Cátedra de Farmacología Aplicada Facultad de Ciencias Médicas.

UNLP

2008 SEGUNDO CUATRIMESTRE

--------------------MATERIAL EXCLUSIVO PARA DOCENTES PUNTOS CLAVE PARA CONSIDERAR EN LA DISCUSION FINAL

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ACTIVIDAD DIABETES TIPO 2

TABLA DE CRITERIOS DE SELECCION
Sulfonilureas P.F.
Celula β: unión a subunidad SUR1 del canal de K+→bloqueo de corriente de K+ ATP sensible (simil a glucosa) → Despolarización → apertura de canal Ca++ →liberación de Insulina ( por lo tanto, requieren de la existencia de células Beta pancreáticas viables que puedan aún secretar insulina) Disminución de la depuración hepática de insulina EFECTOS: *Disminución de la glucemia *Efectos sobre insulina: -Meses iniciales: aumenta concentraciones de insulina en ayuno -Crónicos: iguales concentraciones de insulina que antes de iniciar el tratamiento, pero mantiene disminuida la glucemia Mecanismos:¿Insulinosensibilización 2ria a ↓glucemia?

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?
-Acompañados de dieta y ejercicio: Efectividad 80% -Disminuyen la Glucemia 20-30%/(40 a 80 mg/dl), -disminuyen HbG 1.5-2% -Util en Obesos y No Obesos -Falla 1ria. 20% -Falla 2ria. 5-10% por año (se debe a falla de la célula beta, tolerancia a la droga, abandono de la dieta y el ejercicio) DISMINUCION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES (glibenclamida > clorprop.) UKPDS 33 CONTROL INTENSIVO CON SU O I vs. CONVENCIONAL EN RIESGO DE COMPLICACIONES DE DIABETES TIPO 2 Lancet 1998; vol 352:837 INSULINA, CLORPROPAMIDA, GLIBENCLAMIDA * DISMINUCION DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES * SIN EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA EVOLUCIÓN CARDIOVASCULAR. marginal disminución de IAM (16% p 0.52) * MAS FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIA Y AUMENTO DE PESO * NO HAY DIFERENCIAS ENTRE INSULINA Y GIBENCLAMIDA * CLORPROPAMIDA MENOS EFECTIVA

¿A QUE PACIENTES Y CUANDO? • Pacientes DBT tipo 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio

Pacientes no obesos (donde demostró disminuir complicaciones microvasculares) (+) METFORMINA ante fallo 2rio

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¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS? ¿QUE HACER SI OCURREN? Efectos adversos en el 4% en los de 1ra generación y menos con los de 2da. - hipoglucemia: Severidad variable. Hasta coma. Tener en cuenta que en ancianos una hipoglucemia puede dar signos neurológicos agudos y ser confundida con un ACV + frec: ancianos con insuficiencia renal y/o hepática Leves: Glibenclamida 20-30% vs 2-4% Glimepiride Severas =incidencia. El tto de la hipoglucemia es con goteo IV de solución glucosaza y requiere a veces 24-48hs por la vida media larga de los farmacos -aumento de peso: 2 a 5 kg -hiperinsulinemia -hipersensibilidad: cutánea -Ictericia colestática -hematologicos: agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica -digestivos -hiponatremia dilucional: potencian la acción ADH en el túbulo colector ( más con clorpropamida). Este efecto se aprovecha para el tto de la secreción inadecuada de ADH -efecto disulfiram: clorpropamida: 10-15 %

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?
DIABETES TIPO1 EMBARAZO LACTANCIA INSUFICIENCIA RENAL, HEPATICA (metabolismo hepatico y posterior eliminación renal para todas las sulfonilureas) ALERGIA A SULFAMIDAS SEVERA DESCOMPENSACION/CETOSIS

PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis?
Ancianos con alteración de la función renal o hepática por mayor riesgo de hipoglucemias. Ante la aparición de glucemias altas (es decir con valores mayores a los considerados objetivos para el paciente) debe considerarse la posibilidad de una segunda droga.

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS? ¿POR QUE?
SALICILATOS, ANTICOAGULANTES ORALES, SULFAMIDAS: competencia por la unión a proteinas ETANOL: también causa hipoglucemia y aumenta el riesgo B-BLOQUEANTES por enmascarar síntomas de hipoglucemia

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DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
-Clorpropramida vida1/2 de 24 a 48hs. -Drogas de segunda generación V1/2 de 3 a 5 hs pero la duración de su efecto es de 24hs lo que permite una sola dosis diaria. -Riesgo de hipoglucemia: CLORPROPAMIDA > GLIBENCLAMIDA > GLIMEPIRIDA Y GLIPIZIDA (podría deberse a que la glibenclamida tb disminuye los niveles de glucagón)

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P fàrmaco clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glimepirida Dosis (mg) 100-250mg dia Max750mg 2,5 a 5mg/dia Max20mg/día 5mg Max40mg 1mg Max8mg N°dosis diarias 1 1-2 1 o 2 (si la dosis es >15mg) 1 Metabolismo/excreción Renal mayor hepático Hepática mayoritariamente Duración (hs) que 60 Hasta 24 Hasta 24 24

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA Monitoreo de la glucemia y hemoglobina glicosilada SEGURIDAD Signos y síntomas tempranos de hipoglucemia (temblor, sudoración, taquicardia). Glucemia Aumento de peso

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
-ADMINISTRACIÓN 30 MINUTOS ANTES DE LAS COMIDAS -BENEFICIOS ESPERADOS: disminución de las complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y probablemente neuropatía) -PAUTAS DE ALARMA signos y síntomas de hipoglucemia -ADVERTENCIAS -MONITORIZAR: valores de glucemia y hemoglobina glicosilada

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Biguanidas: metformina P.F.
Es un antihipergluicemiante no hipoglucemiante 1-DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN HEPATICA DE GLUCOSA. DISMINUCIÓN DE GLUCONEOGÉNESIS 2-MEJORA LA ACCION DE LA INSULINA TRANSPORTE DE GLUCOSA A LOS TEJIDOS PERIFÉRICOS, DISMINUCIÓN INSULINA AUMENTO DE UNION DE INSULINA AL RECEPTOR 3-DISMINUCION DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSA Y LIPIDOS, DISMINUCION DE TG Y LDL Y AUMENTO DE HDL

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?
-Disminucion de complicaciones microvasculares y macrovasculares: (microvasculares en no obesos y obesos; las macrovascuares sólo en obesos) -Dism. glucemia 20-30%, dism. HbA1c 1.5-2% -Disminución de peso (leve,menor al 10 %) -No produce Hipoglucemias -Más dieta y ejercicio. Efectividad 80% ( en obesos y no obesos) -Sin efectos sobre lípidos o mejoría de sus valores. -Disminución de la incidencia de DBT en personsa con tolerancia a la glucosa alterada???? Prevención de la DBT 2: E.FINLANDES N Engl J Med 2001 344:1343-50 522 p. IGT 55 años BMI 31 Dieta y Ejercicio intensivos 3.2 años (-)5% peso, (-)grasas, (+)fibras, 150 min/sem. act.fis. RRR DE INCIDENCIA DE DIABETES 58% DIABETES PREVENTION PROGRAM N Engl J Med 2002 346:393-403 3234 p. IGT 51 años BMI 34 2.8 años Dieta y Ejercicio intensivos RA 4.8% RRR 58% Metformina 850 x2 RA 7.8% RRR 31% Placebo RA 11.8% (-)7% peso, 150 min/sem. Ejercicios UKPDS 34 CONTROL INTENSIVO CON METFORMINA vs. TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN RIESGO DE COMPLICACIONES DE DIABETES TIPO 2 Lancet 1998; vol 352:854 METFORMINA EN PACIENTES CON SOBREPESO * DISMINUCION DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y TODOS E.R.D * DISMINUCION DE ACV Y MORT. T.C. * SIN MAS FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIA Y SIN AUMENTO DE PESO * LA COMBINACION CON SULFONILUREAS REQUIERE ESTUDIOS ADICIONALES

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¿A QUE PACIENTES Y CUANDO? • Pacientes DBT tipo 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio • Util en Obesos y No Obesos (recordar: en obesos es el ÚNICO FARMACO que demostró

• •

disminuir complicaciones micro y macro vasculares, en no obesos sólo disminuye las complicaciones microvasculares al igual que las sulfonilureas pero tienen menos efectos efectos adversos) Más sulfonilureas ante fallo secundario Más insulina

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN? -Fallo 1° 12%, Fallo 2° 5-10%/año -Gastrointestinales: hasta en el 20%, deben abandonar: 4.2 % Diarrea, nauseas, vómitos, anorexia, flatulencia, gusto metálico Al inicio, transitorios, dosis dependiente, disminuyen con preparados de liberación prolongada. Se reducen administrándola con las comidas e iniciando con dosis bajas y aumentándola gradualmente -Disminución de la absorción de vitamina B12 . Mejora administrando suplementos de calcio -Acidosis láctica: FC. 0,08x1000p/año. 0,03x1000p/año en 20 años (Europa) Severidad Grave, 50% Fatal. Clínica: malestar general, mialgias, distress respiratorio,gastrointestinales tardíos: vómitos, anorexia, dolor abdominal Predisponentes para la acidosis láctica INSUFICIENCIA RENAL creatinina mayor de 1.4- 1,5 mg/dl INSUF. CARDIACA INSUF. HEPATICA INSUF. RESPIRATORIA ALCOHOLISMO INFECCIONES/ SEPSIS CONTRASTES IODADOS (no administrarla 48- 72hs antes y después del contraste) CIRUGIAS Suspender el tto si el nivel de lactato es > 3mM o si cae la función renal o hepática. También si el paciente se someterá a un ayuno prolongado o si recibirá una dieta hipocalórica. IAM o sepsis: son indicaciones de suspensión del tratamiento.

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?
EMBARAZO??? (categoría B C) Situaciones predisponentes a acidosis láctica

PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis?
Situaciones predisponentes a acidosis láctica

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¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS? ¿POR QUE?
Contrastes iodados: por el mayor riesgo de acidosis láctica Etanol: por el mayor riesgo de hipoglucemias

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS
Biodisponibilidad oral 50-60 %. dism. con alimentos Vida 1/2 2hs No posee alta union a proteinas Eliminacion renal sin metabolismo hepático

DOSIFICACIÓN DEL MEDICAMENTO-P
Metformina: 500 mg en una toma, 850 mg en una o dos tomas Iniciar con dosis bajas, aumentar cada dos semanas 500- 850 mg Dosis máxima: 2550 mg/día

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA: glucemia, hemoglobina glicosilada SEGURIDAD: función renal y hepática. Manifestaciones vinculadas con lactacidemia.

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
BENFICIOS ESPERADOS: Disminución de complicaciones macro y microvasculares en obesos y solo microvasculares en no obesos Disminución leve de peso Disminución de la glucemia Disminución de la HbAc1 PAUTAS DE ALARMA ADVERTENCIAS: si el paciente se va a someter a estudios que requieran contrastes iodados, debe informarle al medico sobre la medicación que está tomando y así poder suspenderla y reemplazarla, evitando el riesgo de una acidosis láctica MONITORIZAR: -glucemia -función renal, hepática, respiratorio etc,

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Tiazolinedionas: roziglitazona, pioglitazona

P.F.
Son fármacos agonistas selectivos de PPAR Gamma (receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas nuclear), actúan a nivel nuclear favoreciendo la transcripción de genes de respuesta a la insulina que regulan el metabolismo de los carbohidratos y lípidos. Aumentan los efectos postreceptor de la insulina. Su efecto requiere la presencia de insulina. Disminuye resistencia a la insulina: tejido adiposo> músculo > hígado Disminución de la producción hepática de glucosa No se conocen claramente todas las funciones del PPAR

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?
- en MONOTERAPIA: demostraron DISMINUCION HbA1c 0.5-8% y aumento de peso leve -en terapia combinada con insulina demostraron disminución de HbA1c 0.7-1.4%. -20-50% NO RESPONDEDORES - se evidenció mayor respuesta en OBESOS, HIPERINSULINEMICOS -Disminución de valores de insulinemia -Perfil Lipídico: Aumento HDL y LDL Disminución 10-15% TG

¿A QUE PACIENTES Y CUANDO?
Util en Obesos y No Obesos Más sulfonilureas ante fallo secundario Más insulina

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN? -HEPATOTOXICIDAD. Valoración seriada de la función hepática. Se manifiesta varios meses después del comienzo del tratamiento. Si hay antecedentes de hepatotoxicidad por estas drogas no se pueden volver a administrar RECORDAR: la primera tiazolinediona (troglitazona) que salió al mercado fue retirada del mismo en 1999 por hepatoxicidad -AUMENTO DE PESO (1-2kgs) -EDEMAS PERIFÉRICOS: mas riesgo si se combina con insulina. Se producen por retención de líquidos. Si aparecen se deben utilizar diuréticos y suspender las tiazolidinedionas. -EVENTOS CARDIOVASCULARES INSUFICIENCIA CARDIACA. Riesgo mayor en HTA, obesos. AUMENTA RIESGO DE IAM Y MUERTE DE CAUSA CARDIOVASCULAR Rosiglitazona -OSTEOPOROSIS/FRACTURAS en mujeres: Aumenta riesgo de fracturas distales (brazo, mano y pie). PROacive (9,3 vs 4,7%), ADOPT(5,1% vs.2,5%) -DISMINUCIÓN HTO, ANEMIA -TUMORES: Cancer vejiga (PROactive) y leiomiosarcoma (P), Lipomas (R). ¿Largo plazo? SEGURIDAD CARDIOVASCULAR: Rev. 2006 EMEA, inc. CI 1,99% con rosiglitazona vs.1,51% control.

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• Un metanálisis (N Engl J Med 2007;356). 42 EC de 24 Ss, Rosiglitazona vs placebo u otro, Aum. Signif. IAM (40%) y un 60% de la mort. CV (límite S) • RECORD (N Engl J Med 2007;357).4.447 pac. DBT con una gluc. inadecuada en tto con metformima o SU, incr. 16% de IAM con rosiglitazona, estadísticamente no significativo, y un aumento del riesgo de IC. • Metanalisiss (JAMA 2007;298).4 EC de 12 meses, más de 14.000 pacs. Rosiglitazona aum. R IAM 42%, x 2 R de IC, sin un aum. de mort. CV. • Metanálisis (JAMA 2007;298).19 EC,16.000 pac. con DBT2 en tto c/ pioglitazona presentaban una incidencia de la variable combinada de muerte, IAM o ictus más baja. Reducción NS de R IAM. R de IC aumentó Significativo. • Metanálisis (Lancet 2007;370). 7 EC, GTZ aum. X 2 R IC, sin aum. Mort CV. •Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy Glibenclamida se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares (incluida ICC) vs Rosiglitazona (P<0.05) Metformina vs. Rosiglitazona igual riesgo Rosiglitazona se asoció con aumento del peso y perímetro abdominal, edemas, aumento de LDL colesterol Mayor número de fracturas

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?
Insuficiencia Cardiaca clase funcional III o IV Tratamiento con Insulina (x insuficiencia cardiaca) Hepatopatías Embarazo, Lactancia Antecedentes de hepatotoxicidad o alteraciones en el hepatograma por tiazolidinedionas

PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis?
Pacientes con hepatopatias o con aumentos de las transaminasas Obesos, hipertensos, disfunción diastólica: mayor riesgo de desarrollar insuf. cardíaca Osteoporosis

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS? ¿POR QUE?
Con fármacos inductores o inhibidores de la CYP2C8 y CYP3A4. No se han descrito interacciones de importancia clínica

DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
ABSORCION ORAL METABOLISMO Hepático, Cit p450: 2C8 (R) y 2C8 y 3A4(P) El efecto máximo se observa después de las 6-12sem del inicio del tto.

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DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P
ADMINISTRACION 1 VEZ POR DÍA. Dosis: Pioglitazona. 15-45 mg/día Roziglitazona: 4-8 mg/día

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA SEGURIDAD: enzimas hepáticas, signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, aparición de edemas periféricos, hematocrito, densidad mineral osea

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
BENFICIOS ESPERADOS: disminución de la glucemia PAUTAS DE ALARMA: explicarle al paciente los efectos adversos (hepatoxicidad, aumento de peso, aparición de edemas periféricos, patología cardiovascular) ADVERTENCIAS MONITORIZAR

CONCLUSIONES DE LAS GLITAZONAS: 1)No se conocen totalmente sus acciones 2)Aprobación basada en resultados de ensayos clínicos con variables Subrogadas (HbA1c, y glucemia), y no en variables clínicas 3)Sin efectos clínicos beneficiosos demostratos ( tto, prevención) 4)Riesgos importantes (ICC y fracturas; aumento R de IAM y muerte CV con Rosi y de cancer vejiga c/ Pio) 5) La DBT perse implica un alto riesgo cardiovascular EFECTOS ADV GRAVES + BENEFICIOS DUDOSOS: NO UTILIZAR HASTA NUEVAS EVIDENCIAS!!

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AGONISTAS DE MEGLITINIDA: REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA PF: Aumentan la fase inicial de la secreción de insulina por medio de la activación de un receptor vinculado al canal de k ( al igual que las sulfonilureas, pero se unen a una parte diferente del receptor de las mismas) Poseen mayor dependencia de glucosa (nateglinida>repaglinida) vs. sulfonilureas Ràpida reversión de la inhibición: tienen un tiempo de vida media más corto que las sulfonilureas

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?
-Disminuye la glucemia posprandial -Disminuye la hba1c 0.8-1.5 % vs glibenclamida 14 sem. = HbA1c mejor g pp -Más metformina disminución de HbA1c 1.4%.

A qué pacientes y cuándo?
Paciente con contraindicación para metformina, alergia a sulfonilureas y que no quiera recibir insulina Uso preprandial (quince minutos antes de las comidas)

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN? -Aumento de peso 2.1 kg -Baja frecuencia de hipoglucemias (menor incidencia que con sulfonilureas)

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR? PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis? ¿Cuándo reducir la dosis?
Pacientes con insuficiencia hepática por mayor riesgo de toxicidad Pacientes con insuficiencia renal por mayor riesgo de hipoglucemias en el caso de la repaglinida solamente

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS? ¿POR QUE?

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DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
Pico plasmático en 1 h. desaparición en 3 hs (n), 4 hs (r) Requiere varias dosis al dia: 3-4 (15’ antes de c/cada comida) Eliminación hepática para repaglinida y nateglinida.( a través del citocromo CYP4503A4 (R), 3A4, 2C9 (N) Se debe ajustar la dosis de Repaglinida en insuficiencia renal

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P
Nateglinida 120 mg 1a10min antes de las comidas Repaglinida: 1,5 a 16 mg/día

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA: disminución de la glucemia (mayoritariamente la posprandial) Disminución de los valores de HbA1c SEGURIDAD: monitorizar parámetros clínicos y de laboratorio de hipoglucemia Aumento de peso

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
BENFICIOS ESPERADOS: mejora de los síntomas atribuidos a la hiperglucemia PAUTAS DE ALARMA: indicarle al paciente que si bien el riesgo de hipoglucemias es menor que con las sulfonilureas, pueden ocurrirle e indicarle cómo reconocer dichos episodios y qué hacer en caso de que ocurran ADVERTENCIAS MONITORIZAR glucemia, HbA1c

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INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: ACARBOSA, MIGLITOL PF: Inhibe la enzima alfa-GLUCOSIDASA: es una disacaridasa de HdeC complejos, presente en el borde de cepillo intestinal, necesaria para su fragmentación y posterior absorción. Lentifica la absorción de HdeC disminuyendo los picos de glucemia postprandial

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?
-Disminución de la hiperglucemia posprandial - Disminución de la HbA1c: 0,5 a 1% -Su eficacia es mayor cuando se utilizan con una dieta con alto contenido de almidon y fibra y baja en glucosa y sacarosa.

¿A qué pacientes y cuándo?


Pacientes con buen control de la glucemia en ayunas pero que no logran disminuir sus niveles de HbA1c hasta niveles objetivo En terapia combinada: (+) SULFONILUREAS, (+) INSULINA Pacientes ancianos con alteraciones en la función renal o hepática en los que el uso de otras drogas conlleva mucho riesgo de hipoglucemias

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN? DISTENSION, FLATULENCIA, DIARREA, MALAABSORCION: para evitarlos se debe comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas paulatinamente (+) METFORMINA: DISMINUCION DE LA BIODISPONIBILIDAD, más efectos gastrointestinales Si ocurren hipoglucemias leves por otra dorga utilizada, para revertirlas se debe administrar glucosa en vez de sacarosa, almidon o maltosa

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?
Embarazo, lactancia

PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis? ¿Cuándo reducir la dosis?
Se debe suspender si el paciente presenta desordenes gastrointestinales

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¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS? ¿POR QUE?
Puede interferir con la absorción de muchos otros medicamentos

DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P
DOSIS: 25-100 mg CON LAS COMIDAS. Con refrigerios se deben administrar dosis menores

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA Disminución de la glucemia posprandial Disminución de la HbAc1 SEGURIDAD

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
Debe ingerirlos antes de las comidas, cuatro veces al día BENFICIOS ESPERADOS: disminución de la glucemia postprandial y de la HbA1c PAUTAS DE ALARMA ADVERTENCIAS MONITORIZAR glucemia, HbAc1

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INCRETINAS: EXENATIDE Y SITAGLIPTINA PF: Incretinamiméticos (Analogos. de peptido glucagonoide-1): Exenatide SC 15 min. antes de la comida. Las incretinas , GIP y GLP-1, son peptidos liberados de las partes altas y bajas del intestino en respuesta a la ingesta de alimentos. Estos peptidos intensifican la secreción de insulina dependiente de glucosa. Tambien disminuyen la secreción de glucagon, disminuyen el vaciamiento gastrico y aplacan el apetito. Las incretinas son hidrolizadas por la enzima dipeptidilpeptidasa (DPP-4) rapidamente, por lo que para que sus analogos tengan utilidad deben ser resistentes a la misma. -Inhibidores orales de la enzima DPP-4 : Sitagliptina Reemplazan efecto de la glucosa oral perdido en DBT2.

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?
-Control glucemico: menor progresión a falla de celulas β -Mejor control glucemia postprandial -Mejor control peso -Disminución de la HbA1c -29 EC, 3139 pacientes, solo 3 estudios > 30 Semanas EFICACIA: -Disminuye parámetros glucémicos: HbA1c, glucemia en ayunas, glucemia postprandial. (Significtivo vs. placebo, NS vs I-salvo GPP) -Disminución de peso (Significativo vs placebo e I) -Sin cambios perfil lipídico.

A qué pacientes y cuándo? -Pacientes con glucemias levemente altas
- Exenatide: alternativa a la terapéutica con insulina en pacientes que han fallado en su respuesta a los hipoglucemiantes orales

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN? Mayores hipoglucemias vs placebo (NS vs I) mas si se combinan con sulfonilureas. Gastrointestinales: Nauseas, Vómitos y Diarrea

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR? PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis? ¿Cuándo reducir la dosis? ¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

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¿POR QUE? DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P
Exenatide se aplica en dos inyencciones al día Sitaglipina dosis: 100 mg/día

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA SEGURIDAD

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONáS DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
BENFICIOS ESPERADOS: Disminución de la glucemia Disminución de la HbAc1 PAUTAS DE ALARMA ADVERTENCIAS MONITORIZAR

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PRAMLINTIDA PF: Analogo sintético del Polipéptdido amiloide (amilina) que se secreta normalmente por las células beta pancreáticas junto a insulina, en respuesta a las comidas ACCION: -Retrasa el vaciamiento gástrico -Inhibe la Secreción de Glucagón -Disminuye el Apetito

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR? -En DBT 1 y DBT 2 c/ Itto. Vs Placebo
- Reducción HbA1c: 0,5-1% - Reducción de glucemia posprandial - Reducción peso: 1,7 kgs Aprobado por FDA en DBT 1 y DBT 2 tratados con Insulina

A qué pacientes y cuándo?
- DTB tipo I que no se controlan con sus regímenes de insulina - DTB tipo I Y 2 OBESOS, como terapéutica combinada con insulina Recordar que se administra en forma subcutánea y tiene alto costo, debe darse antes de las comidas en distinta inyección que la insulina si se administran juntas. Debe administrarse tres veces al día

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES ¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN? Hipoglucemias (Aum R de Hipo x I) -Nauseas (40%)

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR? PRECAUCIONES ¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis? ¿Cuándo reducir la dosis? ¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS? ¿POR QUE? DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P ¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?
EFICACIA SEGURIDAD

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONáS DEBEN DARSE AL PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
BENFICIOS ESPERADOS: disminución de glucemia posprandial y de valores de HbAc1 PAUTAS DE ALARMA ADVERTENCIAS MONITORIZAR

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CASO CLINICO 1.
Paciente obesa, hipertensa, con proteinuria, función renal. Normal. Indicación METFORMINA. + IECA, + AAS

CASO CLINICO 2.
Paciente peso normal, proteinuria y retinopatía no proliferativa incipiente. Fallo secundario con sulfonilureas. Indicación metformina. Discutir derivados de meglitinida (no igual que SU), tiazolidindionas (no tienen estudios vs. Metformina) Podría considerarse también Insulina (plan con 1 dosis de NPH manteniendo metformina y si no se controla 2 dosis de NPH sin hipoglucemiantes, eventualmente combinación con Cristalina. También + IECA, + AAS.

Discusiones rápidas 1. Analice la conveniencia de administrar insulina para el tratamiento inicial en pacientes
2. diabéticos tipo 2. no más efectivo que SU o M Identifique situaciones donde debe indicarse insulina en diabéticos tipo 2. Determine el o los preparados, formas y esquemas de administración. Fallo primario o secundario. Insuficiencia renal. NPH en 2 dosis, eventualmente Cristalina. Análogos $/beneficio En que situaciones puede requerirse el uso de Insulina IV. Complicaciones agudas. Estado hiperosmolar, cetoacidosis Identifique indicaciones para los análogos de Insulina. Lispro, Aspartica. Hipoglucemias posprandiales. Alimentación muy irregular (dosis inmediatamente posprandial según ingesta) Glargina. Marcadas hipoglucemias con NPH. Verifique la conveniencia de administrar metformina en pacientes con Insuficiencia Renal, EPOC, I. Cardíaca, o con el uso de medios de contraste IV. Son factores de R para acidosis láctica Un diabetólogo le sugiere a su paciente que cambie la glibenclamida por glimepirida por “ser una estrategia moderna, más segura, eficaz y conveniente”. ¿Está de acuerdo? No. Igual beneficio sobre glucemia, No evidencias clínicas, 1 administración díaria (vs. 1 o 2 de Glib.), disminución de hipoglucemias leves pero no en las severas, alto costo. Identifique indicaciones para las tiazolidindionas y derivados de meglitinida. Nateglinida, Repaglinida. Alergia a SU. Menos hipoglucemias (muy discutible) Pioglitazona, Rosiglitazona En realidad ninguna. Podría considerarse ante imposibilidad de usar metformina, (ej.en deterioro no severo de función renal): a) + SU (en realidad sería preferible dar Insuilina). B) Sola en el marco de paciente obeso con resistencia a la insulina (es discutible ya que la SU puede utilizarse y tiene pruebas de dism. de complicaciones microvascuilares. ¿Pueden combinarse Insulina + hipoglucemiantes orales? Si, con el objetivo de utilizar una sola dosis de insulina. ¿Que plan de tratamiento farmacológico considera indicado para una paciente que presenta diabetes getacional? Insulina ¿Que tratamiento considera indicado para pacientes con intolerancia a la glucosa en ayunas? La dieta y el ejercicio fueron más efectivos que metformina o tiazolidindionas.

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