1

2

3

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI LANSIA PRE DIETARY INTERNSHIP COMMUNITY JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
KETERANGAN :
1 = Kode Desa 2 = Kode Dusun 3 = Kode Responden

Page 1 of 3

Page 2 of 3 .

.. usia lanjut(60-74) 3. tidak enak 3. 3... Ya akan terjadi pada Anda 2. Ya sekarang? 2.biasa saja 4.. Rendah 3. 24 ..sangat enak Biasanya berapa kali Anda makan per hari? 1. Sangat rendah 2.. usia sangat tua(>90) ANTROPOMETRI 0 = < 31 cm Calf Circumference (cm) = 3 = ≥31 cm . Tidak Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? 1. Tidak Apakah Anda cemas akan sesuatu yang buruk yang 1. Tidak Kanker TBC Jantung pembuluh darah lain-lain : Obat-obatan apa yang Anda konsumsi dalam 3 Diuretik bulan terakhir? Antihipertensi 1... Setelah makan ¾ bagian makanan 3. Setelah makan beberapa suap 2. 5.. 18 . Sangat bagus Kapan Anda merasa kenyang saat makan? 1... 3x /hari Page 3 of 3 5..DATA DASAR 1. nama obatnya: . Dopamine agonist 2..setelah makan ½ bagian makanan 4. 23 . Ya. 2. Bagus 5.. 25 . 27 . Ya waktu? 2. anggota keluarga - - 4. 19 . 21 . 12 . . usia tua(75-90) 4.jarang merasa kenyang Bagaimana rasa makanan Anda? 1.. Nama Jenis kelamin Tanggal lahir 1.. < 1x/hari 2.enak 5. usia pertengahan(45-59) 2. Laki-laki 2. terakhir? batuk. Tidak NAFSU MAKAN Bagaimana nafsu makan Anda? 1. 20 . Ya Anemia 2.. Tidak Apakah Anda merasa bahagia/senang sepanjang 1.. Perempuan 1. 1x/hari 3. 26 ...setelah makan hampir semua makanan 5. Biasa saja 4... sangat tidak enak 2.. > 3x /hari KETERSEDIAAN MAKANAN Siapa yang menyiapkan makanan Anda? 1...... 2x /hari 4. MOBILITAS Bagaimana mobilitas Anda sehari-hari? 0 = tidak bisa bangun (di atas tempat tidur/kursi) 1 = bisa bangun tapi tidak keluar rumah 2 = bisa berjalan-jalan ke luar rumah KONDISI PATOLOGI Penyakit apa yang anda derita dalam 3 bulan ISPA (infeksi saluran pernafasan akut) : influenza. 22 . 6. Ya 2... istri/suami 4. Tidak Antidepresan Antibiotik Antihistamin Apakah Anda mengalami perubahan berat badan 0 = > 3 kg dalam 3 bulan terakhir? 1 = tidak tahu 2 = 1-3 kg 3 = tidak mengalami penurunan KONDISI PSIKOLOGI Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda 1. demam 1... diri sendiri 2....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful