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SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN La intubación traqueal es una de las técnicas que mayor importancia tiene y es básica para el mantenimiento

de una vía aérea permeable en las situaciones de riesgo vital (pero que se realizan con menor frecuencia en la Urgencia de Pediatría). El Pediatra de Urgencias debe conocer cuándo está indicada la intubación traqueal (la técnica más sencilla es la intubación orotraqueal) y estar preparado y dominar la técnica para su realización. Las principales indicaciones de intubación traqueal son: • Parada cardiorrespiratoria. • Apnea. • Insuficiencia respiratoria. • Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello. • Politraumatismo severo. • Traumatismo craneal severo (Glasgow <8)/hipertensión intracraneal. • Disminución del nivel de conciencia/coma. • Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. • Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia. A pesar de ser un procedimiento de gran importancia y vital, en ocasiones su realización tiene gran cantidad e importantes efectos adversos como: aumento de la presión intracraneal, dolor, bradicardia, taquicardia, regurgitación gástrica con la posibilidad de aspiración, hipoxemia, arritmias, traumatismos de la vía aérea e incluso la muerte. Además puede ser complicada de realizar ya que el niño no «colabora», está convulsionando y a veces es difícil ver las cuerdas vocales. Debido a la potencial aparición y gravedad de estos efectos secundarios, se utilizan una serie de fármacos (sedantes, paralizantes mus-

SRI. etc. La utilización de la SRI estará indicada en todos los casos en que se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al niño. impregnación de BNM Sedación 3-5 minutos Bloqueo neuromuscular 1-2 minutos Maniobra de Sellick 60-90 segundos Intubación Confirmación Auscultación. capnógrafo Algoritmo I. aunque no es necesaria. además de saber cómo se intuba. culares. Sat O2. Los Pediatras de Urgencias. Sat O2.Preparación Historia clínica Exploración física Preparación de material y fármacos Monitorización (EKG. Su administración se enmarca dentro de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia rápida de intubación (SRI) con el fin último de facilitar la intubación del niño con el menor número de efectos adversos. TA) 3-5 minutos Oxigenación Premedicación Atropina Lidocaína Fentanilo Desfasciculación.) para minimizarlos. en los niños que están en parada . deben dominar la SRI. incluso es perjudicial.

También se debe realizar una exploración física centrada sobre todo en cabeza y cuello. Historia clínica y exploración física Habrá que valorar si realmente está indicada la intubación. Tam- . paladar estrecho. obesidad y malformaciones faciales). no encontrándose ninguna ventaja en su aplicación. por lo tanto. por lo que siempre hay que considerarse que todo niño que se vaya a intubar tiene el estómago lleno y. debemos hacer una breve historia clínica del niño. con la dosis calculada. buscando aquellas circunstancias anatómicas que nos puedan dificultar la intubación (boca pequeña. preguntando sobre posibles alergias. 2. la realización de toda la secuencia conlleva una pérdida de tiempo vital. El principal problema que nos podemos encontrar es que no consigamos intubar al niño. Además.cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo y sin tono muscular. apertura limitada de la boca. cuello corto o con movilidad limitada. Una vez que se decide que está indicada y se va a realizar. En estos últimos casos. 1. No se debe comenzar el procedimiento sin estar seguro de que todo funciona correctamente y nos encontramos preparados para cualquier imprevisto. material y fármacos necesarios para la SRI Es imprescindible tenerlo todo preparado. Se debe decidir previamente los fármacos que vamos a emplear. fármacos que esté tomando. Para la realización de la SRI se deben seguir una serie de pasos (Algoritmo I). última comida y la posibilidad de un déficit de acetilcolinesterasa. ya que la intubación endotraqueal generalmente es un procedimiento de urgencia y casi nunca es programada en Urgencias. incisivos superiores prominentes. está en riesgo de aspiración. El segundo paso es la preparación del personal. retrognatia. ya que éstos variarán dependiendo del motivo por el que es necesaria la intubación. Preguntar sobre la última comida tiene una importancia menor. estos fármacos deben encontrarse ya mezclados o cargados en la jeringa correspondiente. enfermedades previas.

Tabla I. Elección del tubo endotraqueal: • RN = 3. • 1-6 meses = 3. Material necesario para la intubación • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pulsioxímetro Monitor de electrocardiograma Tensión arterial no invasiva Tubos sin balón del 2. por encima de esta edad con balón. • 2 años = 4 + edad/4.5. En este último caso tener preparada una jeringa con 10 cc para hinchar el balón. neostigmina) bién tendremos a mano el material necesario para conseguir una vía aérea alternativa en caso de no conseguir la intubación: mascarilla laríngea. • 1-2 años = 4. • En menores de 8 años.5 Fiador Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4) Tubos de Guedel Mascarillas faciales de oxígeno Bolsa autoinflable de varios tamaños con reservorio Toma de oxígeno Toma para aspiración Sondas de aspiración Sondas nasogástricas Mascarillas laríngeas Tubos de traqueostomía Instrumental quirúrgico para traqueostomía Agujas de 12-14 gauges para cricotiroidotomía Fármacos preparados y cargados en jeringas Fármacos para revertir la parálisis por BNM no despolarizantes (edrofonio. • 7-12 meses = 4. equipo de cricotiroidotomía y equipo de traqueostomía con ventilación transtraqueal. En la tabla I se encuentra el material y fármacos básicos para la SRI.5. .5-6 Tubos con balón del 6-8. tubo sin balón.

Con la preoxigenación en adultos se puede conseguir un tiempo de hasta 3-4 minutos en apnea sin la aparición de hipoxia. intentando conseguir una concentración de oxígeno del 100%. de forma continua durante todo el procedimiento y mantenerse una vez terminado. En el caso de que el niño tenga una ventilación inefectiva. Debe mantenerse hasta que se vaya a intubar. El tiempo de preoxigenación será de 3-5 minutos y se administrará mediante una mascarilla facial con reservorio. Monitorización y toma de constantes Esta monitorización debe hacerse previo a comenzar la administración de fármacos. El capnógrafo es útil para comprobar la intubación. Pero debe evitarse la ventilación con bolsa autoinflable en el resto de niños. B 3. tras la sedación y paralización.35 A Figura 1. En los niños también se aumenta el tiempo en que aparece la hipoxia. La preoxigenación se realiza para conseguir que la hipoxia aparezca más tarde y así tener más tiempo para conseguir la intubación sin que el niño esté desaturado. Preoxigenación Durante la SRI. pero éste es menor que en los adultos ya que los niños tienen un mayor consumo basal de oxígeno. se administrará con bolsa autoinflable. . 4. tensión arterial. el niño entra en apnea que acabará en hipoxia. Debemos tomar la frecuencia cardíaca. electrocardiograma continuo y pulsioximetría. con reservorio y toma de oxígeno. Colocación de mascarilla laríngea.

El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión. No es necesario la utilización de todos. Premedicación En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evitan la aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intubación (atropina. El máximo efecto lo hace a los 3-5 minutos de su administración. Con ella se intenta evitar el estímulo vagal que produce la intubación y que puede acabar en bradicardia y parada cardíaca. . La lidocaína es otro de los fármacos usados en este paso. condicionando una mayor distensión gástrica y aumentando la posibilidad de regurgitación y aspiración. y las dosis de desfasciculación e impregnación de los BNM). fentanilo. aunque su administración no es obligatoria y debe ser valorada en cada niño o en cada protocolo. Una alternativa es dar la lidocaína de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia.1 mg y máximo 1 mg). También reduce la producción de saliva y así se facilita la visión de las cuerdas vocales. Esta reacción vagal es mayor en niños que en adultos. Siempre que se ventile con bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick. no siendo rutinario el uso de la atropina en adultos. También disminuye la presión intracraneal (PIC) e intraocular. por lo que se suele administrar si hay hipertensión intracraneal. Cuando se administra. Se dará 1-2 minutos antes de la intubación. También disminuye la PIC. 5. Durante esta etapa también se pueden dar las dosis de impregnación y desfasciculación de los bloqueantes neuromusculares (BNM).ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cámara gástrica. La dosis de la atropina es de 0. lidocaína. La dosis intravenosa es 1. El fármaco más usado en este paso es la atropina. Estaría indicada su utilización en niños pequeños y en aquellos que van a recibir succinilcolina y/o ketamina. de 1-3 minutos antes de la intubación.02 mg/kg (mínimo 0. Con el uso de succinilcolina puede aparecer también bradicardia severa y asistolia.5-3 mg/kg y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. que también se evitaría con la atropina. con la que se disminuye el riesgo de aspiración. La dosis es de 1-5 µg/kg. su acción es inhibir la hipertensión y taquicardia que también se pueden producir durante la intubación.

7. Estas fasciculaciones producen dolor muscular. y con menos efectos secundarios. Presión cricoidea (maniobra de Sellick) Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para ocluir la luz del esófago. El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia. rocuronio. Siempre que se esté ventilando al niño con ambú es necesaria esta maniobra. La impregnación consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no despolarizante (vecuronio. En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acortar el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en niños mayores. Sin embargo parece que la impregnación no tiene un gran beneficio en la SRI. mioglobinuria y aumento de la presión intragástrica e intracraneal. La lidocaína. ya que tienen una menor respuesta vagal y también si no usamos posteriormente succinilcolina ni ketamina. .Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones musculares. rabdomiólisis. ya que también evitará el paso de aire al estómago y su distensión. De esta forma se disminuye la posibilidad de aspiración por regurgitación gástrica. 6. Todo esto se previene usando una dosis de desfasciculación que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculación está indicada en niños mayores de 5 años en los que se vaya a usar succinilcolina. Sedación Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante. No usaremos la succinilcolina en niños mayores para no tener que dar una dosis desfasciculante (usaremos un BNM no despolarizante). etc. La maniobra de Sellick se suele comenzar tras la administración del BNM y se debe mantener durante todo el tiempo hasta la intubación. hiperpotasemia.) que vayamos a utilizar. Con esta dosis se consigue que al dar la dosis total del BNM el inicio de acción sea más rápido. ya que en estos niños hay mayor posibilidad de que aparezcan las fasciculaciones por tener mayor masa muscular. fentanilo y las dosis de impregnación no son indispensables. El sedante que se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápido.

2 mg/kg y debe ser administrado unos 2 minutos antes del BNM. Tiene pocos efectos sobre la PIC. No tiene muchos efectos a nivel cardiovascular ni bronquial. Puede producir un ligero descenso de la presión intracraneal. Su mayor ventaja es que reduce la presión intracraneal. Tiene propiedades analgésicas. Está contraindicado su uso en pacientes hipotensos o hipovolémicos y en asmáticos. Produce aumento de la PIC. cardiovascular y respiratorio. Tiopental. Sedantes: dosis y acción Dosis Midazolam Tiopental Fentanilo Ketamina Etomidato Propofol 0. La dosis IV para la SRI es 0. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del efecto 30-60 minutos. Los efectos secundarios son rigidez de la pared torácica y movimientos que simulan convulsiones. La dosis es de 1-2 mg/kg IV. Es una benzodiacepina de rápido inicio de acción y corta duración del efecto. con un efecto protector cerebral. La dosis para la SRI es de 6-10 µg/kg. Sus desventajas son hipotensión por vasodilatación y depresión miocárdica (este efecto es mayor en pacientes hipovolémicos) y también produce depresión respiratoria y broncoespasmo. convulsiones etc. Es un barbitúrico.2-0.Tabla II. también tiene efec- . por lo que puede ser usado en aquellas circunstancias que aumenten la PIC (traumatismo craneal. sedantes y amnésicas.1-0.4 mg/kg 1-2. cuando se administra de forma rápida. Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del efecto 15-30 minutos.2 mg/kg 3-5 mg/kg 6-10 µg/kg 1-2 mg/kg 0.1-0. Ketamina. aunque en pacientes hipotensos si es necesario se puede usar dando la mitad de la dosis.5 mg/kg PIC Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Cardiovascular = Disminuye = Aumenta = Disminuye Bronquial No efecto Broncoespasmo No efecto Broncodilatación No efecto No efecto Los sedantes más usados son (Tabla II): Midazolam.). Fentanilo. El inicio de acción es de 10-20 segundos y duración del efecto 10-30 minutos. La dosis IV para la SRI es 3-5 mg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos.

hipertensión. Propofol. midazolam. Disminuye la PIC. Es útil en el traumatismo craneal sin hipotensión. No tiene efectos a nivel respiratorio. Es un hipnótico sedante de acción muy rápida. La indicación de la ketamina es en los pacientes con hipotensión sin aumento de la PIC. propofol tos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. los despolarizantes y los no despolarizantes. ketamina Etomidato. midazolam Etomidato.5 mg/kg en bolo y perfusión continua 0. glaucoma y problemas psiquiátricos (aumenta la presión intraocular y produce alucinaciones). Se puede usar en el traumatismo craneal con hipotensión.2-0. propofol Tiopental. pero también baja la tensión arterial. Tiene mínimo o nulo efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Tiene un comienzo de acción muy rápido (10-20 seg) y una duración corta (10-15 min). midazolam Ketamina. Produce disminución de la PIC. Se debe individualizar la elección dependiendo del motivo por el que vayamos a intubar al niño (Tabla III). 8. Sedantes indicados en diferentes situaciones clínicas Paciente Normotensión Hipotensión sin TCE Hipotensión con TCE Hipotensión severa Estatus asmático Estatus convulsivo Sedante Tiopental. Está contraindicado en pacientes con bajo umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insuficiencia suprarrenal. midazolam.4 mg/kg. etomidato Ketamina. La succinilcolina es el único agente despolarizante. Puede producir mioclonos y suprimir la síntesis de cortisol. etomidato. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos. Etomidato. Administración del paralizante Hay dos tipos de BNM. traumatismo ocular.39 Tabla III. El inicio de acción es a los 15 segundos y las condiciones para la intubación se dan .075-0. También está indicada en el asma.15 mg/kg/min. La dosis es de 0. La dosis es de 1-2. Está contraindicada en el traumatismo craneal. Es un fármaco sedante e inductor de la anestesia.

Tiene muchos efectos secundarios: produce fasciculaciones. atracurio y D-tubocurarina. Puede causar bradicardia y asistolia sobre todo en niños. vecuronio. ni en situaciones en las que aumente el potasio sérico como quemados. Contraindicaciones para el uso de succinilcolina • Traumatismos por aplastamiento • Glaucoma • Lesiones oculares penetrantes • Enfermedades neuromusculares • Una semana o más después de traumatismos múltiples o quemaduras • Historia familiar o propia de hipertermia maligna • Déficit de colinesterasa • Miotonía • Distrofia muscular • Paraplejía • Hiperpotasemia a los 30-60 segundos. Los más usa- . La succinilcolina se metaboliza por la colinesterasa. Dentro de los BNM no despolarizantes están el rocuronio. La dosis es 1-2 mg/kg y la duración del efecto es de unos 3-12 minutos. por lo que no se puede usar en aquellos con insuficiencia renal con hiperpotasemia. por lo que habrá que usar una dosis de desfasciculación sobre todo en niños mayores de 5 años. Las contraindicaciones de la succinilcolina están en la tabla IV. pancuronio. mivacurio. politraumatismos (sobre todo 5-7 días después del traumatismo). Todos estos efectos adversos hacen que la succinilcolina no sea el BNM de primera elección. También produce hiperpotasemia. por lo que un déficit de esta enzima contraindica su uso. por lo que siempre habrá que administrar previamente atropina. También puede causar hipertermia maligna. Estas fasciculaciones aumentan la PIC y la presión intraocular.Tabla IV.

Intubación Técnica (Fig.1-0. se puede dar una dosis de impregnación (dar un 10% de la dosis del BNM unos 5 min antes de la dosis total). La dosis es 0. con su punta se calza o Figura 2. . Es más lento que el rocuronio.dos son el rocuronio y vecuronio.2 mg/kg.5-1 mg/kg o neostigmina a 0. Están contraindicados en la miastenia gravis. aunque ésta tiene un inicio de acción más rápido y menor duración de acción. 2). que es una ventaja si no se consigue la intubación. 9. Tiene efecto vagolítico con lo que se mejora la bradicardia por la intubación. Sin embargo no es muy útil porque alarga el tiempo de toda la secuencia de intubación. Rocuronio. Comienzo de acción en 90-120 segundos y la duración de acción es de 90-120 minutos.04 mg/kg. Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso de no intubación se puede dar edrofonio a 0. Es el BNM de elección. introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar la epiglotis. Vecuronio. Dosis 0.6-1 mg/kg. se apoya la punta del laringoscopio en la vallécula (si el laringoscopio es de pala recta o el niño es muy pequeño. Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succinilcolina. En 30-90 segundos se dan las condiciones para intubar y la duración del efecto es de 25-60 minutos. Si queremos acortar el inicio de la acción de los BNM no despolarizantes. Coger el laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca. Técnica para intubación orotraqueal.

Ann Emerg Med 1996.presiona encima de la epiglotis). 2. Benito FJ. 16-21. Una vez intubado siempre se realizará una Rx de tórax para comprobar la localización del tubo y se colocará una sonda nasogástrica. que mide el CO2 espirado. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. Santamaría JP. Secuencia rápida de intubación. Pediatric emergency medicine comité of the American Collage of Emergency Physicians. la cifra resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los incisivos). Verificación de la intubación y fijación del tubo Para valorar si está bien intubado pude hacerse por auscultación. – 3-8 años 20 x’. el mejor método para comprobar la correcta intubación es mediante un capnógrafo. Cantor RM. Mintegi S. únicamente se debe introducir el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre las dos cuerdas vocales. • I:E 1:2. Foltin GL. 28:55-74. ligera tracción vertical del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. También sirve para valorar posibles extubaciones. hasta la profundidad calculada (3 x diámetro del tubo. Gausche M. – 1-3 años 30 x’. 3ª ed. Gerardi MJ. • IMV. 2002. Fijar el tubo. • Límite presión: 35 cm. • PEEP: 2-3 cm. Sacchetti AD. . Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Si es posible. o de forma indirecta valorando la saturación de oxígeno. BIBLIOGRAFÍA 1. – 8 años 15-20 x’. Benito FJ. Conectar a ventilador mecánico portátil: • Parámetros estándar: FiO2 100%. 10. • FR: – < 1 año 30-40 x’. Lucid W. • VC: 15-20 cc/kg.

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