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TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O

TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV I1


11.1 INTRODUÇÃO

O rápido progresso no desenvolvimento do tratamento antiretroviral


(TARV) levou à introdução em 1996 do tratamento antiretroviral
altamente activo (HAART). Este revolucionou o tratamento da infecção
pelo HIV. HAART é uma combinação de pelo menos três drogas
antiretrovirais (ARV). Como no tratamento anti-TB, uma combinação de
drogas ARV promove a eficácia e diminui o risco de resistência
medicamentosa. HAART são os cuidados standard globais no
tratamento da infecção pelo HIV. Embora não seja uma cura para a
infecção com o HIV, o resultado do HAART é normalmente uma
supressão quase total da replicação do HIV. O tratamento tem que ser
para toda a vida.

O resultado do TARV é a de uma redução dramática da morbilidade e


mortalidade nas pessoas infectadas pelo HIV. Há vários requisitos para o
uso do TARV com sucesso. Estes incluem esforços consideráveis para
manter a aderência ao tratamento ao longo da vida e monitorizar a
resposta ao tratamento, toxicidade medicamentosa, e interacções
medicamentosas.

Embora os benefícios do TARV sejam consideráveis, a sua administração


não é fácil. Muitas pessoas infectadas com o HIV não conseguem tolerar
os efeitos tóxicos das drogas. A aderência é difícil devido muitas vezes
ao grande número de comprimidos e aos complicados regimes de
tratamento. A aderência fraca ao tratamento leva ao surgimento de
estirpes virais resistentes às drogas, e que são muito difíceis de tratar. É
necessário a monitorização cuidadosa dos doentes para se avaliar a
resposta ao tratamento.

O HAART é o standard de cuidados global. Contudo, o acesso é limitado


a muito poucas pessoas infectadas pelo HIV onde o peso do HIV é
maior (África sub-Sahariana e Ásia).A OMS estimou que em 2002 houve
6 milhões de pessoas nos países em desenvolvimento com necessidade
de TARV. Destes, apenas 230000 tiveram acesso ao TARV (e metade
destes vivendo no Brazil). Existem esforços internacionais crescentes
para melhorar o acesso ao TARV em locais com recursos limitados. Os
custos das drogas (uma das maiores barreiras para o acesso nos países
pobres) estão em rápido declínio. A alteração da lei das patentes das

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 145


drogas está em discussão para permitir que os países de baixos recursos
possam importar versões mais baratas dos genéricos das drogas.
Esquemas piloto estão a ser desenvolvidos para assegurar a
administração apropriada e segura das drogas e a sua distribuição ao
nível distrital.A lista modelo da OMS de medicamentos essenciais inclui
oito medicamentos ARV. A OMS publicou guiões para uma abordagem
de saúde pública para expansão do TARV nos locais de baixos
recursos.Estes desenvolvimentos facilitarão alcançar a meta de ter 3
milhões de pessoas dos países em desenvolvimento em TARV em 2005.

O TARV estará progressivamente disponível nos países de baixos


recursos. Os clínicos que tratam doentes com TB precisam portanto de
estar familiarizados com os princípios e práticas do TARV. Por isso este
capítulo fornece um breve guia sobre TARV, incluindo o tratamento
específico da infecção pelo HIV em doentes TB/HIV.Você deve consultar
as sugestões da leitura adicional para uma melhor compreensão do
TARV. Nesta área em rápida evolução, deve consultar além disso as
autoridades nacionais e internacionais para se manter actualizado. O
website da OMS é uma fonte útil para se manter actualizado
(http://www.who.int/HIV).

11.2 MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRAIS

Os medicamentos ARV pertencem a duas classes principais:


i) inibidores da transcriptase reversa (ITR);
ii) inibidores da protease (IP).

ITR por sua vez dividem-se em três grupos:


i.i) inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa (INTR);
i.ii) inibidores não-nucleosídicos da transcriptase reversa (INNTR);
i.iii) inibidores nucleotídicos da transcriptase reversa.

A tabela mostra as drogas ARV (abreviações entre parênteses)


aprovadas para inclusão na Lista de Medicamentos Essenciais (LME) da
OMS desde Abril de 2002.

INTR INNTR IP
Zidovudina (AZT, ZDV) Nevirapina (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosina (ddI) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV)
Estavudina (d4T) Indinavir (IDV)
Lamivudina (3TC) Nelfinavir (NFV)
Abacavir (ABC) Lopinavir/ritonavir (LPVr)

146 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


Exemplos de outros medicamentos não incluídos na LME:
INTR
INtTR
zalcitabina (ddC)
tenofovir (TDF)
1I
INNTR delavirdina (DLV)
IP amprenavir (APV)

11.3 PRINCÍPIOS DO TARV

Os medicamentos ARV actuam ao bloquearem a acção de enzimas que


são importantes para a replicação e funcionamento do HIV. As drogas
devem ser usadas em combinações estandardizadas (normalmente a
associação de três drogas). A monoterapia não é recomendada devido
ao inevitável surgimento da resistência medicamentosa. Contudo, para a
indicação específica da prevenção ta transmissão do HIV da mãe para o
filho, a monoterapia de curta duração é ainda recomendada. O
tratamento com dois nucleosídicos também não é recomendado porque
não reduz a mortalidade associada ao HIV na população.

11.4 PRINCÍPIOS DE UMA ABORDAGEM DOS ARV EM


TERMOS DE SAÚDE PÚBLICA

Em relação à TB, a OMS recomenda uma abordagem estandardizada no


controle da TB e uma abordagem estandardizada aos regimes de
tratamento da TB. Da mesma forma e em relação ao HIV, a OMS
recomenda uma abordagem estandardizada de cuidados, o que inclui
regimes de ARV estandardizados. Regimes standard simplificados
facilitam a implementação efectiva dos programas de tratamento do HIV.
Implementação efectiva significa a oferta do máximo benefício para cada
doente com o mínimo risco de resistência às drogas. Embora a
experiência de TARV nos distritos de baixos recursos seja limitada, os
países estão agora a expandir o TARV. A experiência futura ganha na
prestação de regimes estandardizados de primeira e segunda linha
orientará os novos guiões da OMS.

NOTA PRÁTICA
Para uma prescrição eficaz e segura, consulte guiões para
informação sobre regimes, dosagens, efeitos secundários e
interacções medicamentosas. Consulte “Scaling up
antiretroviral therapy in resource-limited settings”, Geneva,
OMS, revisaó 2003.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 147


Os mesmos princípios de saúde pública abarcam as abordagens ao
tratamento da TB e ao TARV. Nos dois casos, para haver sucesso é
necessário: compromisso político; diagnóstico e registo dos doentes;
regimes de tratamento standard geridos em condições apropriadas;
fornecimento das drogas em segurança; sistema de monitorização e
avaliação do programa através do registo e notificação dos casos e
resultados do tratamento.

11.5 INÍCIO DO TARV

Há alguma controvérsia acerca da melhor altura de iniciar o TARV. Os


clínicos nos países industrializados usam os níveis plasmáticos do ARN
do HIV e a contagem de linfócitos T CD4+ para tomada de decisão. Por
exemplo, uma carga viral elevada (i.e. acima de 30 000 cópias/ml por RT-
PCR) é uma indicação para iniciar TARV. Estes testes laboratoriais
dispendiosos são usados para o estadiamento da infecção pelo HIV e
para a monitorização do tratamento. Os guiões da OMS aplicam-se nos
locais de recursos limitados onde estes testes poderáo não estar
disponíveis. O estadiamento clínico (veja secção 1.2.7) é importante
como critério para iniciar o TARV.

11.5.1 Adultos e adolescentes com infecção pelo HIV


comprovada

Recomendações para iniciar o TARV


CD4 disponível Estadio 4 da OMS independentemente da
contagem celular de CD4
Estadio1, 2 ou 3 da OMS com contagem
celular de CD4 menor de 200/mm3
CD4 nãodisponível Estadio 3 ou 4 da OMS independentemente
da contagem total de linfócitos
Estadio 2 da OMS com contagem total de
linfócitos menor de 1200/mm3

Contraindicações para o início do tratamento incluem a insuficiência


renal ou hepática graves e a doença incurável concomitante.

148 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


11.5.2 Lactentes e crianças

Recomendações para o início do TARV


I1
Testagem Idade Testagem Recomendação do
do CD4 diagnóstica do HIV tratamento
Testagem < 18 Teste virológico º Estadiamento da doença
do CD4 meses do HIV positivo1 pediátrica da OMS 3 (SIDA)
disponível independentemente da
percentagem das células CD42
º Estadiamento I da doença
pediátrica da OMS
(assintomático) ou estadiamento
2 com percentagem das
células CD4 <20%3
Teste virológico º Estadiamento da doença
não disponível mas pediátrica da OMS 3 (SIDA)
lactente HIV com percentagem das células
seropositivo ou com CD4<20%
mãe infectada com
o HIV
(Nota: teste do
anticorpo do HIV
deve ser repetido
aos 18 meses para
ter diagnóstico
definitivo de infecção
com o HIV)
>18 Anticorpos HIV º Estadiamento da doença
meses seropositivos pediátrica da OMS 3 (SIDA)
independentemente da
percentagem de células CD42
º Estadiamento da doença
pediátrica da OMS I
(assintomático) ou estadiamento
2 com percentagem de
CD4 <15%3
Se <18 Teste virológico do º Estadiamento pediátrico da
testagem meses HIV positivo OMS 32
de CD4 Testagem virológica º Tratamento não
não do HIV não recomendado4
disponível disponível mas
lactente HIV
seropositivo ou mãe
infectada pelo HIV
> 18 Anticorpos do HIV º Estadiamento pediátrico da
meses seropositivos OMS 32

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 149


1 HIV ADN PCR ou HIV ARN ou teste complexo imune dissociado antigénio p24, ou cultura de HIV.
2 Início do TARV pode ser também considerado em crianças no estadio avançado da OMS
Estadiamento Pediátrico II incluíndo a candidíase oral persistente ou recorrente excluído o
período neonatal, perda de peso, febre ou infecções bacterianas graves independentemente da
contagem de CD4.
3 A taxa de declínio da percentagem de CD4 (se disponível) deve ser considerada na tomada de
decisão.
4 Muitos dos sintomas clínicos nos Estadios Pediátricos da OMS da classificação das doenças II e
III não são específicos da infecção pelo HIV e sobrepõem-se aos observados em crianças sem
infecção por HIV em locais de recursos limitados; assim, na ausência de testes virológicos e de
testes de CD4, as crianças <18 meses expostas ao HIV não devem geralmente ser consideradas
para o TARV independentemente dos sintomas.

11.6 DOSES RECOMENDADAS DAS DROGAS DO TARV

A área do tratamento com ARV està evoluindo ràpidamente. Os clínicos


devem manter-se actualizados com as últimas orientações sobre as
drogas e suas dosagens. O website da OMS é uma fonte útil para essas
orientações (www.who.int/HIV).

11.6.1 Adultos e adolescentes1


Droga Dose1
Inibidor Nucleosídico da TR (INTR)
Zidovudina (ZDV) 300 mg duas vezes por dia
Estavudina (d4T) 40 mg duas vezes por dia
(30 mg duas vezes por dia se < 60 kg)
Lamivudina (3TC) 150 mg duas vezes por dia
Didanosina (ddI) 400 mg uma vez por dia
(250 mg uma vez por dia se < 60 kg)
Abacavir (ABC) 300 mg duas vezes por dia
Inibidor Nucleotídico da TR (INtTR)
Tenofovir (TDF) 300 mg uma vez por dia
InibidorNão-Nucleosídico da TR (INNTR)
Efavirenz (EFZ) 600 mg uma vez por dia
Nevirapina (NVP) 200 mg uma vez por dia por 14 dias,
depois 200 mg duas vezes por dia
Inibidores das Proteases (IP)
Nelfinavir (NFV) 1250 mg duas vezes por dia
Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg duas vezes por dia2,4
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg duas vezes por dia
(533 mg/133 mg duas vezes por dia
quando em combinação com EFZ ou NVP)
Saquinavir/ritonavir(SQV/r) 1000 mg/100 mg duas vezes ao dia3,4

150 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


1 Estas dosagens são as usadas vulgarmente. As dosagens mostradas na tabela foram
seleccionadas com base na melhor evidência clínica disponível e foram preferidas as dosagens
administradas uma ou duas vezes por dia de forma a aumentar a aderência ao tratamento. As I1
doses indicadas são as que devem ser dadas a indivíduos com função renal e hepática normal.
Deve ser consultada a informação específica dos produtos para ajustamento das doses na
disfunção renal ou hepática ou para potenciais interacções medicamentosas com outras
medicações sejam ou não para o HIV.
2 Esta é a dosagem usada normalmente. Outras dosagens de IDV/r que variam de 800 mg/200
mg duas vezes ao dia a 400 mg/100 mg duas vezes ao dia também estão em uso.
3 As formulações em cápsulas quer em gel duro quer em gel mole podem ser usadas quando o
SQV estiver combinado com o RTV.
4 Está indicado o ajustamento da dosagem quando em combinação com um INNTR mas uma
recomendação formal não pode ser feita neste momento. Uma possibilidade é a de aumentar
o componente RTV para 200 mg duas vezes por dia quando EFZ ou NVP forem usados
concomitantemente. São necessários mais dados sobre as interacções das drogas.

11.6.2 Crianças

A tabela seguinte indica as doses dos ARV recomendadas nas crianças.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 151


152
Nome da Formulações Farmacocinética Idade (peso), dose* Outros comentários
droga Informação existente Frequência da dose
Inibidores Nucleosídicos da transcriptase reversa (INTR)
Zidovudina Xarope: 10 mg/ml Todas as <4 semanas: 4 mg/kg/dose Grandes quantidades de xarope
(ZDV) idades duas vezes por dia não são bem tolerados nas
Cápsulas: 100 mg; crianças mais velhas
250 mg 4 semanas até 13 anos: 180 Precisa ser armazenado em
mg/m2/dose duas vezes por dia garrafas de vidro e é sensível à luz
Comprimidos:
300 mg Máxima dose: Pode ser dado com a comida
>13 anos: 300 mg/dose
duas vezes por dia Na encefalopatia por HIV são
necesárias doses de 600 mg/m2/
duas vezes por dia

Não use com d4T (efeito


antagonista antiretroviral)
Lamivudina Solução oral: Todas as < 30 dias: 2 mg/kg/dose Bem tolerado
(3TC) 10 mg/ml idades duas vezes por dia
Pode ser dado com comida
Comprimidos: >30 dias ou < 60 kg:
150 mg 4 mg/kg/dose duas Guarde a solução à temperatura
vezes por dia da sala (use dentro de 1 mês
após abrir)
Máxima dose:
> 60 kg: 150 mg/dose

TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


duas vezes por dia
Doses fixas Não disponível Adolescentes Máxima dose: Os comprimidos não devem ser
combinadas de em líquido e adultos > 13 anos ou > 60 kg: partidos
ZDV mais 3TC 1 comprimido/dose
Comprimidos: duas vezes por dia
300 mg ZDV mais
150 mg 3TC
Didanosine Suspensão oral Todas as < 3 meses: 50mg/m2/dose Mantenha a suspensão na geleira;
(ddI, pediátrica em pó idades duas vezes por dia estável por 30 dias; deve agitar bem

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO


dideoxyinosina) pó/água: 10 mg/ml.
Em muitos países 3 meses a 13 anos: Deve ser tomado com estômago
necessita de ser 90 mg/m2/dose duas vezes vazio, pelo menos 30 minutos antes
preparada por dia ou 240 mg/m2/dose ou 2 horas depois de comer
adicionando uma vez por dia
anti-ácido
Comprimidos Máxima dose:
mastigáveis: 25 mg; >13 anos ou > 60 kg:
50 mg; 100 mg; 200 mg/dose duas vezes
150 mg; 200 mg por dia ou 400 mg/dose
uma vez por dia
Cápsulas com Cápsulas com protecção entérica
protecção entérica: podem ser abertas e espalhadas em
125 mg; 200 mg; pequenas quantidades de comida
250 mg; 400 mg
Estavudina Solução oral: Todas as < 30 kg: 1 mg/kg/dose Grande quantidade da solução
(d4T) 1 mg/ml idades duas vezes por dia
Cápsulas: 15 mg, 30 to 60 kg: 30 mg/dose Mantenha a solução na geleira;
20 mg, 30 mg, duas vezes por dia estável por 30 dias; deve agitar bem
40 mg

153
I1
154
Estavudina Máxima dose: Necessita de ser guardada em
(d4T) > 60 kg: 40 mg/dose garrafas de vidro
(continua) duas vezes por dia
Cápsulas abertas e misturadas com
pequenas quantidades de comida
são bem toleradas (estável em solução
por 24 horas se mantidas na geleira)

Não use com AZT


(efeito antiretroviral antagonista)
Abacavir Solução oral: Acima de 3 meses < 16 anos ou < 37.5 kg: Xarope bem tolerado ou pode
(ABC) 20 mg/ml de idade 8 mg/kg/dose duas vezes esmagar os comprimidos
por dia
Comprimidos: Pode ser dado com comida
300 mg Máxima dose:
> 16 anos ou > 37.5 kg: AVISAR OS PAIS SOBRE REACÇÃO
300 mg/dose duas vezes DE HIPERSENSIBILIDADE.
por dia
ABC deve ser suspenso
definitivamente em caso de reacção
de hipersensibilidade
Doses fixas Não disponível Adolescentes Máxima dose: Comprimidos não podem ser partidos
combinadas de em líquido e adultos > 40 kg: 1 comp./dose AVISAR OS PAIS SOBRE REACÇÃO
ZDV mais 3TC duas vezes por dia DE HIPERSENSIBILIDADE.
mais ABC Comprimidos: Trizavir deve ser suspenso
(Trizavir) ZDV 300 mg definitivamente em caso de reacção
mais 3TC 150 mg de hipersensibilidade. Em crianças < 30 kg.

TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


mais ABC 300 mg o Trizavir não pode ser doseado
correctamente.
Inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa (INNTR)
Nevirapina Suspensão oral: Todas as 15 a 30 dias: 5 mg/kg/dose Aumentar NVP se administração
(NVP) 10 mg/ml idades uma vez por dia por conjunta de rifampicina, aumente
2 semanas, depois dose de NVP dose por ~ 30%, ou
Comp: 200 mg 120 mg/m2/duas vezes por dia evite o seu uso (veja a secção de
por 2 semanas, Tuberculose)
depois 200 mg/m2/dose Guarde a suspensão à temperatura
duas vezes por dia da sala; deve agitar bem

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO


> 30 dias aos 13 anos:
120 mg/m2/dose uma vez Pode ser dada com comida
por dia por 2 semanas,
depois 120-200 mg/m2/dose AVISAR OS PAIS ACERCA DO
duas vezes por dia RASH. Não aumente a dose se
ocorrer o rash (se rash ligeiro ou
Máxima dose: moderado, pare a droga; quando o
> 13 anos: 200 mg/dose uma rash desaparecer, reinicie com a
vez por dia nas primeiras dose inicial; se rash grave,
2 semanas, depois 200 mg/dose suspenda a droga)
duas vezes por dia Interacções medicamentosas
Efavirenz Xarope: 30 mg/ml Só para crianças Cápsulas (liquido) dose para As cápsulas podem ser abertas e
(EFZ) (nota: xarope com mais de 3 > 3 anos: 10 a 15 kg: 200 mg misturadas na comida mas têm um
requer doses mais anos (270 mg = 9 ml) uma vez gosto muito apimentado; contudo,
altas que as por dia pode misturar com comida doce
cápsulas, veja a ou jam para disfarçar o gosto
coluna das dosagens) 15 a 20 kg: 250 mg
(300mg = 10ml) uma vez por dia Pode dar com comida (mas evite
Cápsulas: 50 mg, 20 a 25 kg: 300 mg depois de comidas com muita
100 mg, 200 mg (360mg = 12ml) uma vez por dia gordura pois pode aumentar
a absorção até 50%).

155
I1
156
Efavirenz 25 a 33 kg: 350 mg
(EFZ) (450 mg = 15 ml) uma vez Preferível ao deitar, especialmente
(continua) por dia nas primeiras 2 semanas, para
33 a 40 kg: 400 mg reduzir os efeitos secundários no
(510 mg = 17 ml) uma vez por dia sistema nervoso central.

Máxima dose: Interacções medicamentosas


>40 kg: 600 mg uma vez
por dia
Inibidores das proteases (IP)
Nelfinavir Pó para Todas as idades <1 ano: 40–50 mg/kg/dose O pó é doce, ligeiramente amargo,
(NFV) suspensão oral Contudo variabilida três vezes por dia ou mas de difícil dissolução; deve ser
(misture com de farmacocinética 75 mg/kg/dose duas reconstituído imediatamente antes
líquido): 200 mg extensa nos lactentes, vezes por dia da administração na água, leite,
por cada colher com necessidade de > 1 ano a < 13 anos: 55 a pudim etc. – não use comida ácida
chá (50 mg por doses muito altas 65 mg/kg/dose duas vezes ou sumo (aumenta o gosto
1.25 ml solução): no lactentes com por dia amargo)
5 ml < 1 ano Máxima dose:
>13 anos: 1250 mg/dose Devido a dificuldades com o uso
Comprimidos: duas vezes por dia do pó, é preferível o uso de
250 mg (podem comprimidos esmagados (mesmo
ser divididos ao nas crianças) se fôr
meio; podem ser possível dar a dose apropriada
esmagados e
misturados na
comida ou O pó e os comprimidos podem ser

TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


dissolvidos na água) guardados à temperatura da sala
Nelfinavir Tomar com comida
(NFV)
(continua) Interacções medicamentosas
(menos que as que têm regimes
de nibidores das proteases com
ritonavir)

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO


Lopinavir/ Solução oral: 6 meses de idade > 6 meses aos 13 anos: De preferência as soluções orais e
ritonavir 80 mg/ml lopinavir ou mais velho 225 mg/m2 LPV/57.5 mg/m2 as capsulas devem ficar na geleira;
(LPV/r) mais 20 mg/ml ritonavir duas vezes por dia contudo, podem ser guardadas à
ritonavir temperatura da sala até 25°C
ou dosagem baseada no peso: (77°F) por 2 meses
Cápsulas: 7–15 kg: 12 mg/kg LPV/
133.3 mg lopinavir 3 mg/kg ritonavir duas vezes As formulações líquidas têm volume
mais 33.3 mg por dia menor mas sabor amargo
ritonavir 15–40 kg: 10 mg/kg
lopinavir 2-5 mg/kg ritonavir De preferência colocar na geleira
duas vezes por dia
Capsulas são grandes
Máxima dose:
> 40 kg: 400 mg LPV/100 mg Devem ser administradas com a
ritonavir (3 cápsulas ou 5 ml) comida
duas vezes por dia
Interacções medicamentosas

* Instrumento2 para o cálculo do índice de massa corporal: raíz quadrada de (altura em centímetros vezes o
peso em kilogramas divididos por 3600)

157
1I
11.7 ESCOLHA DOS REGIMES DO TARV

A OMS recomenda regimes de TARV padronizados e simplificados para


apoio a programas de TARV eficazes e em grande escala. Os países
devem seleccionar regimes com apenas uma primeira linha, e um
número limitado de segundas linhas para utilização em grande escala.
Este manual clínico fornece orientações sobre os regimes de primeira
linha recomendados. O guião da OMS “Scaling up antiretroviral therapy
in resource-limited settings” fornece detalhes completos, incluindo
orientações sobre o regimes de segunda linha. Os resultados de estudos
clínicos e da vigilância da resistência medicamentosa devem dar
informações para uma política de regimes de primeira e segunda linhas
a serem recomendados.

11.7.1 Adultos

Regimes combinados recomendados sem um IP


2INTR (ex. zidovudina/lamivudina) + um INNTR (quer nevirapina quer
efavirenz)
ou
3INTR (incluíndo o abacavir), ex. zidovudina/lamivudina/abacavir

Alternativas de combinações de INTR (não por ordem de preferência):


zidovudina + didanosina
estavudina + lamivudina ou didanosina

Zidovudina e estavudina não devem ser usadas em conjunto devido ao


efeito antagonista que exercem uma sobre a outra. A didanosina e a
zalcitabina podem levar a neurotoxicidade aditiva e não devem ser dadas
em conjunto.

Regimes combinados recomendados contendo um IP


2INTR + um IP, ex. zidovudina/lamivudina/indinavir

Estes são regimes eficazes. Contudo, existem algumas desvantagens, ex.


i) horários das doses complexos, ii) interacções medicamentosas com a
rifampicina, e iii) problema da toxicidade dos IP a longo termo.

158 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


Regimes de primeira linha com combinações de ARV
recomendados em adultos e adolescentes com infecção pelo HIV I1
Regime* Gravidez Toxicidade Major
Considerações
ZDV/3TC/EFZ ou - Substitua NVP por EFZ - ZDV-anemia associada
ZDV/3TC/NVP em mulheres grávidas ou - EFZ-associado sintomas
em mulheres a quem não no SNC
se possa garantir uma - Possível efeito
contracepção eficaz teratogénico EFZ
- NVP-hepatotoxicidade e
rash severo associados
ZDV/3TC/ABC - ABC dados seguros - ZDV-anemia associada
limitados - ABC hipersensibilidade
ZDV/3TC/PI** ou - LPV dados seguros - ZDV-anemia associada
ZDV/3TC/NFV limitados - NFV-diarreia associada
- NFV: informação - IDV-nefrolitíase associada
existente é seguro - IP-efeitos metabólicos
associados

* ZDV/3TC é indicado como o regime com dois INTR inicial baseado


na eficácia, toxicidade, experiência clínica e disponibilidade de
formulação com doses fixas. Outras combinações duplas da INTR
podem ser substituídas incluindo d4T/3TC, d4T/ddI e ZDV/ddI
dependendo das preferências de cada país. ZDV/d4T não deve ser usado
em conjunto devido ao antagonismo comprovado.
** Os IP incluem o IDV, LPV, e SQV.

11.7.2 Crianças

Tem havido um número limitado de estudos sobre o TARV nas crianças.


Tem sido sugerido que muitos regimes diferentes de TARV resulta em
geral numa melhoria semelhante com marcas substitutas. A maioria de
ARV disponíveis para os adultos estão também disponíveis para as
crianças em formulações específicas, incluindo dosagens baseadas quer
no índice de massa corporal ou no peso.A primeira linha de tratamento
opcional nas crianças inclui ZDV/3TC associado quer a um não
nucleósido (NVP ou EFZ) ou ABC.As crianças abaixo dos três anos não
devem receber EFZ devido à falta de informação sobre a dosagem
apropriada. Em crianças com mais de três anos de idade, o EFV é o
INNTR de escolha quando o TARV é iniciado antes de ter completado
o regime de tratamento anti-TB contendo rifampicina.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 159


Regimes combinados de ARV de primeira linha recomendados para
as crianças1
Regimes Comentárioss
ZDV/3TC2 mais ABC Preferido nas crianças que fazem
tratamento anti-TB concomitante
ZDV/3TC2 mais INNTR Escolha dos INNTR:
º se <3 anos ou <10 kg, NVP
º se >3 anos ou >10 kg, NVP ou EFV

1 As considerações e preferências específicas dos países devem determinar qual o regime ou


regimes disponíveis.
2 A maior experiência clínica é com ZDV/3TC, que é aliás a primeira escolha de regimes duplos
de INTR. Outros componentes duplos podem ser substitutos, incluindo ZDV/ddI, d4T/3TC,
d4T/ddI, e ddI/3TC. ZDV/d4T nunca devem ser usados juntos devida ao antagonismo
comprovado.

11.8 MONITORIZAÇÃO DA EFICÁCIA DO TARV

A eficácia é monitorizada por:

melhoria clínica
º aumento do peso;
º diminuição da ocorrência e severidade das doenças associadas ao HIV
(infecções e doenças malignas);

aumento na contagem total de linfócitos,

melhoria nos marcadores biológicos do HIV (quando disponíveis)


º contagem de linfocitos T CD4+;
º nível plasmático do ARN do HIV.

11.9 EFEITOS SECUNDÁRIOS

Todos as drogas ARV têm efeitos secundários específicos da classe.

º INTR alterações da gordura no fígado


acidose láctica
lipodistrofia com o uso prolongado

º IP lipodistrofia
elevação do colesterol e triglicéridos plasmáticos
elevação da glicémia
episódios de hemorragias em doentes com
hemofilia

160 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


º INNTR rash cutâneo
enzimas hepáticos alterados/hepatite 1I
A acidose láctica é devida à toxicidade dos INTR nas mitocondrias. Se
não for reconhecido é potencialmente fatal. Considere a acidose láctica
se os doentes desenvolverem fadiga profunda, náuseas, vómitos e dores
abdominais.

A lipodistrofia tem quadros distintos. Existe perda periférica da gordura


à volta da face, pernas e nádegas. A gordura acumula-se centralmente à
volta do abdómem, mamas e atrás do pescoço (o chamado “pescoço de
búfalo”). Associado com a lipodistrofia existem muitas vezes níveis
elevados de colesterol, triglicéridos e glucose.

Outros efeitos secundários específicos das drogas:

INTR
zidovudina náuseas, cefaleias, fadiga, mialgias, miopatia,
anemia, agranulocitose,
didanosina náuseas, diarreia, neuropatia, pancreatite
zalcitabina neuropatia, pancreatite, úlceras orais
stavudina neuropatia, pancreatite
lamivudina náuseas, cefaleias, fadiga, mialgias, anemia,
agranulocitose,
abacavir náuseas, fadiga, distúrbios do sono, reacção de
hipersensibilidade
INNTR
nevirapina rash, hepatite
efavirenz distúrbios neuropsiquiátricos
delavirdina cefaleias

IP
saquinavir náuseas, diarreia
ritonavir náuseas, diarreia, fraqueza, sensibilidade cutânea,
sabor anormal, parestesia peri-oral
indinavir náuseas, dor abdominal, cefaleias, pedras renais
nelfinavir diarreia, náuseas, rash cutâneo
amprenavir náuseas, vómitos, diarreia, sabor anormal,
alterações do humor, parestesia peri-oral
lopinavir/ritonavir dor abdominal, diarreia, fadiga, cefaleias, náuseas,
vómitos, pancreatite

A monitorização da segurança e tolerância do TARV depende da


avaliação clínica e dos testes laboratoriais. Estes incluem a medição do

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 161


hemograma, enzimas hepáticos, amilase sérica (pancreatite), glicémia,
triglicéridos e creatina fosfoquinase (miopatia). Diferentes regimes do
TARV requerem testes laboratoriais diferentes.

11.10 INTERACÇÕES ENTRE AS DROGAS ARV E


OUTRAS USADAS PARA A PREVENÇÃO E
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS

Existem muitas interacções entre os ARV e outras drogas. Dois


exemplos de interacções comuns: i) zidovudina e cotrimoxazol; ii) IP e
ketoconazol ou fluconazol.

º Trimetoprim-sulfametoxazol pode provocar toxicidade hematológica


aditiva quando dado com a zidovudina.

º Drogas anti-fungicas tais como o ketoconazol e o fluconazol podem


inibir o metabolismo dos IP. Isto pode provocar um aumento dos
níveis séricos dos IP e risco aumentado de toxicidade.

11.11 MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRAIS E O


TRATAMENTO DA TB

11.11.1 Interacções medicamentosas

A rifampicina estimula a actividade do citocromo P450 do sistema


enzimático hepático, que metaboliza os IP e INNTR. Isto pode provocar
uma diminuição dos níveis sanguíneos dos IP e INNTR. IP e INNTR
podem também diminuir ou inibir o mesmo sistema enzimatico, e levar
a alterações dos níveis sanguíneos da rifampicina. Estas potenciais
interacções medicamentosas podem resultar na ineficácia dos
medicamentos ARV, tratamento ineficaz da TB ou num risco aumentado
de toxicidade medicamentosa.

A isoniazida pode causar neuropatia periférica. Os INTR (didanosina,


zalcitabina e estavudina) podem também causar neuropatia periférica.
Há uma toxicidade potencial adicional se a isoniazida for adicionada. A
isoniazida tem também uma interacção teórica com o abacavir.

11.11.2 Tratamento simultâneo da TB e do HIV

Em doentes com HIV associado à TB, a prioridade é tratar a TB,


especialmente os casos com TBP e baciloscopia positiva (tendo em
conta a necessidade de parar a transmissão da TB). Contudo, os doentes

162 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV


com TB associada ao HIV podem ter o TARV e tratamento a TB ao
mesmo tempo, se cuidadosamente manejados. É necessária uma
avaliação cuidadosa na decisão de quando iniciar o TARV. Considere um
I1
doente com um alto risco de morte durante o período de tratamento
a TB (i.e.TB disseminada e/ou contagem de CD4 < 200/mm3). Pode ser
necessário iniciar o TARV concomitantemente com o tratamento da TB.
Considere um doente com TBP com baciloscopia positiva como a
primeira manifestação da infecção com HIV. Se o doente não parece
estar em grande risco de morrer, pode ser mais seguro adiar o TARV até
completar a fase inicial do tratamento da TB. Isto reduz o risco do
sindrome de reconstituição imune e evita o risco de interacção
medicamentosa entre a rifampicina e IP.

11.11.3 Sindrome de reconstituição imune

Ocasionalmente, os doentes com TB associada ao HIV podem ter uma


exacerbação temporária dos sintomas, dos sinais ou das manifestações
radiológicas da TB depois de iniciarem o tratamento da TB. Pensa-se que
esta reacção paradoxal nos doentes infectados com HIV é o resultado
da reconstituição imunológica. Isto ocorre devido a administração
simultânea do TARV e medicamentos anti-TB. Os sintomas e sinais
incluem febre alta, linfadenopatia, lesões expansivas no sistema nervoso
central e agravamento dos achados radiológicos. Antes de diagnosticar
uma reacção paradoxal é necessária uma avaliação rigorosa para excluir
outras causas, especialmente falência terapêutica ao tratamento da TB.
Para tratar reacções paradoxais severas a prednisolona (1-2 mg/kg por
1-2 semanas, e depois doses decrescentes gradualmente) pode ajudar,
embora não haja evidências.

11.11.4 Opções para o TARV em doentes com TB

As opções possíveis para o TARV em doentes com TB são as seguintes:

º Adie o TARV até completar o tratamento da TB.


º Adie o TARV até completar a fase intensiva do tratamento da TB e
depois use etambutol e isoniazida na fase de continuação.
º Trate a TB com regimes contendo rifampicina e use efavirenz + 2 INTR.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO 163


SUGESTÕES PARA LEITURA ADICIONAL

Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University School of Medicine, 2000–2001.

Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet, 2000,


356: 1423–1430.

Harrington M, Carpenter CCJ. World AIDS Series: Hit HIV-1 hard, but only
when necessary. Lancet, 2000, 355: 2147–2152.

Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP. The treatment of tuberculosis in HIV-


infected persons. AIDS, 1999; 13: 435–445.

World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited


settings: treatment guidelines for a public health approach. 2003 revision. Geneva,
(www.who.int/hiv).

Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM. Preventing
antiretroviral anarchy in sub-Saharan Africa. Lancet, 2001, 358: 410-14.

Harries AD, Hargreaves NJ, Chimzizi R, Salaniponi FM. Highly active


antiretroviral therapy and tuberculosis control in Africa: synergies and potential.
Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80: 464–469.

164 TERAPIA ANTIRETROVIRAL PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV