You are on page 1of 7

Revista Pediatría Electrónica

Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte


Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

ACTUALIZACIÓN

Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas.


Dra. Karin Kleinsteuber S.
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Unidad de Neurología Hospital de Niños Roberto del Río.

Resumen ¿Qué entendemos por Cefalea?

Siendo un síntoma frecuente en niños y Usamos el término cefalea para cualquier


adolescentes, la evaluación racional de la cefalea dolor ubicado entre las órbitas y el occipucio que
parte con una historia completa y cuidadosa. El surge de las estructuras sensibles al dolor.
primer paso es caracterizar este síntoma e Sabemos que no todas las estructuras craneanas
identificar el patrón temporal de la cefalea. El paso duelen y que específicamente el parénquima
siguiente es el examen físico y neurológico, con cerebral, el epéndimo, los plexos coroideos y, parte
énfasis en el examen del disco óptico, movimientos de la duramadre, pía y aracnoides son insensibles
oculares, búsqueda de asimetría motora o al dolor. Los elementos sensibles al dolor son las
sensitiva, coordinación, marcha y reflejos. Luego de estructuras extracraneanas y vasos sanguíneos y
esta etapa, en la mayoría de los casos podemos pueden producir cefalea por distintos mecanismos,
saber si estamos ante una cefalea primaria o a saber:
secundaria. • Compresión de estructuras sensibles al
La decisión de indicar exámenes de dolor: que es lo que ocurre en el caso de
laboratorio y/o neuroimágenes debe ser tomada lesiones expansivas (hematomas, tumores,
sólo después de contar con una historia y examen malformaciones vasculares) las cuales, al
completos que orienten hacia una cefalea comprimir vasos sanguíneos sensibles al dolor
secundaria. Las neuroimágenes están indicadas producen cefalea.
especialmente en niños con cefalea crónica • Inflamación de estructuras como por ejemplo
progresiva, cambio del patrón temporal o alteración las meninges en meningitis y hemorragia
del examen neurológico. subaracnoidea.
Una vez que el diagnóstico de cefalea está • Tracción o desplazamiento de estructuras
establecido, el manejo futuro se basará, en el caso sensibles, como sucede tras una punción
de las cefaleas secundarias, en la resolución de la lumbar (PL) por reducción del volumen de
causa y en el caso de las cefaleas primarias, en líquido cefalorraquídeo (LCR) (“cefalea post
una terapia de acuerdo a la frecuencia y severidad PL”).
de la cefalea y del impacto que produzca en la • Vasodilatación que ocurre por ejemplo después
calidad de vida del niño, lo que exige un registro de una convulsión o en el curso de cuadros de
cuidadoso de los episodios y factores asociados fiebre, hipercapnia o hipoxia.
(calendario de cefaleas). • Mecanismos con participación de sistemas de
neurotransmisores como son los que se
Palabras clave: Children, headache, migraine, proponen actualmente para explicar la génesis
brain tumors, neurological examination. de la Migraña o la Cefalea Tipo Tensión.

¿Cuántos tipos de Cefalea existen?


Introducción Innumerables si tomamos en consideración
la nueva clasificación de la Sociedad Internacional
Abordaremos el tema en base a las de Cefaleas (IHS). (1) Sin embargo, una forma de
preguntas que nos surgen más frecuentemente realizar un enfoque práctico es dividirlas en dos
cuando nos enfrentamos a un niño con cefalea. grandes grupos:

11
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte
Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

1.Cefaleas Primarias: existe indemnidad ¿Cuál es el impacto de la cefalea en la calidad


anatómica de las estructuras tanto intra como de vida del niño?
extracraneanas potencialmente involucradas en la
génesis del dolor. En este grupo se incluyen: En un estudio reciente realizado en
Migraña, Cefalea Tipo Tensión y Cluster entre escolares norteamericanos se informa que más de
otros. 20 % de los adolescentes refiere tener cefaleas al
menos 1 vez por semana y 11 % de las mujeres y
2.Cefaleas Secundarias: existe anormalidad de 3.5 % de los varones refiere cefalea diaria. Los
cualquiera de las estructuras intra o extracraneanas niños con cefalea pierden el doble de días de
asociadas al origen del dolor. En este grupo se escuela por año (7.8 días días/año) que los niños
incluyen: infecciones (de sistema nervioso o que no sufren de cefalea (3.7 días /año). (6)
extraencefálicas: cavidades paranasales, órbitas, Aproximadamente 31% de los individuos
etc), hemorragias, hipertensión intracraneana y jaquecosos participantes del “American Migraine
tumores o lesiones expansivas cerebrales. Study II” refirieron perder al menos 1 día de trabajo
o escuela en los 3 meses previos a causa de la
Distinguir estos dos grupos en el migraña y más de la mitad indicaba que su
enfrentamiento a un paciente es esencial pues es productividad escolar o laboral se reducía en al
en el caso de las cefaleas secundarias donde se menos 50%. (7)
requiere un diagnóstico rápido y tratamiento Este impacto en la calidad de vida y en el
adecuado y oportuno. funcionamiento escolar y laboral son corroborados
por otros estudios que hacen énfasis en los costos
¿Qué tan frecuente es la Cefalea en los niños? individuales y sociales derivados de la cefalea, lo
que hace relevante el diagnóstico exacto y
La mayor parte de los datos importantes tratamiento efectivo de este trastorno.(8)
provienen de investigaciones que aunque de larga
data, están vigentes dentro de la epidemiología de
la cefalea. Bille, en el estudio de 9.000 escolares, ¿En qué se basa el diagnóstico de Cefalea en el
encontró que un tercio de los niños a los 7 años niño?
había sufrido dolores de cabeza. A los 15 años un
50% de los niños había presentado cefalea El diagnóstico de las cefaleas primarias se
significativa. (2) basa en los criterios definidos por la Sociedad
En cuanto a la prevalencia de la migraña se Internacional de las cefaleas (International
sabe que aumenta desde 3% (entre 3 y 7 años) a 4 Headache Society). (9, 10)
- 11% (entre los 7 a 11) y 8 - 23% (en las edades El diagnóstico de las cefaleas secundarias
de 11 a 15 años) con una edad media de inicio de se sustenta en la identificación de las causas
los síntomas de 7.2 años en los niños y 10.9 años secundarias mediante el proceso sistemático de la
en las niñas. (3) historia clínica y el examen físico y neurológico
Se ha destacado que siendo éste un completos.
trastorno frecuente, 50% de los migrañosos no
busca ayuda médica. (4) ¿Cómo nos enfrentamos a un niño con Cefalea?
Un concepto importante es que la cefalea
tensional no es frecuente en los niños. Un Lo primero es hacer una historia detallada y
estudio de prevalencia que diferencia tipos de orientada a caracterizar el dolor de cabeza. (11)
cefalea, encontró que un 11% de niños entre 5 y 15 Así, preguntamos respecto del dolor de cabeza:
años son afectados de migraña, en comparación • Tipo: si es pulsátil, opresivo, como puntada,
con la cefalea tipo tensión que ocurre sólo en el 1% clavadas o si presenta características diferentes
de los niños de este mismo grupo de edad. En esta a éstas, como ocurre en los dolores urentes de
misma investigación se encontró que la máxima tipo neuríticos que siguen trayectos específicos
prevalencia de migraña en niños se alcanza a los craneanos. La cefalea pulsátil se asocia más
12 años con un 19% de afectados a esta edad. (5) comúnmente a migraña, y la opresiva a cefaleas
Es importante por lo tanto realizar una adecuada no migrañosas.
clasificación del tipo de cefalea.

12
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte
Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

• Inicio y evolución: intentamos definir el perfil • Intensidad del dolor, interrogando acerca de la
temporal del dolor, correlacionándolo con la repercusión en las actividades de la vida diaria o
ubicación. Así tenemos: limitaciones que presenta el niño cuando tiene
1. cefaleas agudas que alcanzan el máximo cefalea.
del dolor en pocas horas. Si éstas son • Síntomas iniciales, aura y desencadenantes:
localizadas pensamos en causas como los síntomas iniciales más frecuentes de tipo
sinusitis, neuralgias, trauma, etc. Si éstas visual (escotomas centellantes) pueden ser
son difusas o generalizadas consideramos difíciles de describir para un niño. Solicitar que
entre las etiologías posibles las infecciones dibuje los elementos que ve al inicio de la
sistémicas o de sistema nervioso central, cefalea pueden permitir al examinador objetivar
intoxicaciones, cuadros cerebrovasculares la presencia (en el caso de migraña clásica) o
(trombosis, embolía, hemorragia) o causas ausencia de aura (en la migraña común).
variadas como la cefalea que ocurre • Síntomas asociados: náuseas, vómitos, fono y
después de una convulsión, post PL, post /o fotofobia, asociados más frecuentemente a
ejercicio o asociada a hipoglicemia, cefalea migrañosa que a cefalea tipo tensión.
alteraciones hidroelectrolíticas o • Agravantes y atenuantes: investigando acerca
hipertensión arterial. de un sinnúmero de circunstancias y alimentos
2. cefaleas agudas recurrentes y que se que se describen asociados a migraña (exceso
suceden en episodios de hasta horas de o déficit de sueño, chocolate, cafeína, quesos
duración. Incluyen la migraña y sus maduros, alimentos con alto contenido en
variantes, la cefalea de Cluster y la cefalea glutamato, etc.). Un elemento importante es
hemicránea paroxística nocturna. investigar el uso excesivo de medicamentos.
3. cefaleas crónicas progresivas Finalmente completamos la anamnesis
aumentan en frecuencia y/o intensidad en registrando:
el tiempo o se asocian a otros síntomas o • Síntomas neurológicos específicos: déficit o
signos neurológicos. Pueden ser causadas síntomas positivos sensoriales, motores o
por tumores, abscesos intracerebrales, sensitivos.
hipertensión intracraneana benigna (o • Antecedentes familiares de jaqueca y de
pseudotumor cerebri) e hidrocefalia. cualquier otra morbilidad familiar que pudiera o
4. cefaleas crónicas no progresivas se no estar relacionada a jaqueca
presentan en general por largos periodos y • Historia médica y pediátrica completas.
pueden tener causa diversa: cefalea tipo
tensión, post concusional, o asociadas a El examen del niño con cefalea debe incluir:
trastornos psiquiátricos como depresión,
ansiedad, o reacciones de ajuste entre • Examen físico general.
otras.
• Medición de signos vitales
• Examen de la piel en busca de manchas café
• Frecuencia: preguntamos cuántos episodios
con leche, petequias, etc. Deben buscarse
por semana, mes o año ha tenido el niño y
dirigidamente los diferentes signos cutáneos de
desde qué edad. Si este dato es difícil de
síndrome neurocutáneo, especialmente
obtener o no es confiable puede surgir en
neurofibromatosis y esclerosis tuberosa, que se
futuras entrevistas con el niño y su familia luego
asocian frecuentemente a neoplasia
de solicitar que se lleve un registro mensual o
intracraneal.
calendario de cefaleas. Este registro servirá no
• Medición de perímetro craneal. La circunferencia
sólo para definir la frecuencia, los gatillantes o
craneana debe ser medida incluso en niños
factores asociados al dolor, sino también para
mayores dado que el aumento lentamente
evaluar la respuesta a las terapias en el tiempo.
progresivo de la presión intracraneal causa
• Duración y horario, investigando dirigidamente
macrocrania.
si aparece cefalea en la madrugada o si
• El examen neurológico es esencial. Más de 98
despierta al niño en la noche, ya que esto se
% de los niños con tumores cerebrales tienen
asocia a la cefalea secundaria a hipertensión
signos neurológicos objetivos al examen. Debe
intracraneana.
incluir:
13
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte
Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

1. Buscar signo de Mc Ewen o “de la olla está contraindicada en sospecha de lesión


cascada” en la que al percutir con los expansiva intracraneal.
dedos el cráneo apoyando la oreja sobre el El electroencefalograma (EEG) no permite
mismo, es posible escuchar un sonido determinar etiología ni diferenciar migraña de otros
similar al de una olla cascada o sandía. tipos de cefalea. Por otra parte alteraciones
Este signo suele estar presente en epileptiformes encontradas en EEG de niños con
procesos expansivos intracraneanos. cefalea no predicen riesgo de epilepsia futura y por
2. Auscultación de órbitas y cráneo en busca tanto no está indicado estudio ni tratamiento
de soplos y/o frémitos presentes en “preventivo” de epilepsia.
malformaciones vasculares o fístulas El estudio de neuroimágenes como rutina
arteriovenosas de alto flujo. no está indicado en niños con cefalea de larga data
3. Examen mental riguroso y detallado y con examen neurológico normal. Este estudio sí
(conciencia, orientación temporoespacial y debe ser realizado en niños que tengan un examen
situacional, lenguaje, afectividad). neurológico anormal u otros elementos en la
4. Fondo de ojo (obligado en la evaluación del historia o el examen que sugieran compromiso de
niño con cefalea) sistema nervioso central.
5. Pares craneanos Existen diversos estudios que apoyan que
6. Examen motor la resonancia magnética es más sensible en la
7. Examen sensitivo detección de las causas secundarias de cefalea
8. Examen de marcha que la tomografía axial computada (TAC). Sin
9. Examen cerebeloso embargo, debe ser solicitada con las secuencias
10.Búsqueda de signos meníngeos. adecuadas según la patología que se busque, lo
que puede incluir secuencias arteriales y/o venosas
¿Qué exámenes solicitar en un niño con por resonancia u otras. (12, 13, 14)
cefalea?
¿Cuándo hacemos imágenes?
Según la Academia Americana de
Neurología y el Comité de la Sociedad de En general en las siguientes situaciones:
Neurología Pediátrica (Practice Committee of the • Cefalea de presentación aguda o hiperaguda
Child Neurology Society) no existen evidencias que • Cefalea cuya severidad aumenta
sustenten la recomendación de exámenes de progresivamente
laboratorio de rutina en el estudio del dolor de • Cambio en el patrón temporal de la cefalea
cabeza. • Deterioro en el rendimiento escolar
Consideramos la posibilidad de solicitar • Cambios de personalidad
exámenes en un niño con cefalea sólo si hemos • Aumento de la circunferencia craneana (CC).
efectuado una historia y examen neurológico • Examen neurológico anormal
completos lo que nos ha permitido definir si
• En el niño menor de 5 años.
estamos ante una cefalea primaria o secundaria.
No esperamos que exámenes de laboratorio
Según Lewis las indicaciones de
contesten preguntas que no hemos logrado
neuroimágenes en cefalea en niños podemos
responder con anamnesis o examen clínico,
dividirlas en dos grupos: (15)
especialmente si estos análisis deben ser pedidos o
realizados con algunas especificaciones
De primera prioridad (urgente):
determinadas.
• Cefalea aguda
La punción lumbar es indispensable en un
paciente febril con rigidez de nuca a fin de • La peor cefalea de la vida
identificar una meningitis viral o bacteriana. • Cefalea “en trueno”
También está indicada en el estudio de la • Crónica progresiva (empeora en el tiempo)
hipertensión intracraneana benigna (pseudotumor • Síntomas neurológicos focales
cerebri) para la medición de presión de LCR, que • Examen neurológico anormal
confirma el diagnóstico. Sin embargo, ésta debe ser • Edema de papila
realizada sólo después de neuroimágenes si • Alteración de movimientos oculares
existen anormalidades al examen neurológico y • Hemiparesia
14
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte
Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

• Ataxia segundo lugar en general y el primero entre los


• Reflejos anormales tumores sólidos en la infancia. (17)
• Presencia de shunt ventriculoperitoneal Los riesgos de tener un tumor de SNC de
• Presencia de signos de Síndrome Neurocutáneo acuerdo a las características clínicas de la cefalea
(Esclerosis Tuberosa o Neurofibromatosis) se presentan en la tabla 1. (18)
• Menor de 3 años. Otras variables predictoras de una lesión
ocupante de espacio son el cambio de patrón de la
De prioridad mediana: cefalea, con aumento en severidad, intensidad o
• Cefalea o vómitos al despertar características del dolor, y la ocurrencia de crisis
• Ubicación invariable de la cefalea epilépticas. (19)
Elementos claves presentes en niños con
• Signos meníngeos
lesiones expansivas intracraneales incluyen
alteración del examen mental, anormalidad de los
La solicitud de las neuroimágenes debe ser
movimientos oculares, alteración del fondo de ojo,
guiada por los hallazgos de la historia y del
asimetría motora o sensitiva, alteración de la
examen, pues de ellos dependerá el tipo de
coordinación y anormalidad de los reflejos
examen y las secuencias que vamos a pedir, que
osteotendíneos. (20)
específicamente en el caso de la resonancia
Las lesiones expansivas intracraneanas
magnética cerebral pudiera incluir: secuencias
pueden causar síntomas directos de la lesión y
convencionales, u otras como son:
síntomas derivados de la hipertensión
angiorresonancia con gadolinium, con secuencias
intracraneana. Elementos de la cefalea debida a
FLAIR, estudio de vasos del cuello con gadolinium,
lesiones expansivas intracraneanas se resumen en
estudio de fases arteriales y venosas, o con
la Tabla 2. Cuando la lesión produce además
espectroscopía por resonancia, entre varias otras
hipertensión intracraneana determina
alternativas.
manifestaciones que se resumen en la Tabla 3.
Todos estos síntomas y signos cuando no
¿Cuándo sospechar una lesión
son evidentes en forma espontánea deberemos
expansiva del sistema nervioso central (SNC)?
buscarlos dirigidamente tanto en la anamnesis
como en el examen clínico.
Si bien la probabilidad de que la cefalea
sea secundaria a una lesión ocupante de espacio
Es esencial tener siempre en cuenta que la
intracraneana es baja, es importante considerar que
elección de los exámenes complementarios debe
la cefalea fue el síntoma inicial en el 62,5% de
ser guiada por los hallazgos de la historia y del
niños chilenos diagnosticados con tumor del SNC,
examen. De ellos dependerá el tipo de examen y
(16) reportándose porcentajes similares en series
las secuencias específicas que vamos a solicitar del
extranjeras.
estudio de neuroimágenes.
Siendo la leucemia el cáncer más frecuente
en los niños, los tumores del SNC ocupan el

Tabla 1: Tipificación de riesgo y probabilidad de Tumor del SNC.


Probabilidad de tener un tumor
Características clínicas Riesgo
de SNC
Cefalea no migrañosa, > 6 meses de evolución
como síntoma único + examen neurológico 0.5 a 2 /10.000 Riesgo bajo
normal
Migraña + examen neurológico normal 1-6 /1000 Riesgo intermedio
Cefalea y predictores de lesión ocupante de
espacio:
cefalea < 6 meses de evolución, relacionada al
sueño, vómitos, confusión, ausencia de aura 1 a 8 /100 Riesgo alto
visual, ausencia de historia familiar de migraña,
examen neurológico anormal

15
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte
Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

Tabla 2: Signos y síntomas que orientan a 6. Rhee H. Prevalence and predictors of


lesiones intracraneales en la cefalea. headaches in US adolescents. Headache
• Cefalea que ocurre en ausencia de cefalea 2000;40:528-38
previa 7. Lipton R., Stewart W., Diamond S., Diamond M.,
• Severidad (“el peor dolor de cabeza de la Reed M. Prevalence and burden of migraine in
vida”) the United States: data from the American
• Cambio en un patrón de cefalea crónica Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646–657.
• Dolor consistentemente localizado 8. Terwindt G., Ferrari M., Tijhuis M., Groenen S.,
• Dolor que debilita al paciente Picavet H., Launer L. The impact of migraine on
• Dolor que ocurre temprano en la mañana quality of life in the general population: the GEM
study. Neurology 2000; 55: 624–629.
• Dolor asociado a síntomas o signos
9. Olesen J. Headache Classification Committee of
neurológicos
the International Headache Society.
Classification and diagnostic criteria for
Una historia o examen incompleto puede
headache disorders, cranial neuralgia, and facial
llevar a que se pidan análisis inadecuados o
pain. Cephalgia 1988; 8 (suppl 7): 1–96.
insuficientes que sean fuentes de error y/o de
10. Olesen J. The International Classification of
retraso diagnóstico que en la cefalea en niños
Headache Disorders (2nd edition). Cephalalgia
puede ser fatal.
2004; 24 Suppl 1: 9–160.
11.Rothner A. The evaluation of headaches in
Tabla 3: Características de la cefalea asociada
children and adolescents. Semin Pediatr Neurol
hipertensión intracraneana.
1995; 2: 109-18.
12.Kuhn M., Shekar P. A comparative study of
• Generalizada magnetic resonance imaging and computed
• Agravada por tos o Valsalva tomography in the evaluation of migraine.
• Peor en la mañana o al despertar Comput Med Imaging Graph. 1990; 14: 149-152
• Severidad aumenta progresivamente 13. Igarashi H., Sakai F., Tazaki Y. et al. Magnetic
• Se asocia a náuseas, vómitos o signos resonance imaging of migraine. Cephalalgia.
neurológicos 1989; 9: 189-190. Kent D., Haynor D.,
• Pérdida de visión transitoria con cambios de Longstreth W. Jr, Larson E. The clinical efficacy
postura of magnetic resonance imaging in neuroimaging.
• Compromiso de conciencia. Ann Intern Med. 1994; 120: 856-871.
14.Igarashi H., Sakai F., Kan S. et al. Magnetic
Agradecimientos: A la Dra. María de los resonance imaging of the brain in patients with
Ángeles Avaria B. por sus sugerencias y revisión migraine. Cephalalgia. 1991; 1: 69-74. Cited in:
del manuscrito. Kent D., Haynor D., Longstreth W. Jr, Larson E.
The clinical efficacy of magnetic resonance
Referencias. imaging in neuroimaging. Ann Intern Med. 1994;
1. Olesen J. The International Classification of 120: 856-871.
Headache Disorders (2nd edition). Cephalalgia 15. Lewis D. Headaches in Children and
2004; 24 Suppl 1: 9–160. Adolescents. Am Fam Physician 2002; 65: 625-
2. Bille B. Migraine in school children. Acta 32,635-6.
Paediatr.Scand, 1962, 51 (suppl.136): 1-151). 16. Bracho M., Becker K. A. Presentación clínica y
3. Stewart W., Linet M., Celentano D., Van Natta latencia en el diagnóstico de los tumores del
M., Siegler D. Age and sex-specific incidence sistema nervioso central en niños. Rev. chil.
rates of migraine with and without visual aura. pediatr, jul. 2004, 75 (4), 327-332.
Am J Epidemiol 1991; 34: 1111–1120. 17.Young G., Toretsky J., Campbell A., Eskenazi A.
4. Stewart W., Lipton R., Celetano D., Reed M. Recognition of common childhood malignancies.
Prevalence of migraine headache in the United Am Fam Physician 2000; 61: 2144-54.
States. JAMA 1992; 267: 64–69. 18. Medina L., Kuntz K., Pomeroy S. Children with
5. Abu-Arefeh I., Russell G. Prevalence of headache suspected of having a brain tumor: a
headache and migraine in schoolchildren. BMJ cost-effectiveness analysis of diagnostic
1994; 309: 765-9. strategies. Pediatrics 2001; 108: 255-63.
16
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918
Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte
Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río

19. Lewis D., Ashwal S., Dahl G., Dorbad D., Hirtz Committee of the Child Neurology Society.
D., Prensky A., Jarjour I. Practice parameter: Neurology 2002 Aug 27; 59(4): 490-8.
evaluation of children and adolescents with 20. The Childhood Brain Tumor Consortium. The
recurrent headaches: report of the Quality epidemiology of headache among children with
Standards Subcommittee of the American brain tumor. J Neurooncol 1991; 10: 31-46.
Academy of Neurology and the Practice

17
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918