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TRABAJO ORIGINAL

Julio-Agosto 2007 21
REUNIÓN DE CONSENSO Rev. Argent. Cirug., 2007; 93 (1-2): 21-25

CONSENSO

REUNIÓN DE CONSENSO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL COLON*

A BORDAJE LAPAROSCÓPICO EN LA PATOLOGÍA miento costo efectivo. En nuestra experiencia en
BENIGNA DEL COLON el Hospital Alemán de Buenos Aires esta cirugía
ha demostrado ser costo-efectiva. Es nuestra opi-
Nicolás Rotholz** nión que el análisis sobre la costo-efectividad del
procedimiento no puede realizarse en forma glo-
Hace un tiempo atrás, cuando comenzamos
bal; cada grupo de trabajo debe hacer su propio
con la cirugía laparoscópica del colon, creíamos
análisis sobre este tema.
que la falta de difusión de ésta se debía a las con-
En la experiencia del Hospital Alemán, sobre
troversias en el tratamiento de la patología malig-
150 casos de patología benigna resuelta por lapa-
na, a que era una técnica compleja y a la dificul-
roscopia el mayor porcentaje corresponde a pato-
tad para su entrenamiento.
logía inflamatoria:
A partir de la presentación en la revista New
Enfermedad diverticular 77%
England J Med 2004 del trabajo COST, el cual con-
Colitis ulcerosa 5,4%
cluye que no existen diferencias en el tratamiento
Enfermedad de Crohn 4,5%
de la patología maligna del colon entre cirugía
Las indicaciones propuestas por la Sociedad
laparoscópica y cirugía convencional, estas contro-
Americana de Cirujanos Coloproctólogos para el
versias parecen haber quedado en el pasado.
tratamiento de la enfermedad diverticular son:
Las dificultades para el aprendizaje se deben
1) Paciente mayor de 50 años con 2 o más epi-
a muchos aspectos:
sodios de diverticulitis aguda.
1) Manejo de varios cuadrantes.
2) Paciente menor de 50 años con 1 solo epi-
2) Manejo y control de grandes vasos.
sodio.
3) Resección de una pieza grande.
3) Paciente con diagnóstico de enfermedad
4) Confección de una anastomosis.
diverticular complicada (absceso, obstrucción, per-
5) Debe hacerse con criterio oncológico.
foración libre y fístula).
En cuanto a la curva de aprendizaje, ésta resulta
En el caso de la enfermedad diverticular com-
muy variable, no habiendo en la literatura publicada
plicada el tratamiento laparoscópico requiere un
ninguna cifra definida siendo para algunos autores
equipo con mayor experiencia; lo demuestra en el
10 a 15 casos y para el resto entre 30 a 50 casos.
alto índice de conversión y de complicaciones
Lo mismo sucede cuando se investiga sobre el
intraoperatorias que se observa en los trabajos
índice de conversión, el cual varía entre un 0 y un
publicados.
48% dependiendo del grupo y su experiencia.
Este alto porcentaje de complicaciones se re-
Cuando se observan los trabajos de grupos con
duce a medida que aumenta la experiencia del
experiencia en patología colónica laparoscópica
equipo quirúrgico.
vemos que con el desarrollo de la curva de apren-
En la enfermedad de Crohn los beneficios de
dizaje el índice de conversión desciende desde un
la laparoscopia son numerosos: mejor recupera-
25 a un 10%, que es lo aceptado como adecuado
ción posoperatoria, reducción del tiempo de inter-
actualmente.
nación, disminución de adherencias y mejor efec-
Con respecto a la costo-efectividad de esta ci-
to cosmético.
rugía, existen en la literatura importante cantidad
Las heridas más pequeñas aportan a estos pa-
de trabajos que demuestran que es un procedi-
cientes un menor índice de complicaciones inme-
diatas como la infección y evisceración, y menor
*Jornadas de Otoño 2005, Asociación Argentina de Cirugía índice de complicaciones mediatas, como eventra-
**Hospital Alemán, Ciudad de Buenos Aires ciones que dificultarían posteriores abordajes.

existen diversos trabajos de grupos con experiencia que muestran Angel Minetti * MAAC FACS la factibilidad de la realización de la proctocolec- La cirugía laparoscópica colorrectal es una ci- tomia con pouch ileal. requiere la confección de una anasto- menores complicaciones de las heridas quirúrgicas mosis y la remoción de un órgano grande. resultan de real importancia. sexual y laboralmente ac- tivos. mejor disección con mejor visión disminuyendo la Son contraindicaciones relativas: obesidad. gías laparoscópicas aumentó en los últimos años Existen diversas variantes para la realización de en forma exponencial. colon por enema.5%) fueron hombres y 111(47. *Prof. roscópica se plantean 3 tiempos operatorios: El porcentaje de conversión general fue de 14% 1) Decolamiento. mor palpable y adherencias postoperatorias. tomografía axial computarizada. laparoscopia reduce las adherencias y facilita una el cáncer complicado y la cirugía de la recidiva. riencia. y los tiempos operatorios serían aceptables. La edad promedio fue de 57. La cirugía debe ser costo-efectiva para cada grupo en particular.22 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. Se amplió el espectro de indicaciones. la posibilidad de ciones absolutas para esta cirugía: la contraindica- un menor índice de disfunción sexual y de inferti- ción para la anestesia general. una de la herida quirúrgica son complicaciones fre- fibrocolonoscopia. laparoscópica. para los cuales su mejor imagen corporal ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN EL redunda en una mejor calidad de vida. son pacientes jóvenes. vascular del mesocolon.5%) mu- medio. socolon desde la línea media o realizar en prime- dimiento. tu- posibilidad de daño del plexo hipogástrico. El resultado cosmético en estos pacientes es No existen dudas al respecto que en pacientes un factor importante debido a que por lo general seleccionados resulta la cirugía de elección.8 años (4-87). CÁNCER DE COLON DERECHO En cuanto a la colitis ulcerosa. debido a que la obs- La evaluación preoperatoria necesaria consiste trucción intestinal por bridas y las complicaciones en un adecuado examen coloproctológico. ra instancia el decolamiento y luego el control La curva de aprendizaje es menor. cirugía laparoscópica con anastomosis extracorpó- rea y la cirugía asistida manualmente. deben controlarse estructuras vascula- copia en cuanto a menor índice de adherencias y res grandes. 2) Ligadura de estructuras vasculares. Otra varian- CONCLUSIONES te a mencionar es la posibilidad de abordar el me- Existe una mayor difusión y aceptación del proce. a picas y 35 (31%) fueron convencionales. ecografía y cuentes. Con respecto a la colectomia derecha lapa- jeres. lidad parecieran ser razonables debido a que la los tumores adheridos a la pared u otros órganos. desde la cirugía totalmen- resecciones realizadas 79 (69%) fueron laparoscó- te laparoscópica con anastomosis intracorpórea.Nº 1-2 La disminución de las adherencias en los ope. Es importante destacar que el número de ciru- 3) Anastomosis. Debido a que debe trabajarse en los cuatro En esta patología los beneficios de la laparos- cuadrantes. las coagulopatías. sobre 114 la colectomía derecha. Adjunto de Cirugía (UBA) . 93 . debido quizás a la 234 paciente por patología colónica por vía lapa- mayor complejidad de estas últimas y a la dificul- roscópica. El porcentaje de conversión rugía compleja. En el año 2004. Son contraindica- En el campo de lo hipotético. En la experiencia del Hospital Alemán de Bue- Del análisis de nuestra experiencia se despren- nos Aires: de un predominio de la colectomía derecha sobre Entre junio del 2000 y marzo 2005 se operaron la colectomía izquierda y recto. Las dificultades que plantean los procesos rados por vía laparoscópica reduce la posibilidad inflamatorios requieren un grupo con mayor expe- de obstrucción intestinal. (34 pacientes). En nuestra opinión la colectomía derecha resul- Se debe hacer una correcta selección de los ta la cirugía de elección para iniciarse en cirugía pacientes. tad que plantea el abordaje de los tumores de recto 134 (52.

rrimos al abordaje por la línea media. Davies con las piernas a nivel del abdomen. deambulación. órgano fijo en uno móvil. el derecho Un trocar de 10 mm en hipocondrio derecho lí- es el más sencillo de abordar por vía laparos. y la resección debe reunir criterios hipocondrio izquierdo. Se cópica en colon derecho no muestran cambios sig. objetivo de la cirugía laparoscópica transformar un 3) Eventraciones o grandes hernias. actualmente Mario Salomón* MAAC preferimos realizar primero el control de los pedículos. prote- Se realiza preferentemente la anastomosis en ger las minilaparotomías con campos quirúrgicos. lavar la cavidad y las En nuestra experiencia. ciente con procesos inflamatorios del colon recu- cuperación e iguales resultados alejados. La extracción de la pieza se realiza prolongan. con el obje- tivo de reconocer el uréter izquierdo y realizar el control vascular del mesocolon izquierdo. adheridos a realizamos con electrocauterio. evitar la compresión tumoral. por lo cual en es- tas oportunidades hemos recurrido a la realización de colonoscopias intraoperatorias y/o tinción de las *Hospital Británico de Buenos Aires lesiones con azul de metileno o con tinta china. 4) Recurrencias locorregionales. siendo el dique la laparoscopia. derechas laparoscópicas 3 requirieron conversión (14. cópica. 5) Trastornos de coagulación. Un trocar de 10 mm localizado en laparoscópica. y otros 2 trocares en te lo mismo que en la cirugía convencional. La colectomía derecha laparoscópica es una Todos los trocares se colocan bajo visión direc- intervención posible para el tratamiento del cáncer ta para evitar lesiones en vísceras. Comenzamos la cirugía realizando la sección Con una adecuada selección este abordaje de la fascia de Told izquierda. Un trocar de 10 mm en fosa ilíaca izquierda. con la instrumentación traumática del tumor.Julio-Agosto 2007 REUNIÓN DE CONSENSO 23 Para la realización de esta cirugía utilizamos 4 ta selección de pacientes. una adecuada técnica trocares. palpables. El cirujano con el cameraman debe ubicarse a peración de tránsito intestinal y efecto cosmético.3%): 1 por sangrado. La . Las contraindicaciones para esta técnica son: Empleamos un solo ayudante. otro de 10 mm periumbilical oncológicos. la derecha y el primer ayudante a la izquierda. El paciente debe colocarse en posición de Lloyd Los resultados obtenidos en la cirugía laparos. debe colocar en Trendelenburg invertido con una nificativos en el tiempo de internación pero sí en rotación de 30° hacia la derecha. do la incisión periumbilical protegiendo siempre la Durante la laparoscopia se debe tener cuidado pared. TÉCNICA QUIRÚRGICA mor fijo adherido a pared) y 1 por duda de lesión de uréter. hipogastrio y fosa ilíaca derecha respectivamente. De todos los segmentos colorrectales. la ligadura de los órganos vecinos. 1 por mala indicación (tu. Para que exista factibilidad de tratamiento cu- La localización de lesiones pequeñas por vía rativo por vía laparoscópica es necesario la correc- laparoscópica resulta dificultosa. lo que nos permite ofrecer al pacien- donde se coloca la óptica. cuanto a dolor postoperatorio. nea medio clavicular. sobre 21 colectomías heridas de los trocares con solución fisiológica. En el caso de pa- ofrece una menor estadía hospitalaria. forma manual para reducir los costos. recu. por lo tanto resulta el más recomendable Un trocar de 12 mm en fosa ilíaca derecha. pedículos vasculares se puede realizar tanto en 2) Pacientes con elevado riesgo que contrain- forma intracorpórea como extracorpórea. para iniciar la experiencia. rápida re. con dicha localización. Se colocan 4 trocares: CONCLUSIONES Una incisión de 1 cm umbilical donde se colo- ca un trocar de Hasson. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN EL CÁNCER DE En el comienzo de la experiencia realizamos el COLON IZQUIERDO Y RECTO control del mesenterio y con posterioridad el de los pedículos vasculares importantes. El decolamiento lo 1) Tumores grandes.

es factible por vía laparoscópica. En un comunicado la Sociedad Americana de La cirugía laparoscópica asistida manualmen- cirujanos coloproctólogos concluye que la cirugía te consiste en la introducción de la mano del ciru- laparoscópica del colon es una alternativa viable jano en la cavidad abdominal durante un procedi- para los pacientes que tienen una lesión curable miento laparoscópico. con una sutura lineal colocada por el trocar de Recto medio: resección anterior.4 años de adecuada selección de los pacientes. ganglios extirpados. En contra de la El trabajo COST: "Comparison of laparoscopi. conocimiento seguimiento. del cirujano y de El fundamento de esta técnica es invertir el las características de la lesión. se realiza la sección distal mosis intracorpórea. actualmente se proximal del mismo. lo cual puede evitarse con el clampeo tratamiento del cáncer de recto. laparoscopia muestra un mayor tiempo operatorio. tiempo de la laparotomía realizándola al comien- Paciente: sexo. La pregunta que surge en forma inmediata es: ¿puede ser considerada una conversión? CÁNCER DE RECTO Nuestra opinión es que no. teratura internacional surgen resultados similares terioridad a comprobar la indemnidad de la anasto. recurrencia local. prefiriendo la marcación con ¿Qué podemos ofrecer por vía laparoscópica tinta china. Por último rea. de la patología y un equipo entrenado en cirugía Recurrencia a 3 años: 16% laparoscopia vs laparoscópica de avanzada. en cuanto a márgenes de resección. peso. de colon. menor presentado en la revista New England Journal of dolor y mejores resultados cosméticos. hay posibilidad de anastomosis la operación de La pieza se extrae por dicha minilaparotomía. la que nos permite observar la lesión para el cáncer de recto? sin dificultades en el intraoperatorio. requiriendo una 1990: 48 centros. la pieza y metástasis cutáneas. Cirujano: experiencia en el manejo de la pato- logía por vía convencional y en cirugía laparoscó- pica avanzada. anastomosis 12 mm localizado en fosa ilíaca derecha. Si no ción del recto con una sutura lineal extracorpórea. baja debe abordarse por vía convencional. multicéntrico. Aportando a favor de la laparoscopia una menor internación y menor uso de analgésicos. Del análisis de los trabajos publicados en la li- lar. Tumor: tamaño y grado de invasión. Se confecciona la anastomosis con sutura circu. El tratamiento del cáncer de colon izquierdo y recto Prospectivo. La marcación con azul de están realizando estudios similares al COST para metileno no resultó efectiva debido a la corta vida tumores del recto. Metástasis cutáneas: menor al 1% en ambos TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO ASISTIDO MANUALMENTE EN PATOLOGÍA COLÓNICA grupos. 4. tamaño de lizamos el cierre de la brecha mesentérica. 93 . En ca. des que dependen del paciente. randomizado.Nº 1-2 colonoscopia plantea la dificultad del insuflado del Estas variantes determinan controversias en el colon. intracorpórea o asistida por minilaparotomía. media del colorante. Supervivencia global: 86% laparoscopia vs 85% Leonardo Agustín Arrechea* convencional.24 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 18% convencional. consiste en la utili- zación del instrumento más versátil que posee el La cirugía del cáncer de recto tiene particularida- cirujano: su mano. Ciudad de Buenos Aires . Miles por vía laparoscópica resulta de elección. Recto superior: resección anterior con anasto- Movilizando el colon. pelvis. número de mosis con prueba hidroneumática. sos de tumores de recto medio se puede recurrir Recto inferior: si hay dudas de anastomosis a una minilaparotomía de Pfannesteil para la sec. 872 pacientes. Medicine en el año 2004 concluye que no hay dife- rencias en tiempo de recurrencia ni supervivencia CONCLUSIÓN por estadios. Se procede con pos. caly assisted and open colectomy for colon cancer" y a favor menor requerimiento de sangre. que se introduce por ano. *Sanatorio Municipal Julio Méndez.

ral. 2) Gastrectomía. posteriormente se colocan 2 3) Nefrectomía. ma cerrada por incisión de 1 cm localizada en re- Indicaciones: 1) Colectomía. fácil adquisición. gión periumbilical. abor- .Acortar el tiempo operatorio por la mayor fa- caliza a la izquierda y el ayudante a la derecha del cilidad en el manejo de las vísceras.El sitio de la incisión debe ser en lo posible tinta con sutura mecánica o manual. El primer gesto quirúrgico consiste en el . recho.El sistema debe ser de rápido y fácil armado. derecho procedemos a realizar la ligadura de los Son premisas fundamentales de esta técnica: pedículos vasculares en forma intracorpórea. caso de conversión. gastrio respectivamente. prefiriendo útil si es necesario prolongar la laparotomía en esta última por el menor costo. La anastomosis la realizamos en forma indis- . 4) Esplenectomía. . 6) Hepatectomía.Recuperar la palpación durante la cirugía. La cirugía laparoscópica asistida manualmente bajo costo. 5) Esofaguec- trocares de 10 mm en fosa ilíaca derecha y epi- tomía. El cirujano se lo- .Aumentar la seguridad en el control de los decolamiento del colon derecho movilizándolo ha- pedículos vasculares. to más versátil: su mano. .Facilita la disección de los planos anatómicos en todo su trayecto. unos 5 cm hacia la izquierda. prin- sión umbilical en forma transversal al eje corpo- cipal dificultad de la laparoscopia. cia la línea media.Se debe introducir en la cavidad la mano CONCLUSIONES menos hábil del cirujano. traer una pieza quirúrgica.La incisión debe ser 1 cm menor que el nú- dándolos por la cara derecha del mesocolon de- mero de guante del cirujano. visión y mayor movilidad. lo que permite rugías que requieran de una laparotomía para ex- realizar el neumoperitoneo sin dificultades. Una vez movilizado el colon con las maniobras de tracción y contratracción. El sistema realiza un cierre hermético entre la Es una variante a utilizar en todas aquellas ci- laparotomía y la mano del cirujano. .Cirujano y equipo entrenado en cirugía lapa. otorgándole al cirujano la utilización de su elemen- roscópica avanzada. permitiendo durante todo el COLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA acto operatorio la asistencia manual. paciente. observando el uréter derecho . conserva los beneficios de la cirugía laparoscópica .Julio-Agosto 2007 REUNIÓN DE CONSENSO 25 zo de la intervención. ASISTIDA MANUALMENTE Son indicaciones de esta técnica quirúrgica to- dos aquellos procedimientos en los que se deba Técnica quirúrgica realizar una laparotomía para extraer una pieza Se comienza realizando el neumoperitoneo en for- quirúrgica de la cavidad abdominal. La cirugía asistida manualmente permite: La laparotomía se realiza prolongando la inci- .Se debe emplazar la laparotomía lo más le- No es necesario proteger la laparotomía ya que jos posible del foco a resecar para obtener buena se encuentra cubierto por el dispositivo. .