lar hereditaria más común de la los de la pelvis. En este momen- sis of muscular dystrophies. Muscle Nerve
infancia . Afecta a 1 de cada 3500 to, no hay ningún tratamiento co- 2000;23 (10): 1456-71.
varones nacidos vivos; presen- nocido que detenga o invierta el 6- Eagle M, Baudouin SV, Chandler C,
Giddings DR, Bullock R, Bushby K. Survival
ta una herencia recesiva ligada al proceso distrófico, pero el manejo in Duchenne muscular dystrophy: improve-
cromosoma X y se caracteriza por médico puede aumentar la movili- ments in life expectancy since 1967 and the
debilidad muscular progresiva, dad, maximizar la independencia impact of home nocturnal ventilation. Neuro-
muscul Disord 2002;12(10): 926-9.
pérdida de la capacidad para cami- en actividades diarias y aliviar la 7- Ficheback K. The diference between
nar y lleva a la muerte entre la se- incomodidad del paciente . El uso Duchenne and Becker muscular dystrophies.
gunda y tercera década de vida . La de dispositivos ortopédicos y la te- Neurology 1989(39):584-585.
8- Gilboa N, Swanson JR. Serum creatine
DMD es causada por una variedad rapia física, pueden mantener por phophokinase in normal newborns. Arch Dis
de mutaciones como deleciones, largo tiempo el tratamiento de los Child 1976(4):283-285.
duplicaciones y mutaciones pun- pacientes de manera ambulatoria, 9- Gutmann DH, Fisbeck K. Molecular Bio-
logy of Duchenne and Becker muscular dys-
tuales del gen que codifica para la minimizar las contracturas además trophy. Neurology 1989(26):189-194.
distrofina, la cual es una proteína de retardar y prevenir la escoliosis. 10- Hyde SA, Filytrup I, Glent S, Kroksmark
estructural del músculo. Por tratar- Esta revisión pretende actualizar AK, Salling B, Steffensen BF, et al. A rando-
mized comparative study of two methods of
se de una enfermedad con herencia los conocimientos médicos, para controlling Tendo Achilles contracture in Du-
recesiva ligada al cromosoma X, que se reconozcan este tipo de chenne muscular dystrophy. Neuromuscul Di-
la mayoría de de las familias con pacientes y se les brinde atención sord 2000;10(4-5):257.63.
11- Ishikawa Y, Bach JR, Minami R. A mana-
afectados son portadores y presen- adecuada. gement trial for Duchenne cardiomyopathy.
tan una probabilidad del 50% de Am J Phys Med Rehabil 1995(5):345-50.
tener hijos afectados y tener 50% Descriptores: Distrofia Muscular de Du- 12- Koenig M, Hoffman EP, Bertelson CJ,
Monaco AP; Feener C, Kunkel LM. Complete
de hijas portadoras. Dado que las chenne, Cromosoma X, Distrofina cloning of the Duchenne muscular dystrophy
mujeres contienen dos cromoso- ( DMD ) cDNA and preliminary genomic or-
ganization of the DMD gene in normal and
mas X, si uno contiene una copia Key words: Duchenne muscular dystro-
affected individuals. Cell 1987;50(3): 509-17.
normal del gen, ese hará suficiente phy, Chromosome X, Dystrophin 13- Pegoraro E, Schimko Rn, García C, et
proteína para prevenir los síntomas, al. Genetic and biochemical normalisation in
female carriers of Duchenne muscular dystro-
sin embargo los hombres tienen un phy: evidence for failure of dystrophin pro-
cromosoma X de su madre y uno B IBLIOGRAFÍA duction in dystrophin –competent myonuclei.
Neurology 1995(45):667-690.
Y de su padre, de tal manera que 14- Wong BL, Christopher C. Corticosteroids
1- Anderson M, Kunkel L. The molecular
si el cromosoma X es defectuoso, in Duchenne muscular dystrophy. Child Neu-
and biochemical basis of Duchenne muscular
desarrollará la enfermedad. Una dystrophy. TIBS 1992(17):289-292.
rol 2002(3): 183.90.