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Inequidades en la atención perinatal en el Perú

Dr. Manuel Ticona Rendón
Doctor en Medicina. Profesor Principal, Universidad Jorge Basadre de Tacna
Mg. Diana Huanco Apaza
Magíster en Salud Pública. Obstetriz del Hospital Hipólito Unanue de Tacna.
Dr. Johnny Paz Valderrama
Médico Pediatra. Hospital Hipólito Unanue de Tacna
Docente, Universidad Jorge Basadre de Tacna
Dr. Julio Neyra Pinto
Médico Pediatra. Hospital Hipólito Unanue de Tacna
Docente, Universidad Jorge Basadre de Tacna

INTRODUCCIÓN las embarazadas y continúa habiendo un alto porcentaje
El conocimiento de la mortalidad perinatal es un hecho de grandes multíparas (3).
de gran importancia, porque nos proporciona una
imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de Ante esta realidad, se necesita una enérgica respuesta
los pueblos. Además, permite medir el estado de salud de los trabajadores de salud. Si bien sabemos que las
del producto de la concepción durante los dos últimos condiciones socioeconómicas son las mayores
meses de vida intrauterina y los primeros 6 días de determinantes de los malos resultados, se necesita
vida extrauterina. tomar acciones y estrategias de salud que puedan
mejorar los indicadores. La atención prenatal del parto
La mortalidad perinatal no ha disminuido en forma y del recién nacido necesitan de una serie de controles
significativa y las brechas con los países desarrollados e intervenciones. No obstante, debemos explorar
están aumentando. Asimismo, el mayor componente acciones puntuales que puedan ser aplicadas en forma
de la mortalidad infantil es la mortalidad neonatal, 60% masiva, que puedan llegar a poblaciones aisladas y
de las muertes infantiles se producen en el primer mes aliviar en parte la no concurrencia de las mujeres a
de vida (1). controles muy frecuentes.

¿Cómo lograr entonces en nuestra región una Es necesario reforzar las investigaciones para poder
sustancial mejoría de la salud materna perinatal? lograr intervenciones concretas y masivas que puedan
En primer lugar, es necesario analizar la situación brindarse en forma sencilla a todas las embarazadas.
actual en nuestra región. América Latina es la región La actitud del profesional debe ser muy activa,
del mundo donde existen mayores inequidades en informándose de los resultados de las investigaciones,
la distribución de las riquezas. La mayor carga de aplicando las conductas que surjan de investigaciones
mortalidad y morbilidad se da en las poblaciones con de buen diseño. También las normas de atención deben
menores recursos; es en ellos que debemos basarse en las mejores evidencias con una activa
concentrar nuestros esfuerzos. Las diferencias en actualización (4). El prestador de salud debe hacer
los indicadores de salud entre los sectores partícipe a la mujer en las decisiones, respetando sus
socioeconómicos más altos comparados con los más creencias, su cultura y sus derechos.
bajos son alarmantes y ello se debe no sólo a las
peores condiciones de estas poblaciones, sino La realidad de la región de América Latina y el Caribe
también a la menor concentración y calidad de las es un reto para todos aquellos que deseamos una mejor
prestaciones de salud en las que concurren a recibir salud de las madres y niños de nuestra región. De la
atención (2). actitud individual resultará que logremos estos
objetivos. Esta actitud debe ser de humildad, para
En nuestra región se está viendo que aumenta el aceptar mejorías y para aceptar unirnos todos en el
porcentaje de mujeres que asisten a los hospitales a logro del bien común. Debe ser generosa, para rechazar
tener sus partos; en la actualidad, 86% de los partos prebendas individuales en beneficio de todos. Debe ser
son hospitalarios (1). La concurrencia a la atención sacrificada, poniendo los mayores esfuerzos en la
durante el embarazo no es tan alta y el número de mejoría de la atención. Debe ser solidaria,
visitas es bajo. La atención preconcepcional es casi contemplando todos los aspectos de aquellos que más
nula lo que se traduce en que los embarazos no lo necesitan. Debe ser científica, dedicándonos al
deseados representan 60 a 70% de los embarazos; el estudio reflexivo y a la investigación, para lograr las
embarazo en adolescentes es superior a 20% de todas mejores soluciones. Tenemos un gran reto que

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10). especialmente el parto. A nivel demográfico y sanitario. Unamos esfuerzos para ha privilegiado tipos de explotación y organización cumplir esta meta. y la neonatal precoz es la muerte de un recién de la sierra y selva. Las causas son similares alrededor del mundo (los recién nacidos mueren o quedan dañados) Más de la mitad de la población (54%). más de la mitad de ellos durante intensa migración del campo a la ciudad. la referencia apunta En todos los indicadores. toda la vida. Como consecuencia del irracional modelo de Alrededor de 8. en forma especial las madres y los niños. INEQUIDADES EN EL PERÚ Y AMÉRICA LATINA En el ámbito latinoamericano y el Caribe. El embarazo de alto riesgo tiene una incidencia del 30% y aporta alrededor de 75% de la morbimortalidad perinatal (9. traumatismo. Su funcionamiento se MORTALIDAD PERINATAL expresa en un proceso concentración . se encuentran expuestos en mayor El origen de la gran mayoría de este grupo de fetos y grado al riesgo de enfermar y morir. etc. La fetal población y a una gran proporción de los recursos y tardía ocurre a partir de las 28 semanas (1000 g) hasta espacios geoeconómicos del país. la información proviene de complicaciones. recién nacidos son las madres con complicaciones mayores durante el embarazo (hemorragias.7).) y parto 2 y 3 muestran las inequidades entre el promedio complicado. Muchas de estas muertes neonatales trocando al Perú en un monstruo macrocefálico y son consecuencia directa de embarazos y partos con cuerpo pequeño. No podemos eludirlo. estos indicadores nos El más completo de los estudios sobre mortalidad ubican en el promedio latinoamericano (Tabla N°1). enfermedad hipertensiva del embarazo. Es nuestra La mayoría de los estudiosos concuerdan en que «el responsabilidad mejorar la salud materna y perinatal patrón de crecimiento adoptado por la sociedad peruana de América Latina y el Caribe. Estado mundial de la Infancia. desde hace cinco décadas se inicia una los años en el mundo. infecciones o malformaciones de habitantes de las áreas urbanas y rurales viven en congénitas. y después del nacimiento (6. sepsis. Sólo 10% de la población se apropia manejo muy pobre.1 millones de infantes fallecen todos desarrollo. perinatal fue realizado en 1958 en Inglaterra. que ha el primer mes de vida y una gran proporción en los motivado la inadecuada distribución de la población. hospitalarias (-38%) ( Tabla N° 2). los cuales deben ser identificados antes que sucedan las complicaciones. la mortalidad perinatal tiene dos que excluye de su dinámica a vastos sectores de la componentes: fetal tardía y neonatal precoz. Perú es el Fuente: UNICEF. Mayo . unos 13 millones por asfixia. Nueva York. Millones de niños sobreviven.afrontar. Confronta la más grave crisis económica social de su historia. pero sus hijos fallecerán antes. está en el número de médicos (-45%) y camas presentando contornos cada vez más agudos. país que presenta los más marcados contrastes ALC: América Latina y el Caribe estructurales. situación de pobreza. pero del 52% del ingreso. durante 22 países de Latinoamérica y el Caribe (11). los recursos de salud son fundamentalmente al trasfondo de las manifestaciones inferiores en el Perú en relación al promedio de la coyunturales. primeros días. Muchas mujeres sobrevivirán a estas latinoamericano y el Perú.Agosto 2006 Revista Peruana de Pediatría / 37 . permite importantes conclusiones y ha servido como Tabla Nº 1. El mayor déficit ha ido sedimentando a través de generaciones.marginación Según la OMS. a la estructura económica social que se Región de América Latina y el Caribe. Los datos estadísticos presentados en las Tablas N° 1. 2001. mientras 40% de los peruanos con un daño que afecta su rendimiento físico y mental sobreviven únicamente con 10% del ingreso. Los estudios nacionales y extranjeros demuestran claramente que la morbimortalidad materna y perinatal se concentra en grupos de población que han sido denominados de alto riesgo. nacido vivo hasta antes de los 7 días de existencia (5). y por ello. Indicaciones demográficos y acceso a referencia para comparaciones en todos los países servicios sanitarios del mundo (8). USA. productiva ajenos a las necesidades nacionales y a su rural potencial productivo».

respiratoria aguda. Causas de mortalidad neonatal . infantil y en reducción de la mortalidad infantil. en la primera semana de vida y sólo 10%. Estado mundial de la Infancia. 55% de la mortalidad infantil (Figura 3 y Tabla 4). Morbilidad y Mortalidad causa más importante de la mortalidad infantil (13) (Figura 2). Ministerio de Salud. que los esfuerzos actuales deben estar orientados hacia el control del embarazo y la asistencia del parto. DIMENSIÓN DE LA MORTALIDAD PERINATAL EN EL PERÚ No cabe ninguna duda que en el Perú. USA. por lo que las «causas asociadas al periodo perinatal» constituyen en la actualidad la Tabla Nº 3. llegando a 23 menores de 5 años) y las muertes por enfermedades por 1000 nacidos vivos según ENDES 2004(18).Tabla Nº 2. pero evitables (IRA) son mayores en el Perú que en ésta aún continúa siendo elevada. Las máximas diferencias sido obtenidos a través del fortalecimiento de están en la mortalidad materna (2. Estado mundial de la Infancia. 33%. las complicaciones fueron 41% producidas durante el parto y atención inmediata del recién nacido. Nueva York. menores de 5 años 2 veces. no habiendo variaciones en el componente neonatal (14. 38 / Revista Peruana de Pediatría Mayo . 2001. siendo la tasa de especialmente en el campo de las inmunizaciones y mortalidad perinatal similar al promedio en el control de las enfermedades diarreica y latinoamericano (Tabla 3).Agosto 2006 . Niño y Adolescente. relacionadas al embarazo. Indicadores de recursos de salud Figura Nº 1. las intercurrencias y complicaciones que surgen durante el embarazo. Fuente: Dirección de Mujer. Del 100% de muertes neonatales en el año 2002. parto y los primeros días del período neonatal gravitantes para la salud del feto y del recién nacido y el desarrollo final del niño constituyen el mayor problema de salud de la población. (Figura 1). y en programas y aplicación de estrategias exitosas. Nueva York.Perú 2002 Fuente: UNICEF. Fuente: UNICEF.3 veces más). estos logros han Latinoamérica y el Caribe. USA. En un estudio colaborativo del CLAP (en siete países latinoamericanos) se comprobó disminución de la mortalidad infantil a expensas del componente postneonatal. y sugiere con mucho énfasis. mortalidad neonatal se ha incrementado llegando al después de los 7 días de vida (12). que ocasiona muchas veces mortalidad infantil y principalmente neonatal. Esta evolución observada en nuestro país es la misma que se ha observado en otros países del mundo. 2001. En los últimos quince años la proporción de la 16%. En los últimos años ha existido una importante Las tasas de mortalidad (materna.15).

por la elevada incidencia la primera causa de mortalidad infantil fue afecciones de daños graves e irreversibles que se producen perinatales (37%). Niño y Adolescente. distress respiratorio. Figura Nº 5. los recién nacidos fallecen principalmente por asfixia. Causas de mortalidad infantil . sino además. seguida de infecciones respiratorias en esta etapa de la vida.Perú 2000 (14%). entre otros (Figura 5). Ministerio de Salud de riesgo más alto en la vida de la población latinoamericana. Evolución proporcional de la mortalidad Fuente: Dirección de Mujer. ocasionando un incremento de la mortalidad por afecciones perinatales de 8 a 32%. Reconocer y difundir que la etapa perinatal es la Fuente: Dirección de Estadística e Informática.2000 ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD PERINATAL Resulta en apariencia sumamente difícil plantear alternativas que signifiquen soluciones para la realidad latinoamericana de la salud perinatal que hemos tratado de presentar. Basados en la información obtenida. Causas de mortalidad neonatal . especialmente si persistimos en el enfoque que actualmente se tiene sobre el problema tan complejo y en general tan poco estudiado. ENDES 2000 Tabla Nº 4.Perú 2000 Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. en el primer año de vida en el país. Perú 1975 . en el primer mes de vida. Y. infección o malformación congénita (Figura 6). según informes de la Dirección de Estadística e Informática del Ministerio de Salud nos señala que se ha reducido progresivamente la mortalidad por infecciones respiratorias. la evolución proporcional de la mortalidad en menores de 5 años. En los últimos 25 años. Indudablemente debemos apartarnos de los modelos que se utilizan en países desarrollados y cuya literatura es abundante en los niveles docentes. planteamos las siguientes recomendaciones: 1. no sólo por la cantidad elevada De igual manera.Agosto 2006 Revista Peruana de Pediatría / 39 . ENDES. Mayo . Ministerio de Salud Figura Nº 6. Ministerio de Salud en menores de 5 años por causas. Figura Nº 4. anomalías congénitas (8%).Perú 2001 Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Evolución porcentual de mortalidad en menores de 1 año Fuente: Dirección de Mujer.Figura Nº 3. (Figura 4). enfermedades diarreicas e inmunoprevenibles principalmente. descritos por causas. de muertes. Mortalidad infantil . Niño y Adolescente. accidentes (8%).

Utilizar el modelo epidemiológico para la reducción de la misma en el cuidado de la etapa más de la mortalidad perinatal propuesto en el estudio importante del individuo. conformado por factores constituye un instrumento valioso para una de riesgo maternos responsables de los adecuada y oportuna toma de decisiones y una factores causales. es de alto costo. especialmente multivariado-. Para la reducción de la mortalidad perinatal a este nivel. (riesgo alto o bajo). con el objetivo de asegurar el acceso de encontrados en este estudio . prematuridad. reducción de la muerte perinatal en el Perú.). ya que b) Nivel II o subyacente. Regionalizar los Servicios de Salud de acuerdo a el Perú» (17). que incluye planificación familiar. ausencia o control prenatal salud. para poder intervenir en la nacidos. donde están los factores de sus unidades de atención. es decir. muchas veces. siendo estos a largo plazo. que es un indicador del ambiente donde vive la madre. organizaciones de la comunidad y actores sociales 3. etc. Se requiere servicios descuidando las unidades básicas. estos factores son: intervalo acción inmediata a través de los programas de intergenésico corto. Implementar un Sistema de Vigilancia y con equipamiento adecuado. estas condiciones previas generalmente se asocian a ruralidad. Requieren de intervención. intervención integral en el nivel primario. principalmente de los grupos por la ENDES y seis factores de riesgo del estudio vulnerables. primero en forma simple de modo relacionados con la salud individual o colectiva cualitativo (tiene o no riesgo) y luego cuantitativo (sistema de salud. se requiere implementar políticas de 40 / Revista Peruana de Pediatría Mayo . «Factores de Riesgo de la Mortalidad Perinatal en 5. Este modelo epidemiológico (Figura 7) las políticas de salud y en concordancia con la Ley se plantea utilizando los nueve factores de riesgo del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado responsables de la mortalidad perinatal en el Perú de Salud. para planificar las nuevas estrategias de inadecuado y multiparidad. Brindar adecuada atención de las emergencias donde los factores de riesgo los hemos clasificado obstétricas y neonatales. tres factores de riesgo encontrados de los más pobres. para poder redistribuir en social. baja escolaridad.producto del análisis la población a los servicios de salud. e c o n ó m i c o . las que probablemente desencadenan los factores biomédicos que se encuentran en los niveles subyacentes y causales. forma eficiente los recursos humanos. orientados en implementar los de cuidados estos son: bajo peso.2. tecnológicos 4. Modelo epidemiológico propuesto para la cobertura del control prenatal y atención de reducción de la mortalidad perinatal parto institucional y brindado educación sexual. Es necesario lograr involucrar a todas las y económicos a los grupos de riesgo (16). poblaciones de altura que se encuentran en región de sierra. un desarrollo disarmónico a) Nivel I o causal. no hablan castellano y se dedican a labores agrícolas. referencia. educación. realizando acciones preventivas promocionales a corto plazo. que al minuto y a los 5 minutos y morbilidad generalmente son mal utilizados o subutilizados. Epidemiológica de la Mortalidad Perinatal. generalmente que provocan directamente la mortalidad. en 6. como son las madres y sus recién hospitalario (SIP2000). Los servicios neonatales en tres niveles: logran. con un equipo de salud especializado 7. se encuentra el factor de riesgo altitud > 3000 msnm.Agosto 2006 . del recién nacido. Es de bajo costo c) Nivel III o básico. principalmente ampliando la Figura Nº 7. Utilizar la metodología del enfoque de Riesgo estado con intervención de diversos sistemas Perinatal. depresión intensivos con equipos de alto costo. especialmente hospitalarios obstétricos y neonatales de las de reanimación neonatal.

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