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Temas legales relacionados con la cirugía ortopédica

Michael Suk, MD, JD, MPH, Ann Marie Udale, EdM, JD y David L. Helfet, MD

Resumen
La comprensión del contexto legal es fundamental para una práctica segura y rigurosa de la cirugía ortopédica. Concretamente, tres áreas de responsabilidad son relevantes para la mayoría de los médicos: la mala praxis, la responsabilidad de los productos y la responsabilidad de las instituciones sanitarias asistenciales. La mala praxis médica gira en torno a la relación médico-paciente, con su contrato implícito, el consentimiento, las responsabilidades fiduciarias y el deber de proporcionar un nivel asistencial adecuado, así como algunos deberes legales habituales que son de interés en circunstancias especiales. Los cirujanos ortopédicos que diseñan implantes o que tienen relación con fabricantes de dispositivos están en riesgo, dada su responsabilidad, de que los productos fallen. En general, la entidad hospitalaria es responsable de las acciones de sus médicos-empleados. Lo que no queda muy claro es hasta qué punto el médico está obligado a apelar a una tercera parte vinculada a la financiación en nombre de un paciente. Los médicos deberían recordar que, por encima de todo, el sentido común en lo concerniente al tratamiento, al consentimiento informado y al apoyo de los pacientes es esencial para evitar muchos escollos medicolegales.

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El Dr. Suk es Assistant Professor, University of Florida College, y Director, Orthopaedic Trauma Service, Shands Medical Center, Jacksonville, Florida. La Sra. Udale es fiscal en Nutter, para McClenne&Fish, LLP, Boston, Massachussets. El Dr. Helfet es Professor, Weill College of Medicine at Cornell University y Director, Orthopaedic Trauma Service Hospital for Special Surgery, New York, NY. Ninguno de los siguientes autores ni de los departamentos a los que pertenecen han recibido ayudas ni poseen acciones de empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo: Dr. Suk, Sra. Udale, Dr. Helfet. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:467-476 J Am Acad Orthop Surg 2005;13:397-406 Copyright 2005 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a comprensión del sistema legal en su relación con la práctica de la cirugía ortopédica se ha convertido en un tema esencial: La interacción entre médicos y el sistema legal de los EE UU es una de las áreas más fascinantes y dinámicas del derecho y abarca no sólo aspectos clásicos de responsabilidad profesional sino también los principios fundamentales de cómo la moderna empresa médica está organizada, financiada, supervisada y con las cuentas en orden, tanto para su comportamiento empresarial como para sus más amplias obligaciones sociales.1

Por esta razón, no sólo los abogados necesitan comprender las leyes sanitarias. Antes de 1840, en EE UU prácticamente no se hablaba de la mala praxis médica.2 La evolución de la
Vol. 4, N.° 6, Noviembre-Diciembre 2005

relación medicolegal se ha vuelto cada vez más compleja, de la misma forma que prácticamente ha ocurrido con todos los aspectos del derecho. Para los cirujanos ortopédicos, la comprensión de la responsabilidad es especialmente importante en lo que respecta a cómo uno ejerce, al escenario en el que se ejerce y a las herramientas que se emplean. Una amplia visión de la responsabilidad en lo que concierne a la cirugía ortopédica puede servir como base para comprender los retos de la práctica de la medicina. Esta visión general también puede proporcionar un incentivo que refuerce el papel de las partes implicadas en modelar y reformar el entorno profesional. Concretamente tres aspectos de la responsabilidad son importantes en cuanto a esto: la responsabilidad profesional (o mala praxis médica), la responsabilidad de los productos ortopédicos y la responsabilidad de las instituciones sanitarias asistenciales.
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81 27.000 2. Por lo tanto.741.47 31.500.500 $ en casos de error y 79. Rosemont. Sin embargo. en el sentido de que tanto el médico como el paciente son libres a la hora de negarse a entrar en la relación.700 en casos sin error. págs.591 221.914 856.474 24. Reimpreso con autorización de Fountain S. Butler D.338. En con- creto.org/wordhtml/bulletin/jun03/fline5. Estos datos no publicados tienen en cuenta un estudio de los estados de la costa Este realizado por la AAOS en 2002.458. Butler D.544.531.371 Indemnización media ($) 221. Algunos tribunales han observado que la relación médico-paciente se establece a través de los deberes contractuales de los médicos con los hospitales o planes de salud. la ley exige que el médico ratifique la confianza del paciente actuando en pro de los intereses de éste.034 16.47 27. IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons.380. localizada o generalizada Fractura de radio o cúbito Alteración de la rodilla.671.979 Porcentaje pagado por las demandas 36.671. Brooks D.533.000.965 Porcentaje pagado al cierre de la demanda 31. excluida la artrosis Fractura del maleolo interno.532 801. existen límites para los tipos de términos contractuales que un tribunal haría cumplir.767 146. Aunque la relación legal se establece inicialmente por contrato o acuerdo. 3-78. un médico puede acordar únicamente llevar a cabo ciertos procedimientos.418.83 29. este acuerdo original otorga a ambas partes cierto margen para definir y limitar la relación.441 Mayor pago 4. cerrada Rotura del menisco interno de la rodilla Alteraciones de la espalda.453.075 14.402 133.29 35.000.199 13.184.725 19. La relación no puede establecerse sin el acuerdo de las dos partes. 2000. un tribunal hallará inaplicable e inválido un contrato que libere al médico de toda responsabilidad por mala praxis.195 14.000 2.141 160.: Managing Orthopaedic Malpractice Risk: Comite on Professional Liability. Tabla 2 Pago comparativo de diversas demandas* Especialidad Ginecología y obstetricia Medicina interna Medicina general y de familia Cirugía general Cirugía ortopédica Número total de demandas 20. Este concepto de relación establece por tanto 468 el marco para las actuaciones de mala praxis.aaos.40 37.002 19.83 23.307 126. Aunque generalmente ningún contrato escrito formaliza la relación.000 2.19 Indemnización total ($) 1.581.: Managing Orthopaedic Malpractice Risk: Comite on Professional Liability.657 846. un deber creado dentro de una relación médico-paciente.60 30.086. págs.26 29. Contrato Un médico entra en relación profesional cuando un paciente busca tratamiento y él acepta tratarle. la ley contempla este acuerdo como un contrato implícito.61 30.129 * = media.000 2.12 36.75 31. RESPONSABILIDAD Responsabilidad PROFESIONAL MÉDICA profesional médica La relación médicopaciente El concepto legal de la relación médico-paciente combina elementos de derecho contractual y de derecho fiduciario. Es importante señalar que. el consenti120 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) .000 *Véase también: www. incluso cuando los médicos nunca llegaran a conocer a los pacientes.42 29. incluyendo lumbago y ciática Fractura de húmero Total Número total de demandas 879 760 734 699 636 556 466 452 426 357 5.618.htm. Como en la mayoría de los contratos.000. donde se cita que las indemnizaciones medias pagadas a demandas que tuvieron éxito consistieron en 196. Consentimiento La relación médico-paciente es consensuada. Rosemont. debido a la naturaleza especial de la relación médico-paciente.23* Indemnización total ($) 29. Reimpreso con autorización de Fountain S.12 30. La mala praxis médica es una ruptura de un deber con el paciente. IL: American Academy of Orthopaedic Súrgenos.436. et al.270 12. Por ejemplo. pese a que el paciente decide confiar su atención al médico. la ley también reconoce el desequilibrio en el poder negociador entre médico y paciente. Brooks D. 3-78.439.215 603. 2000. y cols.003 18.274 17.Temas legales relacionados con la cirugía ortopédica Tabla 1 Las diez situaciones con más demandadas judiciales Estado del paciente Fractura de fémur Fractura de tibia o peroné Desplazamiento del disco intervertebral Artrosis.900.365 31.639 46.511 11.

el acuerdo contractual establecía una relación médico-paciente y. Por esta asimetría. Poco después de recibir el alta. Por este hecho estipulado en el contrato. Por ejemplo. Finalmente. y a pesar de las recomendaciones del médico que le atendió en urgencias. un beneficiario de Humana Health Care Plan. el Dr. existen límites para esta responsabilidad contractual. el tribunal determinó que existía una relación médicopaciente entre Tavera y Hand.Michael Suk et al. El médico de guardia certificará también de manera precisa (según los protocolos de la EMTALA10) que los beneficios del traslado superan a los riesgos. porque el médico posee mayores conocimientos y habilidades médicas. en consecuencia. N. según el contrato entre Humana y el equipo médico del Dr. la ley reconoce que el médico y el paciente no son iguales en su relación.7 Un tribunal de Arizona afirmó que cuando un médico estaba contratado para cubrir el servicio de urgencias y el reglamento del hospital exigía tratar a todos los pacientes admitidos en dicho servicio.6 121 No se considera que los médicos que sólo son consultados telefónicamente por el médico que atiende a un paciente establezcan una relación con dicho paciente. El derecho fiduciario es especialmente importante cuando los intereses personales del médico entran en conflicto con los del paciente. exista o no una relación médico-paciente. se presentó en el servicio de urgencias de un hospital refiriendo una cefalea de 3 días de duración. las obligaciones de la ETMALA en hospitales también pueden afectar a los cirujanos ortopédicos en el hecho de que tales Vol. los médicos asistenciales pueden ser considerados responsables de una asistencia deficiente prestada por residentes que se encuentren bajo su supervisión. provea la necesaria estabilización. además de las obligaciones del médico por la EMTALA. El tribunal supremo de Nueva Jersey determinó recientemente que un médico que llevara a cabo un reconocimiento médico sin una contratación previa tenía el deber de informar al paciente de las enfermedades potencialmente peligrosas que descubriera. Tavera era el responsable de la admisión de los pacientes de Humana esa noche. Este decreto establece sanciones civiles contra algunos médicos «responsables» que violan negligentemente el EMTALA.. que a su vez tiene la obligación legal especial de honrar esta confianza y de actuar en pro de los mejores intereses del paciente. determinó que esta obligación de proporcionar tratamiento surge por contrato en los casos en los que el reglamento del hospital exija que los médicos de guardia traten pacientes o en los que los médicos hayan asumido tratarlos. los tribunales han estimado que los médicos tienen una obligación legal con los pacientes.° 6. El Dr. aunque no tuviera una re469 . Sin embargo. Para demostrar que la atención fue negligente. en California la ley exige que los médicos cuyas investigaciones o intereses personales puedan afectar a su juicio médico profesional. miento informado será necesario para cada nuevo diagnóstico o procedimiento terapéutico. puede considerarse que existe una relación cuando un médico evalúa la información médica de un paciente aportada por una enfermera y toma una decisión médica respecto al estado del paciente o su tratamiento. Tavera. En algunos estados.11 Otra situación especial surge cuando el médico trabaja para un organismo que haya acordado con el paciente proporcionarle asistencia.8 Los médicos de guardia también pueden tener obligaciones legales independientes de la relación médico-paciente. Noviembre-Diciembre 2005 obligaciones lleven a los hospitales a exigir a los médicos a que proporcionen servicios de guardia. Tavera denegó su ingreso. ej. Como se ha mencionado. pueden existir otras obligaciones para con los pacientes al margen de la relación médico-paciente. existe un escaso riesgo de sanción para un médico de guardia que examine al paciente y que en el curso del traslado de éste. La American Academy of Orthopaedic Surgeons ha publicado una declaración de intenciones urgiendo a los hospitales y a los cirujanos ortopédicos a negociar líneas de actuación para una cobertura apropiada de las expectativas de los servicios de guardia y su compensación.4 Situaciones especiales En ciertas situaciones. en algunos casos sin compensación. los cirujanos ortopédicos que se encuentren de guardia en un hospital concreto pueden tener el deber legal. Éste es el aspecto fiduciario de la relación que da lugar a las limitaciones en los contratos. Un tribunal de Nueva York.12 Lewis Hand. Por ejemplo. Aunque esta decisión no ha sido excesivamente corroborada fuera de Texas. Tavera tenía la obligación de tratar a ese paciente como a cualquier otro. de acuerdo con la Emergency Medical Treatment and Active Labor Act de 1986 (EMTALA. En el caso de Texas contra el Dr.5 En estos estados. un demandante debe probar que la supervisión del cirujano estuvo por debajo del nivel de atención adecuado para tal supervisión. el paciente se ve obligado a confiar en el médico.3 Responsabilidades fiduciarias Un fiduciario es una persona en una posición de confianza que asume el deber de actuar para el beneficio de otra en un conjunto de circunstancias establecidas (p. ya que es previsible que una supervisión negligente pueda causarles daño. Sin embargo. El tribunal de apelación de Texas estableció que el Dr. el director de una empresa o un miembro del consejo de una fundación). por ejemplo. den a conocer este hecho al paciente. incluso cuando no exista una relación médico-paciente tradicional entre el facultativo y el paciente. Hand sufrió un infarto cerebral debilitante. incluso en ausencia de la relación médicopaciente tradicional. un deber para con el paciente de urgencias. Tavera. Sin ver al paciente personalmente. conocida coloquialmente como el Decreto Antiabandono del paciente) de reconocer y estabilizar pacientes que presenten una situación médica urgente. pueden aplicarse factores especiales u obligaciones legales basadas en jurisprudencia más que en estatutos. 4.3 Sin embargo.9 En la práctica. sugiere que un equipo médico contratado por entidades aseguradoras para proporcionar servicios debería considerar si los términos del contrato podrían implicar una relación médico-paciente con los beneficiarios.

Mala práxis médica Una mala praxis es un tipo de agravio. Aunque a los residentes se les exija un menor nivel asistencial. el médico puede optar legalmente por acabar la relación aunque el paciente requiera todavía tratamiento. es claramente uniforme. Además de la tarea de establecer el nivel de asistencia. se preguntaba lo que haría un médico general prudente en un lugar similar. Se considera que los médicos proporcionan este nivel de asistencia cuando ofrezcan la misma atención que proporcionaría un médico prudente en las mismas circunstancias.Temas legales relacionados con la cirugía ortopédica lación médico-paciente convencional. se ofrecerá normalmente el testimonio de un experto. el nivel de asistencia se determinaba según el lugar. las peculiaridades de cada elemento de la demanda por agravio cambian también según la ley de cada estado. los tribunales han mostrado diferencias en cuanto a la aplicación de este deber. Los estatutos del estado estipulan la cualificación que un médico debe poseer para ser considerado testigo experto en casos de mala praxis médica. también tiene la misión de probar ante el jurado que el médico no alcanzó este nivel. el médico tiene el deber legal de proporcionar una asistencia de un nivel profesional adecuado. La doctrina subyacente. Aunque el nivel de atención es objetivo. en lo que respecta a las decisiones médicas y a la atención proporcionada por el médico. porque ofrece a ambas partes la oportunidad de recurrir a expertos de fuera del lugar en cuestión. un demandante debe demostrar. sin embargo.13 En general los tribunales han considerado que los médicos que exploran pacientes en representación de aseguradoras o empresas tienen como mínimo la obligación de no causarles ningún daño. La más simple es cuando los servicios del médico ya no son necesarios. Sin embargo. a un médico general no se le permitiría testificar como experto sobre el nivel de asistencia de un cirujano ortopédico. El paciente (demandante) tiene la tarea de establecer el nivel de atención estándar. muchos estados exigen a los médicos un nivel de asistencia equivalente. Incumplimiento de la obligación La negligencia es un elemento necesario en la mayoría de los agravios. Por ejemplo. Tradicionalmente. (En el caso de Sheeley contra el Memorial Hospital. Para tener éxito en un pleito por mala praxis. compensó a una demandante con 2. no está fijado. Si existen protocolos de práctica clínica. Un agravio es un delito civil por el que se puede obtener una compensación. generalmente después de escuchar el testimonio de un experto. que será diferente al del médico general. Por último. El nivel de atención 470 cambia dependiendo de la especialidad: a un cirujano ortopédico se le exigirá el mismo nivel asistencial que a un cirujano ortopédico razonablemente prudente.19 En algunos estados. el paciente. los tribunales pueden entender que entre las obligaciones del residente se encuentra el deber de pedir ayuda a un médico asistencial cuando se enfrenten a situaciones que superen sus posibilidades y entrenamiento.14 Finalización de la relación médico-paciente Una vez que la relación se ha creado. Para testificar sobre el nivel de asistencia de un especialista. se exige generalmente que el médico tenga conocimientos de la especialidad. y que su incumplimiento provocó una lesión al demandante. por el contrario. Los tribunales difieren sobre el nivel aplicable a los médicos residentes. aunque esto aún difiere entre los distintos estados. Por tanto.5 millones de dólares porque un cirujano ortopédico le había diagnosticado erróneamente 122 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) . puede determinarse negligencia incluso dentro de un nivel asistencial de la propia especialidad. Algunos tribunales han exigido a los residentes un nivel asistencial específico para médicos residentes. Por lo tanto.23 La implantación de un nivel nacional puede tener una importancia estratégica en un pleito legal. Si los residentes poseen la cualificación necesa- ria. por lo común. aún así. En un caso de mala praxis. otros les han exigido el mismo que a médicos especialistas.16 Esta relación también puede acabar por mutuo acuerdo cuando el tratamiento ya esté en curso. un tribunal de Nueva York.24 En un caso reciente. y muchos tribunales han abandonado ya esta «regla del lugar».21 El nivel estándar de asistencia no pretende identificar una práctica como la mejor sino abarcar una gama de tratamientos considerados como prácticas aceptables. Un médico asistencial que supervise al residente puede ser declarado responsable si el demandante demuestra que el nivel de supervisión fue menor del exigido. los protocolos de práctica clínica no son necesariamente determinantes. Deber Una vez que se ha establecido la relación médico-paciente.17 Como el derecho penal cambia de un estado a otro. el tribunal superior de justicia de Rhode Island presenta su decisión explícita de unirse al creciente número de estados que están descartando esta regla. como actualmente es fácil para todo el mundo tener acceso a la información sobre los nuevos conocimientos y técnicas. la conducta del médico será juzgada como negligente si se encuentra por debajo del nivel profesional de asistencia. que el médico tenía una obligación para con él. Por ejemplo. para determinar si un médico general rural de Kentucky cumplía el nivel asistencial. pueden ser empleados por ambas partes como prueba convincente del nivel de asistencia. Un ejemplo habitual de incumplimiento es el fallo diagnóstico. existen varias formas de finalizar esta relación. No se da por supuesto que una relación médico-paciente continúe después de que el episodio de enfermedad haya concluido. en los casos de mala praxis. también hay que probar que el médico asistencial tenía control sobre los actos del médico residente. generalmente en forma de indemnización.) Es muy probable que a los especialistas se les exija un nivel asistencial nacional.22 por ejemplo. siempre que lo haga de forma que no constituya un abandono. se les suele permitir actuar como testigos expertos. Un jurado determina el nivel de atención en cada caso.

lo que le había causado una pérdida completa del uso de su brazo y mano dominantes. la doctrina de la causa próxima reconoce que la responsabilidad podría contravenir la política pública. En los casos en los que el tipo de lesión no es previsible. los tribunales podrían considerar que la lesión resultante es demasiado remota como para considerarse previsible. (2) por una acción o utilización de instrumental dentro del control exclusivo del acusado y (3) probando que él no contribuyó a la lesión. no se necesitan expertos. a pesar de que el paciente no pudo aportar ningún testigo ni describir el acto negligente. Las indemnizaciones no económicas. En algunas jurisdicciones.29 De esta manera. lo que literalmente significa «la cosa habla por sí misma». incluso aunque se deba en parte al estado preexistente. Aunque el tratamiento haya podido generar la reacción. Además de las indemnizaciones compensatorias. Indemnizaciones En algunos casos.Michael Suk et al. es decir. por lo tanto.26 Res ipsa loquitor Con el tiempo. el jurado podría determinar negligencia contributiva. pero sin que se disponga de pruebas específicas sobre la misma. así como «no realizando más pruebas después de la intervención quirúrgica de la enfermedad de De Quervain en la que se habían hallado tendones normales». que son parte de las indemnizaciones compensatorias. el tribunal rechazó la acción del paciente. Reconociendo las dificultades a las que se enfrentan los pacientes en esta situación. Tradicionalmente la causa legal se compone de dos elementos: la causa en sí y la causa próxima. no pueden otorgarse a menos que se de otro tipo de indemnizaciones por lesión real. los tribunales otorgan a veces indemnizaciones punitivas. tales como el dolor y sufrimiento. el médico debe probar que la lesión no se produjo por su negligencia. el demandante debe demostrar que fue lesionado por (1) una circunstancia que en general no ocurre en ausencia de negligencia. Las indemnizaciones no471 . si un paciente con osteopenia grave alega una fractura de muñeca durante una cirugía no relacionada. son para las pérdidas verdaderas en efectivo sufridas por el demandante. la doctrina del res ipsa loquitor se ha hecho menos popular. y nada más. disminuir el daño adjudicado sólo en el porcentaje que sea responsabilidad del paciente. el sistema legal le compensa con una dotación económica. Las indemnizaciones punitivas no son habituales en los casos de mala praxis médica y a menudo. Las indemnizaciones especiales. se otorgan por pérdidas no económicas. la negligencia del paciente puede atenuar la responsabilidad del médico totalmente. la responsabilidad podría verse limitada por la doctrina de la causa próxima. los tribunales han aplicado a veces la doctrina legal del res ipsa loquitor. si un paciente olvidó revelar información importante respecto a su historial médico o no cumplió debidamente con las instrucciones al alta. El tribunal halló negligencia por parte del equipo médico en este caso. Un ejemplo es cuando un paciente Vol. es necesario que exista un acto que provoque el resultado. el primer elemento –la naturaleza extraordinaria del suceso– debe ser perceptible por personas profanas. porque la parálisis de la extremidad superior no ocurre normalmente durante una apendicectomía. Un ejemplo es cuando un paciente se despierta de una anestesia con una lesión que no era un riesgo conocido de la intervención. El demandante debe probar que el incumplimiento de ese nivel de asistencia provocó la lesión sufrida por el demandante. Para que se considere una causa en sí.27 el paciente (demandante) fue intervenido mediante una apendicectomía y se despertó con parálisis en un brazo. incluso cuando la acción del médico fuese la causa fáctica de la lesión del paciente.25 Tal y como demuestra la opinión del tribunal de apelación de Nebraska en el caso de Coran frente al Board of Regents of the University of Nebraska en general se necesitan pruebas del incumplimiento del nivel de asistencia aplicable para que un diagnóstico erróneo alcance el nivel de negligencia. Las indemnizaciones compensatorias reembolsan a la parte menoscabada el daño alegado. cuando las actuaciones de un médico hayan sido importantes. Por ejemplo. el paciente no aportó pruebas de que la conducta del cirujano incumplía el nivel de asistencia. sin embargo. durante el tratamiento puede producirse una lesión que difícilmente habría ocurrido de no ser por una negligencia. N. Causalidad tiene una enfermedad rara e imprevisible que responde escasamente al tratamiento establecido.° 6. Sin embargo. Cuando el paciente pueda demostrar los tres elementos. aunque el acto no sea la única causa del resultado. por la concienciación de los tribunales de que se podía responsabilizar a los médicos por malos resultados imprevistos. así como dolor crónico. en otros. como gastos médicos y pérdida de ganancias.28 En los estados en los que el res ipsa loquitor se sigue usando. el cirujano ortopédico puede ser considerado responsable. El experto del demandante testificó en este caso que el cirujano demandado había incumplido el nivel de asistencia no leyendo al completo la historia clínica de la paciente. Otras jurisdicciones exigen la participación de expertos para probar este elemento. 123 Incluso si se prueba que el médico ha violado el nivel de asistencia. Cuando el demandante no puede restablecerse del todo debido a lesiones físicas o emocionales. Noviembre-Diciembre 2005 El propósito principal de las indemnizaciones es restablecer al paciente «totalmente». Aquí. En el caso Ybarra contra Spangard. En algunos casos. 4. tal negligencia puede considerarse sólo una causa parcial de las lesiones y. incluso en ausencia de negligencia. aunque éste alegó que el cirujano acusado no le había diagnosticado estenosis de columna torácicas. una distrofia simpaticorefleja (síndrome complejo de dolor regional) como una tendinitis de De Quervain. que también son parte de indemnizaciones compensatorias. Negligencia contributiva Una defensa que el médico puede tener es que la negligencia del paciente contribuyó a la lesión. no podrá automáticamente ser declarado responsable.

el riesgo legal de confiar en el consentimiento de un familiar sin algún tipo de autorización aumenta notablemente. su decisión posee la autoridad suficiente. en otros no. el médico de-bería tomarse su tiempo para valorar las prioridades del paciente y los riesgos que serían importantes para él. o por el alta del médico al paciente. Ricks contra Budge para describir los deberes de los médicos con respecto a la relación médicopaciente: La obligación de la atención continuada sólo puede finalizar cuando termina la necesidad que dio origen a la relación. o por la retirada del médico del caso. determinar la incapacidad resulta bastante evidente. son generalmente los médicos los que hacen la valoración inicial. y (5) los riesgos de no ser tratado. Este concepto es antiguo. instrumentos empleados. Cuando éstas no existan. Esta práctica tiene apoyo legal explícito en algunos estados.Temas legales relacionados con la cirugía ortopédica minales se conceden cuando no existen más daños al paciente que el de su dignidad o su integridad.31 Por ello. Los estados en los que se usa este criterio. el consentimiento debe ser dado por un paciente que comprenda la información proporcionada. Si un médico tiene dudas sobre la capacidad del paciente para entender lo que le está siendo explicado. (3) ningún familiar ponga objeciones al tratamiento. Para diseñar un procedimiento de consentimiento. Cuando a un paciente le falte la capacidad de dar el consentimiento. una vez haya procurado al paciente información razonable para asegurar otra asistencia médica. en la mayoría de las ocasiones. (3) todos los riesgos materiales del procedimiento o tratamiento. una alternativa es consultar a otro médico con la experiencia apropiada. la tendencia actual es la de tomar como referencia un criterio centrado en el paciente. duración. Un estudio mostró que los médicos que explicaban al paciente la lesión y el plan de tratamiento de forma más efectiva sufren menos denuncias por mala praxis. Antes de esa edad. Para asegurarse de que el paciente sea convenientemente informado. pero si el caso es tal que el paciente necesita todavía atención médica o quirúrgica. método. debe obtenerse el consentimiento parental. y las decisiones judiciales a menudo citan un caso de 1935 en un tribunal de Utah.24 Abandono El abandono se refiere al incumplimiento por parte del médico de un deber legal al finalizar unilateralmente la relación médico-paciente sin motivo razonable y en un momento en el que el paciente todavía necesite de atención médica. Aunque la capacidad es un aspecto legal. los pacientes que alegan ante un tribunal falta de consentimiento informado.20 Sin embargo. debe. que intente valorar la comprensión del paciente de la información y que responda a sus preguntas y preocupaciones. Consentimiento informado La falta de consentimiento informado es una demanda que acompaña habitualmente a los casos de mala praxis médica.20 Si la situación no es una emergencia. Para decidir si un riesgo era sustancial. en estos estados. por ejemplo.30 El consentimiento óptimamente informado es un proceso que suele realizarse a través de una combinación de comunicación oral y escrita. (4) las alternativas razonables al tratamiento propuesto. así como la probabilidad de éxito. un procedimiento de consentimiento informado debería incluir los cinco tipos de información comentados previamente. Cuando no haya ningún tutor legal designado. si falta uno de estos factores. incluyendo su propósito. que sea capaz de tomar decisiones y que tome la decisión voluntariamente. Para que sea informado verdaderamente. los tribunales en la mayoría de los estados se fijan en un criterio médico y consultan a un médico prudente para saber si le revelaría ese riesgo al paciente. un último recurso es derivar la cuestión a los tribunales. el tribunal también pregunta al paciente si para él sería un riesgo sustancial. cuando el paciente está inconsciente o tiene un gran retraso mental. se aconseja al cirujano que revise el formulario con el paciente. Una guía médica establece que confiar el consentimiento a un familiar acarrea riesgos insignificantes siempre que (1) la decisión sea a favor de un tratamiento médicamente indicado y que el tratamiento sea recomendado por el médico del paciente. y (4) que el paciente no ponga objeción. En algunos estados. En muchas situaciones. Si se ha designado un tutor legal. Un médico tiene el derecho a retirarse del caso. se suele recurrir al consentimiento de un familiar o allegado. éste se puede obtener a través de un representante. el médico debe investigar las exigencias legales del estado respecto a la revelación de información. (2) el tratamiento no afecte a la capacidad reproductora del paciente. preguntan a un paciente prudente si consideraría importante la información concerniente a ese riesgo a la hora de decidir si aceptaría el tratamiento. antes 124 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) . La práctica de un buen consentimiento informado y de la comunicación con el paciente pueden ayudar a evitar denuncias por mala praxis. Los pacientes que no sepan lo que se les está preguntando o que 472 no sean capaces de entender la naturaleza del tratamiento y las consecuencias de éste pueden ser considerados incompetentes para dar el consentimiento. El consentimiento informado debe incluir una conversación entre el médico y el paciente para tratar la siguiente información: (1) el diagnóstico o problema médico por el que el médico recomienda el tratamiento. deberían probar que no habrían consentido someterse al procedimiento si hubieran sabido el riesgo o riesgos en cuestión a los que se exponían. generalmente los 18 años. Sin embargo. Generalmente. Algunos estados han promulgado estatutos obligando a revelar aspectos específicos para según qué procedimientos. Los estatutos estatales determinan la edad a la que una persona puede dar el consentimiento para un tratamiento médico. aunque este nivel de especificidad legal todavía no es habitual. La adjudicación de indemnizaciones nominales puede servir a veces de prerrequisito para otorgar indemnizaciones punitivas. (2) una descripción del tratamiento o procedimiento propuesto.

Michael Suk et al. Incluso en las situaciones en las que el médico y el paciente acuerden que el médico sólo debe proporcionar atención quirúrgica. sin dar tiempo al paciente para encontrar un sustituto adecuado.34 El mayor ejemplo en ortopedia fue la retirada del mercado en 2000 del cotilo Inter-Op fabricado por Sulzer Orthopedics (Austin. y si el paciente necesita todavía atención. el concepto de responsabilidad estricta elimina la necesidad de probar la negligencia por una lesión causada por un producto defectuoso. utilizan implantes de materiales no biológicos creados por procesos de fabricación. Los delitos de responsabilidad estricta no dependen del nivel de atención ejercido por el acusado. existe una pregunta. habitualmente se avisa con tiempo suficiente para permitir al paciente encontrar a un sustituto. quizás más que en ninguna otra subespecialidad quirúrgica.32 El abandono se da más comúnmente cuando el médico comunica al paciente expresamente que no va a tratarle más. 4. si no hay intento de abandono. Un cirujano también puede ser considerado responsable por no proporcionar los cuidados postoperatorios adecuados a un paciente. RESPONSABILIDAD DE LOS Responsabilidad de los PRODUCTOS ORTOPÉDICOS productos ortopédicos Los avances en cirugía ortopédica. el paciente tiene la obligación de cooperar y volver. Dos tipos de defectos son susceptibles de responsabilidad de productos: los defectos de diseño y los de fabricación. Aunque los defectos son el resultado de algún tipo de negligencia durante la fase de ensamblado. traumatológica y ortopédica. suele considerarse que ha cumplido con su deber de no abandonar. Un médico que da el alta a un paciente prematuramente puede ser 125 acusado de abandono. y después hacerlo. Noviembre-Diciembre 2005 Teoría legal Los fabricantes. Si el médico termina la relación de esta manera. probablemente será acusado de haber abandonado al paciente. La doctrina del abandono no significa que los médicos no tengan el derecho de finalizar la relación médico-paciente. En estos casos. sin embargo. El médico también puede evitar la responsabilidad por abandono proporcionando un sustituto competente. generalmente es necesario que se notifique al paciente la sustitución. de retirarse. Sin embargo.35 473 . un acusado es responsable si el producto es defectuoso. puede estar justificado que el médico termine la relación. dando como resultado un aflojamiento prematuro y su fracaso final. pues el producto presenta algún defecto. Cuando existe una relación médicopaciente y el médico se niega a aplicar un procedimiento. en muchos casos. El progreso en la comprensión de la mecánica de la enfermedad ha impulsado la innovación en todos los aspectos de la cirugía ortopédica.° 6. éste puede primero advertir al paciente de que pretende terminar la atención. proporcionar al paciente suficientes referencias como para que pueda obtener más atención médica si lo desea. si el paciente no sigue las instrucciones. Al contrario de lo que ocurre en la mala praxis médica. al distribuidor y al cirujano ortopédico en particular. se apoyan en los cambios tecnológicos. y en cirugía de la columna. Ya que éste espera un producto sin ningún defecto. más notablemente en artroplastias. esta prueba sopesa si el producto entraña un peligro superior al contemplado por el consumidor ordinario. Vol. Después de que se notificasen fallos en la copa. el abandono puede tener lugar si el médico le da el alta y no deja claras las instrucciones a seguir (y por ello el paciente sufre algún daño). y generalmente son fáciles de identificar. N. Una advertencia a esto es que un médico que acabe su contrato con un organismo puede encontrarse todavía con la obligación de proporcionar atención a un paciente de este organismo hasta que se encuentre a un sustituto asistencial adecuado. En general. Asimismo. Finalmente. Además. Además. Este residuo actuó evitando la implantación de hueso en la copa acetabular.33 Definición La responsabilidad de los productos se refiere a la responsabilidad respecto a una o todas las partes del proceso de fabricación por el daño causado por este producto o por defectos inherentes a él. Texas). que es si el médico pretendía mantener la relación. Los productos con defectos de fabricación son aquéllos que se apartan del diseño original pretendido. Si el paciente no coopera con el médico. La prueba utilizada es la de las expectativas del consumidor. la responsabilidad por defectos en la fabricación adjudica al fabricante el deber de probar la seguridad del producto. Esta responsabilidad se extiende al fabricante del implante. los pleitos sobre estos tipos de defectos conllevan el nivel de responsabilidad estricta sin que importe el esmero del fabricante en evitar los errores. En circunstancias especiales. Sulzer se dio cuenta de que había quedado en el producto un nivel inaceptable de aceite mineral lubricante durante el proceso de limpieza final de la capa porosa. ya que para proporcionar una cura biológica. Un médico puede terminar la relación si avisa al paciente con suficiente antelación para que encuentre un sustituto. La falta de atención en el seguimiento es una de las causas principales de demanda por mala praxis en contra de los cirujanos ortopédicos. los cirujanos ortopédicos se exponen a litigios relacionados con la responsabilidad de los productos. el organismo asumirá la tarea de encontrar al sustituto. la investigación del abandono será más complicada. un tribunal podría incluir el postoperatorio como parte de esos cuidados. distribuidores y cirujanos ortopédicos que causen algún daño a pacientes por el uso de productos supuestamente defectuosos están sujetos a la teoría de la responsabilidad estricta. Traducido en términos de responsabilidad de los productos. si un médico encarga a otro médico del equipo que lleve a cabo este seguimiento y le proporciona la información necesaria para ello. Respaldado por la política de protección del consumidor. no se considerará como tal. no a la negligencia. aunque se negara a aplicar el procedimiento.24 Sin embargo.

se considera que el paciente confía en el hospital a través de sus médicos en cuanto a que le proporcionen una asistencia razonable y segura. el hospital ya no tiene esta inmunidad. una investigación reveló que la presencia de oxígeno durante la esterilización gamma y el almacenamiento de los componentes esterilizados causaron una degeneración oxidativa creciente que se asoció a un descenso de la resistencia al desgaste y un aumento de la fragilidad. o como asesores o investigadores clínicos. Cuando se determine que el acto negligente es llevado a cabo por el médico-empleado dentro del campo de sus obligaciones.).36 Aunque este conjunto de circunstancias obligó a profundizar en las investigaciones sobre la artroplastia total de cadera y aumentó de manera drástica los conocimientos sobre el polietileno. los médicos solían ser independientes del entorno hospitalario en el que ejercían. cuando las circunstancias sean tales que se pueda inferir una relación «tipo empleado». Los cirujanos ortopédicos corren el riesgo de ser responsables por el fallo de un producto de varias maneras: como diseñadores del implante o producto. los pacientes se enfrentan a la decisión de una entidad aseguradora de negarles la cobertura para un procedimiento recomendado.Temas legales relacionados con la cirugía ortopédica Una demanda basada en un defecto de diseño alega que un producto es peligroso por naturaleza. la organización sanitaria asistencial puede ser la responsable parcial o total del asunto. En Darling. Recientemente. Un demandante que se apoye en la teoría de la entidad aparente sólo necesita demostrar que acudió al hospital en busca de tratamiento y que el médico asignado lesionó al pacien- te por negligencia durante el mismo. el médico puede protegerse de la responsabilidad personal en la doctrina del respondeat superior (literalmente. Respondeat superior En las acciones de mala praxis médica. aunque en realidad el médico sea un contratado autónomo. Para considerar a un hospital responsable mediante esta teoría de la negligencia corporativa. Las negligencias que puedan surgir de un incumplimiento de estas obligaciones pueden llevar a imputar responsabilidad directa al organismo sanitario asistencial. Indiana). en circunstancias especiales. Bajo esta doctrina. el producto inicial había sido fabricado siguiendo los protocolos del fabricante. «deja que responda el maestro»). Por esta teoría legal.37 El fundamento legal para su decisión fue la responsabilidad directa del hospital en asegurarse de que los médicos generales dispusieran de la consulta especializada adecuada y siguieran sus recomendaciones. con la responsabilidad de promocionar el dispositivo investigado. gozaban de inmunidad frente a los pleitos legales por las 474 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) . el Tribunal Su126 Responsabilidad DE LAS RESPONSABILIDAD de los organismos ORGANIZACIONES SANITAsanitarios asistenciales RIAS ASISTENCIALES Antes. si un hospital presenta el médico al paciente como un empleado. desarrollado para reducir el desgaste de los componentes de las artroplastias totales de cadera. Hylamer fue presentado por DePuy en 1990 como un implante de polietileno modificado. el hospital podría ser considerado responsable de los actos del médico. Los hospitales surgidos como instituciones benéficas. etc. El terreno en el que coinciden el médico por cuenta propia y el contratado es un tema de gran controversia. Los pacientes con polietilenos Hylamer defectuosos han necesitado al final la revisión de sus artroplastias totales de cadera. conocida como entidad aparente. Responsabilidad de la empresa En la teoría de la responsabilidad de empresa. A raíz de ello. a menudo depende del nivel de apoyo que el hospital de al médico (servicios de facturación. como resultado de la creciente aplicación y aceptación de dos doctrinas legales: el respondeat superior y la responsabilidad corporativa o de empresa. el tribunal sostuvo que el hospital tenía un deber para con el paciente en la adecuada supervisión de un médico a cargo del servicio de urgencias.33 acciones de los profesionales que trabajaban en ellos. Tras la aparición de fallos sorprendentemente prematuros. todos los componentes de Hylamer estaban esterilizados por radiación gamma al aire. un médico de prácticas redujo a un paciente lesionado una fractura de tibia y peroné y le colocó un yeso. En principio. la entidad hospitalaria es responsable de los actos de sus empleados o agentes. o indirectamente. se considera que el propio hospital tiene una ineludible obligación con sus pacientes de asegurar la selección adecuada. un demandante debe demostrar que el hospital sabía o debería haber sabido que el médico estaba prestando un nivel de asistencia insuficiente. Responsabilidad de terceros En ocasiones. y el médico se considera un empleado de un organismo sanitario asistencial. En la polémica decisión del caso de Darling frente al Charleston Me-morial Hospital. pese a cumplir con todas las especificaciones de diseño y fabricación. Muchos estados han aprobado leyes que garantizan el derecho de apelar estas decisiones en forma de una vista independiente. Hoy en día. Un ejemplo de defecto en el diseño es la producción del componente de polietileno del cotilo Hylamer Duraloc por DePuy (Warsaw. y fue necesario amputarle la pierna por debajo de la rodilla. el tribunal determinó que el hospital falló en su deber de exigir al médico que realizara la consulta ortopédica pertinente para el diagnóstico y tratamiento. Determinar la relación de un médico con un hospital puede ser difícil. Sin embargo. Por ejemplo. sin embargo. servicios complementarios. Se considera que un médico es un empleado de un hospital de dos maneras: como un empleado directo con contrato y obligaciones definidas. el médico es responsabilizado personalmente del daño que sus actos negligentes puedan provocar al paciente. Aparte de la negligencia individual del médico. mantenimiento y supervisión de su personal médico. uniformes. el paciente desarrolló un síndrome compartimental.

en el caso de Rush Prudencial HMO. a juicio del médico. beneficiaría al paciente. los cirujanos ortopédicos deben estar al tanto de las áreas potenciales de responsabilidad inherentes a la relación médico-paciente y de aquellas otras en relación con los fabricantes de dispositivos. En general. Enfrentado a situaciones legales que ponen a prueba el entorno ortopédico. pero ninguna ley estatal obliga al médico a apelar en nombre del paciente. en el caso de Wickline frente a State. los médicos deberían animar a los pacientes a explotar todas las vías de apelación y a documentar todo el proceso de apelación. podía ser considerado responsable por negligencia. el Federal Court of Appeals for the Third Circuit determinó expresamente que no existe ninguna obligación para abogar por el paciente según la ley de Nueva Jersey. N. Cuando se encuentren en esta situación. Inc. Sin embargo. algunas leyes estatales asumen que los médicos presentarán pruebas en nombre de sus pacientes ante el comité de revisión. por no oponerse a la denegación de la autorización. premo de Estados Unidos. el American Medical Association Code of Ethics establece que.42 Según este Código. Además.39 Sin embargo. el sentido común en lo que respecta al tratamiento.Michael Suk et al.° 6. Noviembre-Diciembre 2005 475 . el médico debería interceder en contra de denegaciones concretas o contra pro127 tocolos que funcionen de manera injusta. en algunas situaciones. Un tribunal de apelaciones de California sugirió. Dado el estado actual de la legislación.41 Muchos estados han aprobado leyes que protegen a los médicos que abogan por sus pacientes en caso de represalias por los organismos de asistencia gestionada. consentimiento informado y apoyo a los pacientes es de suma importancia (y esencial para evitar muchas complicaciones medicolegales). este precedente ha sido limitado por una decisión posterior de California40 y no se ha seguido en ningún estado. Particularmente en lo que concierne a la mala praxis médica y a la responsabilidad de los productos. Bibliografía Vol. contra Moran. un médico cumple con su obligación legal dando información puntual a un examinador cuando se le requiera para ello. sin embargo. los médicos tienen la obligación ética de iniciar apelaciones en nombre de sus pacientes cuando el organismo sanitario asistencial deniege una atención que. en ciertas circunstancias. Existe un cierto debate sobre el grado en que el médico está ética o legalmente obligado a implicarse en el proceso de apelación en nombre del paciente. Resumen RESUMEN Entender el contexto legal relevante es fundamental para una práctica segura y satisfactoria de la cirugía ortopédica. el médico prudente debe usar esta información para desarrollar una estrategia de manejo del riesgo. refrendó una ley de Illinois que garantizaba a los pacientes el derecho a una valoración externa de denegación de la cobertura. Además. que un médico que diera el alta a un paciente en contra de su juicio médico porque la aseguradora se negaba a autorizar una estancia más larga. 4.

Temas legales relacionados con la cirugía ortopédica 476 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 128 .