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José M.

Fernández Vozmediano
Schering Méndez Álvaro, 55
España, S.A. 28045 Madrid SCHERING

DERMATOLOGIA

ACNE
U-1896-E 13-06-00

Coordinador
José M. Fernández Vozmediano
Acné
Acné

Coordinador
José M. Fernández Vozmediano
«Las opiniones de los autores no concuerdan
necesariamente con las sustentadas
por Schering España, S. A.»

© J. M. Fernández Vozmediano y cols. 2000.


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Fax: 91 358 90 67.

SVP: 1337-L-CM
ISBN: 84-7885-229-8
Depósito Legal: M-11634-2000
Índice

Prólogo ................................................................................................................. IX
1. Generalidades acerca del acné y su tratamiento ..................................... 1
Fernández Vozmediano JM
2. Influencia de los factores psicológicos en el acné .................................... 11
Fernández Vozmediano JM, Franco Fernández R
3. Etiopatogenia e histología del acné ........................................................... 19
Botella Estrada R
4. Formas clínicas del acné .............................................................................. 59
Sánchez Conejo-Mir J, Ronco Poce MA
5. Tratamiento tópico del acné ....................................................................... 77
Alomar Muntañola A
6. Peróxido de benzoilo ................................................................................... 83
Fernández Vozmediano JM, Franco Fernández R
7. Ácido azelaico en el tratamiento del acné ................................................ 99
Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC
8. El ácido glicólico y los alfa-hidroxiácidos en el tratamiento del acné . 109
Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC
9. Antibioterapia tópica y oral en el acné ..................................................... 117
Gargallo Santa-Eulalia E
10. Hormonoterapia en el acné ........................................................................ 135
Bosch García RJ
11. Acetato de ciproterona ................................................................................ 169
Núñez Rinta R, Fernández Vozmediano JM
12. Los retinoides en el tratamiento del acné ................................................ 177
Guerra Tapia A
13. Tratamiento cosmético del acné ................................................................ 219
Vázquez Veiga H
14. Utilidad de las máscaras faciales y los jabones en el acné y en la piel
seborreica ....................................................................................................... 239
Fernández Vozmediano JM
15. Secuelas del acné. Tratamiento .................................................................. 249
Soto de Delás J
Índice analítico .................................................................................................... 269

V
Autores

Alomar Muntañola A
Profesor Titular de Dermatología. Universidad Autónoma de Barcelona.
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Armario Hita JC
Médico Interno Residente. Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Bosch García RJ
Profesor Titular de Dermatología. Universidad de Málaga.
Hospital Universitario de Málaga.
Botella Estrada R
Facultativo Especialista del Servicio de Dermatología.
Instituto Valenciano de Dermatología (IVO).
Fernández Vozmediano JM
Profesor Titular de Dermatología. Universidad de Cádiz.
Hospital Universitario de Puerto Real.
Franco Fernández R
Becaria de Investigación de Dermatología. Universidad de Cádiz.
Gargallo Santa-Eulalia E
Dermatólogo del Hospital Santa Clara. Valencia.
Guerra Tapia A
Profesora Titular de Dermatología. Universidad Autónoma. Madrid.
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
Núñez Rinta R
Profesor Asociado de la Universidad Pontificia Bolivariana
de Medellín (Colombia). Dermatólogo del Hospital Clínico.
Ronco Ponce MA
Médico Interno Residente. Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Sánchez Conejo-Mir J
Profesor Titular de Dermatología de la Universidad de Sevilla.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Soto de Delás J
Profesor Titular de Dermatología. Universidad del País Vasco.
Vázquez Veiga H
Jefe de Sección de Dermatología. Hospital de Conxo.
Santiago de Compostela.
VII
Prólogo

Si hay algún proceso genuinamente dermatológico, ése es sin duda alguna el


acné. Constituye un alto porcentaje en la actividad diaria de los dermatólogos. Sin
embargo, no siempre debemos dar por sentado que conocemos todos los avances que
se producen en esta enfermedad. Schering España, consciente de la importancia de
este tema, me encargó coordinar un libro que recogiese todos los conocimientos que
tenemos en el momento actual sobre los diferentes aspectos de esta patología.
El lector tiene en sus manos un resumen de los más importantes avances que se
han producido en el acné en los últimos años del siglo XX.
Todos los que hemos participado en él hemos procurado revisar con detalle los
temas asignados y, al mismo tiempo, aportar nuestra propia experiencia.
Espero que el contenido del libro sea de interés para los dermatólogos más jó-
venes y para los residentes de la especialidad, objetivo diario de nuestra actividad.
Si hemos podido esquematizar la forma de afrontar este problema, de informar
a nuestros pacientes de forma más correcta y de prescribir los diversos medicamen-
tos indicados en el acné de forma más adecuada y ordenada, habremos cubierto
nuestro objetivo. De ello se van a beneficiar nuestros pacientes en particular y nues-
tra especialidad en general, ya que pocos pacientes en dermatología y en medicina
se pueden beneficiar siempre de algún consejo o alguna medida que les podamos su-
gerir, como ocurre en el acné.
El panorama terapéutico ha cambiado radicalmente en los últimos años, exis-
tiendo indicaciones precisas y esquemas de tratamiento perfectamente bien defi-
nidos (1).
Si a ello se une la necesidad constante de desmitificar determinados tabúes so-
ciales sobre la alimentación de estos pacientes y los sistemas de «limpieza de cutis»,
por poner algunos ejemplos, terminamos el siglo XX prestando un gran servicio a esos
enfermos.
Quiero expresar mi agradecimiento a Schering España por haberme brindado
la oportunidad de coordinar esta obra y por haber tenido la sensibilidad de aceptar
financiar un libro monográfico sobre un tema tan frecuente, pero al mismo tiempo
tan complejo, objeto de constante intrusismo no sólo por otros médicos sin especiali-
dad, sino por otros colectivos no sanitarios.
José M. Fernández Vozmediano
Puerto Real (Cádiz), junio de 2000

(1) Fernández Vozmediano JM. Guía terapéutica del acné. Madrid: Schering España, 1999.

IX
Generalidades acerca del acné
1 y su tratamiento
José M. Fernández Vozmediano

Introducción

El acné es un proceso cutáneo de curso crónico cuyo órgano diana es el


folículo pilosebáceo. Se caracteriza por tener una etiología multifactorial y
un carácter autolimitado, ya que asienta principalmente en las zonas de la
piel que presentan mayor densidad de glándulas sebáceas, como cara, pecho
y parte superior de la espalda.
Origina una serie de lesiones que incluyen comedones, como lesión
elemental, además de pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices, con
predominio de unas u otras dependiendo del tipo y de la intensidad del
proceso.
La patogenia del acné asienta fundamentalmente en las glándulas sebá-
ceas y suele comenzar normalmente a nivel facial, que será donde actúen las
hormonas. Durante la pubertad, cuando se producen las hormonas sexua-
les, los andrógenos van a promover una mayor actividad de dichas glándu-
las, de modo que sufren un trastorno consistente en hipertrofia e hiperpla-
sia, es decir, aumenta la producción celular y crecen las células ya existentes.
La consecuencia será que las glándulas aumentan de tamaño y producen
más sebo, que se va depositando en el canal del folículo pilosebáceo.
En este conducto pilosebáceo es donde reside por lo general el Pro-
pionybacterium acnes, bacteria que tiene la capacidad de convertir los tri-
glicéridos del sebo en ácidos grasos libres y glicerol. El glicerol será utili-
zado a su vez por la bacteria como fuente de carbono, mientras que los
ácidos grasos libres permanecen como residuo.
El proceso de queratinización en el epitelio del interior del folículo es
de gran importancia, ya que a ese nivel los queratinocitos se dividen, ma-
duran, mueren y son expelidos. En el paciente acneico el epitelio folicular
se ve afectado de tal forma que aumenta la queratinización, pero mante-
niendo el volumen de células que deberían ser eliminadas del folículo y que
cuando están en contacto con el sebo se unen unas a otras. Este fenómeno
se denomina hiperqueratosis de retención y se traduce en la formación del
microcomedón, precursor de todas las lesiones del acné.
1
ACNÉ

Cuestiones relacionadas con el acné

Nunca estará de más explicar una serie de detalles prácticos para el pa-
ciente:

1. El acné polimorfo juvenil es un proceso genéticamente condiciona-


do y, por tanto, habrá tendencia a expresar la enfermedad hasta el fi-
nal del desarrollo, sobre los 22-24 años, pero que hay pacientes que
continúan teniendo problemas acneicos a lo largo de la vida, aunque
con menor intensidad, por lo general. Será conveniente, por tanto,
concienciar al paciente de la necesidad de hacer un tratamiento de
mantenimiento hasta tener la seguridad de haber controlado el
proceso.
2. Las «dietas restrictivas» carecen de base científica en este momento
y contribuyen a desviar la atención del verdadero problema del pa-
ciente.
3. La manipulación intempestiva de los elementos acneicos (pápulo-
pústulas y comedones) puede ocasionar empeoramientos del proce-
so y complicaciones de más difícil solución, como son los quistes
epidérmicos y abscesos.
4. Existe una clara influencia del estrés y de determinados medicamen-
tos orales y tópicos, así como de la cosmética inadecuada.
5. En los acnés hormodependientes hay que informar de la necesidad
de hacer un tratamiento de mantenimiento durante mucho tiempo o
de forma indefinida.
6. Hay que explicar también el efecto del sol en el acné, ya que la ma-
yor parte de la población ha podido comprobar que las exposiciones
prolongadas al sol mejoran sustancialmente los elementos pápulo-
pustulosos y tienen un efecto marcadamente antiseborreico, pero
por lo general se desconoce el efecto comedogénico que tienen las
exposiciones al sol, lo cual está perfectamente demostrado. Por ello
existe un elevado riesgo de recaída del acné durante el otoño o cuan-
do se suspenden bruscamente esas exposiciones al sol de forma sis-
temática. Habrá que convencer a los pacientes que no les va a com-
pensar pocos meses de mejoría frente a la mayor parte del año con
brotes de mediana a severa intensidad.
7. Ha sido una costumbre general entre los dermatólogos tratar de
mentalizar a las pacientes acneicas para que tiendan al uso restringi-
do de los cosméticos por parte de las pacientes, ya que no debemos
olvidar que existen formas clínicas de acné o erupciones acneiformes
producidas exclusivamente por cosmética inadecuada. Por ello se
suelen indicar sólo para actos ocasionales.
2
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO

Por el contrario, nosotros creemos que hay casos en los que se debe su-
gerir el uso sistemático de cosméticos no comedogénicos previamente tes-
tados, llamados oil free, ya que un maquillaje no oleoso, bases o cremas co-
loreadas tipo suspensión, que no afectan a la evolución del acné, se toleran
muy bien y pueden ser de gran ayuda para la mujer que está expuesta al pú-
blico, facilitando la integración social de la mujer en tratamiento de acné, ya
que disimula las marcas rojas residuales y el enrojecimiento facial ocasio-
nado por los tratamientos que estamos prescribiendo.

Criterios terapéuticos del acné

Antes de prescribir un tratamiento habrá que valorar:

1. La edad y sexo de los pacientes.


2. El tipo de piel.
3. La duración del acné.
4. Las tratamientos anteriores y forma de aplicación.
5. En el sexo femenino buscar otros signos de hiperandrogenicidad
(descartar un SAHA).
6. Hablar y tranquilizar al paciente estableciendo:
• Lo que no debe hacer (expresión de los elementos y aplicar cos-
mética inadecuada).
• Lo que sí puede hacer (dieta libre).
• Necesidad de un tratamiento de ataque y de otro de manteni-
miento, que deberá ser largo, para evitar recaídas.
• Que el acné no es un proceso infeccioso primitivamente, por tan-
to no sirven para nada los cultivos y otras analíticas.
• Que hasta que pasen los 20-22 años no desaparece la tendencia a
la recaída o al menos disminuye.
• Abrir la posibilidad a tratamientos para el acné severo o recalci-
trante desde la primera visita. Saber que hay otras posibilidades te-
rapéuticas estimula al paciente
• Desmitificar los «tabúes» sociales del acneico y las terapéuticas
obsoletas.

Fundamentos del tratamiento cosmetológico del acné

Se requiere considerar una serie de puntos:

1. Diagnóstico correcto de la afección.


2. Establecer una higiene antiséptica correcta.
3
ACNÉ

3. Tratar de efectuar un control antiseborreico.


4. Desobstrucción de los ostium de los folículos pilosebáceos.
5. Propiciar la renovación celular.
6. Facilitar la descongestión de las áreas inflamadas.
7. Efectuar la corrección de las secuelas acneicas.
8. Indicar la emoliencia o hidratación (antiirritantes).
9. Prescribir maquillajes estéticos oil free.

Procedimientos terapéuticos conflictivos, medicaciones


obsoletas e ineficaces

Es muy importante que el dermatólogo tenga experiencia y conozca a


fondo los productos que va a prescribir. A veces los efectos irritativos, no
previstos, hacen que el paciente pierda la confianza en el tratamiento y, por
tanto, en el médico.

Exfoliantes y abrasivos
No todos los irritantes tópicos con capacidad de ocasionar descama-
ción y exfoliación tienen eficacia para eliminar los comedones y evitar que
se reproduzcan. Además, suelen empeorar aún más las lesiones inflamato-
rias de la piel.
Los que manifiestan utilidad tampoco actúan sobre los comedones si-
tuados demasiado profundos.
El agente comedolítico más eficaz es el ácido retinoico y sus derivados,
seguido del ácido salicílico y del peróxido de benzoilo. Sin embargo, el azu-
fre y la resorcina no tienen propiedades antiseborreicas y sólo son exfolia-
tivos.
Los limpiadores abrasivos se suelen aplicar dos veces al día y contienen
agentes limpiadores y humectantes con partículas muy finas en suspensión.
Están indicados exclusivamente en el tratamiento del acné comedoniano y
del acné residual, con señales y comedones, sin que presenten lesiones in-
flamatorias activas.
Suelen tener gránulos de polietileno para poder frotar con la intensidad
adecuada. Otros productos llevan partículas de óxido de aluminio y de te-
traboxato de sodio decahidratado, que terminan por disolverse, por lo que
su capacidad abrasiva es limitada. Los productos más empleados son Ionax
Scrub y Brasivol 1 y 2.
Tanto en Europa como en Estados Unidos, entre los exfoliantes e irri-
tantes tópicos destacan, por su empleo masivo, geles y lociones aclarantes
(Acne Aid, Komed, Saligel, Transact), cremas cuticolor (Acne Aid, Acno-
mel, Fostril, Sulforcin) y lociones cuticolor (Acne Aid, Liquimat, Acnisdin).
4
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO

Manipulación de las lesiones


Para evacuar el sebo retenido se procede a «decapar» los orificios fo-
liculares mediante lociones queratolíticas, que además retablecen la acidez
cutánea y son astringentes:

Ácido salicílico.............................. 0,10 g


Resorcina ....................................... 1g
Agua destilada c.s.p. ..................... 100 g
(loción con pH 4,2)

Ácido salicílico ............................. 5g


Ácido tartárico ............................. 5g
Alcohol alcanforado c.s.p............ 100 cc
(loción)

Cuando los comedones están constituidos sólo se podrán evacuar me-


diante «sacacomedones», usando la debida antisepsia y baños de vapor pre-
vios, compresas húmedas de agua caliente y es útil el borato de sodio al
40%, haciendo una suave presión, así como las lociones previas a la extrac-
ción de comedones:

Tintura de benjuí.......................... 6 cc
Alcohol alcanforado..................... 6 cc
Alcohol isopropílico c.s.p. .......... 100 cc
(loción para aplicar antes de la extracción de comedones)

A veces es preciso utilizar una lanceta oftalmológica para cuerpo extra-


ño que amplíe el orificio del comedón y después proceder al vaciado del
contenido de las lesiones utilizando un sacacomedones. Puede ser útil apli-
car con un pequeño hisopo toques de ácido tricloroacético (TCA) al 33%,
para evitar que la lesión se reproduzca, procediendo a limpiar la piel rápi-
damente con una compresa humedecida con agua bicarbonatada para neu-
tralizar el TCA y evitar así el posible aclaramiento de la piel del paciente
por acción del citado ácido. Bien realizado puede tener un efecto positivo,
ya que al eliminar los comedones vamos a evitar que surjan lesiones infla-
matorias.
De forma muy ocasional y en casos muy bien seleccionados hay que
utilizar una hoja de bisturí del número 11 o agujas de calibre del 25 al 30,
para incidir cuidadosamente los folículos afectados.
El masaje también puede ser otro medio para eliminarlos, especialmen-
te con las llamadas cremas o champúes desincrustantes, pero nunca me-
diante la expresión de los elementos. La expresión intempestiva de los ele-
5
ACNÉ

mentos de acné pueden empeorar las lesiones inflamándolas aún más, crear
hipodermitis y en ocasiones se ha descrito una bacteriemia. Otras veces,
por rotura de las paredes del folículo, puede gestarse un quiste epidérmico
de más difícil tratamiento. Además, será frecuente que los elementos así
maltratados terminen dejando cicatrices.

Cirugía de los quistes epidérmicos y lesiones de acné


La decisión quirúrgica viene determinada por la existencia de quistes de
tamaño suficientemente grande, de tal forma que no pueda ser evacuado de
otra forma. Es particularmente útil practicar un orificio con un punch de
3 mm, evacuar el contenido de queratina por expresión de la lesión y ter-
minar extrayendo por completo la cápsula de color gris, fácilmente identi-
ficable. De esa forma sólo habrá que dar uno o dos puntos con seda de 6/0.
En quistes de gran tamaño se puede proceder de la misma forma, pero uti-
lizando un punch de mayor diámetro y utilizar seda de 4/0.
Las lesiones inflamatorias también pueden abrirse y evacuarse, aunque
existen medicamentos con un poder mayor antiinflamatorio que comedolí-
tico y puede no ser necesario este proceder.

Corticoides intralesionales
El tratamiento de elección de quistes infectados y lesiones nodulares
abscesificadas será la infiltración intralesional de pequeñas cantidades de
corticoides en solución, mezclados con antibióticos, si se estima necesario.
Se deben utilizar jeringas de 1 ml con agujas de calibre 27 o 30. No deben
infiltrarse cantidades superiores a 0,1 ml por lesión, ya que cantidades su-
periores podrían originar depresiones atróficas. La mayoría de las lesiones
se aplanan y desaparecen en las 48 horas posteriores a la inyección.

Criocirugía
Es de especial utilidad en el aplanamiento de cicatrices hipertróficas,
utilizando la técnica de spray con nitrógeno líquido y pulverizando las le-
siones hasta conseguir una congelación sólida de las lesiones. Se debe repe-
tir cada 15 días hasta conseguir la total resolución de las lesiones.
De antiguo se utilizaban la mezcla de azufre precipitado, hielo seco o
carbónico y acetona, recogida en un paño fino haciendo con rapidez el mo-
vimiento de un secante, o bien se utilizaba la papilla aplicada con un pincel
chato protegiendo ojos y mucosas y dejándolo actuar media hora. El pro-
cedimiento se repetía de una a dos veces por semana y tras una docena de
aplicaciones se provocaba una exfoliación seca, desprendiéndose la capa
6
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO

Figura 1. Cicatrices hipertróficas


de acné.

córnea lo suficiente como para evacuar las pústulas y comedones, así como
mejorar el aspecto de las lesiones cicatriciales deprimidas y puntiformes. En
la actualidad los elementos papulopustulosos se pueden destruir con efica-
cia empleando el spray de nitrógeno líquido en congelaciones de 5 a 10 se-
gundos, de forma rápida y eficaz (figs. 1 y 2).

Figura 2. Tratamiento con


criocirugía en spray.

Dermoabrasión rotatoria
Es muy difícil poner al mismo nivel la piel pericicatricial y la base de la
cicatriz, por ello es sumamente complicada y puede acarrear efectos secun-
darios de tal importancia que hagan pensar que se asume demasiado riesgo.
Solamente en manos de verdaderos expertos se podrían obtener resultados
7
ACNÉ

aceptables, ya que habrá de reemplazar una mezcla de piel normal y piel


atrofocicatricial por una cicatriz en placa más uniforme pero más extensa.

Laserabrasión
Es un procedimiento sofisticado y muy caro que tiene consideraciones
similares a la dermoabrasión, con la ventaja de no salpicar, ser más rápido y
eficaz, al poder trabajar con mucha mayor precisión alisando los bordes de
las cicatrices, pero tiene los mismos problemas. Por ello, en este proceso no
tiene indicación real y de nuevo, en manos de expertos, seleccionando muy
bien los casos, se podrían obtener resultados adecuados.

Peeling
La resorcina en pasta de Unna o las aplicaciones tópicas menos agresi-
vas es muy útil para eliminar los restos queratósicos y nivelar las cicatrices
superficiales, pero carece de eficacia en las grandes cicatrices o en las muy
anfractuosas.
El tricloro acético al 35% puede ser útil en trastornos pigmentarios y
lesiones muy eritematosas, así como en cicatrices hipertróficas.
El ácido glicólico y los alfa-hidroxiácidos en general tienen muy poca
eficacia si no se utilizan al 70% en aplicaciones semanales, pero son más úti-
les en arrugas finas e hiperpigmentaciones que sobre las cicatrices del acné.
Su utilidad en lesiones de acné leve y moderado está muy cuestionada en la
actualidad, dada la escasez de estudios contrastables.

Rayos ultravioletas
Es conocido popularmente el efecto positivo del sol en el acné, de for-
ma que las exposiciones al sol o a lámparas ultravioletas de salones de esté-
ticas, llamadas «camas solares», mejoran de forma considerable los elemen-
tos inflamatorios papulopustulosos del acné y frenan de forma ostensible la
secreción sebácea. La radiación del sol produce una reducción de la propor-
ción de ácidos grasos libres, igualmente posee acción antimicrobiana y pro-
porciona una exfoliación más perfecta, gradual y fisiológica. Sin embargo, se
desconoce, por lo general, el efecto comedogénico demostrado que tiene la
radiación ultravioleta, que determina una hiperqueratosis que enquista aún
más los microquistes y comedones, de tal forma que pasado el tiempo de ex-
posición solar, durante el cual se aprecia una considerable mejoría, se puede
producir un severo empeoramiento del proceso. Habrá que tratar de con-
vencer a los pacientes que no compensan dos meses de mejoría frente al res-
to del año, con una recaída de acné a veces de mayor intensidad.
8
GENERALIDADES ACERCA DEL ACNÉ Y SU TRATAMIENTO

Además, se deberá advertir, en general, del riesgo cancerígeno que tie-


nen las constantes exposiciones a radiaciones ultravioletas, en especial en
individuos de fototipos I y II.

Actitudes ineficaces
Está demostrada la total ineficacia de los cambios dietéticos estrictos,
que crean conflictos en el seno de la familia y frustración en el mismo pa-
ciente. Sólo si insiste en afirmar que un determinado alimento le agrava el
cuadro será conveniente que lo suspenda, ya que al menos tendrá cierto
efecto positivo, aunque sólo sea psicológico.
De igual forma, carecen de base científica la administración de vitami-
nas (en concreto vitamina A), vacunas (confeccionadas con la secreción de
las pústulas) o autovacunas (inyectar en la nalga sangre extraída de las ve-
nas). No se observan modificaciones de la función de las glándulas sebá-
ceas ni de la actividad del acné.
Tampoco han demostrado eficacia en estudios bien diseñados el sulfato
de zinc y la neomicina (totalmente inactiva sobre la flora del folículo pilo-
sebáceo).

Medicación obsoleta
La hormonoterapia local o percutánea ha sido superada en la actualidad
por otras sustancias de mayor efecto y medicaciones orales de gran eficacia
(Diane 35 + Androcur y Rocautan). Sólo se obtienen efectos favorables en
el 60% de los casos. Se ha dispuesto de:

– Solución hidroalcohólica de progesterona al 0,5% (4 cc mañana y


noche durante 2-3 meses y seguir con 4-6 cc diarios 20 días de cada
mes de manera indefinida).
– Solución de promestrieno (Delipoderm), progestágeno de síntesis sin
efectos generales, se aplica con un cuentagotas a dosis de 1 ml maña-
na y noche a largo plazo.

Medicación nociva
a) Agentes comedogénicos
Radiación ultravioleta natural (sol) o artificial (lámparas de ultraviole-
tas), azufre que sólo actúa como exfoliante, propilenglicol y lauril-sulfato
sódico que se encuentran en numerosos productos de uso tópico como ex-
cipientes.
9
ACNÉ

b) Corticoides tópicos
Mejoran las lesiones inflamatorias, pero ayudan a la formación de co-
medones. En épocas anteriores se utilizaron productos para el tratamiento
del acné con metil-prednisolona.

c) Desengrasantes cutáneos
La aplicación de productos liposolventes como alcohol, éter o acetona
y los detergentes de pH ácido o el empleo reiterativo de jabones van a de-
terminar un efecto rebote de la secreción sebácea o seborrea reaccional, re-
tención de grasa y aumentan la queratinización del ostium folicular; por ello
deben prohibirse de forma taxativa.

d) Productos humectantes
Van a determinar la hinchazón de la capa córnea, lo que determina la
obstrucción de los poros foliculares y acentúa la retención sebácea.

e) Relleno de cicatrices con colágeno


En el acné las infiltraciones de colágeno no da los resultados apetecidos
y se trata de tratamientos sumamente costosos. El relleno de cicatrices con
Zyderm-Zyplast es de mayor utilidad en la corrección de arrugas, pero su
efecto es transitorio, reabsorbiéndose el producto en el plazo de 5 meses.

10
Influencia de los factores
2 psicológicos en el acné
José M. Fernández Vozmediano y Rocío Franco Fernández

En el acné parece ser que existe una herencia autosómica dominante


con penetrancia variable sobre la que podrían influir determinados factores
ambientales, hormonales, cosméticos, emocionales e incluso alimenticios.
Es una patología más frecuente en individuos de raza blanca o caucásica
que en negros y orientales. La forma clínica más frecuente es la denomina-
da acné polimorfo juvenil, que afecta fundamentalmente a jóvenes entre
12 y 21 años, aproximadamente. Es, pues, una patología que se inicia en la
adolescencia, que es cuando comienza a desarrollar su personalidad y a re-
lacionarse socialmente, por lo que las personas que padecen acné van a ex-
perimentar ciertas alteraciones de tipo psicosocial que van a repercutir en la
autoestima de la persona y le van a crear complejos. Es frecuente que el mé-
dico no valore los efectos psicológicos del acné y no se dé cuenta que al pre-
sentarse en una etapa inmadura de la vida este proceso puede provocar al-
teraciones a medio o largo plazo en el desarrollo psicológico del paciente.
El dermatólogo, en estos casos, además de intentar curar al paciente de las
lesiones originadas por el acné, debe actuar con psicología y animar al pa-
ciente que se enfrenta a un tratamiento largo y que debe realizarlo lo más
estrictamente posible, cumpliendo todas y cada una de las indicaciones que
le hagamos. Sin embargo, será fundamental no crearle nunca falsas expecta-
tivas en relación al resultado final y a la eliminación de las cicatrices, ya que
el paciente perdería por completo la confianza en nosotros si termina com-
probando que alguna predicción nuestra no se cumple, en especial porque
es incierta.
El paciente con acné suele ser uno de los enfermos dermatológicos más
difíciles de tratar. Los tipos de pacientes que presentan acné que asisten a
una consulta dermatológica son diversos y el dermatólogo debe saber cómo
actuar en cada caso (1). Así, debemos tener presente que podemos atender
pacientes que:

1. Vienen de otro médico que ha demostrado falta de interés o bien no


ha sabido indicarle el tratamiento adecuado.
11
ACNÉ

2. No responden a una terapia determinada por no tener un cumpli-


miento adecuado del mismo.
3. Han tenido efectos secundarios, sobre todo locales, a un determina-
do tratamiento.
4. Tienen acné severo o una de sus variantes graves.
5. Presentan quistes.
6. Tienen muchas cicatrices.
7. Pertenecen a un grupo variado, como acné excoriado, pacientes dis-
morfofóbicos, acné profesional o botón de aceite, pacientes con de-
masiadas expectativas sobre los resultados reales, hiperpigmentacio-
nes, acné localizado o diagnósticos equivocados (por ejemplo,
foliculitis por gramnegativos).

Con cada uno de estos tipos de pacientes hay que adoptar una actitud
distinta tanto en la forma de establecer la relación médico-enfermo como
en el tratamiento que se va a instaurar.
Debemos demostrar al paciente que se tiene en cuenta su situación so-
cial y emocional. Hay casos que se resisten a abordar, en la primera con-
sulta, el aspecto de cómo les afecta en realidad esta patología. Hay que sa-
ber darles el tiempo necesario para contar su problema, ya que ello va a
permitir tratar mejor a los pacientes. No es necesario remitirlo a un psi-
quiatra, tan sólo puede ser suficiente con escucharlos, comprenderlos y, por
supuesto, tratar el proceso de forma adecuada (2).
Es muy importante que hagamos entender al paciente la naturaleza de
su enfermedad. Debemos informarle que padece una enfermedad de evolu-
ción crónica en la que el tratamiento es más o menos largo en función del
grado de acné que padezca. Hay que explicarle, sobre todo si son muy jó-
venes, que no deben desesperarse durante el curso del tratamiento que van
a precisar. Se les debe advertir que el tratamiento es largo y que los resulta-
dos, en general, no son inminentes. Hay que transmitirles que no hay tra-
tamientos milagrosos, que el más indicado para su tipo de acné es el que le
hemos prescrito y que deben realizarlo de manera correcta y con cons-
tancia.
Cualquier tratamiento que se prescriba para el acné necesita un tiempo
para desarrollar su eficacia terapéutica. Así, las tetraciclinas actúan en un
plazo mínimo de 2-4 meses, la hormonoterapia oral (Diane más Androcur)
de tres a cinco ciclos y la isotretinoína 5 meses, para que la dosis total
acumulada en función al peso del paciente sea la adecuada. Sin embargo, el
tratamiento local, más intenso en los brotes de acné y más liviano en el
mantenimiento, puede durar mucho tiempo, incluso años. Los dermatólo-
gos deben ser conscientes de las dificultades físicas y psicológicas que pue-
de provocar el acné.
12
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS EN EL ACNÉ

En determinados casos los pacientes responden con cierta agresividad


o intolerancia, en especial los más jóvenes, cuando sus lesiones no han de-
saparecido en 3 o 4 semanas. El médico debe advertirles que para casos de
acné leve que sólo se van a someter a tratamientos locales, acnés modera-
dos, con tratamientos combinados orales y tópicos, y acnés severos hay
unos tiempos mínimos requeridos para empezar a observar la mejoría, y
eso debe ser advertido desde la primera consulta (3).
El estrés puede ser considerado como uno de los factores causantes de
determinados brotes de acné, como ocurre en otras enfermedades de la piel.
Tanto la ansiedad como la depresión que aparece como consecuencia del
desarrollo y la persistencia de las lesiones originadas por el acné pueden
provocar la automarginación social del paciente.
Es díficil demostrar que el estrés agrava el acné, es decir que afecta a la
glándula sebácea. En un estudio realizado por Kenyon se demostró que el
estrés no es el causante de la aparición de la primera crisis de acné, pero sí
puede agravar e incrementar las lesiones originadas por el acné (4).
En las épocas de mayor tensión emocional es frecuente en casi todos los
casos que comiencen las manipulaciones de las lesiones originadas por el
acné. Debemos explicar claramente que la manipulación de las lesiones
constituye un factor agravante del proceso.
Hay publicados diversos estudios que ponen de manifiesto la relación
entre estrés y acné. Krauss demostró esta relación mediante un estudio con
pacientes con acné que estaban sometidos a la presión psicológica origina-
da por los exámenes. En varios estudiantes universitarios se ha podido ob-
servar una reaparición del acné en época de exámenes, como consecuencia
del estrés (5).
De igual forma, se realizó una encuesta a 2.000 candidatos para el re-
clutamiento militar de 18-19 años para determinar el grado de rechazo de
los pacientes con acné vulgar severo hacia su enfermedad y la inhibición
subjetiva que se produce en ellos. Con este estudio se puso de manifiesto
que los pacientes con acné severo podían presentar problemas de tipo so-
cial, ocupacionales y psicológicos.
La incidencia de esta enfermedad parece ser mayor cuanto menor sea el
nivel informativo del paciente con respecto a su proceso (6).
A la mayoría de los pacientes lo que más les preocupa es la apariencia
de su piel y la falta de autoestima. También hacen referencia a la canti-
dad de tiempo que tienen que dedicar para tratar el proceso o para disimu-
larlo (7).
Es bastante frecuente que no se entienda este problema. Son bastantes
las personas que no se dan cuenta del sufrimiento físico y emocional que
puede ocasionar este proceso e incluso de los problemas que se crean a la
hora de pedir permiso en el trabajo para acudir al médico a causa del acné.
13
ACNÉ

Incluso el entorno familiar puede no ser consciente del problema, por con-
siderar este hecho de escasa importancia.
Es frecuente que se produzcan dificultades personales, por ejemplo en
el terreno laboral, causadas por la insensibilidad de sus superiores, lo que
puede producir una pérdida de confianza personal y comprometer incluso
el éxito profesional.
Estos pacientes llegan a tener problemas de comunicación, no son ca-
paces de mirar directamente a los ojos a otras personas y tienen el conven-
cimiento de sentirse observados.
Los casos severos de acné facial, a veces muy deformante, pueden ser
responsables del desempleo de los pacientes, debido a la extraña personali-
dad que desarrollan y al reparo en contratarlos. El aspecto de la piel de los
enfermos con acné es un factor limitante a la hora de encontrar trabajo, so-
bre todo para aquellos cuyas aspiraciones sean desempeñar un puesto de
trabajo de cara al público o dentro del campo de la estética y la moda, por
ejemplo (8).
Los afectos de acné leve también pueden tener problemas de desem-
pleo, ya que son a veces muy conscientes de cuál es su problema y debemos
comprender su estado de ansiedad. Puede resultar sorprendente saber que
la incidencia de desempleo en pacientes con acné de cualquier tipo sea ma-
yor que el de las personas que no padezcan esta patología (9). Sin embargo,
no está probado que el acné leve o moderado sea la causa exclusiva de los
problemas psicológicos.
La ansiedad y la depresión son situaciones anímicas frecuentes en los
acneicos. Los pacientes con acné aseguran que su aspecto les deprime y se
pasan horas mirándose al espejo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que podemos entrevistar
afirman que su vida social se ve afectada como consecuencia de esta pato-
logía, y una cuarta parte de estos pacientes afirman sentirse socialmente res-
tringidos.
La mayoría de las mujeres con acné intentan disimular las lesiones con
maquillaje, pero todas ellas coinciden en que a la larga el resultado es insa-
tisfactorio.
Rubinow evaluó la morbilidad psiquiátrica y el humor de los pacientes
antes y después del tratamiento isotretinoíno. Antes del tratamiento se de-
tectaron alteraciones psicológicas. Después la ansiedad de los pacientes, en
general, había disminuido y en los que se observaban mejores resultados
como consecuencia del tratamiento la ansiedad y la depresión prácticamen-
te habían desaparecido (10).
La relación entre acné, personalidad y discapacidad fue evaluada en un
grupo de estudiantes universitarios de Singapur. El grupo de estudio estaba
formado por 101 jóvenes. Se evaluó la importancia clínica de su proceso
14
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS EN EL ACNÉ

mediante una escala de grados de severidad y otra para el índice de discapa-


cidad del acné. Utilizando el cuestionario de personalidad de Eysenck, se
pudo constatar que no existía diferencia de personalidad entre estudiantes
con acné leve y aquellos que presentaban cuadros de acné severo. Los estu-
diantes que estaban más preocupados por su aspecto físico resultaron ser más
emocionales y tener menos seguridad en sí mismos. Por otro lado, se detec-
taron pequeñas discapacidades como consecuencia de la enfermedad (11).
Mediante la utilización del inventario de personalidad de Maudsley
aplicado a la dermatología se ha podido constar que los pacientes que pa-
decen urticaria, eczema, alopecia y psoriasis presentan una personalidad
neurótica y son más introvertidos que otros pacientes. Los eczematosos
presentan como rasgos más característicos de su personalidad ansiedad y
sensibilidad. En cuanto a los pacientes de acné, no se ha llegado a ningún
consenso sobre el estado psicológico de los mismos. Los rasgos comunes de
estas personas son la obsesión, la ansiedad y la vergüenza ante situaciones
diarias. De todos modos, las personas que padecen acné severo son más
susceptibles de presentar los rasgos más característicos de una personalidad
extraña que aquellos que padecen acné leve o moderado; en conclusión, to-
dos los estudios confirman que las lesiones acneicas ligeras o moderadas no
influyen en el estado psicológico del paciente y lo contrario se produce en
el caso de los acnés severos. Tanto la ansiedad como la depresión pueden
desencadenar un acné grave, pero también es cierto que, en determinadas
personalidades, formas mínimas de acné pueden ser muy mal toleradas por
los pacientes, ya que a las edades más jóvenes se vive mucho de la propia
imagen y de la creencia que los demás tengan del aspecto de las personas.
Hay ocasiones en las que el acné se presenta como expresión de una
neurosis o de una psicosis. Un ejemplo de ello será el acné excoriado. Las
personas que padecen este trastorno presentan problemas psicológicos, con
una personalidad obsesiva o depresiva y manipulan de forma compulsiva
todos los elementos de acné, incluso los más pequeños, arrancando literal-
mente trocitos de epidermis. Este tipo de personas normalmente no res-
ponde al tratamiento habitual del acné. La mejoría de este tipo de acné pue-
de conseguirse con antidepresivos y psicoterapia.
La medicina moderna entiende que la etiopatogenia de la mayoría de las
enfermedades no responde solamente a factores somáticos, sino también a
factores psíquicos que desempeñan un papel más o menos importante. Los
profesionales de la medicina pueden evaluar, sin problemas, la significación
médica de una dermatosis partiendo de criterios somáticos objetivos, pero
normalmente carecen de un sistema psicológico comparativo que les per-
mita evaluar el impacto psicológico y emocional de la enfermedad. Existen
test estandarizados que facilitan la evaluación psicológica del paciente en
cuestión. Sin embargo, sabemos que los resultados de estudios «psicopato-
15
ACNÉ

métricos» pueden variar de forma considerable, dependiendo del test y de


los criterios de selección adoptados. Esto ocurre, sobre todo, porque toda-
vía hay dermatólogos que siguen considerando que los factores psíquicos
no intervienen en la aparición del acné y no reconocen los estados de de-
presión y de falta de confianza en sí mismos (12).
Según el concepto psicosociobiológico, una persona goza de buena sa-
lud siempre que mantenga un equilibrio con su entorno. Un estado de es-
trés lo suficientemente importante como para alterar el sistema de defensas
psíquicas y psicológicas de un individuo puede llegar a perturbar este equi-
librio y desencadenar una enfermedad. La enfermedad psicocutánea está
asociada a interacciones entre el estrés, los mecanismos de defensa de la piel
y las reacciones psicológicas y psicopatológicas implicadas. En las enfer-
medades cutáneas es muy importante clasificar los problemas psicocutá-
neos en función de criterios psicopatológicos y psicofisiopatológicos con el
fin de optimizar el diagnóstico y los resultados terapéuticos. Es necesario
que exista cooperación entre dermatólogos y psiquiatras. De esta coopera-
ción comenzó a hablarse en el III Congreso Internacional de Dermatología
y Psiquiatría en 1990 (13). En España, conscientes de la importancia de pro-
gresar en esas relaciones, existe un grupo de trabajo de dermatología y psi-
quiatría que permite a los profesionales de ambas especialidades que estén
interesados en estos temas disponer de un foro de debate.
Entre los adolescentes, que son los que se ven afectados por esta enfer-
medad con mayor frecuencia, predomina la idea de que el sol ejerce un pa-
pel fundamental en la curación del acné. Si bien es cierto que el sol puede
producir una mejoría apreciable de las lesiones inflamatorias del acné, está
demostrado que tras el verano tienen lugar las recaídas más violentas, debi-
do al efecto comedogénico perfectamente constatado que tiene el sol en ex-
posiciones prolongadas. Recientemente se ha estudiado el efecto de la luz
visible en 30 pacientes de acné y se ha podido demostrar que las zonas del
espectro más efectivas son la verde y, sobre todo, la violeta. La conclusión
de esta investigación es que la exposición moderada a la luz visible puede
ser eficaz en el acné y podría ser un buen coadyuvante, pero siempre que se
insista en la moderación sin excesos, que podrían ser perjudiciales (14).
Existe la creencia, ampliamente difundida entre la población, que las es-
taciones del año influyen en el acné. Durante mucho tiempo se aceptaba,
como opinión generalizada, que el invierno originaba un empeoramiento
de esta patología; sin embargo, en la bibliografía actual no se puede demos-
trar este hecho. Mediante distintos estudios in vivo se ha podido compro-
bar que los baños de sol dan lugar a una mejoría que puede tener una ex-
plicación psicológica, debido a efectos de euforia en el paciente, pero que,
sin embargo, no es recomendable el tratamiento del acné con radiación ul-
travioleta, debido a los efectos negativos que producen en la piel (15).
16
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS EN EL ACNÉ

REFERENCIAS
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Formas e Impresos SA, 1995; 4.
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conditions. Soc Sci Med 1985; 20:425-429.
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9. Cunliffe WJ. A pocket guide to acne. Science Press Limited 1988; 2-5.
10. Rubinow DR, Peck GL, Squillace KM, et al. Reduced anxiety and depression
in cystic acne patients after succesful treatment with oral isotretinoin. J Am
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visible light. Dermatology 1997; 194:256-260.
15. Gfesser M, Worret WI. Seasonal variations in the severity of acne vulgaris.
Int J Dermatol 1996; 35:116-117.

17
Etiopatogenia e histología
3 del acné
Rafael Botella Estrada

Etiopatogenia, inmunología e histología del acné

El acné es una patología que incluye tanto a la glándula sebácea como


al conducto sebáceo y al canal folicular. Estas estructuras han recibido el
nombre de unidad pilosebácea. Por ello, antes de adentrarnos en los aspec-
tos etiopatogénicos del acné es importante introducir un recordatorio so-
bre la glándula sebácea y el folículo piloso normales y sobre los principales
cambios histológicos que ocurren en estas estructuras en el acné.

Aspectos anatómicos
Las glándulas sebáceas están presentes en toda la superficie cutánea, ex-
cepto en las palmas, plantas y en el dorso de los pies. Se desarrollan en ín-
tima asociación con los folículos pilosos a los que se encuentran unidas, ex-
cepto en algunas localizaciones en donde se encuentran independientes y se
abren directamente a la piel. Esto ocurre en la piel de la areola y del pezón,
en donde las glándulas sebáceas reciben en la mujer el nombre de tubércu-
los de Montgomery; en los labios menores de la vulva y en la superficie in-
terna del prepucio, y en esta última localización se denominan glándulas de
Tyson. Las glándulas sebáceas de la mucosa bucal y del bermellón labial
pertenecen también a este grupo de glándulas sebáceas aisladas, y con fre-
cuencia resultan visibles en forma de máculas o pápulas de color amarillen-
to, de 2-3 mm de diámetro, a las que se denomina puntos o condición de
Fordyce (1). Sin embargo, en ocasiones estas pequeñas pápulas se disponen
juntas para formar placas amarillentas que pueden medir 10-15 mm. Por úl-
timo, las glándulas de Meibomio de los párpados son también glándulas
sebáceas modificadas que no vierten sus secreciones a traves de los fo-
lículos.
Como mencionaremos más adelante, los acinos de la glándula sebácea
vierten su contenido en el conducto sebáceo, que los conduce hasta el canal
folicular. El conducto sebáceo se une con el folículo piloso en la unión en-
tre el istmo y el infundíbulo folicular. En las glándulas sebáceas de mayor
19
ACNÉ

Figura 1.
Esquema de la
anatomía
de la unidad
pilosebácea.
Acroinfundíbulo
Infundíbulo
Infrainfundíbulo

Istmo

Músculo erector
del pelo

Segmento inferior Ductus sebáceo

tamaño esto ocurre 0,5 mm por debajo de la superficie cutánea, y el cuerpo


de la glándula sebácea puede llegar hasta el doble de esta profundidad
(fig. 1) (2). Las glándulas sebáceas más pequeñas tienden a estar más cerca
de la superficie. El canal folicular es un conducto que se encuentra tapiza-
do por epitelio queratinizado, y a través del cual pasan el tallo piloso y el
sebo. El punto por el cual se abre este conducto en la piel recibe el nombre
de ostium folicular. Es importante para la comprensión de la patogenia del
acné saber que el infundíbulo se divide en dos partes que son estructural y
funcionalmente diferentes: la zona superior del infundíbulo, que atraviesa
la epidermis, se denomina acroinfundíbulo, y corresponde sólo a un quin-
to de la longitud total del infundíbulo; y los cuatro quintos restantes, que
se extienden desde el límite inferior de la epidermis hasta la desembocadu-
ra del ducto sebáceo, constituyen el infrainfundíbulo.
La densidad y el tamaño de las glándulas sebáceas varía en las diferen-
tes áreas del cuerpo. La cara y el cuero cabelludo son las zonas en donde las
glándulas sebáceas tienen mayor tamaño y también donde hay mayor den-
sidad de glándulas (entre 400-900 glándulas/cm2) (2, 3). Por el contrario, en
las extremidades las glándulas sebáceas son menores y suele haber menos de
100 glándulas por cm2.

Tipos de folículos
Considerando las distintas relaciones entre la glándula sebácea y el ca-
nal pilosebáceo, pueden distinguirse tres tipos de folículos en la cara (4).
Los folículos de la barba o folículos terminales tienen un pelo grueso termi-
20
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

Figura 2. En el centro se observa un folículo


velloso, y a la derecha un folículo sebáceo. Los
folículos vellosos contienen pelos minúsculos
y un pequeño ostium, y el eje del anejo es el
del pelo, mientras que la glándula sebácea
queda excéntrica al mismo. Los folículos
pilosebáceos implicados en el acné se conocen
como folículos sebáceos. Estos folículos se
caracterizan por un elemento pilar muy corto,
un canal amplio y las glándulas sebáceas que
desembocan en ese canal son grandes
y generalmente multilobulares, y vierten su
contenido en la base del canal a través de dos
o más ductos sebáceos. En el folículo sebáceo
el eje es el del conducto sebáceo, y el folículo
queda como una dependencia del mismo (6).

nal que actúa a modo de mecha facilitando la salida del sebo y evitando la
obstrucción del canal, y no son propensos a la formación de acné. Los fo-
lículos vellosos contienen pelos minúsculos, glándulas sebáceas de gran ta-
maño y un pequeño ostium. Desde un punto de vista teórico, éstos serían
los folículos indicados para la formación de las lesiones de acné, y sin em-
bargo, no suelen estar implicados en su desarrollo (5). Los folículos pilose-
báceos implicados en el acné se conocen como folículos sebáceos (fig. 2). Es-
tos folículos se caracterizan por un elemento pilar muy corto, un canal
amplio y las glándulas sebáceas que desembocan en ese canal son grandes y
generalmente multilobulares, y vierten su contenido en la base del canal a
través de dos o más ductos sebáceos. En los folículos terminales y vellosos
el eje del anejo es el del pelo, y la glándula sebácea es excéntrica al mismo.
Sin embargo, en el folículo sebáceo el eje es el del conducto sebáceo, y el
folículo queda como una dependencia del mismo (6).

Histología y ultraestructura de las glándulas sebáceas


y del canal pilosebáceo
Microscópicamente en las zonas en las que existe un menor número de
glándulas sebáceas éstas suelen ser unilobulares, mientras que en las zonas
21
ACNÉ

con una mayor densidad, como la cara, existe gran variabilidad de un fo-
lículo a otro, pudiendo existir desde pequeñas glándulas unilobulares hasta
glándulas de mayor tamaño con múltiples lóbulos (7). La estructura de la
glándula sebácea está constituida por varios lóbulos que convergen me-
diante ductos independientes hasta el ducto excretor común. Cada lóbulo
está formado por acinos que contienen células que se diferencian progresi-
vamente, cargándose de lípidos hacia el centro del acino hasta que se desin-
tegran por completo.
Las glándulas sebáceas son holocrinas, esto es que su secreción está for-
mada por la desintegración de las células glandulares. Se encuentran com-
puestas por tres tipos de células con diferente localización en el seno de la
glándula y que representan, asimismo, un diferente estadio evolutivo en la
diferenciación celular: células indiferenciadas, diferenciadas y maduras
(fig. 3). En el ser humano, el tiempo medio de tránsito de las células desde
Figura 3. Esquema
mostrando los tres
tipos celulares
presentes en la
glándula sebácea.

Ductus sebáceo

Células
indiferenciadas

Células
diferenciadas

Células
maduras

su formación en la capa basal hasta su desintegración es de 7,4 días (8). Las


células indiferenciadas o germinales forman una única capa, que es la más
periférica del lobulillo, y se encuentra apoyada sobre la membrana basal. La
maduración de estas células se produce de forma muy brusca, de manera
que la segunda capa de células ya son sebocitos con vacuolas lipídicas en el
citoplasma (6). A medida que estas células se diferencian se van cargando de
lípidos y se van aproximando al centro de la glándula. El envejecimiento ce-
lular, o mejor dicho la progresiva maduración de las células, se aprecia
igualmente por los cambios que sufren los núcleos de los sebocitos, que son
22
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

redondeados durante varias capas y se van arrugando hacia el centro del lo-
bulillo. Finalmente, la acumulación de lípidos lleva a la desintegración
de las células y su contenido constituye el sebo. En el momento de su for-
mación el sebo conserva todavía los límites celulares de los sebocitos anu-
cleados, que finalmente se pierden para formar un material amorfo eosi-
nófilo.
En los folículos sebáceos el epitelio que tapiza el acroinfundíbulo es si-
milar al de la epidermis, aunque se aprecia un adelgazamiento de la capa
córnea hacia la porción inferior. El epitelio del infrainfundíbulo posee unas
características distintivas: una capa granulosa apenas visible y una capa cór-
nea muy delgada, compuesta por dos o tres capas de células que se separan
fácilmente de las vecinas para mezclarse con la masa compuesta por sebo y
bacterias presente en el canal folicular (4).
Respecto al conducto sebáceo, se trata de un tubo corto, tapizado por
un epitelio con cuatro o cinco capas de células espinosas que presenta capa
granulosa en su mitad más externa, pero no en la más profunda. Se encuen-

Figura 4. Corte transversal


del conducto sebáceo. El conducto
sebáceo forma una capa córnea
laminar y ligeramente eosinófila que
forma un envoltorio cilíndrico
que envuelve al sebo (sebolema
o vaina del sebo), y emigra de forma
tangencial al ducto en dirección
al infundíbulo folicular.

23
ACNÉ

tra revestido por una capa córnea, ligeramente eosinófila, de aspecto cu-
ticular y con reborde algo espiculado, que en ocasiones pasa desapercibida
al microscopio (6).
La queratinización del conducto sebáceo presenta particularidades
que son importantes para comprender la patogenia del acné (9-11). El
conducto sebáceo forma una capa córnea laminar y ligeramente eosinófi-
la que en lugar de descamarse en su luz, constituye un envoltorio cilín-
drico que envuelve al sebo (sebolema o vaina del sebo), y emigra de for-
ma tangencial al ducto en dirección al infundíbulo folicular (fig. 4). Este
envoltorio evita que el sebo se mezcle en el infundíbulo con los corneo-
citos procedentes de la pared de éste, de disposición hojaldrada y colora-
ción basófila, y situados en la periferia del infundíbulo. De esta manera,
en el infundíbulo pueden distinguirse dos tipos de material córneo: uno
que procede del conducto sebáceo, dispuesto en láminas eosinófilas, y
otro procedente de la pared infundibular, de coloración basófila y forma
hojaldrada (fig. 5).

Figura 5. Corte transversal del


infundíbulo donde pueden apreciarse
dos tipos de material córneo:
uno que procede del conducto
sebáceo, dispuesto en láminas
eosinófilas, y otro procedente
de la pared infundibular, de
coloración basófila
y forma hojaldrada.

24
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

La microscopia electrónica ha puesto de manifiesto los cambios que su-


fren las células que constituyen los acinos glandulares desde la periferia
hasta la zona cercana a la luz glandular (12, 13). En la periferia las células
tienen tonofilamentos como un reflejo de su origen epidérmico, y sin em-
bargo contienen aún muy pocas vacuolas lipídicas. Estas células descansan
apoyadas sobre la membrana basal y se encuentran unidas con las células
adyacentes mediante desmosomas. A medida que las células van progre-
sando y acercándose hacia la luz glandular empujadas por las nuevas célu-
las que van surgiendo a consecuencia de la actividad proliferativa de las cé-
lulas basales periféricas se observan en ellas cada vez más vacuolas lipídicas,
y éstas adquieren progresivamente un tamaño mayor, hasta que finalmente
se funden entre ellas, y la célula sebácea se desintegra liberando su conteni-
do (secreción holocrina). Las vacuolas lipídicas se originan a partir del
abundante retículo endoplásmico liso que las células en diferenciación po-
seen, y del aparato de Golgi, que es la zona en la que los distintos compo-
nentes lipídicos se unen para constituir las vacuolas de sebo.

Desarrollo embriológico
El conjunto de la unidad pilosebácea deriva del ectodermo. Alrededor
de la décima semana de desarrollo embrionario ya es posible reconocer los
esbozos de los folículos pilosos, y en la decimotercera semana aparecen los
rudimentos de las glándulas sebáceas como discretas protrusiones que
se originan a partir del epitelio folicular entre el istmo y el infundíbulo
(tabla I) (14). Inicialmente las células contienen glucógeno, produciéndose
una gradual sustitución del glucógeno por lípidos a medida que las células
se disponen hacia el centro de la glándula, de manera que hacia la semana
17 ya se observan vacuolas lipídicas de gran tamaño (15). La formación del
conducto sebáceo ocurre aprovechando la degeneración de las células colo-
cadas en la unión del esbozo glandular y el folículo, con lo que se forma una
luz. El ducto queda definitivamente constituido por las células queratini-
zantes situadas alrededor de este espacio (16).
Las glándulas sebáceas producen sebo desde su origen, de hecho el sebo
es el primer producto glandular en el ser humano. Durante el embarazo el
pico de actividad de las glándulas ocurre en el tercer trimestre, y su secre-
ción contribuye a la producción del vérmix caseoso que recubre al recién
Tabla I. Desarrollo embrionario de la glándula sebácea

Semana
Esbozos de los folículos 10a
Glándulas sebáceas primitivas 13a
Vacuolas lipídicas presentes 17a

25
ACNÉ

nacido. El vérmix tiene una composición similar al sebo, ya que está cons-
tituido por ácidos grasos, escualeno y ésteres de la cera, aunque también
contiene esteroles y ésteres de esterol, que son un componente minoritario
en el sebo (17). El desarrollo de las glándulas sebáceas durante el embarazo
se debe a los andrógenos maternos y a los propios esteroides sintetizados
por el feto (18). Su actividad se mantiene durante el período neonatal y lue-
go involucionan hasta la pubertad. Las glándulas sebáceas sólo responden a
los estímulos hormonales mencionados, no existiendo un control neural
sobre ellas.

Métodos de estudio de la secreción sebácea


El estudio de la producción de sebo por parte de la glándula sebácea es
importante para conocer la fisiología de la glándula sebácea, y también por-
que nos permite comprender aspectos claves en la etiopatogenia del acné,
que en último término pueden ser relevantes para diseñar métodos efecti-
vos de tratamiento.
Hay tres puntos claves para comprender los problemas inherentes al es-
tudio del sebo producido por la glándula sebácea (19). En primer lugar se
encuentra la «producción de sebo», que alude al sebo producido por los
propios acinos de la glándula y que es vertido al ducto sebáceo que comu-
nica la glándula con el canal folicular. En segundo lugar está el «reservorio
del folículo pilosebáceo», constituido por el sebo que se halla en el ducto
sebáceo y canal folicular preparado para ser vertido a la superficie cutánea.
Por último, nos encontramos con el sebo excretado en la superficie cutá-
nea, que recibe el nombre de «excreción sebácea».
Antes de proceder a cualquier estudio de la producción o excreción de
sebo, la piel debe ser convenientemente preparada para eliminar el sebo
acumulado en la superficie cutánea desde la última ocasión en que se lavó
esa zona. Esto se suele realizar con un papel absorbente o con una gasa hu-
medecida en un solvente orgánico, como el éter o el hexano, aunque con
este último método conviene tener en cuenta que se recoge también parte
del sebo acumulado en el canal folicular.
Para medir la excreción de sebo el método más utilizado durante mu-
chos años fue descrito por Strauss y Pochi en 1961 (20). La superficie utili-
zada es la piel de la frente. Se coloca inicialmente un papel absorbente que
es sustituido cada 10 minutos para eliminar el sebo presente en la superfi-
cie cutánea. Posteriormente se aplica otro papel absorbente que se mantie-
ne durante un período determinado (generalmente 3 horas) y que recogerá,
por tanto, el sebo vertido en la superficie de la piel durante ese período de
tiempo. El sebo es extraído posteriormente con un solvente orgánico, y de
esta forma puede cuantificarse.
26
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

Otro método para medir el sebo en la superficie de la piel se basa en el


hecho de que el contacto de una superficie grasa con un cristal opalescente
aumenta la capacidad de éste para transmitir la luz. Siguiendo este princi-
pio, se ideó un sistema en el que un cristal adecuado se presiona sobre la
piel durante 30 segundos, y posteriormente con un fotómetro se mide la
cantidad de luz transmitida por el cristal (21). Los valores obtenidos se
comparan con una curva de calibración que relaciona la alteración en la
transmisión de la luz con microgramos de grasa por unidad de superficie.
Una modificación de este sistema la constituye el denominado «lipóme-
tro» (22), que es un disco de zafiro que se mantiene presionado sobre la
piel, y la cantidad de lípido adherida se determina a partir del incremento
en la transmisión de la luz obtenida. Los principales problemas de los mé-
todos fotométricos se encuentran en la necesidad de controles internos ade-
cuados para obtener resultados reproducibles.
El método de la bentonita es el más útil para obtener datos sobre el vo-
lumen del reservorio de lípidos en el ducto sebáceo y canal folicular (23), y
también para medir la producción de sebo por parte de la glándula (24, 25).
Con este método, tras lavar la frente del sujeto con agua y jabón, se aplica
una fina capa de un gel acuoso absorbente de arcilla de bentonita y sobre
ella una pieza de nylon. Este proceso se renueva cada 3 horas. Los lípidos
se extraen mediante éter y se cuantifica el sebo obtenido. Si se repite el pro-
ceso durante 24 horas, se observa que tras las primeras 12 horas la cantidad
de sebo se estabiliza, deduciéndose que tras este período el sebo recogido
representa la cantidad de sebo que está siendo producida por la glándula.
En las primeras 12 horas la cantidad de sebo recogida disminuye progresi-
vamente hasta estabilizarse, de manera que el sebo adicional recogido en es-
tas primeras 12 horas representa el sebo retenido en el canal folicular, duc-
to sebáceo y en la propia capa córnea, y es una medida del reservorio de
sebo.
Para un estudio más minucioso de la actividad de la glándula sebácea al-
gunos autores han ideado técnicas para el cultivo de las glándulas in vi-
tro (26, 27). Sin embargo, estos métodos encuentran varias dificultades, de-
bido a que para aislar las glándulas éstas son expuestas a compuestos quí-
micos no fisiológicos que pueden alterar su actividad, o a la posibilidad de
dañar, aunque sea mínimamente, la glándula o su conducto cuando se utili-
zan métodos de disección para aislar las glándulas. Además, los resultados
sobre la lipogénesis in vitro no son extrapolables a lo que ocurre in vivo,
aunque estas técnicas son útiles para estudiar la respuesta de las glándulas o
las células sebáceas a determinados estímulos (28).
Por último, existen modelos animales para estudiar la actividad de las
glándulas sebáceas. Las glándulas del prepucio del hámster o las costover-
tebrales se han utilizado principalmente para evaluar la respuesta de las
27
ACNÉ

glándulas a diferentes tratamientos tópicos (29, 30). De todas formas, los


resultados obtenidos no siempre son extrapolables al ser humano.

Lípidos de la epidermis
La composición del sebo humano es difícil de estudiar debido a que los
lípidos que se encuentran en la superficie cutánea tienen un doble origen: el
sebo producido por las glándulas sebáceas y los lípidos derivados de la pro-
pia epidermis. Además, algunos de los constituyentes lipídicos del sebo su-
fren una modificación a medida que atraviesan el ducto sebáceo y el canal
folicular. Otra dificultad proviene del hecho de que algunos lípidos que
aparecen en la superficie de la piel derivan del medio externo y no han sido
producidos por el organismo. Los estudios realizados en otras especies ani-
males han demostrado una gran variabilidad en la composición lipídica del
sebo (31).
La contribución de las glándulas sebáceas a los lípidos de la superficie
cutánea varía con la edad del sujeto, reflejando a su vez las modificaciones
que se producen en los andrógenos circulantes, principales inductores de la
actividad de la glándula sebácea, en las distintas etapas de la vida (32, 33).
Así, la composición lipídica de la superficie cutánea en el recién nacido es
muy similar a la del adulto y se aproxima mucho a la composición lipídica
del sebo, debido a la influencia de los andrógenos maternos que activan a
las glándulas sebáceas. Sin embargo, durante la infancia el sebo es un con-
tribuyente minoritario a los lípidos de la superficie cutánea, como se evi-
dencia por una disminución relativa en aquellos constituyentes lipídicos
propios de las glándulas sebáceas, como son el escualeno y los ésteres de la
cera, y un aumento proporcional del colesterol y sus ésteres, que son ca-
racterísticos y exclusivos de los lípidos sintetizados en la epidermis. A par-
tir de los 8 años se detecta un aumento en la contribución de las glándulas
sebáceas a los lípidos de la superficie cutánea, y entre los 10 y los 15 años la
composición de los lípidos de la superficie cutánea se equipara con la del
adulto.
También existen variaciones en la composición lipídica de la superficie
cutánea cuando comparamos diferentes áreas del cuerpo en sujetos adultos.
Esto se debe a las diferencias existentes en la densidad de glándulas sebá-
ceas, y la consiguiente producción de sebo, en las diferentes localizaciones.
En áreas como el tronco o las extremidades, con una producción de lípidos
de 5-10 µg/cm2 (se limpia la piel y 3 horas después se extraen los lípidos de
la superficie cutánea con un solvente) la composición lipídica de la superfi-
cie cutánea es muy parecida a la de los lípidos producidos por la epidermis.
Ello se refleja en la casi completa ausencia de escualeno y ésteres de la cera,
que son componentes lipídicos exclusivos del sebo, y en la presencia de
28
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

cantidades significativas de colesterol y sus ésteres, que son producidos por


la epidermis, pero están casi ausentes en el sebo. Por el contrario, en las
áreas ricas en glándulas sebáceas, como la frente, la recuperación de lípidos
de la superficie cutánea, con la técnica ya descrita, es de 150-300 µg/cm2, y
la proporción de los lípidos se aproxima a la del sebo.
Los lípidos producidos por la epidermis están constituidos básicamen-
te por ceramidas, colesterol y sus ésteres y ácidos grasos libres (tabla II).
Los lípidos producidos por las células epidérmicas varían a medida que és-
tas van ascendiendo en los distintos estratos epidérmicos, así los fosfolípi-
dos, que son los constituyentes lipídicos principales de las células de la capa
basal y estrato espinoso, desaparecen por completo antes de llegar a la capa
córnea. En el estrato granuloso los lípidos epidérmicos se organizan en
unas estructuras laminares agrupadas en forma de pilas en el interior de
unos gránulos característicos de la capa granulosa denominados queratino-
somas o cuerpos de Odland. El contenido lipídico de estos gránulos es ver-
tido al exterior en la transición con la capa córnea, organizándose en forma
de lamelas que envuelven a las células de esta capa.

Composición del sebo humano


La mayor parte de los lípidos presentes en la superficie de la piel en el
período neonatal y en la edad adulta derivan del sebo producido por las
glándulas sebáceas.
Los principales constituyentes del sebo humano son, en orden decre-
ciente, los triglicéridos, ésteres de la cera y escualeno (tabla II) (34). La pro-
porción de colesterol y ésteres de colesterol en el sebo humano es pequeña,
ya que la vía de síntesis del colesterol en las células de las glándulas sebá-
ceas humanas se encuentra bloqueada a nivel del escualeno. De hecho, el es-
cualeno no se produce en la epidermis, y allá donde se encuentra es un in-
dicador de la presencia de sebo. El escualeno se encuentra en el sebo de
unas pocas especies, además de la raza humana. Las pequeñas cantidades de

Tabla II. Composición de los lípidos de la epidermis y de la glándula sebácea

Composición Composición lípidos


lípidos epidermis glándula sebácea
Ceramidas 45% —
Colesterol 25% 1,5%
Ácidos grasos 10% —
Ésteres de colesterol 12% 3%
Triglicéridos 3% 57%
Ésteres de la cera — 25%
Escualeno — 12%

29
ACNÉ

colesterol en el sebo proceden de la circulación o es colesterol sintetizado


por las células de la capa basal de los acinos sebáceos antes de iniciar su di-
ferenciación. En contraste, como ya hemos mencionado, el colesterol es
uno de los componentes principales del estrato córneo.
Los triglicéridos, componente principal del sebo producido por las
glándulas sebáceas, son hidrolizados por enzimas bacterianas cuando son
liberados en el canal folicular, generando cantidades variables de ácidos gra-
sos libres, mono y diglicéridos. El grado de hidrólisis de los triglicéridos
oscila desde el 5% hasta más del 50%, y curiosamente es constante en cada
individuo (35).
La producción de sebo por las glándulas sebáceas refleja los niveles de
andrógenos séricos. Como ya se ha mencionado, los andrógenos se en-
cuentran elevados en el período neonatal, pero posteriormente y de forma
rápida la producción de andrógenos disminuye hasta niveles mínimos, y así
permanece hasta la adrenarquía. De hecho, uno de los primeros signos que
marcan el inicio de la adrenarquía es el aumento en la producción de
sebo (36). Posteriormente, una vez alcanzados los niveles máximos en la
pubertad, la producción de sebo disminuye de forma lenta pero progresiva
cada década, llegando casi a desaparecer en la mujer tras la menopausia,
mientras que en el hombre suele persistir cierta actividad de las glándulas
sebáceas.

Funciones del sebo humano


Aunque se han atribuido diferentes funciones al sebo, lo cierto es que
su papel exacto no se conoce, y autores como Kligman han defendido que
no posee ninguna función relevante (37). En primer lugar, no parece que los
lípidos del sebo tengan un papel relevante en la función barrera de la piel,
ya que en aquellas edades en las que no existe prácticamente secreción de
sebo, como en los niños prepuberales, no existe ningún problema en la fun-
ción de barrera de la piel.
Algunas evidencias apuntan a que el sebo pudiera tener un papel en la
regulación del crecimiento de algunos microorganismos, y por tanto en la
defensa frente a ciertas infecciones cutáneas. Se ha comprobado in vitro que
algunos ácidos grasos libres presentes en la superficie cutánea son capaces
de inhibir el crecimiento de algunas bacterias patógenas, como Staphylo-
coccus aureus (38).
Sin embargo, no parece que esto pueda tener relevancia in vivo, ya que
las zonas ricas en glándulas sebáceas, como la cara o la parte superior de la
espalda, no tienen una menor susceptibilidad que el resto para padecer in-
fecciones como la celulitis o el impétigo. Otra de las funciones que se han
atribuido al sebo, y en particular a los ácidos grasos libres derivados de su
30
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

hidrólisis, es una capacidad fungistática (39). Los datos que se tienen en este
sentido derivan de observaciones clínicas como la drástica reducción en la
frecuencia de tiñas que se observa a partir de la pubertad en un área rica en
sebo como es el cuero cabelludo, o al contrario, la frecuencia con la que se
observan tiñas en las zonas desprovistas de glándulas sebáceas como los
pies (40).
Tampoco se encuentra comprobado, pero resulta interesante el papel
inmunorregulador que algunos autores han atribuido al sebo. Según esta
teoría, la inflamación desencadenada por P. acnes facilitaría el desarrollo de
una respuesta de hipersensibilidad retardada frente a otros antígenos (41).
En esta línea, los pacientes con acné se encontrarían protegidos frente a
ciertas neoplasias como el melanoma o las leucemias, que se han observado
con menor frecuencia en ellos (42).

Control de las glándulas sebáceas


El control de las glándulas sebáceas es fundamentalmente hormonal.
Los andrógenos son las principales hormonas que regulan el desarrollo y la
actividad de las glándulas sebáceas. La principal fuente de andrógenos en el
hombre son los testículos, mientras que en la mujer son los ovarios y las
glándulas suprarrenales. Los cambios en la producción de sebo se producen
de forma paralela a los niveles de andrógenos circulantes presentes en los di-
ferentes momentos de la vida. El paso de andrógenos maternos al recién na-
cido explica que en éste la producción de sebo sea comparable a la del adul-
to. Durante la infancia las glándulas sebáceas involucionan y su producción
de sebo es insignificante, hasta que empiezan a desarrollarse de nuevo en la
etapa prepuberal coincidiendo con el aumento de los andrógenos.
Las glándulas sebáceas poseen enzimas capaces de convertir los andró-
genos adrenales, como la dehidroepiandrosterona y la androstenodiona,
poco eficaces como estimuladores sebáceos, en testosterona y dihidrotes-
tosterona, que son los principales responsables de la estimulación de las
glándulas sebáceas. La dihidrotestosterona es el principal andrógeno en este
cometido, y resulta de la conversión de la testosterona por medio de la en-
zima 5-alfa-reductasa en los tejidos diana. Esta enzima desempeña un papel
fundamental en la producción de sebo y en el desarrollo del acné. Existen
dos isoformas de la enzima 5-alfa-reductasa dependiendo del tejido consi-
derado (43, 44). El tipo I es el que se encuentra presente en los sebocitos y
en el epitelio de la unidad pilosebácea, mientras que el tipo II es la isoenzi-
ma localizada en los órganos sexuales, incluida la próstata, y en los folícu-
los pilosos (45). En las glándulas sebáceas los andrógenos realizan sus efec-
tos uniéndose a un receptor de andrógenos presente en las células diana.
Este receptor se ha localizado mediante inmunohistoquimia en los seboci-
31
ACNÉ

tos de la capa basal, en los sebocitos en proceso de diferenciación y en los


queratinocitos que se encuentran en el ducto pilosebáceo; sin embargo, se
encuentra ausente en los queratinocitos del resto del folículo pilosebá-
ceo (46, 47).
Los andrógenos producidos durante la vida adulta de los varones son
suficientes para llevar a la glándula sebácea a un estado de máxima estimu-
lación, ya que la administración exógena de testosterona no consigue
aumentar la producción de sebo. Sin embargo, en los niños prepuberales la
administración de testosterona produce un rápido incremento en la pro-
ducción de sebo, y de la misma forma, cuando se suspenden los andróge-
nos el nivel de sebo vuelve al estado basal tras 2-3 semanas (48).
Los andrógenos adrenales llegan a conseguir hasta el 50% de la pro-
ducción de sebo de un adulto, como lo demuestran estudios realizados en
eunucos (49). En las mujeres adultas los niveles de sebo son superiores a los
de los eunucos, pero ligeramente inferiores a los de un varón adulto nor-
mal (50). Esto se debe a que, además de los andrógenos adrenales, también
cumplen una función los andrógenos producidos y convertidos en el ova-
rio, como lo demuestra la disminución en la producción de sebo que se ob-
serva en mujeres a partir de los 50 años (51).
Los estrógenos disminuyen la producción de sebo tanto en animales
como en seres humanos, habiéndose demostrado que su administración sis-
témica produce una disminución en la actividad de las glándulas sebá-
ceas (52-54). No se encuentra totalmente aclarado el mecanismo mediante
el cual los estrógenos llevan a cabo esta acción. Se ha demostrado que tie-
nen una influencia indirecta sobre la glándula sebácea, ya que actúan inhi-
biendo la producción hipofisaria de gonadotrofinas y de esta forma dismi-
nuyen la producción de andrógenos endógenos (53, 55). Sin embargo,
diferentes trabajos realizados en animales apoyan la existencia adicional de
un efecto directo de los estrógenos sobre las glándulas sebáceas (56-58). En
este mismo sentido apuntan los resultados obtenidos en eunucos tratados
con estrógenos, en los que también se observó una supresión de la secre-
ción de sebo sin que se afectaran los andrógenos suprarrenales, tal y como
demostró la excreción urinaria de 17-cetosteroides (59).
Respecto a la progesterona, aunque podría suponerse un efecto andro-
génico estimulador de la actividad sebácea, dado que el acné empeora en la
fase lútea del ciclo menstrual y al principio del embarazo, que son circuns-
tancias en las que existe un aumento en la producción de progesterona, los
estudios realizados en seres humanos han demostrado que la administra-
ción de progesterona a niveles fisiológicos no estimula la secreción sebá-
cea (60, 61). El lóbulo anterior de la hipófisis tiene un papel importante en
la regulación de la glándula sebácea a través del control que ejerce median-
te su producción hormonal (gonadotrofinas, ACTH) sobre los órganos
32
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

diana, de manera que los pacientes con hipopituitarismo tienen unos nive-
les bajos de sebo. La hormona del crecimiento también tiene un efecto so-
bre la producción de sebo, habiéndose observado que los pacientes con un
déficit aislado de esta hormona tienen una disminución en el nivel de
sebo (62), y al revés, los pacientes con acromegalia tienen una secreción
de sebo aumentada (63). El efecto de la hormona del crecimiento podría es-
tar mediado a través de la somatomedina C, que ha sido sugerido como un
mediador de la inducción de la enzima 5-alfa-reductasa (51, 64, 65).

Etiopatogenia del acné

Existen cinco aspectos fundamentales que contribuyen al desarrollo de


las lesiones de acné: el aumento en la secreción de sebo, que se encuentra
bajo la influencia del segundo factor, que es la producción de andrógenos;
la alteración en el proceso de cornificación del epitelio folicular; la influen-
cia bacteriana, fundamentalmente la proliferación del Propionibacterium
acnes, y la inflamación desencadenada.

Aumento de la producción de sebo


Varios hechos apoyan el aumento en la producción de sebo como uno
de los factores desencadenantes del acné. Por una parte, los pacientes con
acné tienen glándulas sebáceas mayores y producen más sebo que aquellos
que no tienen acné (66). Considerando a los pacientes con acné, aquellos
con un cuadro más severo tienen una mayor producción de sebo (67, 68).
En segundo lugar, se ha demostrado que el sebo es comedogénico y capaz
de causar inflamación cuando se inyecta en la piel (69, 70). En tercer lugar,
existe una asociación temporal entre la aparición del acné y los momentos
de la vida en los que se produce un aumento en la producción de sebo,
como son el período neonatal, en el que las glándulas sebáceas están bien
desarrolladas, y la pubertad, coincidiendo con la producción hormonal que
motiva el desarrollo definitivo de las glándulas sebáceas. Por último, aque-
llos fármacos que reducen la producción de sebo al inhibir a las glándulas
sebáceas (antiandrógenos, retinoides orales) son capaces de controlar el
acné (71).
Durante mucho tiempo se ha considerado que los ácidos grasos libres
del sebo tenían un papel crucial en el origen tanto de los comedones como
de las lesiones inflamatorias del acné. Esta teoría se basaba en la aparición
de comedones cuando se aplicaban los ácidos grasos libres extraídos del
sebo en el conducto auditivo externo de conejos (72). Se ha comprobado
que la inyección intradérmica tanto de los lípidos aislados de la superficie
33
ACNÉ

de la piel como de su fracción de ácidos grasos libres causaba inflamación;


sin embargo, cuando se inyectaban los lípidos de la superficie cutánea des-
pués de haber eliminado la fracción de ácidos grasos libres, la inflamación
que se producía era mucho menor (70). Los estudios realizados aplicando
tópicamente bajo oclusión ácidos grasos con cadenas de diferente longitud
han demostrado que los que poseen cadenas entre C8 y C14 son más irri-
tantes que los que poseen cadenas de menor o mayor longitud (73).
Sin embargo, el papel de los ácidos grasos libres fue cuestionado por los
resultados de experimentos en los que la inyección intradérmica con ácidos
grasos libres en cantidades representativas de las presentes en los folículos
sebáceos no produjo inflamación (74). Sin embargo, estos trabajos no tu-
vieron en cuenta la producción mantenida de ácidos grasos que ocurre en
la unidad pilosebácea, y por tanto, probablemente subestimaron la cantidad
real de ácidos grasos libres presentes en la unidad pilosebácea durante un
determinado período de tiempo. Otro dato en contra del papel de los áci-
dos grasos vino de trabajos que utilizaron diferentes inhibidores de lipasa,
que es la enzima que genera los ácidos grasos, sin que se observase mejoría
en las lesiones inflamatorias del acné (75).
El balance de las opiniones expuestas apunta a que los ácidos grasos li-
bres presentes en el folículo desempeñan un papel importante en la patogé-
nesis del acné. La atención parece encontrarse centrada actualmente en el
origen de los ácidos grasos libres. En este sentido, los tres microorganismos
que componen la microflora folicular (Propionibacterium acnes, Staphylo-
coccus epidermidis y Pityrosporum ovale) son capaces de producir lipasas in
vitro. Sin embargo, se ha demostrado que Propionibacterium acnes es el
principal responsable in vivo de la hidrólisis de los triglicéridos del sebo, y
por tanto, este microorganismo regula el nivel de ácidos grasos libres pre-
sentes en el folículo. Los productos de oxidación de los ácidos grasos libres,
como el peróxido de escualeno o de ácido oleico, se ha comprobado que
poseen un mayor potencial comedogénico en el infundíbulo folicular que
sus propios precursores. Además, con un efecto amplificador, la oxidación
del escualeno crea las condiciones de microaerofilia ideales para la prolife-
ración del P. acnes, y los productos de oxidación tienen propiedades cito-
tóxicas e inflamatorias (76).
Otro aspecto a considerar es la composición del sebo en los pacientes
con acné respecto a controles de la misma edad. Se ha detectado una dismi-
nución en la concentración de ácido linoleico en el sebo de los pacientes
con acné y la existencia de una relación inversa entre la producción de sebo
y la concentración de ácido linoleico del sebo (74). Debido a que el ácido
linoleico no puede ser sintetizado en los tejidos de los mamíferos, la con-
centración de ácido linoleico en el sebo depende de la cantidad de este áci-
do graso esencial con el que las células resultan dotadas, y de la progresiva
34
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

dilución que resulta de la producción constante de otros lípidos en las cé-


lulas sebáceas. Para algunos autores la producción elevada de sebo que ocu-
rre en los pacientes con acné conllevaría una deficiencia localizada de ácido
linoleico en el epitelio folicular (77). Esto originaría a nivel folicular algu-
nos de los efectos conocidos del síndrome por deficiencia de ácidos grasos
esenciales, como son la hiperqueratosis folicular y una disminución en la
función de barrera del epitelio.

Factores hormonales
La existencia de glándulas sebáceas activas es un requisito para el desa-
rrollo del acné. Dado que la actividad de las glándulas sebáceas depende
fundamentalmente de los niveles existentes de andrógenos, el papel de es-
tas hormonas en la patogénesis del acné ha sido y es motivo de estudio.
Las glándulas sebáceas pueden encontrarse más activadas de lo normal
debido a que exista una producción elevada de andrógenos circulantes. Sin
embargo, caben otras posibilidades para explicar la producción elevada de
sebo, una de ellas es la existencia de niveles disminuidos de la proteína
transportadora de hormonas sexuales (sex-hormone-binding-globulin,
SHBG), que condicionaría un aumento de los andrógenos libres circulan-
tes, que son los que van a actuar sobre las glándulas sebáceas. Por último,
una tercera alternativa supone la presencia de una hiperreactividad local,
bien debido a una elevada actividad enzimática 5-alfa-reductasa, o bien
como consecuencia de una elevada afinidad de los receptores intracelulares
para unirse a los andrógenos.
Los estudios realizados en pacientes con acné para determinar la in-
fluencia de los factores hormonales en esta enfermedad han arrojado las si-
guientes conclusiones: 1. No existen niveles elevados de andrógenos en los
varones con acné respecto a los controles (78, 79). 2. En una proporción
significativa de los estudios realizados en mujeres se ha detectado un
aumento en las cifras de uno o varios compuestos androgénicos, aunque
existe considerable solapamiento entre los niveles que tienen las mujeres
con acné y el grupo de mujeres control (80-83). En particular, el grupo de
pacientes en el que de forma más regular se ha demostrado un aumento de
los andrógenos son las mujeres adultas que tienen un acné resistente a los
tratamientos habituales. Sin embargo, una crítica a estos trabajos reside en
que estas mujeres con frecuencia presentaban otras alteraciones, como re-
glas irregulares o hirsutismo.
Henze y cols. estudiaron los niveles de testosterona, dehidroepian-
drosterona sulfato (DHEAS) y LH en un grupo de mujeres con acné (80).
El estudio mostró que aproximadamente un tercio de ellas tenían cifras ele-
vadas de testosterona y DHEAS, otro tercio tenía niveles de andrógenos
35
ACNÉ

cercanos a los límites máximos de la normalidad, y en el tercio restante el


nivel de andrógenos era completamente normal. Los estudios realizados
por otros autores ofrecen resultados similares (81-83), es decir, que entre un
50% y un 75% de las mujeres con acné tendrían una elevación en los nive-
les de andrógenos, bien por una elevación de la testosterona sérica total o
por una disminución de SHBG. La explicación actual para el grupo de pa-
cientes con andrógenos dentro de la normalidad es que en ellos probable-
mente exista un aumento en la respuesta tisular frente a la testosterona. En
este sentido, el argumento con más apoyo es el que implica a un aumento
en la actividad de la enzima 5-alfa-reductasa, que cataliza en los tejidos el
paso de la testosterona a su metabolito más activo, dihidrotestosterona.
Dos hechos sustentan esta idea. Primero se ha encontrado que las glándu-
las sebáceas de las zonas con acné poseen una actividad 5-alfa-reductasa
mucho mayor que la de la piel normal (84). En el mismo sentido, se han ha-
llado niveles elevados de 5-alfa-androstenodiol en la orina de mujeres con
acné (85).
A pesar de lo mencionado hasta aquí, que nos permite conocer mejor
las alteraciones hormonales subyacentes en el acné, es importante destacar
que los pacientes con acné (tanto varones como mujeres) muy raramente
precisan la determinación de niveles hormonales. En aquellas pacientes que
asocien otros signos que sugieran la presencia de una enfermedad poliquís-
tica de los ovarios, como hirsutismo, irregularidades menstruales o inferti-
lidad, es conveniente realizar una ecografía ovárica y una analítica hormo-
nal (86). Con menor frecuencia, el acné puede indicar la existencia de una
alteración suprarrenal, como una hiperplasia adrenal congénita de inicio
tardío debido a un déficit de 2-hidroxilasa u 11-beta-hidroxilasa, en cuyo
caso las pacientes asocian otros signos de virilización (87). Un estudio hor-
monal inicial para descartar estas dos posibilidades debe incluir FSH, LH,
prolactina, testosterona libre, dehidroepiandrosterona sulfato y 17-hidro-
xiprogesterona.

Alteración de la queratinización del epitelio folicular


Los comedones son el evento inicial en el desarrollo del acné. Los co-
medones se desarrollan a partir de los folículos pilosebáceos de los sujetos
propensos al acné. El primer estadio en la formación de un comedón es el
microcomedón, que sólo puede apreciarse con la ayuda del microsco-
pio (4). El microcomedón consiste en una dilatación del canal pilosebáceo,
y en su interior se observa una masa compuesta por células de la capa cór-
nea descamadas, bacterias y sebo. Estas lesiones evolucionan durante un
período de varias semanas hacia la formación de un comedón cerrado.
Abundando en la idea de que el comedón es la lesión inicial del acné, se ha
36
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

encontrado que existe una correlación entre el número de microcomedones


existente en una zona y la severidad del acné (88).
Los estudios histológicos llevados a cabo por Kligman y los trabajos
con microscopia electrónica de Knutson coincidieron en señalar al in-
frainfundíbulo como la zona en donde ocurren las alteraciones iniciales
que llevan a la formación de los microcomedones (89). Estos dos trabajos
mostraron que en los pacientes con acné, a diferencia de lo que sucede en
sujetos normales, existe un defecto en el proceso de queratinización de
manera que la capa granulosa resulta prominente en el infrainfundíbulo,
y las células del estrato córneo permanecen adheridas unas a otras (en lu-
gar de separarse de forma fácil e individual, como sucede normalmente),
para terminar constituyendo un tapón córneo de un material denso eosi-
nofílico.
Además, mediante estudios que utilizaron timidina tritiada (90), y tam-
bién mediante marcaje con el anticuerpo Ki-67 (91), que identifica todas las
células que no se encuentran en fase de reposo G0, se ha comprobado que
los queratinocitos basales que se encuentran delimitando los comedones
proliferan a una velocidad mayor que el resto de queratinocitos basales.
Mediante la misma técnica se ha observado que los queratinocitos ductales
de los folículos no afectados por acné, es decir clínicamente normales, pero
localizados en una zona con acné, también proliferan a una velocidad ma-
yor de lo normal (91). Este dato concuerda con el hallazgo histológico de
microcomedones en folículos «sanos» procedentes de áreas vecinas a las le-
siones de acné.
Las razones para que ocurran estos cambios en el patrón normal de
queratinización del infrainfundíbulo no se encuentran perfectamente defi-
nidas, pero al menos existen algunas claves que pueden ayudar a compren-
derlo. Por una parte, parece que el infrainfundíbulo es una zona especial-
mente sensible a la estimulación androgénica, lo que explicaría el elevado
turnover celular que se produce en esta zona en los pacientes con acné (4).
Otra razón hay que buscarla en la capacidad del sebo como irritante y es-
timulador de la formación de comedones. La disminución del contenido de
ácido linoleico, que ya citamos anteriormente, en el sebo de los pacientes
con acné es un estimulante de la hiperqueratinización y con ello contribu-
ye a la formación del comedón (74, 77). Además, la disminución del conte-
nido de ácido linoleico actúa sobre otros factores desencadenantes del acné,
ya que deprime la función barrera del epitelio, con lo que contribuye a la
infección e induce la fagocitosis facilitando la inflamación. Una tercera ex-
plicación que ayuda a comprender lo que ocurre en los folículos para que
aparezcan comedones proviene de los estudios que han encontrado niveles
elevados de IL-1-alfa en muchos comedones (92). La IL-1-alfa es capaz de
inducir la formación de comedones a estos niveles.
37
ACNÉ

Existe, sin embargo, una teoría alternativa para explicar la patogénesis


del acné, que sitúa en el punto de partida al material producido por el duc-
to sebáceo, al que se ha dado en denominar «sebolito» o cálculo fo-
licular. Esta teoría ha sido expuesta por González-Serva en varios trabajos
(9-11). Este autor propone que el origen del comedón se encuentra en el
conducto sebáceo. Recordemos que el sebo producido por la glándula se-
bácea se excreta en el interior de una vaina tubular queratinácea, producida
por el conducto sebáceo y denominada «vaina sebolemal». Esta vaina es el
continente del sebo y se elimina junto con él, aunque de forma más lenta.
Una alteración en el proceso de migración de esta vaina, debido a una anor-
malidad estructural de la misma, determina que se produzca un estanca-
miento tanto de la vaina como del sebo a nivel del conducto sebáceo o del
infrainfundíbulo. Este proceso se ve facilitado por la presencia de una con-
creción de sebo, a la que este autor denomina sebolito, que posee una es-
tructura cristalina y se encuentra alojado en el interior de la vaina sebole-
mal. La estructura cristalina con estriaciones periféricas del sebolito es
capaz de provocar, a medida que avanza empujado por el flujo de sebo, una
erosión progresiva y finalmente una ruptura del folículo, con lo que se pro-
duce el vertido de su contenido a la periferia, tanto sebo como bacterias, y
se desencadena la inflamación característica del acné. Esta teoría resulta
atractiva, pues explica ciertos aspectos, como el lugar en donde se inicia la
formación del comedón o la causa de la ruptura folicular, desde el punto de
vista de un patólogo acostumbrado a observar en las secciones cutáneas (de
muestras remitidas por otro motivo, pues obviamente el acné muy rara-
mente se presta a confusión y, por ello, no se suele biopsiar) los estadios
más incipientes en la formación del acné. Sin embargo, su hipótesis deja sin
contestar otros interrogantes, como, por ejemplo, por qué se producen las
alteraciones estructurales de la vaina sebolemal que llevan a la formación
del comedón o cuál es la razón por la que el sebo se condensa hasta llegar a
formar el sebolito.

Propionibacterium acnes
Aunque el acné no es una enfermedad infecciosa, uno de los microorga-
nismos que pueden aislarse en las lesiones de acné es fundamental en su pa-
togénesis. Los microorganismos que colonizan las lesiones de acné son tres:
Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Pityrosporum ovale.
Como veremos, P. acnes es el que tiene un papel más importante en el acné.
Dentro de las propionibacterias existen tres especies que son residentes
normales de la piel: P. acnes, P. granulosum y P. avidum. Son bacilos difte-
roides anaerobios gram positivos, y tanto P. acnes como P. granulosum son
especialmente abundantes en aquellos folículos con grandes glándulas se-
38
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

báceas, como los localizados en la cara y la porción superior del tronco.


P. acnes es el principal implicado en el acné, y P. granulosum desempeña un
papel menor. Dado que son organismos que crecen mejor en condiciones
de anaerobiosis o con concentraciones muy bajas de oxígeno (microaerofi-
lia), son especialmente abundantes en el interior de los folículos, mientras
que Staphylococcus epidermidis (coco gram positivo) es aerobio y se en-
cuentra cercano a la superficie junto con el hongo levaduriforme Pityrospo-
rum ovale. El papel de S. epidermidis y P. ovale en el acné no parece rele-
vante, aunque podría existir una relación de simbiosis, de manera que los
productos de uno pudiesen servir de nutrientes para los demás.
Existen diferencias sustanciales en el número de P. acnes presentes en
diferentes etapas de la vida y también con respecto a la zona de la piel de
que se trate (93-96). Aquellas zonas del organismo ricas en glándulas sebá-
ceas, como la cara o el cuero cabelludo, son las que poseen niveles más ele-
vados de P. acnes (105-106/cm2). Los niveles menores se encuentran en las
extremidades inferiores (102/cm2), mientras que en el tronco y en los bra-
zos existen niveles intermedios. Respecto a la edad, los niveles de P. acnes
son muy bajos durante la infancia antes de la pubertad. De forma paralela
al aumento en la producción de sebo que ocurre en la pubertad, se produ-
ce un incremento en el número de P. acnes, hasta estabilizarse en la tercera
década de la vida. Los análisis bacteriológicos realizados en distintas áreas
del cuerpo han demostrado que existe una correlación entre la cantidad de
P. acnes de una determinada zona y la producción de sebo de la misma (95).
Estos hallazgos demuestran que el sebo es un sustrato imprescindible para
el crecimiento de P. acnes.
Las evidencias principales que implican a P. acnes en el acné derivan por
una parte de la experiencia clínica, y en segundo lugar de la capacidad de
P. acnes para inducir inflamación (93). La experiencia clínica muestra que
cuando se utilizan fármacos selectivos frente a los tres microorganismos
que hemos mencionado como habitantes de las lesiones de acné, sólo aque-
llos capaces de reducir el número de P. acnes consiguen una mejoría del
acné. Por otra parte, el aumento en las resistencias de P. acnes a los antibió-
ticos se correlaciona con la ineficacia de éstos en el acné. Pero de la misma
manera, existen otros datos que nos muestran que la mera presencia de P.
acnes no es condición suficiente para el desarrollo del acné, como la pre-
sencia de P. acnes tanto en los folículos con acné como en los normales, y
sin embargo, sólo un pequeño número de folículos sebáceos presenta lesio-
nes de acné en un determinado momento. En el mismo sentido apunta la
falta de correlación entre el número de P. acnes y la severidad de la infla-
mación, o el hecho de que numerosos adultos jóvenes (25-30 años) no pre-
sentan lesiones a pesar de tener una concentración de P. acnes similar a la de
adolescentes con acné (94).
39
ACNÉ

P. acnes puede producir inflamación de diferentes formas. La lipasa pro-


ducida por P. acnes contribuye a la hidrólisis de los ácidos grasos esterifica-
dos del sebo, con la consiguiente aparición de ácidos grasos libres que pro-
vocan inflamación. Esto se ha demostrado en experimentos en los que se
inyecta una suspensión de este microorganismo en quistes que presumible-
mente sólo contienen ácidos grasos esterificados, causando la ruptura del
quiste y una importante inflamación (97). Sin embargo, la inyección de or-
ganismos no viable en los quistes apenas causa inflamación, y por otra parte,
cuando los organismos viables son inyectados en la dermis el grado de infla-
mación es menos importante. Se supone por ello que es la acción de P. acnes
sobre el sebo la que origina productos que desencadenan la inflamación. El
poder lipolítico del resto de los microorganismos foliculares es menor.
Sin embargo, la teoría actual más plausible sobre el papel de P. acnes en el
acné considera que las variaciones observadas en la severidad de la enferme-
dad se deben a la diferente reactividad frente a este microorganismo que cada
paciente posee (98). Es decir, que el acné inflamatorio estaría causado por una
reacción de hipersensibilidad frente a P. acnes que sólo algunos sujetos serían
capaces de poner en marcha, mientras que otros con la misma carga de P. ac-
nes no desarrollarían esta respuesta inflamatoria. Existen una serie de datos
que apoyan la teoría de la hipersensibilidad frente a P. acnes. Aquellos pa-
cientes que producen anticuerpos anti-P. acnes consiguen una mayor activa-
ción del sistema del complemento, generando mayores cantidades de la frac-
ción C5a y atrayendo a un mayor número de neutrófilos (99). Los
anticuerpos son, asimismo, necesarios para estimular la liberación de hidro-
lasas desde los lisosomas de los neutrófilos (100). Estas enzimas contribuyen
a la destrucción de los folículos pilosebáceos y de la dermis circundante. Se
ha demostrado que existe una correlación entre el nivel de anticuerpos anti-
P. acnes y la intensidad de la inflamación del acné, y que además los niveles
de anticuerpos que pueden observarse en sujetos normales y en pacientes con
acné severo son diferentes y no se solapan (98). Los pacientes con la forma
más severa de acné tienen en común unos títulos elevados de anticuerpos
frente a un carbohidrato de la pared celular de P. acnes, y sin embargo, no se
detecta una respuesta inmune intensa frente a otros productos extracelulares
de este microorganismo (101, 102). Además, se ha demostrado que en los pa-
cientes con acné severo los anticuerpos predominantes son del tipo IgG,
mientras que en las formas más leves de acné predomina IgM. Esto sugiere
que en las formas más severas de acné existe una respuesta inmune persisten-
te frente a P. acnes. Sin embargo, no se han detectado anticuerpos elevados en
pacientes con acné frente a otros microorganismos como S. epidermidis (103).
En resumen, en presencia de anticuerpos elevados frente a P. acnes, la infla-
mación generada por la presencia de este microorganismo es más intensa y
posee mayor capacidad destructiva.
40
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

Otro aspecto fundamental radica en conocer cuál es la contribución de


P. acnes al acné, y en concreto si la hipersensibilidad a P. acnes es un evento
necesario para la aparición del acné o es un epifenómeno, es decir, aparece
en sujetos que ya presentan acné. Con los datos de que disponemos en la ac-
tualidad podemos al menos establecer una secuencia de hechos en el desa-
rrollo de las lesiones de acné. La lesión inicial del acné son los microcome-
dones que aparecen en sujetos prepuberales en la frente, mentón y nariz.
Estas lesiones se desarrollan al incrementarse la producción de sebo en res-
puesta a los andrógenos adrenales (104). Los comedones no inflamatorios
no están colonizados por P. acnes, lo que indica que este microorganismo no
es imprescindible para la formación de los comedones (105). El factor inicial
responsable de la comedogénesis parece ser el bajo nivel en ácido linoleico
del sebo (77). Sin embargo, a medida que aumenta la producción de sebo, los
comedones resultan colonizados por P. acnes, y existen pruebas indirectas
que indican que esto incrementa a su vez la producción de comedones, ya
que los tratamientos con antibióticos tópicos o sistémicos frente a este ana-
erobio reducen los comedones en un 20%. Los ácidos grasos libres libera-
dos por el efecto lipolítico de P. acnes sobre los triglicéridos han demostra-
do ser capaces de provocar comedones en un modelo animal (al aplicarlos en
las orejas de conejos) (72). Estos datos indican que P. acnes no participa en
la formación inicial del comedón no inflamatorio, pero su aparición poste-
rior y su proliferación a medida que aumenta el contenido en sebo empeora
los comedones. Respecto a la fase inflamatoria del acné, el papel de P. acnes
es fundamental tanto en su inicio como en su mantenimiento.

Respuesta inflamatoria en el acné


La respuesta inmunitaria desencadenada en el acné no tiene una función
protectora, ya que el P. acnes no es un patógeno. Por tanto, es muy proba-
ble que esta respuesta sólo tenga un efecto perjudicial al provocar inflama-
ción y daño tisular.
El estudio de la inflamación desencadenada en el acné tiene valor para
avanzar en nuestro conocimiento de la etiopatogenia del acné, pero tam-
bién es crucial para desarrollar métodos efectivos de tratamiento. Algunos
de los aspectos que aquí desarrollaremos han sido ya mencionados ante-
riormente. P. acnes tiene un papel fundamental en el desarrollo de la res-
puesta inflamatoria que caracteriza al acné. Sin embargo, ya hemos señala-
do previamente que debe existir un factor propio del huésped que explique
la aparición de acné en unos pacientes y no en otros, a pesar de que su pro-
ducción de sebo y la carga de P. acnes sea similar.
La exigencia de una especial condición del huésped explicaría también
la predisposición familiar que se ha observado en el acné. Un estudio en
41
ACNÉ

Alemania mostró que en el 45% de los pacientes con acné uno o ambos pa-
dres habían tenido acné, mientras que sólo el 8% de los padres de pacien-
tes sin acné referían historia de esta enfermedad (106). Además, se ha en-
contrado una elevada concordancia en la severidad del acné que padecen los
gemelos monocigóticos, mientras que la correlación entre gemelos dicigó-
ticos es muy inferior (107). Por tanto, los factores que predisponen al desa-
rrollo del acné podrían estar genéticamente determinados. Estos hallazgos
se explicarían por la existencia de una diferente reactividad individual fren-
te al P. acnes, ya que al menos en los casos de acné severo con importante
componente inflamatorio parece imprescindible una hipersensibilidad por
parte del huésped frente a este microorganismo. Como ya hemos mencio-
nado, esta hipótesis tiene un fundamento sólido en los estudios que han en-
contrado una correlación entre la severidad del acné y el título de anticuer-
pos anti-P. acnes que los pacientes poseen, y en el hecho de que la respuesta
inflamatoria que se genera frente a P. acnes en presencia de anticuerpos es
mucho más intensa que cuando éstos se encuentran ausentes (98).
Los estudios realizados sobre el comienzo de la inflamación en el acné
han demostrado que contrariamente a lo que se creía, la alteración del fo-
lículo piloso no es imprescindible para iniciar la reacción inflamatoria. Se ha
observado que en las lesiones más incipientes de acné, a pesar de que el fo-
lículo conserva su integridad, ya se pueden observar las primeras células in-
flamatorias, sugiriendo que existen factores mediadores de la inflamación que
pueden difundir desde los comedones intactos hacia la dermis y los vasos cir-
cundantes (108). Puhvel y Sakamoto estudiaron in vitro el contenido de los
comedones y encontraron un factor de bajo peso molecular, soluble en agua,
que era capaz de atraer a los neutrófilos (109). Los estudios realizados poste-
riormente con el sobrenadante de cultivos de P. acnes han demostrado la pre-
sencia de fragmentos de la pared celular del P. acnes con estructura de pepti-
doglicano-polisacárido con capacidad quimiotáctica (108, 110). El tamaño de
estos fragmentos les permite difundir desde los folículos intactos (93). Estos
compuestos estimulan en los macrófagos la producción de interleucina 8 y
factor de necrosis tumoral alfa, y ambas moléculas aumentan la expresión de
moléculas de adhesión tanto en las células inflamatorias como en las células
endoteliales (111). P. acnes también produce factores quimiotácticos para los
neutrófilos y linfocitos, lo que junto a la interleucina 8 y el factor de necro-
sis tumoral alfa contribuye a explicar el reclutamiento de neutrófilos y linfo-
citos en las paredes epiteliales de los folículos pilosebáceos (112). Como ya se
mencionó previamente, P. acnes posee otro mecanismo para atraer a los neu-
trófilos a través de la activación del complemento y la producción del factor
C5a, con potente actividad quimiotáctica para los neutrófilos.
La activación de la vía del complemento es uno de los mecanismos que
se ha demostrado en el acné tanto en las lesiones tempranas como en las
42
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

avanzadas. P. acnes puede activar tanto la vía clásica como la vía alternativa.
Los carbohidratos de la pared celular son capaces de activar la vía alterna-
tiva (113), mientras que para que la vía clásica se active es necesaria la
presencia de anticuerpos frente a P. acnes, y en este caso la activación de la
vía clásica ocurre de forma proporcional al nivel de anticuerpos presen-
tes (114-117).
Cuando los neutrófilos llegan a los comedones liberan sus enzimas li-
sosomales, con lo que se produce la digestión enzimática de la pared foli-
cular. Los estudios realizados in vitro han mostrado que los neutrófilos
vierten rápidamente al medio extracelular sus enzimas cuando son expues-
tos a P. acnes que ha sido opsonizado por C3b o inmunoglobulinas (la op-
sonización es un proceso por el que un antígeno resulta recubierto por an-
ticuerpos o por ciertas fracciones del complemento y de esta forma es más
fácilmente captado y destruido por parte de células fagocíticas) (100). La li-
beración de hidrolasas es mayor cuando los títulos de anticuerpos anti-
P. acnes son más elevados. Estas enzimas digieren los tejidos en los que son
vertidas y contribuyen a la ruptura de los comedones vecinos. El propio
P. acnes elabora proteasas y otras enzimas degradativas que contribuyen a
la destrucción de los comedones (118).
Otro de los mecanismos demostrados por el que los neutrófilos pueden
causar destrucción de los comedones y del tejido de la dermis circundante
son los radicales libres generados por estas células. Los radicales libres son
especies reactivas del oxígeno (como el anión radical superóxido, el peróxi-
do de hidrógeno y el radical hidroxilo) que son producidas por las células
fagocíticas, entre ellas los neutrófilos, para la destrucción de las bacterias
que fagocitan. Si la producción de estas moléculas es muy elevada, debido
a una excesiva o recurrente estimulación de los neutrófilos, esto conduce a
su liberación al espacio extracelular, con el consiguiente daño para los teji-
dos circundantes. Se ha demostrado que las especies reactivas del oxígeno
se encuentran implicadas en la inflamación característica del acné y contri-
buyen a la destrucción del epitelio folicular. Akamatsu y cols. demostraron
in vitro que los antibióticos generalmente utilizados para el tratamiento del
acné, el grupo de las tetraciclinas, eran capaces de inhibir los radicales libres
generados por los neutrófilos (119). El metronidazol, un fármaco antipro-
tozoario frecuentemente utilizado para el tratamiento de la rosácea, y que
también posee un efecto antiinflamatorio sobre el acné vulgar, a pesar de no
actuar frente al P. acnes, también demostró en el estudio de Akamatsu y
cols. que era capaz de inhibir los radicales oxigénicos producidos por los
neutrófilos, y probablemente ésta sea una de las razones que expliquen sus
propiedades antiinflamatorias. Un dato adicional sobre el importante papel
de estas moléculas en el contexto de los comedones del acné proviene de la
capacidad demostrada por el ácido linoleico para suprimir los radicales oxi-
43
ACNÉ

génicos producidos por los neutrófilos, de forma que la disminución mar-


cada de ácido linoleico característica del sebo de los pacientes con acné fa-
cilitaría unos niveles elevados de radicales libres, y por tanto un mayor ni-
vel de inflamación (119).
En 1988 Cunliffe y cols. publicaron un trabajo en el que demostraban
que al realizar estudios histológicos e inmunohistoquímicos de lesiones in-
cipientes de acné las primeras células inflamatorias presentes en una pápu-
la de acné eran linfocitos y no neutrófilos, como hasta entonces se había
creído (120). La mayoría de estos linfocitos tenían un fenotipo helper (lin-
focitos CD4 colaboradores). Asimismo, encontraron que la activación del
complemento ocurría de forma temprana en las pápulas del acné. Los ha-
llazgos referidos llevaron a estos autores a suponer que el evento inmuno-
lógico inicial en el acné era una activación de los linfocitos T colaboradores
por un antígeno del P. acnes. Este antígeno posee un bajo peso molecular y
puede, por tanto, difundir desde un microcomedón en el que aún no se ha
producido la ruptura de la pared folicular. Los linfocitos T activados se en-
cargarían mediante la producción de citocinas de activar a los linfocitos B,
que son los responsables de producir anticuerpos frente al correspondien-
te antígeno.
Asimismo, se ha investigado la naturaleza de los antígenos poten-
cialmente relevantes para el acné. Hasta el momento, los anticuerpos
encontrados en un grupo de pacientes con acné nodular severo recono-
cían en todos los casos un antígeno localizado en la pared celular del
P. acnes con estructura de polisacárido. Es decir, que de todos los antígenos
que ofrece el P. acnes, tanto de naturaleza proteica como de carbohidrato,
los pacientes con acné severo sólo reaccionaban frente a uno de ellos.
Además, en los pacientes con acné leve no se encontraron estos anticuer-
pos (121).

Recapitulación sobre la etiopatogenia del acné


Una vez que los hemos mencionado en detalle, parece conveniente in-
cluir un resumen sobre los factores implicados en la etiopatogenia del acné
y la secuencia en que se articulan (fig. 6).
Los pacientes con acné tienen una producción elevada de sebo, y existe
una correlación entre la producción de sebo y la severidad del acné. La acti-
vidad de las glándulas sebáceas, y por tanto la producción de sebo, se en-
cuentran bajo el control de los andrógenos, especialmente de la testosterona
y la dihidrotestosterona. Sobre este punto se han realizado varios estudios
analizando si existe alguna alteración hormonal en los pacientes con acné, ha-
biéndose hallado que los varones con acné no tienen niveles de andrógenos
superiores a los que no tienen acné, y en las mujeres, aunque sí que se han en-
44
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

Aumento puberal de producción


de testosterona y dihidrotestosterona

Hiperreactividad de la
glándula sebácea

Aumento en la producción de sebo

Disminución en la cantidad
de ácido linoleico del sebo Aumento del número de
(por dilución) Propionibacterium acnes

Alteración en el proceso Producción de comedones


de queratinización

(liberación de fragmentos de bajo


peso molecular de la pared celular
de P. acnes desde el comedón)

(atracción de linfocitos T,
macrófagos y neutrófilos)
Inicio de la inflamación

Los linfocitos T activan a los linfocitos B


Producción de anticuerpos frente a P. acnes
(se precisa una predisposición genética)
Figura 6. Recapitulación de
la etiopatogenia del acné. Inflamación severa

contrado alteraciones hormonales en un porcentaje significativo de casos,


existe un solapamiento entre los niveles observados en mujeres con acné y en
mujeres normales. La creencia actual apunta a que la producción elevada de
sebo que caracteriza a los pacientes con acné no se debe, en la mayoría de ca-
sos, a alteraciones en los niveles de andrógenos, sino a una hiperreactividad
de las glándulas sebáceas frente a niveles normales de estas hormonas.
La producción elevada de sebo se interrelaciona con la alteración de la
queratinización, y ambos factores se consideran en la actualidad los facto-
res fundamentales para el desarrollo de las lesiones iniciales del acné, los co-
medones. Las investigaciones sobre la causa de la alteración en el proceso
de queratinización folicular han encontrado una deficiencia de ácido lino-
leico en el sebo de los pacientes con acné. El ácido linoleico es un ácido gra-
so esencial con el cual resultan dotadas las células de las glándulas sebáceas.
45
ACNÉ

A medida que éstas se dividen y se diferencian, el ácido linoleico se incor-


pora al sebo. El elevado nivel de producción de sebo que ocurre en los su-
jetos con acné da lugar a un fenómeno de dilución del ácido linoleico, de
manera que los corneocitos ductales se encuentran inmersos en un medio
deficiente en este ácido graso esencial. Esto da lugar a un fenómeno similar
al que ocurre en animales deficientes en ácido linoleico, que presentan des-
camación cutánea, es decir, a la acumulación de las células cornificadas de la
pared tanto del folículo como del conducto sebáceo, y este cúmulo junto
con el sebo constituye el comedón.
Aunque se ha demostrado que P. acnes no es imprescindible para la for-
mación de los comedones, también se conoce que a medida que aumenta la
producción de sebo los comedones resultan colonizados por P. acnes, y esto
incrementa a su vez la producción de comedones. El potencial comedogé-
nico de P. acnes viene avalado por la reducción en el número de comedones
que se observa al tratar con antibióticos tópicos o sistémicos frente a este
anaerobio a pacientes con acné. Además, los ácidos grasos libres produci-
dos por el efecto lipolítico de P. acnes sobre los triglicéridos han demostra-
do ser capaces de provocar comedones en un modelo animal. Por tanto,
P. acnes no participa en la formación inicial del comedón no inflamatorio,
pero su aparición posterior y su proliferación a medida que aumenta el con-
tenido en sebo contribuye a la aparición de comedones.
Respecto a la fase inflamatoria del acné, el papel de P. acnes es funda-
mental tanto en su inicio como en su mantenimiento. Sabemos en la actua-
lidad que la rotura del folículo no es un requisito imprescindible para el ini-
cio de la inflamación, habiéndose comprobado que en los estadios más
iniciales se produce la difusión a través de la pared folicular intacta de frag-
mentos de bajo peso molecular de la pared celular de P. acnes. Estos frag-
mentos actuarían sobre los macrófagos induciendo la producción de varias
interleucinas, que a su vez estimulan la expresión de moléculas de adhesión
en las células endoteliales vecinas, y por otra parte, los mismos productos
de P. acnes poseen capacidad quimiotáctica sobre linfocitos y neutrófilos.
Aunque las células inflamatorias que aparecen más tempranamente son los
linfocitos T, en cuestión de horas llegan los leucocitos polimorfonucleares,
y la liberación de hidrolasas desde estas células contribuye a la inflamación
y a la destrucción tisular que ocurre en el acné.
La mayoría de los linfocitos que arriban inicialmente a los comedones
tienen un fenotipo T helper colaborador, por lo que parece que el evento in-
munológico inicial en el acné es una activación de los linfocitos T colabo-
radores por un antígeno del P. acnes. A su vez, los linfocitos T activados se
encargarían mediante la producción de citocinas de activar a los linfocitos
B, que son los responsables de producir anticuerpos frente al correspon-
diente antígeno.
46
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

La respuesta inmunitaria desencadenada en el acné no tiene una función


protectora, ya que el P. acnes no es un patógeno, por lo que es muy proba-
ble que esta respuesta sólo tenga un efecto perjudicial al provocar inflama-
ción y daño tisular. La inflamación que ocurre en las formas severas de acné
precisa de la existencia de una respuesta inmunológica por parte del huésped
en forma de anticuerpos frente a P. acnes. Además, existe una correlación en-
tre la severidad del acné y el título de anticuerpos anti-P. acnes que los pa-
cientes poseen, y la respuesta inflamatoria que se genera frente a P. acnes en
presencia de anticuerpos es mucho más intensa que cuando éstos se encuen-
tran ausentes. Los estudios familiares realizados han demostrado que existe
una predisposición a padecer acné genéticamente determinada, lo que concor-
daría con la necesidad de una cierta tendencia personal para desarrollar esta
dermatosis según la capacidad para producir anticuerpos frente a P. acnes.
Existen muchas incógnitas por aclarar en los mecanismos que llevan a
la aparición del acné. Una de las fundamentales es la razón por la que las le-
siones se autorresuelven en un gran número de pacientes entre los 20 y los
25 años, pese a que concurran todos los factores arriba descritos. Una ex-
plicación para este hecho radicaría en un cambio en el folículo, con una
progresiva desaparición de la hipercornificación del ducto folicular. De to-
das formas, este y otros hechos precisan ser investigados en el futuro.

Histología del acné

Siguiendo lo que hemos expuesto hasta aquí, dado que el comedón es


la lesión inicial del acné, debemos describir histológicamente estas estruc-
turas. Un comedón extraído está compuesto por una lamela concéntrica de
células cornificadas rodeando una zona central compuesta por queratina,
bacterias y sebo. Cuando los comedones extraídos se someten a una tinción
para grasas, como el Sudán negro, se aprecia que en su interior existen es-
tructuras tubulares que están llenas de lípidos refractiles (122). Kligman, en
el estudio histológico publicado en 1974, ya describió estas formaciones, y
explicó que provenían de los ductos sebáceos (5). Más recientemente, Gon-
zález-Serva ha centrado su interés en estas estructuras, a las que ha deno-
minado sebolema o vainas sebolemales, al exponer su teoría sobre el inicio
del acné en el conducto sebáceo (9-11).
El ducto sebáceo y el infrainfundíbulo sufren en el acné una alteración
en el proceso de queratinización, produciendo una capa córnea compacta
en la que las células no se desgajan fácilmente unas de otras, como ocurre
en los sujetos sin acné. Esto conduce a la formación de moldes de material
córneo en los ductos sebáceos que son empujados hacia los comedones que
se están formando en el infrainfundíbulo. De esta manera se forman unas
47
ACNÉ

vainas en el interior del comedón en forma de canales y a través de las cua-


les circula el sebo hacia la superficie.
En el caso de los comedones cerrados, el ostium folicular es muy pe-
queño, lo que impide que el material retenido pueda eliminarse hacia la su-
perficie. Pueden ocurrir entonces dos cosas: si la presión logra abrir el os-
tium, el comedón cerrado se convierte en abierto, y consigue drenar su
contenido en la superficie; o bien se produce la rotura de la pared del co-
medón, lo que inevitablemente lleva a la formación de una lesión inflama-
toria. El contaje de lesiones en pacientes con acné ha demostrado que el nú-
mero de comedones cerrados suele ser muy superior al de abiertos, lo que
implica que muchos de los comedones cerrados se inflaman o bien se re-
suelven espontáneamente (4).
Los mejores estudios histológicos sobre los comedones del acné vienen
recogidos en el libro de Plewig y Kligman (123). Sánchez-Yus y cols., en un
trabajo publicado en 1997 sobre la histología de los comedones en el sín-
drome de Favre-Racouchot (cuyos hallazgos son idénticos a los del acné
vulgar, a excepción de la elastosis solar presente en el síndrome de Favre-
Racouchot) corroboraron y ampliaron los resultados de Plewig y Klig-
man (124). Según estos trabajos, los hallazgos fundamentales en un come-
dón son una pared compuesta por cuatro a ocho capas de células con los
mismos estratos que la epidermis y la pared infundibular, es decir capa ba-
sal, espinosa, granulosa y córnea, y una cavidad quística en la que existe por
una parte una capa delgada de material córneo, dispuesta en la periferia, de
características infundibulares, es decir basófila y con disposición hojaldra-
da, y junto a esto, la mayoría de la cavidad está ocupada por un número
variable de capas de material córneo, eosinófilo, dispuesto en láminas, o
bien fragmentado y desordenado (correspondiente a la vaina sebolemal)
(fig. 7). Una de las características de los comedones es la presencia constan-
te de bacterias entre el material córneo de la cavidad, aunque el número de
bacterias presente es muy variable. Otros hallazgos fundamentales en los
comedones del acné, que nos permiten diferenciar un comedón de un quis-
te infundibular, son la existencia de pelos en la cavidad del comedón (a di-
ferencia de los quistes, en los que la estructura pilar suele quedar destruida
y generalmente no aparecen pelos en la cavidad), y la presencia de glándu-
las sebáceas en la pared del comedón, de apariencia distorsionada y com-
primida, testimoniando la producción de sebo, que progresivamente ha ido
llenando aquella cavidad (a diferencia de los quistes infundibulares, en cuya
pared no se aprecian glándulas).
Los estudios seriados de Cunliffe, que analizó histológicamente 69 le-
siones inflamatorias incipientes de acné (120), han ofrecido datos muy va-
liosos para comprender cómo se desarrolla la inflamación en el acné. Aun-
que tanto el comedón cerrado como el abierto pueden ser el asiento inicial
48
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGÍA DEL ACNÉ

Figura 7. Estructura de un comedón:


en la periferia se observa una pared
compuesta por cuatro a ocho capas
de células con los mismos estratos que la
epidermis y la pared infundibular,
y una cavidad quística en la que existe por
una parte una capa delgada de material
córneo, dispuesta en la periferia,
de características infundibulares, es decir
basófila y con disposición hojaldrada,
y junto a esto, la mayoría de la cavidad está
ocupada por un número variable de capas
de material córneo, eosinófilo, dispuesto
en láminas, o bien fragmentado
y desordenado (correspondiente
a la vaina sebolemal).

de la inflamación, en el 52% de los casos la inflamación asienta en el rudi-


mento del comedón, es decir en el microcomedón. En las primeras 6 horas
el infiltrado inflamatorio es mayoritariamente perivascular y compuesto
sólo por linfocitos. En lesiones de 24 horas de evolución se observa que el
infiltrado se dispone también alrededor de los ductos pilosebáceos, y junto
a los linfocitos ya se aprecian polimorfonucleares. Otro dato importante
era la ausencia de espongiosis o ruptura folicular en el 67% de las biopsias
examinadas en las primeras 6 horas, e incluso transcurridas 24 horas, en un
30% de las biopsias seguía sin apreciarse ninguno de estos dos fenómenos.
Los polimorfonucleares se observaron sobre todo en lesiones de 72 horas
de evolución, y eran especialmente numerosos cuando ya existía destruc-
ción, parcial o completa, de la pared folicular.
Las lesiones inflamatorias evolucionadas muestran un infiltrado infla-
matorio compuesto por neutrófilos, linfocitos, macrófagos y ocasional-
mente células gigantes a tipo cuerpo extraño, agrupadas alrededor del fo-
lículo, en respuesta a la ruptura de éste que lleva al vertido de sebo, bacte-
rias y material córneo en la dermis vecina. Se trata, por tanto, de un infil-
trado inflamatorio supurativo y granulomatoso, y puede observarse tanto
en las pústulas como en los nódulos del acné. Las lesiones profundas, como
49
ACNÉ

nódulos y quistes, llegan a producir un daño permanente en la dermis que


puede apreciarse histológicamente en forma de fibrosis perifolicular.
En las lesiones residuales de acné que aparecen deprimidas respecto al
resto de la piel, la epidermis suele ser hiperplásica, con un engrosamiento
irregular que forma numerosas proyecciones (4). Con frecuencia se ob-
servan focos de linfocitos en estas cicatrices, lo que indica que persiste
cierto grado de actividad inflamatoria, y el entramado de colágeno normal
de la dermis se encuentra sustituido por haces de colágeno engrosados y
dispuestos paralelamente a la superficie, evidenciando un proceso cica-
tricial.

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56
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57
Formas clínicas del acné
4
Julián Sánchez Conejo-Mir y María Antonia Ronco Poce

Introducción

El acné es una enfermedad cutánea que se caracteriza por diversas alte-


raciones de la unidad pilosebácea. Su lesión clínica elemental es la pápula
folicular. No obstante, en la práctica el acné nos va a mostrar un amplio es-
pectro de lesiones que van desde mínimas alteraciones por depósito (come-
dones) a las inflamaciones e infecciones superficiales (papulopústulas) y
profundas (nódulos). Esto justifica que, en contra de la creencia popular, el
acné no es siempre igual, sino que existen formas clínicas muy diversas,
como se verá más tarde.
En sentido amplio, existen dos formas de acné (1-5):

• El acné propiamente dicho, o acné vulgar, donde los factores genéti-


cos unidos a la acción de la testosterona son determinantes.
• Las reacciones acneiformes, o acné no verdadero, donde suele encon-
trarse un desencadenante específico.

Acné vulgar

El acné es un cuadro polimorfo donde pueden presentarse una amplia


variedad de lesiones cutáneas: seborrea, comedón, pápulas, pústulas, nódu-
los, quistes y cicatrices. Habitualmente estas lesiones tienen un orden de
aparición cronológico que explicaremos a continuación.

Lesiones iniciales: seborrea


Los primeros signos del acné aparecen en la pubertad, y están justifica-
dos por la estimulación de la secreción sebácea por la 5-alfa-dihidrotestos-
terona. En este momento, situado entre los 10-12 años, encontraremos una
piel con aspecto brillante, sobre todo en áreas específicas, como la zona
centrofacial, centrotorácica y zona superior de espalda y hombros, todas
59
ACNÉ

ellas áreas donde existe una mayor concentración de glándulas sebáceas por
centímetro cuadrado (6). Esta secreción es rica en triglicéridos, escualeno y
ésteres céreos, aunque contiene en pequeñas proporciones colesterol y áci-
dos grasos libres (7, 8).
La secreción sebácea puede ser estimulada por el estrés, aumento de se-
creción androgénica y ciertos alimentos ricos en grasa e hidratos de carbo-
no, e inhibida por sustancias que actúen sobre la 5-alfa-reductasa o bien an-
tiandrógenos orales, como la ciproterona (8). Esta hipersecreción sebácea
aparece en todas las personas llegando la pubertad. Se presenta fundamen-
talmente en la piel de la frente, dorso nasal y paranasal, dando un aspecto
clínico de piel «grasa» y «rasposa». Además, el pelo se hace más graso y se
ensucia con mayor facilidad que en años anteriores. El aspecto clínico es
muy monomorfo, y sólo en caso de ser manipuladas las lesiones puede pre-
sentar aspecto inflamatorio. Después de pocos meses pueden evolucionar a
un acné más intenso o bien desaparecer por completo, sin que el adoles-
cente vuelva a presentar lesiones con posterioridad.

Acné comedoniano
Entre los 13-17 años la hiperplasia glandular sebácea se manifiesta clí-
nicamente por un microquiste amarillento que puede ser visible a través de
la piel, acompañándose por la dilatación del orificio de salida del folículo
pilosebáceo. A esta lesión inicial, muy característica, se le denomina come-
dón. El comedón puede ser considerado como la lesión esencial del acné
(fig. 1). El depósito de material queratínico ocurre en la porción media del
folículo, produciendo un adelgazamiento y abombamiento de la pared fo-
licular. Gradualmente el material queratínico acumulado es mayor y pro-
duce una apertura del poro folicular, por donde tiende a emerger. La glán-
dula sebácea queda entonces atrófica. Por tanto, existen dos formas de
comedones (1-9):

Figura 1. Acné comedoniano frontal en un


paciente de 12 años (grado 0-I).

60
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

a) El comedón cerrado es una pequeña elevación de la superficie cutá-


nea, de consistencia dura y color blanquecino-amarillento; a veces
es difícil de visualizar el orificio folicular, por lo que es necesario
distender la piel para observarlo. El factor comedogénico que inicia
el proceso todavía es controvertido, aunque la misma secreción gra-
sa parece ser la responsable. La queratinización secundaria del ós-
tium folicular parece inducida por este sebo.
b) El comedón abierto, denominado vulgarmente espinilla, consiste en
un punto negruzco, plano o elevado sobre la piel, que ocupa el poro
folicular. Está compuesto fundamentalmente de queratina y lípidos.
El número de comedones abiertos puede ser variable, no guardando
relación con la intensidad y extensión del proceso. El color negruz-
co característico está producido fundamentalmente por pigmenta-
ción melánica.

Un número importante de lesiones comedonianas abiertas en cara y


tronco debe hacernos suponer que el paciente evolucionará hacia formas
más intensas de acné en años posteriores, por lo que el tratamiento es
obligado.

Acné papuloso-pustuloso
Entre los 15-18 años los pacientes con abundantes comedones evolu-
cionan hacia la formación de lesiones inflamatorias bien circunscritas, do-
lorosas, rojas y sobreelevadas, que se denominan pápulas (figs. 2 y 3). Estas
pápulas suelen tener un tamaño entre 1 y 4 mm. Por otro lado, si los co-

Figura 2. Acné papuloso de 6 meses de evolución, en mejillas


(grado II).

61
ACNÉ

Figura 3. Acné papulopustuloso de más


de 2 años de evolución, en un paciente
de 18 años (grado III).

medones abiertos se manipulan también pueden evolucionar a pápulas. En


este momento la regresión de estas lesiones suele no dejar cicatriz.
El motivo de la aparición de las pápulas se debe al Propionibacterium
acnei, presente en los folículos (1-5, 7-9). Esta bacteria produce una hidró-
lisis de los triglicéridos, aumentando los ácidos grasos libres. Las lipasas
bacterianas, las enzimas proteolíticas leucocitarias y los ácidos grasos libres
producen en el folículo un efecto inflamatorio que es el responsable de la
aparición de las pápulas y pústulas.
La evolución a la formación de pústulas es muy rápida. La inmensa ma-
yoría de los pacientes presentan coexistencia de ambas lesiones elementales,
más que el predominio de alguna de ellas. De hecho, cuando existen exclu-
sivamente pústulas debe pensarse en erupciones acneiformes, en particular
por esteroides.

Acné nodular
Los nódulos son lesiones inflamatorias profundas, a veces más palpa-
bles que visibles, recubiertas de piel normal o eritematosa, que producen
dolor. Suelen abscesificarse y se resuelven dejando cicatrices inestéticas o
formaciones fistulosas. La piel afectada muestra entonces un color intenso
y visible que va desde el rosado al rojo oscuro o a la hiperpigmentación.
Suelen acompañarse de lesiones de aspecto quístico, por lo que se le ha de-
nominado acné noduloquístico (fig. 4). No obstante, estas lesiones tipo
quiste no son tales histológicamente, por lo que debería más bien denomi-
narse acné nodular severo (1-5).
Los nódulos pueden llegar a alcanzar varios centímetros de diámetro y
producir grandes abultamientos en la zona afectada (figs. 5, 6 y 7). Cuando
se rompen, bien espontáneamente o bien de forma terapéutica, expulsan un
contenido viscoso, amarillento-sanguinolento, habitualmente estéril. Las
zonas más afectadas son la cara (99%), espalda (60%) y centro del tórax
(20%) (10).
62
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

Figura 4. Acné nodular en tronco en paciente


de 24 años, de corta evolución (grado IV).

Figura 5. Acné nodular en espalda en un


paciente de 27 años, de larga evolución, con
múltiples cicatrices residuales (grado IV).

Figura 6. Acné nodular facial, en un paciente


de 19 años, con zonas abscesificadas en
mejillas (grado IV severo).

Figura 7. Acné nodular facial, después de


tratamiento con isotretinoína.

63
ACNÉ

Su resolución deja múltiples cicatrices en sacabocados, producidas por


la destrucción autolítica de la zona profunda del folículo por el fenómeno
inflamatorio intenso. Estas cicatrices pueden ser atróficas, habitualmente en
la cara, o hipertróficas/queloideas, sobre todo en el tronco (11).

Clasificaciones clínicas del acné


En un intento de realizar una clasificación cualitativa del acné que fun-
damentalmente pueda servir de ayuda al dermatólogo para establecer una
pauta terapéutica idónea, se han establecido diversas graduaciones clínicas.
Las más importantes son (4, 6, 12-14):

• Según la lesión elemental existente:


1.a. Acné comedoniano.
1.b. Acné papuloso.
1.c. Acné pustuloso.
1.d. Acné nodular.
• Según la intensidad:
2.a. Acné no inflamatorio:
Comedoniano.
2.b. Acné inflamatorio:
Papulopustuloso.
Nodular.
• Según la evolución clínica:
3.a. Grado 0: preacné. Hiperqueratosis folicular.
3.b. Grado I : comedones.
3.c. Grado II: pápulas y pústulas superficiales.
3.d. Grado III: pápulas y pústulas profundas.
3.e. Grado IV: nódulos y quiste.

Manifestaciones sistémicas asociadas al acné

Acné e hiperandrogenismo
El acné en mujeres puede acompañarse de un hiperandrogenismo de
tipo constitucional. Este hiperandrogenismo aumenta todos los efectos que
per se tiene la hormona masculina, como son aumento de la seborrea, acné,
hirsutismo y alopecia androgenética femenina, motivos por los que sus
acrónimos han servido para que algunos autores le hayan denominado
síndrome SAHA o bien síndrome de hiperandrogenismo constitucional
(SHC) (7, 8, 10, 15-17) (fig. 8).
64
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

Figura 8. Síndrome SAHA/SHC.

Este síndrome ocurre en mujeres entre los 18-20 años, afectas de


acné papulopustuloso o nodular, fundamentalmente en la cara. Además,
presentan alteraciones de la menstruación sin amenorrea, aparición de
vello excesivo en cara y tronco, así como alopecia. No todos estos signos
ocurren a la vez en mujeres con SHC, sino que pueden observarse aislada-
mente.
El SHC debe ser diferenciado de otros síndromes de hiperandrogeniza-
ción patológicos, tumorales o no, como los de causa suprarrenal, ovárica,
yatrogénica, hepática, hipofisaria, por hormonas ectópicas o, finalmente,
por alteración de la conversión periférica de andrógenos en estrógenos (10,
16, 17). Para excluir causas patológicas ajenas al propio acné debe realizarse
en mujeres con datos clínicos de sospecha la determinación de (12, 16, 17):

1. Determinación hormonal de:


Testosterona libre.
Androstenodiona.
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S).
Prolactina.
Glicoproteína transportadora de andrógenos (SHBG).

Ecografía de abdomen, con estudio ovárico y suprarrenal.


No obstante, algunos datos clínicos pueden ayudar a determinar el ori-
gen suprarrenal u ovárico del hiperandrogenismo (16):
65
ACNÉ

a) Ovárico: ocurre en mujeres de 18-20 años, con acné nodular severo,


hirsutismo mamario y facial lateral, seborrea importante y alopecia
tipo androgenética leve. El ciclo menstrual es corto, de pocos días y
repetido con más frecuencia de lo habitual. Aunque la producción
de testosterona está elevada, las determinaciones en suero suelen ser
normales o discretamente elevadas.
b) Suprarrenal: ocurre en mujeres de 18-25 años, que muestran mayor
seborrea, mayor alopecia e hirsutismo que en el tipo anterior. Su
hirsutismo es más intenso, con patrón varonil, en zona mediotorá-
cica y abdominal. Los ciclos son largos, de más de 30 días, con dis-
menorrea. En este caso encontraremos la DHEA-S elevada.

Acné conglobata
Esta forma grave de acné constituye, junto a la hidradenitis supura-
tiva y la perifoliculitis capitis abscediens y suffodiens, la clásica triada de
oclusión folicular. Habitualmente separada del resto de las otras formas
de acné por su curso crónico y aparición en edades tardías, unos autores
la consideran una forma grave de acné, mientras que otros creen que es
una entidad independiente (18). Es muy infrecuente, con predominio en
el sexo masculino, presentándose entre los 15 y 30 años, existiendo a
veces antecedentes de acné vulgar. A veces se comprueban casos familia-
res (19).
Clínicamente sus lesiones son mucho más severas que las del acné no-
dular. Podremos encontrar todas las lesiones típicas del acné: comedones,
pápulas, pústulas, nódulos, abscesos y cicatrices, todas ellas de gran inten-
sidad. De esta forma, los comedones pueden tener múltiples orificios, dre-
nando un material de tipo mucoide, purulento o seroso con olor desagra-
dable. Se puede producir una disección a nivel subcutáneo por trayectos
fistulosos profundos y múltiples. Las lesiones inflamatorias son grandes,
dolorosas y de color oscuro. La curación puede dar como resultado cica-
trices deprimidas o tipo queloideas. La topografía más habitual es cara
y tronco, pero también pueden presentarse en cuello, abdomen y glú-
teos (1-5, 18, 19).
Su asociación con hidradenitis es frecuente, como ya se ha comentado
anteriormente. Otros síntomas asociados son artritis y amiloidosis sistémi-
ca, sólo presente en los casos graves. Entre las pruebas complementarias,
destacan una anemia normocítica-normocrómica, leucocitosis con neutro-
filia y elevación de la VSG.
Histopatológicamente muestra una perifoliculitis, con destrucción de la
arquitectura normal de los anejos (1-4). Existen folículos con un intenso in-
filtrado inflamatorio perifolicular compuesto de linfocitos, PMN y plas-
66
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

mocitos. Se evidencian abscesos con frecuencia. Asimismo, existen brazos


de células epiteliales que van penetrando en las masas inflamatorias para
formar trayectos fistulosos que conectarán entre sí. Esto puede ocurrir
también en la glándula apocrina. Microbiológicamente, son abscesos estéri-
les, salvo contaminación por manipulación.
Su diagnóstico diferencial con el acné nodular severo no está bien acla-
rado, sobre todo en las formas leves. Otros diagnósticos diferenciales son
el acné fulminante, tropical, cloracné y pioderma facial.
Su tratamiento es difícil, siendo la pauta más efectiva el uso de corti-
coides sistémicos junto con isotretinoína vía oral a dosis inicial de
0,5 mg/kg/día y hasta 2 mg/kg/día durante un período de hasta 20 sema-
nas (1-5, 18, 19).

Acné fulminante
También denominado acné ulceroso febril agudo, se caracteriza por la
aparición súbita de lesiones inflamatorias dolorosas, ulcerativas, donde pre-
dominan las costrosas exuberantes y dejan cicatriz (20). Afecta a varones
jóvenes que anteriormente han padecido un acné leve. A diferencia del acné
conglobata, no existen casos familiares y no llegan a formar abscesos
(fig. 9). Aparecen de forma eruptiva en la zona alta de la espalda, siendo rara
la afectación facial. Se acompaña de sintomatología extracutánea, como fie-
bre, poliartralgias, mialgias, adenopatías generalizadas y malestar general.
En las pruebas de laboratorio destaca leucocitosis entre 10.000 y 30.000 y
gran aumento de la VSG. El estudio radiológico puede revelar áreas osteo-
líticas.
La causa de este tipo de acné todavía no está bien explicada. Se han pos-
tulado factores autoinmunes desencadenados por antígenos bacterianos, al-
teraciones hormonales y factores constitucionales. Asimismo, se han des-
crito casos provocados por la administración de isotretinoína oral.

Figura 9. Acné fulminante, de 2 meses


de evolución, sobre un acné nodular previo
en tronco, de causa desconocida.

67
ACNÉ

El tratamiento se basa en corticoides sistémicos, intralesionales y anti-


bioterapia vía oral. Después de la desaparición del cuadro agudo puede uti-
lizarse la isotretinoína (1, 19-21).

Erupciones acneiformes

Acné neonatal
Aproximadamente el 20% de los niños en la etapa neonatal y en los pri-
meros años de vida desarrollan lesiones de acné consistentes en comedones,
pápulas o pústulas de poca intensidad en la frente, dorso nasal o mejillas.
Existen dos formas (1-6, 10):

a) Acné neonatorum: Aparece en las primeras semanas o meses de


vida. Sólo afecta a varones, atribuyéndose al paso trasplacentario de
andrógenos maternos al recién nacido, o bien alteraciones suprarre-
nales por estimulación placentaria.
b) Acné infantil: Puede observarse en los 2-3 primeros años de vida. Su
etiología es desconocida.

Aunque en estos niños existen antecedentes familiares de acné vulgar,


su aparición no implica un signo premonitorio de acné en la edad puberal,
ni la existencia de acné en la madre durante el embarazo.
Responden bien y en poco tiempo al tratamiento tópico.

Acné excoriado
Son lesiones de acné leve con extensas excoriaciones, por la manipula-
ción excesiva que producen el aspecto de un acné grave. Dejan cicatrices li-
neales muy evidentes. Es más frecuente en mujeres con personalidad ansio-
sa/nerviosa. Su tratamiento es difícil, pudiendo necesitarse en algunos casos
psicoterapia de apoyo (22, 23).

Acné por medicamentos


Foliculitis por esteroides
Tras 2 semanas de administrar esteroides vía oral o tópicamente se pue-
den desarrollar foliculitis. Las lesiones se diferencian del acné vulgar por
encontrarse todas en el mismo estadio de desarrollo, y consisten en peque-
ñas pústulas y pápulas eritematosas (15).
68
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

Se desarrolla principalmente en la etapa adulta, siendo rara en los niños.


El mecanismo de producción no está bien explicado aún (24), observándo-
se en la histología una foliculitis focal con infiltración neutrofílica folicular
y perifolicular, quizá producida por una hiperqueratosis anormal en la por-
ción superior del ducto pilosebáceo.
La topografía dependerá de si ha sido administrado el corticosteroide
por vía tópica o sistémica (24).
a) Vía tópica: aparecen en el lugar donde se hayan aplicado. La locali-
zación más frecuente es en la cara, en pacientes afectos de dermati-
tis atópica o seborreica.
b) Vía sistémica: se distribuyen principalmente por tronco, hombros,
antebrazos y en menor medida en la cara.
Suele corregirse bien al poco tiempo de la retirada del fármaco. Sólo en
casos muy extensos son necesarios tratamientos orales o tópicos.

Acné halógeno
Los pacientes tratados con yoduros y bromuros pueden desarrollar una
foliculitis similar a la producida por los esteroides (1-5). En particular, los
yoduros producen una inflamación muy marcada.
En la actualidad no se observan los casos dramáticos que refieren algu-
nos libros de texto antiguos. No obstante, el uso frecuente de sedantes, ex-
pectorantes y combinaciones de vitaminas que contengan estos compuestos
halógenos pueden producir un cuadro de pápulas pequeñas generalizadas.
Asimismo, es improbable que se desarrolle a partir de los yoduros consu-
midos en la dieta.
El cloro ingerido como contaminante de los alimentos podría cau-
sar erupciones acneiformes al modificar el metabolismo de la glándula se-
bácea.

Otros fármacos
Los pacientes en tratamiento con anticomiciales, en particular con la
difenilhidantoína, pueden desarrollar foliculitis similar a la producida por
los esteroides, sobre todo si inactivan el fármaco de forma lenta (acetilado-
res lentos) (26). La testosterona puede provocar reacciones acneiformes en
mujeres, eunucos y preadolescentes (17). La rifampicina y la isoniacida pue-
den originar una erupción de carácter papuloso que remite a las 3 semanas
de suspender su administración (25) (fig. 10). El minoxidil puede producir
reacciones acneiformes en la zona frontal (4).
69
ACNÉ

Figura 10. Reacción acneiforme nodular


en tronco, producida por toma
de tuberculostáticos.

Otros fármacos que pueden desencadenar erupciones acneiformes son:


carbonato de litio, vitamina B12, disulfiram, hidrato de cloral, tiourea, tiou-
racilo, quinina, quinidina, anticonceptivos orales, trimetadiona, etambutol,
etionamida, dantroleno, maprotilina y psoralenos (1-9, 15, 24-26).

Acné estival
Es frecuente la aparición de lesiones papulopustulosas muy prurigino-
sas en la zona facial y medio torácica después de la exposición solar. A este
tipo de cuadro también se le ha denominado acné Mallorca por haberse
descrito en los años sesenta en los escandinavos que viajaban a esta zona es-
pañola (28).
Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la segunda o tercera década
de la vida. Su patogenia hasta el momento no se conoce, aunque podría de-
berse a un aumento de la sudoración a causa del calor. Histopatológica-
mente es superponible al acné por esteroides (29).

Acné por inmovilización


Tras operaciones dentarias que conllevan una larga inmovilización se
puede producir una erupción acneiforme peribucal (1-5).

Acné por alimentación intravenosa


Este tipo de alimentación comporta un déficit de aminoácidos esen-
ciales que origina defectos secundarios de la queratinización del folícu-
lo (1-5).
70
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

Acné ocupacional
Existe un gran número de componentes industriales que pueden de-
sencadenar acné. El acné por aceites minerales es el tipo más frecuente de
acné ocupacional. Habitualmente está producido por lubricantes, antioxi-
dantes y refrigerantes. De todos ellos, los aceites lubricantes son los más
importantes. Producen un cuadro de comedones abiertos en el punto de
contacto con el agente causal que tardan unas 6 semanas en desarrollarse. A
este tipo de reacción acneiforme también se le denomina «botón de acei-
te» (1-5).
Los hidrocarburos clorados provocan lesiones de mayor severidad (30).
Puede observarse en agricultores y en la industria electrónica. Produce le-
siones de comedones abiertos en zonas propias del acné, además de en mus-
los, antebrazos y pene. Estas lesiones pueden evolucionar a grandes come-
dones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes.
El alquitrán produce una obstrucción mecánica del ostium folicular que
rápidamente se va a manifestar como lesiones comedonianas. En poco
tiempo evolucionan a pústulas o nódulos, resolviéndose dejando una cica-
triz muy visible. Se localizan en las zonas de contacto con el agente causal.
Las lesiones pueden persistir hasta 2 años después de haber eliminado el
factor causal.
Otras sustancias menos comunes, pero que también pueden provocar
erupciones acneiformes, son DDT, asbestos, agua pesada destilada, brea y
creosota (1-5, 30, 31).

Diagnóstico del acné ocupacional


1. Es muy monomorfo.
2. Tiene una topografía muy concreta que induce a pensar en el tipo de
agente causal. Igualmente, debe sospecharse ante lesiones comedo-
nianas en zonas poco acneicas, como el pene.
3. Aparece a cualquier edad y en cualquier individuo que contacte con
ellas, si bien los cuadros de mayor intensidad corresponderán a per-
sonas con antecedentes de acné vulgar.

Acné por cosméticos


Aunque actualmente los cosméticos tienen un bajo contenido en sus-
tancias oleosas, exhibiendo la denominación de oil-free o «libres de acei-
tes», hace años su rico contenido en estas sustancias producía habitualmen-
te una reacción acneiforme muy característica, con abundancia de
comedones, pápulas y pústulas, sobre todo en zonas periorales de mujeres
jóvenes con piel muy seborreica (fig. 11).
71
ACNÉ

Figura 11. Reacción acneiforme comedoniana


por medicamentos, en paciente epiléptica con toma prolongada
de hidantoínas.

Su inducción a producir comedones ha sido confirmada en estudios ex-


perimentales. Ensayos realizados en orejas de conejos han revelado que la
aplicación de algunos compuestos cosméticos puede producir una verdade-
ra comedogénesis o simplemente una inflamación folicular. Las lesiones de-
sarrolladas son de tipo comedón cerrado, de bajo grado, persistentes y a ve-
ces se limitan a ser una foliculitis de bajo grado (9, 32).
Suele regresar sin secuelas después de algunas semanas o meses de sus-
pender el cosmético, aunque un tratamiento tópico acelerará su desapa-
rición.

Acné por pomadas


Se ha descrito sobre todo en varones de raza negra. En la zona anterior
a la implantación del pelo encontraremos múltiples comedones cerrados
como consecuencia directa de la aplicación de aceites o cremas en el cuero
cabelludo por motivos tradicionales. Si estas sustancias ornamentales se
aplican más extensamente pueden llegar a aparecer lesiones incluso en las
mejillas (33).

Acné detergicans
Mills y Kligman, en 1975, describieron el desarrollo de lesiones de tipo
acné papular y comedoniano en aquellas personas que se lavan de forma
compulsiva. Efectivamente, a nivel experimental pudo comprobarse el efec-
to comedogénico de algunos jabones (34).
72
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

Acné mecánico
Igualmente, Mills y Kligman describieron erupciones acneiformes des-
pués de traumatismos físicos repetidos (fricción, presión y tensión), por ac-
cesorios de vestir (cinturones y correas) o por equipos deportivos (cascos y
hombreras) (35). Parece que las lesiones papulopustulosas desarrolladas es-
tán producidas por la oclusión que sufre la piel, si bien es probable que sea
simplemente una exacerbación de las lesiones de acné que previamente pa-
decía el paciente.

Acné con edema facial


Algunos pacientes con acné vulgar de poca intensidad presentan lesio-
nes nodulares en mejillas y mentón. A la palpación se pueden observar le-
siones muy edematosas, no dolorosas, que no coinciden con lesiones de
acné vulgar suprayacentes. A estos casos se les denominó edema sólido fa-
cial. No responde a los antibióticos orales; aunque el uso de corticoides
orales mejora el cuadro, el tratamiento definitivo es la isotretinoína
oral (36).

Acné tropical
En los climas tropicales puede existir una exacerbación y un aumento
en la severidad de las lesiones en aquellos pacientes que padecen acné. Su
presentación clínica es similar a la del acné conglobata o la hidradenitis su-
purativa, con abundantes nódulos inflamatorios profundos y grandes con
zonas amplias de drenaje. Se localiza principalmente en tronco y nalgas. Su
patogenia es desconocida, aunque suele ir seguida por una infección secun-
daria por estafilococos coagulasa-positivo. En el tratamiento se incluyen la
administración de antibióticos vía sistémica y el traslado del paciente a un
clima más frío (13).

Acné queloideo
También denominado foliculitis queloidea de la nuca, se trata de una
inflamación crónica de los folículos a nivel de la nuca que se caracteriza
por la formación de pápulas, pústulas estériles, placas y cicatrices hiper-
tróficas (fig. 12). No obstante, esta denominación no es correcta, ya que
no existe una hipergranulosis del epitelio folicular y tampoco correspon-
den las lesiones a verdaderos queloides. Se presenta en varones jóvenes de
raza negra con antecedentes de acné. Se han utilizado esteroides intrale-
sionales y la exéresis quirúrgica, si bien los resultados son poco satisfac-
torios (37).
73
ACNÉ

Figura 12. Acné queloideo en tronco,


de 2 años de evolución.

Acné necrótico
Se caracteriza por una necrosis folicular crónica de etiología descono-
cida. Las lesiones son pápulas rojizas de 2-5 mm de diámetro que se necro-
san con rapidez, dejando una costra hemorrágica. Suelen ser asintomáticas
y se localizan con mayor frecuencia en cuero cabelludo, región frontotem-
poral y zona anterior de tórax. Cada lesión puede remitir sin tratamiento
en 4-6 semanas. El estudio histopatológico revela queratinocitos necróticos
en la vaina externa del folículo, con edema en dermis papilar. Su tratamien-
to se basa en el uso de antibióticos por vía oral, preferiblemente tetracicli-
nas, así como clindamicina tópica (1-4).

Pioderma facial
En mujeres jóvenes con antecedentes de acné leve pueden aparecer de
forma aguda lesiones nodulares, rápidamente abscesificadas, que se locali-

Figura 13. Pioderma facial.

74
FORMAS CLÍNICAS DEL ACNÉ

zan en el área facial. Estos brotes coinciden con alteraciones hormonales,


embarazo o conflictos emocionales importantes. A diferencia del resto de
las formas graves anteriores, las lesiones abscesificadas sólo se localizan en
la cara, sin participación sistémica (fig. 13). La denominación a este cuadro
de pioderma facial no fue muy afortunada. La mayoría de los autores la
consideran hoy como una forma fulminante de rosácea (38).
El tratamiento se basa en corticoide oral e isotretinoína oral a las dosis
habituales (38).

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76
Tratamiento tópico del acné
5
Agustín Alomar Muntañola

El tratamiento del acné está encaminado a corregir los factores etioló-


gicos que contribuyen a su desarrollo, es decir, regular la secreción sebácea,
evitar la obstrucción del folículo piloso y la formación del comedón, así
como disminuir la población bacteriana. El tratamiento tópico es útil en los
casos leves, en los casos moderados y asociado a tratamiento sistémico en
aquellos casos más graves (1). En este capítulo tratamos aquellas medica-
ciones tópicas que se han utilizado y las que todavía se utilizan, a excepción
de los antibióticos y los retinoides tópicos, ya descritos en otros capítulos.
Dentro de los medicamentos clásicos en el tratamiento tópico del acné in-
cluiremos el resorcinol, el azufre y el ácido salicílico. De todos ellos, sólo el
ácido salicílico ha demostrado su capacidad comedolítica. Por otra parte, el re-
sorcinol se absorbe y puede producir efectos secundarios sistémicos severos.

Resorcinol

Es un derivado fenólico ampliamente utilizado en dermatología por sus


propiedades antipruriginosas, queratolíticas y antimicóticas. En el acné se
utiliza en forma de lociones, cremas y pastas secas a concentraciones entre
5% y 15%, combinado con ácido salicílicico a similar concentración. A ma-
yor concentración tiene un marcado efecto peeling. Por vía tópica en un ex-
cipiente alcohólico es absorbido hasta el 3%. A las dosis y concentraciones
utilizadas en el acné parece ser inocuo, pero ha demostrado importantes
efectos secundarios sistémicos aplicado en superficies extensas en niños y
en úlceras de extremidades inferiores. Los efectos de la intoxicación aguda
son similares a los del fenol. En conclusión, dado que sus ventajas son me-
nos evidentes que sus peligros, no está justificado continuar utilizándolo
actualmente (2).

Azufre

Ha sido utilizado en dermatología durante siglos. Es un polvo amarillo


constituido por partículas amorfas de diferentes tamaños. Es insoluble en
77
ACNÉ

agua o en alcohol, por lo que formulado en lociones se deposita y debe agi-


tarse antes de usar. La concentración de las diferentes cremas y lociones
para el acné oscila entre el 3% y 15%, asociado a ácido salicílico y resorci-
na. Se le han atribuido propiedades antisépticas, antiparasitarias y antisebo-
rreicas. Diferentes estudios realizados no han conseguido demostrar una
disminución en la secreción sebácea tras su aplicación tópica al 10%, pero
sí una reducción de los ácidos grasos libres en la superficie cutánea, lo que
tal vez justifique la mejoría de las lesiones inflamatorias. No se han descri-
to efectos secundarios sistémicos. La principal controversia, todavía no di-
lucidada, es su capacidad para producir comedones y, por tanto, su con-
traindicación en el tratamiento del acné. La capacidad irritativa, el olor y
color característicos y la aparición de nuevos productos más efectivos y
agradables hacen que el azufre se utilice poco en la actualidad (3).

Ácido salicílico

Es otro de los remedios tradicionales para el tratamiento del acné, casi


siempre asociado a la resorcina y azufre, y en una concentración entre el
1% y el 5%. Actúa mediante tres mecanismos:

– Efecto queratolítico, favoreciendo la descamación y la disminución


del número de comedones, aunque con menor potencia que el ácido
retinoico.
– Acción antiinflamatoria, que puede ser superior a la de la hidrocor-
tisona al 0,1%.
– Importante acción antiséptica, antifúngica y bactericida, por lo que
ha sido un constituyente básico de múltiples fórmulas desinfectantes
y antimicóticas (2).

Recientemente se vuelve a utilizar por su efecto peeling como compo-


nente activo de cremas antienvejecimiento y a mayores concentraciones
para la realización de peelings de profundidad media.

Peróxido de benzoilo

Es un importante agente en la terapia del acné. Fue introducido hace


unos 20 años y sigue teniendo vigencia en la actualidad. No ha sido supe-
rado en muchos aspectos por otras medicaciones tópicas. Está disponible
en diferentes formulaciones: cremas, geles y soluciones limpiadoras. Es un
tratamiento adecuado para el acné inflamatorio. Actúa en la colonización
cutánea y folicular con un potente efecto antibacteriano. No parece que ac-
78
TRATAMIENTO TÓPICO DEL ACNÉ

túe sobre la secreción sebácea, aunque produce deshidratación (4). También


posee un efecto queratolítico al romper los enlaces disulfuro de la querati-
na en el folículo pilosebáceo provocando una dehiscencia de ésta. La acción
antiinflamatoria directa es evidente en la reducción del número y tamaño de
las lesiones desde fases muy iniciales del tratamiento.
La efectividad clínica está ya tan establecida en los comedones y lesio-
nes inflamatorias de mediana intensidad, que se utiliza en estudios compa-
rativos para valorar la eficacia de nuevos medicamentos tópicos. Aunque
existe en varias concentraciones, trabajos recientes demuestran resultados
terapéuticos similares al 2,5%, 5% y 10%, pero muchos menores efectos
secundarios a las concentraciones inferiores (5). Carece de efectos secunda-
rios sistémicos. Como efectos locales puede producir dermatitis irritativa,
relativamente frecuente a mayores concentraciones, pero no muy severa,
también produce sensación de quemazón al aplicarlo, decoloración del pelo
y de la ropa. Actualmente existe una formulación en hidrofase que produ-
ce un menor número de efectos secundarios y una mayor eficacia con me-
nores concentraciones. Entre un 1% y un 2% de pacientes desarrollan der-
matitis alérgica de contacto. A diferencia de los antibióticos tópicos, no
induce la aparición de resistencias bacterianas. Es un fármaco que se ha
considerado seguro durante el embarazo (1).

Antiandrógenos

Los antiandrógenos orales como el acetato de ciproterona combinado con


estradiol desempeñan un papel importante en el tratamiento de las pacientes
con acné, incluidas aquellas con el metabolismo androgénico alterado.
Desde el punto de vista tópico se ha utilizado el acetato de cinc a una
concentración del 1,2%, ya que parece ser que inhibe la 5-α-reductasa im-
pidiendo el paso del 15-30% de testosterona a dihidrotestosterona. Suele
utilizarse asociado a eritromicina al 4%, ya que de esta forma añadimos el
efecto antibiótico y antiseborreico de esta última. También el empleo de es-
pironolactona al 5% es de utilidad en el tratamiento local del acné (6).

Niacinamida

En los últimos años van surgiendo publicaciones que llaman la atención


sobre la relación de un mayor uso de antibióticos tópicos en el acné y la
aparición de un mayor número de cepas resistentes a los mismos, sobre
todo a la eritromicina y a la clindamicina. Es por este motivo que se buscan
nuevas terapéuticas en el acné inflamatorio. Entre ellas cabe destacar la ni-
cotinamida o niacinamida (7).
79
ACNÉ

La niacinamida es la forma activa de la niacina (ácido nicotínico o vita-


mina B3). Está presente en todas las células y se ingiere habitualmente en la
dieta humana. Es, por tanto, un componente seguro no carcinogénico, no
mutagénico ni teratogénico (8). La niacinamida ha sido utilizada adminis-
trada vía oral para el tratamiento de diferentes procesos cutáneos, inclu-
yendo la pelagra, enfermedades ampollosas como el pénfigo, penfigoide,
dermatitis herpetiforme o la necrobiosis lipoidea (7). Jablonska trató tanto
el acné vulgar como la rosácea con niacinamida en combinación con ribo-
flavina, y en su experiencia de 10 años dicho tratamiento fue bien tolerado
y efectivo sin efectos secundarios reseñables (9). Posteriormente Bernstein
y Lorinc demostraron las propiedades antiinflamatorias de la aplicación de
niacinamida tópica al 2% (10). Desde entonces se han realizado estudios
controlados en más de 1.000 pacientes con acné utilizando niacinamida tó-
pica al 4%, habiendo sido aprobada su utilización para las formas inflama-
torias moderadas (8).
La niacinamida en gel al 4% ha demostrado, según publicaciones re-
cientes, ser un nuevo y prometedor agente antiacneico con eficacia pareci-
da a los antibióticos tópicos y sin el riesgo de inducir resistencias bacteria-
nas (7). Aunque su mecanismo de acción no está totalmente esclarecido, se
sabe que la niacinamida posee propiedades antiinflamatorias en virtud de su
capacidad in vitro de inhibir la quimiotaxis de neutrófilos, suprimir la
transformación linfocítica e impedir la degranulación del mastocito, ade-
más de su capacidad in vivo de evitar la formación de pústulas (11). Como
efectos secundarios produce eritema y sequedad local. No existen pruebas
de que sea irritante local, fototóxico, fotoalergénico, sensibilizante por con-
tacto ni de que presente toxicidad sistémica (12).

Alfa-hidroxiácidos

Los alfa-hidroxiácidos (AHA) son miembros de una clase de ácidos


carboxílicos que tienen un grupo hidroxilo en su segundo carbono. El tér-
mino AHA incluye el ácido glicólico, láctico, málico, tartárico y ácido glu-
cónico. Los AHA están presentes de forma natural en las frutas y el azúcar
de caña.
Los AHA pueden reducir el grosor del estrato córneo hiperqueratósi-
co en estados ictiosiformes y parece ser que también reducen la cohesión de
los corneocitos en el estrato córneo. Este efecto sobre el estrato córneo su-
giere que pueden tener un potencial efecto beneficioso en el tratamiento del
acné. El ácido glicólico y la glucolactona se han mostrado tan eficaces como
el peróxido de benzoilo en la reducción del número de lesiones no infla-
matorias del acné, pero con mejor tolerancia que este último. Sin embargo,
80
TRATAMIENTO TÓPICO DEL ACNÉ

el peróxido de benzoilo es más eficaz frente a las lesiones inflamatorias que


los AHA (11). Se utilizan en forma de geles y lociones y también a concen-
traciones superiores en forma de peelings superficiales controlados y prac-
ticados por el especialista.

Ácido azelaico

El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico natural que se encuentra en


la piel de los mamíferos y en los granos de cereales, especialmente en el tri-
go. Fue utilizado inicialmente en el tratamiento de los trastornos pigmen-
tarios, ya que tiene capacidad de inhibir la tirosinasa, principal enzima im-
plicada en la melanogénesis. Sin embargo, se observó que los pacientes
tratados con ácido azelaico al 15% por un trastorno de la pigmentación ex-
perimentaban una mejoría evidente de su acné.
Los trabajos realizados in vitro revelan que el ácido azelaico inhibe de
forma competitiva la conversión de testosterona en 5-dihidrotestosterona
por inhibición de la 5-reductasa. Esta actividad no ha podido ser demos-
trada in vivo. También actúa inhibiendo la síntesis de queratinocitos, pro-
duciendo, por tanto, un efecto antiproliferativo en los queratinocitos hu-
manos. A diferencia de los alfa-hidroxiácidos y de los retinoides, el ácido
azelaico tiene una significativa actividad antimicrobiana, además de norma-
lizar la queratinización. Es bactericida in vivo frente a P. acnes y S. epider-
midis, sin que existan datos de que pueda inducir la aparición de resisten-
cias bacterianas. El ácido azelaico tiene una acción antiinflamatoria
derivada de su capacidad de reducir los radicales superóxido e hidroxilo ge-
nerados por los neutrófilos (11). Reduce el número de comedones abiertos
y cerrados, así como lesiones papulopustulosas (13).
Clínicamente se ha mostrado tan eficaz en el tratamiento del acné
como el peróxido de benzoilo al 5%, eritromicina 2% o isotretinoína al
0,05%. La posibilidad de un inicio de la mejoría tardío debe ser explicado
al paciente para que no abandone el tratamiento en las primeras 2 semanas.
A diferencia del peróxido de benzoilo, de las tetraciclinas y de la isotreti-
noína tópica, el ácido azelaico no es fototóxico. Se tolera mejor que el pe-
róxido de benzoilo y la isotretinoína. Produce una menor irritación, se-
quedad y descamación. No se han descrito reacciones alérgicas y no
decolora la ropa. La absorción percutánea es mínima. Se puede prescribir
en embarazadas y en la lactancia (11). También se ha utilizado en el trata-
miento de la rosácea papulopustulosa mostrando mejoría o remisión com-
pleta en el 90% de los casos. El efecto antiinflamatorio del ácido azelaico
parece ser el responsable de sus efectos beneficiosos en el tratamiento de
esta entidad (14).
81
ACNÉ

El ácido azelaico reduce la presencia de hiperpigmentación postinfla-


matoria. No produce hipocromía porque el ácido azelaico sólo actúa sobre
los melanocitos anómalos, no sobre los normales. Por ello es útil en el tra-
tamiento del melasma (15, 16).

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82
Peróxido de benzoilo
6
José M. Fernández Vozmediano y Rocío Franco Fernández

Introducción

El peróxido de benzoilo (PB) es un compuesto orgánico de elevado po-


der antioxidante, hecho que le confiere propiedades antibacterianas.
Tiene un amplio uso industrial, y así, se ha empleado desde la alimen-
tación (blanqueador de las harinas y de aceites comestibles) hasta el curado
de plásticos y dentaduras acrílicas.
Las propiedades antisépticas y curativas del PB se describieron por pri-
mera vez en 1900. En 1905 comenzó a utilizarse en el tratamiento de algu-
nos procesos dermatológicos A partir de las pruebas de toxicidad llevadas
a cabo en 1930 se sabe que no es irritante ocular, que carece de efectos tó-
xicos por vía intravenosa y por vía oral, pero sí tiene propiedades antisép-
ticas y anestésicas. Las primeras referencias de su utilización clínica se re-
montan a 1934, y en 1948 comenzó a emplearse en el tratamiento de
heridas, quemaduras, enfermedades de la piel y úlceras de las piernas. Des-
de 1960 se comenzó a utilizar en la rosácea y se iniciaron las primeras in-
vestigaciones acerca de su utilidad en el acné.

Mecanismo de acción

Además de ser un producto de gran efecto antibacteriano y bactericida,


por su elevado poder antioxidante, también posee propiedades queratolíti-
cas, comedolíticas y seborreguladoras, lo cual lo convierte en una sustancia
ideal para actuar sobre los mecanismos de acción fundamentales del acné.
Se cree que actúa sobre la cisteína cutánea, descomponiéndola y libe-
rando oxígeno naciente que va a tener capacidad para oxidar las proteínas
de las bacterias que se encuentran en el interior de los folículos pilosebá-
ceos. Ello conduce a la reducción o inhibición del Propionibacterium acnes
y, como consecuencia, a la disminución de la concentración de ácidos gra-
sos libres (1). Aún no se ha podido aclarar si su poder de reducción de los
ácidos grasos contenidos en el sebo es primaria o secundaria al efecto anti-
microbiano que ejerce (2).
83
ACNÉ

Parece ser que la actividad comedolítica del PB determina un aumento


del nivel de excreción sebácea. Así, se ha observado en pacientes con acné
que tras un tratamiento con PB al 5%, durante 1 y 2 meses respectivamen-
te, se produce un aumento de la secreción sebácea (3).
Otros estudios realizados mediante técnicas de extracción lipídica y de-
terminaciones cuantitativas demostraron que a las 4 semanas de tratamien-
to con PB se produce una reducción sustancial de los lípidos cutáneos (4).
Estudios autorradiográficos también han demostrado el efecto sebostático
del PB, en pacientes con acné vulgar papulopustuloso, si son tratados con
PB al 5-10% durante 2-4 meses, observándose mejoría en el 80% de los ca-
sos (5); sin embargo, dos de los pacientes desarrollaron alergia cutánea (5).
Su efecto comedolítico está perfectamente establecido (6), ya que se ha
demostrado su capacidad para reducir tanto el tamaño como la cantidad de
los comedones, por modificación de la queratinización epidérmica, lo que
provoca la expulsión de microquistes sebáceos y comedones, impidiendo,
al mismo tiempo, que se produzca su reconstrucción (7).
En definitiva, se trata de un producto que posee evidentes propiedades
antiinflamatorias, junto a un efecto peeling manifiesto, lo cual determina
que aparezca de forma progresiva cierto grado de sensación de sequedad y
descamación, con un aclaramiento del cutis y un tacto cada vez más suave.

Modo de empleo

Se trata de un producto de gran utilidad en acné leve o moderado, es de-


cir, aquellos que cursan con predominio de comedones y escasas pápulo-
pústulas. Suele recomendarse un tratamiento de ataque de 3 meses y si la
respuesta es positiva seguir 6 meses más. A medida que desaparecen las le-
siones de forma progresiva podemos disminuir la frecuencia de las aplica-
ciones y su concentración, de forma que suele iniciarse al 5% y en 1-2 me-
ses se pasa al 10% si se precisa (8), ya que se va a tolerar mejor, y terminar
empleando el 2,5% de mantenimiento, que va a depender de cada tipo de
acné, pero que puede durar de forma indefinida.
Hay que explicar muy bien al paciente con acné cómo debe realizar el
tratamiento. De no ser así, lo abandonará en el plazo de una semana por una
supuesta intolerancia. Ello desacredita al producto y va a predisponer al en-
fermo en contra del tratamiento.
Por tanto, hay que informar de forma detallada de los posibles efectos
que puedan observarse tras la aplicación de PB:

a) Debe considerarse como normal que produzca sensación de esco-


zor transitorio por efecto irritativo que disminuye considerable-
84
PERÓXIDO DE BENZOILO

mente si se aplica el producto a los 15 minutos de haberse lavado


bien la piel.
b) Aparecerá un efecto peeling, con enrojecimiento y descamación más
o menos intensos, indispensable para que se obtengan buenos resul-
tados, aunque la insistencia al tratamiento determinará cierto grado
de tolerancia al mismo.
c) El grado de sensibilidad de la cara varía según las regiones:

– la frente es muy resistente;


– las comisuras bucales son muy sensibles;
– cuello y nuca son mucho más sensibles que pecho y espalda;
– no se deben tocar párpados, orificios nasales o labios.

d) Durante el tratamiento se debe evitar la exposición al sol, por lo


cual deberá usar por sistema, en especial en las áreas geográficas
con mayor insolación, filtros de protección solar no comedogéni-
cos.
e) En primavera y verano se observan más intolerancias al tratamien-
to, ya que la sudoración aumenta la irritabilidad cutánea.
f) Por todo ello, procurar utilizarlo por las noches, 1-2 horas an-
tes de acostarse, para evitar que se extienda con el roce de la al-
mohada.
g) Al principio se debe aplicar el producto elemento por elemento,
procurando respetar en todo lo posible las áreas de piel normal, y
cuando se tolere bien se aplicará en toda la superficie a tratar.
h) Evitar el uso de jabones convencionales para la higiene facial habi-
tual, salvo los que nosotros prescribamos.
i) No aplicar el producto sobre la piel húmeda.
j) Insistir que el éxito del tratamiento radica en la regularidad con la
que se lleve a cabo y explicar que los tratamientos inconstantes
constituyen un fracaso seguro.
k) La mayoría de los pacientes toleran bien el 5% desde el principio,
pero hay casos en los que sólo se puede hacer el tratamiento de for-
ma discontinua y a la concentración más baja, del 2,5%.
l) En general, a los 30 días la tolerancia es óptima y es posible
aumentar la concentración del producto, si se estima necesario.
m) Se debe aclarar que una reacción irritativa desagradable nunca es
peligrosa y suele desaparecer sin secuelas a las 48 horas de suspen-
der la aplicación del producto.

Tras el tratamiento con PB puede ser aconsejable utilizar alguna crema


emoliente y restituyente como:
85
ACNÉ

Azuleno manzanilla .......................................... 2%


Aceite germen de trigo ..................................... 5%
Óxido de zinc .................................................... 0,5%
Extracto de centella ........................................... 3%
Extracto equinacea raíz ..................................... 3%
Emulsión O/W c.s.p.

Utilidad en el acné

El motivo de consulta dermatológica más frecuente en todo el mundo


es el acné, por ser uno de los procesos que afecta a todas las razas y se pre-
senta en ambos sexos con una severidad variable. Aunque existen múltiples
tratamientos orales, tópicos y hormonales, dentro del grupo de los trata-
mientos tópicos el más utilizado es el PB. El primer dermatólogo que ob-
servó los efectos beneficiosos del PB en el tratamiento del acné fue William
Pace (9).
Posee propiedades sebostáticas, comedolíticas e inhibidoras del Propio-
nibacterium acnes, por ello constituye uno de los tratamientos de elección
en el acné vulgar. Por lo general, se tolera muy bien por la mayoría de los
pacientes, pero en ocasiones origina una dermatitis irritativa que se puede
evitar si se disminuye la frecuencia de aplicación. Muchos casos de acné leve
o moderado se curan con tratamiento tópico con PB de forma exclusiva,
evitando el tratamiento oral con antibióticos (10). Si hay pacientes que no
tienen la respuesta adecuada, habrá que revisar la forma de aplicación del
tratamiento, la dosis y la duración del mismo (11).
A partir del segundo día de tratamiento se puede detectar la mejoría
con reducción de las lesiones inflamatorias y de la cantidad de Propioni-
bacterium y Micrococcaceae (12).
En el tratamiento del acné es tan importante el principio activo como el
vehículo en el que va formulado (13). En el caso del PB su eficacia está más
que demostrada; sin embargo, irrita más en gel de acetona que en geles de
base alcohólica (14), y está demostrado que la menor irritación se produce
cuando va formulado en agua (15).
La liberación con microesponjas es un sistema novedoso, de liberación
controlada para principios activos de uso tópico. Consiste en esponjas ma-
croporosas combinadas con el principio activo, que permite su liberación
en la piel de forma gradual. Este sistema ha demostrado ser de alta eficacia
y escasa irritación (16).
Cuando va formulado en gel alcohólico de magnesio y silicato de alu-
minio se produce una sustancial mejoría de las formas comedonianas y pa-
pulosas del acné, así como una disminución de la seborrea, y se elimina la
sensación de quemazón y el eritema (17).
86
PERÓXIDO DE BENZOILO

Tratamiento del acné con peróxido de benzoilo

El acné vulgar es la enfermedad más frecuente del folículo pilosebáceo.


La lesión elemental de este proceso es el comedón, precursor de las otras le-
siones del acné: pápulas, pústulas y nódulos. El PB, junto con la tretinoína
y los antibióticos de uso tópico, constituye uno de los principios activos
más eficaces para el tratamiento de este proceso (18); sin embargo, al com-
parar el efecto del PB y del ácido retinoico se llegó a la conclusión de que
el PB es el tratamiento de elección en el acné vulgar, como se demostró en
un estudio de 58 pacientes con acné, de los cuales 30 se trataron con una
crema de PB al 5% y 28 con ungüento de ácido retinoico al 0,025%. Se va-
loró la mejoría a las 4 semanas de tratamiento y se pudo constatar que el
grupo tratado con PB mostró una eficacia del 93,3%, mientras que el gru-
po de ácido retinoico tan sólo fue del 53,5% (19). En otro estudio se com-
paró la eficacia de un gel de PB al 5% y una crema de ácido retinoico al
0,05% y se pudo constatar que ambos tratamientos son eficaces en el acné
y reducen las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, pero que el PB ejer-
ce un efecto más rápido sobre las lesiones inflamatorias y tiene un efecto
peeling más moderado (20).
No existen diferencias significativas en la reducción de las lesiones del
acné si se tratan con geles de PB o con cremas de tretinoína; sin embargo,
el tratamiento con PB es más eficaz en la reducción de pápulas y es tan efi-
caz como la tretinoína en la reducción de comedones (21).
Una de las combinaciones más utilizadas en el tratamiento del acné es
la loción de tretinoína al 0,05% por las mañanas y PB al 5-10% por la no-
che (22). Esta asociación resulta más eficaz que el uso individual de esos
principios activos (23).
También se ha estudiado la eficacia del tratamiento tópico con treti-
noína y PB comparado con el tratamiento de tetraciclinas y tretinoína vía
tópica. Se pudo demostrar que resulta más eficaz el tratamiento tópico que
el tratamiento sistémico con tetraciclina y limpiadores abrasivos. Además,
se observó que el tratamiento tópico no es irritante, se tolera bien y es me-
nos caro que el sistémico (24).
De todas formas, aún existen muchas dudas sin resolver sobre la tera-
pia del acné. Lo normal es utilizar PB y ácido retinoico por vía tópica y
tetraciclinas por vía sistémica. El PB y las tetraciclinas son compuestos an-
tibacterianos, mientras que el ácido retinoico tiene propiedades comedolí-
ticas. Debido a las diferentes actividades que presenta, la terapia combina-
da, parece ser que la forma más efectiva en el tratamiento del acné sería PB
y ácido retinoico junto a las tetraciclinas (25). El uso tópico de tretinoína es
útil para las lesiones comedonianas, mientras que el PB lo será para pápu-
las y pústulas inflamadas y los antibióticos del grupo de las tetraciclinas vía
87
ACNÉ

oral o tópica para los casos más severos. Esta combinación da muy buenos
resultados en la mayoría de los pacientes con acné. La isotretinoína se re-
serva para casos de acné severo nodulocístico (26).
El PB y la isotretinoína reducen significativamente las lesiones no in-
flamatorias del acné. Sin embargo, el efecto del PB es más rápido. Ninguno
de los dos provocan cambios en los parámetros hematológicos y bioquími-
cos, y ambos tratamientos dan lugar a una leve dermatosis irritante (27).
La bacteria aeróbica más numerosa de la superficie cutánea es el Sta-
phylococcus coagulasa. Para estudiar la resistencia de la flora cutánea a los
antibióticos se toma este microorganismo como referencia. Se ha estableci-
do un tratamiento para el acné con antimicrobianos de uso tópico: eritro-
micina, PB o una combinación de ambos. Tras 12 semanas de tratamiento
se deduce que S. epidermidis es resistente a la eritromicina y hay un
aumento de la resistencia a la clindamicina y tetraciclina. La combinación
de estos principios activos frente a PB sin combinar provoca una reducción
significativa del número de bacterias aeróbicas (28).
Por otro lado, la combinación de eritromicina y PB es bien conocida.
Esta combinación, además de aumentar la eficacia frente al acné, reduce el
número de organismos resistentes preexistentes de la superficie de la
piel (29). La eritromicina al 1,5% es tan efectiva como el PB al 5% en la re-
ducción de las pequeñas lesiones originadas por el acné y, sobre todo, en la
severidad del acné. La diferencia entre estos dos principios activos es que el
PB disminuye las lesiones no inflamatorias del acné, mientras que la eritro-
micina no es efectiva frente a estas lesiones (30).
La combinación de eritromicina al 1% y PB al 5% da lugar a una re-
ducción de las especies de la familia Micrococcaceae en los conductos pilo-
sebáceos. La terapia aislada con eritromicina al 1% origina una reducción
inicial de especies de la familia Micrococcaceae que va seguido de un
aumento (31).
La combinación de eritromicina al 3% y PB al 5% en gel es más efec-
tiva en los cuadros de acné papuloso y pustuloso que los tratamientos ais-
lados con uno u otro producto; sin embargo, esta efectividad disminuye en
caso de aparecer formas conjuntas de acné papulopustuloso (32).
Una asociación muy utilizada en el acné es eritromicina al 4% y aceta-
to de zinc al 1,2%; sin embargo, al compararla con la combinación de PB al
5% y eritromicina al 3% se observa que los resultados con esta última
combinación son mejores y la reducción de las lesiones inflamatorias y co-
medones es más elevada (33).
Los pacientes de acné leve mejoran de forma considerable con trata-
miento oral de eritromicina (0,5 g/día) y tópico con PB. Los resultados con
este tratamiento son más escasos a medida que aumenta la severidad del
acné y la secreción sebácea. Para estos casos más severos es conveniente
88
PERÓXIDO DE BENZOILO

aumentar la dosis de eritromicina diaria (1 g/día) y mantener el tratamien-


to tópico con PB. Este aumento de la dosis de eritromicina no va seguido
del aumento de efectos secundarios (34).
Se ha comparado en el tratamiento del acné papulopustuloso una solu-
ción alcohólica de fosfato de clindamicina al 1% frente a un gel de PB al
5%, y se pudo observar que ambos inducen una reducción de pápulas y
pústulas del 70%; por tanto, uno es tan eficaz como el otro, pero los efec-
tos secundarios observados del fosfato de clindamicina son significativa-
mente menores, por lo que esta sustancia podría ser considerada como una
buena alternativa al tratamiento sistémico con antibióticos y al tratamiento
tópico con PB (35).
La combinación de ambos principios activos, fosfato de clindamicina al
1% por la mañana y PB al 5% por la tarde, dan resultados más satisfacto-
rios, con un descenso de todos los tipos de lesiones ocasionadas por el acné.
Además, la terapia combinada no produce tantos efectos adversos como la
individual con cada principio activo (36).
Sin embargo, en otros estudios se ha observado que la disminución de
las lesiones de acné disminuye de forma más considerable con tratamiento
con el gel de PB al 5% que con fosfato de clindamicina al 1%, aunque se
reconoce que ambos tratamientos son eficaces y que los efectos producidos
en la superficie de la piel (efecto peeling y sequedad) son menores con fos-
fato de clindamicina que con PB (37).
El tea-tree oil es una nueva sustancia que se comporta como agente an-
tiséptico de uso tópico y se cree que también tiene actividad antimicrobia-
na por vía tópica. En 124 pacientes se ha evaluado la eficacia y la tolerancia
de la piel al usar un gel de tea-tree oil al 5% frente a otro de PB al 5% en
casos de acné de leve o moderado, y se pudo demostrar que ambos produ-
cen una reducción del número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias,
pero el efecto del tea-tree oil es mucho más lento (38). Es importante resal-
tar que el tea-tree oil se está comportando como un potente agente sensibi-
lizante, por lo que no será posible que se utilice en terapéutica.
El PB, aunque muy eficaz en el tratamiento del acné, presenta más efec-
tos secundarios que otros fármacos, como sulfosalicilato de meclolciclina.
En un estudio de 10 semanas con 106 pacientes con acné vulgar facial se ha
comparado la eficacia y los efectos secundarios de ambas sustancias por se-
parado y la combinación de ambos. Los resultados ponen de manifiesto que
la combinación de ambos es muy efectiva en el tratamiento del acné y los
efectos secundarios son escasos (39).
El isolutrol es otro principio activo que se utiliza en el tratamiento del
acné, debido a su poder de reducción de la hiperseborrea. Su comparación
con PB en el tratamiento del acné de leve a moderado pone de manifiesto
que ambos principios activos reducen las lesiones inflamatorias del acné;
89
ACNÉ

sin embargo, sólo el PB va a dar lugar a una reducción de las lesiones no in-
flamatorias del acné (40).
La eficacia del PB en el tratamiento del acné aumenta si se asocia a me-
tronidazol. Se ha demostrado que una crema formulada con el 2% de me-
tronidazol y PB al 5% tiene el mismo efecto en el tratamiento del acné que
la terapia sistémica con oxitetraciclinas (41).
En casos de acné leve o moderado las tetraciclinas tópicas son de igual
eficacia que el gel de PB al 5% o el tratamiento oral dos veces al día con oxi-
tetraciclina (250 mg). El acné facial mejora significativamente con cualquie-
ra de los tres tratamientos. Sin embargo, en el acné de pecho o espalda la
mejoría es superior con la oxitetraciclina. De todas formas, no existen dife-
rencias significativas entre los tres grupos de tratamiento (42).
Se ha comparado la eficacia del PB al 5% y el hexaclorofeno al 3% fren-
te a Propionibacterium acnes en personas con una piel con características
microbiológicas y lipídicas típicas del acné, pero que no presentan las le-
siones características de este proceso. Se pudo observar que el PB es capaz
de eliminar el Propionibacterium acnes y los aeróbicos, además de inducir
un descenso significativo de la concentración de ácidos grasos libres y de la
fluorescencia folicular, mientras que el hexaclorofeno era efectivo frente a
los aerobios, pero su efectividad frente a Propionibacterium acnes era leve,
además de una escasa reducción de la concentración de ácidos grasos libres
y de la fluorescencia porfirínica folicular (43).
El PB al 5% es igual de eficaz en hombres que en mujeres y da lugar a
una reducción de un 73% de las lesiones. La combinación de PB al 5% y
miconazol al 2% suele tener mejor tolerancia, en particular en las muje-
res (44). El uso conjunto de ambas sustancias comparado con tretinoína al
0,05% en el acné vulgar es más eficaz y la mejoría es más ostensible que la
observada con la tretinoína y los efectos secundarios son menores (45).
La combinación de PB con sulfato potásico de hidroquinoleína en cre-
ma determina una mayor reducción de las lesiones del acné que si se usa PB
sólo. Al añadirle a la combinación de los dos principios activos un 1% de
hidrocortisona se reduce la irritación que puede ocasionar el PB y los pa-
cientes encuentran el preparado cosméticamente más agradable (46).

Efectos secundarios

El PB es un principio activo bien tolerado por la mayoría de los pa-


cientes, sólo se han detectado algunos casos de dermatitis irritativa, que
puede evitarse disminuyendo la frecuencia de aplicación. El aumento de la
concentración de PB hasta el 10% en los preparados para el tratamiento del
acné resulta eficaz en la reducción de las lesiones del acné, y si se hace de
forma progresiva, puede ser relativamente poco irritante (47).
90
PERÓXIDO DE BENZOILO

La incidencia de sensibilizaciones por PB se establece en uno de cada


450 casos (48). Por tanto, los casos de alergia de contacto al PB al 5% no
son numerosos (49): 3,1% de la población clínica general, 5,8% de pacien-
tes con dermatosis eczematosas y 5,1% de pacientes con acné vulgar. La
mayoría de los pacientes podían tratarse con PB sin desarrollar efectos ad-
versos significativos (50).
La seguridad del uso de PB está demostrada. En una muestra de 445 pa-
cientes seguidos durante varios meses los resultados de los test epicutáneos
demostraron que la incidencia de reacciones locales es muy baja. El uso
continuado puede ocasionar una leve dermatitis irritativa. Sólo seis pacien-
tes desarrollaron reacciones locales severas, de los que uno de ellos presen-
tó una dermatitis alérgica de contacto (51).
Los casos de irritación ocasionados por PB son muy esporádicos, pero
se debe interrumpir el tratamiento si se llegan a observar. En un grupo de
50 pacientes con acné severo sometidos a tratamiento con PB a concentra-
ciones variables de 3, 5 o 10% durante 4 semanas sólo dos casos tuvieron
que interrumpir el tratamiento por una reacción irritativa. En los pacientes
que llegaron al final del tratamiento se observó la remisión del proceso cu-
táneo (52).
Las formulaciones con PB al 2,5% tienen un efecto similar a las de con-
centración del 5% y 10%, en lo que hace referencia a la reducción de las le-
siones inflamatorias del acné. Sin embargo, la descamación, el eritema y la
sensación de quemazón son menos intensas que en las formulaciones al
10% y de iguales características que las preparaciones del 5% (53).
Pueden observarse reacciones adversas con la exposición al sol, apare-
ciendo cuadros de acromías cutáneas (54) y aclaramiento capilar (55).
Aunque es frecuente que las mujeres embarazadas que consultan al der-
matólogo pregunten por los posibles efectos teratogénicos que puedan te-
ner los tratamientos del acné, se debe informar que las tetraciclinas por vía
oral determinan anomalías congénitas y que la isotretinoína ocasiona de-
formidades craneoencefálicas y cardiacas, además de otras anomalías con-
génitas, pero los tratamientos tópicos no han ocasionado nunca deformida-
des fetales (56). Sin embargo, en los prospectos de isotretinoína y adapaleno
de uso tópico lo refieren, por lo que hay que suspenderlo durante el emba-
razo para no incurrir en responsabilidades innecesarias.

Otras utilizaciones médicas del peróxido de benzoilo

El PB es un buen agente comedolítico, como se demostró en un caso


de acné comedogénico inducido por el tratamiento de radiaciones, que se
observó en una paciente de 50 años con carcinoma en la mama izquierda
91
ACNÉ

que fue sometida a tratamiento quirúrgico de mastectomía y disección gan-


glionar, con posterior disección, que se complementó con las radiaciones y
a las 6 semanas desarrolló el proceso cutáneo. En este caso se instauró tra-
tamiento con PB al 5% y una crema de eritromicina al 2%, observándose
mejoría a las pocas semanas de tratamiento y la curación total a los 3 me-
ses (57).
El PB también se ha mostrado eficaz en aplicaciones tópicas para úlce-
ras crónicas de las piernas de tipo varicoso, posflebítico o por estasis, esti-
mulando la granulación.
De igual forma, algunos autores lo han llegado a recomendar en el tra-
tamiento de fondo de la dermatitis seborreica, pero nosotros creemos que
no será tolerado por la mayoría de los pacientes. También se ha empleado
en el tratamiento local del pioderma gangrenoso, por su poder bactericida
y estimulante de la cicatrización, pero los efectos no deben ser muy bene-
ficiosos, ya que no hay muchas publicaciones al respecto (58).
Se utiliza, con buen resultado, al 5% en el tratamiento de la queratóli-
sis plantar, punteada o sulcatum, producida por gérmenes grampositivos
del tipo de Corynebacterium, Dermatophilus y Micrococcus sedentarius (59).
Se ha indicado en la rosácea, quizá por la semejanza de los elementos
papulopustulosos de este proceso con el acné (60), pero también creemos
que habría muchas intolerancias en este proceso, por tratarse de un proce-
so reactivo.

Carcinogénesis química

De forma experimental, la inducción de cáncer cutáneo consiste en un


primer estadio de iniciación, que se basa por lo general en exposiciones a
dosis baja que se administran una vez o con duración breve, a un carcinó-
geno específico. Sin un tratamiento posterior las células iniciadas no tienen
por qué desarrollar tumores, pero las alteraciones celulares persisten en la
piel durante toda la vida del huésped.
El segundo estadio es la promoción, y sólo se puede lograr mediante la
exposición repetida a agentes no carcinógenos con poder promotor de tu-
mores. Estas sustancias se deben aplicar de forma tópica, repetida y con una
frecuencia determinada. Por tanto, los efectos individuales de los promoto-
res son reversibles.
Se han identificado hasta el momento numerosos productos químicos
que actúan como iniciadores y promotores. Los agentes promotores tienen
una estructura variada y se incluyen estímulos físicos como heridas y abra-
siones. Entre los promotores cutáneos mejor estudiados destacan los éste-
res de ácidos grasos del forbol, un alcohol diterpeno de origen vegetal y el
12-0-tetradecanoilforbol-13 acetato, principio activo del aceite de crotón,
92
PERÓXIDO DE BENZOILO

pero también existe cierto número de productos naturales que son irritan-
tes cutáneos, presentes en el medio ambiente y otros que se emplean en
tratamientos médicos, como antralina y PB, por ello sería posible la expo-
sición del ser humano a una de estas sustancias y además a la radiación ul-
travioleta, que es otro agente promotor de potente efecto en los muri-
nos (61). En la actualidad desconocemos la contribución real de los agentes
ambientales o medicinales en la incidencia del cáncer cutáneo, pero la fre-
cuencia de la formación de los tumores en la carcinogénesis experimental
está relacionada con la fase de promoción del proceso (62).
El PB tiene una toxicidad alta tanto en el ratón normal como en los
queratinocitos humanos (63), pero los queratinocitos iniciados de ratón son
resistentes a la citotoxicidad (64).
Se han realizado estudios para intentar relacionar los factores de riesgo
para el cáncer cutáneo facial como consecuencia de tratamientos para el
acné, en particular las preparaciones con PB. La conclusión que se extrae de
estos trabajos es que los factores desencadenantes del cáncer de piel no son
los tratamientos utilizados en el acné, sino posiblemente el uso de fototera-
pia y rayos UV e incluso que previamente al diagnóstico los pacientes hu-
bieran estado sometidos a radioterapia. Otros factores genéticos implicados
son la piel clara y la facilidad para quemaduras solares, entre otros mu-
chos (65).
Se ha investigado la posible relación entre el uso de PB en el tratamien-
to del acné y la aparición de melanoma maligno. Para el estudio se selec-
cionaron 159 casos y 213 controles. Los resultados no demostraron la exis-
tencia de relación estadísticamente significativa entre la utilización de PB en
el acné y el desarrollo de melanoma maligno ni entre padecer acné y mela-
noma (66).

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97
Ácido azelaico en el tratamiento
7 del acné
José M. Fernández Vozmediano y José C. Armario Hita

Introducción

El ácido azelaico (ácido-1,7-heptanodicarboxílico) es un ácido dicarbo-


xílico saturado de cadena recta que se encuentra de forma natural en el or-
ganismo producido por la ω-oxidación de los ácidos grasos (1). Ha sido uti-
lizado para el tratamiento de procesos hiperpigmentados como en el acné.
Veremos sus caracteríscitas y forma de actuación en esta última enfer-
medad.

O O
C — CH2 — (CH2)5 — CH2— C
HO OH

Propiedades farmacocinéticas

El ácido azelaico se ha administrado a los humanos por vía intraveno-


sa, intraarterial e incluso intralinfática en relación con su posible papel en el
tratamiento del melanoma metastásico; sin embargo, su mayor nivel de uti-
lidad para el acné lo tiene en su aplicación tópica (en crema de ácido azelai-
co al 15-20%) (2, 3).

Absorción y concentraciones plasmáticas


La absorción percutánea de ácido azelaico en los humanos es tiempo
dependiente y se afecta significativamente por la formulación empleada: la
absorción del gel de ácido azelaico a las 12 horas (8,1%) es significativa-
mente superior a la de una base de aceite de polietilenglicol soluble en agua
(3,6%) o una base de emulsión aceite en agua (3%) (4). Se ha registrado una
concentración plasmática de 0,038 mg/l tras la aplicación tópica de 1 g de
crema de ácido azelaico al 20%, representando una absorción percutánea
del 3,6% (5).
99
ACNÉ

Distribución
Aunque las concentraciones plasmáticas del ácido azelaico tras su apli-
cación tópica son mínimas, es conveniente saber que se distribuye por todo
el organismo, aunque tras 12 horas de su administración oral las concen-
traciones más altas se encuentran en el hígado, pulmones, riñones y tejido
adiposo, donde las concentraciones aún aumentan tras 96 horas de la do-
sis (6). El 90% del fármaco parece depositarse en el tejido graso, sobre todo
en las fracciones de ácidos grasos de triglicéridos y fosfolípidos (7).
El ácido azelaico cruza la barrera hematoencefálica en el perro, consti-
tuyendo su concentración en el líquido cefalorraquídeo un 2% al 5% de la
plasmática (8). También atraviesa la barrera entre humor acuoso y torrente
sanguíneo (9).

Metabolismo y excreción
El ácido azelaico es metabolizado parcialmente por la β-oxidación mi-
tocondrial a acetil-CoA, mientras que una proporción inalterada del fár-
maco es excretado por la orina (6). No existen datos actuales sobre el me-
tabolismo cutáneo del ácido azelaico en humanos (10).

Propiedades farmacodinámicas

Efectos en la microflora cutánea


El ácido azelaico posee propiedades bacteriostáticas in vitro contra
una gran variedad de microorganismos aeróbicos, incluyendo el Staphy-
lococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans y el anaerobio Propioni-
bacterium acnes (11). Con altas concentraciones (mayores de 250 mmol/l)
se ha conseguido acción bactericida contra el S. epidermidis (12) y el P. ac-
nes (13). Por otro lado, la actividad in vitro del ácido azelaico tanto con-
tra el S. epidermidis como el P. acnes puede incrementarse con la deple-
ción de nutrientes y el bajo pH ambiental, además de que este último
factor favorece la incorporación del ácido azelaico en el interior celu-
lar (14). Por tanto, las concentraciones inhibitorias mínimas de ácido aze-
laico para estos microorganismos variará en concordancia con las dife-
rentes condiciones experimentales, de 25 a 125 mmol/l para S. epidermi-
dis y de 0,1 a 250 mmol/l para P. acnes. La susceptibilidad del S.
epidermidis y del P. acnes a la inhibición de crecimiento por el ácido aze-
laico (2 o 4 mmol/l) in vitro ha permanecido inalterada durante cultivos
continuos de 53 días, sugiriendo que es difícil la aparición de resistencias
100
ÁCIDO AZELAICO EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

o adaptaciones fenotípicas a un tratamiento prolongado con este com-


puesto (15).
Esta acción bactericida parece estar debida a una inhibición en la sínte-
sis de proteínas celular. Se ha demostrado que el ácido azelaico produce una
marcada inhibición de la síntesis de proteínas en el S. epidermidis y en el
P. acnes a concentraciones comparables con las requeridas para la inhibición
del crecimiento del microorganismo (14). Por otro lado, mientras que el
ácido azelaico con concentraciones de 5 a 100 mmol/l produce una inhibi-
ción relacionada con la dosis de la actividad de la ADN-polimerasa I de
E. coli in vitro (16), el fármaco no tiene efectos en la síntesis de ADN en
S. epidermidis a concentraciones que sí provocan la inhibición de la síntesis
proteica (12).
La aplicación de una crema de ácido azelaico al 20% en piel afecta de
acné durante 2 o 3 meses provoca una reducción pronunciada en la densi-
dad de la microflora cutánea superficial, así como de los micrococos y Pro-
pionibacterium sp. intrafoliculares (17), y las biopsias de los comedones
mostraron reducción del número de bacterias y esporas (18).
Los lípidos de la superficie cutánea tratada con ácido azelaico exhibie-
ron un descenso significativo de su contenido en ácidos grasos libres (17).
Mientras que todos estos efectos son sugestivos de una acción antibacteria-
na directa, no se puede abandonar la posibilidad de que pueda ser produci-
da por una acción indirecta del ácido azelaico sobre el microambiente cu-
táneo.

Efectos sobre las glándulas sebáceas


Aunque el ácido azelaico (0,1 a 3,0 mmol/l) produce una inhibición
competitiva concentración-dependiente de la actividad de la 5-α-reductasa
en homogenados de piel de frente humana (19), su significancia fisiológica
no está clara. Los estudios in vivo han dado resultados controvertidos, de
tal manera que se ha publicado en diversas ocasiones la inhibición de la li-
pogénesis en la glándula sebácea de oreja de hámster (20), así como la no
afectación de la misma localización (21), tras la aplicación tópica de ácido
azelaico durante periodos de más de 4 meses.
En humanos parece difícil que el ácido azelaico tenga un papel en la ac-
tividad funcional de la glándula sebácea, por lo menos cuando se adminis-
tra de forma tópica en crema al 20% por periodos de 3 a 6 meses a indivi-
duos con acné, seborrea o piel normal, no produciendo efecto significativo
ni en la velocidad de excreción de sebo (22), composición del sebo (23) o
morfología de la glándula sebácea (18). Aun así, se ha publicado en pacien-
tes con acné una gradual y progresiva sensación subjetiva de menor grasa
cutánea tras 1 o 2 meses de tratamiento con crema al 15 o 20% (24).
101
ACNÉ

Efectos en la proliferación y viabilidad celular


In vitro, el ácido azelaico a concentraciones de 1 mmol/l no tiene un
efecto antiproliferativo o citotóxico significativo. Sin embargo, en cultivos
de queratinocito murino neonatal asociado a ácido azelaico a concentracio-
nes de 20 a 50 mmol/l, se produce una inhibición de la síntesis de RNA
(comprobada por la incorporación celular de uridina marcada) y de la sín-
tesis proteica, en particular de la síntesis de queratohialina asociada a ma-
croagregados y proteínas fibrosas sin reacción cruzada (25). Esto sugiere
que, más que un efecto inhibidor de la síntesis proteica en general, el ácido
azelaico tiene efecto antiqueratogénico, inhibiendo la síntesis de las proteí-
nas citoplásmicas durante las últimas etapas de la queratinización epidér-
mica (18).
In vivo, el ácido azelaico parece influir sobre la diferenciación de los
queratinocitos humanos mediante la disminución de la síntesis de filagrina,
actuando, por tanto, como un agente antiqueratogénico. La aplicación de
crema de ácido azelaico al 20% durante 3 meses en piel normal, con sebo-
rrea y con acné provocó alteraciones en el patrón epidérmico de queratini-
zación (26).
Los estudios de la epidermis con microscopia óptica y electrónica reve-
laron reducción en el número y tamaño de los gránulos de queratohialina y
tonofilamentos en el estrato córneo, edema intercelular y marcada reduc-
ción en el grosor de la capa córnea en las áreas acroinfundibulares (27).
La inmunohistoquímica sugiere un efecto del ácido azelaico en la fase
terminal de la queratinización epidérmica, con restauración del patrón nor-
mal de distribución de filagrina a nivel de la capa granulosa y córnea de las
pieles afectas de seborrea y acné (26).
Tomando como base esta acción antiqueratogénica, se ha sugerido que
esta reducción de la hiperqueratosis folicular producida por el ácido azelai-
co podría estar relacionada con el efecto beneficioso del fármaco en el
acné (18). Esto se ha reafirmado cuando se ha observado que la formación
de comedones inducida por el tetradecano en la oreja de conejo, que sirve
como modelo de hiperplasia folicular epitelial, fue atenuada de forma sig-
nificativa tras 2 semanas de tratamiento tópico con crema de ácido azelaico
al 20% (28). En cuanto a su poder despigmentante, por lo que fue inicial-
mente utilizado, se ha demostrado que el ácido azelaico no produce des-
pigmentación significativa en la piel humana normal (donde no existe pig-
mentación previa), lentigo senil, nevus pigmentados y pecas (29).

Efectos en la ultraestructura celular


Los queratinocitos neonatales cultivados con ácido azelaico a concen-
traciones de 20 a 50 mmol/l muestran cambios subcelulares, como hincha-
102
ÁCIDO AZELAICO EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

zón y vacuolización mitocondrial y alargamiento del retículo endoplásmi-


co rugoso de forma dependiente de concentración y tiempo (25).
La respuesta al ácido azelaico que hemos comentado in vitro se corres-
ponde claramente con la observada in vivo. Así, tras la aplicación tópica de
crema de ácido azelaico al 20% durante 3 meses en piel normal, se obser-
van cambios ultraestructurales distintos en las células epidérmicas: los que-
ratinocitos presentan hinchazón mitocondrial y pérdida de la cresta y la
matriz granular a pesar de conservar la membrana mitocondrial, un núcleo
irregular con un retículo endoplásmico rugoso agrandado y perinuclear y
tonofilamentos y gránulos de queratohialina reducidos en número y tama-
ño (27).
En contraste no se observan cambios ultraestructurales significativos
en los melanocitos epidérmicos tras 2 meses de tratamiento tópico con cre-
ma de ácido azelaico al 15% en piel normal de cobaya (30), lo que coincide
con la falta de despigmentación producida por el ácido azelaico en piel
normal.

Mecanismo de acción
Los mecanismos exactos por los cuales el ácido azelaico es beneficioso
en el tratamiento del acné son desconocidos; sin embargo, investigaciones
recientes apuntan a que el fármaco produce un efecto inhibidor sobre la
oxidorreductasa celular, las actividades de los radicales libres de oxígeno y
la síntesis nuclear de ADN.
Los estudios bioquímicos y morfológicos parecen indicar que el ácido
azelaico es responsable de un efecto antiacné mediado por su efecto anti-
microbiano frente a gérmenes habituales en el acné como el P. acnes y su
efecto inhibidor de la queratinización en la epidermis folicular. El papel
como inhibidor directo de la actividad de las glándulas sebáceas es menos
importante. Tanto el efecto antimicrobiano como el queratolítico están re-
lacionados con la inhibición de la síntesis proteica celular producida por el
fármaco.
La reducción de las lesiones no inflamatorias del acné, por tanto, se re-
lacionarían con su efecto modulador de la queratinización anormal del in-
fundíbulo folicular. Por otro lado, la disminución de las lesiones inflamato-
rias del acné estarían debidas al efecto antimicrobiano (31).

Efectividad en el tratamiento del acné

La efectividad terapéutica de la crema de ácido azelaico al 20% en el


tratamiento del acné ha sido evaluada en múltiples ocasiones en estudios
controlados a gran escala y a medio plazo (3 a 6 meses), y se han realizado
103
ACNÉ

comparaciones de eficacia frente a placebo, tretinoína, peróxido de benzoi-


lo, eritromicina y tetraciclinas.

Efecto frente a placebo


La aplicación tópica diaria de una crema de ácido azelaico al 20% du-
rante un periodo de 3 meses se ha mostrado claramente más efectiva que el
placebo en el tratamiento de lesiones inflamatorias y no inflamatorias, y
tanto para acné medio-moderado (31) como papulopustuloso (32).

Comparación con tratamientos previos


Bajo condiciones controladas, la aplicación tópica de la crema de ácido
azelaico al 20% dos veces al día durante 5 a 6 meses tuvo una eficacia com-
parable a la del gel tópico de peróxido de benzoilo al 5%, la crema de tre-
tinoína al 0,05%, la crema de eritromicina al 2% y las tetraciclinas orales a
dosis de 0,5 a 1 g/día en pacientes con acné comedoniano, papulopustulo-
so o noduloquístico.
Se ha obtenido una respuesta clínica de buena a excelente (mayor del
50% de mejoría) en el 65% al 85% de los pacientes tratados con acné co-
medoniano o medio-moderado, tanto con ácido azelaico como con los
agentes previos (10).
En acné con lesiones inflamatorias más severas se ha obtenido mejoría
de buena a excelente en el 62% de los tratados con ácido azelaico tópico, y
en el 61% de los tratados con tetraciclinas orales tras 6 meses de tratamien-
to (33).
El tiempo en que tardaron en mejorar estas lesiones fue similar para el
ácido azelaico, la tretinoína, la eritromicina y la tetracilina oral, teniendo lu-
gar la disminución más importante durante los primeros 4 meses de trata-
miento (10).
El peróxido de benzoilo, sin embargo, fue más rápido en la reducción
inicial de las lesiones papulopustulosas, ocurriendo ya en el primer mes de
tratamiento (34). Por otro lado, el acné moderado de afectación exclusiva-
mente facial obtuvo respuestas similares con el tratamiento con ácido aze-
laico y tetraciclinas orales, pero cuando se afectaban otras áreas (pecho y es-
palda) la mejoría del acné era significativamente mayor con las tetraciclinas
orales con 4 a 6 meses de tratamiento (22).
Un estudio comparativo demostró que la crema tópica de ácido azelai-
co al 20% era significativamente menos efectiva que la isotretinoína oral a
dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg/día en el tratamiento del acné conglobata (35). El
ácido azelaico produce una reducción menor en la cantidad de lesiones tras
el periodo de tratamiento de 6 meses en comparación con la isotretinoína
104
ÁCIDO AZELAICO EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

(del 69% frente al 100%), y una proporción más baja de pacientes que se
aplicaban ácido azelaico experimentaron una mejoría clínica de buena a ex-
celente en comparación con la isotretinoína (33% frente al 91%).

Dosis y administración

El ácido azelaico sólo está disponible en la actualidad en formas de apli-


cación tópica. Se recomienda su uso en forma de crema de ácido azelaico al
20%. Inicialmente se aplicará una vez al día todos los días durante una se-
mana, y luego se pasará a dos aplicaciones diarias como tratamiento de
mantenimiento por un periodo mínimo de 2 a 3 meses.
La crema deberá aplicarse bien hasta que se absorba por completo, me-
diante un masaje suave que durará de 2 a 3 minutos. Es importante la
formulación, ya que ésta puede modificar el grado de absorción percutánea
del fármaco.

Efectos secundarios

La aplicación tópica de ácido azelaico al 15% o al 20% es bien tolera-


da por la piel humana, y no induce sensibilización de contacto o reacciones
de fototoxicidad. Tampoco produce efectos sistémicos.
Los efectos adversos más frecuentes son del tipo de eritemas modera-
dos transitorios e irritación cutánea caracterizada por prurito, descamación
y sensación de quemazón. Estos síntomas aparecen en el 5-10% de los pa-
cientes y generalmente desaparecen tras 2 a 4 semanas de tratamiento (35).
Muchas veces se asocian a aplicaciones de un exceso de crema o maniobras
intempestivas (36).
En comparación con los otros agentes antiacné, el ácido azelaico es
muy bien tolerado, los efectos secundarios se ven con la mitad de frecuen-
cia que con la tretinoína al 0,05% (32), y en menos casos que con el peró-
xido de benzoilo al 5% (34).

Valor terapéutico del ácido azelaico

La crema tópica de ácido azelaico al 20% es tan efectiva como la treti-


noína tópica al 0,05%, el peróxido de benzoilo al 5%, la eritromicina
al 2% y la tetraciclina oral (0,5-1 mg/día). Consigue la reducción de las le-
siones en el acné comedoniano, papulopustuloso y noduloquístico. Sin
embargo, es menos efectivo que el tratamiento oral con isotretinoína (0,5-
1 mg/kg/día).
105
ACNÉ

Sus efectos secundarios cutáneos son mínimos, y los sistémicos inexis-


tentes, lo cual le da una ventaja sobre los agentes previos en el control de los
cuadros muy crónicos. El ácido azelaico está exento de todos los principa-
les efectos secundarios de las demás sustancias como la sensibilización por
contacto debida al peróxido de benzoilo, la resistencia antibiótica con las te-
traciclinas orales, la teratogenicidad y los efectos secundarios mucocutáneos
de la isotretinoína y los desequilibrios hormonales secundarios a tratamien-
tos con agentes antiandrogénicos como el acetato de ciproterona.
El ácido azelaico puede usarse con toda seguridad durante largos pe-
riodos de tiempo, por lo cual su principal indicación será el acné comedo-
niano e inflamatorio de medio a moderado, así como en tratamientos repe-
tidos de mantenimiento de las recurrencias (5). Para el manejo de formas
más severas, noduloquísticas o acné conglobata será necesario asociar otro
agente oral (antibióticos o isotretinoína). Puede ser tratamiento a asociar
con tratamiento hormonal y antibióticos orales para formas moderadas-se-
veras de acné (37).

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108
El ácido glicólico
8 y los alfa-hidroxiácidos
en el tratamiento del acné
José M. Fernández Vozmediano y José C. Armario Hita

Introducción

El ácido glicólico y los alfa-hidroxiácidos se han introducido reciente-


mente como nuevos agentes terapéuticos en las formas de acné leve y
moderado. Se han llegado a proponer como una alternativa eficaz al trata-
miento tópico con retinoides. Sin embargo, aunque existen varias publica-
ciones que avalan su utilidad, todavía no existen ensayos clínicos controla-
dos que confirmen esta hipótesis y la mayor parte de los estudios que se han
realizado con estas sustancias se refieren a sus efectos favorecedores en el
tratamiento del fotoenvejecimiento.
En este capítulo trataremos de reunir la información que disponemos
acerca del mecanismo de acción, efectos y reacciones adversas del ácido gli-
cólico en el tratamiento tópico del acné y haremos referencia a la creciente
polémica que ha ido surgiendo acerca de su utilidad en esta patología.

Efecto de los AHA y AAA sobre la cohesión epidérmica

Los alfa-hidroxiácidos constituyen un grupo especial de ácidos orgáni-


cos que se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza debido a
su papel en el ciclo de los carbohidratos, así como en otras vías metabóli-
cas. Podemos encontrar componentes de este grupo en alimentos naturales
como el ácido glicólico (caña de azúcar), ácido láctico (leche agria), ácido
málico (manzanas), ácido cítrico (frutas cítricas) y ácido tartárico (uvas).
Otros tienen cierto papel biológico mal definido. Desde hace mucho se uti-
lizan como medicamentos (ácido mandélico, benzílico y glucónico), ya sea
como ácidos libres, sales u otras formas.
Van Scott y Yu (1) introdujeron los AHA en terapéutica por primera
vez para corregir trastornos de la queratinización del tipo de la hiperquera-
tosis al actuar sobre la cohesión de los corneocitos, por lo que podrían ser
efectivos en la ictiosis.
A partir de estos estudios se ha observado que el efecto de la desagre-
gación corneocítica producido por los AHA no se produce en los niveles
109
ACNÉ

altos y maduros del estrato córneo, como ocurre en otros agentes cataloga-
dos como queratolíticos, sino que tiene lugar en los niveles más bajos, en
las capas recién formadas del estrato córneo.
Por otro lado, los AHA producen un adelgazamiento del estrato cór-
neo mejorando el aspecto cosmético de la piel y la flexibilidad cutánea, ya
que un estrato córneo delgado se arruga más fácilmente, sin fragmentarse ni
fisurarse, en comparación con uno más grueso. Esto se relaciona con el es-
tado de hidratación de la capa córnea, teniendo especial importancia en los
estados de piel deshidratada o piel «alipídica».
Ditre (2) estudió los efectos de la aplicación de AHA desde el punto de
vista histológico y ultraestructural. Los estudios histológicos han demos-
trado que en la epidermis se produce un adelgazamiento significativo, con
reversión de la atipia celular, dispersión de la pigmentación de los melano-
citos y vuelta al patrón de distribución normal. Los estudios ultraestructu-
rales han permitido observar que los queratinocitos epidérmicos basales
presentan núcleos más uniformes, con menor alteración de los tonofila-
mentos intracitoplasmáticos que se disponen de una forma más perinu-
clear y la formación de microvellosidades. Sin embargo, este estudio ha sido
criticado en su metodología y en sus resultados por Whitmore (3), que no
le concede credibilidad alguna.
La disminución de la cohesión epidérmica que producen los AHA en
las capas más bajas del estrato córneo se cree que se debe a la inhibición de
las enzimas relacionadas con la formación de enlaces iónicos. Podría ser que
los AHA compitiesen con sulfatos y fosfatos en las reacciones de la sulfa-
totransferasa, fosfotransferasa o cinasas que están implicadas en la forma-
ción de mucopolisacáridos, glucoproteínas, esteroles y fosfolípidos sulfata-
dos y fosforilados. Esta interferencia dará lugar a que en la cara externa de
los corneocitos exista una menor cantidad de grupos sulfatos y fosfatos
electronegativos, con la consecuente disminución de la fuerza de cohesión
epidérmica.
Hasta ahora se sabe que ciertos AHA inhiben actividades enzimáticas
de fosfotransferasa y cinasas. Así, Salas en 1965 describió cómo el ácido cí-
trico inhibía de forma significativa la glucosa-6-fosfotransferasa y la activi-
dad de la fructocinasa (4).
Por otro lado, los AHA, por sí mismos, son sustratos que aceptan fos-
fatos para formar AHA fosforilados en ciertas vías metabólicas. Ichiha-
ra (5) describió la fosforilación del ácido glicérico a ácido 2-fosfoglicérico
por la glicerato-cinasa. Por tanto, con lo que se sabe hasta el momento se
cree que los AHA actúan disminuyendo la cohesión de los corneocitos al
interferir con la formación de enlaces iónicos y que esta acción está media-
da, al interferir con las funciones de enzimas que forman enlaces O–S y
O–P, con enlaces de sulfatos y fosfatos respectivamente. Se podría aceptar
110
EL ÁCIDO GLICÓLICO Y LOS ALFA-HIDROXIÁCIDOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

que los AHA produzcan la disminución de la cohesión corneocítica me-


diante la inhibición de la biosíntesis de mucopolisacáridos, glucoproteínas,
esteroles y fosfolípidos sulfatados y fosforilados en la superficie celular al
inhibir la acción enzimática de la sulfotransferasa y la fosfotransferasa o
cinasa.
Recientemente se ha propuesto que los antagonistas de los AHA sean
los AAA, moléculas que se forman por la vía de la acetilación del grupo
alfa-hidroxi de los AHA, lo que se ha intentado comprobar mediante un es-
tudio de aplicación tópica de AAA que produjo signos clínicos e histológi-
cos de hiperqueratinización tanto en animales de experimentación como en
humanos. Al aumentar la cohesión entre los corneocitos estos efectos eran
los opuestos a los producidos por los AHA. Entre los productos más acti-
vos se encuentra el alfa-acetil-mandélico (AAMA) y el alfa-acetil-benzílico
(AABA). Sin embargo, los mecanismos íntimos de producción de estos
efectos se desconocen en la actualidad, aunque parecen relacionados con los
enlaces iónicos.
Se podría suponer que los AAA tuviesen importancia en la patogénesis
de la queratinización y podría ocurrir que los AAA se produjesen en exce-
so, a nivel local, en las unidades pilosebáceas que tuviesen la capacidad de
responder de forma especialmente intensa, causando la hiperqueratiniza-
ción intrafolicular y, como consecuencia, se produciría la creación del co-
medón, que es la lesión primitiva del acné.
También podría ocurrir que los AAA fueran queratogénicos de por sí,
una propiedad positiva e independiente de los AHA. De hecho, investiga-
ciones de Van Scott parecen probar que el uso tópico de AAA al 5% en va-
selina mejora la descamación labial y la descamación excesiva de los pulpe-
jos de los dedos de los pacientes en tratamiento sistémico con 13-cis-
retinoico.

El ácido glicólico en el tratamiento del acné


y otras posibles indicaciones

El ácido glicólico es un AHA que se constituye como un derivado de


la molécula inicial del ácido acético, en forma de ácido hidroxiacético.
Desde que en 1974 Van Scott (6) llamó la atención sobre la efectividad
de los AHA en el tratamiento de la ictiosis se ha producido un incremento
exponencial de su uso.
Las investigaciones parecen mostrar que su efectividad se debe a un
efecto de normalización de la queratinización, y recientemente Van Scott (7)
ha descrito el adelgazamiento de la epidermis y Bernetein (8) el aumento de
glicosaminoglicanos dérmicos.
111
ACNÉ

Su efectividad ha sido propuesta por Van Scott (9) y Moy (10) para el
tratamiento de los cambios relacionados con el envejecimiento. Sin embar-
go, el primer estudio randomizado y controlado de AHA se realizó en 1996
por Ditre (2) para el tratamiento del fotoenvejecimiento y refería encontrar
una discreta mejoría en dorso de antebrazos de 17 pacientes tras dos apli-
caciones al día durante 6 días de una crema con una concentración del 25%
de ácido láctico y glicólico o cítrico, en relación con un control que sólo se
aplicó al vehículo. En el estudio histológico decía haber observado un adel-
gazamiento dermoepidérmico y un aumento de los depósitos dérmicos de
mucopolisacáridos, colágeno y fibras elásticas subyacentes a los cambios
clínicos. Sin embargo, ya nos hemos referido a la polémica desatada por
este artículo.
Se ha propuesto su uso en diversas dermatosis, incluyendo ictiosis, xe-
rosis o piel «seca» y desórdenes que se asocien con la hiperqueratinización
del epitelio folicular. Hay estudios recientes que han comunicado que a al-
tas concentraciones los AHA pueden producir epidermólisis, por lo que se
ha propuesto incluir entre sus indicaciones el tratamiento de queratosis se-
borreicas, queratosis actínicas y verrugas, procesos que están relacionados
de alguna manera con la hiperplasia epidérmica y la retención del estrato
córneo.
Para el tratamiento de los comedones del acné se prefieren las cremas a
vehículos en forma de líquido o gel. Las concentraciones de los AHA pue-
den variar del 5% al 10%, dependiendo de la tolerancia de la piel. En parte
a causa de su mayor efectividad, algunos autores prefieren ácido glicólico,
mandélico y benzílico. Se ha propuesto que se formule en un vehículo con-
sistente, en una fórmula a base de agua, etanol y propilenglicol en propor-
ción 4:2:2. La frecuencia de aplicación variará según el grado de mejoría y
los signos de irritación que se presenten, aunque en la mayoría de los casos
se propone dos aplicaciones diarias. Los comedones mejoran en un plazo
de 3 meses. Después de la mejoría se deben continuar las aplicaciones a do-
sis suficientes para mantener libres de obstrucción los orificios foliculares.
El mecanismo de acción del ácido glicólico en el tratamiento del acné se
basa en su capacidad de producir una epidermólisis profunda mediante altas
concentraciones del ácido, del 50% al 70%, en pápulas y pústulas, según Mu-
rad (11) y Brody (12). Pero además está el potencial de corrección de la hi-
perqueratinización que había sido publicado por Van Scott (13) y Murad (11).
Dado que tanto los alfa-hidroxiácidos como los ácidos frutales son efi-
caces en distintos procesos que se caracterizan por una queratinización
anormal, como es el caso del acné, se ha realizado un estudio a doble ciego
con 150 pacientes afectos de acné leve y moderado y se comparó la efecti-
vidad de la gluconolactona alfa-hidroxiácido al 14% en solución, con una
loción con peróxido de benzoilo al 5%. Los resultados de este estudio po-
112
EL ÁCIDO GLICÓLICO Y LOS ALFA-HIDROXIÁCIDOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

nen de manifiesto que ambos productos mejoran de forma significativa las


lesiones ocasionadas por el acné (14).
Los efectos de la utilización a largo plazo del ácido glicólico determina
un aumento de la síntesis de colágeno dérmico, así como de la concentra-
ción dérmica de mucopolisacáridos y fibras elásticas (15), y el uso crónico
del ácido glicólico determina la corrección del engrosamiento epidérmico
sin cicatrices y mejora la textura cutánea. Sin embargo, todas estas hipóte-
sis necesitan ser comprobadas de forma rigurosa y definitiva mediante un
ensayo clínico randomizado, controlado y a doble ciego.
Wang (16) ha realizado un estudio en 40 pacientes asiáticas con acné leve
o moderado y refiere encontrar cierto empeoramiento del aspecto del pa-
ciente al inicio del tratamiento, que justifica por la eliminación del conteni-
do de los comedones (17) y llama la atención sobre la mejoría de las lesiones
hiperpigmentadas, posiblemente por la epidermólisis de la piel melanótica y
la reepitelización por un tegumento sin estas alteraciones o bien por efecto
directo del ácido glicólico, como ha sido propuesto para el ácido ascórbico
por Moy (18). Los pacientes con quistes o cicatrices no son buenos candi-
datos para esta terapia y, sin embargo, se observa mejoría del fotoenvejeci-
miento y de la textura cutánea tras la aplicación del tratamiento.
Los efectos secundarios que se han descrito en el tratamiento del ácido
glicólico han sido escasos, pero varían desde una hiperpigmentación post-
inflamatoria, que en algunos casos puede ser permanente, y erupciones eri-
tematosas irritativas, hasta sobreinfecciones, en especial por herpes simple,
entre las más frecuentes (16).
En cuanto a su efecto sobre la función barrera cutánea, Berardesca (19)
ha publicado un estudio en el que concluye que el tratamiento con AHA
produce una mejora de la reactividad de la barrera con una resistencia
aumentada a la irritación cutánea inducida por lauril sulfato sódico, por lo
que lo ha propuesto como tratamiento preventivo para la dermatitis de
contacto y enfermedades cutáneas asociadas a la alteración de la barrera cu-
tánea, aunque este efecto todavía no ha sido confirmado mediante un ensa-
yo clínico controlado.
Por último, cabe destacar el reciente artículo de Spellman de 1998 (20),
en el que refiere haber observado que la asociación de ácido glicólico y áci-
do azelaico permite obtener un buen resultado de las lesiones acneicas, con
menor número de efectos colaterales indeseables, posiblemente porque el
ácido glicólico posibilita la mejor penetración del ácido azelaico a través de
la epidermis.
El ácido glicólico está siendo utilizado en la actualidad en múltiples
preparaciones cosméticas (4-10%) para tratamiento de ictiosis y trastornos
derivados, así como para el tratamiento del fotoenvejecimiento, y está sien-
do ampliamente difundido para su uso en otro gran número de patologías
113
ACNÉ

que se relacionen con una alteración de la queratinización y dentro de ellas


en el tratamiento del acné (21), en el que algunos autores quieren ver a un
posible sustituto de los retinoides.
El ácido glicólico ha tenido un amplio eco entre los dermatólogos, en
especial los que no tenían práctica previa en peeling de otros tipos y por su
fácil adquisición, a veces gratuita (obsequio de las casas comerciales), se está
empleando en gran cantidad de gabinetes de estética, pero en nuestra expe-
riencia hemos tenido escasos resultados positivos. Desde nuestro punto de
vista, coincidimos con Guzzo (22) cuando afirma que los tratamientos ba-
sados exclusivamente en ácido glicólico no están suficientemente probados
y se carece de estudios bien randomizados, controles a doble ciego, que den
seguridad de su eficacia, eficiencia y seguridad. Además, gran parte de las
publicaciones están incursas dentro de los que podríamos llamar «conflic-
tos de intereses», ya que están realizadas por autores con implicaciones eco-
nómicas en los laboratorios fabricantes de líneas de productos formulados
a base de ácido glicólico o alfa-hidroxiácidos.

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115
Antibioterapia tópica
9 y oral en el acné
Enrique Gargallo Santa-Eulalia

Desde 1951, cuando Andrews y Domokos describieron por primera


vez el empleo de la tetraciclina y estrógenos en el tratamiento del acné vul-
gar, se han estudiado diversos antibióticos eficaces para el tratamiento de
dicha enfermedad.
La utilización de antibióticos por vía oral a largo plazo y la posibilidad
de resistencias cada vez más comunes en nuestros tiempos, por el uso ina-
decuado de los antibióticos, hace que no estén exentos de efectos secunda-
rios, por lo que se imponen ciertas limitaciones a su uso.
Lo anterior hizo que se comenzara a utilizar antibióticos tópicos, que
presentan como ventajas su escasa resistencia a nivel sistémico y que su
aplicación se limite a la zona afectada, respetando las zonas no afectadas. Se
han realizado estudios con el fin de determinar los antibióticos tópicos más
efectivos, cuáles son las concentraciones más adecuadas y los mejores exci-
pientes para facilitar su penetración y minimizar los problemas irritativos
ocasionados por su uso.
Krause, en 1968, demostró la reducción de los niveles de ácidos gra-
sos libres en la superficie cutánea tras la aplicación tópica de tetra-
ciclina. Fulton y Pablo, en 1974, a la vez demostraron la efectividad de
la eritromicina tópica, y en 1976 Resh y Stoughton la de la clindamicina
tópica.
El tratamiento con antibióticos tópicos durante períodos largos de
tiempo, hace que aparezcan bacterias resistentes al Propionibacterium ac-
nes, conllevando a la disminución de su eficacia y al desarrollo de bacterias
resistentes de la flora bacteriana, comprometiéndose el tratamiento de in-
fecciones sistémicas graves por estas bacterias.
Crawford y cols. observaron que la incidencia de cepas resistentes al
Propionibacterium acnes en pacientes tratados con eritromicina y clinda-
micina tópica era de un 20% de los enfermos tratados durante 2-12 me-
ses. Cuando se hacía resistente a uno también lo hacía con respecto al
otro, desapareciendo esta resistencia al cabo de 1 o 2 meses de dejar el
tratamiento. Otros autores han comprobado la resistencia cruzada de la
eritromicina tópica con la tetraciclina por vía oral. Para evitar este efec-
117
ACNÉ

to se ha propuesto la utilización del antibiótico junto al peróxido de


benzoilo.
Algunos trabajos demuestran que la eritromicina y la clindamicina pue-
den originar cepas resistentes de Staphylococcus epidermidis, produciendo
por sí mismo infecciones sistémicas en pacientes imnunodeprimidos o con
prótesis quirúrgicas y transferir dicha resistencia al Staphylococcus aureus.
Los antibióticos orales más utilizados en nuestro país son las tetracicli-
nas y derivados (minociclina, doxiciclina, demeclociclina, oxitetraciclina),
los macrólidos (eritromicina, josamicina, midecamicina, roxitromicina) y
los lincosánidos (clindamicina y lincomicina).

Tetraciclinas y derivados

Las tetraciclinas y derivados son antibióticos bacterióstaticos que inhi-


ben los procesos de síntesis de proteínas en la bacteria. Desde el punto de
vista microbiológico todas las tetraciclinas pueden considerarse equivalen-
tes; las diferencias son de tipo farmacocinético.
Las tetraciclinas más antiguas –clortetraciclinas, tetraciclinas y oxitetra-
ciclinas– tienen una semivida biológica de unas 6-10 horas y precisan por lo
general de tres a cuatro tomas diarias, mientras que las demás tienen una se-
mivida de 12-18 horas y permiten una administración de dos a tres veces
al día.
La doxiciclina puede ser administrada una sola vez al día, y a pesar de
que las diferencias no son muy significativas, en caso de tratamientos de lar-
ga duración puede facilitar el cumplimiento de la prescripción, por la co-
modidad de la toma.
La doxiciclina y la minociclina se inactivan en el hígado y se eliminan
por heces. Las restantes se eliminan inalteradas por el riñón y están con-
traindicadas en casos de insuficiencia renal, por el riesgo de acumulación y
posible agravamiento de la insuficiencia.
La doxiciclina es probablemente el mejor antibiótico del grupo, tenien-
do en cuenta que se absorbe por vía oral en más del 90% y se puede admi-
nistrar en una o dos tomas diarias, pudiendo utilizarse sin grandes proble-
mas en casos de insuficiencia renal.
La clortetraciclina se inactiva en el organismo antes de eliminarse, pero
no debe ser usada en insuficiencia renal, porque puede agravar el cuadro.
La minociclina tiene efectos secundarios muy parecidos y un espectro
de acción amplio, pero tiene una incidencia algo más elevada de efectos se-
cundarios de tipo mareos, ataxia, vértigos…
La demeclociclina no tiene ninguna ventaja especial y presenta la ma-
yor incidencia de reacciones de fotosensibilización de todas las tetracicli-
nas. Debería evitarse su uso en verano y en regiones soleadas.
118
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ

Macrólidos y lincosánidos

Los macrólidos y lincosánidos son dos grupos de antibióticos de es-


tructura química diferente, pero con muchas similitudes en su acción.
Son antibióticos bacteriostáticos (bactericidas a dosis altas) que se unen
a la fracción ribosómica 50S, impidiendo la síntesis de proteínas bacteria-
nas. El espectro antibacteriano se parece mucho al de la bencilpenicilina, es
decir, son activos frente a gram +, aunque hay algunos que también son sen-
sibles a algunos gram –.
Hay resistencia cruzada al menos parcial. Las bacterias resistentes a eri-
tromicina pueden ser sensibles a otro macrólido o a la clindamicina, pero
las que muestran resistencia a macrólidos alternativos o a la clindamicina,
por lo general, son refractarias a eritromicina.

Macrólidos
La eritromicina fue el primer macrólido descubierto, es el más utiliza-
do y el que sirve de patrón para comparar a los demás. Los inconvenientes
de la eritromicina son la necesidad de cuatro tomas al día y a la rápida inac-
tivación en el medio ácido del estómago. La forma tradicional de resolver
este último problema es administrarla en forma de ésteres y sales, menos
susceptibles de ataque por el ácido.
El estearato y el etilsuccinato son parcialmente sensibles a la inactiva-
ción ácida y es conveniente administrarlos al menos una hora antes de las
comidas para conseguir mejor absorción. El estolato es mucho más resis-
tente a la inactivación y su acción es independiente del contenido gástrico,
pero tiene el inconveniente de producir en raros casos ictericia colestática
reversible.
El desarrollo de los macrólidos se ha orientado a conseguir deri-
vados con mejor estabilidad en medio ácido, mejor farmacocinética, mejor
tolerancia gástrica y naturalmente mayor espectro y actividad antibacte-
riana.
Los sucesivos macrólidos han mejorado parcialmente la farmacocinéti-
ca de la eritromicina, pero la acción antibacteriana sigue siendo muy pare-
cida. Sólo recientemente han aparecido diferencias dignas de mención.
Si hubiese que buscar un sustituto general a la eritromicina, la claritro-
micina sería posiblemente la mejor elección. Bien documentada con dos to-
mas diarias, estable en medio ácido, relativamente buena tolerancia gástri-
ca, acción antibiótica igual o superior a la eritromicina en casi todas las
especies sensibles a macrólidos y con actividad en gérmenes que usualmen-
te responden mal a aquélla. Con todo, las mejoras sobre la eritromicina
desde el punto de vista práctico son bastante escasas.
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ACNÉ

Lincosánidos
La clindamicina tiene mejor absorción oral, mayor eficacia y menos
efectos adversos que la lincomicina, y es claramente el medicamento de
elección. De todas formas, pese a ser medicamentos muy usados en Espa-
ña, la mayoría de los autores consideran que estos antibióticos no tienen
demasiada aplicación por ser su espectro superponible a los macrólidos y
otros fármacos que no tienen riesgo de colitis pseudomembranosa.

Mecanismo de acción
Los antibióticos ejercen su mayor efecto en las formas inflamatorias a
través de su acción bacteriostática o bactericida sobre el Propionibacterium
acnes, produciendo su inhibición o destrucción.
Algunos trabajos nos indican que el Propionibacterium acnes tiene un
papel en la comedogénesis, por ello pacientes en tratamiento antibiótico
muestran una reducción en la formación de nuevos comedones. Se ha ob-
servado mediante ultramicroscopia que existen un gran número de Propio-
nibacterium acnes en la luz de los folículos sebáceos adyacentes a los sitios
de queratinizacion anormal, y Kligman en un trabajo constató que extrac-
tos de suspensión de Propionibacterium acnes son comedogénicos en la
oreja del conejo. A pesar de ello, otros autores discrepan de lo anterior, por
lo que deberemos esperar a nuevas investigaciones.
Aunque las causas de la comedogénesis en las paredes del folículo per-
manecen desconocidas, Plewig y Kligman, en el acné inflamatorio, sugieren
que la quimiotaxis de los polimorfonucleares hacia el comedón es el primer
paso hacia las lesiones inflamatorias.
Las exoenzimas producidas por Propionibacterium acnes son la lipasa,
hialuronidasa, proteasa, neuraminidasa y condroitinsulfatasa, que actúan en
el desarrollo de la respuesta inflamatoria.
Los estudios de Webster nos indican que el Propionibacterium acnes es
capaz de inducir la liberación de hidrolasa lisosomal, por lo que los leuco-
citos polimorfonucleares pueden contribuir a la ruptura de la pared folicu-
lar y a la iniciación de la respuesta inflamatoria.
El clorhidrato de tetraciclina, la eritromicina base y clorhidrato de clin-
damicina producen una disminución en la respuesta quimiotáctica de los leu-
cocitos; pudiendo ser un mecanismo adicional, por lo que tanto los antibió-
ticos orales y tópicos son efectivos en el tratamiento del acné inflamatorio.
Ningún antibiótico tiene efecto en la tasa de producción o composición
del sebo. Al actuar sobre el Propionibacterium acnes disminuye la produc-
ción de lipasa y de ácidos grasos, incrementando los triglicéridos.
De las diversas formas de llegada del antibiótico oral a los folículos, pa-
rece que predomina la que se produce a través de los vasos sanguíneos dér-
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ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ

micos que difunden por el epitelio folicular y así penetra en el folículo se-
báceo. Si el antibiótico es liposoluble a través de la glándula sebácea podría
acceder al folículo.
Los trabajos que investigan la efectividad de un antibiótico tópico se
basan en:
a) La demostración de la acción antibacteriana sobre el Propionibacte-
rium acnes mediante:
– Métodos directos de recuento de gérmenes en superficie o cultivo
de comedones. Mientras que en la clindamicina los resultados han
sido claros, no ocurre lo mismo con la eritromicina y las tetraci-
clinas y es probable que se deba a que son bacteriostáticos y en el
comedón, inhiben al Propionibacterium acnes, pero no lo destru-
yen, con lo que en el cultivo el antibiótico se diluye, multiplicán-
dose las bacterias de nuevo.
– Métodos indirectos midiendo los niveles de ácidos grasos libres
de la superficie cutánea que depende directamente del metabolis-
mo del Propionibacterium acnes. Se ha demostrado la reducción
de los niveles de los ácidos grasos libres tras el tratamiento tópico
con eritromicina, clindamicina y tetraciclina.
b) Estudios clínicos a doble ciego, observando en un grupo de enfer-
mos la mejoría de las lesiones no inflamatorias (comedones), e infla-
matorias tras 8 o 12 semanas de tratamiento y tras comprobar los
posibles efectos secundarios.
Se ha observado que la eritromicina y demeclociclina tópicas disminu-
yen el eritema y las pústulas inducidas por el yoduro potásico.

Antibióticos tópicos

Los antibióticos tópicos están indicados en el acné con predominio de


lesiones inflamatorias y pustulosas, clasificado generalmente como de tipo
leve o moderado. Por lo general, se aplican dos veces al día.
En nuestro país actualmente se emplean la clindamicina, eritromicina y
minociclina; otros antibióticos que se han estudiado como el cloranfenicol,
minociclina, kanamicina, neomicina, tobramicina, penicilina y rifampicinas
han sido descartados; la lincomicina, que en un principio se utilizó, se com-
probó que puede provocar mayor número de comedones.
Se emplean al 1% la clindamicina en forma de solución hidroalcohóli-
ca y gel; eritromicina en forma de solución al 1%, 1,5% y al 2%, en gel al
2% y al 3%, y al 3% en pomada; la meclociclina al 1% en forma de crema.
La clindamicina parece que actúa más sobre las lesiones inflamatorias,
mientras que la eritromicina actúa más sobre los comedones.
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ACNÉ

El 70% de los pacientes mejoraron de sus lesiones tanto pústulas como


pápulas, e incluso disminuyó el número de comedones; sin embargo, no
hubo modificación en nódulos y quistes. Al principio de la segunda sema-
na de tratamiento comienza apreciarse la mejoría, obteniéndose la máxima
respuesta entre la 6-8 semana.
La eficacia de la clindamicina al 1% y la eritromicina al 1,5% en solu-
ción es similar al peróxido de benzoilo al 5% en gel, y de igual forma la
clindamicina al 1% y la tretinoína al 0,025%, pero se ha observado me-
diante diversos estudios que el peróxido de benzoilo y la tretinoína son más
eficaces con respecto a los comedones. La tetraciclina en dosis de 500 mg/
día presenta una eficacia similar a la clindamicina al 1%, eritromicina al
1,5% o la meclociclina al 1%.
Cada vez con más frecuencia se asocian varios fármacos, por lo que los
numerosos estudios nos demuestran la mayor efectividad de la combina-
ción de antibióticos tópicos con peróxido de benzoilo o tretinoína, siendo
la irritación menor si se aplican juntos que por separado. Este sinergismo
puede ser debido a que la acción queratolítica del peróxido de benzoilo y la
tretinoína facilitan la penetración del antibiótico en el folículo. Además, en
el caso del peróxido puede sumarse su acción antibacteriana haciendo más
difícil la aparición de resistencias del Propionibacterium acnes. La clinda-
micina y la eritromicina no deben utilizarse simultáneamente, debido al an-
tagonismo in vitro que se ha observado.
Tanto la tetraciclina como la demeclociclina no deben utilizarse durante el
embarazo, mientras que la clindamicina se ha utilizado durante el último tri-
mestre del embarazo, tanto en forma oral como intravenosa, no presentando
problemas secundarios ni aumento de riesgo de colitis pseudomembranosa.
Aunque se han prescrito numerosas pomadas y cremas que contenían
otros antibióticos, corticoides o combinación de ambos, lejos de mejorar la
afección pueden empeorarla, provocando sensibilizaciones, acnés esteroi-
deos y cosméticos.

Tetraciclina tópica
Fue el primer antibiótico utilizado en forma de solución hidroalcohó-
lica al 0,5%, a la que se añadió dimetilsulfóxido para facilitar la penetración
en los folículos. La efectividad en comparación con los otros antibióticos
tópicos es menor, como se ha comprobado en diversos estudios.
Los efectos secundarios, aunque poco importantes, son mal aceptados,
produce escozor tras la aplicación, coloración amarillenta en la cara y fluo-
rescencia con la luz ultravioleta. En algunos casos se ha descrito eczema de
contacto. La sensibilización al igual que la clindamicina y la eritromicina es
excepcional.
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ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ

Clindamicina tópica
Se utiliza tanto en forma de clorhidrato como de fosfato, pero sólo se
ha comercializado esta última forma. Stoughton observó que era el único
antibiótico que esterilizaba el folículo. En estudios comparativos se ha
mostrado tan eficaz como las tetraciclinas orales, el peróxido de benzoi-
lo, el ácido retinoico o la eritromicina, y más eficaz que la tetraciclina
tópica.
Se utiliza como excipiente el dimetilsufóxido o N-metil-2-pirrolida
porque facilitan la absorción percutánea. La tolerancia es excelente, si bien
en algunos pacientes puede producir alguna irritación debido sobre todo al
excipiente, más en solución hidroalcohólica que en la emulsión o el gel.
Aunque se ha descrito algún caso de alergia de contacto, la sensibilización
es muy rara.
Se han descrito dos casos de colitis pseudomembranosa, en uno se uti-
lizó en combinación con el peróxido de benzoilo y en el otro se utilizó en
forma de fosfato, por ello se ha estudiado su efecto sobre la flora intestinal,
sin que podamos en este momento tener una aclaración suficiente. Siegle y
cols. aislaron Clostridium difficile en cuatro de los 19 pacientes tratados du-
rante 8 semanas, y en ninguno de los 10 que formaban el grupo control, y
aunque no tuvieron diarrea, se demostró citotoxina clostridiana en dos de
los pacientes.

Eritromicina tópica
La eritromicina se utiliza a las concentraciones de 1,5%, 2% y 3% en
solución hidroalcohólica, gel o crema. En España se ha comercializado al
2% en solución hidroalcohólica y en gel.
Thomas y cols. realizaron un estudio comparativo con la eritromicina
frente a clindamicina, no observándose diferencias entre ellas y obteniendo
una respuesta buena o excelente; en otro estudio realizado por Shalita en
1984 confirmaba lo anterior.
La tolerancia es buena, aunque en ocasiones puede producir eritema y
sequedad cutánea acompañada de descamación y prurito, quizá con mayor
frecuencia que en la eritromicina, observándose que lo anterior está muy
relacionado con el excipiente hidroalcohólico.
Se han descrito casos de dermatitis alérgica de contacto; un caso de ur-
ticaria se inició a los 2 días del comienzo del tratamiento, pero el paciente
no completó el estudio.
Otros trabajos demuestran la utilidad de la combinación con acetato de
zinc al 1-2%, siendo los resultados superiores a la eritromicina o clindami-
cina solas, lo que se cree se debe a la mayor penetración en los comedones
y al propio efecto antiacneico del acetato de zinc.
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ACNÉ

Meclociclina tópica
El sulfosalicilato de meclociclina es un derivado de la oxitetraciclina
que presenta una mayor actividad sobre el Propionibacterium acnes que el
clorhidrato de tetraciclina. Se utiliza al 1% en forma de crema, siendo sufi-
ciente un par de aplicaciones al día.
Minimiza los efectos irritantes de las tetraciclinas tópicas, aunque la co-
loración amarillenta de la piel y el olor desagradable hace que sea rechaza-
da por algunos pacientes. Para Hjorth tiene actividad similar a 500 mg/día
de tetraciclina oral.

Antibióticos orales

Tetraciclinas orales
Las tetraciclinas producen la destrucción del Propionibacterium acnes y
disminuyen la concentración de ácidos grasos en los folículos sebáceos.
Las tetraciclinas a una dosis de 250 mg tres o cuatro veces al día repre-
sentan una elección barata, inocua y eficaz en la mayoría de los casos. El más
utilizado es el clorhidrato de tetraciclina en dosis de 250 a 1.000 mg diarios;
se aconseja 500 mg dos veces al día, para posteriormente disminuir a 500 mg/
día y 250 mg/día. La dosis inicial puede mantenerse durante varios meses.
Pueden transcurrir 3 o 4 semanas antes de que se observe una mejoría.
Baer ha descrito buenos resultados en 27 de los 33 pacientes con acné a una
dosis de 1 g dos veces al día entre 4 y 15 meses. Los efectos secundarios fue-
ron frecuentes pero triviales.
Es preferible su administración una hora antes de las comidas, o dos
horas después de la ingesta para favorecer la absorción. Hay que tener en
cuenta que la combinación con el hierro y el calcio hace reducir su absor-
ción en un 50%. Es recomendable no administrarla en mujeres que tomen
anticonceptivos orales.
Las molestias más frecuentes son los síntomas gastrointestinales y la
tinción de los dientes en el desarrollo, lo que hace que no se recomiende en
niños menores de 10 años o en embarazadas. En ocasiones puede provocar
vaginitis o escozor perianal en un 5% de los pacientes. Fox en 1976 descri-
bió que la toxicidad a las tetraciclinas se puede manifestar en forma de en-
fermedad multisistémica, y a veces puede también producirse fototoxicidad.
Un comité de la American Academy of Dermatology estableció que las
tetraciclinas son tan seguras como la eritromicina y que no debe realizarse
ningún parámetro de laboratorio durante su administración; no obstante,
por el posible aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas, anemia neu-
tropénica y eosinofilia, sería recomendable controlar estos parámetros; así,
Sauer no observó efectos nocivos en 325 pacientes que habían recibido te-
124
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ

traciclinas durante 3 años seguidos, a excepción de una hiperbilirrubinemia


pasajera con ictericia leve. Tanzman sólo observó cuatro casos de efectos
secundarios en los 70.297 pacientes que habían sido tratados.
Como efectos colaterales, además, debemos mencionar la hipertensión
endocraneal y la diabetes insípida, esta última en relación principalmente
con la demeclociclina y la doxiciclina.
Una complicación poco frecuente es el desarrollo de foliculitis gram
negativas en pacientes con antibioterapia prolongada. Por lo general apare-
cen pústulas sobre una zona muy inflamatoria (Klebsiella) o bien nódulos
indoloros debido a Proteus. En ambos casos el tratamiento idóneo se efec-
túa con la ampicilina.
La hepatotoxicidad y la nefrotoxicidad son raras, así como las ulcera-
ciones esofágicas evidenciadas por dolor y salivación, siendo excepcional la
pancreatitis inducida por tetraciclinas.
Lane y Williamson en un estudio doble ciego realizado en 51 pacientes
observaron una respuesta positiva en un 73% de los casos. Por otro lado,
Womng y cols. en su estudio, donde unieron a los 250 mg de tetraciclinas
cuatro veces al día 600 mg de ibuprofeno, comprobaron que la asociación
tenía el doble de efectividad que si se daban los dos fármacos por separado,
por lo que preconizan que la unión a un antiinflamatorio no esteroideo
puede ser eficaz en casos en los cuales por circunstancias no se pueda utili-
zar la isotretinoína.

Minociclina oral
La posología de la minociclina es de 50 o 100 mg dos veces al día, y aun-
que puede ingerirse con alimentos, es preferible la ingestión media hora an-
tes, afectándose menos con la presencia de leche y alimentos en compara-
ción con la tetraciclina debido al alto grado de absorción proximal. Hubell
y cols., en un estudio aleatorio doble ciego, observaron que la administra-
ción de 100 mg de minociclinia era superior a 500 mg de tetraciclina.
Los efectos colaterales son parecidos a todas las tetraciclinas; así se han
descrito alteraciones vestibulares del tipo ataxia, vértigo y lipotimias. Este
efecto es debido a la liposolubilidad y penetración en el sistema nervioso
central, y algunas estadísticas indican que aparece entre un 50-90% de los
pacientes. Estos síntomas desaparecen al cabo de 48 horas de la suspensión
del tratamiento.
Se han observado alteraciones pigmentarias pardas, pardo-negruzcas o
azul-grisáceas tanto a nivel local en áreas expuestas al sol o previa inflama-
ción, así como general. La exacta naturaleza del pigmento es variable y pu-
diera ser una mezcla de sustancias como hemosiderina y derivados meta-
bólicos de la minociclina. Acumulaciones similares han sido descritas en
125
ACNÉ

dientes, huesos y tiroides. Estas alteraciones pigmentarias suelen desapare-


cer lentamente una vez que se ha suspendido la minociclina.

Eritromicina oral
Es el segundo antibiótico de elección, se indica cuando existe intole-
rancia a las tetraciclinas o cuando no se obtiene una respuesta terapéutica a
la dosis de 250 mg cuatro veces al día de tetraciclina.
Se prefiere la eritromicina base o el estearato por su tolerancia. Gam-
mon y cols. utilizaron la eritromicina base 333 mg tres veces al día durante
4 semanas, y luego una vez al día durante 8 semanas, observando que era
tan eficaz como 500 mg de tetraciclina tres veces al día.
Cuando se administra de forma prolongada presenta en numerosos pa-
cientes intolerancia gastrointestinal, riesgo de resistencia bacteriana y en ra-
ras ocasiones puede ocasionar pruritos vaginales; el estolato produce icteri-
cia colestática con más frecuencia que las demás formas que comienza a los
10-20 días de tratamiento. Inicialmente suelen presentarse náuseas, vómitos
y dolores abdominales que se asemejan a los de colelitiasis aguda y poco
después aparece la ictericia, que puede ir acompañada de fiebre, eosinofilia
y aumento de transaminasas.
El cuadro se resuelve a los pocos días de suspender el tratamiento, y se
piensa que es debido a la hipersensibilidad, por lo que no es recomendable
su uso en el tratamiento del acné. Es menos probable que la eritromicina in-
terfiera en la acción de las píldoras contraceptivas si se compara con lo que
ocurre con las tetraciclinas.

Clindamicina oral
La dosis es de 150 mg tres veces al día al principio, y luego se irá redu-
ciendo gradualmente cuando se controle el cuadro.
Es un antibiótico excelente para el tratamiento del acné en su forma tó-
pica, pero no es droga de elección en tratamiento por vía oral debido a la
aparición de casos de colitis pseudomembranosa, que han limitado su utili-
zación. Comienza con una diarrea acuosa entre el cuarto y el noveno día del
inicio del tratamiento, con dolores espásticos abdominales, fiebre y leuco-
citosis, aparece mucus y sangre en heces. La sigmoidoscopia muestra lesio-
nes de tipo pseudomembranoso en la mucosa del colon y recto. La diarrea
suele cesar espontáneamente a las 1-2 semanas de suspender el tratamiento,
pero hay casos de colitis persistente que pueden llegar a ser mortales. El
pronóstico de la colitis pseudomembranosa ha mejorado mucho con el des-
cubrimiento, tras hallarse que es debida a una infección por Clostridium
difficile. Ello ha permitido mejorar los métodos diagnósticos (ELISA) y es-
126
ANTIBIOTERAPIA TÓPICA Y ORAL EN EL ACNÉ

tablecer tratamiento específico. El tratamiento de elección es la vancomici-


na por vía oral 125-500 mg cada 6 horas durante 5-10 días.
Cunliffe observó diarreas en nueve de un total de 70 pacientes en trata-
miento, pero no observó ningún caso de colitis pseudomembranosa. Asi-
mismo, Besler en un estudio consideró la aparición de diarrea excepcional.
De todas formas, el comité de la American Academy of Dermatology
autorizó la clindamicina con ligeras reservas como segundo antibiótico de
elección. De todas formas, el hecho de disponer de los retinoides orales
hace que su uso sea muy restringido.

Demeclocina oral
La demeclocina se utiliza a dosis de 300-600 mg/día, aunque es muy
efectiva no es aconsejable por las reacciones de fotosensibilidad.

Diaminodifenilsulfona
Se ha utilizado durante años en el tratamiento del acné severo hasta la
llegada de la isotretionina.
La dosis era de 100 mg/día y se continúa durante varios meses, notan-
do los pacientes una mejoría entre el cuarto y sexto mes de tratamiento. La
administración conlleva un estudio mensual del hemograma, ya que puede
ocasionar anemia hemolítica, pudiendo ser muy grave si existe deficiencia
en la 6-glucosa fosfato deshidrogenasa. También se ha descrito algún caso
de agranulocitosis. Debido a la metahemoglobina, se debe advertir al pa-
ciente de la eventual coloración azulada en labios/uñas que obligaría a la
suspensión del tratamiento.
Otros efectos secundarios pueden ser la taquicardia, anorexia, náuseas,
vómitos, cefaleas, nerviosismo, insomnio, visión borrosa, parestesia, hema-
turia, prurito y rash cutáneo; las reacciones antes citadas son reversibles con
la supresión de la droga.
En ocasiones, la asociación con las tetraciclinas hace que se puedan re-
ducir las dosis de ambas.

Sulfonamidas
El sulfisoxazol o el sulfametoxazol se toman en dosis de 2 g/día hasta
conseguir una buena respuesta, y a continuación se mantiene con 1 g/día;
se ha empleado en el tratamiento del acné conglobata. El trimetoprim-sul-
fametoxazol, la asociación de 80 mg de trimetoprim y 500 mg de sulfame-
toxazol, administrada una vez al día, puede ser de cierta utilidad. Presenta
baja toxicidad y los efectos colaterales de las sulfamidas. En general no se
emplean, sino es por casos rebeldes a los antibióticos. Las erupciones pue-
den ser frecuentes.
127
ACNÉ

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133
Hormonoterapia en el acné
10
Ricardo J. Bosch García

Justificación y bases

El empleo de hormonas en el tratamiento del acné se basa lógicamente


en el papel preponderante que éstas tienen en la patogenia de este trastor-
no. Esta relación es conocida desde antiguo y se desprende tanto de datos
epidemiológicos y clínicos como de los amplios conocimientos fisiopatoló-
gicos disponibles en la actualidad, que ligan hormonas, secreción sebácea y
acné (tabla I).
El acné se presenta de manera preferente en determinados períodos de
la vida, en íntima relación con cambios hormonales importantes. La puber-
tad y sus aledaños, con el inicio de la secreción hormonal por parte de las
gónadas, constituye uno de los momentos claves para su desarrollo (1). El
acné, salvo situaciones hormonales especiales, no existe antes de la adoles-
cencia ni en los eunucos (2). Por otro lado, especialmente en los acnés de
inicio tardío, no es infrecuente su asociación con otras alteraciones de re-
conocido trasfondo hormonal como la seborrea, la caída del cabello y el
hirsutismo.
La compleja fisiopatología del acné ha sido descrita ampliamente en
otro apartado de esta publicación. De todas formas debemos destacar de
nuevo aquí los elementos fundamentales para el desarrollo del proceso, la
hipersecreción sebácea y la obstrucción folicular. El papel de las hormonas
en esta última alteración es controvertido, pues parece más probable que la
responsable sea la irritación provocada por la propia secreción grasa. No
hay dudas, sin embargo, acerca del papel decisivo que tiene la situación

Tabla I. Datos clínicos y epidemiológicos que avalan la correlación hormonas-secreción sebácea-acné

1. Predominio del acné en períodos de cambio hormonal.


2. Relación directa entre hipersecreción sebácea y acné.
3. Asociación frecuente de acné con seborrea, hirsutismo y alopecia.
4. Control hormonal (fundamentalmente androgénico) de la secreción sebácea.
5. Ausencia de acné en prepúberes y eunucos.
6. Desarrollo de lesiones acneicas con anabolizantes con acción androgénica.

135
ACNÉ

hormonal en el exceso de secreción sebácea, actuando lógicamente sobre un


terreno predispuesto, en el desarrollo del acné (3). Existe en general una co-
rrelación directa entre el nivel de secreción sebácea y acné, y no se presen-
ta en situaciones en las que su tasa de producción es baja (4, 5).

Folículo pilosebáceo y hormonas

El control funcional de la glándula sebácea es de tipo hormonal (6, 7).


Lo ejercen básicamente los andrógenos, para los que existen receptores es-
pecíficos (8), en especial en las glándulas sebáceas de la cara. El aumento de
producción de los mismos durante la pubertad, proveniente del testículo en
el varón y del ovario en la mujer, pero también de las glándulas suprarre-
nales un poco antes, provocan un claro aumento de la secreción sebácea,
que va a ser fundamental en la presentación de acné hasta que el organismo
se acomode. También otras hormonas tienen cierta actividad sobre el com-
plejo pilosebáceo. El manejo terapéutico hormonal adecuado del acné exi-
ge conocer los efectos de cada una de ellas sobre sus distintos componen-
tes, así como los detalles de su metabolismo que nos permitan su
manipulación.

Hormonas esteroideas
Andrógenos. Los andrógenos estimulan la secreción sebácea tanto en
animales como en el hombre, lo que constituye su principal efecto en el
acné. Frenar la acción de los andrógenos sobre la glándula sebácea es en
principio, por tanto, una buena estrategia terapéutica para el mismo.
La testosterona es el principal andrógeno. En el varón se origina fun-
damentalmente en las células de Leydig del testículo, bajo el estímulo de la
hormona luteinizante (LH). Su administración desencadena un incremento
de hasta cuatro veces la secreción de sebo y un marcado aumento del tama-
ño de la glándula sebácea en la preadolescencia masculina (9). Además, esta
sustancia estimula la producción sebácea extremadamente baja propia de
los eunucos (12). En los varones adultos no hay respuesta de la secreción
sebácea a la testosterona, por lo que se supone que las glándulas están bajo
máximo estímulo. Su acción se desarrolla sobre sus órganos diana, en este
caso las células sebáceas, en las que inducen además un aumento de las mi-
tosis.
Otros andrógenos estimulan la actividad sebácea (10). El más potente
es la dehidrotestosterona, pero ésta se encuentra circulante en cantidades
mínimas. También la dehidroepiandrosterona y la androstenodiona son ac-
tivas, aunque con mucha menor potencia. Estos esteroides adrenocorticales
136
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

son, sin embargo, la base para el mantenimiento de la secreción sebácea en


el varón castrado y en la mujer, dando lugar por conversión en los órganos
periféricos al 50% de la testosterona total. Del otro 50%, el 20% proviene
del ovario y el 30% directamente de la glándula suprarrenal (11).
Con vistas a una valoración y tratamiento correctos de los pacientes, es
importante recordar que los andrógenos, esteroides C-19 derivados del an-
drostano, se producen tanto en el varón como en la mujer, y son sintetiza-
dos en las gónadas, pero también en la corteza suprarrenal y en tejidos no
endocrinos periféricos por transformación a partir de precursores poco po-
tentes (12).
Por otro lado, conviene recordar que los andrógenos circulan unidos a
proteínas, la denominada globulina transportadora de hormonas sexuales
(GTHS), y que sólo es activa la parte libre de las mismas, que es la que ne-
cesitamos determinar cuando estudiamos a un paciente. Existe diferente
afinidad de esta proteína por los distintos tipos de hormonas sexuales, con
predominio por los andrógenos y mayor cuanto más potentes sean los de-
rivados. Esto hace que la porción de testosterona ligada sea de alrededor del
97% y que la disminución de la GTHS determine un aumento de los an-
drógenos libres, mientras que en caso de que ésta aumente sean los estró-
genos los que vean aumentada su actividad, al elevarse la porción libre de
los mismos. La determinación de esta proteína en ciertas situaciones hor-
monales anormales ha sido considerada de gran valor (13).
La forma activa en la glándula sebácea es la 5-dehidrotestosterona, que
se obtiene tras la difusión de la testosterona al interior de la célula. De to-
das formas, conviene recordar que como en todo tejido andrógeno sensible
existen enzimas para la interconversión entre testosterona, androstenodio-
na y dehidroepiandrosterona.
En las células de las glándulas sebáceas de la cara la que actúa es la 5-re-
ductasa tipo 1, mientras que la tipo 2 está presente en la piel escrotal, epi-
dídimo, vesículas seminales y próstata (14). La actividad de esta enzima,
que está codificada en el cromosoma 5, muestra marcadas diferencias gené-
ticas, que son determinantes en la mayor o menor tendencia a padecer acné.
Una vez realizada la unión con el receptor citoplásmico específico este-
roide-androgénico, por la que la 5-dehidrotestosterona tiene mayor afini-
dad y su unión es más persistente, ésta, a través de un cambio de confor-
mación, la conduce al interior del núcleo. Allí ejerce su acción activando una
RNA-polimerasa y formando RNA-mensajero, que en el citoplasma dará
lugar a proteínas que determinan el aumento de mitosis y de la secreción.
Estrógenos. Aunque su papel a nivel fisiológico parece poco importan-
te, dosis farmacológicas de sustancias con actividad estrogénica producen
una clara reducción de la actividad de la glándula sebácea, tanto en animales
como en seres humanos. Es ésta, pues, una posibilidad terapéutica para el
137
ACNÉ

acné que ha sido empleada durante tiempo, pero cuyo uso exclusivo está
en la actualidad prácticamente abandonado por sus múltiples inconve-
nientes.
La menor eficacia antiseborreica de la aplicación tópica de estrógenos
frente a su administración por vía general sugiere la posibilidad de que su
actuación sea exclusivamente a nivel sistémico, suprimiendo la secreción
de andrógenos gonadales, ya que los derivados de éstos disminuyen en la
orina durante el tratamiento (15). Estudios en eunucos han demostrado la
ausencia de repercusión en los andrógenos suprarrenales (6), e inclinan a
pensar actualmente que los estrógenos tienen una auténtica acción frena-
dora periférica de la secreción sebácea, independientemente de que tengan
también un efecto general por inhibición de la secreción de gonadotropi-
nas.
Otra acción estrogénica que puede de manera indirecta repercutir sobre
el funcionamiento de la glándula sebácea es a través del aumento de la sín-
tesis hepática de GTHS. De esta forma induce una reducción de la testos-
terona activa circulante y, por tanto, reduce la secreción grasa.
Progestágenos. La progesterona en condiciones fisiológicas no parece
influir en la secreción sebácea, y ésta tampoco se afecta por la administra-
ción exógena de cantidades conducentes a alcanzar cifras elevadas, propias
de la fase luteínica. El uso de dosis mayores o el aporte de progestágenos
sintéticos han demostrado estimular la glándula sebácea dentro de una ac-
tividad androgénica general (16, 17). De todas formas, los derivados sinté-
ticos tienen actividades gestágena, estrogénica y androgénica variables. In-
cluso pueden tener acción antagonista sobre algunos receptores, y de hecho
fue buscando un progestágeno sin efecto androgénico como se descubrió
el acetato de ciproterona, el principal antiandrógeno conocido en la actua-
lidad (18). La actividad androgénica de ciertos progestágenos y la progestá-
gena de los antiandrógenos deberán tenerse en cuenta en su uso tera-
péutico.
Esteroides anabolizantes. Estas sustancias han sido sintetizadas con
el fin de conseguir actividad anabolizante, evitando la acción androgéni-
ca. La disociación de estas acciones sólo es posible parcialmente. Ello ex-
plica que su administración se acompañe de aumento de la secreción se-
bácea y la constatación clínica frecuente de la tendencia a padecer acné
por parte de quienes usan esas sustancias para aumentar la masa muscu-
lar, etc.
Glucocorticoides. No parecen tener ningún efecto directo sobre la glán-
dula sebácea. Lo que sí puede ser de interés respecto a las dermatosis an-
drogenodependientes es su capacidad de reducir indirectamente la secre-
ción sebácea, inhibiendo la secreción de andrógenos por parte de la
glándula suprarrenal (19).
138
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

Hormonas hipofisarias
Los péptidos hipofisarios influyen en la secreción sebácea, en primer
lugar de una manera indirecta como reguladores que son de la secreción de
otras glándulas. En este sentido, son, por supuesto, básicas las gonadotro-
pinas (gonadotropina coriónica humana, hormona foliculoestimulante y
hormona luteinizante) y la hormona adrenocorticotropa.
Más interesantes, por menos conocidas, son las acciones directas de
ciertas hormonas hipofisarias sobre las glándulas sebáceas.
Hormona melanocitoestimulante (MSH). Diversos estudios sugieren
un efecto estimulador de la secreción sebácea por parte de la MSH en ani-
males (20). En el ser humano, pese a los indicios sugeridos por el aumento
conjunto de la secreción sebácea y de la secreción de MSH en el embarazo
y en la enfermedad de Parkinson, no ha podido confirmarse la acción di-
recta de esta hormona sobre la glándula sebácea (7).
Hormona tireotropa (TSH). Está demostrada la acción estimuladora de
la secreción sebácea por parte de las hormonas tiroideas T3 y T4 (21), y de
manera indirecta, por tanto, de la TSH. Además, existe la posibilidad de
una acción sinérgica de la TSH junto a los andrógenos en la estimulación
sebácea, pues la secreción aumenta aun en circunstancias en las que la T4
disminuye mientras que la TSH se eleva (22).
Prolactina. Parece tener un efecto permisivo para la respuesta a la tes-
tosterona, pero no se ha demostrado un efecto directo de la misma sobre la
glándula sebácea. Sí interviene favoreciendo la producción de andrógenos
por parte de la suprarrenal.
Hormona del crecimiento. La información en seres humanos se reduce
casi exclusivamente a ciertas determinaciones de sebo por encima de lo nor-
mal en algunos casos de acromegalia (23).

Trastornos hormonales en el acné

La mayor secreción de grasa propia de los pacientes con acné puede de-
berse a la presencia de cantidades mayores de hormonas estimuladoras, ma-
yor biodisponibilidad de las mismas por déficit en la proteína transporta-
dora, o lo que al parecer ocurre habitualmente, la existencia de una mayor
respuesta intracelular a ellas.

Exceso de hormonas estimuladoras

Se trata de situaciones con aumento de la producción endógena de an-


drógenos gonadales o suprarrenales, o por un exceso de transformación pe-
riférica de los mismos a partir de otros esteroides. Puede ocurrir también
139
ACNÉ

por aporte externo de andrógenos o anabolizantes, que siempre tienen cier-


ta actividad androgénica (tabla II).
Tabla II. Causas de hiperandrogenismo

II. Aumento de la producción endógena:


1. De causa hipofisaria:
Síndrome SAHA con hiperprolactinemia.
Tumoral.
2. De origen suprarrenal:
Hiperplasia suprarrenal congénita.
Síndrome de persistencia de la adrenarquia.
Tumoral, adenomas o carcinomas.
3. De origen ovárico:
Hipertecosis ovárica, síndrome de los ovarios poliquísticos.
Síndrome por exceso de eliminación de andrógenos ováricos.
Tumoral, carcinomas.
4. Trastornos metabolismo periférico hormonas sexuales.
II. Aporte exógeno de andrógenos:
1. Andrógenos. Danazol.
2. Anabolizantes.

La hiperproducción endógena de andrógenos tiene una mayor significa-


ción clínica en el caso de la mujer, pues, como ya se ha indicado, en el varón
adulto al estar las glándulas sebáceas en máxima actividad no se producen mo-
dificaciones llamativas, a pesar del aumento del estímulo hormonal. En la mu-
jer, además de producirse acné asociado a seborrea, suele haber hirsutismo de
intensidad variable y posibilidad de alopecia tanto de patrón masculino como
femenino (figs. 1 y 2). La coexistencia de estas alteraciones de la respuesta de
los folículos pilosebáceos a los andrógenos se ha reunido bajo el conocido
«síndrome SAHA» (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia) (24) . Pueden exis-

Figura 1. Cuadro clínico frecuente asociado a acné e hirsutismo


por hiperandrogenismo o hipersensibilidad
de los receptores periféricos.

140
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

Figura 2. Piel untuosa y brillante,


característica del terreno seborreico en el que
se desarrolla el acné.

tir, incluso, distintos grados de virilización de los genitales y son frecuentes las
alteraciones en el ciclo menstrual, tales como irregularidad y cambios en la
cantidad y duración de la menstruación. En ocasiones son estos trastornos los
que motivan la consulta de la paciente, siendo el acné un hallazgo explorato-
rio o una alteración que se aporta como un dato acompañante menor.
En estos casos es fundamental practicar estudio hormonal. Éste debe
incluir determinaciones de LH, FSH y prolactina para valorar la situación
hipofisaria; testosterona libre, andrógeno más potente y de diferentes orí-
genes en la mujer; dehidroepiandrosterona-sulfato y androstenodiona, in-
dicadores de la actividad de las glándulas suprarrenales. Conviene también
determinar el nivel del cortisol, y en ocasiones dosificar la globulina trans-
portadora de hormonas sexuales (GTHS).
El hiperandrogenismo existente puede tener su origen a cualquier nivel
desde el hipotálamo hasta la producción periférica de andrógenos. Suele te-
ner un carácter benigno, aunque puede ser también tumoral maligno. En el
varón son estas últimas las principales patologías a descartar, pues, como es
lógico, la mayoría del resto de situaciones indicadas no pueden presentarse
en ellos. La aparición brusca e intensa de sintomatología acneica, fuera de
la época en la que ésta suele producirse, debe sugerir esta posibilidad.
El aporte externo de sustancias con acción androgénica se realiza en
tratamientos para la esterilidad masculina, o con fines fundamentalmente
anabolizantes. También diversos tratamientos ginecológicos para inhibir la
actividad hormonal a nivel hipotalámico y otros, pueden tener una clara ac-
tividad androgénica.

– Hiperandrogenismo endógeno
- De causa hipofisaria
Los adenomas hipofisarios pueden inducir un incremento de los an-
drógenos mediante la secreción de ACTH y LH, que actúan sobre la cor-
141
ACNÉ

teza suprarrenal y el ovario. En el primer caso se produce al mismo tiempo


una secreción excesiva de glucocorticoides (cortisol), con toda la sintoma-
tología que ello conlleva, y en el segundo se eleva fundamentalmente la
dehidroepiandrosterona-sulfato.
En el caso del síndrome SAHA con hiperprolactinemia, el dato más lla-
mativo suele ser la oligomenorrea con galactorrea, mientras que a nivel der-
matológico es el hirsutismo. La seborrea suele ser importante, pero el acné
es un trastorno menor en estas mujeres generalmente mayores de 50 años,
con un carácter especial, y que acostumbran a presentar claros signos de vi-
rilización. Conviene conocer esta posibilidad y determinar la prolactina.

- De origen suprarrenal
La producción excesiva de andrógenos suprarrenales puede acompa-
ñarse o no de incremento de otras hormonas de este mismo origen. De ser
así, existen ciertos rasgos de síndrome de Cushing acompañantes.
En la hiperplasia suprarrenal congénita existen déficit enzimáticos con-
secuencia de mutaciones genéticas heredadas de forma autosómica recesiva.
Estas alteraciones impiden la síntesis de cortisol, que al no inhibir la secre-
ción de ACTH desencadena elevaciones en la producción de dehidroepian-
drosterona y androstenodiona. La gravedad del trastorno determina su pre-
sentación en forma de virilización marcada en la recién nacida, o como
oligomenorrea, hirsutismo y en algunos casos acné después de la adoles-
cencia en las formas parciales. En el denominado preacné intenso se ha in-
dicado la conveniencia de descartar un déficit de 21-hidroxilasa (25).
Tabla III. Acné femenino en el síndrome SAHA

SAHA con hiperprolactenemia SAHA suprarrenal SAHA ovárico

Ciclo: Oligomenorrea galactorrea Ciclo largo (>30 días) Ciclo corto (<28 días)
Clínica: Acné moderado Acné noduloquístico Acné moderado.
Hirsutismo central y lateral H. central discreto H. facial lateral y mamas
Seborrea importante Seborrea importante
Alopecia pat. masc. Alopecia pat. masculino
o femenino
Hormonas
Prolactina ++ N N
Testosterona N N +
DHEA-S N + N
Androstenodiona N + N
GTHS N N

DHEA-S: dehidoepiandrosterona-sulfato; GHTS: globulina transportadora de las hormonas sexuales;


N: normal; +: algo elevada; ++: claramente elevada.

* Extraído de F. Camacho, 1996 (24).

142
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

En el síndrome de persistencia de la adrenarquia, también llamado «sín-


drome SAHA suprarrenal», existe una respuesta suprarrenal exacerbada,
con mayor formación de andrógenos (26). Ocurre generalmente en muje-
res jóvenes y muy activas, con un grado de estrés importante. Es frecuente
que el ciclo menstrual sea algo más largo de lo habitual (30-31 días) y que
presenten dismenorrea relativamente importante al menos el primer día.
Los análisis hormonales reflejan una elevación discreta de los andrógenos
suprarrenales. Los rasgos diferenciales de este trastorno respecto a otros
que se manifiestan también como síndrome SAHA y cambios hormonales
mínimos se resumen en la tabla III.
Los adenomas y carcinomas suprarrenales motivan cuadros de viriliza-
ción pre o pospuberal que suelen presentarse como formas mixtas con el
síndrome de Cushing. La analítica, incluida la determinación de cortisol
plasmático, la prueba de supresión con dexametasona y los estudios radio-
lógicos son básicos para el diagnóstico.

- Por exceso de producción ovárica


Síndrome de los ovarios poliquísticos. Conocido también como síndro-
me de Stein-Leventhal (27), junto con la hipertecosis ovárica constituyen las
causas más frecuentes de hiperandrogenismo ovárico. Se caracteriza por pre-
sentar alteraciones en el ciclo menstrual y esterilidad en mujeres generalmen-
te obesas, y con grandes ovarios por la presencia de quistes en su interior. En
las determinaciones analíticas se comprueba elevación de la LH y descenso
de la FSH, de forma que la relación LH/FSH está muy aumentada.
Síndrome SAHA ovárico. A diferencia del de origen suprarrenal, el ci-
clo suele ser más bien corto, de menos de 28 días, y la menstruación dura
también pocos días. Las determinaciones analíticas no muestran alteracio-
nes, o a lo sumo discreta elevación de la testosterona. El cuadro clínico es
el típico del síndrome SAHA.
Tumor ovárico productor de andrógenos. El más frecuente es el adre-
noblastoma. Suele presentar datos de síndrome de Cushing, con cifras de
testosterona muy elevadas y que no disminuyen con la prueba de supresión
con dexametasona.

- Por trastornos del metabolismo periférico de las hormonas sexuales


Otra causa de mayor disponibilidad de andrógenos la constituye la ma-
yor producción periférica de los mismos, o el fallo de su conversión perifé-
rica a estrógenos (28).
El paso de andrógenos a estrógenos es un proceso conocido que se
realiza mediante el sistema enzimático denominado aromatasa. Este siste-
143
ACNÉ

ma está presente en ovario y testículo, pero también en múltiples tejidos pe-


riféricos tales como mama y tejido adiposo, y transforma la androstenedio-
na y la testosterona en estradiol y estrona. Es obvio que su fallo motiva una
elevación de los primeros y sus lógicas consecuencias por hiperandrogenis-
mo. Este hecho puede también provocarse por el uso de inhibidores de la
aromatasa, tales como aminoglutetimida o andrógenos inhibidores especí-
ficos de esta enzima como la testolactona, que se administra cuando se de-
sean eliminar totalmente los estrógenos.

– Hiperandrogenismo exógeno
El desarrollo de lesiones de acné en relación con el aporte externo de
sustancias con actividad androgénica se ve especialmente por el uso de ana-
bolizantes (nandrolona, oximetolona, estanozolol, etc.), con el fin de favo-
recer el desarrollo muscular (culturistas y deportistas en general). Estas sus-
tancias, además de seborrea y acné, poseen un claro efecto virilizante.
La administración de andrógenos (propionato de testosterona, enanta-
to o cipionato) se realiza para el tratamiento del hipogonadismo masculino,
y también se han empleado para inhibir la espermatogénesis (anticoncepti-
vo masculino). En ambos casos, dependiendo de las dosis, pueden presen-
tarse grados diversos de seborrea y acné.
Tampoco conviene olvidar la posibilidad de aparición de acné en el cur-
so de tratamientos con danazol en mujeres afectas de endometriosis, aun-
que se haya comunicado su efecto beneficioso en este proceso al suprimir
la secreción de testosterona en un varón (29). Se trata de un derivado de la
etisterona con capacidad para inhibir la secreción de factores de liberación
hipotalámicos gonadales y con ello de FSH y LH, con lo que se induce la
atrofia del endometrio en cualquier localización. Tiene, sin embargo, clara
acción androgénica débil que produce cierto hirsutismo, acné, seborrea y
en ocasiones cambios en la voz y grados variables de virilismo.

Mayor biodisponibilidad de hormonas estimuladoras

La cantidad disponible de GTHS es, como ya se ha comentado, funda-


mental para determinar la porción hormonal libre y, por tanto, activa de los an-
drógenos (30). La GTHS se sintetiza en el hígado y se han detectado disminu-
ciones de la misma en la obesidad, con su lógica repercusión en la clínica.
También la insulina y diversos factores del crecimiento son importan-
tes en los niveles de GTHS, observándose descensos en casos de insulinre-
sistencia con cifras elevadas de insulina (31). La actuación inhibitoria de la
insulina sobre la GTHS parece realizarse a través de interacciones con los
receptores de factores de crecimiento, que son sus principales regulado-
144
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

res (32-34). Es posible que la hiperinsulinemia derivada de la insulinresis-


tencia, frecuente en los estados de hiperandrogenismo y que también se ve
con la administración exógena de estrógenos y andrógenos (35), contribu-
ya a través de la reducción del nivel de GTHS a agravar la situación de ma-
yor actividad androgénica. En estas situaciones es importante la determina-
ción de GTHS para descartar que sea su descenso el responsable del cuadro
por hiperandrogenismo por el que consulta el paciente (12, 36).

Hipersensibilidad genética de los receptores periféricos

Con cierta frecuencia no se detecta ningún tipo de alteración en las de-


terminaciones hormonales practicadas en pacientes con acné y seborrea im-
portantes. En estos casos se presupone una mayor respuesta, genéticamen-
te condicionada, por parte de las células diana a los estímulos hormonales.
Ésta es la causa más frecuente de seborrea que conduce al acné.
Posiblemente esto último está relacionado con peculiaridades enzimá-
ticas de base genética, en relación con la actividad reductora de la testoste-
rona a dehidrotestosterona por parte de la 5-reductasa. El uso de inhibido-
res de 5-reductasa tipo 1, como se está haciendo con los del tipo 2 en el caso
de la hiperplasia prostática benigna y de manera inminente en la alopecia
androgenética, es una posibilidad que se expone más adelante.

Posibilidades de actuación hormonal

Es obvio que algunas de las situaciones hormonales que intervienen en


el acné que acaban de exponerse requieren distintas medidas que van desde
la suspensión del aporte exógeno de determinadas sustancias que están cau-
sando el cuadro hasta la extirpación quirúrgica de tumores secretantes.
Otras, por el contrario, sugieren de forma inmediata para su corrección la
posibilidad de tratamiento hormonal.
En algunos casos es necesaria la colaboración con otros especialistas ta-
les como ginecólogos y endocrinólogos para el estudio y tratamiento de
cuadros complejos. En la mayoría, sin embargo, un estudio hormonal de
rutina permite descartar la presencia de problemas endocrinológicos graves
y establecer el origen y las características de la misma, lo que permite enfo-
car su tratamiento.
El objetivo básico de la hormonoterapia en el acné es reducir la hiper-
secreción sebácea, en la que son fundamentales la cantidad y la respuesta a
los andrógenos. Existen para ello diversas posibilidades que se resumen en
la tabla IV. Su fin es, pues, evitar el desarrollo de nuevas lesiones, y no re-
solver las ya existentes en un determinado momento. Conviene tenerlo pre-
145
ACNÉ

Tabla IV. Posibilidades de actuación hormonal en el acné

Tratamiento antiandrogénico
Inhibición de la síntesis de andrógenos.
Frenación de su liberación gonadal o suprarrenal.
Corticoides. Anticonceptivos.
Inhibición de su acción a nivel del receptor.
(Antiandrógenos propiamente dichos).
Esteroideos: acetato de ciproterona. Espironolactona.
No esteroideos: flutamida y otros.
Inhibidores de la 5-reductasa. Finasteride. Isotretinoíno.
Otros tratamientos hormonales
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.
Corticoides.

sente, y explicárselo claramente a los pacientes, pues la mejoría, si ocurre,


no se hará patente hasta un tiempo después de iniciado el tratamiento. Por
el mismo motivo, es obvio que la actividad está unida al mantenimiento del
tratamiento. Tras su suspensión, la mejoría puede permanecer durante pe-
ríodos variables, pero si continúan las condiciones favorecedoras que lo
motivaron, muchas veces constitucionales, y por tanto persistentes, el cua-
dro tiende lógicamente a reaparecer.
Se conocen diversas sustancias capaces de inhibir la síntesis de andró-
genos interfiriendo en la producción de su estructura básica esteroidea
C19 (37), pero actuar en estadios tan básicos motiva múltiples acciones de
diversa naturaleza que dificultan grandemente su uso clínico.
Más posibilidades ofrece la frenación de la secreción de andrógenos por
parte de las glándulas productoras de los mismos, y concretamente por lo
que hemos indicado anteriormente de los ovarios o de la corteza suprarre-
nal. El sistema empleado habitualmente para tal fin es la actuación a nivel
hipofisario mediante un mecanismo de retroalimentación negativo que in-
hibe la liberación de gonadotropinas y ACTH, ejercido por sustancias
aportadas farmacológicamente. Esta acción se realiza fundamentalmente
mediante corticoides y anticonceptivos compuestos por un estrógeno y un
progestágeno. Los estrógenos actuarán, además, sobre la producción hepá-
tica de GTHS y sobre los procesos intracelulares de los andrógenos, que
suponen en suma una importante acción frenadora complementaria de ac-
tividad androgénica.
En el tratamiento del acné apenas se usan los agonistas de las hormonas
liberadoras de gonadotrofinas que actúan a nivel hipotalámico (38). De to-
das formas, se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de acné
noduloquístico con buserelín, un análogo sintético del factor de liberación
de la hormona luteinizante, aunque en el varón provoca pérdida de la libi-
do, impotencia y oligospermia (39). Existe mayor experiencia con la misma
146
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

en el tratamiento del hirsutismo (40-42), pero es preciso aportar anticon-


ceptivos que eviten las consecuencias del déficit de estrógenos y progestá-
genos que se produce. Su eficacia no se demostró mayor a la de un anti-
conceptivo con etinil estradiol y acetato de ciproterona, sugiriendo los
autores la posibilidad de su asociación en aquellos casos que no respondan
al primero (43).
Una última posibilidad de actuación antiandrogénica consiste en con-
trarrestar los efectos de estas sustancias a nivel del receptor, mediante la
aplicación local o sistémica de diversas sustancias. Para ello se han desarro-
llado los denominados antiandrógenos, que se definen como sustancias que
inhiben la acción de los andrógenos sobre la célula diana. Sus mecanismos
de actuación son distintos de unos a otros, y en ocasiones múltiples. Aun-
que no sea del todo correcto, pueden considerarse dentro de ellos a los
inhibidores de la 5-reductasa, que tienen también un papel fundamental en
este campo, dada su actividad en la conversión de la testosterona en dihi-
drotestosterona.
En otras ocasiones el uso de hormonas en el tratamiento del acné tiene
otros objetivos distintos a la frenación androgénica. Es el caso de los corti-
coides sistémicos o intralesionales en formas muy inflamatorias y agresivas
de acné. Lo que se persigue entonces es frenar una respuesta inmunológica
exagerada o un proceso inflamatorio demasiado intenso que está motivan-
do un daño tisular importante.

Sustancias a emplear

De lo indicado se deduce que son tres los medios básicos a utilizar en


la hormonoterapia del acné: estrógenos, antiandrógenos y corticoides.

Estrógenos
Dos acciones estrogénicas son potencialmente utilizables en el trata-
miento del acné en la mujer: la frenación de la secreción ovárica de andró-
genos y el aumento de la GTHS y su consiguiente reducción de andróge-
nos potentes libres. Son más discutibles la disminución del efecto
intracelular de los andrógenos, interfiriendo en la unión de la DHT con su
receptor y sobre la actividad de la 5-reductasa.
Todos los estrógenos naturales (17-estradiol y sus metabolitos estrona
y estriol) y sintéticos (etinil estradiol, mestranol, etc.), cuando son admi-
nistrados farmacológicamente provocan inhibición de la producción de
gonadotrofinas hipofisarias, colocando al ovario en una situación de repo-
so. Su uso tiene, pues, su máxima indicación en aquellos casos en que es la
147
ACNÉ

hiperproducción andrógena ovárica, como ocurre en el frecuente síndrome


SAHA ovárico, la que conduce al exceso de secreción sebácea y consi-
guientemente al acné. En este proceso la elevación de la cifra de testostero-
na en plasma es discreta o nula, existe una disminución de GTHS y nor-
malidad del resto de hormonas. En el caso de una excesiva producción
hormonal por parte del ovario con cifras altas de testosterona libre convie-
ne descartar en primer lugar la presencia de tumores que requerirán proba-
blemente una actuación quirúrgica. El tratamiento del síndrome de los ova-
rios poliquísticos y de la hipertecosis ovárica debe realizarlo el ginecólogo,
que a menudo utiliza técnicas propias, no dermatológicas, que se dirigen a
la extirpación de los tumores, o en ocasiones a la resección en cuña de los
ovarios.
Uso combinado con gestágenos. El resto de acciones propias de los es-
trógenos impiden su administración sistémica en el varón, y en la mujer re-
quieren su combinación con otras sustancias de acción gestágena con el fin
de mantener un ciclo menstrual normal.
La introducción de píldoras anticonceptivas combinando un estrógeno
y un progestágeno en preparados mono, bi o trifásicos motivó una difusión
importante de las mismas para el tratamiento del acné en la mujer. Sin em-
bargo, para conseguir una reducción significativa de la secreción sebácea
son necesarias como mínimo dosis diarias de 0,05 mg de etinil estradiol, con
lo que quedan excluidos para este fin los denominados anticonceptivos con
microdosis. La administración de estas cantidades de estrógenos supone
una elevada incidencia de efectos colaterales adversos. Entre ellos se en-
cuentran las náuseas y otras alteraciones digestivas, tensión e hipersensibi-
lidad mamaria, aumento de peso, alta incidencia de metrorragias y mayor
riesgo de trastornos tromboembólicos.
La asociación de un progestágeno se realiza para normalizar la mens-
truación y evitar la hiperplasia endometrial con riesgo de sangrado anor-
mal. En este sentido es importante recordar que muchas de estas sustancias
tienen una actividad androgénica relativamente importante (levonorgestrel,
linestrenol, noretisterona, norgestrel) (14). Con ello puede producirse un
efecto paradójico de hiperandrogenismo y sus manifestaciones, cuando
precisamente estamos usando un anticonceptivo para intentar combatir es-
tas manifestaciones. Deben evitarse estos derivados, empleando otros como
el diacetato de etinodiol o el nomegestrol, que no tienen esta acción.
A la vista de lo expuesto es comprensible que una píldora anticoncep-
tiva con una baja dosis de estrógenos y con determinados gestágenos en su
composición puede no sólo no mejorar el acné, sino incluso agravarlo.
Además, conviene destacar que aun los anticonceptivos clásicos más ade-
cuados, con una cantidad de estrógeno suficiente y un progestágeno sin ac-
tividad androgénica, tienen una eficacia bastante limitada en el tratamiento
148
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

del acné. La aparición de la mejoría, generalmente discreta, puede retrasar-


se hasta 6 meses, y no es raro que tras ella se produzca posteriormente un
empeoramiento por un mecanismo no bien conocido (fenómeno de escape
de estrógenos).
Para evitar estas dificultades se introdujo hace ya 20 años en Alemania
un preparado en el que se combinaba un estrógeno (etinil estradiol), con un
derivado esteroide progestágeno, pero con una potente actividad antian-
drogénica (acetato de ciproterona).
La combinación inicial contenía 0,05 mg de etinil-estradiol y 2 mg de
acetato de ciproterona y se administraba durante 21 días consecutivos con
períodos de descanso de 7 días. Con este preparado se demostraron claros
descensos de gonadotropinas, testosterona y androstenodiona (44), con re-
sultados iguales o superiores en el acné inflamatorio de grado medio a los
obtenidos con clorhidato de tetraciclina o minociclina (45, 46). Los magní-
ficos resultados en el control de la seborrea y acné se conseguían tras 3 me-
ses de tratamiento (47, 48), mientras que se requieren períodos más largos
para observar algún efecto sobre el hirsutismo (49).
Los efectos adversos observados son similares en características y fre-
cuencia a los detectados con los anticonceptivos hormonales clásicos. El
más frecuente es la tensión mamaria, y mucho menos a menudo edema, vó-
mitos, náuseas y mareo. Ante la sospecha de que se debían al estrógeno,
años más tarde se introdujo un nuevo preparado con igual cantidad de ace-
tato de ciproterona, pero en el que el etinil estradiol diario se redujo a
0,035 mg. Estudios comparativos han demostrado la idoneidad de esta úl-
tima combinación, pues aunque el aumento en GTHS es mayor con el pre-
parado con mayor cantidad de estrógeno, no se detectan diferencias en los
descensos androgénicos inducidos ni en el grado de mejoría, que paradóji-
camente aparece antes con el uso de dosis más bajas (50-54).
La eficacia anticonceptiva y el control del ciclo menstrual son muy bue-
nas, con muy escasa incidencia de sangrado intermenstrual y mejoría en la
dismenorrea (55, 56). Los retrasos y la escasez de la hemorragia por depri-
vación tienden a aparecer con la prolongación del tratamiento antiandro-
génico.
La baja incidencia de efectos adversos ha sido constatada en múltiples
estudios (53, 57, 58). Esta alta seguridad ha sido comprobada también en
tratamientos prolongados, de hasta 3 años ininterrumpidos, en pacientes
tratados por síndrome de ovarios poliquísticos (59).
El uso de esta terapéutica tiene las mismas contraindicaciones y requie-
re los mismos controles analíticos y ginecológicos previos y periódicos que
cualquier tratamiento anticonceptivo hormonal. Su repercusión metabólica
y sobre parámetros hematológicos ha sido exhaustivamente estudiada.
Aunque parece inducir una mayor secreción y metabolismo de insulina, en
149
ACNÉ

su conjunto no se detecta ningún efecto negativo sobre la tolerancia a la


glucosa (60, 61). Los efectos del tratamiento con etinil estradiol y acetato de
ciproterona sobre lípidos y lipoproteínas corresponden básicamente al pre-
dominio de la situación estrogénica, actuando sobre un estado previo de hi-
perandrogenismo. Las cifras de colesterol total no muestran cambios signi-
ficativos y existe discreta elevación de los triglicéridos (51, 62). Las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) tienden a elevarse por contrarrestar-
se su tendencia a la disminución en los estados de androgenismo, mientras
que la fracción aterógena apenas se modifica y disminuyen las de baja den-
sidad (LDL) (63). Respecto al posible mayor riesgo de enfermedades car-
diovasculares en relación con la ingesta de anticonceptivos, un estudio en
mujeres tratadas durante 9 meses con la combinación de acetato de cipro-
terona y etinil estradiol no detectó alteraciones hemorreológicas (64).
No se han detectado alteraciones funcionales ni ecográficas en 77 pa-
cientes sometidas a tratamiento con etinil estradiol y dosis altas de acetato
de ciproterona durante períodos de 3 a 11 años (65). La alarma desencade-
nada por la prensa no especializada hace algunos años sobre la posibilidad
de un mayor riesgo de cáncer hepático en mujeres que habían recibido esta
combinación terapéutica no está justificada. Pese a la observación de un
cierto poder estimulador de la replicación del DNA de los hepatocitos por
parte del acetato de ciproterona, no existen indicios epidemiológicos de
presentación de carcinoma hepático relacionados con su uso en los más de
20 años que viene utilizándose (66, 67).
Otras posibilidades de tratamiento estrogénico en el acné. El aporte sus-
titutivo de estrógenos puede utilizarse también en el tratamiento de los in-
frecuentes casos de mujeres menopáusicas que continúan presentando al-
gunas lesiones acneicas (68).
Es posible también el uso tópico de preparados estrogénicos prescritos
mediante fórmula magistral (solución hidroalcohólica de 17-estradiol al
0,025%) o comercializados (promestrieno). Su eficacia es muy limitada,
pues es dudosa la existencia de una actividad directa de los estrógenos so-
bre la glándula sebácea. Conviene además tener presente que su uso pro-
longado y en cantidades importantes puede llegar a alcanzar ciertos resul-
tados por actividad sistémica tras su absorción percutánea, y por tanto, en
el varón pueden llegar a provocar efectos secundarios de feminización im-
portantes.

Antiandrógenos
Los antiandrógenos son sustancias que inhiben la actividad de los an-
drógenos a diferentes niveles y que pueden ser de naturaleza esteroidea
(acetato de ciproterona, espironolactona) o no (flutamida y otros). Puesto
150
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

que la actividad de las glándulas sebáceas es androgenodependiente, es ló-


gico que el uso de estas sustancias pueda ser potencialmente beneficioso en
los estados de seborrea y, por tanto, en el acné. De todas formas, es preciso
tener en cuenta que las acciones sobre el resto del organismo pueden supo-
ner efectos adversos en ocasiones importantes. Conviene conocer los me-
canismos de acción de cada una de estas sustancias que condicionan sus
efectos y justifican su forma de empleo clínico.
Antiandrógenos esteroideos. Son antagonistas androgénicos por compe-
tición con los receptores en los órganos diana, pero además tienen cierta ac-
tividad progestágena y glucocorticoide que provocará otras acciones cola-
terales.

Acetato de ciproterona
Su descubrimiento en 1962 se produjo buscando progestágenos para el
tratamiento de la amenaza de aborto (69) que no tuvieran efecto androgé-
nico y evitar con ello la virilización que se había observado en algunas hi-
jas de madres tratadas con progestágenos durante el embarazo (70).
Su acción fundamental se desarrolla a nivel de los receptores androgé-
nicos, compitiendo por su unión con la dehidrotestosterona, por lo que to-
dos los órganos androgenodependientes son afectados. Por este motivo se
utiliza en el tratamiento de seborrea, acné, hirsutismo, alopecia y de mane-
ra excepcional en situaciones de excitación y desviación de la sexualidad. En
el caso del acné la actividad que nos interesa es la clara reducción del tama-
ño y secreción de la glándula sebácea que producen, y que ha sido demos-
trada en numerosos estudios (71).
La dosis habitual es de 1 mg/kg/día, estando actualmente bien estable-
cidas sus características farmacológicas e indicaciones clínicas (72). En la
mujer en edad fértil no debe usarse sólo, por las alteraciones del ciclo mens-
trual que provocaría. Además, en caso de embarazo, situación que debe
descartarse siempre antes de iniciar su administración, podrían producirse
alteraciones en la diferenciación genital del feto masculino. Ya ha sido am-
pliamente expuesto su uso a dosis bajas (2 mg/día), en combinación inicial-
mente con 0,05 mg de etinil estradiol, en preparados con acción anticon-
ceptiva para estados de hiperandrogenismo leve. Otras combinaciones tales
como 0,02 mg de etinil estradiol y 10 mg de acetato de ciproterona diarios
han sido ensayadas con buenos resultados (73). Sin embargo, la presenta-
ción con 0,035 mg de etinil estradiol y 2 mg de acetato de ciproterona ha
constituido la base utilizada para la introducción de suplementos de aceta-
to de ciproterona dirigidos a tratar formas de androgenización más impor-
tantes. La fórmula más extendida consiste en añadir al tratamiento de base
suplementos de acetato de ciproterona los 10 primeros días del ciclo (74).
151
ACNÉ

Suele comenzarse con 100 mg al día en las formas más importantes, para pa-
sar a 50 mg después de tres ciclos, o directamente con 50 mg al día en las
formas de intensidad moderada.
En el varón la administración de 25 mg/día de acetato de ciproterona se
mostró eficaz en el tratamiento del acné, siendo la mastodinia con inflama-
ción subareolar en un cuarto de los pacientes el único efecto adverso desta-
cable (75). Su utilización en la clínica ha sido desplazada en los varones por
los retinoides, muy efectivos para el control de estas situaciones.
Algunos efectos secundarios han sido ya expuestos al hablar de su uti-
lización en combinación con estrógenos. Los más frecuentes causados di-
rectamente por acetato de ciproterona son el cansancio y la sedación. La re-
ducción de la libido puede producirse con dosis elevadas, y en casos
excepcionales puede favorecer la depresión, por lo que está contraindicado
en pacientes con antecedentes de psicosis depresiva grave. En el varón pro-
voca disminución de la espermatogénesis, pero el efecto inhibidor parece
mayor sobre próstata y vesículas seminales. Ya se ha comentado la ausencia
de trastornos hepáticos importantes en pacientes sin alteración previa de la
función hepática, pero no debe emplearse en hepatópatas.

Espironolactona
La espironolactona es una sustancia esteroidea de estructura similar a la
aldosterona. Su acción diurética, por la que es más conocida en nuestro me-
dio, se produce al inhibir competitivamente a esta hormona suprarrenal a
nivel de los receptores del túbulo distal. Tiene además una acción antian-
drogénica por bloquear los receptores para la dehidrotestosterona (76) y
por disminuir la producción de esteroides al destruir el citocromo P-450, y
consecuentemente las enzimas cuya acción dependen de éste.
Se emplea más en Estados Unidos, donde no está disponible el acetato
de ciproterona, especialmente para el tratamiento del hirsutismo, pero tam-
bién en el del acné. Se administra por vía oral a la dosis de 100-200 mg/
día (77, 78). Es eficaz en algo más del 60% de los casos, aunque los efectos
adversos son muy frecuentes y aproximadamente en la cuarta parte de los
pacientes obligan a suspender el tratamiento. Las alteraciones más frecuen-
tes son metabólicas con hipopotasemia, y en ocasiones hiperpotasemia, hi-
pocalcemia y diversas alteraciones digestivas y neurológicas menos fre-
cuentes. En la mujer a menudo se presentan alteraciones del ciclo
menstrual, y deben tomarse siempre medidas para evitar el embarazo du-
rante el tratamiento, dado su efecto feminizante sobre el feto (79). En el va-
rón los efectos adversos más frecuentes son la disminución de la libido, im-
potencia y en tratamientos prolongados ginecomastia, que sigue a la muy
frecuente sensación de tensión mamaria.
152
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

La aplicación tópica de solución hidroalcohólica de espironolactona se


ha empleado para el tratamiento del hirsutismo con escasos resultados, y
tampoco es útil en el tratamiento del acné.
Antiandrógenos no esteroideos. Carecen de las acciones progestágenas y
de otro tipo que poseen los esteroideos.

Flutamida
Es el más conocido y empleado. Se trata de un antiandrógeno puro cuya
acción fundamental es la inhibición competitiva a nivel de los receptores an-
drogénicos de los folículos pilosebáceos. Puede usarse por vía oral, empleán-
dose en comprimidos de 250 mg (dos-tres al día), para el tratamiento del ade-
nocarcinoma de próstata y de los síndromes de androgenización,
especialmente del hirsutismo. Por su acción sobre enzimas suprarrenales y la
consiguiente disminución de sulfato de dehidroepiandrosterona (80), se ha
considerado de elección para controlar los trastornos, generalmente para el
hirsutismo y más raramente el acné, del SAHA de origen suprarrenal (81).
No suele provocar alteraciones de la menstruación, aunque se adminis-
tre de manera continua, pero a menudo produce alteraciones en la función
hepática, y en el varón suele provocar ginecomastia y alteraciones en la li-
bido. Se han realizado algunos estudios que demuestran su eficacia en apli-
cación tópica, aunque queda por dilucidar la concentración y vehículo más
adecuados (82).

Otros antiandrógenos no esteroideos


Sobre el efecto en el acné de la cimetidina, ketoconazol, etc., descono-
cemos datos bibliográficos, y carecemos de experiencia clínica personal con
ellos, pero en principio no constituyen medicamentos de uso habitual para
el tratamiento del acné.
Inhibidores de la 5-reductasa. Aunque, como ya se ha indicado, no son
exactamente antiandrógenos, su efecto reductor de la producción de la po-
tente dehidrotestosterona a partir de la testosterona les confiere un cierto
papel en el tratamiento de los procesos por hiperandrogenismo. Respecto a
su manejo en el acné, es preciso indicar que en el funcionalismo de las glán-
dulas sebáceas de la cara está implicada fundamentalmente la 5-reductasa
tipo I, para la que no está disponible un inhibidor específico.

Finasteride
El principal uso de este antiandrógeno es el tratamiento de la hipertro-
fia prostática benigna, labor en la que se demuestra especialmente eficaz
153
ACNÉ

para los casos en los que ésta es marcada. Para este fin se presenta en com-
primidos de 5 mg que se toman diariamente. Este derivado, de tanta actua-
lidad por su posible aplicación en el tratamiento de la alopecia androgené-
tica, no tiene, sin embargo, una acción eficaz para la solución del proceso
acneico facial por desarrollar su efecto fundamentalmente sobre la 5-reduc-
tasa tipo II.

Isotretinoíno
Como se expone en otro apartado de esta publicación, constituye un
pilar básico en el tratamiento del acné; por su acción sobre la actividad y el
tamaño de la glándula sebácea, se ha observado que induce también una re-
ducción de la actividad de la 5-reductasa (36), aunque su empleo sólo con
ese fin no está justificado.

Corticoides
Frenación de la liberación suprarrenal de andrógenos. Se emplean dosis
bajas de prednisona, dexametasona o de deflazacort que deben mantenerse
durante períodos prolongados, de 6 meses a 2 años (83).
Los pacientes tributarios de esta terapéutica presentan con frecuencia al-
teraciones adrenogenitales con amplias implicaciones, que es preciso atender
en conjunción con el endocrinólogo. El uso de este tipo de tratamiento en pa-
cientes que consultan sólo por acné es excepcional. Se limita, lógicamente, a
aquellos casos en los que el estudio hormonal demuestra una excesiva libera-
ción de andrógenos por parte de las citadas glándulas, es decir que existe una
clara elevación del sulfato de dehidroepiandrosterona. En mujeres en estas
circunstancias el efecto supresivo sobre la secreción suprarrenal de dosis ba-
jas de prednisolona o dexametasona se ha mostrado eficaz (84, 85).
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Se utilizan excepcionalmen-
te en formas graves de acné con una reacción inflamatoria de causa inmu-
nológica importante. Se trata de pacientes afectos de acné fulminans, con le-
siones nodulares muy inflamadas y necróticas que dan lugar a amplias
ulceraciones y posterior desarrollo de importantes cicatrices. El cuadro se
acompaña generalmente de fiebre y repercusión general, y puede aparecer
de manera espontánea o tras el inicio de terapéutica retinoide. En estos ca-
sos el tratamiento se realiza por vía sistémica, empleándose prednisona a
dosis de 1-2 mg/kg/día o dosis equivalentes de otro esteroide. Tras el con-
trol del cuadro la dosis se reduce progresivamente.
Una modalidad terapéutica utilizada en escasas ocasiones por el derma-
tólogo es la infiltración intralesional de lesiones acneicas nodulares muy in-
flamatorias.
154
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

Uso clínico de la hormonoterapia

Estudio previo y control del tratamiento


La administración farmacológica de sustancias hormonales está con-
traindicada en determinados pacientes, y no está exenta de posibles efectos
adversos. Para su instauración conviene realizar estudio general que esta-
blezca su conveniencia, tomar las medidas pertinentes que descarten la pre-
sencia de situaciones o patologías que las desaconsejen y realizar un segui-
miento del tratamiento con controles clínicos y analíticos (tabla V).

Tabla V. Estudio previo a hormonoterapia en la mujer con acné

Historia clínica
Antecedentes que contraindiquen.
Características ciclo menstrual.
Historia ginecológica.
Exploración
Características y grado del acné.
Signos asociados de hiperandrogenismo o virilización.
Presencia de varices.
Analítica
Hemograma. Pruebas de coagulación.
Bioquímica. Lípidos. Función hepática.
Estudio hormonal.
Examen ginecológico y de la mama.

En la visita inicial debe recogerse información respecto a la duración y


regularidad del ciclo menstrual, así como las características de la menstrua-
ción (cantidad, duración, presencia de dolor importante al inicio). En caso
de haber utilizado previamente preparados hormonales con actividad anti-
conceptiva, debe preguntarse acerca de la tolerancia a los mismos y si se ob-
servaron cambios en el problema dermatológico. Estos datos orientan so-
bre la posible existencia de alguna de las alteraciones hormonales que se
pueden acompañar de acné, y permiten decidir sobre la conveniencia de una
exploración clínica Ginecológica y ecográfica. Debe descartarse la presen-
cia de embarazo y de patología mamaria.
La exploración debe incluir, pues, un examen minucioso de las zonas
con acné, observando el número y características de las lesiones presentes.
Conviene también valorar el grado de seborrea en cara y cuero cabelludo,
investigar la presencia o no de vello algo más llamativo de lo esperable para
esa paciente, y preguntar sobre períodos de caída de cabello o la presencia
de cambios indicativos de virilización.
155
ACNÉ

La historia y exploración clínicas deben constatar además la ausencia de


trastornos que contraindiquen el uso de anticonceptivos. Destacan entre
estos motivos los antecedentes de trombosis, o de forma relativa la presen-
cia de varices, que se agrava en el caso de pacientes fumadoras. La masto-
patía fibroquística, y especialmente el haber padecido carcinoma de mama,
contraindican de manera absoluta su utilización. Una hepatitis reciente u
otras hepatopatías, así como sufrir trastornos cardiovasculares como coro-
nariopatías, son motivo más que suficiente para desaconsejar su uso. Los
antecedentes de procesos depresivos graves es también motivo para desa-
consejar el tratamiento hormonal en el acné. Para su utilización antes de los
14 años o después de los 35 deben valorarse de manera minuciosa las ven-
tajas frente a sus posibles inconvenientes.
Es conveniente realizar un estudio hormonal previo al inicio del trata-
miento. Se recomienda practicarlo en la primera mitad del ciclo, y debe in-
cluir todas las hormonas cuya situación necesitamos conocer para estable-
cer el origen y naturaleza de la alteración que presenta la paciente (ta-
bla VI).
La analítica de rutina debe incluir hemograma completo y pruebas de
coagulación que constaten la normalidad de la actividad de protrombina y
del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). En la bioquímica
debe descartarse la elevación de las transaminasas y la normalidad de los da-
tos indicadores del funcionalismo renal.
Tras la instauración del tratamiento deben realizarse controles periódi-
cos. En ellos se valora la respuesta terapéutica y si han ocurrido alteracio-
nes que pueden relacionarse con el tratamiento. En general, pueden esta-
blecerse cada 3 meses, aunque estos períodos pueden acortarse en algunos
casos. Además de la revisión clínica, deben realizarse controles analíticos
hemorreológicos y de la función hepática, y en algunos casos ginecológicos
según la evolución.

Tabla VI. Estudio hormonal previo a hormonoterapia en el acné

Eje gonadal
FSH.
LH.
Prolactina.
Testosterona.
Eje suprarrenal
Androstenodiona.
Sulfato de dehidroepiandrosterona.
Cortisol plasmático.

156
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

Indicaciones

El tratamiento hormonal del acné se dirige a corregir las alteraciones de-


rivadas de la hiperproducción o respuesta incorrecta a las hormonas que ac-
túan sobre el folículo pilosebáceo. Los casos con importantes alteraciones
hormonales constituyen la minoría, y a menudo requieren tratamiento junto
con el endocrinólogo y el ginecólogo. En la mayor parte de pacientes existen
discretos aumentos en la producción suprarrenal u ovárica de andrógenos, o
simplemente presentan una hipersensibilidad de los receptores periféricos a
los mismos. Es en estos casos en los que el dermatólogo debe utilizar los de-
rivados que van exponerse a continuación para el tratamiento del acné.
Conviene tener presente que persigue básicamente una acción antian-
drogénica. Está, pues, contraindicada en el varón por su efecto feminizante
sobre los caracteres sexuales secundarios y su negativa repercusión sobre la
libido. Salvo casos excepcionales que comentaremos, tiene su aplicación de
manera exclusiva en pacientes de sexo femenino. En los varones puede re-
querirse tratamiento supresivo por síndromes adrenogenitales, pero el tra-
tamiento antiandrogénico con acetato de ciproterona o espironolactona es
poco frecuente en nuestro medio. Además, en las formas severas de acné en
el varón se usan más a menudo los retinoides sistémicos.
Serán tributarias de tratamiento hormonal en principio todas las pa-
cientes con alteraciones en las determinaciones hormonales que demuestren
la existencia de un hiperandrogenismo endógeno de origen no tumoral.
También aquellas mujeres con cifras hormonales dentro de la normalidad,
o con mínimas desviaciones, pero que presenten datos clínicos asociados
indicativos de excesiva respuesta del folículo a los andrógenos (seborrea,
hirsutismo, alopecia).
Respecto a qué grado del proceso justifica este tratamiento, es impor-
tante tener presente que la hormonoterapia no es completamente inocua, y
por tanto no constituye el primer tratamiento del acné de baja gravedad. El
acné de menor intensidad, sin o con mínimas lesiones inflamatorias, a me-
nudo puede ser controlado suficientemente con tratamiento tópico, tal
como se indica en otro capítulo de esta publicación. El tratamiento sisté-
mico se reserva para los grados mayores de acné con abundantes lesiones
inflamatorias papulosas, pustulosas y nodulares, que suelen causar lesiones
residuales importantes. Los antibióticos, en especial las tetraciclinas, son las
más utilizadas para estos casos. A menudo se obtienen con ella buenos re-
sultados, pero es frecuente que el proceso recidive o no responda bien. En
esta situación debe valorarse la posibilidad de emplear preparados hormo-
nales o retinoides sistémicos. La decisión entre uno u otro tratamiento de-
pende de las características del cuadro, siendo el sexo femenino y la pre-
157
ACNÉ

sencia de seborrea y cierto grado de hirsutismo los rasgos que más a menu-
do inclinan a la elección de un tratamiento antiandrogénico.
La hormonoterapia está indicada, pues, fundamentalmente en el trata-
miento de acné inflamatorio (grado 2). Es de primera elección en este cua-
dro cuando se trata de mujeres con alteraciones hormonales o datos clíni-
cos de hiperandrogenismo (figs. 3 y 4), pero se utiliza también cuando han
fracasado los tratamientos tópicos y la administración de antibióticos sisté-
micos. En la tabla VII se resumen los criterios básicos para decidir la ins-
tauración de tratamiento hormonal en el acné.
Figura 3. Acné inflamatorio sobre piel seborreica en mujer, típica
indicación de tratamiento hormonal antiandrogénico.

Figura 4. Hirsutismo que refuerza


la necesidad de tratamiento antiandrogénico
del acné.

Tabla VII. Criterios básicos para la hormonoterapia en pacientes con acné

Sexo femenino.
Alteraciones hormonales de hiperandrogenismo.
Acné grado 2 inflamatorio. Con lesiones residuales.
Acné sin respuesta a tratamiento tópico o antibiótico.
Manifestaciones de hiperandrogenismo asociadas.
Seborrea. Hirsutismo. Alopecia.

158
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

Elección de preparado y pauta de tratamiento

Dentro de las sustancias disponibles ya se ha destacado el papel funda-


mental de los antiandrógenos. Los estrógenos se usan junto a éstos para
mantener un ciclo relativamente normal, pero su utilización exclusiva para
frenar la hipersecreción sebácea exige el uso de grandes cantidades del todo
desaconsejables. Los corticosteroides están indicados en los casos en que
interese frenar una clara hipersecreción de origen suprarrenal, o con fines
antiinflamatorios o inmunosupresores.

Tratamiento con antiandrógenos


Acetato de ciproterona. El acetato de ciproterona es en principio el pro-
ducto de elección en los países donde está comercializado, que son prácti-
camente todos los del primer mundo menos los Estados Unidos. En este
país es sustituido con algo menos de eficacia por la espironolactona.
En mujeres, el acetato de ciproterona se administra asociado a etinil es-
tradiol. Se presenta comercialmente en blisters con 21 comprimidos con
2 mg de acetato de ciproterona y 0,035 mg de etinil estradiol que se toman
diariamente, comenzando el primer día del ciclo, que se considera el primer
día de la menstruación. Para ciclos posteriores la toma del medicamento se
reinicia tras 7 días de descanso, período en el que habitualmente se produ-
ce una pérdida menstrual. Los efectos de esta terapéutica se ven general-
mente a partir del tercer ciclo, siendo inicialmente en forma de disminución
de la seborrea tanto facial como en el cuero cabelludo.
Más adelante, generalmente a partir del cuarto mes, se nota una mejora
en el cuadro acneico con disminución de la aparición de nuevas lesiones y
reducción del componente inflamatorio de las mismas, y más tarde aún co-
mienza a percibirse una cierta reducción en el grosor del vello en el caso de
que existiera cierto grado de hirsutismo. Al prescribir esta terapéutica es
muy importante indicar a la paciente los plazos aproximados en los que se
irán produciendo los distintos efectos, pues de lo contrario puede tener una
percepción de ineficacia y abandonarla antes de alcanzar los beneficios per-
seguidos.
Con el fin de mejorar los resultados y hacerlos más inmediatos se usa
muy a menudo el método secuencial de Hammerstein. En éste los 10 prime-
ros días del ciclo se administra una dosis suplementaria de 50 o 100 mg dia-
rios de acetato de ciproterona, dependiendo de la intensidad del problema. Su
ventaja fundamental es un aumento en la intensidad del efecto que se presen-
ta entonces antes, generalmente durante el segundo ciclo de tratamiento. Con
esta pauta es más frecuente la desaparición de la pérdida que debe ocurrir du-
159
ACNÉ

rante el período de descanso. En esta situación debe valorarse la posibilidad


de un embarazo, aunque es poco frecuente dada su actividad anticonceptiva
con idéntica eficacia a la de cualquier otra combinación hormonal con este
fin. Su uso queda lógicamente excluido en aquellas pacientes que deseen des-
cendencia en ese momento. En general, tiene los mismos efectos adversos,
contraindicaciones e incompatibilidades que cualquier anticonceptivo hor-
monal, cuya descripción detallada no es el objeto de este trabajo.
Conviene advertir a la paciente que consulte sobre el uso de otros me-
dicamentos. En este sentido debe desaconsejarse el uso conjunto de medi-
camentos con reconocida hepatotoxicidad potencial. Conviene por ello
evitar en principio la coincidencia con tetraciclinas, usadas también fre-
cuentemente en el tratamiento del acné.
Es muy importante explicar a la paciente de una forma suficiente y
tranquilizadora el tratamiento que va a realizarse. En nuestra experiencia
existe en general entre las pacientes, y mucho más entre sus madres, que
suelen acompañarlas a la consulta, una resistencia inicial al uso de prepara-
dos anticonceptivos de tipo hormonal. Creencias religiosas e informaciones
incorrectas sobre posibles efectos adversos, en particular sobre el aumento
de peso, desarrollo de lesiones varicosas y alteraciones de la fertilidad en el
futuro, las hacen muy reacias a aceptarlo con facilidad. Explicar claramen-
te la necesidad de actuar sobre el decisivo factor hormonal y el deseo de re-
solver la problemática a menudo importante que les supone su acné les in-
duce, sin embargo, a aceptar bien el tratamiento. Si no se consigue un
convencimiento pleno acerca de su conveniencia, en nuestra opinión es pre-
ferible no realizarlo. En estos casos la paciente a menudo no colabora sufi-
cientemente para su realización correcta, interpreta cualquier pequeña alte-
ración como achacable al tratamiento y tiende a no valorar positivamente la
mejoría en su estado, aunque objetivamente ésta se produzca.
El tratamiento debe prolongarse hasta unos tres o cuatro ciclos después
de alcanzado el control del proceso, lo que implica habitualmente adminis-
trarlo durante un período no inferior a nueve ciclos. Con los controles per-
tinentes no hay inconveniente, con fines anticonceptivos y para asegurar el
control adecuado del proceso cutáneo, en prolongar el tratamiento hasta
2 años sin interrupciones.
La administración de 25 mg diarios de acetato de ciproterona en varo-
nes, aunque algunos estudios indican buenos resultados con relativa esca-
sez de efectos adversos (75), no es un tratamiento recomendable de mane-
ra habitual, y debe reservarse sólo para casos excepcionales.
Espironolactona. La espironolactona se usa a dosis de 100-200 mg al día
y según los trabajos provenientes de Estados Unidos, donde se usa con más
profusión. La tensión mamaria, ginecomastia y disminución de la libido
son los efectos adversos más habituales en el varón, y en la mujer deben to-
160
HORMONOTERAPIA EN EL ACNÉ

marse medidas anticonceptivas por el riesgo de acciones feminizantes en fe-


tos varones.
Flutamida. Se emplea a la dosis de 250 mg dos veces al día durante un
período de 6 meses. Tiene su principal indicación en los casos con hiperse-
creción androgénica de origen suprarrenal, con cifras altas de sulfato de
dehidroepiandrosterona. Debe vigilarse la aparición de alteraciones hepáti-
cas y realizar tratamiento anticonceptivo

Otros tratamientos hormonales


Estrógenos
Su uso exclusivo, sin progestágenos o antiandrógenos asociados, queda
limitado al tratamiento de mujeres menopáusicas que siguen presentando
lesiones acneicas. En estas ocasiones es imprescindible la opinión del gine-
cólogo con experiencia en este campo para establecer la pertinencia de este
tratamiento. Se utilizan generalmente los parches de valerianato de estra-
diol, en la forma habitual en estas situaciones.

Corticosteroides
El tratamiento supresivo con corticosteroides está indicado en casos de
ambos sexos en los que exista una producción excesiva de andrógenos su-
prarrenales. Es, pues, imprescindible un estudio hormonal que permita va-
lorar con exactitud la situación y descarte la existencia de lesiones tumora-
les. La dosis, para la prednisona por ejemplo, puede ser de 15 mg/día
durante unas 3 semanas y después ir disminuyendo 2,5 mg cada 2 meses,
con lo que el tratamiento se prolonga por períodos de hasta 8 o 10 meses.
También pueden utilizarse otros glucocorticoides tales como prednisolona
o más recientemente el deflazacort a dosis inicial de 12 mg diarios.
En formas muy agresivas con componente necrótico cutáneo importante
acompañado de fiebre y malestar (acné fulminans), están indicadas dosis alta
de corticoides por vía sistémica. Se inicia el tratamiento con 1-2 mg de pred-
nisona hasta el control del proceso, lo que suele tardar unos 10-15 días, y des-
pués se va reduciendo la dosis lenta y progresivamente en unas 4 semanas.
La infiltración de lesiones acneicas debe limitarse a situaciones excep-
cionales, con importantes molestias dolorosas en el momento álgido, y con
gran potencial repercusión estética tras su cicatrización. Se utilizan deriva-
dos de depósito del tipo del acetónido de triamcinolona y acetato o fosfato
de parametasona o betametasona. La inyección es dolorosa, y tiene como
inconvenientes el riesgo de progreso de la infección o provocación de una
atrofia local importante.
161
ACNÉ

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167
Acetato de ciproterona
11
Rodrigo Núñez Rintá y José M. Fernández Vozmediano

Introducción

Hace más de 35 años, durante las investigaciones para encontrar un


progestágeno que fuese efectivo por vía oral, Wiechert (1) sintetizó el ace-
tato de ciproterona (ACP) (6-cloro-17α-hidroxi-1,2α-metilen-4,6-dien-
3,20-diona-17-acetato), derivado de la 17α-hidroxi-progesterona.
Más tarde Neuman y cols. (2) demostraron que el ACP no era solamen-
te un potente progestágeno, sino también poseía propiedades antiandrogéni-
cas. A partir de este momento se establecieron sus posibles indicaciones de-
rivadas del espectro de acción de este esteroide que será antiandrogénico,
progestacional y, por tanto, también será antigonadotrópico.
Su eficacia clínica está basada, por un lado, en bloquear el efecto de an-
drógenos en órganos diana periféricos y, por otro, en reducir la biosíntesis
de andrógenos en las gónadas por su propiedad antigonadotrópica.
En Europa se emplea, desde hace más de 25 años, en el tratamiento del
hirsutismo y del acné, por lo general en combinación con etinil-estradiol
(EE) (3, 4), asociación necesaria para evitar el sangrado genital de aparición
irregular y permitir que la mujer obtenga un efecto anticonceptivo efectivo.

Farmacocinética

El ACP se absorbe por completo por vía oral y se metaboliza en el hí-


gado por diferentes vías, entre otras mediante reacciones de hidroxilación y
conjugación. El metabolito principal en el plasma humano es el derivado
15-β-hidroxilado.
En suero el ACP se une de manera casi exclusiva a la albúmina plasmá-
tica. Esta unión con las proteínas es inespecífica, por lo que los cambios de
la globulina fijadora de hormonas sexuales (GFHS) no influye en la biodis-
ponibilidad del ACP.
Parte de la dosis se elimina por la bilis sin modificar; sin embargo, la ma-
yor parte de la dosis se elimina en forma de metabolitos, preferentemente por
169
ACNÉ

vía biliar, en una relación 7:3 con la vía urinaria. También se ha demostrado
que se elimina por la leche materna. Aproximadamente el 0,2% de la dosis
administrada a la madre llega hasta el recién nacido a través de la leche. Ello
corresponde a una dosis de 1 µg/kg, por lo cual se debe evitar su utilización
en las mujeres que estén lactando a sus hijos mediante lactancia materna o
sustituirla por lactancia artificial, durante el tiempo que dure el tratamiento.

Mecanismo de acción

Los efectos orgánicos del ACP se basan en su triple actividad progestá-


gena, antigonadotrópica y antiandrogénica. De ellas, la más importante en
el tratamiento del acné es la antiandrogénica, que ejerce merced a una inhi-
bición competitiva de la unión de los andrógenos a los receptores de los ór-
ganos específicos.
El ACP compite con la dehidrotestosterona (DHT) por el receptor pe-
riférico antiandrogénico e inhibe la translocación del complejo hormona-
receptor en el núcleo celular, impidiendo la acción de la DHT, por lo que
se consigue una importante reducción de la producción de sebo de un 75%,
según algunos estudios (5).
Para entender mejor el mecanismo de acción molecular de los antian-
drógenos es importante conocer la forma de actuación de la testosterona
(T) en la célula. Una vez que la T es transportada al interior de la célula, va
a sufrir una transformación en el citoplasma celular, para dar lugar a la
(DHT), por la acción de la enzima 5-α-reductasa.
La DHT así formada se une a un receptor del núcleo celular, formán-
dose un complejo receptor-hormona que interacciona con la cromatina, ac-
tivándose la RNA-polimerasa y transfiriendo la información del DNA al
RNA mensajero (RNAm), mediante el mecanismo de transcripción. El
RNAm transmite la información genética desde el núcleo celular a las or-
ganelas responsables de la síntesis de proteínas en el citoplasma. Ésta es la
forma en que las variaciones de la expresión genética producida por las hor-
monas producen su efecto real sobre la síntesis de proteínas y enzimas.
El ACP compite con la DHT por el receptor nuclear de la célula, pero
se sabe que, debido a su configuración esférica, el ACP puede formar sólo
complejos subóptimos con el receptor androgénico, es decir, muestran una
menor afinidad por este receptor que la DHT. Sin embargo, sabemos que el
ACP tiene una configuración que no se ajusta al receptor. Por ello no se une
a la molécula receptora con tanta afinidad como lo hacen los andrógenos,
lo cual hace que tan sólo tenga efectos biológicos antiandrogénicos cuando
se encuentre a una concentración celular del orden de unas 10 veces supe-
rior a la que esté la DHT (6).
170
ACETATO DE CIPROTERONA

Además de esta inhibición competitiva con los andrógenos por los re-
ceptores celulares, la combinación de ACP y EE posee unos efectos an-
tiandrogénicos que se consiguen por diferentes vías, ya que aumentan los
niveles séricos de la GFHS. Ello determina una disminución de los niveles
plasmáticos de andrógenos libres, que constituye la verdadera fracción
efectora de la dosis total plasmática de la hormona.

CPA: Mecanismo de acción


CH3
C= 0
CH3 OCOCH3
Difusión de CPA al interior celular
CH3
1
2
6
O CPA
CI
CPA
Acetato de ciproterona
OH OH

La testosterona entra en la célula

5-alfa reductasa
O
O

Reducción de la testosterona a 5-alfa


Testosterona (inactiva) 5-alfa dihidrotestosterona dihidrotestosterona (DHT)
(activa)

DHT

Desplazamiento de DHT del


CPA CPA receptor citoplasmático
receptor citoplasmático

Bloqueo del receptor por parte de la CPA


CPA DHT
CPA

ribosomas

Núcleo
No traducción proteíca

DNA

Indicación y forma de administración

La indicación más clara y mejor establecida del tratamiento con ACP


en el contexto de la dermatología es el acné inflamatorio hormonodepen-
diente, en las formas de moderado a severo, sobre todo cuando las lesiones
acneicas se acompañan de seborrea intensa, que se manifiestan por una piel
o un cabello muy grasos.
Antes de indicar este tratamiento es importante descartar en las pacien-
tes con signos de androgenización severos o súbitos la presencia de tumo-
res o hiperplasias productoras de andrógenos, ya que su enfoque terapéuti-
171
ACNÉ

co sería distinto. Con este fin suele ser suficiente determinar los niveles san-
guíneos de testosterona y el sulfato de dehidroepiandrosterona. Se deben
tener en cuenta las fluctuaciones episódicas, diurnas y cíclicas de estos ni-
veles que aparecen de forma normal.
Si se sospecha una hiperplasia suprarrenal congénita hay que efectuar
determinaciones de la concentración en sangre de 17-hidroxi-progesterona,
y si se sospecha que se trata de una hiperplasia suprarrenal de comienzo tar-
dío hay que realizar una prueba de estimulación con ACTH (6).
El uso del ACP para el tratamiento de acné, seborrea e hirsutismo se
basa en el importante papel patogénico que tienen los andrógenos en el de-
sarrollo de esta enfermedad. El ACP es un potente antiandrógeno que ac-
túa inhibiendo de forma competitiva la unión de estas hormonas a sus re-
ceptores en los órganos diana.
Su asociación con estrógenos, del tipo del EE, da como resultado una mi-
nimización de sus efectos secundarios sobre el ciclo menstrual, en relación
con el hipoestrogenismo farmacológico que se induce con el tratamiento, cu-
yos signos clínicos principales serán la aparición de amenorrea, sangrado in-
termenstrual y osteoporosis. Del mismo modo, es importante esta asociación
de antiandrógenos y estrógenos para asegurar una acción anticonceptiva.
La producción ovárica de andrógenos está reducida por la inhibición de
la ovulación, lo que constituye una propiedad de las combinaciones estró-
genos-progestágenos que se usan como anticonceptivos. El componente es-
trogénico de esta combinación determina un incremento en la GFHS y, por
tanto, una reducción de la testosterona libre en plasma (7).
Se presenta en grageas que contienen 2 mg de ACP y 0,035 mg de EE.
Se debe iniciar el tratamiento el primer día de sangrado menstrual, toman-
do una gragea diariamente hasta completar veintiún días consecutivos. A
continuación se descansan 7 días de la toma, durante los cuales se presenta
una hemorragia menstrual por deprivación.
Según algunos autores que han realizado estudios controlados y estan-
darizados, la mejoría clínica del acné es evidente a los 3 o 4 meses de trata-
miento, aunque es aconsejable continuar durante otros tres a cuatro ciclos
más después de conseguir la remisión de las lesiones de acné (8).
En mujeres con un cuadro clínico de lesiones severas de acné, incluyen-
do la forma nódulo-quística, sobre todo cuando se acompañan de otros sig-
nos de androgenización como hirsutismo, seborrea y alopecia, se recomien-
da la combinación de la asociación ACP 2 mg y EE 0,035mg (Diane35®) con
altas dosis de ACP 50-100 mg/día (Androcur®). Este último se administra
sólo los primeros 10 días del ciclo durante tres a cinco ciclos seguidos.
Una vez que se logra el efecto máximo, para lo cual puede ser necesa-
rio en ocasiones prolongar el tratamiento 9 meses, es conveniente reducir la
dosis de ACP en forma gradual hasta establecer la dosis a la cual no se pro-
172
ACETATO DE CIPROTERONA

duzcan recurrencias de los signos. Una dosis diaria de 10 mg de ACP sue-


le ser suficiente como tratamiento de mantenimiento. En estos casos se uti-
liza el ACP durante los primeros 12 o 15 días de tratamiento, ya que la im-
portancia del almacenamiento del ACP por el tejido adiposo en relación
con la efectividad clínica se ve disminuida al reducirse la dosis. Esta pauta
de tratamiento puede ser de elección en el acné asociado a manifestaciones
de androgenicidad (seborrea intensa, alopecia e hirsutismo), en la mujer en
general y en el síndrome SAHA en particular. Es importante hacer referen-
cia de la trascendencia que tiene realizar un protocolo de seguimiento con
controles analíticos similares a los solicitados por otros anovulatorios que
deben incluir hemograma, coagulación y función hepática.
Otra combinación de enorme interés es la asociación de ACP con medi-
camentos sistémicos como la isotretinoína, con la que se consigue no sólo
una acción sinérgica en su efectividad sobre las lesiones acneicas, sino que al
mismo tiempo actúa como preventivo de un embarazo. En estos casos de
asociación con tratamientos sistémicos se debe tener en cuenta que el uso
combinado de estrógenos y progestágenos con tetraciclinas disminuye su efi-
cacia contraceptiva, posiblemente por alteración de la flora saprofita intesti-
nal, lo que afectaría a la velocidad o proporción de absorción del fármaco (9).
Se han realizado estudios con ACP tópico en loción con liposomas, ob-
teniéndose buenos resultados en las formas moderadas de acné, en compa-
ración con un placebo, aunque el número de pacientes en estos estudios no
ha sido significativo. Esta presentación del ACP puede ser de utilidad para
hombres y mujeres en los que esté contraindicado su uso por vía oral. Los
niveles séricos que se obtienen con el tratamiento tópico son 10 veces me-
nores en relación con el tratamiento sistémico (10).

Efectos sistémicos

El ACP en sus diferentes formas de administración ejerce una acción a


nivel sistémico sobre los principales órganos metabólicos y sobre todos los
órganos sensibles a los estrógenos, andrógenos y progestágenos.

Influencia sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario


Se manifiesta por la supresión de la secreción de gonadotropinas y la
inhibición de la ovulación. La consecuencia es una reducción de las con-
centraciones en sangre de los productos de los folículos maduros y el cuer-
po lúteo, es decir, del estradiol, progesterona, 17-hidroxiprogesterona y an-
drógenos.
173
ACNÉ

Efectos sobre el hígado


Cuantos más estrógenos hay en la combinación con ACP y más largo
sea el periodo de exposición, más alta será la concentración de GFHS. Un
aumento de la GFHS sólo se puede demostrar a los 20 días después de la
exposición.

Corteza suprarrenal
A altas dosis el ACP tiene un débil efecto glucocorticoideo, inhibiendo
por tanto la secreción del ACTH en la hipófisis. Estos efectos son, por lo
general, parciales y transitorios y los efectos inhibitorios del ACP sobre la
secreción andrógena adrenocortical carecen de relevancia clínica, incluso a
dosis tan altas como los de 100 mg al día de ACP.

Eficacia del acetato de ciproterona en piel

Los siguientes parámetros descritos para verificar el efecto del ACP,


aunque no se utilicen de forma habitual en práctica médica, deben ser co-
nocidos, ya que pueden ser de utilidad para verificarse los efectos antian-
drogénicos parciales en la piel.
Ebling y cols. (11) demostraron tras una terapia con ACP 100 mg y EE
0,05 mg de 6 meses de duración, que se pueden observar los siguientes
cambios:
Antes del tratamiento Después del tratamiento

Peso del vello (muslo en mg) 50 28


Frecuencia de longitud máxima del vello (mm) 10 5
Crecimiento vello (mm/día) 0,27 0,19
Diámetro medio del vello (mm) 0,8 0,6
Secreción de sebo (mg/10 mm3/3 horas) 2,6 1,0

Efectos secundarios

En el 20% de las pacientes se ha descrito tensión mamaria, que es el


efecto indeseable más frecuente que se observa con esta modalidad tera-
péutica. Otros efectos secundarios a la administración de ACP pueden ser
mareos en el 4,1%, varicosidades en el 3,2%, edema de miembros inferio-
res en el 0,9% y vómitos asociados a náuseas graves en el 0,5%.
Se ha comentado mucho la posibilidad de un aumento de peso asocia-
do a la toma de este fármaco, lo que a veces constituye un obstáculo a la
aceptación de la paciente para el tratamiento. Sin embargo, según un estu-
174
ACETATO DE CIPROTERONA

dio de fase II, no se observaron modificaciones del peso en el 91% del gru-
po tratado con ACP después del tercer ciclo y en el 81% después del duo-
décimo (12).
Otros efectos menos frecuentes que también se han descrito son la de-
presión y la disminución de la libido.

Contraindicaciones

Es obvio que el ACP no puede ser utilizado durante el embarazo, por-


que dosis elevadas de ACP durante la fase hormonosensible de feminiza-
ción de los órganos genitales (a partir del día 45 de la gestación) podría in-
ducir signos de feminización en los fetos masculinos. También constituyen
contraindicaciones absolutas la lactancia materna, las alteraciones graves de
la función hepática, los tumores hepáticos previos o actuales y los antece-
dentes de ictericia idiopática o prurito grave del embarazo.
Otras situaciones de especial importancia en las que no puede utilizar-
se el ACP son la historia de episodios previos o actuales de tromboembo-
lismo arterial o venoso, o estados que predispongan a estas alteraciones
(por ejemplo, alteraciones de la coagulación con tendencia la trombosis,
ciertas cardiopatías).
Además, se debe evitar su uso en pacientes con anemia falciforme, cán-
cer de mama o endometrio, diabetes mellitus severa con complicaciones
vasculares, trastornos del metabolismo lipídico y otosclerosis en la que se
demuestre empeoramiento durante la gestación.

Conclusiones

El ACP es un efectivo tratamiento en mujeres que sufren acné, sobre


todo cuando asocian otros síntomas de androgenización como hirsutismo.
Su combinación con el EE hace que este tratamiento sea una forma segura
y eficaz que permita el control adecuado, a largo plazo, de las formas mo-
deradas y severas de acné.

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Los retinoides en el tratamiento
12 del acné
Aurora Guerra Tapia

Introducción

El arsenal terapéutico dermatológico se ha visto enriquecido en las úl-


timas décadas con nuevos medicamentos que han revolucionado el trata-
miento de muchas dermatosis. De todos ellos, los retinoides han sido los
que han supuesto un mayor avance, considerado por muchos como espec-
tacular, creando un gran cambio en la terapéutica, tanto tópica como sisté-
mica, del acné.
Los retinoides son un grupo de compuestos formados por la vitamina A
y sus análogos naturales y sintéticos. La vitamina A (retinol) se encuentra en
bajos niveles en sangre periférica, es esencial para funciones como la visión,
el crecimiento y la reproducción, y tiene un papel importante en la diferen-
ciación y proliferación de los tejidos epiteliales. Su déficit da lugar a hiper-
queratosis de la piel y metaplasia escamosa de las membranas mucosas.
Basándose en la influencia esencial de la hiperqueratinización folicular
en la etiopatogenia del acné, la vitamina A ha sido empleada como trata-
miento de esta alteración con moderado éxito desde los años cuarenta. Sin
embargo, el efecto beneficioso de la vitamina A en este proceso fue poco sa-
tisfactorio. La investigación para lograr preparados derivados de la vitami-
na A, con mayores efectos beneficiosos y escasos efectos secundarios, esto
es, con un buen índice terapéutico, ha sido la meta de muchos proyectos de
investigación, algunos de los cuales han dado su fruto en los últimos años
con la creación de nuevos y enriquecedores retinoides.

Evolución histórica

Bajo el término genérico de retinoides se encuadran la vitamina A y sus


derivados naturales y sintéticos, que tienen como característica común su
origen a partir de la estructura química de dicha vitamina.
La importancia de la vitamina A para el desarrollo y la diferenciación
de los tejidos epiteliales, así como para otras funciones biológicas como la
177
ACNÉ

visión y la reproducción, era intuida ya en el antiguo Egipto, hace tres mil


años, cuando la ceguera nocturna o hemeralopía, se trataba por vía local,
con aplicaciones tópicas de hígado de animales (1). Mas tarde, Hipócrates
recomendaba ingerir hígado de res como remedio empírico a dicho padeci-
miento.
En 1909 Steps descubre en la yema de huevo un factor esencial para la
viabilidad del embrión, al que llama vitamina A (2).
En los años 1914-1918, durante la primera guerra mundial, cuando el
contenido en grasa a expensas de la leche era escaso, se observan numero-
sos casos de xeroftalmía, como consecuencia de dietas carenciales en dicha
vitamina. Junto a este síntoma aparecen sequedad de piel e hiperqueratosis
folicular. Basándose en el conocimiento de este hecho, y teniendo en cuen-
ta la existencia de hiperqueratosis en muchas enfermedades dermatológicas,
investigadores de los años cuarenta plantean la hipótesis de que la vitamina
A desempeñe un importante papel en la etiopatogenia de dermatosis tales
como la enfermedad de Darier, ictiosis y psoriasis, entre otras. Esto es, re-
lacionan la carencia de vitamina A con los procesos cutáneos en los que
existe un trastorno de la queratinización (3).
Siguiendo el mismo razonamiento, se ensaya el uso de la vitamina A
como agente terapéutico. Así, en 1943 se administran dosis diarias de
100.000 a 300.000 UI durante 4 meses a pacientes con acné leve y modera-
do, obteniendo cierta mejoría (4).
En 1949 Studer y Frey (5) descubren que dosis subtóxicas de vitamina
A son capaces de inducir un pelado (peeling) del estrato córneo en ratas.
Tres años después, Frey y Schoch (6) consiguen blanquear las lesiones de
psoriasis, pero con dosis muy altas (1.000.000-3.000.000 UI), de forma que
junto al efecto beneficioso se produce un síndrome de hipervitaminosis A,
con sequedad de mucosas, descamación cutánea, alteraciones óseas y ner-
viosas, etc., que limita su utilización clínica.
En 1962 se produce un nuevo avance en la historia de los retinoides.
Stuggen (7) demuestra que un derivado fisiológico de la vitamina A, el ácido
all-trans retinoico, se puede usar tópicamente con buenos resultados en ic-
tiosis, pitiriasis rubra pilaris, queratosis actínica y epiteliomas basocelulares.
Con estos antecedentes se inicia en 1968 el llamado «proyecto retinoi-
de», con el fin de sintetizar nuevos compuestos derivados de la vitamina A,
mediante la manipulación química de sus farmacóforos, esto es, de las por-
ciones específicas asociadas con la actividad biológica: grupo cíclico termi-
nal, cadena lateral de polieno y grupo polar terminal. El objetivo es conse-
guir moléculas más eficaces y con un mejor perfil de tolerancia que haga
posible su aplicación terapéutica sin grandes efectos secundarios (4).
En 1969 Kligman, Fielton y Plewig (8) comunican los primeros resul-
tados de la aplicación tópica del ácido retinoico (derivado natural, no sin-
178
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

tético, de la vitamina A) en el acné, basándose en la anulación de uno de los


factores etiopatogénicos de éste –la obstrucción folicular–, obteniendo bue-
nos resultados, aunque con la contrapartida de una irritación cutánea
intensa.
En 1972 se sintetiza el etretinato, útil en la psoriasis y otros trastornos
de la queratinización. Su principal inconveniente estriba en su carácter
teratogénico. Además, el hecho de tener una vida media de eliminación
prolongada, probablemente ligada a su almacenamiento en el tejido graso,
supone un grave inconveniente para su uso en mujeres en edad fértil, obli-
gando a una anticoncepción segura de al menos 2 años después de dejar el
tratamiento (9).
En 1973 se estudia por primera vez el empleo en la clínica humana del
isotretinoíno, o ácido 13-cis retinoico, pese a que su síntesis se había reali-
zado tiempo atrás, en 1955 (10). Los buenos resultados, sobre todo en el
acné, hacen que su aceptación sea mayoritaria, comercializándose en Euro-
pa en 1982. Aunque se mantiene el carácter de producto con capacidad te-
ratógena, su rápida eliminación disminuye los riesgos, requiriéndose una
anticoncepción segura sólo 4 semanas después de su interrupción.
A principios de los ochenta son sintetizados y ensayados biológica-
mente los arotinoides (11). En los noventa se trabaja con el acitretino, me-
tabolito activo del etretinato, sobre el que surgen grandes expectativas, que
posteriormente no han sido satisfechas.
Pese a los importantes avances conseguidos, el uso tópico del ácido re-
tinoico y sus derivados naturales presenta importantes problemas, al ser
moléculas muy lábiles e inestables en presencia de oxígeno y luz que dis-
minuyen su eficacia. Tras su aplicación en piel, se produce con facilidad
inactivación del fármaco y formación de productos de degradación poten-
cialmente tóxicos. Recientemente la investigación que pretendía encontrar
una molécula química y metabólicamente estable, con mayor actividad bio-
lógica que el ácido retinoico y sus derivados naturales, ha dado fruto con la
creación del adapaleno y el tazaroteno. Son estos retinoides potentes mo-
duladores de la diferenciación y proliferación epidérmica, alterada en el
acné, con un uso tópico seguro. En la actualidad la investigación de los re-
tinoides mantiene numerosas y esperanzadas líneas de investiga-
ción (12).

Clasificación

Los distintos retinoides (tabla I) se obtienen de la manipulación de las


tres unidades que conforman la vitamina A: grupo cíclico terminal, cadena
lateral de polieno y grupo polar terminal. De dicha manipulación resultan
179
ACNÉ

Tabla I. Generaciones de retinoides

Primera generación: no aromáticos Tercera generación: poliaromáticos


Retinol (vitamina A original)*. Arotinoide etil ester.
Retinol palmitado. Arotinoide ácido carboxílico.
Retinol aldehído. Arotinoide etil sulfona.
Tretinoína (ácido retinoico)*. Arotinoide metil sulfona.
Isotretinoín (13-cis retinoico)*. Adapaleno*.
9-cis retinoico. Tazaroteno*.
Alfa-14-hidroxi-retro-retinol.
Fenretinide. Nuevos retinoides en estudio
E-5-166 (ácido poliprenoico). LGD-1069.
CD-1599.
Segunda generación: monoaromáticos Tamibarotene.
Etretinato*. CD-437 (AHPN).
Acitretín*. CD-2398.
Isoacitretín. Ro 23-6457.
Motretinide. Mafarotene.
Ácido poloprenoico.

* Comercializados y usados en dermatología.

a su vez, grupos no aromáticos, monoaromáticos y poliaromáticos. Estos


derivados pueden llegar a tener una actividad biológica específica, sin llegar
a ser, desde un punto de vista estrictamente químico, análogos de la vitami-
na A, esto es, sin mostrar «cuatro unidades isoprenoides ligadas cabeza-
con-cola», como define la IUPAC-IUB (International Union of Pure and
Applied Chemistry-International Union of Biochemistry) (13).
Si se siguen los principios de la química farmacológica, es posible mo-
dificar cada uno de estos componentes (grupo cíclico terminal, cadena late-
ral de polieno y grupo polar terminal) hasta obtener un número casi ilimi-
tado de retinoides. La valoración de los productos resultantes se hace
basándose en una serie de pruebas, como la prueba del efecto antiquerati-
nizante en el ratón rhino, o la prueba de secreción de sebo, o la prueba de
gestación de papilomas, que permiten detectar el llamado «índice terapéu-
tico». El índice terapéutico es la relación entre la dosis intraperitoneal dia-
ria más baja capaz de provocar un grado determinado de hipervitaminosis
A y la dosis administrada por vía intraperitoneal una vez a la semana du-
rante 2 semanas, capaz de lograr una regresión del 50% de los papilomas
inducidos químicamente (14). Dicho de otra forma, el «índice terapéutico»
es la relación que existe entre la dosis generadora de efectos terapéuticos y
la que provoca efectos tóxicos (3). Sólo se valorarán en la investigación re-
tinoide los compuestos con un índice terapéutico adecuado.
Existen tres compuestos naturales que poseen una actividad similar a la
vitamina A: retinol o vitamina A original (alcohol), necesario en el mante-
nimiento y diferenciación de epitelios y en la reproducción; el ácido reti-
noico (ácido), mebatolito del retinol, que ejerce su acción fundamental
180
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

sobre el mantenimiento y diferenciación de epitelios, y el retinal (aldehído),


necesario para la función visual (2).

Retinoides de primera generación


La primera generación de retinoides está formada por los retinoides no
aromáticos, como el retinol (vitamina A original), y los compuestos resul-
tantes de la manipulación química en el grupo terminal polar y en la cade-
na lateral de polieno: tretinoína* (ácido retinoico), isotretinoín* (13-cis
retinoico), retinaldehído, retinil palmitato, 9-cis retinoico, alfa-14-hidroxi-
retro-retinol, fenretinide y E-5-166 (ácido poliprenoico).

Retinol-vitamina A
Desde 1931 se conoce la estructura de la vitamina A-retinol, y progre-
sivamente se han ido conociendo también todas las características de ab-
sorción, transporte, distribución, almacenamiento, metabolismo y excre-
ción de dicho compuesto.
Es un isoprenoide insaturado, liposoluble, que se encuentra en tejidos
de animales, sobre todo en el hígado de pescados de agua salada. Los vege-
tales no poseen vitamina A, pero sí su provitamina, los carotenos. El beta
caroteno es el más activo de los carotenoides vegetales. Es necesario para el
crecimiento, desarrollo óseo, para la función visual, la diferenciación y
mantenimiento de los tejidos epiteliales y también para la reproducción. En
un proceso reversible, la vitamina A se oxida in vivo a retinaldehído, com-
puesto necesario para la visión. El nivel normal de vitamina A en plasma
para el ser humano es 0,35 a 0,75 mg/l (15). Los requerimientos diarios son
de 0,8 a 1 mg (2.400 a 3.000 UI; una UI = 0,3 mg). La intoxicación por vi-
tamina A puede ocurrir cuando la dosis diaria excede 18.000 a 60.000 UI en
niños y 50.000 a 100.000 UI/día en adultos, administrado durante un perí-
odo de varios meses (16). Cuando la capacidad metabólica hepática está da-
ñada, ya que se almacena en el hígado, los síntomas de intoxicación apare-
cen mucho antes y con menores dosis.
Las acciones biológicas relacionadas con los epitelios pueden ser su-
plantadas por otros compuestos de la primera generación.

Tretinoín(a)
La tretinoína (ácido retinoico, ácido all-trans retinoico, vitamina A áci-
da) es un derivado natural de la vitamina A de primera generación (ácido

* La nomenclatura española usa indistintamente los términos tretinoín-tretinoína, isotreti-


noín-isotretinoína.

181
ACNÉ

carboxílico del retinol). Es el principal metabolito de la vitamina A, a la que


puede sustituir en casos de deficiencia en el crecimiento y diferenciación
epitelial, pero no llegar a suplirla por completo en los fenómenos de la re-
producción ni en los de la visión.
Es una molécula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxida-
tivos, que deterioran su actividad terapéutica. El calor y las radiaciones ul-
travioleta favorecen este proceso, por lo que debe mantenerse lejos de la luz
y a bajas temperaturas.
Al contrario que la vitamina A, el ácido retinoico no es almacenado en
el hígado, y su vida media después de su administración oral es breve, con
unos valores hemáticos mil veces menores que la vitamina A (0,55 a
1,20 µg/l). Es transportado por la albúmina y se elimina por vía biliar y ori-
na. Sin embargo, los problemas que conlleva su uso sistémico ha limitado
su uso a la vía tópica.
La aplicación tópica viene seguida de una isomerización parcial a 9-cis
y 13-cis retinoico, y a un número de otros productos en el interior de la epi-
dermis. La aplicación del ácido all-trans retinoico en la piel incrementa la
actividad del citocromo P-450 retinoico-4 hidroxilasa, que convierte el áci-
do all-trans retinoico en un metabolito inactivo 4-OH. El metabolismo del
ácido 9-cis y 13-cis retinoico en la piel no está esclarecido.

Isotretinoín(a)
(Ácido 13-cis retinoico.) Se obtiene de la modificación química en el gru-
po terminal polar y en la cadena lateral de polieno de la vitamina A original.
La molécula lipofílica del isotretinoín, tras su administración oral, es
absorbida en el intestino delgado, pudiéndose detectar en suero a los 30-60
minutos, y alcanzando la concentración plasmática máxima a las 2 o 3 ho-
ras. En el plasma está unido a una albúmina en un 99%. No existe depósi-
to hepático. Su vida media es de 10-25 horas. La biodisponibilidad es baja,
alrededor de un 20%, con grandes variaciones interindividuales, mejoran-
do si la ingesta es con la comida. A las 6 horas el principal metabolito es el
4-oxo-isotretinoín. En el hígado sufre una conjugación, probablemente
glucurónica, y se excreta por la orina junto con sus metabolitos en un 50%.
Por vía oral el efecto fundamental que produce es una reducción de la
secreción sebácea (80% a la cuarta semana de tratamiento) (17), que histo-
lógicamente se relaciona con una atrofia casi completa de las glándulas se-
báceas. Aunque no se ha demostrado que exista un bloqueo androgénico,
como ocurre con los antiandrógenos, los recientes trabajos de Boudou y
cols. (18) indican que el isotretinoín induce en piel un significativo descen-
so de la formación de dihidrotestosterona (DHT), y en suero un significa-
tivo descenso de DHT, androsterona glucuronidato, y 3-alfa-diol glucosi-
182
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

duronidato. Parece ser que, igualmente, se produce una desviación del me-
tabolismo hepático androgénico.
Por otra parte, el isotretinoín disminuye la cohesión de los queratino-
citos del infundíbulo folicular, favoreciendo la eliminación de los comedo-
nes; acorta el número de Propionibacterium acnes; inhibe la liberación de
enzimas lisosomales mediadoras de la inflamación; reduce la quimiotaxis de
los neutrófilos, y estimula la inmunidad celular y humoral. Por tanto, su ac-
ción es múltiple, disminuyendo la secreción sebácea, el número de gérme-
nes y actuando como antiinflamatorio (19).
La dosis del medicamento oscila entre 1 mg/kg/día y 0,05 mg/kg/
día (20). Los efectos secundarios (21), que son dosis dependientes, inclu-
yen, entre otros (22): queilitis, xerosis generalizada, rinitis, epistaxis y se-
quedad de la conjuntiva ocular, alopecia difusa, pseudogranuloma piógeno,
manifestaciones del sistema nervioso como la hipertensión intracraneal (23),
manifestaciones del aparato locomotor y elevación de los lípidos sanguí-
neos y transaminasas. No obstante, el posible efecto secundario más im-
portante es el que se puede producir sobre el feto, con importantes malfor-
maciones. Aunque la vida del isotretinoín, desde un punto de vista farma-
cocinético, es corta, se han comprobado sus efectos teratogénicos. Influye
sobre la organogénesis, que hace limitado su uso en la mujer fértil, debien-
do, si llega a administrársele, tener un estricto control anticonceptivo du-
rante el tratamiento y dos meses después de suspenderlo. Las característi-
cas más relevantes de la embriopatía se producen en el cerebro (hiperplasia
cerebral e hidrocefalia) y el corazón (dextrocardia y defectos del tabique in-
terventricular). También pueden existir déficit intelectuales.
Desde el punto de vista de su uso tópico, su solubilidad, formulación,
estabilidad, acción terapéutica, efectos secundarios y contraindicaciones,
son análogas a las de la tretinoína, con menor acción irritante.

Retinoides de segunda generación


La segunda generación de retinoides surge fundamentalmente del in-
tercambio del grupo cíclico terminal de la vitamina A, por una serie de sis-
temas de anillos sustituidos y no sustituidos. Surgen así los retinoides mo-
noaromáticos, cuyos principales representantes son etretinato, acitretín,
isoacitretín, motretinide y ácido poloprenoico. Carecen de acción en el tra-
tamiento del acné.

Retinoides de tercera generación


La tercera generación está constituida por análogos con formas diver-
sas de ciclización, que afecta a la cadena lateral de polieno y dan lugar a re-
tinoides poliaromáticos denominados arotinoides. Entre ellos se encuen-
183
ACNÉ

tran los siguientes: arotinoide etil éster, arotinoide ácido carboxílico, aroti-
noide etil sulfona, arotinoide metil sulfona, tazaroteno y adapaleno. Estos
últimos son los que presentan mejores perspectivas terapéuticas.

Adapaleno
El adapaleno es un retinoide sintético de tercera generación cuya mo-
lécula, poliaromática, deriva del ácido naftoico. Su fórmula química es áci-
do 6-[3-(1-adamantil)-4-metoxifenil]-2-naftoico (25). Es un compuesto to-
talmente aromático con un peso molecular de 412,5, con alta actividad bio-
lógica. La separación entre el grupo carboxílico y el dominio lipofílico es
óptima para la acción farmacológica del adapaleno. El grupo carboxílico
(–COOH) no se halla modificado, ya que su cambio en forma de éster u
otro derivado disminuye su actividad. El anillo adamantil proporciona ma-
yor lipofilidad, caracterizada por la alta proporción octanol/agua, lo que
aumenta la penetración de la sustancia al interior de la célula y la afinidad y
depósito en el órgano diana (esto es, en el folículo pilosebáceo) en el caso
del acné. La presencia del grupo fenilo, que no se une a los receptores cito-
sólicos CRABP transportadores no relacionados con la actividad biológica,
confiere selectividad por el subtipo gamma de receptores nucleares
(RAR γ), predominantemente expresados en la epidermis, que el anillo ada-
mantil aumenta. El grupo metoxi (–OCH3) confiere estabilidad a la mo-
lécula al orientar el anillo adamantil (26).
Sus características fundamentales químicamente son su estabilidad, fo-
toestabilidad, alto punto de fusión debido a la rigidez del grupo adamantil
y ausencia de color y olor.
El adapaleno se metaboliza principalmente en derivados O-demetila-
dos e hidroxilados a través del hígado. La hidrólisis enzimática demuestra
reacciones de sulfatación y glucuronidación en estos metabolitos. Los estu-
dios con animales han demostrado que el adapaleno y sus metabolitos esen-
cialmente se eliminan por vía fecal (95% en conejos, 99% en rata).
Tras la administración por vía oral y cutánea a ratas y conejos y vía oral
e intravenosa a perros de adapaleno-C14, se encontró que la radiactividad se
difundía a diversos tejidos, siendo los niveles mas altos los encontrados en
hígado, bazo, suprarrenales, ovarios y tejido adiposo. Los síntomas de to-
xicidad en animales (por vía oral) estaban en relación con un síndrome de
hipervitaminosis A, encontrándose disolución ósea, fosfatasa alcalina eleva-
da y anemia ligera.
La absorción de adapaleno a través de la piel humana es baja. Con la
administración cutánea a extensas áreas con acné, con una sensibilidad ana-
lítica de 0,15 ng/ml (altamente sensible), no se encontraron niveles medibles
en plasma.
184
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

El adapaleno es un potente modulador y normalizador de la diferencia-


ción y proliferación de los queratinocitos, dependiendo su actividad de su
alta afinidad por los RAR y selectividad por los RAR beta y gamma (predo-
minantes en la epidermis y asociados con la diferenciación terminal del que-
ratinocito). No interactúa con los receptores RXR, ni se une a los receptores
citosólicos CRABP. Esta selectividad receptora puede hacer que el adapale-
no tenga un mayor efecto sobre la diferenciación del queratinocito que sobre
la proliferación. Por otra parte, farmacodinámicamente inhibe las respuestas
quimiotácticas y quimiocinéticas de los leucocitos polimorfonucleares hu-
manos y el metabolismo por lipo-oxidación del ácido araquidónico a media-
dores proinflamatorios, por lo que tiene un carácter antiinflamatorio.

Tazaroteno
El tazaroteno es un nuevo retinoide poliaromático de tercera genera-
ción, acetilénico (tabla I), cuyo nombre químico es etil 6-[2-(4,4-dimetil-
tiocroman-6-il) etinil] nicotinato. Su fórmula empírica es C21H21O2NS, y
su peso molecular 351,46. Actúa sobre la hiperproliferación epidérmica, in-
dicado en la psoriasis y acné en concentraciones entre el 0,1% y 0,5%, y
que ha demostrado su efectividad en diversos estudios clínicos (27).
Interactúa con RAR beta y gamma, regulando la transcripción de ge-
nes. Tras su aplicación tópica se convierte en ácido tazaroténico su meta-
bolito activo, al que llega mediante hidrólisis gracias a esterasas hepáticas y
sanguíneas (28). El T se puede considerar, por tanto, una prodroga del áci-
do tazaroténico. Tiene escasa absorción y rápida eliminación (vida media de
1-2 horas), sin acumulación significativa (29), con lo que sus efectos sisté-
micos son prácticamente inexistentes. La presentación en gel acuoso al
0,1% parece ser la más adecuada para el tratamiento del acné. Una aplica-
ción al día, preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pauta
habitual, consiguiendo una importante reducción en el número de lesiones,
sin importantes efectos secundarios locales. En su aplicación tópica no es
teratógeno, mutagénico, carcinogénico. No produce fototoxia ni fotoaler-
gia. La penetración es vehículo-dependiente (30) y ocurre tanto en el
estrato córneo como en los propios folículos pilosos (transfolicular, trans-
epidérmica). El inicio de la difusión en el estrato córneo es rápido, estable-
ciéndose una especie de reservorio en pocos minutos; posteriormente la
difusión hacia el resto de la epidermis y dermis es más lenta.

Mecanismo de acción de los retinoides

Los retinoides sistémicos actualmente en uso fueron seleccionados por


su actividad farmacológica en diversos modelos in vitro e in vivo. En la ac-
185
ACNÉ

tualidad el descubrimiento de los receptores específicos y sus distintas in-


teracciones ha enriquecido la investigación y aclarado, en parte, el mecanis-
mo de acción de los retinoides (tabla II).

Tabla II. Mecanismo de acción de los retinoides

RETINOIDE
(actividad
potencia) CRABP I
CRABP II
(transporte
concentración)
INTERACCIÓN
(zona unión
al ligando)
RAR alfa
beta
gamma
TRANSCRIPCIÓN
DE GENES
RXR alfa PROTEÍNAS
beta
gamma
RESPUESTA
BIOLÓGICA
Heterodímeros
RAR-RXR
PROLIFERACIÓN DIFERENCIACIÓN INFLAMACIÓN

RAR: receptores nucleares del ácido retinoico. RXR: receptores X retinoides.


CRBP: celular retinol binding protein. CRABP: celular retinoic acid binding protein.
El ácido retinoico interacciona con la zona de unión al ligando de los RAR, con lo que induce o suprime la transcripción
de genes. El RNA mensajero, transcrito del correspondiente gen, difunde al citoplasma y, a nivel ribosómico, induce la
síntesis de material proteico, que regula la inflamación, proliferación y diferenciación celular.

Entre las diferentes definiciones propuestas para los retinoides se en-


cuentra la de Sporn y Roberts (31), que dice así: «Son sustancias que cons-
tituyen un grupo de compuestos capaces de producir respuestas biológicas
por conjugación a un determinado tipo de receptores activadores, cuyos li-
gandos clásicos serían el retinol-vitamina A y el ácido retinoico.» En la
existencia de esos receptores se basa el mecanismo de acción de los retinoi-
des. Los retinoides influyen en la expresión de genes al combinarse con re-
ceptores nucleares.

Receptores nucleares
El conocimiento íntimo del mecanismo de acción retinoide comenzó
con el descubrimiento de los receptores nucleares del ácido retinoico
(RAR). La actividad de los retinoides está mediada por ellos. Igualmente, la
186
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

potencia de los retinoides naturales y sintéticos está en relación con su afi-


nidad por los receptores nucleares RAR. Son una familia de más de 20, de
los que sólo seis han sido clonados: RAR alfa (confinado a la capa germi-
nativa de la epidermis) (32), RAR beta (33, 34) (inducido por el ácido reti-
noico, localizado en algunos tejidos, entre los que se encuentra la piel) (35)
y RAR gamma (36) (que se expresa predominantemente en la epidermis), y
los RXR alfa (32), beta (36) y gamma, que tienen por ligando endógeno al
9-cis retinoico. El RAR gamma es de especial interés para los farmacólogos
dermatológicos por su expresión, casi exclusivamente cutánea.
Los receptores nucleares del ácido retinoico pertenecen a la superfamilia
de los receptores de hormonas esteroideas, tiroxina y vitamina D3, que actúan
sobre los factores que aumentan la transcripción génica y se caracterizan por
tener la misma secuencia de aminoácidos en la zona que se une al DNA.
El ácido retinoico, u otro retinoide, interacciona con la zona de unión
al ligando de los RAR, con lo que induce o suprime la transcripción de ge-
nes conteniendo elementos de respuesta al ácido retinoico, reconocidos por
la zona de unión al DNA del receptor, conocida como elementos de res-
puesta retinoide (RARE y RXRE). El RNA mensajero, transcrito del co-
rrespondiente gen, difunde al citoplasma y a nivel ribosómico induce la sín-
tesis de material proteico, que regula la proliferación y diferenciación
celular. Alternativamente, esta proteína puede ser un factor de transcrip-
ción capaz de modular la expresión de otros genes para generar productos
con distinta actividad biológica.
Los RAR reconocen a todos los isómeros naturales del ácido retinoico
y sus ligandos. El RAR alfa (confinado a la capa germinativa de la epider-
mis) puede ser asociado con la proliferación queratinocítica, mientras que
RAR gamma (que se expresa predominantemente en la epidermis) pueden
ser asociados con la diferenciación de los mismos.
En los últimos años han sido identificados distintos genes que codifi-
can a los RAR alfa, beta y gamma en los cromosomas 17q21.1, 3p24 y
12q13, respectivamente (37). Cada gen RAR genera múltiples isoformas.
Los RXR tienen por ligando al 9-cis retinoico. El papel de los recepto-
res nucleares RXR aún no se conoce con exactitud. La familia de RXR hu-
mana también incluye tres miembros, alfa, beta y gamma, cuyos genes es-
tán localizados en los cromosomas 9q34.3, 6p21.3 y 1q22-23,
respectivamente (38, 39).
Recientemente se ha demostrado la formación de heterodímeros entre
RXR y RAR (40). La variedad de heterodímeros, teniendo cada uno pro-
piedades específicas, puede explicar la diversidad de acción de los retinoi-
des. Asimismo, mutaciones en estos receptores se han encontrado en algu-
nos casos de leucemias promielocíticas agudas, y es posible que en el futuro
se encuentren en algunas enfermedades cutáneas.
187
ACNÉ

Receptores citoplásmicos
Previamente a estos hallazgos, las proteínas fijadoras del retinol y del
ácido retinoico, CRBP I y II (celular retinol binding protein) y CRABP I
y II (celular retinoic acid binding protein), con un peso molecular de
14,6 KD (35), responsables del transporte y concentración libre intracelu-
lar, habían sido tomadas como responsables de la actividad retinoide (38).
Estas proteínas de unión celular, que en realidad no son receptores en sen-
su estricto, se distribuyen de forma variable en diferentes tejidos. Las
CRBP I y II son más abundantes en tejidos del sistema reproductor y del
aparato gastrointestinal. La CRABP II es la forma predominante en la piel,
y se encuentra tanto en los queratinocitos como en los fibroblastos. La
CRABP I está presente solamente en bajas cantidades en la epidermis, po-
siblemente localizada en los melanocitos y queratinocitos. La expresión de
la CRAPB II se encuentra regulada por la aplicación tópica de ácido
retinoico, sirviendo de marcador precoz de la acción de este retinoide en
la piel.

Otros datos
Sin embargo, el hecho de que existan retinoides biológicamente activos,
sin relación con los receptores nucleares y citoplasmáticos, obliga a conti-
nuar la investigación del mecanismo de acción retinoide (12).
Trabajos recientes (41) se han dirigido a estudiar el citocromo
P450 1A1, miembro de la familia de las oxidasas dependientes del P450.
El P450 1A1 está implicado en el metabolismo de diferentes compuestos
químicos endógenos y exógenos. Esta enzima puede convertir ciertos pro-
carcinógenos en metabolitos carcinogénicos. El ácido retinoico regula la
expresión de esta enzima.

Modelos de actividad biológica para los retinoides


de uso tópico
Hay numerosos modelos in vivo e in vitro para evaluar la actividad bio-
lógica de las nuevas moléculas de síntesis (42). Los efectos de los retinoides
en la diferenciación de los queratinocitos varían según se estudien las célu-
las in vitro o in vivo.
In vitro los queratinocitos epidérmicos, privados de vitamina A, van
hacia una diferenciación terminal, con un incremento de la formación de
gránulos de queratohialina y de estrato córneo. La adición de retinoides su-
prime este proceso y se reduce la expresión de genes asociados a la diferen-
ciación, como son las queratinas suprabasales K1 y K10, la loricrina, la
188
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

transglutaminasa, la involucrina y la filagrina. Las queratinas 19 y 13, mar-


cadores del epitelio no estratificado y estratificado respectivamente, son in-
ducidas por el ácido retinoico (43). Además, los queratinocitos en cultivo
aumentan su proliferación al añadir ácido retinoico.
In vivo la piel tratada con ácido retinoico aumenta su grosor epidérmi-
co debido a un aumento en el número de capas celulares, especialmente en-
tre la capa granulosa y espinosa, no observándose cambios en la expresión
de las queratinas suprabasales K1 y K10. Estos resultados, aparentemente
contradictorios, sugieren que los efectos de los retinoides están modulados
por la presencia de otras hormonas y factores de crecimiento que no pue-
den reproducirse en los sistemas de cultivo que se poseen. En los distintos
modelos de actividad biológica de los retinoides tópicos in vivo hay que
considerar dos vías de penetración: la transepidérmica, que actúa en los
procesos en los que predominan los trastornos de la queratinización, y la
transfolicular, que actúa en trastornos semejantes, pero centrados más en el
área folicular.
Pero para poder definir el potencial terapéutico de los nuevos retinoi-
des es necesario un programa de estudio que incorpore modelos experi-
mentales capaces de reproducir las alteraciones que se observan en el ser
humano.
El ratón rhino es un modelo útil para estudiar la actividad tópica de
los retinoides y predecir su actividad humana en el tratamiento tópico del
acné (44). El ratón rhino es un mutante del ratón lampiño de piel lisa. Su
piel tiene unas anomalías estructurales que le dan un aspecto arrugado,
plegado, que se acentúa con la edad. Esta cepa presenta en su piel gran nú-
mero de invaginaciones rellenas de queratina, originadas en las glándulas
pilosebáceas, que se parecen a los microcomedones de los seres humanos.
Los retinoides con actividad comedolítica conocida en el acné tienen un
efecto similar en las invaginaciones rellenas de material córneo del ratón
rhino.
Por otra parte, la piel del ratón lampiño responde a la radiación UV de
modo similar a la piel humana (45). Basándose en este hecho, se ha podido
desarrollar un modelo capaz de demostrar la capacidad del ácido retinoico
tópico en la reparación de la piel fotolesionada (46). Este modelo se basa en
la producción de lesiones cutáneas por irradiación repetida del ratón lam-
piño con luz UV durante 10 semanas. La reparación de la piel fotolesiona-
da se puede medir en preparaciones histológicas, mediante análisis de ima-
gen de la «zona de reparación» subepidérmica, que corresponde a una
banda de colágeno nuevo que desplaza hacia dentro las fibras elásticas vie-
jas. El ácido retinoico estimula la formación de esta zona subepidérmica de
reconstrucción con una intensidad dependiente de la dosis.
189
ACNÉ

Aplicaciones clínicas de los retinoides tópicos: el acné

Una de las patologías en la que los retinoides han demostrado su efica-


cia de forma rigurosa es el acné. Dependiendo del predominio de uno u
otro tipo de lesiones elementales clínicas, se pueden considerar una serie de
variantes. Así, el acné comedoniano, el acné papulopustuloso, el acné no-
duloquístico, etc. Esta clasificación clínica, independientemente de la in-
tensidad de la afectación (47), tiene interés a la hora de indicar la terapéuti-
ca más adecuada (17), valorando el mecanismo de acción fundamental de
los diferentes fármacos. Si la hiperqueratinización folicular es fundamental
en el desencadenamiento de la espiral de fenómenos inflamatorios del pro-
ceso acneico, el control de este hecho puede ser decisivo en el control de la
enfermedad. Y este control puede ser llevado a cabo por los retinoides tó-
picos o sistémicos.

Los retinoides tópicos en el acné

Los medicamentos tópicos que con más eficacia pueden controlar la


hiperqueratinización folicular son los retinoides. Su actividad terapéutica
en el acné se evalúa previamente en un modelo animal, el ratón rhino, que
es una raza mutante de ratón con menos pelo (47), pero con una alta den-
sidad de queratina utricular, que recuerda los microcomedones humanos
y que responde a la terapéutica de una forma similar (48). Posteriormen-
te los ensayos clínicos establecen la eficacia y seguridad del tratamiento.
De todos los ensayados, la tretinoína, el isotretinoín y el adapaleno son
los que presentan interés en el tratamiento del acné desde un punto de vis-
ta tópico.
La penetración de los retinoides tópicos es vehículo-dependiente (49) y
ocurre tanto en el estrato córneo como a nivel de los propios folículos pi-
losos (transfolicular, transepidérmica). El inicio de la difusión en el estrato
córneo es rápido, estableciéndose una especie de reservorio en pocos mi-
nutos; posteriormente la difusión hacia el resto de la epidermis y dermis es
más lenta. Veamos ahora la acción de los distintos retinoides en el acné.

Ácido retinoico

Propiedades
El ácido retinoico o tretinoín ha sido la primera molécula retinoide usa-
da tópicamente en el tratamiento del acné, al comienzo de los años setenta,
manteniendo su primacía durante varias décadas.
190
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Es un polvo cristalino, amarillo anaranjado, insoluble en agua, ligera-


mente soluble en alcohol y parcialmente soluble en solventes orgánicos
como el éter y el cloroformo. Es una molécula inestable, muy susceptible
frente a los procesos oxidativos, que deterioran su actividad terapéutica. El
calor y las radiaciones ultravioleta favorecen este proceso, por lo que debe
mantenerse lejos de la luz y a bajas temperaturas.
Interactúa con los receptores nucleares del ácido retinoico (RAR)
alfa, beta y gamma (pero no con los RXR) y con las proteínas citoplásmi-
cas transportadoras de ácido retinoico (CRABP). La mayoría de las vías
de metabolización que sigue llevan a la pérdida de su actividad retinoide,
no siendo retenido en forma activa. Sin embargo, a pesar de ello, su em-
pleo en la clínica ha quedado limitado al uso tópico, dado que la admi-
nistración oral conlleva el riesgo de efectos secundarios de hipervitami-
nosis A.
La aplicación tópica viene seguida de una isomerización parcial a 9-cis
y 13-cis retinoico y a un número de otros productos en el interior de la epi-
dermis. Aproximadamente el 80% del fármaco permanece en la superficie
cutánea. La aplicación del ácido all-trans retinoico en la piel incrementa la
actividad del citocromo P-450 retinoico-4 hidroxilasa, que convierte el áci-
do all-trans retinoico en un metabolito inactivo 4-OH. El metabolismo del
ácido 9-cis y 13-cis retinoico en la piel no está esclarecido.
La aplicación local del ácido retinoico sólo consigue una penetración
máxima del 20% de la dosis administrada, siendo este porcentaje de ab-
sorción dependiente de la misma zona cutánea sobre la que recae la apli-
cación y la forma galénica en que se administra. La absorción es más ele-
vada cuando se aplica en forma de soluciones. La absorción sistémica es
muy escasa y con una vida media muy corta. Tras los trabajos de Schaefer
y Zesch (50) sobre tretinoín marcado radiactivamente, se concluye que la
principal vía de penetración es el folículo, alcanzándose en piel una absor-
ción rápida.

Eficacia
La acción comedolítica sobre el folículo pilosebáceo (8) se lleva a cabo in-
fluyendo sobre la proliferación epitelial de éste (aumenta el turnover epite-
lial), disminuyendo la cohesión queratinocítica, modificando los desmoso-
mas y reduciendo los tonofilamentos. No influye sobre la glándula sebácea.
Actúa mediante una queratólisis indirecta, estimulando la neogénesis
del epitelio queratinizado. De este modo, las células epiteliales son regene-
radas más rápidamente; se modifica la proliferación de la pared del con-
ducto pilosebáceo, y se determina una mayor dehiscencia de la queratina,
responsable de la obstrucción del conducto. Así, los comedones se abren y
191
ACNÉ

se vacían con facilidad. Al destruir las lesiones no inflamadas (comedones)


se interrumpe la secuencia de la inflamación (comedones-pápulas-pústulas)
y sus secuelas (cicatrices). Aunque en algún momento se pensó que los re-
tinoides tópicos disminuían la secreción de sebo (51), hoy sabemos que no
tienen ese efecto.
Numerosos ensayos clínicos han determinado la eficacia y seguridad del
ácido retinoico. A los 3-4 meses de tratamiento con una solución alcohólica a
una concentración del 0,1%, en el 38,8% las lesiones se reducen en un 75% (8).

Tolerancia
Es habitual la aparición de irritación y descamación cutánea (figs. 1
y 2), mayor a mayor concentración, sobre todo al principio del tratamiento,
siendo máxima a las 2 semanas, por lo que se aconseja comenzar con con-
centraciones bajas, aplicadas durante poco tiempo, aumentando ambos de
forma lentamente progresiva. Algunos autores refieren menor irritación y
mayor eficacia con la aplicación de la tretinoína en forma de liposomas. No
es infrecuente una exacerbación inicial del proceso acneico (entre la semana
2 y 4), ya que, en virtud de su mecanismo de acción, retinoide-específico, se

Figura 1. Eritema, descamación e intensa


irritación por aplicación tópica de ácido
retinoico.

Figura 2. La irritación por los retinoides


tópicos se hace más ostensible en zonas
sensibles como el cuello, y más aún en
pliegues donde el medicamento se acumula.

192
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

produce el afloramiento y vaciado de comedones inicialmente ocultos. Aun-


que inicialmente, antes de conocerse la existencia de los RAR, se pensó que
la acción beneficiosa iba ligada a la acción irritante, la comparación con
agentes típicamente irritantes como el sulfuro de resorcinol (5% de azufre y
3% de resorcinol, en loción) con ácido retinoico al 0,1% mostró que el 70%
de los tratados con sulfuro de resorcinol no mejoraban de su acné, aunque
mostrasen descamación. Por el contrario, en el segundo grupo el 76% de los
pacientes consiguieron una mejoría del 50% en el número de sus lesiones,
con los mismos fenómenos irritativos acompañantes. Estos resultados
muestran que la eficacia del ácido retinoico en el acné es específica, y no en
función de la irritación que produce (52). En estudios autorradiográficos de
la piel de pacientes tratados con ácido retinoico al 0,05% durante un perío-
do de 2 semanas a 3 meses se observó un aumento, relacionado con la dosis,
del índice de proliferación de las células epiteliales de los comedones (53). El
ácido retinoico mejora el engrosamiento del estrato córneo y la descamación
anormal de queratinocitos. Este incremento de la proliferación celular es es-
pecífico de los retinoides. Los irritantes no específicos tienen un efecto que-
ratolítico, pero sin resultados terapéuticos en el acné.

Efectos secundarios
Como hemos referido, es habitual la aparición de irritación y descama-
ción cutánea, mayor a mayor concentración. Algunos pacientes han referi-
do con el uso de tretinoín una mayor sensibilidad al sol y a las quemaduras
solares. La posible fotosensibilidad de los retinoides es un punto contro-
vertido. Si bien algunos autores inciden en este carácter, otros (54) creen
que la sensibilidad se produce únicamente por el adelgazamiento del estra-
to córneo. Este posible efecto no parece ser una verdadera reacción foto-
química, en la que la droga interaccione con los rayos ultravioleta causan-
do una dermatitis tóxica o una verdadera sensibilización fotoalérgica. Más
bien parece que la epidermis tratada tiene un estrato córneo más fino, y por
tanto es más sensible al conferir menos protección. Por esta razón, y no por
otra, es aconsejable prescribir a los pacientes que vayan a estar expuestos al
sol un fotoprotector.
Este mismo mecanismo ha inducido a pensar en el posible papel carci-
nogénico del tretinoín. Hay trabajos que muestran que los ratones tratados
con tretinoín tópico desarrollan más cánceres cutáneos que los controles (55).
Sin embargo, por otra parte, el tretinoín ha sido usado como tratamiento de
queratosis actínicas (56) y no hay comunicaciones de un mayor número
de cánceres cutáneos en pacientes que usan tretinoín que en los que no
lo usan.
193
ACNÉ

Seguridad
Pese a su carácter teratogénico, la escasa absorción de los preparados
tópicos, aplicados en un área limitada, hace que se considere suficiente-
mente seguro. Experimentos en los que el tretinoín se aplicaba bajo oclu-
sión en el 30% de la superficie corporal de voluntarios humanos no mos-
traron aumento de los niveles normalmente encontrados. (El tretinoín es
un metabolito normal de la vitamina A.) Además, no hay evidencia clínica
de un mayor número de malformaciones asociadas con el uso de tretinoín
tópico por parte de madres gestantes, con respecto a las que no lo usa-
ron (57). No obstante, parece prudente desaconsejar la administración du-
rante el embarazo.

Modo de empleo
Se presenta en forma de cremas y lociones, siendo las concentraciones
de 0,025%, 0,05% y 0,1% las que suponen mayor utilidad. Por ser una mo-
lécula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos que dete-
rioran su actividad terapéutica, favoreciendo este proceso el calor y las ra-
diaciones ultravioleta, debe mantenerse lejos de la luz y a bajas
temperaturas. El lugar de almacenamiento ideal es el frigorífico domés-
tico a una temperatura de unos 4° C, en envases opacos y con cierre her-
mético.
La concentración y el tipo de vehículo elegido suelen estar en relación
con la gravedad del acné y la tolerancia de cada paciente (43). En general,
las preparaciones en gel muestran una mayor respuesta terapéutica.

Terapias combinadas
Con intención de mejorar su eficacia, se ha propuesto la asociación de
ácido retinoico con antibióticos tópicos, como la eritromicina. Con esta
pauta se acelera la mejoría inicial, pero estudios comparativos han demos-
trado que a los 3 meses de tratamiento los resultados en cuanto a la reduc-
ción de lesiones inflamatorias son similares en ambos casos (58). El estudio
multicéntrico comparativo entre la asociación de eritromicina laurilsulfato-
tretinoín una vez al día, laurilsulfato de eritromicina dos veces al día y tre-
tinoína una vez al día, durante 10 semanas todos ellos, ha mostrado resul-
tados similares, con mejoría inicial más importante en los casos de
combinación de fármacos y con mayor irritación en los grupos en trata-
miento con tretinoín.
Si se usan otros productos tópicos, se ha de valorar la posible sumación
de efectos irritativos, como, por ejemplo, ocurre con el peróxido de ben-
194
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

zoilo. También los ácidos alfa-hidroxi, de los que el más conocido es el áci-
do glicólico, se pueden usar de forma asociada con el tretinoín en el trata-
miento del acné (59).
No existe inconveniente en combinar el uso de tretinoín con otros tra-
tamientos antiacneicos sistémicos.

Isotretinoín/a

Propiedades
Es un derivado de la vitamina A de primera generación (isómero 13-cis
de la vitamina A ácida), de reciente introducción en la terapéutica tópica del
acné. Su solubilidad, formulación, estabilidad, acción terapéutica, efectos
secundarios y contraindicaciones son análogas a las de la tretinoína, con
menor acción irritante.
Después de la aplicación en piel de isotretinoína y tretinoín, ambos al
0,05%, y tras 4 horas de exposición a luz incandescente, un 80% de isotre-
tinoína y un 60 % de tretinoína permanecían en su forma original. Por el
contrario, después de 2 horas de exposición a luz fluorescente, sólo un 25%
de la tretinoína tópica y un 60% de la isotretinoína permanecían intac-
tos (60). Es, por tanto, una molécula igualmente inestable frente a los fenó-
menos oxidativos favorecidos por la luz y el calor.

Eficacia
El estudio clínico multicéntrico de Chalker y cols. (61) para valorar su
eficacia y seguridad, al 0,05% durante 14 semanas frente a vehículo inacti-
vo, sobre 268 pacientes, mostró una reducción de las lesiones no inflama-
das (46%) e inflamadas (55%), siendo significativamente más baja la cifra
frente al vehículo.
El estudio comparativo de Hughes y cols. (62) entre el gel de isotreti-
noín al 0,05%, peróxido de benzoilo al 5% y placebo, en 80 pacientes du-
rante 12 semanas mostró que el placebo no modificaba el recuento de le-
siones de acné, consiguiendo, sin embargo, la tretinoína y el peróxido de
benzoilo mejorías similares.
El estudio comparativo entre tretinoín e isotretinoín, doble ciego, du-
rante 12 semanas (63) establece que la eficacia tópica de la tretinoína y del
isotretinoín es similar en diversas formas clínicas de acné, suponiéndose
que ambas sustancias son activas a través de su metabolización en un pro-
ducto final similar.
195
ACNÉ

Tolerancia
El estudio clínico multicéntrico de Chalker y cols. (61) para valorar su
eficacia y seguridad, al 0,05% durante 14 semanas frente a vehículo inac-
tivo, sobre 268 pacientes, mostró en la mayoría de los pacientes una buena
tolerancia al gel de isotretinoín, similar o discretamente superior a éste.

Efectos secundarios
Son similares a los del ácido retinoico.

Seguridad
La absorción plasmática de isotretinoín y sus metabolitos, tras la apli-
cación tópica a dosis terapéuticas, con una detección límite de 2 ng/ml en
plasma, se halla por debajo del límite de cuantificación (63). No obstante,
las recomendaciones en cuanto a efectos teratogénicos son similares a las
apuntadas para el tretinoín.

Modo de empleo
Se presenta en forma de gel a una concentración del 0,05%. Por ser una
molécula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos, que
deterioran su actividad terapéutica, favoreciendo este proceso el calor y las
radiaciones ultravioleta, debe mantenerse lejos de la luz y a bajas tempera-
turas. El lugar de almacenamiento ideal es el frigorífico doméstico a una
temperatura de unos 4° C, en envases opacos y con cierre hermético.

Terapias combinadas
No existe inconveniente en combinar el uso de isotretinoín con otros
tratamientos antiacneicos sistémicos o tópicos, aplicando a este retinoide
las consideraciones referidas al tretinoín.

Adapaleno

Propiedades
El adapaleno (nombre codificado CD-271) es un retinoide sintético de
tercera generación, cuya molécula, poliaromática (C28H28O3), deriva del
ácido naftoico.
196
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Sus características fundamentales químicamente son su estabilidad, fo-


toestabilidad, alto punto de fusión debido a la rigidez del grupo adamantil
y ausencia de color y olor.
Macroscópicamente, es un polvo de color blanco a blancuzco, ligera-
mente soluble en agua, soluble en tetrahidrofurano y altamente soluble en
acetona y etanol.

Actividad farmacológica
El adapaleno es un potente modulador y normalizador de la diferencia-
ción y proliferación de los queratinocitos, demostrada en evaluación farma-
cológica in vitro e in vivo. Su actividad depende de su alta afinidad por los
RAR y selectividad por los RAR beta y gamma (predominantes en la epider-
mis y asociados con la diferenciación terminal del queratinocito). En experi-
mentos específicos, realizados con células de teratocarcinoma murino F9, se
ha observado que el adapaleno compite con otras sustancias de alta afinidad
por la unión a RAR nucleares (64). No interactúa con los receptores RXR.
No se une a los receptores citosólicos CRABP, observándose esta
ausencia de afinidad por los CRABP obtenidos de testículos de ratas ma-
duras experimentalmente (65). De este perfil receptor (66, 67) se desprende
su perfil farmacológico con actividad sobre la diferenciación de los quera-
tinocitos foliculares, pensándose que esta selectividad receptora puede ha-
cer que el adapaleno tenga un mayor efecto sobre la diferenciación del que-
ratinocito que sobre la proliferación (tabla III).

Tabla III. Perfil de afinidad por los receptores nucleares de los retinoides tópicos *

RAR alfa RAR beta RAR gamma RXR

TRETINOÍN + + + –
ISOTRETINOÍN + + + –
ADAPALENO – + ++ –
TAZAROTENO – + ++ –

* Los receptores nucleares RAR alfa se asocian con la proliferación queratinocítica, mientras que los RAR
gamma se asocian con la diferenciación de los mismos.

De esta forma el adapaleno regularía la expresión anormal de la quera-


tina, responsable de la cornificación compacta del infrainfundíbulo del fo-
lículo pilosebáceo, con un perfil farmacológico molecular más específico
que el tretinoín (25).
La absorción de adapaleno a través de la piel humana es baja. Tras la
aplicación tópica de adapaleno radiactivo, no se pudo recoger radiactividad
correspondiente a éste o a sus metabolitos en plasma, orina o heces. Con la
administración cutánea a extensas áreas con acné, con una sensibilidad ana-
197
ACNÉ

lítica de 0,15 ng/ml (altamente sensible), no se encontraron niveles medibles


en plasma.
Estudios de penetración folicular demuestran que a los 120 minutos de
la aplicación tópica se encuentra adapaleno en los folículos pilosebáceos a
400 micrones de profundidad. A las 6 horas se observan depósitos en los fo-
lículos pilosebáceos. A las 24 horas persiste en la parte inferior de éstos, y
a las 96 horas persisten indicios en la base de los mismos (68).
La acción comedolítica evaluada in vivo sobre el modelo de ratón rhi-
no (58), y posteriormente sobre el humano, demuestra su acción sobre los
comedones (44, 69). Estudiados los cambios histológicos del pseudocome-
dón del ratón rhino, desde el punto de vista de la microscopia óptica, tras
el tratamiento se observó una reducción del diámetro utricular con modifi-
cación de la diferenciación de los queratinocitos foliculares. En el estudio
ultraestructural se evidenció una disminución de la cohesividad de los cor-
neocitos, con expulsión del material cornificado. El estudio comparativo de
adapaleno y tretinoín, tras la aplicación una vez al día, durante 5 días con-
secutivos por semana, a lo largo de 3 semanas, mostró, tras el correspon-
diente estudio histológico, una mayor actividad comedolítica del adapaleno
(60%-70%) que del tretinoín (30%-50%) (44).
Por otra parte, farmacodinámicamente se ha demostrado que el adapale-
no inhibe las respuestas quimiotácticas y quimiocinéticas de los leucocitos
polimorfonucleares humanos y el metabolismo por lipo-oxidación del ácido
araquidónico a mediadores proinflamatorios, por lo que tiene un carácter an-
tiinflamatorio del que carecen los restantes retinoides en su uso tópico.

Eficacia clínica
La eficacia clínica del adapaleno se basa en su triple actividad: modula-
ción específica de la diferenciación terminal del queratinocito (actividad co-
medolítica), actividad antiinflamatoria y actividad antiproliferativa.

Actividad clínica comedolítica


La acción comedolítica evaluada in vivo sobre el modelo de ratón rhi-
no y sobre el humano demuestra su acción beneficiosa sobre los comedo-
nes (69). En los estudios sobre pacientes acneicos la mejoría clínica se tra-
duce en una reducción del 30% de lesiones comedonianas a las 8 semanas
de la aplicación tópica, y del 83% a las 12 semanas. Las lesiones inflamato-
rias desaparecen en un 69%. Estos resultados son superiores a los obteni-
dos por la tretinoína, según demuestran los diferentes trabajos de investi-
gación, multicéntricos y comparativos entre adapaleno y tretinoína,
realizados recientemente (70, 71).
198
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Actividad clínica antiinflamatoria


El adapaleno tiene propiedades antiinflamatorias. Esta característica ha
sido confirmada por estudios in vitro e in vivo (72) que han sugerido que
este retinoide posee una actividad antiinflamatoria potente, al inhibir la res-
puesta quimiotáctica y quimiocinética de los leucocitos polimorfonu-
cleares humanos y el metabolismo del ácido araquidónico por la vía de la
lipo-oxigenasa a mediadores proinflamatorios, consiguiendo clínicamente
una eficaz respuesta antiinflamatoria.
Los estudios se basaron en la comparación de la actividad antiinflama-
toria del adapaleno con corticoides tales como la betametasona y antiinfla-
matorios no esteroideos, tanto en modelos in vitro como modelos in vivo,
sobre animales. In vitro, inhibe la migración de leucocitos polimorfonucle-
ares. En los modelos experimentales in vivo, de inflamación en la oreja de
ratón, inducida por el ácido araquidónico e inflamación de la oreja de rata
inducida por aceite de crotón, el adapaleno muestra actividad antiinflama-
toria comparable a la de la indometacina o la de la betametasona 17-valera-
to. En los mismos estudios el tretinoín y el isotretinoín se mostraron con
escasa o nula actividad antiinflamatoria.

Actividad clínica antiproliferativa


Los estudios realizados en epidermis desnuda de rata muestran una ac-
tividad inhibitoria sobre la hiperplasia epidérmica, según se deduce de la re-
ducción significativa en la actividad de la ornitina decarboxilasa (72).

Eficacia clínica global


La comparación de adapaleno al 0,1% frente a vehículo inactivo, en 30
pacientes tratados durante un período de 8 semanas, mostró, para el primer
grupo, una reducción de las lesiones del 59%, cifra significativamente ma-
yor que para el segundo grupo (73).
El estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego para el investigador,
para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 9,1% frente a treti-
noína gel 0,025% en el acné vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante un
período de 12 semanas, mostró los siguientes resultados (66): en las sema-
nas 2 y 4 la reducción numérica de todo tipo de lesiones fue mayor para el
gel de adapaleno. En la semana 12 la reducción porcentual media en los di-
ferentes recuentos de lesiones en los grupos de adapaleno y tretinoína, res-
pectivamente, fue la siguiente: 49% frente a 37% en lesiones no inflamato-
ria (p < 0,01); 46% frente a 36% en lesiones no inflamatorias (p = 0,02);
48% frente a 38% en lesiones inflamatorias (p = 0,06).
199
ACNÉ

Otros estudios multicéntricos de eficacia clínica en el acné, incluyendo


más de 1.200 pacientes, demostraron una significativa reducción (60%) de
lesiones inflamadas y no inflamadas a las 12 semanas de tratamiento, con
pocos efectos secundarios. Estudios clínicos comparativos mostraron que
las lesiones inflamatorias disminuyeron en un 69% con el adapaleno, fren-
te a un 50% con el ácido retinoico, lo que pone de manifiesto que el ada-
paleno al 0,1% es significativamente superior al ácido retinoico en las le-
siones inflamadas.

Tolerancia y efectos secundarios


El adapaleno se caracteriza por su escasa capacidad de irritación y falta
de sensibilización y fototoxicidad.
Estudios de tolerancia en animales han mostrado que la aplicación tó-
pica a conejos durante un período de 6 meses, a una concentración 150 ve-
ces mayor que la usada en el humano con fines terapéuticos, mostró una li-
gera irritación sin signos de hipervitaminosis A sistémica. La comparación
con tretinoín a una dosis cuatro veces menor provocó una irritación más in-
tensa a partir de la segunda semana de aplicación.
En humanos el potencial de irritación tras aplicaciones tópicas repeti-
das bajo oclusión durante 5 días (20 individuos), 21 días (22 individuos) o
sin oclusión durante 21 días (50 individuos) mostró un nivel de irritación
escaso, en oposición al producido con la tretinoína (74). El adapaleno, apli-
cado en 105 voluntarios sanos según un protocolo estándar, careció de po-
tencial de sensibilización (75).
La ausencia de potencial fototóxico y fotoirritante se demostró en cua-
tro estudios estandarizados en un total de 55 voluntarios sanos, según el
método de Kaidbey y Kligman (76). En 28 sujetos, según el mismo méto-
do, se demostró la ausencia de potencial fotoalérgico (77).
En el uso clínico humano se ha demostrado, en general, una buena to-
lerancia, aunque en algunos casos puede producirse eritema, sensación de
calor en la zona tratada, irritación, sequedad y descamación, reversible al
suspender o disminuir la frecuencia de aplicaciones.
El estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego para el investigador,
para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 0,1% frente a treti-
noína gel 0,025%, en el acné vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante un
período de 12 semanas, mostró que los efectos indeseables cutáneos se limi-
taron a una dermatitis retinoide leve producida en ambos grupos de trata-
miento. Sin embargo, los pacientes tratados con adapaleno toleraron esta te-
rapia significativamente mejor que los pacientes tratados con tretinoína.
Otros estudios multicéntricos (70, 71, 73), tanto europeos como americanos,
incluyendo más de 1.200 pacientes, demostraron pocos efectos secundarios.
200
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Desde el punto de vista general, no se produjeron síntomas o signos de


interés en los pacientes bajo tratamiento de los diferentes estudios clínicos,
siendo las exploraciones complementarias sanguíneas normales.

Seguridad
Se valora de acuerdo a la toxicidad, carcinogénesis y mutagénesis, y uso
durante el embarazo y lactancia.

Toxicidad
La toxicidad aguda, al administrar una dosis oral única a la rata o ratón,
es baja (> 5.000 mg/kg). La toxicidad crónica, conseguida por dosis orales
repetidas en animales, producen un síndrome de hipervitaminosis A.
En el estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego al investiga-
dor, para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 0,1% frente a
tretinoína gel 0,025%, en el acné vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante
un período de 12 semanas (69), se realizaron pruebas de laboratorio (hema-
tología, bioquímica y análisis de orina) en 54 pacientes, antes y después de
3 meses de tratamiento, no encontrándose cambios significativos.

Carcinogénesis y mutagénesis
El adapaleno no posee potencial genotóxico, según los estudios in vitro
e in vivo. Tras 2 años de administración de adapaleno a animales, tanto por
vía oral como tópica, no se pudieron demostrar efectos carcinogénicos. El
adapaleno no es mutagénico.

Empleo en embarazo y lactancia


El adapaleno no es detectable en sangre cuando se usa tópicamente al
0,1%. No obstante, la administración por vía oral a ratas y conejos, en dosis
de hasta 200 veces la dosis terapéutica, con niveles plasmáticos circulantes en-
tre 35 y 120 veces más altos que los obtenidos por dicha dosis, produce efec-
tos teratogénicos similares a los producidos por otros retinoides. Con niveles
plasmáticos inferiores a 10 ng/ml, las malformaciones son poco importantes.
Por vía tópica el adapaleno provoca malformaciones fetales a una dosis de
6 mg/kg, lo que se asocia con elevados niveles circulantes (20 a 40 ng/ml). Pese
a que es un riesgo casi inexistente, y debido a la ausencia de un estudio epide-
miológico en humanos, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas.
Las mismas dosis elevadas en ratas y conejas en período de lactación no
produjeron alteraciones en el desarrollo de los hijos lactantes. La mujer en di-
201
ACNÉ

cho período puede utilizar el adapaleno, pero no aplicarlo en el pecho, para


evitar el contacto del retinoide con el niño.

Indicaciones y modo de empleo


Todas las formas de acné son, en principio, susceptibles de ser tratadas
con adapaleno, siendo especialmente eficaz en las formas en que predomi-
nan los comedones. De esta manera se actúa sobre la hiperqueratinización
folicular, dificultando la colonización del Propionibacterium acnes y la se-
cuencia de fenómenos inflamatorios subsiguientes. Los pacientes con un
acné moderado y lesiones superficiales, con pocas pápulas y pústulas, res-
ponden satisfactoriamente al adapaleno. Los pacientes con pápulas profun-
das, nódulos y quistes se benefician del tratamiento tópico, que mejora las
lesiones más superficiales y previene nuevas lesiones inflamadas, pero sue-
len necesitar además otros tratamientos.
La presentación en gel acuoso al 0,1% parece ser la más adecuada. Una
aplicación al día, preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pau-
ta habitual, consiguiendo una importante reducción en el número de lesiones,
sin generales efectos secundarios locales. Sin embargo, algunos pacientes pue-
den no tolerarlo, pudiendo utilizarse en esos casos en días alternos.
Es un error bastante común entre los pacientes que sólo se traten justa-
mente la zona en la que las lesiones son más intensas, debiendo advertirles
de la necesidad de tratamiento en esas zonas y las adyacentes.

Terapias combinadas
No se conocen interacciones con otros medicamentos de administra-
ción tópica. En general, las combinaciones de fármacos suelen tener activi-
dad sinérgica. No existe ningún inconveniente para que el tratamiento con
adapaleno se combine o complemente con otros tratamientos. Cuando se
trate de productos tópicos, como los antibióticos o el peróxido de benzoi-
lo, la aplicación puede realizarse a diferentes horas del día (por ejemplo,
adapaleno por la noche y los otros por el día). Se ha de valorar la posible
sumación de efectos irritativos. La asociación de adapaleno con otros trata-
mientos antiacneicos sistémicos no está contraindicada.

Tazaroteno
Acción sobre la inflamación, proliferación y diferenciación celular
Estudios «in vitro»
El tazaroteno regula tres nuevos genes: TIG-1 (gen inductor de tazaro-
teno 1) de función desconocida, TIG-2 (gen inductor de tazaroteno 2) y
202
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

TIG 3 (gen inductor de tazaroteno 3), con un posible efecto antiprolifera-


tivo. Así, por acción del T a través de los RAR (pero no por los RXR) y el
gen TIG-1, Nagpal y cols. (78) han identificado mediante hibridación una
secuencia cDNA que codifica una proteína de 228 aminoácidos, con las ca-
racterísticas de una proteína transmembrana.
De la misma manera, el T aumenta la expresión del gen TIG-2, que in-
duce una secuencia de cDNA con 164 aminoácidos y que sólo se expresa
cuando queratinocitos y fibroblastos forman un tejido de estructura tridi-
mensional. También los RAR incrementan los niveles de TIG 2. Nagpal y
cols. (78) encuentran en cultivo celular y en modelos de piel in vitro que
sobreexpresado el MRP-8, factor relacionado con la inhibición de la mi-
gración neutrofílica y la antileukoproteinasa (SKALP), marcador de la hi-
perproliferación y diferenciación queratinocítica, son inhibidos por el taza-
roteno a través de los receptores del ácido retinoico (RAR), pero no por los
RXR. De esta actividad se deduce también su acción sobre la inflamación,
proliferación y diferenciación celular.

Estudios «in vivo»


El T reduce la actividad de la ornitina decaboxilasa (79). Así, la adminis-
tración de T, bien por vía tópica o sistémica, al ratón de pelo corto muestra un
potente efecto inhibidor de la actividad de la ornitina decarboxilasa, un pará-
metro clásico en la medida de la actividad antiproliferativa de los retinoides.
Por otra parte, la administración de T por vía tópica durante 2 semanas
disminuye la adhesion linfocitaria a la molécula ICAM-1 (79) en la piel
psoriásica.

Acción sobre la hipercornificación


Estudios «in vitro»
El T interrumpe la formación en cultivos humanos de queratinocitos
(in vitro) (80).

Estudios «in vivo»


La administración de T por vía tópica al ratón rhino evita la formación
de microcomedones o revierte los ya formados. Del incremento del turno-
ver epitelial y la normalización de la queratinización infrainfundibular re-
sulta la actividad comedolítica.
El ratón rhino es un modelo útil para estudiar la actividad tópica de los
retinoides y predecir su actividad humana en el tratamiento tópico del
203
ACNÉ

acné (81). Es un mutante del ratón lampiño de piel lisa. Su piel tiene unas
anomalías estructurales que le dan un aspecto arrugado, plegado, que se
acentúa con la edad. Esta cepa presenta en su piel gran número de invagi-
naciones rellenas de queratina, originadas en las glándulas pilosebáceas, que
se parecen a los microcomedones de los seres humanos. Los retinoides con
actividad comedolítica conocida en el acné tienen un efecto similar en las
invaginaciones rellenas de material córneo del ratón rhino (82).
El T a una concentración del 0,01% por vía tópica y el ácido tazaroté-
nico consiguen una reducción del 70% del diámetro de los utrículos, en un
período de 2 semanas. Este efecto es idéntico al conseguido con el ácido all-
trans retinoico al 0,01%, por lo que se puede deducir que inhiben la
acumulación de corneocitos con similar eficacia.
A estas acciones antiacneicas se podría añadir una acción antiseborrei-
ca que sólo se manifiesta cuando se administra por vía sistémica, al inhibir
la secreción de sebo en ratas inmaduras o castradas, tratadas con testos-
terona.

Eficacia clínica global. Tolerancia y efectos secundarios


Frente a placebo
En un estudio clínico para valorar la eficacia 96 pacientes con acné leve
y moderado fueron tratados con T gel al 0,05% y 0,01% frente a place-
bo (83). Los resultados mostraron una reducción en el número de comedo-
nes del 47% para la concentración del 0,05, del 28% para la concentración
del 0,01 y del 19% para el placebo. No hubo abandonos por efectos secun-
darios.

Con diferentes concentraciones


Otro estudio similar (84) trató 446 pacientes con T gel al 0,1 y 0,05,
comparando con placebo una vez al día. La mayor eficacia se encontró en
la concentración más alta (0,1%). Los efectos adversos locales (escozor,
descamación y sequedad) fueron más frecuentes a más altas concentracio-
nes (35% al 0,1; 25% al 0,05, y 7% en el tratamiento con placebo). La in-
tensidad de estos efectos hizo abandonar el estudio a 13, 12 y 2 pacientes,
respectivamente.

Valorando efectos secundarios


En otro estudio amplio (85) se trataron 447 pacientes con T gel al 0,1 y
0,05, comparando con placebo una vez al día. Los efectos adversos locales
204
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

(escozor, descamación y sequedad) fueron más frecuentes a más altas con-


centraciones (58% al 0,1; 58% al 0,05, y 23% en el tratamiento con place-
bo). La intensidad de estos efectos hizo abandonar el estudio a 9, 10 y 2 pa-
cientes respectivamente.

Seguridad
Los estudios preclínicos han demostrado que la aplicación tópica de ta-
zaroteno gel produce una absorción sistémica mínima. No es mutagénico,
carcinogénico ni teratogénico. Los estudios en humanos han mostrado que
no es sensibilizante, fototóxico o fotosensibilizante. Los ensayos clínicos
sobre más de 2.000 pacientes tratados con tazaroteno gel al 0,1% o 0,05%
durante períodos de más de un año, a los que se les practicó repetidamente
analítica de sangre y orina, no han demostrado efectos secundarios, salvo
irritación local totalmente manejable (84, 85). Pese a que el riesgo de alte-
ración fetal es casi inexistente debido a su baja absorción y corta vida, no se
recomienda su uso en mujeres embarazadas. La prudencia aconseja, como
en el caso de otros retinoides, que tampoco sea usado por mujeres que es-
tén planeando su maternidad.

Indicaciones y modo de empleo


Los diferentes estudios clínicos del tazaroteno en el tratamiento del
acné han demostrado su eficacia. La presentación en gel acuoso al 0,1% pa-
rece ser la más adecuada y cosméticamente aceptable. Una aplicación al día,
preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pauta habitual,
consiguiendo una importante reducción en el número de lesiones, sin lla-
mativos efectos secundarios locales. La combinación con otros tratamien-
tos favorece los resultados.

Terapias combinadas
Se comporta de forma similar al adapaleno.

Los retinoides sistémicos y el acné: isotretinoín

Características
El isotretinoín o ácido 13-cis retinoico ha revolucionado el tratamien-
to del acné inflamatorio intenso, el acné noduloquístico y el acné rebelde a
otras terapéuticas (tabla IV). Es un derivado sintético de la vitamina A de
primera generación.
205
ACNÉ

Tabla IV. Indicaciones del isotretinoíno oral en el acné

– Seborrea intensa.
– Acné intenso.
– Acné noduloquístico.
– Acné moderado que no responde a tratamiento convencional.
– Dismorfofobia.

La molécula lipofílica del isotretinoín es absorbida en el intestino


delgado, tras su administración oral, alcanzando la concentración plas-
mática máxima a las 2 o 3 horas. En el plasma está unido a una albúmina
en un 99%. No existe depósito hepático. Su vida media es de 10-25 ho-
ras. La biodisponibilidad es baja, alrededor de un 20%, con grandes va-
riaciones interindividuales, mejorando si la ingesta es con la comida. A
las 6 horas el principal metabolito es el 4-oxo-isotretinoín, y hay indicios
de que ejerce un efecto bloqueante sobre un receptor expresado en la
glándula sebácea. En el hígado sufre una conjugación, probablemente
glucurónica, y se excreta por la orina junto con sus metabolitos en un
50% (86).
El efecto fundamental que produce (17, 87, 88) es una reducción de la
secreción sebácea que se inicia a la segunda semana y que alcanza el 80%
a la cuarta semana de tratamiento, y que histológicamente se relaciona con
una atrofia casi completa de las glándulas sebáceas. La piel es un tejido dia-
na para la acción de los andrógenos. En ella los andrógenos circulantes de
baja potencia son transformados en andrógenos más potentes, gracias a la
enzima 5-alfa reductasa, que transforma la testosterona en 5-alfa dihidro-
testosterona. La piel, por tanto, a través de enzimas específicas necesarias
para la producción de estos andrógenos potentes, es capaz de modular su
acción. Para que la acción androgénica se lleve a cabo es preciso que los an-
drógenos se unan a un receptor específico, que en el caso de la piel se en-
cuentra localizado en estructuras concretas como son el folículo piloso y
la glándula sebácea. El complejo hormona-receptor se une a elementos es-
pecíficos de respuesta hormonal en zonas de los genes capaces de
estimular o alterar los procesos celulares, produciéndose el efecto corres-
pondiente.
Casi desde la introducción del isotretinoín en el arsenal terapéutico del
acné se sabe que éste no afecta los niveles circulantes de testosterona. Sin
embargo, al igual que los antiandrógenos, produce una inhibición de la fun-
ción de la glándula sebácea y de la secreción de sebo, que siempre se ha su-
puesto que era por atrofia de la glándula.
El reciente estudio de Boudou y cols. (18) demuestra un descenso de los
niveles de receptores androgénicos de la piel que se encuentran bajo el efec-
to del isotretinoín, pudiendo explicar este hecho, al menos en parte, el
206
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

modo por el que dicho fármaco consigue una disminución de la función de


las glándulas sebáceas: disminuyendo los receptores capaces de actuar en el
metabolismo de los andrógenos en la piel.
Además, disminuye la cohesión de los queratinocitos del infundíbulo
folicular, favoreciendo la eliminación de los comedones, disminuye la can-
tidad de Propionibacterium acnes (79, 90), inhibe la liberación de enzimas
lisosomales mediadoras de la inflamación, reduce la quimiotaxis de los neu-
trófilos y estimula la inmunidad celular y humoral (79).
Por tanto, su acción es múltiple (19), disminuyendo la secreción se-
bácea, el número de gérmenes y actuando como antiinflamatorio. Es el úni-
co fármaco que actúa sobre los cuatro factores etiopatogénicos del acné
vulgar.

Dosis
La dosis del medicamento oscila entre 1 mg/kg/día y 0,05 mg/kg/
día (20). Esta última es la dosis que consideramos más adecuada, ya que
los menores efectos secundarios hacen mucho más aceptable el trata-
miento por parte del paciente, obteniéndose importantes remisiones a lar-
go plazo. La dosis total acumulativa por encima de 120 mg/kg se asocia
con remisiones completas. En la fase precoz del tratamiento el isotretino-
ín puede causar una exacerbación transitoria del proceso cutáneo entre la
segunda y cuarta semana, al estimular la inflamación mediada por los neu-
trófilos. Las lesiones de la cara responden mejor que las del tronco. El
riesgo de recidiva es más elevado en pacientes menores de 25 años. En es-
tos casos puede repetirse un nuevo ciclo de tratamiento con la misma pau-
ta posológica.

Efectos secundarios
Los efectos secundarios son en general predecibles, son dosis depen-
dientes e incluyen, entre otros (21, 91) (tabla V):

Cutáneos y mucosos
Queilitis (fig. 3) presente en el 100 % de los casos, que se inicia a los po-
cos días del tratamiento. Los labios aparecen rojos, agrietados, con esca-
mocostras. El tratamiento con la aplicación de cremas de base continua
grasa, y en los casos muy intensos de cremas de corticoides, da buen resul-
tado (22).
Xerosis generalizada. Entre un 20% y un 50% de los pacientes presen-
tan la piel seca, pudiendo acompañarse de enrojecimiento en áreas y picor
207
ACNÉ

Tabla V. Incidencia de los efectos secundarios del tratamiento sistémico con isotretinoín (77)

EFECTO ADVERSO INCIDENCIA


Cutáneos y mucosos
Queilitis 96%
Xerodermia 20-50%
Sequedad de mucosas 20-50%
Alopecia 13%
Pseudogranuloma piógeno raro
Cicatrices atípicas excepcional

Extracutáneos
Del sistema nervioso
Cefalea 5-16%
Pseudotumor cerebri 0,5%
Del aparato locomotor
Artralgias y mialgias 15-35%
Hiperostosis esquelética rara
Metabólicos
Aumento triglicéridos 18-25%
Aumento colesterol 7-12%
Aumento transaminasas 6-13%
Oftalmológicos
Visión nocturna rara
Opacidad corneal rara
Depresión rara
Teratogenia 0 (con control anticonceptivo)

Figura 3. Queilitis por tratamiento sistémico


con isotretinoín.

(dermitis retinoide) (fig. 4). Si las dosis son altas, en los pulpejos, palmas y
plantas pueden presentarse zonas de descamación de disposición lineal. Se
debe aconsejar al paciente el uso de baños emolientes y cremas hidratantes.
En algún caso es preciso el empleo de antihistamínicos o pomadas de cor-
ticoides de baja potencia.
Rinitis, sequedad nasal y de la conjuntiva ocular. La sequedad de mu-
cosas puede presentarse en un 20% y un 50% de los pacientes, como ma-
nifestación secundaria de la sequedad de piel y mucosas. Las personas que
208
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Figura 4. Con el tratamiento sistémico


con isotretinoín, puede aparecer la dermitis
retinoide, piel seca, eritematosa
y descamativa.

usan lentes de contacto, deben sustituirlas por gafas mientras dura el trata-
miento o utilizar lágrimas artificiales con absoluta meticulosidad. Pueden
aparecer epistaxis, en general de fácil resolución.
Alopecia difusa. Puede presentarse en cualquier momento del trata-
miento, aunque la incidencia es baja (13%) (fig. 5). En ocasiones el pelo se
objetiva seco y sin brillo. El proceso es totalmente reversible al suspender
el tratamiento. Excepcionalmente aparece pelo rizado.
Figura 5. Alopecia difusa por tratamiento
sistémico con isotretinoín.

Pseudogranuloma piógeno. Muy raramente puede producirse desarro-


llo de múltiples lesiones que recuerdan al granuloma piógeno, tanto clínica
como histológicamente, a modo de tejido de granulación exuberante, que
se localizan en las mismas zonas de las lesiones acneicas, generalmente en el
seno de un acné conglobata (fig. 6). La génesis de estas lesiones parece ser
totalmente idiosincrásica, no estando influenciada por la dosis diaria ni por
209
ACNÉ

Figura 6. Pseudogranulomas piógenos por


tratamiento sistémico con isotretinoín.

la total acumulada. Para su control es necesario el uso de corticoides tópi-


cos, intralesionales o sistémicos. Existe polémica sobre la necesidad de in-
terrumpir o disminuir el tratamiento con isotretinoín.

Cicatrices atípicas
El isotretinoín modifica la cicatrización por suprimir la colagenasa.
Éste sería el posible mecanismo patogénico de la producción de cicatrices
atípicas (91-93). Aunque son precisas nuevas referencias, la prudencia acon-
seja esperar al menos un año desde la suspensión del tratamiento con iso-
tretinoín antes de iniciar otras medidas como láser o dermoabrasión.

Extracutáneos
Manifestaciones del sistema nervioso, como cefaleas (5-16% de los ca-
sos) o cambios emocionales. La administración concomitante de tetracicli-
nas puede dar lugar a un cuadro de pseudotumor cerebral, con hipertensión
intracraneal (23, 94). El pseudotumor cerebri es una de las complicaciones
que raramente pueden desarrollarse durante el tratamiento con isotretinoín.
Si un paciente con este tratamiento comienza con dolor de cabeza persis-
tente, acompañado de cambios visuales, náuseas y vómitos, debe interrum-
pirse la medicación y estudiar la existencia de un posible papilo-
edema. Por otra parte, las tetraciclinas pueden ser por sí mismas causantes
de hipertensión intracraneal. Es evidente y conocido que el uso concomi-
tante de ambos preparados facilita la aparición del pseudotumor cerebri, por
lo que no deben prescribirse conjuntamente, más aún, cuando en el arsenal
terapéutico contra el acné existen otros antibióticos compatibles, como la
eritromicina o la clindamicina.
Manifestaciones del aparato locomotor: artralgias, mialgias (15-35%),
modificaciones ligamentosas u óseas menores. Con dosis altas y prolonga-
210
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

das se han detectado hiperóstosis ósea intersticial difusa y artritis aguda.


Las alteraciones óseas son un efecto secundario conocido de la intoxicación
crónica por vitamina A. Existen múltiples referencias de este efecto secun-
dario en relación con el etretinato. Sin embargo, aunque las altas dosis de
isotretinoín durante más de 2 años parecen inducir hiperóstosis y calcifica-
ción de los ligamentos espinales, similares a los producidos en la hiperós-
tosis idiopática esquelética, la relación entre la dosis de éste y el efecto se-
cundario óseo no ha sido claramente definida (95). El trabajo de Margolis
y cols. (96) supone una nueva aportación, en la que no se encuentra altera-
ción ósea radiológica o bioquímica en los pacientes tratados con isotretino-
ín durante 20 semanas, con unas dosis totales acumuladas entre
7.904 mg y 8.223 mg, correspondientes a una dosis acumulada por kilogra-
mo de 122 mg y con una dosis diaria media de 0,89 mg/kg, concluyendo
que el uso de isotretinoín en el acné supone un escaso riesgo para el tejido
óseo. Creemos que este dato apoya la opinión cada vez más generalizada de
que el isotretinoín es un fármaco seguro en el tratamiento del acné, siempre
que se seleccione adecuadamente al paciente y se lleven a cabo las monito-
rizaciones pertinentes (97).
Elevación de los lípidos sanguíneos y transaminasas, que aunque deben
ser controlados no suelen ser causa de suspensión de tratamiento o reduc-
ción de dosis. La incidencia del aumento de triglicéridos es del 18-25%, la
del aumento del colesterol del 7-12% y del aumento de transaminasas del
6-13%. Es necesario tenerlo en cuenta, no obstante, a la hora de seleccio-
nar a los pacientes que puedan tener este tipo de patología previamente. Se
debe realizar una analítica inicial y al mes de tratamiento. El mayor
aumento de los triglicéridos se produce en la fracción asociada a las lipo-
proteínas de muy baja densidad VLDL. Respecto al colesterol, aumenta la
fracción LDL y disminuye la HDL (98). En general, si no hay anteceden-
tes familiares ni personales de alteración de los lípidos ni de hepatopatía, y
no se modifican sustancialmente las cifras al mes de tratamiento en relación
a las iniciales, los controles analíticos pueden espaciarse y realizarse cada
3 meses.
Teratogenia: es el posible efecto secundario más importante. Aunque la
vida del isotretinoín, desde un punto de vista farmacocinético, es corta, se
han comprobado sus efectos teratogénicos. Influye sobre la organogénesis,
que hace limitado su uso en la mujer fértil, debiendo, si llega a administrár-
sele, tener un estricto control anticonceptivo un mes antes de iniciar el tra-
tamiento, durante éste y 2 meses después de suspenderlo. Es preferible que
el anticonceptivo usado tenga carácter antiandrogénico, colaborando de
esta manera en los efectos beneficiosos del tratamiento. Las características
más relevantes de la embriopatía se producen en el cerebro (hiperplasia ce-
rebral e hidrocefalia) y el corazón (dextrocardia y defectos del tabique in-
211
ACNÉ

terventricular). También pueden existir déficit intelectuales. En una serie de


27 mujeres que habían tomado ácido retinoico durante el embarazo, ade-
más de importantes defectos anatómicos, hubo cuatro niños con retraso
mental profundo y nueve con retraso mental moderado (99). Las mujeres
que amamantan a sus hijos no deben tomar isotretinoín.

Terapias combinadas
En general, no se aconsejan terapéuticas tópicas sobreañadidas, salvo en
casos especiales de gran intensidad, en los que se pueden asociar antibióti-
cos (no tetraciclinas y derivados), corticoides, etc.

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217
Tratamiento cosmético del acné
13
Hugo Vázquez Veiga

Introducción

Desde la introducción por Kligman y Mills del término acné cosmético


en el año de 1972 (1) los dermatólogos comienzan lentamente a preocupar-
se por la cosmetología, muy tímidamente en los dos primeros lustros, tras
la acuñación de este término, y en el último decenio con más inten-
sidad.
Influidas por el reclamo publicitario y bajo una gran falta de informa-
ción, muchas mujeres acudían al dermatólogo por cuadros de acné, tras uti-
lizar maquillajes muy oclusivos y cremas; es así como nace el término acné
cosmético.
El efecto acneigénico o comedogénico se comprueba utilizando como
modelo la oreja del conejo, al contener ésta gran cantidad de folículos pilo-
sebáceos. En ella se determina que muchos preparados cosméticos y algu-
na sustancia cosmética en particular son comedogénicos. Se comprueba así
que los lípidos son compuestos ofensivos y que pueden producir acné. Por
tanto, en las pieles acneicas sólo deben utilizarse maquillajes libres de gra-
sa y emolientes sin contenidos lipídicos.
Sobre todo a partir de los años cuarenta, fundamentalmente las mujeres
solicitan una respuesta cosmética para el tratamiento de su acné. Esa res-
puesta la mayoría de las veces debería provenir del dermatólogo, y en Es-
paña esto no ocurría hasta hace pocos años, y si ocurría, no era correcta.
Como ejemplo, en 1989 un panel de expertos de la American Academy
of Dermatology (2) pone en duda el modelo de la oreja del conejo y los es-
tudios realizados. Se esgrime que fueron sobrevalorados y que es preferible
la evaluación de los cosméticos e ingredientes cosméticos desde la afecta-
ción histológica que producen en los folículos. Además, la comedogenici-
dad y la acneigicidad de un agente cosmético puede variar con su concen-
tración y con la mezcla de otros ingredientes. Este grupo de expertos
concluye que en vez de recomendar sólo maquillajes oil-free o en base de
agua y emolientes no lipídicos, es más prudente recomendar al usuario que
utilice productos en cuya etiqueta figure la indicación de testados como no
219
ACNÉ

comedogénicos y no acneigénicos. Se debe destacar que en algunos pro-


ductos cosméticos pueden existir agentes terapéuticos para el acné cuando
producen un efecto astringente. La mayoría de los preparados que contie-
nen azufre o resorcina son incorporados en los colorantes, algunos de los
cuales también incluyen absorbentes de aceite como la bentonita. Estos ti-
pos de productos están diseñados para cubrir las lesiones acneicas indivi-
duales y acelerar su curación. Si encima se añade un producto tipo peróxi-
do de benzoilo o ácido azelaico, se aumenta la capacidad curativa del
maquillaje. En suma, el paciente con acné o piel acneica puede ahora bene-
ficiarse de una amplia gama de cosméticos sin sufrir ni agravar su acné.
Desde que un paciente se pone en manos de un dermatólogo para el tra-
tamiento del acné la mayoría de las veces querrá ocultar sus lesiones me-
diante cosméticos, así como disimular la sequedad y las alteraciones pro-
ducidas en la superficie de la piel por la ingestión o el uso tópico de los
medicamentos que hoy constituyen nuestro efectivo arsenal terapéutico.
De esto se desprende que al final del segundo milenio se le exija al derma-
tólogo conocer una serie de soluciones cosméticas que la tecnología actual
le permite. Un mal complemento cosmético, una vez finalizado el trata-
miento de un proceso acneico, puede hacer fracasar todo el éxito terapéuti-
co obtenido.
Para hablar de tratamiento cosmético primero debemos conocer su his-
toria, luego lo que se define como un cosmético, tanto desde el punto de
vista médico como legal, y, por último, ahondar en lo que llamamos trata-
miento cosmético, donde se aúnan la forma de utilización de cosméticos y
las maniobras quirúrgicas que puedan mejorar las lesiones acneicas activas
y sus secuelas.

Reseña histórica de la cosmetología

Todas las sociedades y razas humanas han estado ligadas a la cosméti-


ca, tanto en relaciones personales, actividades deportivas, bélicas, cinegéti-
cas, identificando actitudes étnicas o tribales, comportamientos religiosos,
estados anímicos o bien enmascarando o disimulando carencias o enferme-
dades visibles de la piel o a través de la misma. Rubín y Coumo se atreven
a escribir en su libro de «cosmiatría» que probablemente Eva fue la prime-
ra consumidora de cosméticos, quizá a base de «manzanas»; Eva pasó a la
historia como una «gran experta» en el conocimiento y uso de esta fruta.
A través de las pinturas rupestres, que abundan en nuestra geografía,
podemos saber del amplio conocimiento de nuestros antepasados en el uso
de los pigmentos. En base a este hecho, no podemos suponerlos expertos
sólo en la decoración de las «paredes» de sus hogares o para fines mortuo-
220
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

rios, al evitar la palidez del difunto con la aplicación de colores sobre la piel.
Nos es lícito pensar que lo dibujado sobre el interior de sus cuevas o en la
piel de sus difuntos no era nada en comparación con lo que hacían para de-
mostrar todo tipo de sentimientos sobre sus «pieles» vivas.
La civilización egipcia, encabezada por Cleopatra, pasó a la historia
como unos de los mayores consumidores de cosméticos. La legendaria rei-
na probablemente fue la descubridora de las «leches» limpiadoras o de los
body milk, aunque la historia no indica si fue un éxito en aquellos tiempos
su comercialización. De todas maneras, lo que sí sabemos a través del estu-
dio de sus tumbas es que 3.000 años a.C. utilizaban ungüentos perfumados,
aceites y utensilios para la decoración de la cara y el cuerpo, cremas aro-
matizadas, etc. El hallazgo de sustancias y utensilios formaban incluso par-
te de los descubrimientos realizados en la pirámide que guardaba los restos
de Tutankamón (1400 a.C.) y su sarcófago, así como de su panteón. Las
mujeres se pintaban las cejas, párpados y pestañas con un material llamado
khol, a base de sulfuro de plomo, que en la actualidad usan todavía las mu-
jeres musulmanas. En la Biblia se hacen numerosas menciones a perfumes
y bálsamos.
No sólo Eva y Cleopatra han sido símbolos actualizados para la cos-
metología, la Venus de Milo se une a ellas desde Grecia unos siglos más tar-
de. De todas maneras ya tenía el terreno preparado doscientos años antes,
400 a.C., por Hipócrates y los escritos sagrados de la época, que aluden a la
utilidad del agua, del sol, del deporte, del valor de la higiene y de la cosmé-
tica para conseguir una piel sana y con un buen aspecto. Hoy estaríamos de
acuerdo casi en todo, pero discutiríamos con el «padre de la medicina» y
sus seguidores a propósito del efecto del sol sobre la piel.
El imperio romano hereda de la civilización griega la cosmetología,
como recoge y demuestra Galeno (200 d.C.), y Popea pasa a la posteridad
no sólo como esposa del emperador Nerón, sino como gran consumidora
de leches limpiadoras naturales, en este caso de leche de burra. De todas
formas, llegan hasta nuestros días el conocido cerato de Galeno o cold
cream y los baños romanos.
La Edad Media se caracteriza, como en muchas cosas, por una vuelta
atrás en la ciencia cosmética. La higiene y la exaltación de la belleza sufrieron
un gran retroceso, hasta que en las cruzadas, a través del culto a la Virgen, se
prepara de nuevo la exaltación, que logrará su esplendor en el Renacimiento.
Sin embargo, ni las cruzadas ni el Renacimiento logran recuperar los baños y
el culto a la higiene y la limpieza, lo cual hace que nazca el estudio y consu-
mo masivo de perfumes con el fin de ocultar o disimular el olor corporal.
Como decíamos, es ya en el siglo XV cuando renace el culto a la belleza
y el engalanamiento de la piel por parte de las mujeres, lo que vemos reco-
gido en el arte pictórico de la época.
221
ACNÉ

En los siglos XVII y XVIII, la Edad Moderna, se produjeron auténticos


abusos: perfumes, polvos, tintes, pinturas, etc., fueron empleados abundan-
temente por ambos sexos de las cortes reales y entre la aristocracia. Esto
trae consigo el afán por disimular las pieles dañadas por el sol a través del
empleo de los polvos de arroz con objeto de dar una apariencia blanca a la
piel; se resaltaban los lunares o se pintaban falsos nevus de Miescher, sin co-
nocerse aún a Cindy Crawford, se utilizaban pelucas empolvadas con hari-
na, lo que daba un aspecto serio y luisiano, a la vez de eliminar las canas. Se
recupera el hábito de la limpieza, siendo madame Dubarry su gran heroí-
na, al rescatar la «mala costumbre» en aquella época de las duchas diarias.
En las calles de París comienza la comercialización y venta de depilatorios,
aguas aromáticas, aceites, pomadas, jabones y diversos artículos de belleza,
que son la base de una naciente industria de perfumes que se inicia en Fran-
cia en el reinado de Luis XIV y que sigue siendo uno de los principales pi-
lares de la economía francesa en nuestros días.
Alemania no se queda atrás, y es el italiano Giovanni María Farina,
quien tras establecerse en Colonia en 1725 crea el «agua de colonia», que da
como nombre genérico a estos perfumes el de la famosa ciudad alemana, y
pocos años más tarde aparece el «agua de colonia 4711», las cuales se man-
tienen hasta nuestros días.
Saltando a la Edad Contemporánea, época isabelina en España, en el si-
glo XIX, que coincide con el Segundo Imperio francés y la época victoriana
inglesa, las mujeres acuden a los balnearios con bañadores muy cerrados y
grandes sombrillas. Aparecen las llamadas cremas de belleza. En Europa,
Japón y en Estados Unidos se desarrollan materias primas para la evolución
de la cosmética, existiendo ya a finales de siglo las empresas cosméticas que
hoy siguen compitiendo por el mercado internacional de perfumes, fragan-
cias, jabones, cosmética para la piel y el cabello.
Ya en el siglo XX la cosmética llega a su sprint final en nuestros días. Tras
el fin de la segunda guerra mundial, sobre todo con la integración progre-
siva de la mujer en la sociedad. España, tras la posguerra, contribuye desde
dentro y sobre todo desde el extranjero al progreso y desarrollo del merca-
do cosmético, con ejemplos tan importantes como la casa RoC. El desarro-
llo de la cosmética en este siglo también se ve impulsado por el cine y la te-
levisión, con sus etapas de blanco y negro y color, con el fin de caracterizar
a los actores de forma acorde con las necesidades, evitar imperfecciones y
cicatrices, crearlas, evitar brillos e imágenes imperfectas, etc. Por otra par-
te, la cosmética hoy, a finales del siglo XX, se ha abierto definitivamente a
hombres y mujeres, apoya la higiene corporal, cuida del olor corporal, in-
tenta evitar o disimula el envejecimiento, embellece el cabello, etc., como
muestra de los servicios que oferta. Hoy la dinámica generada por la in-
dustria cosmética y de sus industrias auxiliares constituye una gran fuente
222
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

de generación de riqueza y puestos de trabajos. Llegan a ser casi más im-


portantes las industrias auxiliares que las propias industrias cosméticas,
como lo demuestran las empresas de cartonajes, de envases, publicitarias, etc.,
y nace una simbiosis entre las industrias cosméticas, textiles, cinematográ-
ficas, discográficas, etc. de las maneras más insospechadas. Al principio no
se le atribuía ninguna virtud que no fuera exaltar la belleza humana, quizá
fuera mejor hablar de un agravio que de una contribución a la salud cutá-
nea. Los conocimientos sobre la fisiología y anatomía cutánea pasaron del
concepto de piel como una simple cubierta de protección sin mayor reacti-
vidad funcional a nuestros conocimientos actuales, pasando también la ela-
boración de cosméticos de las manos de los empíricos que prometían re-
sultados espectaculares con secretas fórmulas misteriosas, a los expertos
actuales de la cosmética. En la última parte del siglo la evolución cosmética
es tan importante, que se incorporan profesionales y técnicos para respon-
der a las necesidades de calidad, seguridad de uso, eficacia que exigen los
usuarios y, como veremos luego, las autoridades sanitarias. Se incorporan
desde entonces a esta industria médicos, dermatólogos y afines, farmacéu-
ticos, químicos y esteticistas, para lograr el producto final deseado.

¿Qué debemos entender hoy por cosmético?

Desde el punto de vista filológico la palabra cosmético deriva del griego


Kosmêtikos, que viene de Kosmeo, adornar, y cosmética deriva etimológica-
mente del griego Kosmetiké, que significa «el arte de preparar cosméticos y
afeites». La definición del diccionario de cosmético se refiere «a las prepa-
raciones utilizadas para la higiene y la belleza, especialmente del rostro». Se
pueden considerar cosméticos los siguientes productos: los destinados al
tratamiento de la piel (cremas, lociones...), al maquillaje (lápices de labios,
de ojos, pinturas, coloretes...), al pelo (preparados para el lavado, conserva-
ción y tintes para el cabello), los de perfumería (colonias, talcos y perfu-
mes). Pueden añadirse una serie de productos complementarios, como de-
pilatorios, desodorantes, antisolares, etc.
Actualmente la definición de cosmético nos viene impuesta por diferen-
tes disposiciones y/o normativas, tanto de rango nacional como comunita-
rio. De esta forma, en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas, pri-
mero (3), y en el Boletín Oficial del Estado (4-6), después, se unifican los
conceptos de cosmético, dando la estocada final a la legislación que sobre
este aspecto existía anteriormente en nuestro país. Realmente es de agrade-
cer que exista legislación nacional y comunitaria sobre este tema, aunque
los dermatólogos la echemos en falta en otros aspectos de nuestra profe-
sión, pero ya es camino andado y, por tanto, bienvenido sea.
223
ACNÉ

Son normas básicas sobre la materia las emanadas de la directiva


93/35/CEE del Consejo de las Comunidades Europeas, publicada en el
Diario Oficial de las Comunidades Europeas el 14 de junio de 1993, donde
se modifica por sexta vez la directiva 76/768/CEE, relativa a la aproxima-
ción de las legislaciones de los Estados miembros en materia de productos
cosméticos, y en el real decreto 1.599/1997 del Ministerio de Sanidad y
Consumo, publicado en el Boletín Oficial del Estado del 17 de octubre de
1997, que adecua la legislación española a la Unión Europea. Sobre pro-
ductos cosméticos definen:

Producto cosmético
Es toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con
las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema pi-
loso y capilar, uñas, labios y órganos genitales externos) o con los dientes y
las mucosas bucales, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfu-
marlos, modificar su aspecto, y corregir los olores corporales, y proteger-
los o mantenerlos en buen estado…
… Son productos cosméticos decorativos los que, en virtud de poseer
sustancias coloreadas y por su poder cubriente, se aplican sobre diferentes
zonas del cuerpo con el fin de acentuar temporalmente su belleza o enmas-
carar o disimular diversas imperfecciones cutáneas...

Puesta en el mercado
Es el acto de suministrar o poner a disposición de terceros, por prime-
ra vez, un producto cosmético sea o no por transacciones comerciales.

Responsable de la puesta en el mercado


Persona o entidad jurídica que, ostentando la condición de fabricante o
su mandatario (persona que encarga la fabricación del producto cosmético),
es responsable de la comercialización en el mercado comunitario de pro-
ductos cosméticos importados y garantiza la adecuación del cosmético al
presente real decreto.

Etiquetado, envases y prospectos


A efectos de este Real Decreto, se considera:

a) Etiquetado: texto impreso, adherido al recipiente o al embalaje o


bien colgante de ellos, conteniendo información y datos preceptivos
del producto.
224
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

b) Recipiente: todo elemento o envase que contenga al producto cos-


mético y esté en contacto directo con él.
c) Embalaje o envase exterior: caja, estuche o cualquier otro sistema
que contiene el recipiente y lo protege.
d) Prospecto: texto impreso incluido opcionalmente dentro del embala-
je, conteniendo información complementaria e instrucciones de uso
del producto cosmético.

Ingrediente cosmético
Toda sustancia química o preparado de origen sintético o natural que
forme parte de la composición de los productos cosméticos.
En el artículo 3 del capítulo I del real decreto también define las:

Exclusiones
Quedan excluidos del presente real decreto aquellos preparados desti-
nados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, así
como los destinados a ser ingeridos, inhalados, inyectados o implantados
en el cuerpo humano.
Tampoco se consideran cosméticos aquellos preparados destinados a la
protección frente a la contaminación o infección por microorganismos,
hongos o parásitos
En el anexo I del real decreto se indican los preparados que a título
orientativo se consideran productos cosméticos. En el anexo V, los cosmé-
ticos decorativos. Se definen también las prohibiciones, figurando las sus-
tancias comprendidas en los anexos II y III.
Por último, en dicho real decreto se definen las infracciones, sanciones,
publicidad, confidencialidad, inspección, cooperación con los estados
miembros de la Unión Europea, entre otras.

¿Qué debemos entender por especialidades farmacéuticas


publicitarias

Aunque no es el fin de este capítulo, la confusión terminológica y far-


macológica de este término recomienda incluir el real decreto de 19 de oc-
tubre de 1981 sobre el registro de las especialidades médicas publicitarias
publicadas en Boletín Oficial del Estado del 25 de noviembre de 1981:

Especialidades médicas publicitarias


Se consideran a aquellas de libre uso y dispensación sin receta, em-
pleadas para el alivio y tratamiento de síndromes y síntomas menores, que
225
ACNÉ

no requieren atención médica, o para la prevención de los mismos, y que


sean autorizadas como tales, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

a) En su composición llevarán únicamente principios activos o asocia-


ciones justificadas de los mismos que están autorizados por orden
ministerial a propuesta de la Dirección General de Farmacia y Me-
dicamentos o del Sector, previo informe del Centro Nacional de
Farmacobiología y oído el parecer de la Asociación Nacional de Es-
pecialidades Farmacéuticas Publicitarias.
b) Las dosis y su posología deberán ser las adecuadas para su uso co-
rrecto.
c) En su aplicación no podrá hacerse uso de la vía parenteral o cual-
quier otra vía inyectable.
d) Sus indicaciones se limitarán al alivio de manifestaciones sintomáti-
cas o trastornos leves susceptibles de ser tratados con esa clase de
medicamentos.
e) La dispensación se realizará en la oficina de farmacia, sin necesidad
de receta médica.
f) El material de acondicionamiento se ajustará a la normativa existen-
te para las especialidades farmacéuticas, pudiendo permitirse en el
envase externo la indicación terapéutica fundamental y recomenda-
ciones para el beneficio del consumidor. Asimismo, el prospecto se
dirigirá al usuario, y deberá contener la información adecuada para
la correcta utilización de la especialidad, con la especial recomenda-
ción de que en el caso de agravación o persistencia de los síntomas
se deberá consultar al médico.

En su disposición final se faculta al Ministerio de Trabajo, Sanidad y Se-


guridad Social para dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y
desarrollo del real decreto. Este cometido lo realiza a través de una orden
ministerial de fecha 17 de septiembre de 1982, dirigida por el ya ministro de
Sanidad y Consumo al ilustrísimo señor director general de Farmacia y
Medicamentos. De ésta es interesante reproducir los productos de uso der-
matológico incluidos en su anexo (tablas I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII y IX):
Es muy difícil trazar una línea divisoria entre lo que es tratamiento cos-
mético, tratamiento con medicamentos tópicos y tratamiento quirúrgico
cosmético del acné o de otras situaciones patológicas en dermatología. Pese
a las legislaciones y las definiciones legales, las situaciones la mayoría de las
veces son poco claras. Por ejemplo, la FDA define a un cosmético como
una sustancia «que no debe alterar la estructura y la funcionalidad de la
piel». Con tanta definición «mal definida» sólo nos queda respetar nuestra
legislación.
226
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

Tabla I. Anexo I: lista indicativa por categorías de los productos cosméticos (BOE 261, 31-10-97)

1. Cremas, emulsiones, lociones, geles y aceites para la piel.


2. Máscaras de belleza (con la exclusión de los productos de abrasión superficial de la piel
por vía química).
3. Maquillaje (líquidos, pastas y polvos).
4. Polvos de maquillaje, polvos para utilizar después del baño y para la higiene corporal.
5. Jabón de tocador y jabón desodorante.
6. Perfumes, agua de tocador y agua de colonia.
7. Productos para baño y ducha.
8. Depilatorios.
9. Desodorantes y antitranspirantes.
10. Productos capilares:
Tintes y decolorantes.
Productos para moldear, para desrizar y fijar.
Productos que ayudan a mantener el peinado.
Productos de limpieza (lociones, polvos, champús).
Productos acondicionadores (lociones, lacas y brillantinas).
Otros productos para el peinado.
11 Productos para el afeitado (jabones, espumas, lociones).
12. Productos para el maquillaje y desmaquillaje de la cara y los ojos.
13. Productos para los labios.
14. Productos para el cuidado bucal y dental.
15. Productos para cuidar el maquillaje de las uñas.
16. Productos para el cuidado íntimo externo.
17. Productos solares.
18. Productos para bronceado sin sol.
19. Productos blanqueadores de la piel.
20. Productos antiarrugas.

Tabla II. Anexo: principios activos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82, por la que
se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

a) Especies vegetales medicinales y sus extractos, tinturas cocimientos u otras preparaciones.


b) Químicos.

Tabla III. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Anestésicos para uso externo y toques


– Lidocaína.
– Benzocaína.

227
ACNÉ

Tabla IV. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Agentes protectores de la piel


– Óxido de cinc.
– Vaselina.
– Glicerina.
– Lanolina.
– Talco.
– Manteca de cerdo.
– Lecitina.
– Subnitrato de bismuto.
– Simeticona = dimeticona activada.
– Siliconas.
– Miristato de isopropilo.
– Óxido de titanio.
– Subgalato de bismuto.

Tabla V. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Antisépticos uso tópico


– Cloruro de benzalconio.
– Cloruro de benzetonio.
– Cloroxilenol.
– Tintura de yodo.
– Povidona yodada.
– Triclocarbán.
– Merbormina.
– Clorhexidina.
– Fenol.
– Hexaclorofeno:
Excluido aplicación pediátrica.
< 0,75% como batericida.
< 1% como conservador.
– Agua oxigenada.
– Etanol 70%.
– Etanol 96%.
– Metil-parabén.
– Lauril sulfato sódico.
– Ácido bórico (únicamente en piel sana).
– Brea vegetal.
– Ictiol.
– Resorcina.
– Cloruro de cetil piridine.
– Tiomersal.
– Cresol.
– Violeta de genciana.
– Iodoformo.
– Halazona.
– Borato de fenil mercurio.

228
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

Tabla VI. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Otros agentes dermatológicos


– Agua de cal.
– Ácido benzoico.
– Caolín.
– Ácido láctico.
– Sulfuro de selenio.
– Azufre coloidal.
– Azufre precipitado.
– Resorcinol.
– Ácido salicílico.
– Concentrados coloidales de avena.
– Óxido de zinc.
– Alantoína.
– Antiprina.
– Calamina.
– Sulfato de oxiquinoleína.
– Solución de amoníaco.
– Acetotartrato de aluminio-nitrato de plata.
– Éter etílico.
– Cincperythione.
– Peróxido de benzoilo.

Tabla VII. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Queratolíticos
– Ácido salicílico.
– Ácido tricoloroacético.
– Ácido acético.

Tabla VIII. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Rubefacientes
– Salicilato de metilo.
– Alcanfor.
– Mentol.
– Cineol.
– Esencia de eucalipto.
– Esencia de trementina.
– Extracto de capsicum.
– Salicilato de dietilamina.
– Nicotinato de metilo.
– Hidrato de cloral.
– Ácido salicílico.
– Esencia de sasafrás.

229
ACNÉ

Tabla IX. Anexo: principios activos químicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

Analgésicos de uso externo


– Salicilato de metilo.
– Salicilato de trietanalomina.
– Alcanfor.
– Mentol.
– Timol.
– Esencia de trementina.
– Oleorresina de cápsido.
– Salicilato de etilo.
– Salicilato de fenilo.

Tratamiento cosmético del acné

Además de los tratamientos médicos indispensables en el acné, los cui-


dados y consejos cosméticos tendrán fundamentalmente cuatro objetivos:

• Limpiar la piel con el fin de prepararla para los tratamientos especí-


ficos.
• Restablecer una superficie cutánea normal y confortable.
• Permitir la aplicación de maquillaje cuando éste sea necesario.
• Permitir exposiciones solares limitadas.
Este tratamiento puede y debe realizarse con cosméticos adecuados,
con una planificación seria y con una constancia. Esta última depende de la
mentalización del paciente y formará parte de la estrategia y del arsenal te-
rapéutico del dermatólogo para la resolución del acné. En los centros pro-
fesionales, hospitales, consultas y centros médicos donde se realizan trata-
mientos cosmetológicos, los mejores resultados y la máxima satisfacción
del usuario se obtienen en el tratamiento de la patología acneica.
La rapidez de los resultados que en muchos casos pueden obtenerse
con estos procedimientos hará que el paciente mejore su estado psíquico,
mientras se espera el resultado de los fármacos. Esta liberación del peso psi-
cológico de la enfermedad en muchos casos mejora la patología per se, evi-
tando una de las múltiples etiologías de este proceso, como son los proble-
mas emocionales.
El tratamiento cosmético en los centros de dermoestética debe ser com-
pletado con el tratamiento cosmético domiciliario, buscando como finali-
dad desobstruir la salida de los folículos pilosebáceos afectos, evitar la so-
breinfección, evitar el aporte de productos cosméticos comedogénicos y
camuflar las cicatrices y las lesiones activas.
El tratamiento cosmético estará basado en:
230
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

• Diagnóstico correcto del tipo de acné.


• Planning terapéutico médico, quirúrgico y cosmético, acorde con el
correcto diagnóstico clínico.
• Higiene y antisepsia correcta.
• Desobstrucción de los folículos pilosebáceos.
• Descongestión de las áreas inflamadas.
• Corrección de las secuelas.
• Hidratación.
• Maquillaje.

Sobre estas bases se utilizarán las siguientes sustancias:

• Lociones queratolíticas y astringentes, que actúan sobre la coloniza-


ción microbiana y, en cuanto a actividad sobre quistes y comedones,
producen microexfoliación, pretendiendo controlar, de alguna mane-
ra, el aumento de la secreción grasa, sebácea de la piel.
• Mascarillas emolientes, su función es atenuar la congestión facial.
• Jabones antisépticos o abrasivos, emulsiones bactericidas y lociones as-
tringentes para la limpieza de la piel.
• Camuflajes o maquillajes, su principal función es enmascarar las im-
perfecciones, mejorar el aspecto externo y contribuir a la corrección
de las alteraciones psicológicas que las lesiones acneicas producen en
gran parte de las pacientes afectas de la enfermedad. Además, pueden
contener sustancias añadidas que puedan completar su formulación
para cumplir con los postulados anteriores.

Tratamiento cosmético, médico-quirúrgico, en el centro dermatológico


Diagnóstico
La exploración del paciente obligará al reconocimiento de sus lesiones
elementales, como son la presencia de pápulas, pústulas, comedones abier-
tos y cerrados, quistes, microquistes y nódulos inflamatorios, con ello po-
dremos clasificar el tipo de acné que vamos a tratar. Para ello es necesario
una buena iluminación, una observación con lupa de luz blanca y la utili-
zación de la luz de Wood, que nos dará una idea de la cantidad de ácidos
grasos en la salida del folículo pilosebáceo, y el color de la fluorescencia el
tipo de flora bacteriana y micótica contaminante, que será fundamental y
respectivamente corinebacteriácea y malazeciana.
La palpación meticulosa de la piel, técnica clínica básica en dermatolo-
gía y muchas veces olvidada, nos dará una idea de la secreción sebácea y del
tipo de lesiones, así como del compromiso de los tejidos subyacentes.
231
ACNÉ

Limpieza
Su misión consiste en eliminar de la piel la flora microbiana, bacteriana
y levaduriforme, el exceso de lípidos, restos de capa córnea o cúmulos de
ésta, suciedad ambiental y restos de maquillajes o cremas hidratantes y de tra-
tamientos tópicos concomitantes. Preparará la superficie de la piel para los
futuros pasos, pero no tendrá nunca un efecto profundo en los folículos pi-
losebáceos afectos. Para ella pueden utilizarse jabones o panes dermatológi-
cos, geles con microgránulos o microesferas, leches limpiadoras, adicionados
con sustancias bactericidas o bacteriostáticas. La aplicación se hará bien con
la mano o ayudándose de una torunda de algodón humedecida en agua o con
un pincel, tras frotamiento con varios algodones secos, para posteriormente
enjuagar con una toalla o un nuevo algodón humedecidos en agua.

Preparación
Se aplicarán sustancias con la misión de ablandar los tapones queratíni-
cos foliculares mediante sustancias emolientes, antiinflamatorias y calman-
tes, y su misión será preparar las zonas afectas para eliminar los comedones
abiertos.
Se utilizan sustancias astringentes buscando dos fines fundamentales; el
primero, como es obvio, eliminar la secreción de las glándulas sebáceas y
sudoríparas, produciendo la contracción de los tejidos; el segundo, buscar
una rápida acción antiinflamatoria.
Se pueden utilizar mascarillas de gasa empapadas en emolientes y anti-
sépticos, vaporizaciones con manzanilla, caléndula o malva, lociones o es-
pumas queratolíticas con ácido salicílico a bajas concentraciones, desincrus-
tación electrostática con sustancias descamantes suaves, masajes estéticos del
tipo de los pinzamientos de Jaquet –esta maniobra consiste en pellizcar sin
brusquedad ni tirones, con las yemas de los dedos, sin producir dolor, la piel
de la cara, libre de cosméticos–. En los círculos cosmetológicos se define
como una maniobra marcadamente estimulante. No debe ser empleada en
pieles delicadas ni en pieles afectas de rosácea o telangiectásicas.

Corrección quirúrgica manual


Los comedones abiertos o «puntos negros» se vacían con una suave pre-
sión con la yema de los dedos pulgares envueltos en gasas estériles, cuya
utilización no debemos escatimar.
Los comedones cerrados o «puntos blancos» pueden intentar vaciarse de
la misma manera, pero sin porfiar en el intento, y a la mínima resistencia,
antes de lesionar los tejidos, se debe recurrir al uso de una aguja estéril, de-
sechable, de un calibre entre 0,3 × 13 y 0,5 × 16, una lanceta de punción san-
232
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

guínea o los sacacomedones, bien sea el clásico de un solo extremo o bien


los de Unna, Walton o Saalfeld. No hace falta hacer hincapié en la utilidad
de estos instrumentos, tanto en manos de los pacientes –el primero– como
de los profesionales de la dermatología. El sacacomedones de Unna es, des-
de nuestro punto de vista, el que resulta más útil. Se debe evitar siempre el
daño de la piel tratada, con el fin de minimizar secuelas cicatriciales.
Las pústulas se eliminarán con una presión muy suave, tras puncionar
su superficie con una aguja estéril, desechable, de los calibres anteriormen-
te recomendados. La utilización generosa de gasas estériles y unas manos
adaptadas a una presión suave evitarán complicaciones en está técnica, que
de otra manera puede resultar desagradable y molesta, tanto para el profe-
sional que la realiza como para el paciente.
Las pápulas y los nódulos se verán beneficiados de la aplicación de com-
presas antiinflamatorias y antisépticas, a la espera de la actuación del trata-
miento sistémico.
Los restos de suciedad de la piel podrán eliminarse mediante una mezcla
que contenga limpiadores y queratolíticos. Por ejemplo, según Vigliolia, Ru-
bín y Rubín (9), la aplicación de lauril sulfato sódico con ácido salicílico (10)
en una base bentonítica, tras mezclar con agua y agitar, produce una espu-
ma con la que se logra un «pulido de la piel que proporciona una suavidad
intensa de la piel». Esta espuma ha de aplicarse con un pincel sobre las par-
tes afectas y debe dejar secarse durante 5 minutos, en forma de mascarilla.
Tras rematar el proceso de secado, se retirará con una torunda de gasa o al-
godón humedecidos en agua, con movimientos rotatorios suaves, repitien-
do hasta la total limpieza de la piel.

Protección
Consiste en la aplicación de una loción acidificante, con un pH protec-
tor para la piel, astringente, descongestivo y de control del exceso de la se-
creción grasa. La loción se aplica con algodones empapados sobre las zonas
más seborreicas realizando una ligera presión sobre la piel.
A continuación puede utilizarse una mascarilla caolínica que puede con-
tener agentes blanqueadores del tipo del óxido de zinc y perborato sódico, en-
tre otros. La mascarilla se mantendrá unos 20 minutos, con el fin de aclarar las
pigmentaciones residuales. La aplicación de un fluido o loción hidratante, li-
bre de toda sustancia grasa, puede realizarse mediante un suave masaje.

Maquillaje
Lo más adecuado es utilizar un camuflaje con el fin de corregir los de-
fectos de la piel. La utilización de maquillajes opacos en base de siliconas es
233
ACNÉ

la mejor manera para ocultar las secuelas de la enfermedad. El uso de este


tipo de maquillajes líquidos libres de grasa (oil free) forma parte del arte
cosmético. No se extenderá el maquillaje. Debe, en cambio, aplicarse la
cantidad mínima necesaria para cubrir la zona a camuflar con pequeños to-
ques, progresando de esa manera hasta cubrir todo el rostro. La aplicación
de polvos compactos no grasos con un pincel o torunda es la mejor mane-
ra para esconder las imperfecciones de la cara del hombre preocupado o
molesto con su aspecto externo.

Pecho y espalda
Las lesiones acneicas del tronco se pueden beneficiar del mismo trata-
miento cosmético, sobre él pueden tener lugar todos los pasos anterior-
mente descritos, obviando el maquillaje en la mayoría de los casos. Desde
el punto de vista mecánico, la manipulación de las lesiones podrá ser más
agresiva, utilizando cepillos o esponjas más fuertes, queratolíticos a más
alta concentración. Asimismo, la frecuencia puede aumentarse: se puede
realizar dos veces a la semana. Al ser una zona habitualmente oculta, no es
necesario un esmero muy grande en el resultado final y, además, la res-
puesta inflamatoria es menor que en la cara.

Tratamiento cosmético en el domicilio


Como en casi todos los tratamientos dermatológicos tópicos, la cons-
tancia en el tratamiento cosmético del acné es la clave para obtener un buen
resultado. De nada sirve el tratamiento en el consultorio y el tratamiento
médico sistémico o tópico si el paciente no observa en su domicilio una
conducta de higiene y cosmética adecuada. La aplicación de una crema o
maquillaje graso, o una limpieza insuficiente, o una manipulación agresiva
de las lesiones papulopustulosas o quistes, puede dar al traste con el trata-
miento realizado hasta esos momentos, dejar secuelas o retrasar y prolon-
gar la curación del acné.

Limpieza
La limpieza diurna, matutina y vespertina, domiciliaria, se realizará con
geles o panes dermatológicos, sintéticos o naturales, con los ingredientes
necesarios para cumplir su misión de eliminar de la piel la flora microbia-
na, el exceso de lípidos, restos o acúmulos de capa córnea, suciedad del me-
dio ambiente y restos de maquillajes, camuflajes y de otros tratamientos tó-
picos asociados. Podrá utilizarse también una leche limpiadora para pieles
grasas. El autor prefiere siempre los geles para la limpieza, por su mayor ra-
234
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

pidez y comodidad para ser utilizados por ambos sexos. Puede utilizarse un
gel que incorpore acetato, pidolato o cisteato de cinc, con o sin clorhexedi-
na u otro antiséptico. Puede llevar añadido también peróxido de benzoilo,
que es activo contra el Propionibacterium acnes y menos irritante que las
cremas de este principio activo. A continuación puede aplicarse una loción
astringente o queratolítica, que puede contener ácido salicílico y alfa-hi-
droxiácidos, entre otros agentes cosméticos.
Se debe estimular la costumbre en el paciente de limpiar de nuevo la
cara, al mediodía, después de comer, ya que en muchos casos la producción
sebácea es más intensa a esas horas, más aún después de los procesos diges-
tivos y la secreción de algunas enterogastronas.
La limpieza nocturna debe ser más intensa. La utilización de produc-
tos exfoliantes puede estar indicada en la mayoría de los casos. Tras ello,
la aplicación de una mascarilla con efecto blanqueador y anticongestivo
estará indicada por lo menos un par de veces a la semana. Su aplicación se
hará durante unos 30 minutos y se aclarará con agua tibia, pudiéndose
ayudar con el agente limpiador, generalmente gel, utilizado para la higie-
ne diurna. Tras esto, en casos leves de acné, puede «tolerarse» la aplicación
de una crema no grasa ni comedogénica, que en la mayoría de las mentes
de las pacientes femeninas significa un seguro antienvejecimiento, como lo
demuestra la frase, dicha con facies aterrorizada y oída tan a menudo en
nuestros consultorios: «Doctor, si no me pongo ninguna crema me saldrán
arrugas.» El especialista puede prescribir que una crema de «contorno de
ojos» ayudará, sin duda, a aliviar esta preocupación sin interferir en el
tratamiento del acné, siendo un «as» escondido en la manga del derma-
tólogo.
No debemos olvidar en los pacientes que utilizan melenas o flequillos
el efecto comedogénico y oclusivo que representa el sebo del pelo del cue-
ro cabelludo. Es preciso el lavado del pelo con la mayor frecuencia posible,
incluso diaria, y en caso de acompañarse, como suele ser habitual, de sebo-
rrea, la utilización de una loción antiseborreica en cuero cabelludo no es, ni
mucho menos, un mal complemento.

Preparación preoperatoria

Aquí también se aplicarán sustancias para ablandar los tapones quera-


tínicos foliculares mediante sustancias emolientes, antiinflamatorias y cal-
mantes, su misión será preparar las zonas afectas para eliminar los come-
dones abiertos.
Se utilizará ácido salicílico u otras sustancias antiinflamatorias y quera-
tolíticas.
235
ACNÉ

Corrección
Los comedones abiertos o «puntos negros» pueden ser tratados por el
paciente, instruyéndolo en el uso de los sacacomedones clásicos de un solo
extremo, evitando el daño de la piel con el fin de evitar secuelas.

Maquillaje
También lo más adecuado es utilizar un camuflaje con el fin de corregir
los defectos de la piel y la utilización de maquillajes opacos en base de sili-
conas, es la mejor manera para ocultar las secuelas de la enfermedad. La
aplicación de este tipo de maquillajes líquidos libres de grasa (oil-free) for-
ma parte del arte cosmético y deben contener en la etiqueta los términos
«no comedogénico», «no acnegénico». Recodaremos al paciente que no se
debe extender el maquillaje, sino con pequeños toques aplicar la cantidad
mínima necesaria para cubrir la zona que desea ocultar, progresando de esa
manera hasta cubrir todo el rostro. La aplicación de polvos compactos no
grasos, con un pincel o torunda, reiteramos que es la mejor manera para di-
simular las imperfecciones de la cara del hombre exigente con su aspecto
externo y sobre el maquillaje de base de la mujer da un buen aspecto facial.

Pecho y espalda
Las lesiones acneicas del tronco se limpiarán con las mismas sustancias
utilizadas para la cara y se podrán eliminar los comedones abiertos con los
mismos medios.

Medidas para aumentar la tolerancia a los tratamientos médicos del acné


Los tratamientos con retinoides, tópicos y orales y con peróxido de
benzoilo tienen efectos secundarios del tipo de la irritación en mayor o me-
nor grado:

• Queilitis: son muchas las pomadas existentes para este efecto secun-
dario de los retinoides orales, algunas pueden contener fotoprotecto-
res, otras alfa-hidroxiácidos o incluso corticosteroides suaves, y otras
sólo contienen emolientes.
• Sequedad de ojos: también efecto secundario de la isotretinoína. Se
debe utilizar lágrimas artificiales y lubricantes oftalmológicos. En
ocasiones esto no es suficiente para eliminar la intolerancia a las len-
tillas de contacto. Raramente puede existir una conjuntivitis bacte-
riana, que se tratará de la forma habitual.
236
TRATAMIENTO COSMÉTICO DEL ACNÉ

• Xerosis: la xerosis generalizada no es común y cuando ocurre se sue-


le resolver con lociones o cremas emolientes con ureas o lactatos.

Protección solar
La luz ultravioleta presenta un suave efecto antiinflamatorio y seca y
suele disminuir las lesiones acneicas, pero, por otra parte, tiene un efecto
comedogénico sobre el folículo (1). Es conocido el empeoramiento de los
pacientes al regreso de las vacaciones veraniegas. Los pacientes que han se-
guido en invierno y primavera un tratamiento antiacneico, éste será com-
pletado en el verano con cortas exposiciones al sol y con la aplicación de
fotoprotectores no comedogénicos, libres de grasa, superiores a 15 SPF, ge-
neralmente en geles, además de utilizar camisetas u otros complementos de
ropa para evitar grandes exposiciones al sol.
Estos cuidados serán más intensos en los pacientes que reciben trata-
miento con tetraciclinas o derivados y recibieron o reciben isotretinoína oral.

BIBLIOGRAFÍA
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237
Utilidad de las máscaras faciales
14 y los jabones en el acné
y en la piel seborreica
José M. Fernández Vozmediano

Máscaras faciales

Se trata de productos que si están correctamente formulados pueden ser


muy útiles como desengrasantes y detergentes.
En general, las máscaras faciales detergentes son las más sencillas y es-
tán basadas en la acción detergente de una sustancia, por lo general una ar-
cilla coloidal, a la que se le añaden sustancias que poseen capacidad para
combinarse con las grasas cutáneas: bórax, bicarbonato de sodio, trietano-
lamina y aceites sulfonados, entre otros.
Inicialmente se utilizaron de fango, que se abandonaron por sucias e in-
cómodas, luego de parafina previa fusión a 50 °C, bien toleradas por la piel
perfectamente seca y aplicadas con un pincel en varias capas hasta un espe-
sor de 2-3 mm para media hora de acción. A ellas se les podían añadir otros
componentes.

Parafina pura (55 °C) ........................................ 100 g


(máscara)

Parafina (55 °C) ................................................. 60 g


Esperma de ballena ........................................... 5g
Alcohol cetílico ................................................. 5g
Cera blanca ........................................................ 40 g
(máscara)

Parafina (55 °C) ................................................. 20 g


Esperma de ballena ............................................. 2g
Alcohol cetílico ................................................... 2g
Lanolina anhidra ................................................. 2g
Óxido de zinc ...................................................... 6g
Talco ..................................................................... 9g
(máscara absorbente)
239
ACNÉ

Las de tierras arcillosa, bentonitas o caolín coloidal, son las más usadas y
constituyen verdaderos elementos útiles, dada su adaptación a todos los tipos
de cutis. Tienen consistencia de leches espesas y también se aplican fácilmen-
te con pincel. Suelen dejarse actuar entre 1 y 1,5 horas. Así tenemos:

Caolín coloidal .................................................. 47 g


Alcohol cetílico ................................................. 2g
Goma tragacanto ............................................... 1g
Agua ................................................................... 50 g
(máscara para todo tipo de pieles)

Caolín coloidal (o bentonita) ........................... 200 g


Trietanolamina ................................................... 10 g
Glicerina pura 30 °Bé ........................................ 10 g
Agua de rosas c.s.p. consistencia pasta
(máscara para pieles seborreicas)

Caolín coloidal .................................................. 80 g


Almidón ............................................................. 10 g
Cold-cream ........................................................ 20 g
Alcohol cetílico ................................................. 2g
Aceite sulfatado ................................................. 5g
Agua boricada c.s.p. consistencia pasta
(máscara para pieles secas)

Las de caseína, detergentes y calmantes, son de fácil preparación. Son


alcalinas, por lo que están indicadas en cutis grasos, pero pueden ser utili-
zadas por todo tipo de pieles.

Caseína soluble .................................................. 200 g


Agua destilada c.s.p. consistencia de pasta
(máscara para todo tipo de pieles)

Caseína soluble .................................................. 172 g


Óxido de zinc .................................................... 20 g
Bórax .................................................................. 8g
Agua destilada c.s.p. consistencia de pasta
(máscara para pieles grasas)

Caseína soluble .................................................. 200 g


Parafina líquida colesterinada al 1% ............... 100 g
Agua de rosas c.s.p. consistencia de pasta
(máscara para pieles secas)
240
UTILIDAD DE LAS MÁSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACNÉ Y EN LA PIEL SEBORREICA

Para el tratamiento de la piel muy seborreica y gruesa se prepara una


máscara azufrada de acción específica, agregando a la base arcillosa una so-
lución de hiposulfito de sodio y acidificándola inmediatamente antes de su
aplicación para que el azufre precipite al estado naciente.

Caolín ................................................................. 80 g
Almidón ............................................................. 15 g
Aceite sulfatado ................................................. 5g
Goma de acacia .................................................. 4g
Sol. hiposulfito sódico 40% ............................. 50 g
Agua destilada c.s.p.
Mezclar poco antes de la aplicación
(máscara para pieles muy seborreicas)

Las máscaras astringentes corrigen transitoriamente la seborrea y la di-


latación del orificio folicular, ya que al combinar el ion astringente con las
proteínas cutáneas precipitan obstruyendo el poro. Por ello su uso en el
acné es cuestionable. Aunque clásicamente se le han atribuido ciertas pro-
piedades correctoras para las arrugas, científicamente no puede aceptarse,
aunque sí es verdad que por su acción tensora puede determinar una modi-
ficación favorable y temporal de la superficie cutánea disimulando las arru-
gas. Se han sugerido fórmulas como:

Osmocaolín ........................................................ 100 g


Alumbre ............................................................. 1g
Pectina número 100 .......................................... 1g
Glicerina pura 30 °Bé ........................................ 20 g
Agua de hamamelis c.s.p. consistencia pasta
(máscara astringente)

Hidróxido de aluminio (en pasta) ................... 80 g


Óxido de zinc .................................................... 3g
Estearato de aluminio ....................................... 4g
Estearato de zinc ............................................... 2g
Caolín coloidal .................................................. 5g
Goma tragacanto ............................................... 0,5 g
Agua de hamamelis ........................................... 5,5 g
(máscara astringente)

Los tónicos no son más que astringentes débiles. Si se les añade barni-
ces hidrosolubles del tipo de clara y yema de huevo y gomas pueden ser
usados por sus propiedades tensoras. Entre ellas, destacamos:
241
ACNÉ

Osmocaolín ........................................................ 42 g
Óxido de zinc .................................................... 8g
Goma tragacanto ............................................... 1g
Agua destilada ................................................... 25 g
Extracto destilado de hamamelis ..................... 24 g
(máscara tonificante)

Una máscara tensora sencilla y al mismo tiempo absorbente será:

Albúmina de huevo ........................................... 10 g


Tintura de benjuí ............................................... 5g
Harina de arroz ................................................. 50 g
Agua destilada ................................................... 25 g
(máscara tensora)

Otra máscara tensora, anticongestiva y refrescante será:

Ácido bórico ...................................................... 1g


Glicerina ............................................................. 2g
Mentol ................................................................ 0,5 g
Alcanfor ............................................................. 0,5 g
Ictiol ................................................................... 2g
Propilenglicol .................................................... 6g
Película c.s.p. ..................................................... 50 g
(máscara tensora en «película»)

En la actualidad hemos venido utilizando la pasta de Vleminckx con


muy buenos resultados.

Solución de Vleminckx .................................... 6%


Alcohol alcanforado ......................................... 7%
Tween 20 ........................................................... 0,5%
Pasta de dióxido de titanio c.s.p.
(máscara para pieles muy seborreicas y acneicas)

Las compresas calientes con solución de Vleminckx (sulfuro de calcio


o Vlem-Dome) se usan desde hace tiempo, aplicadas durante 10-20 minu-
tos una o dos veces al día, con especial utilidad en la enfermedad quística
activa. La solución de Vleminckx contiene como principio activo funda-
mental el pentasulfuro cálcico, capaz de liberar azufre volátil con biodispo-
nibilidad inmediata y total, diferenciándose por completo del azufre ele-
mental y careciendo virtualmente de efectos comedogénicos. Cuando se
242
UTILIDAD DE LAS MÁSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACNÉ Y EN LA PIEL SEBORREICA

incorpora a una máscara caolínica, desodorizado, le aporta propiedades as-


tringentes y de limpieza profunda por las arcillas naturales y absorbentes de
la máscara, por lo que estará indicado en pieles grasas o muy grasas. Se tra-
ta de la máscara de arcilla secante Vlemasque.
Elstein publicó en Cutis, en 1981, un estudio doble ciego comparando
dos máscaras iguales, una con esta sustancia y la otra no, y concluyó que en
pacientes con acné papulopustuloso determina una reducción estadística-
mente significativa de comedones, pápulas y pústulas de cara, cuello, pecho
y espalda, a las pocas semanas de su utilización, sin eritema ni peeling.
Greer, simultáneamente, en el Meeting de la American Academy of Der-
matology del mismo año, indicaba la solución de cal sulfurada (Vleminckx)
en el acné severo de la espalda.
El producto puede aplicarse diario o a días alternos, respetando siem-
pre el contorno periocular y cubriendo bien las zonas a tratar. Dejar actuar
de 20 a 25 minutos y lavar después con jabón suave y emoliente. Es com-
patible con los tratamiento tópicos habituales del acné.
En los años 1979 y 1981 Gloor y cols., Hautarzt y Becker y cols. en
Archives of Dermatology, respectivamente, recomendaban una máscara
formulada con fosfato de clindamicina de uso similar a la anterior e indi-
cada en acné vulgar moderado o severo, también con resultados significa-
tivos.

Clindamicina fosfato ........................................ 1%


Máscara caolínica hidroalcohólica c.s.p. ....... 60 g
Clindamicina fosfato ........................................ 1%
Alcohol isopropílico ........................................ 85%
Propilenglicol .................................................... 5%
Agua .................................................................. 10%
(pH ajustado a 6,7)

En España existe una mascarilla de acetato de zinc 1,2%, producto an-


timicrobiano, seborregulador y antiinflamatorio, que se puede formular
sola, para 30 minutos de acción o con ácido retinoico al 0,1% para 10-15
minutos de acción, según respuesta.

Agua ................................................................. 28%


Óxido de zinc .................................................. 17,5%
Dióxido de titanio ........................................... 12,5%
Caolín ............................................................... 12%
Azufre ............................................................... 1,5%
Acetato de zinc ................................................ 1,2%
Alcanfor ........................................................... 0,6%
243
ACNÉ

Hectocerita ....................................................... 0,5%


Azuleno ............................................................ 0,02%
Máscara caolínica hidroalcohólica c.s.p. 100 g
(pH = 6,5-7,0)

Jabones

Concepto
El jabón es el resultado de dejar enfriar una masa formada por la hi-
drolización de las grasas. Es decir, por la acción sobre las grasas, que no son
más que una mezcla de ésteres de glicerina con ácidos grasos, de álcalis del
tipo del hidróxido de sodio o potasio.
Las grasas más empleadas para este fin son las sólidas de origen vegetal
y diversos aceites vegetales (como cáñamo, coco, colza, oliva, linaza, palma)
y también algunos aceites de origen animal (ballena, cachalote, pescados)
previamente hidrogenados para endurecerlos y desodorizados.
Según el tipo de jabón que se pretenda, se mezclan varias grasas, para
obtener así las mejores combinaciones de ácidos grasos tanto saturados
(láurico, mirístico y palmítico) como insaturados (oleico y linoleico).
Todos los jabones, hasta los más finos y de tocador, liberan álcalis al hi-
drolizarse, lo que determina un pH elevado, de 9 o más. Es por ello que
para atenuar esta alcalinidad se preparan los jabones grasos, bien con exce-
so de ácidos grasos o bien con la incorporación de ácido láctico, lanolina,
manteca de cacao u otras sustancias grasas emolientes.
Actúan mediante la formación de emulsiones con agua, dado que tienen
una tensión superficial baja, que se acentúa aún más con la temperatura del
agua, por eso es más fácil el lavado con agua caliente.
Al eliminar la suciedad, que no es más que una capa de grasa, el manto
acidograso también se ve eliminado. Su reposición va a variar de unos indi-
viduos a otros. Así, en los cutis grasos surge en poco tiempo e incluso en ma-
yor cantidad, con efecto rebote por mecanismo feed back, mientras que en
los cutis alipídicos su aparición es más tardía. Por todo ello los jabones gra-
sos o sobregrasos están indicados en los cutis infantiles y pieles delicadas,
con independencia de si son grasos o no, en cuyo caso aún estarán más in-
dicados.

Clasificación
Aunque existe una gran variedad de jabones, los podemos clasificar en
tres tipos fundamentales:
244
UTILIDAD DE LAS MÁSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACNÉ Y EN LA PIEL SEBORREICA

Jabón animal o jabón duro


Se obtiene por saponificación de grasas animales (sebo), utilizando hi-
dróxido de sodio.

Jabón vegetal de potasa o jabón negro


Se consiguen saponificando aceites vegetales, en general de linaza o de
oliva. Es oscuro, translúcido, blando, viscoso, alcalino y contiene glicerina
libre muy soluble en agua y en alcohol. Con exceso de álcali y coloreado
por sulfato de añil, se llama jabón verde.

Jabón vegetal de sosa, jabón blanco o jabón de Marsella


Utiliza grasas vegetales e hidróxido de sodio. Es duro.
Otra forma de clasificarlos los considera como:

1. Jabón líquido: cualquiera de los jabones antes indicados se puede


utilizar en una solución acuosa, por lo general en una concentración
hasta del 40%.
2. Jabones medicamentosos: reciben ese nombre cuando se les añaden
productos como antisépticos y reductores como brea, azufre, ictiol
o resorcina, en cantidades del 5% al 10%. Tienen una acción muy
discutible, ya que los principios químicos medicamentosos que se le
incorporan se ven con frecuencia alterados por los álcalis que con-
tienen. Tuvieron una plena justificación en épocas pasadas, cuando
los jabones de uso común tenían una preparación defectuosa y los
llamados «jabones finos» eran muy caros. Hoy la industria cosméti-
ca fabrica jabones finos de muy buena calidad y, por tanto, los «me-
dicinales» han perdido el lugar destacado y tiene que recurrirse a de-
nominaciones «comerciales», como ocurre con los jabones de
herbolarios. El concepto de dudosa eficacia de los jabones medici-
nales no es nuevo, así Darier afirmaba que «los jabones medicamen-
tosos tienen su indicación para las personas que reciben mal el conse-
jo de usar los jabones de tocador».

En conclusión, para la piel normal son útiles los jabones de grasa vege-
tal y de potasa, en la cantidad necesaria y suficiente para limpiar la piel. La
frecuencia de su uso dependerá de diversos factores como edad, sexo, clima
y condiciones de vida.
Para la piel seborreica serán útiles mañana y noche, hasta que la piel
tienda a normalizarse.
245
ACNÉ

Atendiendo al interés terapéutico, pueden formularse jabones más ade-


cuados a cada situación clínica, siendo especialmente útiles los productos
de efecto queratolítico, como es el caso del ácido salicílico, indicado en las
hiperqueratosis, así como la brea y el azufre, aunque parece que su mayor
inconveniente es la caducidad relativamente rápida que tienen.

Acné
La higiene local de la piel acneica se hará, en general, empleando jabones.
Los mejor tolerados serán los simples, no excesivamente alcalinos, o los medi-
camentosos, con azufre coloidal o alquitranes. De todas formas, los mejor to-
lerados son los llamados neutros o ácidos, ya que la acidez puede actuar limi-
tando la excreción grasa y reforzando la acción autoesterilizadora de la piel.
En los casos raros en los que el cutis del paciente no tolere los jabones
podría utilizarse entonces aceites sulfatados o emulsiones detergentes.
Los tratamientos antiacneicos suelen ser irritantes, por ello los produc-
tos de limpieza deben ser suaves y algunos recomiendan escoger leches lim-
piadoras, jabones adecuados, a veces extragrasos, y panes dermatológicos,
pero hay que tener en cuenta que algunas de estas composiciones pueden
ser comedogénicas.
Los jabones líquidos pueden ser irritantes y desecantes, salvo los lla-
mados de pH ácido, que aunque se podrían considerar de utilidad en estos
procesos, son en realidad comedogénicos. Por ello deben estar bien formu-
lados para que sean eficaces y a pH fisiológico.
Para perfeccionar la limpieza cutánea, en especial en los casos de sebo-
rrea muy intensa o seborrea fluente, pueden emplearse lociones desengra-
santes y astringentes, que suelen ser al mismo tiempo antisépticas. Sin em-
bargo, pueden tener acción irritante para la piel y efecto rebote de la grasa
cuando se suspenden.
El acetato de zinc al 1,2% se utiliza asociado a eritromicina 4% e in-
corporado a productos destinados para la higiene habitual del paciente con
acné, ejerciendo distintas actividades, entre las que destaca la actividad an-
timicrobiana, ya que tiene capacidad para reducir de manera significativa
las lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acné, inhibiendo el creci-
miento bacteriano y ejerciendo un efecto sinérgico con algunos antibióticos
como la eritromicina, de forma que desaparecen las resistencias a esta sus-
tancia; posee actividad seborreguladora, puesta de manifiesto en estudios
realizados tanto in vivo como in vitro, en los que ejerce una actividad anti-
lipasa y, por último, posee una actividad antiinflamatoria, ya que aunque el
acné no es un proceso primitivamente infeccioso, el desarrollo del Propio-
nibacterium acnes es esencial para el desarrollo de la inflamación y proba-
blemente para la aparición de comedones.
246
UTILIDAD DE LAS MÁSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACNÉ Y EN LA PIEL SEBORREICA

El acetato de zinc determina por vía tópica en el acné una marcada dis-
minución de la inflamación y la inhibición de la quimiotaxis de los poli-
morfonucleares. Ha sido aceptado por la FDA como agente con efecto de-
mostrado antiseborreico y antimicrobiano. Además, es esencial en muchos
procesos fisiológicos y bioquímicos cutáneos, entre ellos el proceso de que-
ratinización, y es probable que ahí radique la eficacia de las sales de zinc
frente al acné. Tiene los siguientes efectos:

1. Aumento del pH cutáneo a pesar de tratarse de productos de pH


ácido.
2. Evidente disminución de la presencia de seborrea en la superficie cu-
tánea.
3. Mayor profundidad en los «valles» de la superficie cutánea, pero sin
inducir efecto peeling, ni irritación cutánea.

Los jabones líquidos formulados con acetato de zinc al 1,2 son de gran
ayuda para la higiene de la piel acneica, que aplicado en lavado prolongado
y profundo, de 1-2 minutos de duración mañana y noche, constituye una
excelente ayuda en el tratamiento de fondo del acné.

Agua ................................................................. 88%


Decil poliglucósido ......................................... 8%
Acetato de zinc ................................................ 1,2%
Lactato sódico ................................................. 1%
Hidroxipropil celulosa .................................... 0,5%
Propilenglicol y PEG-55-poliglicol oleato ... 0,5%
Dimeticona copoliol ....................................... 0,4%
Metil y propil paraben .................................... 0,25%
EDTA disódico ............................................... 0,1%
Fragancia .......................................................... 0,05%
(pH = 5,5)

Condiciones para un buen jabón


Un buen jabón deberá reunir las siguientes condiciones:

a) Contener una cantidad mínima de álcali libre.


b) Ser fácilmente soluble y producir la espuma suficiente.
c) Limpiar bien, sin desengrasar en exceso la piel.
d) No ser irritante ni sensibilizante.
e) Tener perfumes y colorantes inofensivos.
f) Eliminarse de forma fácil y total de la piel.
247
Secuelas del acné. Tratamiento
15
Jorge Soto de Delás

Introducción

El acné, en muchos pacientes, no termina con la última lesión inflama-


toria. Cicatrices y trastornos de la pigmentación pueden convertirse en se-
cuelas y frente a las cuales algunos reaccionan con indiferencia o resigna-
ción, mientras que otros demandan una solución activa más allá de los
métodos de camuflaje o la mejoría inducida por el paso del tiempo.
El cirujano dermatológico ante esta situación debe valorar varios facto-
res: expectativas del paciente, tipo de cicatrices, localización y medidas te-
rapéuticas disponibles.
Al igual que frente a otros procedimientos cosméticos, valorar la moti-
vación y expectativas del paciente es un punto crítico. El paciente debe en-
tender con toda claridad que la eliminación completa de las cicatrices y la
recuperación del aspecto previo al inicio del acné es algo, en muchos casos,
fuera de toda posibilidad. Asumir el límite de mejoría alcanzable, conocer
la(s) técnica(s) que van a realizarse, sus limitaciones y posibles riesgos es
«producir» un paciente realista e informado, requisito previo para la pues-
ta en práctica de cualquiera de las técnicas existentes.

Clasificación de las cicatrices

Podemos clasificar las cicatrices postacné según su localización, tama-


ño, profundidad, forma, contorno y color. Esta definición previa del pro-
blema nos va a permitir ajustar el tratamiento a las características de las ci-
catrices. Sin embargo, un mismo paciente va a presentar diferentes tipos de
cicatrices, por lo que en muchos casos el mejor resultado se obtiene de la
combinación de diversas técnicas.

249
ACNÉ

Opciones no quirúrgicas

Materiales de relleno
Mediante la inyección en la dermis de materiales de relleno se pretende
elevar las cicatrices deprimidas hasta convertirlas en planas o temporal-
mente elevadas. Debido a la naturaleza temporal de esta modificación in-
ducida, los promotores de su uso la recomiendan antes de practicar otros
procedimientos como dermoabrasión o laserabrasión
Entre los materiales utilizados pueden destacarse, entre otros, el colá-
geno bovino, colágeno humano autólogo, fibrel, zyplast, inyección de gra-
sa e inyección de silicona.
En nuestra experiencia, salvo excepciones, los resultados obtenidos no
justifican su uso.

Corticoides intralesionales
Las cicatrices hipertróficas y los queloides pueden tratarse mediante la
inyección de corticosteroides intralesionales, como acetónido de triamci-
nolona 0,1 ml/cm3 de cicatriz hipertrófica, 10-40 mg/ml de solución a in-
tervalos de 4-6 semanas. La duración del tratamiento dependerá de la res-
puesta clínica. La combinación con el uso sobre la cicatriz, durante la
noche, de gel de silicona permite obtener mejores resultados, reduciendo
el número de infiltraciones y haciendo más persistente la mejoría in-
ducida.

Crioterapia
En cicatrices hipertróficas y queloides se pueden obtener resultados sa-
tisfactorios mediante la aplicación de nitrógeno líquido. En combinación
con esteroides puede ser más eficaz frente a lesiones en el tronco.

Opciones quirúrgicas

Dermoabrasión
La dermoabrasión (DA) sigue siendo en la mayoría de los casos el mé-
todo más adecuado para tratar las cicatrices postacné. Los resultados
podrán llegar a ser excelentes en cicatrices anchas y poco profundas
(figs. 1 y 2). Sin embargo, las cicatrices muy deprimidas o con un franco te-
jido cicatricial en su base, que corresponde a lesiones inflamatorias previas
que produjeron pérdidas totales de piel, no mostrarán modificaciones sus-
250
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Figura 1. Paciente
de 34 años.
Cicatrices acné.

Figura 2. Paciente
de la figura 1
un año después
de una dermoabrasión.

tanciales después de una dermoabrasión. Para la correcta corrección de es-


tas cicatrices será imprescindible realizar una técnica complementaria que
permita elevar las cicatrices, o en su caso eliminar el fondo de las mismas.
Esto podrá lograrse mediante extirpación simple, injertos punch, o tras-
plantes de grasa.
A efectos de definir el área a tratar, no debería olvidarse que la dermo-
abrasión no es un mero «lijado» de una superficie irregular que deseamos
alisar, sino que induce profundos cambios en la estructura del colágeno
dérmico, al estimular la síntesis de colágeno, sobre todo el tipo I (Nelson).
Este efecto de «tensado» de la piel será proporcional a la superficie tratada,
por lo que, ante cicatrices de acné localizadas en un área, habrá siempre que
plantearse una zona periférica adyacente hacia la cual deberemos ampliar la
dermoabrasión con objeto de traccionar excéntricamente de la zona cica-
tricial.

Requisitos previos
La consulta preoperatoria tendrá varios objetivos. En primer lugar co-
nocer al paciente y sus expectativas de mejoría. Tras ello se deben definir la
naturaleza y las posibilidades de mejoría real que aportan las diferentes téc-
nicas disponibles. En este sentido el paciente deberá saber que tras una DA
la mejoría se produce siempre, sin embargo su magnitud es impredecible,
pudiéndose alcanzar mejores resultados si se practican DA sucesivas en
aquellos casos que lo necesiten y los pacientes lo acepten. Si el candidato a
la dermoabrasión conoce estos hechos, así como las condiciones de realiza-
ción, la evolución postoperatoria y las posibles complicaciones, sin duda
251
ACNÉ

haremos menos dermoabrasiones (pacientes que se desaniman o con expec-


tativas irreales). Por contra, las que realicemos producirán un elevado nivel
de satisfacción, y al tiempo se eliminarán controversias sobre el resultado
obtenido.
Ante un buen candidato a dermoabrasión, por la naturaleza de sus ci-
catrices, pero que emocionalmente no se encuentra preparado para sobre-
llevar la intervención y el postoperatorio, la mejor opción será demorar el
procedimiento hasta que se encuentre en una situación más estable. En pa-
cientes depresivos o psicóticos la dermoabrasión se puede convertir en una
fuente de serios problemas para el cirujano.
Tras decidir el médico y el paciente de mutuo acuerdo realizar la inter-
vención, las explicaciones antedichas deberán incorporarse al documento
de consentimiento informado que ambos deberán firmar.

Contraindicaciones
Nuestro criterio es que la mayoría de las contraindicaciones absolutas
se dan en pacientes psicóticos, ciertas localizaciones como cuello, pecho y
espalda y pacientes VIH positivos. Las contraindicaciones que a continua-
ción se detallan son, en la mayor parte de los casos, relativas.

Pacientes de tez oscura


Los pacientes con este tipo de piel deben saber que la zona tratada pue-
de perder temporalmente su color habitual y que son más proclives a la hi-
perpigmentación reactiva postinflamatoria. Este hecho es más frecuente en
pieles tipo IV y V que en la VI. En estos casos se deberán extremar las me-
didas de fotoprotección, así como el uso preventivo de ácido retinoico, alfa
hidroxiácidos y, en algunos casos, hidroquinona. La capacidad predictiva
de los test pretratamiento (dermoabrasión en un área localizada) es muy
limitada. La hipopigmentación, acontecimiento mucho menos frecuente,
suele ser permanente, y de esta posibilidad no están excluidas las pieles
claras.

Queloides y cicatrices hipertróficas


Existe controversia sobre la pertinencia de tratar mediante esta técnica
los queloides y cicatrices hipertróficas. Habida cuenta del riesgo de produ-
cir un mayor crecimiento de estas cicatrices, nosotros no realizamos der-
moabrasiones sobre los mismos. Por otra parte, una historia de cicatrices
de esta naturaleza en otra localización no constituye contraindicación ab-
soluta.
252
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Historia de herpes recidivante


La posibilidad de realizar profilaxis con los diversos antivíricos exis-
tentes, permite tratar a los pacientes con historia de herpes recidivante sin
problemas previsibles de reactivación.

Pacientes VIH positivos


En estos pacientes el riesgo, comprobado, de transmisión al personal
sanitario de partículas víricas (Wentzel) no justifica la realización de un
procedimiento de naturaleza cosmética como la dermoabrasión.

Pacientes tratados con ácido 13-cis retinoico oral


Después del tratamiento con 13-cis retinoico oral la anatomía y fisiolo-
gía de la piel resultan profundamente alteradas, pudiéndose desencadenar
cicatrices inestéticas en el caso de someter alguno de estos pacientes a una
dermoabrasión. No existe acuerdo sobre el tiempo que debe transcurrir
desde el último día de ingesta del fármaco hasta la realización de la dermo-
abrasión. Según distintos autores, este período va de 6 meses (Yarborough)
hasta 24 meses (Alt). Aunque no existen datos de complicaciones similares
surgidas tras la ingesta de otros retinoides orales, los pacientes tratados con
acitreíno deberán ser valorados cuidadosamente antes de someterles a la in-
tervención.

Enfermedades con atrofia cutánea y anejos


Tras una dermoabrasión la reepitelización se produce a partir de los ane-
jos residuales. Por ello, los pacientes con enfermedades en las que los anejos
estén disminuidos o ausentes son una contraindicación relativa para la der-
moabrasión. En esta situación podría incluirse el lupus discoide crónico, es-
clerodermia, radiodermitis crónica y xeroderma pigmentoso, entre otros.

Acné activo
Ante un acné activo con lesiones cicatriciales es razonable posponer
este tratamiento hasta que, mediante tratamiento médico, se controlen las
lesiones inflamatorias.

Anestesia
La DA es un procedimiento que puede realizarse sin anestesia general.
No obstante, practicar una sedación preoperatoria o intraoperatoria apor-
253
ACNÉ

tará comodidad tanto al paciente como al cirujano. Escoger una u otra de-
penderá de las condiciones de trabajo de cada equipo. La sedación preope-
ratoria mediante benzodiacepinas está indicada en casos de DA zonal.
Cuando se plantea DA total de la cara la sedación intraoperatoria será una
opción a considerar.

Refrigerante
Desde hace casi 50 años se postula el uso de agentes criogénicos que,
aplicados sobre la piel, permiten realizar la DA sobre un tejido más rígido,
con menor hemorragia y con cierto grado de anestesia. Aunque existen nu-
merosos agentes, los dos consagrados por el uso son el fluoretilo, que es
una combinación de un 75% de diclor tetrafluoretano (freón 114) y 25% de
cloruro de etilo, y el frigiderm, que es freón 114 puro. Este último, con me-
nor grado de eficacia en alcanzar los –30° C, que se considera la tempera-
tura óptima para realizar una DA.
Estos refrigerantes se aplican en áreas limitadas, de 2,5 cm de diámetro,
repitiendo tres a cinco pulsaciones del spray de 4-8 segundos de duración.
Con ello se consigue que la piel permanezca en congelación durante 15-30
segundos, período de tiempo suficiente para abrasionar el área antedicha.
El riesgo de producir criolesiones que desencadenen trastornos de pig-
mentación o incluso cicatrices es más teórica que real. En manos expertas esta
posibilidad es remota. Sin embargo, en las últimas décadas los clorofluoro-
carbones están en el punto de mira de las autoridades y de la opinión públi-
ca por su capacidad de colaborar en la disminución de la capa de ozono.
Aunque algunos cirujanos no utilizan bloqueos anestésicos periféricos
por considerar suficiente la crioanestesia, se ha demostrado que su realiza-
ción antes de iniciar la aplicación del criospray permite asegurar un proce-
dimiento sin dolor.
En los últimos años se ha difundido la técnica de la infiltración tumes-
cente como alternativa al uso de agentes criógenos (Coleman). Este proce-
dimiento, adaptado de la liposucción tumescente, consiste en la infiltración
de toda la zona a tratar con grandes cantidades de una solución muy dilui-
da de lidocaína y adrenalina. Mediante la misma se logran tres fines: anes-
tesia eficiente, hemostasia inducida tanto por la adrenalina como por la pre-
sión del líquido, y constituir una superficie firme para realizar la abrasión.
Frente a la DA con criogénos, esta técnica tiene ventajas evidentes. Es más
eficaz para garantizar ausencia de dolor, mayor agilidad y rapidez en su re-
alización, persistencia de la consistencia lograda en la piel, frente a la fuga-
cidad de los criógenos, y respeto al medio ambiente.
La solución tumescente se prepara en una bolsa de 500 ml de solución
salina al 0,9%, a la que se añaden 25 ml de lidocaína al 2%, 0,5 ml de adre-
254
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

nalina al 1‰ y 12 mEq de bicarbonato sódico al 8,4%. La cantidad necesa-


ria de esta solución para infiltrar toda la cara no suele superar los 250-300
ml. Goodman propone completar la anestesia mediante la utilización preo-
peratoria de EMLA antes de la infiltración tumescente.
Esta solución se va introduciendo en las áreas a tratar mediante jeringa
y aguja hasta que se consigue una adecuada firmeza del tejido. Transcurri-
dos 20-30 minutos del fin de la infiltración se procede a iniciar la dermoa-
brasión.

Equipo
En el «mercado global» en que estamos inmersos existen numerosos
equipos de dermoabrasión. Como instrumento abrasivo se pueden en-
contrar fresas de diamante, papel de lija y cepillos de alambre. El mejor es
aquel con el que el cirujano esté más familiarizado, pudiéndose conseguir
resultados similares con cualquiera de ellos. Sin embargo, puede afirmar-
se que se consiguen dermoabrasiones más rápidas mediante el papel de lija
y los cepillos de alambre que con las fresas de diamante. Por contra, los
riesgos son mayores con ambos dispositivos por su menor margen para el
error. En general son preferibles los instrumentos más abrasivos. El ele-
mento abrasivo, centrado por un mandril, se inserta en una pieza de mano
conectada a un motor que permite conseguir hasta 20.000-25.000 revo-
luciones por minuto, controlándose esta velocidad mediante un reós-
tato. Aunque existen en el mercado dispositivos que permiten alcanzar
mayores velocidades de rotación, tienen un mayor riesgo de error y al
tiempo algunos materiales abrasivos no resisten la fricción a estas veloci-
dades.

Procedimiento
La dermoabrasión es un procedimiento en que al igual que en el peeling
químico o en la abrasión con láser, se deben tratar unidades estéticas facia-
les y en muchos casos la totalidad de la superficie de la cara. Así se dismi-
nuye la incidencia de heterocromías posquirúrgicas. De esta afirmación ge-
neral podrían excluirse las cicatrices de acné residuales y localizadas que
persisten tras una primera dermoabrasión.
La técnica anestésica utilizada, anestesia tumescente y sedación, nos va
a proveer de un plano firme, relativamente poco sangrante y sin dolor para
el paciente. Tras practicar la anestesia se dibujan las unidades estéticas fa-
ciales y se procede a tratar cada una de ellas. Parece ventajoso iniciar la der-
moabrasión en las porciones preauriculares y mandibulares, para con pos-
terioridad y de forma sucesiva ir tratando las zonas mediales, terminando
255
ACNÉ

en la nariz cuando su dermoabrasión sea necesaria. Esta pauta evita el flujo


de sangre de zonas tratadas a no tratadas, que dificultaría una correcta
visión.
El criterio para valorar la profundidad alcanzada, y por tanto el fin de
la dermoabrasión, es puramente morfológico: calibre de los vasos sangran-
tes y visualización de las glándulas sebáceas. Con la fresa de diamante el
procedimiento es mucho más lento y la secuencia vasos dérmicos papilares,
glándulas sebáceas y desaparición de las mismas se puede seguir con mayor
facilidad. Por ello, este elemento abrasivo es idóneo para las zonas de piel
más finas o de mayor dificultad de acceso mediante otros instrumentos,
como puede resultar el pliegue del ala nasal. Debido a dichas peculiaridades
también constituye el elemento abrasivo de elección para debutantes en esta
técnica. Con el cepillo metálico o con el papel de lija se consigue eliminar
las capas sucesivas a mayor velocidad y, por tanto, requieren un mayor en-
trenamiento y control.
Durante la dermoabrasión el papel del ayudante se debe centrar en in-
movilizar la zona a tratar y secar el exudado que fluye de la zona ya trata-
da. Para lograr este segundo objetivo son preferibles compresas de trama
compacta que son más difícilmente atrapadas en la fresa.
En una dermoabrasión completa el límite inferior no debe sobrepa-
sar más de 1 cm los márgenes de la mandíbula. Ir más allá en dirección al
cuello significa asumir riesgos de cicatrización impredecibles. En este lí-
mite inferior la dermoabrasión será más superficial, con un doble objeti-
vo: disimular la transición hacia el área no tratada y prevenir la forma-
ción de cicatrices hipertróficas que en esta zona no son infrecuentes.
Zonas especialmente críticas para la dermoabrasión son la región labial y
el párpado. En la zona peribucal se debe realizar la dermoabrasión en di-
rección hacia el orificio bucal, al objeto de prevenir una ablación del la-
bio. Nosotros no practicamos dermoabrasión en el párpado inferior,
pues, aunque con la fresa de diamante es posible, los riesgos de tratar una
piel fina y de que el párpado sea atraído por el movimiento rotatorio de
la fresa son fácilmente evitables realizando en esta zona una láser-
abrasión.
Culminada la dermoabrasión se aplican durante 10 minutos compresas
impregnadas en solución salina para absorber el exudado de suero y sangre.
Transcurrido este tiempo, un paciente sin trastornos de coagulación o in-
gesta de fármacos que retrasen la misma puede considerarse que ha termi-
nado de sangrar. Llegado a este punto se aplica un apósito impregnado en
vaselina, sobre el cual se deposita una capa de ungüento antibiótico y pos-
teriormente dos o tres capas de gasas que cubrirán toda la zona tratada al
objeto de absorber las secreciones que se producirán en las primeras horas.
Finalmente, todo el apósito se fija con una malla.
256
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Cuidados postoperatorios

Tras las 24 primeras horas de oclusión nosotros preferimos la realiza-


ción de curas abiertas. La comodidad del paciente y los resultados obteni-
dos no difieren de las alcanzadas con las curas oclusivas, y simplifican el
cuidado postoperatorio del paciente, al tiempo que reducen costes frente a
los apósitos biológicos.
La mañana siguiente a la cirugía el paciente y algún familiar son ins-
truidos acerca de las curas a realizar. En esta primera cura-demostración se
retira con cuidado el apósito aplicado en el momento quirúrgico y se reali-
za la primera cura. Ésta, que va a ser similar a todas las siguientes, se prac-
tica aplicando en primer lugar durante unos 4 o 5 minutos compresas hu-
medecidas en una solución salina, seguido de aplicación posterior de un
ungüento antibiótico. La cura deberá realizarse tres o cuatro veces al día.
Esta rutina se mantiene durante 7-12 días hasta que la epitelización es com-
pleta. En este sentido, nunca se debería olvidar el concepto de McCollough
de que una dermoabrasión bien realizada requiere entre 10 y 14 días para
que la epitelización plena. Curaciones más rápidas implican que el trata-
miento ha sido demasiado superficial y, por tanto, hemos renunciado a una
parte de la mejoría que se podía haber alcanzado.
Cuando las costras han caído por completo el paciente podrá empe-
zar a lavarse la cara con un jabón suave y pasar a aplicarse una crema hi-
dratante.
En las áreas que al décimo día presenten costras o eritema intenso per-
sistente nuestro criterio es utilizar de manera preventiva una crema de cor-
ticoides tópicos una vez al día, con el objeto de prevenir la formación de ci-
catrices hipertróficas. La experiencia demuestra que ambos signos pueden
ser premonitorios de este acontecimiento.
En la última década han aparecido en el mercado numerosos tipos de
apósitos biológicos que en teoría acelerarían la epitelización, reducirían las
molestias y evitarían la formación de quistes de milium. Sin embargo, al
usarlos no hemos comprobado dichas ventajas.

Curso habitual

El paciente debe conocer bien los hechos que previsiblemente ocurri-


rán en los días inmediatos a la dermoabrasión. El exudado serosanguino-
lento se seguirá produciendo durante 24-48 horas. En la mayor parte de los
casos la epitelización no se acompaña de dolor y únicamente, en algunos ca-
sos, a partir del tercer o cuarto día se refiere una sensación de prurito que
suele controlarse con facilidad. Es previsible un edema de moderado a in-
257
ACNÉ

tenso, sobre todo en la región periorbitaria y peribucal, de máxima intensi-


dad al 2.o-3.er día, para desaparecer al 5.o día.
El paciente debe ser instruido para evitar manipular las costras, para no
ponerse gafas que apoyen sobre las zonas tratadas, ni gorros de baño que
hagan presión en la frente.
Alrededor del 14.o día el paciente con una epitelización completa podrá
comenzar a maquillarse y reincorporarse a su actividad habitual. Durante la
primera semana de utilización del maquillaje son preferibles los maquilla-
jes líquidos que se puedan retirar con agua. Posteriormente podrá utilizar
maquillajes más compactos.
El eritema intenso empezará a disminuir alrededor de la segunda sema-
na y puede durar hasta un total de 90 días. Durante el proceso de epiteliza-
ción y las semanas inmediatas el paciente puede experimentar, sobre todo
después de estímulos emocionales, físicos o atmosféricos (frío, calor, vien-
to), un enrojecimiento intenso. Este fenómeno, debido al aumento del flu-
jo sanguíneo producido por la neovascularización, desaparece a los 3-4 me-
ses. El paciente deberá estar informado de que al menos durante los 3 meses
siguientes a la dermoabrasión deberá evitar la exposición al sol. A partir de
la 3.a-4.a semana deberá comenzar a utilizar bajo el maquillaje fotoprotec-
tores de índice 15 o más.

Complicaciones

Aquellos hechos que acompañan de forma habitual una dermoabra-


sión no se deben incluir en la categoría de complicaciones, los denomi-
naremos alteraciones secundarias o secuelas. Habitualmente éstas son
previsibles y el paciente debe conocerlas. Al tiempo, suelen ser tempora-
les y de escasa repercusión, tanto en el resultado final como en el bienes-
tar del paciente durante el postoperatorio inmediato (tabla I). Durante el
proceso de epitelización ya señalamos que la aparición de eritema exu-
dado y costras es un hecho inevitable, asimismo se subrayaron las medi-
das para minimizarlos. Ocurrida la epitelización, se inicia una fase de eri-
tema intenso que dura de promedio entre 30-90 días, aunque a partir de
la tercera semana suele aparecer en parches. Ante un área de eritema per-
sistente debe plantearse la posibilidad de encontrarnos en el inicio de una
cicatriz hipertrófica, previamente ya se ha señalado la forma de pre-
vención.
La formación de quistes de milium es otro componente casi inevitable
de todas las dermoabrasiones. Suele ser autolimitada y en la mayor parte de
los casos los quistes desaparecen espontáneamente. Cuando esto no ocurre
se ayuda la eliminación mediante aguja de 45 G (figs. 3-5).
258
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Tabla I. Dermoabrasión. Secuelas temporales y complicaciones verdaderas

Secuelas temporales Complicaciones verdaderas


– Eritema. – Hipopigmentación persistente.
– Quistes de milium. – Eritema persistente.
– Pústulas. – Cicatrices.
– Prurito. – Infecciones.
– Hiperpigmentación transitoria. • Víricas.
– Hipopigmentación transitoria. • Bacterianas.
– Flushing.

Figura 3. Paciente
de 31 años. Cicatrices
de acné antes
de dermoabrasión.

Figura 4. Paciente
de figura 3 a las 72 horas
de una dermoabrasión.

Figura 5. Paciente de figuras 3 y 4 a las 4 semanas


de la dermoabrasión. Persiste leve eritema y se observan
quistes de milium.

259
ACNÉ

Una secuela ignorada por algunos autores es la aparición de brotes de


pústulas durante las semanas siguientes a la epitelización. Este hecho, fre-
cuente, podría deberse a varias razones: reactivación del acné, infecciones
foliculares, acné cosmético o por el uso de tópicos excesivamente grasos
en el postoperatorio. Esta última circunstancia es a nuestro juicio la cau-
sa más probable, y hasta cierto punto puede prevenirse mediante la tran-
sición lo más rápida posible desde excipientes muy grasos a otros más
fluidos.
El prurito intenso puede acompañar a la dermoabrasión, tanto en las
horas inmediatas como, en la mayor parte de los casos, a partir del 4.° día.
En ambas circunstancias requiere tratamiento tópico con hidrocortisona al
1% y antihistamínicos orales, pues el riesgo de excoriaciones por rascado
transformaría a este síntoma habitual en causa de una complicación secun-
daria.
Ya en el terreno de las complicaciones, la hipopigmentación es en nues-
tra experiencia la más frecuente. Una hipopigmentación temporal ocurre en
todas las dermoabrasiones. A las 4-6 semanas se inicia la repigmentación, y
pueden ser necesarios varios meses o hasta un año para que se alcance una
coloración uniforme. El desarrollo de una hipopigmentación persistente es
más frecuente en pacientes que se han sometido a dos o más dermoabrasio-
nes, sobre todo si éstas han sido profundas y han dañado de forma defini-
tiva a los melanocitos. En individuos de tez clara esta disminución de la pig-
mentación suele ser perceptible en los meses de verano, cuando las zonas
adyacentes, no tratadas, alcanzan su coloración normal. Por todo ello es
aconsejable que durante la primera entrevista el paciente conozca este he-
cho si presenta cicatrices profundas y si se pretende corregir las mismas, ex-
plicándole al tiempo que es mejor una opción conservadora, dejando las
más profundas para tratarlas en un segundo tiempo o mediante otros pro-
cedimientos complementarios. Además, en estos casos es preferible un tra-
tamiento completo en toda la superficie facial, pues en caso de hipopig-
mentación ésta será uniforme y no parcheada.
La hiperpigmentación reactiva es mucho más frecuente en individuos
con fototipos más pigmentados y en pacientes con piel clara que no respe-
ten las normas habituales de fotoprotección. Habitualmente esta complica-
ción se resuelve de forma completa mediante la utilización de agentes des-
pigmentantes tópicos (hidroquinona, tretinoína, alfrahidroxiácidos) y en
los casos refractarios a esta pauta puede ser necesario realizar peelings re-
petidos con ácido tricloracético al 20%, con intervalos de 30-60 días. Una
hiperpigmentación persistente tras estas técnicas es absolutamente excep-
cional.
La incidencia de cicatrices tras una dermoabrasión se puede cifrar en
torno al 2% (Orentreich). Las causas de esta complicación pueden ser una
260
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

dermoabrasión demasiado profunda, infecciones postoperatorias o trauma-


tismos yatrogénicos como el rascado y eliminación precoz de las costras.
Un punto crítico en su prevención es prestar la atención debida a las áreas
de eritema persistente o de cicatrización retardada. Si la prevención no da
resultado y se desarrolla una cicatriz hipertrófica, ésta habitualmente se re-
suelve mediante infiltraciones intralesionales de corticoides depot. El desa-
rrollo de auténticos queloides tras una dermoabrasión es infrecuente; no
obstante, en pacientes con historia previa de queloides debe plantearse al
paciente esta posibilidad.
La aparición de eritema persistente después de la dermoabrasión es más
frecuente en zonas de riesgo (rama y ángulo mandibulares, frente, arco ci-
gomático, eminencia malar, filtrum). Su importancia viene dada porque
puede ser el signo precursor de una cicatriz hipertrófica. Ante esta situación
debería controlarse al paciente semanalmente y, como ya se ha señalado an-
teriormente, si persiste, instaurar un tratamiento con corticoides tópicos
hasta la resolución de la misma. Éste es un punto crítico en el que nunca se
insistirá suficientemente.
Debido al uso sistemático de profilaxis antibiótica y antivírica, ya seña-
lado, el desarrollo de infecciones postoperatorias es infrecuente. En caso de
instaurarse, su tratamiento debe ser inmediato e intensivo.

Evaluación postoperatoria
La evaluación de los resultados obtenidos tras una dermoabrasión no
debe realizarse hasta que el eritema y el edema, que enmascaran los defec-
tos residuales, hayan desaparecido. Por ello muchos pacientes presentan
mejores resultados a los 2-3 meses que a los 6-12 meses, que es cuando la
situación de mejoría podremos considerarla definitiva.
El control iconográfico pre y postoperatorio permitirá valorar, a noso-
tros mismos y al paciente, la magnitud de la mejoría. Con frecuencia el pa-
ciente olvida su aspecto anterior y tiende a minusvalorar el resultado alcan-
zado.

Dermoabrasiones sucesivas
En pacientes que lo requieran puede ser necesario practicar una segun-
da dermoabrasión. El intervalo mínimo entre ambas será de 6-12 meses. In-
tervalo acorde con el tiempo necesario para evaluar los resultados definiti-
vos. En estos casos lo habitual es tratar sólo las zonas con lesiones
cicatriciales residuales. En algunos casos, poco frecuentes, puede llegar a ser
necesario una tercera dermoabrasión.
261
ACNÉ

Procedimientos complementarios a la dermoabrasión (fig. 6)


Elevación de cicatrices mediante punch
En una cicatriz moderadamente deprimida y con una base sin tractos
fibrosos que la traccionen puede alcanzarse una mejoría considerable
mediante la elevación de dicha cicatriz con punch. Una vez seccionada la ci-
catriz los bordes se ajustan y se sutura mediante dos o tres puntos. El pro-
cedimiento precede a la dermoabrasión. Esta técnica es muy eficaz en cica-
trices de varicela y en aquellas de acné que se parecen a las mismas.

Figura 6
Cicatrices
de acné,
tratamiento.
(Modificado DERMOABRASIÓN
de Orentreich
N y cols.
Dermatol.
Clin. 1995;
212-327.) INJERTO-PUNCH

MATERIALES
DE RELLENO

EXCISIÓN
TÚNELES

EXTIRPACIÓN
SUTURA

CORTICOIDES
INTRALESIONALES

SUBCISIÓN

262
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Figura 7. Paciente de 22
años con cicatrices de acné
de amplitud y profundidad
diversas.

Figura 8. Paciente de la
figura 7 a los 5 días
de primera sesión
de injertos-punch.

Figura 9. Misma paciente de las figuras 7 y 8, en el momento


de la segunda sesión de injertos-punch. Cicatrices
ya extirpadas y zona donante (retroauricular) con los injertos
pendientes de seccionar en su base. Se observa el aspecto
de los injertos de la primera sesión a las 3 semanas
de su implantación.

Extirpación e injerto punch


En cicatrices profundas la técnica anterior no produce resultados satis-
factorios debido a los tractos fibrosos que traccionan del fondo de la cicatriz.
Dichos resultados sí se pueden alcanzar mediante la extirpación
de la cicatriz con punch, eliminación de la misma, y relleno del defecto me-
diante un injerto punch de piel total obtenido de una zona donante sana
(figs. 7-9). El punch para la extirpación de la cicatriz será de 2-3 mm, y el ta-
maño de los injertos (el punch para obtener los injertos) 0,5-1 mm mayor, a
fin de obtener un ajuste adecuado. Habitualmente no es necesario eliminar la
263
ACNÉ

Figura 10. Paciente de las


figuras 7 a 9, 6 semanas
después de la segunda
sesión de injertos, y a las
24 horas de la
dermoabrasión,
inmediatamente después
de retirar el apósito.

Figura 11. Paciente de las


figuras 7 a 10. Resultado
a las 3 semanas de la
dermoabrasión. Persiste el
eritema, más intenso en
zona de algunos injertos
punch.

grasa del injerto ni practicar hemostasia en la zona receptora que vaya más
allá de la presión local. La zona donante de elección por sus cualidades, simi-
lares a la zona extirpada, es la zona retroauricular. En ésta, tras obtener los in-
jertos, se realizará un cierre directo. Tras situar el injerto en el nivel adecua-
do, se fija mediante apósitos adhesivos, que se retiran a las 48-72 horas,
renovándose los mismos por otro período similar. Aplicando una técnica ri-
gurosa prácticamente todos los injertos sobreviven. Algunos cicatrizarán a
un nivel idéntico a la piel adyacente y otros permanecerán elevados. En este
último caso se puede rebajar su nivel bien directamente mediante la dermoa-
brasión o, previamente a la misma, mediante su cauterización. La dermoa-
brasión se podrá realizar 4-6 semanas después. En cada sesión se pueden re-
alizar 15-30 injertos en cada mejilla, requiriendo algunos pacientes varias
sesiones espaciadas en 2-4 meses hasta alcanzar la cifra de varios cientos de
injertos. Esta técnica, seguida de dermoabrasión, permite obtener mejores re-
sultados que la dermoabrasión aislada (figs. 10 y 11).

Trasplante de grasa
En acnés quísticos severos, donde una parte importante de grasa sub-
cutánea se ha perdido, provocando una concavidad, puede ser necesario re-
emplazar aquélla antes de realizar una dermoabrasión. Este objetivo se pue-
de lograr mediante trasplante de grasa obtenida de abdomen, cadera o
muslo. Habitualmente son suficientes 10-20 mm, que se obtienen con una
cánula de 14 G conectada a una jeringa de 10 cc. Se debe practicar una so-
brecorrección en previsión de la pérdida de grasa que se producirá en las se-
manas inmediatamente posteriores al tratamiento.
264
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Subcisión
La subcisión, o incisión subcutánea, es un método para el tratamiento
de las cicatrices deprimidas. La técnica consiste en introducir bajo la piel
una aguja hipodérmica de sección triangular, y mediante maniobras de la
misma bajo la cicatriz resecciona su porción profunda e induce la forma-
ción de nuevo colágeno. El punto crítico de esta técnica es la profundidad
a la que se introduce la aguja, que dependerá de la cicatriz, localización y
microanatomía de la zona a tratar. Es un procedimiento que en la mayor
parte de los casos precede o sigue a la dermoabrasión.

Electrodesecación
La electrodesecación y la cauterización pueden ser técnicas útiles en
dos situaciones diferentes. En primer lugar, para rebajar los bordes de una
cicatriz crateriforme, dejando el centro intacto, y en segundo lugar, para si-
tuar en un plano adecuado los microinjertos retroauriculares. En ambos ca-
sos puede preceder o seguir a la dermoabrasión.

Escisión de túneles epitelizados


Los túneles epitelizados en la mayor parte de los casos precisan escisión
de los extremos y del túnel mismo, con un consiguiente cierre directo pos-
terior. En el caso de túneles muy superficiales la dermoabrasión puede ser
un procedimiento suficiente.

Láser CO2 frente dermoabrasión


La mayor parte de expertos que han utilizado todos los sistemas exis-
tentes: peeling tricloracético, peeling con fenol, dermoabrasión y láser CO2,
coinciden en que el sistema que permite obtener mejores resultados en las
cicatrices de acné es la dermoabrasión (Coleman). Sin embargo, en cicatri-
ces superficiales se pueden obtener resultados similares con los láseres de
CO2 escaneados (Sharplan Silktouch) o pulsados (Coherent Ultrapulse),
que permiten liberar una gran cantidad de energía en períodos de tiempo
muy cortos (menos de 1 mseg) que crea una zona de daño térmico muy de-
limitada (50-100 micras), respetando los tejidos adyacentes. Los resultados de
ambos sistemas pueden ser equiparables, variando el número de pases a rea-
lizar según el dispositivo utilizado. Además de su menor eficacia frente a las
cicatrices profundas, en contra del láser CO2 está su elevado coste. A su fa-
vor, la mayor facilidad de aprendizaje (pero requiere aprendizaje) y ser un
procedimiento exangüe, algo que puede ser importante en algunos pacientes.
265
ACNÉ

Tanto la revisión de la literatura como la experiencia personal constatan


que tanto el peeling de tricloracético como con fenol son mucho menos efi-
caces que la dermoabrasión y tienen un riesgo más elevado de posibles se-
cuelas. Sin embargo, en pacientes muy seleccionados el peeling con fenol
(fórmula de Baker-Gordon) puede ofrecer resultados muy satisfactorios
(figs. 12-14), siendo el dolor tras el procedimiento y la hipopigmentación
persistente, que ineludiblemente acontece tras su realización, los dos facto-
res limitantes, soslayando la toxicidad cardíaca, que se puede evitar con una
técnica correcta, de un uso más garantizado.

Figura 12. Mujer de 45 años con cicatrices


lineales tras acné nódulo-quístico
perimentoniano, severamente manipulado.

Figura 13. Paciente de la figura 12, a los 4 meses


de un peeling zonal con fenol (fórmula de
Baker-Gordon).

Figura 14. Paciente de las figuras 12 y 13, 4 años


después del peeling con fenol. Ligera
hipocronía residual.

266
SECUELAS DEL ACNÉ. TRATAMIENTO

Recomendaciones para una dermoabrasión


(modificado de Alt y McCollaugh)
Consideraciones preoperatorias
1. Alcance un entrenamiento adecuado. La dermoabrasión, aunque
no es un procedimiento difícil, requiere un considerable nivel de
entrenamiento.
2. Selección del paciente idóneo.
3. Informe al paciente de las condiciones del procedimiento y posi-
bles complicaciones.
4. Informe al paciente de los «tiempos». Tiempo del año más adecua-
do para realizarla, tiempo de cicatrización, tiempo de eritema,
tiempo sin sol, tiempo de maquillaje.
5. Someta a los pacientes a un tratamiento previo. El uso durante se-
manas de alfahidroxiácidos o tretinoíno tópico y, en pacientes de
tez oscura, hidroquinona, permite reducir el número de secuelas en
la pigmentación y favorece la epitelización posterior.
6. Realice iconografía y consentimiento informado.
7. Planee una anestesia adecuada.
8. Realice profilaxis antiherpética con antivíricos orales. Por ejemplo,
aciclovir 400 mg cada 12 horas desde 2 días antes de la intervención.
9. El intervalo mínimo tras tratamiento con isotretinoíno oral es de
6 meses.
10. Utilice, en los casos que lo requieran, procedimientos complemen-
tarios previos a la dermoabrasión: elevación de cicatrices, injerto
punch, trasplante de grasa. En este caso establezca un calendario de
acontecimientos probables.

Consideraciones quirúrgicas
11. Trate unidades cosméticas y en muchos pacientes toda la cara.
12. Inicie la dermoabrasión por las unidades estéticas más excéntricas,
para finalizar en la zona nasal y perinasal.
13. Realice la dermoabrasión en más de una dirección.
14. El ayudante en la técnica tumescente deberá centrarse en inmovili-
zar la zona en tratamiento.
15. Conozca los límites de una dermoabrasión. Una cicatriz sin tratar
tendrá otro día u otra solución.

Consideraciones postoperatorias
16. Las costras, en la medida de lo posible, deberán evitarse mediante un
tratamiento tópico adecuado. Las que se formen no se manipularán.
267
ACNÉ

17. Visite al paciente a diario. La mayor parte de las complicaciones se


pueden abortar si se detectan en un momento precoz. Algunos pa-
cientes tienden a la depresión, y la visita médica colabora en su pre-
vención.
18. Trate las áreas de eritema persistente con corticoides.
19. Se debe evitar el sol las 8 semanas siguientes a la dermoabrasión, y
al menos durante los 6 meses siguientes debe protegerse la zona tra-
tada con un fotoprotector de IPS 15 o más.
20. Si aparece hiperpigmentación, trátela en su inicio.
21. Reincorporación a la vida cotidiana, 2 semanas. Evitar ejercicios fí-
sicos intensos y cambios de temperatura bruscos, durante un mes y
6 meses, respectivamente.

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268
Índice analítico

A acroinfundíbulo, 20, 23
ACTH, 32, 141, 142, 146, 171, 173
AAA, 111 adapaleno, 179, 180, 184, 185, 190, 196-202, 205
aceite de crotón, 92 agua boricada, 240
– germen de trigo, 86 – de colonia, 222, 227
– sulfatado, 240 – de hamamelis, 241
acetato de ciproterona (ACP), 79, 106, 138, 147, – de rosas, 240
149-152, 157, 159, 160, 169-175 albúmina de huevo, 242
– de zinc, 243-247 alcanfor, 229, 230, 242, 243
acetil-CoA, 100 alcohol alcanforado, 5, 242
ácido 13-cis retinoico, 179, 205 – cetílico, 239, 240
– all-trans retinoico, 178, 181, 182, 191, 204 – isopropílico, 5, 243
– araquidónico, 185, 198, 199 alfa-acetil-benzílico (AABA), 111
– ascórbico, 113 alfa-acetil-mandélico (AAMA), 111
– azelaico, 81, 82 almidón, 240, 241
– bórico, 242 alopecia difusa, 183, 209
– cítrico, 109 alumbre, 241
– glicólico, 6, 80, 109-114, 195 American Academy of Dermatology, 124, 127,
– láctico, 109, 112 219, 243
– málico, 109, 110 Androcur, 9, 12, 172
– naftoico, 184, 196 anticonceptivos orales, 70, 124
– nicotínico, 80 anticuerpo Ki-67, 37
– poliprenoico, 180, 181 aparato de Golgi, 25
– retinoico, 4, 78, 87, 123, 178-182, 186-198, arcilla coloidal, 239
203, 212, 243, 252 arotinoide ácido carboxílico, 184
– salicílico, 3, 5, 77, 78, 229, 232, 233, 235, 246 – etil éster, 179, 184
– tartárico, 5, 109 – – sulfona, 179, 184
– tazaroténico, 185, 201 – metil sulfona, 179, 184
– tricloroacético (TCA), 7 azufre, 77, 78, 193, 220, 241, 242, 245, 246
acitretín, 179, 183 azuleno manzanilla, 86
Acne Aid, 4
acné conglobata, 104, 106
– detergicans, 70 B
– excoriado, 12, 15, 68
– infantil, 68 body milk, 221
– Mallorca, 70 bórax, 239, 240
– mecánico, 73 botón de aceite, 12
– necrótico, 74 Brasivol, 4
– neonatórum, 68
– no verdadero, 59
– nodular severo, 62, 66, 67 C
– noduloquístico, 62
– por aceites minerales, 71 camas solares, 8
– vulgar, 43, 48, 59, 66, 68, 71, 73, 80, 84, 86, 87, Candida albicans, 100
89-91, 117, 199-201, 207, 243 caolín coloidal, 240, 241
Acnisdin, 4 carbonato de litio, 70
Acnomel, 4 caseína soluble, 240

269
ACNÉ

cauterización, 264, 265 enzima 5-alfa-reductasa, 31, 33, 36


células de Leydig, 136 eritromicina, 117-126, 194, 210, 245, 246
cera blanca, 239 – laurilsulfato, 194
cimetidina, 153 Escherichia coli, 100, 101
5-alfa-androstenodiol, 36 esencia de trementina, 229, 230
clindamicina, 117-123, 127, 210, 243 esperma de ballena, 239
clorhidrato de clindamicina, 120 espironolactona, 150, 152, 153, 157, 159, 160
– de tetraciclina, 120, 124 estanozolol, 144
clortetraciclina, 118 estearato de aluminio, 241
Clostridium difficile, 123, 126 – de zinc, 241
comedón abierto, 61 estolato, 119, 126
– cerrado, 61, 72 etambutol, 70
condición de Fordyce, 19 etinil-estradiol (EE), 148, 169, 171-175
Corynebacterium, 92 etionamida, 70
CRABP (celular retinoic acid binding protein), etretinato, 179, 180, 183, 211
184, 185, 188, 191, 197 extracto de centella, 86
CRBP (celular retinol binding protein), 186, 188 – equinacea raíz, 86
criocirugía, 6
cuerpos de Odland, 29
cuestionario de personalidad de Eysenck, 15 F
factor C5a, 42
D filagrina, 102
finasteride, 146, 153
dantroleno, 70 flutamida, 150, 153, 161
decil poliglucósido, 247 foliculitis queloidea de la nuca, 73
dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS), 35 folículos sebáceos, 21
dehidrotestosterona (DHT), 170, 182 – vellosos, 21
Delipoderm, 9 fórmula de Baker-Gordon, 266
demeclociclina, 118, 121, 122, 125 fostril, 4
Dermatophilus, 92 fracción ribosómica 50S, 119
dermoabrasión (DA), 250-268 fragancia, 247
– rotatoria, 7 frigiderm, 254
DHEA-S, 65, 66 FSH, 36, 141, 143, 144, 156
Diane, 12
– 35, 9, 172
difenilhidantoína, 69 G
dimeticona copoliol, 247
dimetilsufóxido, 123 gen TIG-1, 203
disulfiram, 70 glándulas de Meibomio, 19
DNA, 150, 170, 187 – de Tyson, 19
doxiciclina, 118, 125 goma de acacia, 241
– tragacanto, 240-242
gonadotropina coriónica humana, 139
E GTHS, 137, 138, 141-149

edema sólido facial, 73


EDTA disódico, 247 H
eje hipotálamo-hipófisis-ovario, 173
electrodesecación, 265 harina de arroz, 242
ELISA, 126 hectocerita, 244
emulsión O/W, 86 hidrato de cloral, 70
enfermedad de Darier, 178 hidróxido de aluminio, 241

270
ÍNDICE ANALÍTICO

hidroxipropil celulosa, 247 lipoproteínas de baja densidad (LDL), 150


hormona adrenocorticotropa, 139 Liquimat, 4
– foliculoestimulante, 139 luz de Wood, 231
– luteinizante (LH), 136, 141, 143, 144, 156
– melanocitoestimulante (MSH), 139
– tireotropa (TSH), 139 M
maprotilina, 70
I máscara de arcilla secante Vlemasque, 243
máscaras faciales detergentes, 239
ictiol, 242, 245 mascarillas emolientes, 231
III Congreso Internacional de Dermatología mastopatía fibroquística, 156
y Psiquiatría, 16 mentol, 229, 230, 242
IL-1-alfa, 37 metil-prednisolona, 10
infrainfundíbulo, 20, 23, 37, 38, 47 método de Kaidbey y Kligman, 200
International Union of Pure and Applied – secuencial de Hammerstein, 159
Chemistry-International Union of Micrococcaceae, 86, 88
Biochemistry IUPAC-IUB, 180 Micrococcus sedentarius, 92
inventario de personalidad de Maudsley, 15 midecamicina, 118
involucrina, 188 minociclina, 118, 121, 125, 126, 149
Ionax Scrub, 4 minoxidil, 69
isoacitretín, 179, 183 motretinide, 179, 183
isoniacida, 69
isotretinoín/a, 12, 67, 68, 73, 75, 81, 88, 91,
104-106, 125, 172, 181-183, 190-194, 199, N
205, 207, 210-212, 237, 267
isotretinoíno, 14, 154, 179 nandrolona, 144
nevus de Miescher, 222
niacinamida, 79, 80, 82
J noretisterona, 148
norgestrel, 148
josamicina, 118

O
K
oil free, 3, 4, 71, 219, 234, 236
ketoconazol, 153 oleorresina de cápsido, 230
Klebsiella, 125 oligospermia, 146
Komed, 4 osmocaolín, 241, 242
óstium folicular, 20, 48, 61, 71
óxido de zinc, 86, 229, 239-243
L oximetolona, 144
oxitetraciclina, 118, 124
lactato sódico, 247
lanolina anhidra, 239
laserabrasión, 8 P
lentigo senil, 102
levonorgestrel, 148 P. avidum, 38
lincomicina, 118, 120, 121 – granulosum, 38, 39
lincosánidos, 118, 119 parafina pura, 239
linestrenol, 148 pasta de dióxido de titanio, 242
lipómetro, 27 – de Unna, 8
lipoproteínas de alta densidad (HDL), 150 pectina, 241

271
ACNÉ

peeling, 8, 77, 78, 81, 84, 85, 87, 89, 114, 178, salicilato de metilo, 229, 230
243, 247, 255, 260, 265, 266 – de trietanalomina, 230
PEG-55-poliglicol oleato, 247 Saligel, 4
peróxido de benzoilo (PB), 78, 80, 81, 83-93, secreción holocrina, 25
104-106, 112, 118, 122, 123, 194, 195, 202, SHBG, 35, 36, 65
220, 229, 235, 236 síndrome de Cushing, 142, 143
pinzamientos de Jaquet, 232 – de Favre-Racouchot, 48
pioderma facial, 67, 74, 75 – de hiperandrogenismo constitucional (SHC),
Pityrosporum ovale, 34, 38, 39 64, 65
promestrieno, 9, 150 – de hipervitaminosis A, 178, 184, 201
propilenglicol, 242, 243, 245 – de Stein-Leventhal, 143
Propionybacterium acnes, 1, 31, 33, 34, 38-47, solución de Vleminckx, 242, 243
81, 83, 84, 90, 100, 101, 103, 117, 120-124, somatomedina C, 33
183, 202, 207, 235, 246 Staphylococcus aureus, 30, 100, 118
Proteus mirabilis, 100 – coagulasa, 88
pseudogranuloma piógeno, 183, 208-210 – epidermidis, 34, 38-40, 81, 88, 100, 101, 118
Pseudomonas aeruginosa, 100 sulfametoxazol, 127
pseudotumor cerebri, 210 sulfato de dehidroepiandrosterona, 153, 154,
psoralenos, 70 161, 171
– potásico de hidroquinoleína, 90
sulfisoxazol, 127
Q Sulforcin, 4
sulfosalicilato de meclolciclina, 89
queilitis, 183, 207, 208, 236 sulfuro de resorcinol, 193
quinidina, 70
quinina, 70
T
R talco, 239
tazaroteno, 179, 184, 185, 197, 202-205
RAR, 184-193, 197, 203 tea-tree oil, 89
RARE, 187 testolactona, 144
rayos ultravioletas, 8 testosterona, 59, 66, 69, 79, 81, 136-153, 170,
relación entre estrés y acné, 13 171, 206
reservorio del folículo pilosebáceo, 26 timol, 230
resorcina, 2, 5, 8, 78, 220, 228, 245 tintura de benjuí, 5, 242
resorcinol, 77, 193 tiouracilo, 70
rifampicina, 69, 121 tiourea, 70
RNA, 102, 137, 170, 187 Transact, 4
Rocautan, 9 tricloro acético, 8
roxitromicina, 118 trietanolamina, 239, 240
RXR, 185, 187, 191, 197, 203 trimetadiona, 70
RXRE, 187 tromboplastina activada (TPTA), 156
tubérculos de Montgomery, 19
Tween 20, 242
S
sacacomedones de Saalfeld, 233 V
– de Unna, 233
– de Walton, 233 vaina del sebo, 23, 24
SAHA, 3, 64, 140, 142, 143, 148, 153, 172 – sebolemal, 38, 48, 49
salicilato de etilo, 230 vancomicina, 127
– de fenilo, 230 vérmix caseoso, 25

272
ÍNDICE ANALÍTICO

vitamina A, 9, 177-183, 186, 188, 194, 195, Y


205, 211
vitamina B12, 70 yoduro potásico, 121
vitamina D3, 187

X Z
xerosis, 183, 207 Zyderm-Zyplast, 10

273
NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Diane® 35 Diario

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA


21 grageas beige, cada una con 2 mg de ciproterona acetato y 0,035 mg de etinilestradiol, y 7 grageas blan-
cas con placebo.

Excipientes:
Grageas beiges: Lactosa, almidón de maíz, povidona 25000, estearato de magnesio, sacarosa
povidona 700000, polietilenglicol 6000, carbonato cálcico, talco, glicerina, dióxido de titanio (E 171), pig-
mento amarillo de óxido férrico (E 172), cera montana glicolada.

Grageas blancas:
lactosa, almidón de maíz, povidona 25000, estearato de magnesio, sacarosa, povidona 700000, polietilengli-
col 6000, carbonato cálcico, talco, cera montana glicolada

DATOS CLÍNICOS

Indicaciones terapéuticas

Manifestaciones de androgenización en la mujer, como son, por ejemplo, el acné severo, la alopecia andro-
genética y el hirsutismo de grado moderado. Anticoncepción en pacientes con las manifestaciones de androge-
nización arriba señaladas.

Posología y forma de administración


La pauta posológica que se detalla a continuación se refiere a todas las indicaciones anteriormente señaladas.
Antes de iniciar el tratamiento con Diane 35 Diario debe hacerse un minucioso reconocimiento general y
ginecológico (incluyendo las mamas y un frotis citológico del cervix), y anotarse cuidadosamente el historial
familiar de la paciente. Además deben descartarse eventuales trastornos de la coagulación si algún familiar hu-
biera padecido enfermedades tromboembólicas en la juventud (por ej., trombosis de venas profundas, acci-
dentes cerebrovasculares, infarto de miocardio). Ha de comprobarse la ausencia de embarazo.
Como precaución, deben realizarse revisiones cada 6-12 meses durante el tratamiento prolongado con Dia-
ne 35 Diario.
El tratamiento se inicia el primer día del ciclo, es decir el primer día de hemorragia menstrual. Durante los
primeros 21 días se tomará diariamente una gragea beige, y durante los 7 días siguientes una gragea blanca. Por
lo tanto, el tratamiento es continuo, lo que significa que el siguiente envase se empieza inmediatamente sin in-
terrupción.
Durante la semana de toma de las grageas blancas se producirá una hemorragia por deprivación similar a la
menstrual.
Seguidamente se continúa con un nuevo envase del preparado, comenzando el mismo día de la semana en
que se empezó el primer envase.

• Irregularidad en la ingestión de las grageas


Si la paciente olvidara tomar una gragea beige del medicamento a la hora habitual, debe tomarla sin falta den-
tro de las doce horas siguientes. Si hubieran transcurrido más de treinta y seis horas desde la ingestión de la úl-
tima gragea beige, ya no puede asegurarse la protección anticonceptiva. No obstante, la ingestión de las grage-
as del envase actual ha de continuarse (excluyendo la gragea o grageas olvidadas) a fin de evitar una hemorragia
prematura, pero durante el resto del ciclo se empleará un método anticonceptivo no hormonal (con excepción
de los métodos del ritmo y la temperatura), hasta terminar el envase, a fin de evitar un embarazo, que obliga-
ría a suspender el tratamiento.
El olvido de grageas blancas no tiene repercusión alguna. No obstante, el siguiente envase deberá empezar-
se a los 28 días de haber iniciado el anterior.
Si la irregularidad tiene lugar los días de la toma del placebo, se debe dejar la gragea olvidada y continuar el
tratamiento.
• Empleo después del parto o del aborto
Normalmente después de un parto o de un aborto, Diane 35 Diario no debe prescribirse hasta después del
primer ciclo menstrual normal.
No obstante, si por razones médicas se requiriese una inmediata seguridad anticonceptiva, puede iniciarse
excepcionalmente el tratamiento con Diane 35 Diario hacia el decimosegundo día después del parto (nunca an-
tes del séptimo día), o hacia el quinto día después del aborto.

• Ausencia de la hemorragia por deprivación


Si excepcionalmente no se presentase la hemorragia por deprivación entre los días 22 y 28, es decir, durante
el período en el que se toman las grageas blancas, hay que asegurarse de la ausencia de embarazo, antes de pro-
seguir con el tratamiento.

• Comportamiento en el caso de hemorragia intermenstrual


La paciente debe continuar con la ingestión de Diane 35 Diario aunque se presente hemorragia intermens-
trual.
Por lo general, las hemorragias intermenstruales de poca intensidad (manchado o spotting) cesan espontá-
neamente. Si no fuera así, pueden interrumpirse (al igual que las hemorragias intermenstruales de intensidad si-
milar a la menstruación) mediante la administración adicional de 0,02-0,04 mg/día de etinilestradiol durante 4-
5 días. La administración adicional de etinilestradiol, sin embargo, no debe proseguir en ningún caso después
de terminar el envase de Diane 35 Diario.
Si persistiera o recurriera la hemorragia de disrupción, deberá realizarse un detenido reconocimiento, inclu-
yendo legrado, para excluir posibles causas orgánicas. Esto también se aplica en el caso de que el spotting o
manchado se presente a intervalos irregulares en varios ciclos consecutivos o de que se manifieste por primera
vez tras el empleo prolongado del preparado.

• Comportamiento en caso de vómitos, trastornos intestinales y factores similares que reduzcan la fia-
bilidad anticonceptiva
No debe interrumpirse la ingestión de las grageas del envase actual para evitar una hemorragia prematura. Si
el trastorno es durante la toma de las grageas beige, se empleará adicionalmente un método anticonceptivo no
hormonal el resto del ciclo (con excepción de los métodos del ritmo y de la temperatura). Si se prolongan las
condiciones que reducen la eficacia del preparado deberán emplearse otros métodos anticonceptivos.
Si el trastorno es durante la toma de las grageas blancas, la eficacia anticonceptiva no se ve reducida.

• Duración del tratamiento


La duración del tratamiento depende de la gravedad del cuadro clínico, en general debe continuarse duran-
te varios meses.
Se recomienda seguir tomando Diane 35 Diario durante al menos otros 3-4 ciclos después de haber desa-
parecido los síntomas. Si estos recurrieran, semanas o meses después de la discontinuación, puede reanudarse
el tratamiento con Diane 35 Diario.

Contraindicaciones
Embarazo. Lactancia. Alteraciones graves de la función hepática. Ictericia o prurito persistente durante al-
gún embarazo anterior. Síndrome de Dubin-Johnson. Síndrome de Rotor. Tumores hepáticos o antecedentes
de los mismos. Procesos tromboembólicos, arteriales o venosos, o antecedentes de los mismos, así como con-
diciones que predispongan a ellos (por ej., trastornos de los procesos de coagulación con tendencia a trombo-
sis, ciertas enfermedades cardíacas). Anemia de células falciformes. Cáncer de mama o de endometrio, existen-
tes o previamente conocidos o sospechados. Diabetes grave con alteraciones vasculares. Trastornos del
metabolismo lipídico. Antecedentes de herpes gravídico. Empeoramiento de otosclerosis durante el embarazo.

Advertencias y precauciones especiales de empleo


Diane 35 Diario no es adecuado para su empleo en el varón.
Si el hirsutismo es de reciente desarrollo o ha tenido recientemente un incremento sustancial deben aclararse
las causas (tumor productor de andrógenos, carencia de enzima suprarrenal), mediante diagnóstico diferencial.
En las siguientes situaciones es necesaria la estricta supervisión médica: diabetes mellitus o tendencia a la
misma; hipertensión; venas varicosas; antecedentes de flebitis, otosclerosis, esclerosis múltiple, epilepsia, por-
firia, tetania, corea menor.
De acuerdo con los conocimientos actuales, no puede descartarse que el empleo de anticonceptivos hormo-
nales se asocie a un incremento del riesgo de procesos tromboembólicos arteriales o venosos.
El riesgo relativo de trombosis arterial (p.ej., accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio) parece au-
mentar cuando coinciden el consumo de tabaco, la edad avanzada y el empleo de anticonceptivos orales com-
binados.
Después de tratamientos con sustancias similares a las contenidas en este preparado, en casos excepcionales
se han observado tumores hepáticos benignos, y aún más raramente malignos, que en casos aislados produje-
ron hemorragia intraabdominal de riesgo vital. En el caso de que se presentase dolor abdominal superior in-
tenso, inflamación del hígado o signo de hemorragia intraabdominal, ha de considerarse la posibilidad de tu-
mor hepático en el diagnóstico diferencial.

• Causas para la inmediata suspensión del tratamiento:


Aparición por primera vez o empeoramiento de cefaleas migrañosas o incremento de la frecuencia de dolor
de cabeza de intensidad no usual. Perturbaciones súbitas de la percepción (por ej., de la audición o de la visión).
Primeros signos de tromboflebitis o síntomas tromboembólicos (por ej., dolor inusual o hinchazón de las pier-
nas, dolores punzantes al respirar o tos de origen desconocido). Sensación de dolor y opresión torácica. Seis
semanas antes de intervenciones quirúrgicas programadas. Inmovilización (por ej., después de accidentes o ci-
rugía). En todos estos casos, puede incrementarse el riesgo de trombosis.

• Otras razones para la suspensión del tratamiento son:


Aparición de ictericia, hepatitis o picores en todo el cuerpo, aumento de ataques epilépticos, elevación sig-
nificativa de la tensión sanguínea, embarazo.
Debe tenerse en cuenta que esta especialidad contiene lactosa y un máximo de 33,980 mg de sacarosa.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción


Los inductores enzimáticos, tales como barbitúricos, hidantoínas, fenilbutazona o rifampicina, pueden afec-
tar negativamente la acción de este preparado.
Se ha observado una reducción de la concentración hemática de la sustancia en caso de administración simul-
tánea de algunos antibióticos (por ej., ampicilina) probablemente debida a alteraciones de la flora intestinal.
Como resultado del efecto del preparado sobre la tolerancia a la glucosa, puede precisarse un cambio en la
cantidad requerida de antidiabéticos orales o de insulina en la enferma de diabetes mellitus.

Embarazo y lactancia
La administración de este preparado está contraindicada durante el embarazo.
En el caso de que la mujer quede embarazada durante el tratamiento con Diane 35 Diario ha de suspender-
se inmediatamente la administración del preparado.
La administración de dosis elevadas de ciproterona acetato durante la fase hormono-sensible de diferencia-
ción de los órganos genitales (desde aproximadamente el 45º día de la gestación) podría inducir signos de fe-
minización en fetos masculinos.
La administración del preparado está contraindicada durante la lactancia. El acetato de ciproterona pasa a la
leche materna y aproximadamente un 0,2% de la dosis ingerida por la madre, puede pasar por esta vía al lac-
tante, lo que corresponde a una dosis de aproximadamente 1 mg/kg. También podría ser transferida al lactan-
te por esta vía el 0,02% de la dosis administrada de etinilestradiol

Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria


No procede, debido al perfil farmacológico del producto.

Reacciones adversas
En raros casos pueden aparecer cefaleas, trastornos gástricos, náuseas, sensación de tensión mamaria, varia-
ciones del peso corporal y de la libido y humor depresivo.
En mujeres predispuestas, el empleo prolongado de esta especialidad puede en algunas ocasiones producir
cloasma, que empeora por exposición al sol. Las mujeres con tal tendencia deben, por tanto, evitar una expo-
sición prolongada al sol.
Se han registrado casos de menor tolerancia a las lentes de contacto.

Sobredosificación
Los estudios de toxicidad aguda tras administración única no han puesto de manifiesto riesgo de efectos ad-
versos agudos, incluso en el caso de ingestión inadvertida de múltiplos de la dosis anticonceptiva diaria
INCOMPATIBILIDADES
No se conocen

INSTRUCCIONES DE USO/MANIPULACIÓN
No son necesarias instrucciones especiales

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN


SCHERING ESPAÑA, S.A.
Méndez Alvaro, 55
28045 Madrid
915069350

Con receta médica

PRESENTACIÓN

Las grageas de Diane 35 Diario se presentan en envase blister, con 28 grageas.

P.V.P. (IVA) 986 ptas.

Reembolsable por la SS

Bibliografía
Richard-Brant, M. Clinical Therapeutics (1998); 10 (3): 259-262.