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F O R M1 -1

パナソニック スカラシップ

奨学金申請 書
Application Form For 2012 Panasonic Scholarship 《 2012 年度奨学生募集用》

募集国 Country:
記入上の注意 1) 英語または日本語にて明瞭に記入のこと。 Please fill out in English or Japanese. ( 英 語 記 入 の 場 合 は 日 本 語 訳 を 要 求 す る こ と が あ り( Translation into Japanese, if necessary ) ます ) 記 入は タイ プ又 は楷 書と する こと 。 数 字は 算用 数字 を用 いる こと 。 年 号は すべ て西 暦 と する こと 。 な いこ と。

Please type or print. Numbers should be in Arabic figures. Year should be written in the Anno Domini system.

2) 3) 4) 5)

固有名詞はすべて正式名称とし、一切省略し Proper nouns should be written in full.

[ 記入日
自国語 in Native Language

Date : as of 2011 年

]

氏 名 Full Name

アルファベット(パスポートの記載通りに書くこと) in Alphabet (English) exactly the same as written in your passport

性別 Sex □男(Male) □女(Female) 婚 姻 状 況 Marital

姓 Family Name in (English)

Alphabet 名 First, (English)

Middle

in

Status □未婚(Single) □既婚(Married) Alphabet 写   真
(最近6ヵ月以内に撮影 されたもの。上半身、 正面、脱帽のもの)

生 年 月 日 Date of Birth 国 籍 Nationality 宗 教 Religion 現 職 Current Place of Study or Employment 現住所及び電話 Present Address and Telephone

Photograph
19   年(Year)    月(Month)    日(Date)
Paste your photograph taken within the past 6-months, full face without hat. (4cm×3cm)

University              Major              Place of Employment                         

TEL: (       )-     - E-Mail:

母国での連絡先 氏名・続柄及び住所 Name of Contact Person and Relations and Address in Home Country Person to notify in Home Name: relations( ) Country TEL:+ - Zip Code: /FAX:+ - 2012 Panasonic Scholarship レベル Level 小 学 校 Elementary School 所在地 Location( 学校名 Name of School F O R M1 - 2 入学/卒業年月 Entrance and Completion 入学年月 Entrance Y     M     卒業年月 Graduation Y     M     ) 修学年数 Period       Years 入学年月 Entrance Y     M     卒業年月 Graduation Y     M     所在地 修学年数 Period Location( )      Years 入学年月 Entrance Y     M     卒業年月 Graduation Y     M     所在地 修学年数 Period Location( )      Years 入学年月 Entrance Y     M     卒業年月 Graduation Y     M     修学年数 Period       Years 学 歴 中 学 校 Lower Secondary School 高 校 Upper Secondary School 大 学 College or University Educationa l Backgroun d 所在国・所在地 Location( ) ) Place of 専攻科目 Major 取得学位 Degree Period of職種 Type of Work 職 歴 勤 務 先 Employment Employme nt Record 勤 務 先 Employment 氏 名 Name 勤 務 期 間 Employm ent From To 勤 務 期 間 Place of Employm ent From To 続柄及び年令 職 業 Relationship Occupation 父 Father 年齢 Age Period of職種 Type of Work 住 所 Address 家 族 状 況 母 Mother 年齢 Age Family Backgrou nd □M/□F 兄・弟・姉・妹 Brother/Sist er 年齢 Age 兄・弟・姉・妹 Brother/Sist er 年齢 Age 兄・弟・姉・妹 Brother/Sist er 年齢 Age □M/□F □M/□F .

Evaluate your level: □ Very Good □ Good □ Fair □ Poor .英語 English: 英語能力について以下に記入してください。 TOEFL 又は TOEIC を受験したことのある人は以下に記入してください。 Please evaluate your level of English language. 受験日 (Date of the Test) 受験場所 (Place) 結果 (Your Score) Level: Date Month Year Score: □ Pass / □ Fail 日本語能力試験を受験したことのない人は自己評価して下さい。 If you have not taken JLPT. please evaluate your level and fill in the X mark in the followings.日本語 Japanese: 日本語学校又は大学で日本語学習歴がある人は以下に記入してください。 If you have had Japanese language training at Institution or University. state the date and result. Please state your score. 学習期間 (Period of Study) From(Month/Year) To(Month/Year) 学習時間 (Hours) ~ Total Hours 日本語学校名又は大学履修科目名 (Name of Institution or Course in university) 日本能力検定試験を受験したことのある人は以下に記入してください。 If you have taken Japanese Language Proficiency Test (JLPT).配偶者 Spouse 年齢 Age □M/□F 子 Children 年齢 /Age 2012 Panasonic Scholarship F O R M1 - 3 日本語及び英語能力/Japanese &English Language Ability 1. state the followings. □ JLPT N1 程度 □ JLPT N2 程度 □ JLPT N3 程度 □ JLPT N4 程度 □ JLPT N5 程度 □日本語学習経 験無し equivalent to N1 of JLPT equivalent to N2 of JLPT equivalent to N3 of JLPT equivalent to N4 of JLPT equivalent to N5 of JLPT No experience of learning Japanese Language 2. if you have taken Test of English as a Foreign Language (TOEFL) or Test of English for International Communication (TOEIC).

T O E F L T O E I C Score Date of the Test Score Date of the Test .