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artículos científicos

AUTOR
Domínguez, J.V. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Atención al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias
EL PRESENTE ARTÍCULO TIENE COMO OBJETO OFRECER UNA VISIÓN CLARA, CONCISA Y PRECISA SOBRE LA ACTUACIÓN DE LA ENFERMERÍA ANTE LA PRESENCIA DE UN POLITRAUMATIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. DICHA ACTUACIÓN, JUNTO CON LA DE LOS RESPONSABLES MÉDICOS EN LA ATENCIÓN A UN POLITRAUMATIZADO, SERÁ DE VITAL IMPORTANCIA PARA LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, YA QUE, NO DEBEMOS OLVIDAR, EL POLITRAUMATISMO OCASIONA GRAVES INCAPACIDADES Y SECUELAS INVALIDANTES PERMANENTES –TETRAPLEJIA, PARAPLEJIA- CON LAS CONSIGUIENTES REPERCUSIONES PERSONALES, SOCIALES Y ECONÓMICAS. ENFERMERÍA DEBE TOMAR CONCIENCIA DEL PAPEL QUE DEBE DESEMPEÑAR SI ACTÚA DE FORMA EFICAZ Y EFICIENTE EN EL TRATAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. SE REQUIERE UNA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Y COORDINADA DE UN EQUIPO DE ESPECIALISTAS MÉDICOS, DONDE LA FUNCIÓN DE ENFERMERÍA ES FUNDAMENTAL PUESTO QUE DEBE TENER TODO PREPARADO PARA UNA ACTUACIÓN RÁPIDA Y COORDINADA.
PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, riesgo vital, hora dorada, valoración inicial, vía aérea, columna cervical, respiración, circulación, hemorragias, soluciones coloides y cristaloides, valoración neurológica, valoración secundaria. DEFINICIÓN DE POLITRAUMATIZADO El término politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentaremos delimitar más exactamente el concepto. Politraumatizado es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda definición sería: individuo que presenta lesiones óseas traumáticas,

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) y estado neurológico (escala de Glasgow).. Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida. entrada de aire. E. estableciendo una serie de prioridades terapéuticas. trauma torácico grave. • Colocar al paciente en la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento inadecuados. pruebas cruzadas y saturación de oxígeno. por lo que se debe cortar la ropa. Vía aérea. D. C. • Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y competente.. lesiones de órganos vitales. se establece un orden de prioridades aplicando una regla nemotécnica basada en las primeras letras del abecedario en inglés. este reconocimiento primario se basa en una evaluación global de la situación y en la detección de problemas vitales con adopción inmediata de las medidas terapéuticas necesarias para su corrección. etc.) y lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias. ritmo y forma de pulso. podemos decir que en un politraumatizado coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo incidente que comportan.. riesgo vital para el sujeto. con lo cual el paciente suele venir intubado. VALORACIÓN INICIAL Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada (SAMU). Exposure. para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO. • Estabilización del raquis cervical (collarete). ambulancias sin el adecuado personal y equipo. por lo que se beneficiaran de una asistencia sanitaria inmediata. objetivar hemorragias... por lo que el trabajo de enfermería es diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios (compañeros de trabajo o de accidente. Son las del segundo tipo las susceptibles de tratamiento. respiración (frecuencia.. Airway. • Canalización de una o dos vías periféricas. rotura de vísceras (bazo.). Así se habla de la hora dorada.. hemoneumotorax... Para ello. Debida a sepsis o fallo multiorgánico. • Examen rápido y exhaustivo con valoración de la vía aérea (permeabilidad). coagulación. simetría en la expansión. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales. de forma que cada letra se corresponde con cada paso a seguir: A. Tercer pico: muerte tardía. Circulation. etc. para que ésta alcance su máxima eficacia y el mínimo de mortalidad han de cumplirse tres condiciones: • Inicio del tratamiento de forma inmediata. B. aunque sea una sola de ellas. En último lugar. circulación (frecuencia. ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO Como primera medida en la asistencia un politraumatizado se debe realizar una VALORACIÓN INICIAL del estado del paciente. a modo de resumen. obstrucción de la vía aérea. CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribución modal en tres picos (trimodal): Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos.). • Extracción de sangre para hematimetría. Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas después del incidente. Neurológica. relajado. hígado. • Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA.). días o semanas después del politraumatismo. 24 eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 . en otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados. Respiración. frecuencia cardíaca. pulso. Los pasos a seguir en la asistencia a un politraumatizado en un servicio de urgencias son: • Pasar de inmediato al box de VITALES.artículos científicos con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato. bioquímica. • Reducción al máximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado. Breathing. En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. saturación de oxígeno. Disability. y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos.. ritmo. no perdiendo tiempo en maniobras que no tengan una repercusión directa sobre la evolución del paciente. Circulación. Desnudar paciente.. con collarete cervical y con una vía periférica.

se suele iniciar por coloides si se realiza antes de los 30 minutos de la pérdida hemática. Con respecto a la perfusión de líquidos para recuperar la volemia. se inspecciona la presencia de cianosis. campana bajo agua y punto de seda para fijación del drenaje. incluso sin cruzar... existiendo algunas discrepancias entre iniciar las perfusiones con coloides o cristaloides. al menos. AIRWAY.Tubos endotraqueales de varios tamaños.. si es posterior a los 30 minutos se comenzará por cristaloide seguido de coloide. por lo que deberemos tener preparado el material adecuado para realizar la técnica: sondas vesicales de varios tamaños. mesa auxiliar con paño estéril. guantes.. Es función de enfermería disponer del material necesario que deberá estar en buenas condiciones. paño estéril. Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente. vómitos. con palas de varios tamaños y correcto funcionamiento de la luz. por lo que se deberá colocar un collarete cervical. CIRCULATION. Valoración de la circulación y control de hemorragias Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. . antiséptico. . etc. la existencia de lesión de columna cervical en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con traumatismo por encima de la clavícula. Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubación por diferentes motivos. Identificar y controlar los puntos de hemorragia externa mediante compresión directa. jeringa de 10 ml.. también que funcione adecuadamente el respirador de transporte y que existan. mascarillas de alto flujo. rectas y curvas. etc. frecuencia cardiaca. es importante pues monitorizar al paciente con TA y control de EKG. eficacia y frecuencia de la respiración. lubricante. bolsa colectora y gancho se sujeción a la cama. Mantener la vía aérea y control de columna cervical La causa más frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstrucción de la vía aérea. etc. sangre. C.. deberemos comprobar la calidad.Tubos de Mayo de diferentes tamaños. pulso y saturación de oxígeno.. gasas y compresas estériles. Con SF. trauma facial que puede afectar a las estructuras de la vía aérea. hasta que se demuestra lo contrario. .Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiración y conexiones. Deberemos considerar siempre. Lesiones que pueden comprometer la ventilación y la respiración Neumotórax Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax Neumohemotórax Volet costal con fractura esternal Taponamiento cardiaco En estos casos. caída de la lengua por el bajo nivel de conciencia.Lubricante. dos botellas de oxígeno completamente llenas. gasas estériles.Fiadores de varios grosores. taquipnea. hoja de bisturí.artículos científicos A. . en estos casos se puede realizar una cricotirotomía o traqueotomía. conseguir acceso venoso adecuado con catéteres gruesos (14-16 G) para reposición rápida de volumen. . Valoración de la respiración Una vía aérea libre y permeable no equivale a una respiración adecuada. caja de cirugía fina.Laringoscopio.Venda de gasa o esparadrapo para fijarlo. Es ne- eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 25 . B.Balón-Válvula con mascarillas de diferentes tamaños y aporte de oxígeno. Se requiere: . que esté conectado a la red y que ofrezca presiones efectivas.Jeringa para insuflar el balón del tuno endotraqueal. guantes estériles. sobretodo en el neumotórax a tensión. diseña. etc. hipotensión. En estos pacientes se requiere también la realización de sondaje vesical (excepto si se sospecha rotura uretral o vesical). Si después de la reposición inicial no se consigue remontar el estado de shock se iniciará la transfusión de sangre.Fonendoscopio para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal. . básicamente debida a cuerpos extraños: dientes. se debe realizar una toracocentesis de urgencia. . por lo que enfermería debe tener preparado el material necesario: trocar torácico de varios tamaños. . . Si la respiración no es adecuada se ventilará y oxigenará al paciente con balón-válvula. Se han de valorar datos clínicos como vasoconstricción cutánea. y se investigará la existencia de lesiones hemorrágicas internas que precisaran control quirúrgico urgente en quirófano. antiséptico. Se auscultaran ambos pulmones. BREATHING.

También dispondremos de diversos antibióticos y vacunas antitetánicas. neurocirugía. no respuesta. Hypnomidate.. respuesta a estímulos verbales. cuello. traumatología. Nolotil.Adolonta. duración intermedia. Glucosa al 5%. por ello fijaremos la atención en aspectos globales: conciencia. la respuesta verbal y la mejor respuesta motora. quirófano. inicio rápido y corta duración.). Plaquetas... E. TAC. etc.. Esta maniobra permitirá explorar todo el cuerpo e identificar lesiones no visibles hasta entonces. dolorosos y sensitivos. Benzodiazepinas: Dormicum.. Relajantes: Anectine. de realizar una reexploración física más detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnósticos más sofisticados realizados con vistas al tratamiento definitivo (Rx. y sonda vesical. Posteriormente se realizará una exploración neurológica más completa cumplimentando el Glasgow Coma Score (GSC). Grave: 3-8 ptos. una vez estabilizado el paciente. Dolantina. Ringer lactato. Sangre total. procederemos a colocar ahora una sonda nasogástrica (SNG).).. duración prolongada. EXPOSURE.. ecografías. Con respecto a la medicación es necesario tener preparados una serie de fármacos básicos: Hipnóticos: inductores del sueño... Es ahora cuando se tratarán adecuadamente las heridas. se estabilizarán las fracturas y se realizarán las intervenciones quirúrgicas que sean precisas (laparotomía. COLOIDES: Expansores del plasma: Hemocé. indicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática por su degradación a nivel plasmático y no se elimina por vía renal o hepática. Otros: Efedrina. uno de los cuales será el encargado de la administración de la medicación y perfusiones. Penthotal. Desnudar completamente al paciente Como ya se indicó anteriormente se debe retirar toda la ropa al paciente cortándola para evitar movimientos inadecuados y peligrosos.artículos científicos cesario valorar constantemente al paciente para ajustar las necesidades. Moderado: 9-13 ptos.. Valium. cirugía. Si no ha habido indicación médica hasta entonces. DISABILITY. Pavulon. cuencia cardiaca. Analgésicos: Fentanest. Valoración neurológica básica Se debe realizar un examen neurológico básico y rápido que sirva para tener una idea inicial de la situación neurológica del paciente y como punto de referencia para exploraciones posteriores. puede provocar taquicardia por bloqueo parasimpático. tórax. toracotomía. tamaño y reactividad de la pupilas. VALORACIÓN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS Se trata ahora. El tratamiento definitivo se realizará estableciendo una prioridades en las maniobras diagnósticas y terapéuticas. Tracrium o Nimbex. Toradol. consideramos ideal que se ocupen dos enfermeros / as.9%. Plasma. Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusión: CRITALOIDES: Cloruro sódico al 0. vasoconstrictor que aumenta la TA. valorando la apertura de ojos. excepto en trauma facial grave que lo contraindique. que oscila en un rango de puntuación de 3 a 15 puntos. Propofol proporciona mayor apnea e hipotensión. lavado peritoneal.. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Para la revaloración se debe seguir una secuencia metodológica empezando por la cabeza y acabando por los pies: cabeza y cara. Atropina aumenta la freAtropina. 26 eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 . abdomen y extremidades. Hypnomidate es el que proporciona mejor estabilidad hemodinámica. Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que disminuye el edema cerebral D. Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada 4-5 unidades de sangre y una de plaquetas cada 10 unidades para no causar trastornos de la coagulación.. Ante el trabajo de enfermería con un politraumatizado. Propofol. punción torácica. Cloruro mórfico. VALORACIÓN TCE Leve: 14-15 ptos. excepto en rotura uretral o vesical.

2002. Ed.artículos científicos Además de lo reseñado anteriormente deberemos tener preparado para su uso inmediato el desfibrilador conectado a la red y con la batería cargada completamente. Madrid. vendas de crepé. 2000. Material del curso del EVES “RCP y traumatismos en el paciente crítico. férulas de Braum. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Material del curso del EVES “Emergencias para enfermería”. L. F. “Guía rápida de actuación en urgencias”. “Manual de protocolos en emergencias extrahospitalarias”. Edición 2000. Aran. Enfermería”. Panamericana. “Manual de diagnóstico y tratamiento en urgencias”. Hardcourt. Todo aquel material necesario para la inmovilización de fracturas y compresión de heridas hemorrágicas: gasas. vendas de yeso. Temario de oposiciones de ATS/DUE de la editorial MAD. “Estrategias terapéuticas en medicina de urgencias”. Varios. Roig Osca. R. BIBLIOGRAFÍA Jiménez Murillo. Moratal Margarit. vendas elásticas. 2000. Moya Mir.. Hospital Dr. MA. 2002. Ed. “Normas de actuación en urgencias”. Moya Mir. Y Montero Pérez. Ed. vendas de algodón. Hospital La Fe. eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 27 . 2000. Peset. Valencia. Clínica Puerta de Hierro.J. MS.. Valencia. MS.