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Seminario “Patología Biliar” por Dr.

Canovas 2010
Redacción: M.Flores – M. Córdova Higueras

Anatomía y TAC
El hígado en una TAC es visto desde los pies del paciente. Simplificando, para entender
la anatomía hepática dividamos el hígado por la mitad, con una línea desde el borde
derecho de la vesícula y el borde izquierdo de la vena cava , quedando dos mitades
,derecha e izquierda, luego dividimos cada mitad en cuatro segmentos quedando 8. El 1
o caudado pertenece a las dos mitades, el resto queda numerado como en el esquema
adjunto.
Cada uno de los 8 segmentos forma una unidad funcional con una rama de la arteria
hepática, de la porta y de conducto hepático.

Entre el segmento 4 y 5 se encuentra la vesícula biliar. . LOS TUMORES BENIGNOS O
MALIGNOS, quistes parasitarios etc, en los segmentos centrales pueden producir
ictericia por compresión. (segmentos I y VIII principalmente).

RECORDAR:

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 Se caracteriza porque es un dolor “del momento”. Canovas 2010 Redacción: M. Seminario “Patología Biliar” por Dr. es decir. Córdova Higueras Tanto el Duodeno como el Colédoco son retroperitoneales. Cólico Biliar Definición:  Es un dolor de tipo cólico. El conducto colédoco tiene varias porciones: 1)supraduodenal 2)retroduodenal 3)retropancreática 4)intrapancteática Por la inervación sensitiva de la cápsula de Glisson el dolor asociado a Hígado se localiza en Hipocondrio derecho.  Dolor de poca duración: Esto es relativo. este último además tiene una porción intrapancreática.Flores – M. cede al administrar analgésicos y antiespasmódicos. pueden ser 8 o 10 horas. la característica es que es un dolor que cede. El dolor cede porque el cálculo que se impactó e inició el dolor se desimpacta con el uso de antiespasmódicos que relajan la vesícula. que puede irradiarse al dorso y al hombro derecho. irradiado al dorso y al hombro derecho. en hipocondrio derecho y epigastrio. intolerancia a las grasas y la dispepsia biliar es muy inespecífica y tiene poco valor diagnóstico 2 .  Síntomas acompañantes: náuseas y/o vómitos. de lo contrario orienta a colecistitis AGUDA.

Diagnóstico Diferencial:  Otro proceso abdominal. 2-4. lesión de raquis dorsal. 38. úlcera péptica.  Laboratorio: Normal.  Si el cólico biliar persiste pasará a ser colecistitis Aguda. (37.  No Hospitalizar (es “del momento”) Manejo:  Analgesia Parenteral con AINES + antiespasmódicos. tiene las mismas características de irradiación que el cólico biliar. (dato de clases) ).5°C-38.  Imagen en ECOTOMOGRAFIA: colelitiasis sin signos inflamatorios de la vesícula.5°C. esto es en cerca del 80% de los casos)) 3 . Murphy + Afebril Fiebre no muy importante. Definición del cuadro:  El dolor no cede. puede durar varios días hasta que consulta el paciente. Colecistitis Aguda  Complicación más frecuente de la litiasis. Canovas 2010 Redacción: M. pared de grosor normal. La colecistitis regresa espontáneamente en el 90% de los casos en las 24 a 48 horas. del tórax. Córdova Higueras  No hay fiebre.Flores – M. Seminario “Patología Biliar” por Dr. no muy alta.5 °C aprox Sin ictericia Puede tener ictericia. (es un continuo) Cólico Biliar Colecistitis Aguda < 6 horas duración (no > 6 horas de duración definitivo) Vesícula no palpable Puede ser palpable Murphy . patología de la pared torácica. pero cuando hacemos el diagnostico no sabemos cual será la evolucion de nuestro paciente. dispepsia funcional. etc. poca.  Puede tener fiebre.

bilirrubinemia elevada a expensas de bil.  Historia de intolerancia a las grasas y frituras.  Nota2: Se debe solicitar siempre AMILASA. FA. En especial si el paciente lleva muchos días así y si tiene muchos vómitos. Córdova Higueras  Signo de rebote. bilirrubinemia. Seminario “Patología Biliar” por Dr. 4 . para descartar Pancreatitis.Flores – M.que son predictores de coledocolitiasis). directa + cálculos pequeños visualizados en la ecografía. presencia o no de líquido perivesicular. reactantes de fase aguda elevados (Proteina C reactiva).  Síntomas asociados: náuseas y/o vómitos principalmente. FA. etc. a la Iz. su ausencia no lo descarta  Laboratorio: Leucocitosis con desv. Pruebas hepáticas (GGT. Canovas 2010 Redacción: M. cálculo impactado. Además Informa el diámetro de la vía biliar (diámetro normal colédoco es de 4 mm en jóvenes. vía biliar dilatada .  Ecografía informa: Vesícula de paredes engrosadas. hasta 8- 9mm en ancianos y colecistectomizados).  Nota: Factores predictivos de coledocolitiasis : GGT. Murphy (+). pero esto varía según la edad.

Seminario “Patología Biliar” por Dr. lo hace en el “fondo” donde la irrigación arterial es menor. a través de una fistula colecisto o colédoco-duodenal. PLASTRON VESICULAR: Epiplón que cubre la vesícula inflamada o Peritonitis biliar: de las peritonitis. siendo difícil su diagnóstico preoperatorio. C. Tardías: o Fístulas: al duodeno. colon. Es difícil (raro) que se llegue a perforar la vesícula. como la endoscopia digestiva alta son los exámenes diagnósticos .Flores – M. La ECO y TAC abdominal. estómago o intestino delgado  Íleo biliar: Existe una triada radiológica : Triada de Rigler 1) Cálculo ectópico 2) Aerobilia 3) Nivel hidroaéreo  Síndrome de Retención gástrica (Síndrome de Bouveret) si hay fístula hacia el duodeno y el cálculo es de un tamaño tal que obstruya el lumen duodenal El Sd. Córdova Higueras Complicaciones: Debido a la isquemia C. De Bouveret es una rara entidad clínica que consiste en una obstrucción duodenal secundaria al paso de cálculos desde la 5 vesícula biliar al duodeno. es una de las más benignas. Precoces: o Perforación: El cual puede formar un plastrón vesicular. y si lo hace. Canovas 2010 Redacción: M. La presentación clínica es más bien inespecífica. El paciente puede estar con una peritonitis biliar varios días y nadie se da cuenta.

Paciente SEPTICO. Sepsis (considerar SRIS) o Colecistitis enfisematosa: pared vesicular con aire por infección por anaerobios . desarrollando ictericia obstructiva.cirujanosdechile. Canovas 2010 Redacción: M. causando inflamación y compresión extrínseca del hepático común o colédoco.4_2006. Mirizzi: Tipo I: compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el bacinete o en el cístico.cl/Revista/. puede desarrollarse Ictericia de tipo indirecta por Insuficiencia Hepática.5°C). Clasificación de Csendes para Sd.pdf – 6 . Seminario “Patología Biliar” por Dr.04/Cir... o Síndrome de Mirizzi: cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico.Flores – M.(08). diabéticos pueden cursar con colecistitis aguda con pared vesicular informada con grosor normal pero al operar se encuentran necrosadas. Tipo III: fistula que compromete hasta los 2/3 de la circunferencia del conducto Biliar Tipo IV: fístula con destrucción completa de la pared del conducto biliar principal www. Córdova Higueras o Empiema: pus en la vesícula (sospechas ante fiebre >38. Tipo II: fistula colecistobiliar que compromete hasta 1/3 de la circunferencia del conducto biliar.

Seminario “Patología Biliar” por Dr. si lleva más de 10 días hay que evaluar riesgo/beneficio de la cirugía inmediata. 7  ó Gentamicina 3-5 mg/Kg/día + metronidazol  Colecistectomía precoz: No de emergencia. Idealmente la cirugía debe ser vía laparoscópica ante lo cual las contraindicaciones son: sospecha de Cáncer de vesícula y embarazo a término.  Hospitalizar  Reposo Digestivo  Reposición hidroelectrolítica. algunos centros recomiendan esperar por el riesgo de complicaciones y realizar colecistectomía diferida en 2-3 meses.Flores – M. AINES)  Antiespasmódico (ej: viadil EV)  Antibióticos: siempre biasociados anti Gram(-) y antianaerobios. en Hospital . NO TODOS LOS CENTROS ADOPTAN ESTA ACTITUD DE CIRUGIA DIFERIDA. El problema es que no sabemos cuáles son las colecistitis agudas que van a ceder su proceso inflamatorio. si han pasado solo 2 días puede esperar la cirugía (en el caso de no estar disponible un pabellón). Córdova Higueras Manejo: El TTO es quirúrgico y es importante considerar el tiempo de evolución del cuadro cuando hacemos el diagnóstico porque: en los primeros días puede haber remisión. exámenes preoperatorios  Analgesia (ej: dipirona. Ceftriaxona 1g/día (2009 ) + metronidazol 500 mg cada 8 hrs. Canovas 2010 Redacción: M.

Seminario “Patología Biliar” por Dr. El 25% de los pacientes con coledocolitiasis pueden tener vía biliar normal en la ECO.  Hasta el 50% de los pacientes pueden ser asintomáticos Diagnóstico: 1) Historia de dolor recurrente en HD 2) ictericia fluctuante (por paso del cálculo). sin fiebre. Córdova Higueras Coledocolitiasis  Alrededor del 15% de los pacientes con colelitiasis tienen colédocolitiasis. -Colangioresonancia 8 . Canovas 2010 Redacción: M. coluria 3) Laboratorio: Bilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y los otros exámenes descritos anteriormente.Flores – M. 4) Imagen: -Ecografía: informa dilatación > 7 mm de la vía biliar (varia con la edad). -Colangiopancreatografiagrafía retrógrada endoscópica.

9 . Córdova Higueras CPRE no se puede realizar.Flores – M. El ej. Tratamiento: El objetivo es sacar el cálculo. puesto que el endoscopio no alcanza a llegar a la Y de Roux o anastomosis biliodigestivas como colédoco-yeyunostomias en Y de Roux. en casos de estenosis o cirugías esofágicas. más claro. Canovas 2010 Redacción: M. de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenales e intrapancreático del colédoco. o sea. ¿Cómo?  Coledocotomía abierta o laparoscópica  Vía transcística laparoscópica  CPRE Maniobra de Kocher: desprendimiento quirúrgico del marco duodenal en sus tres primeras porciones. Permite un buen acceso para palpar el colédoco terminal. la liberación de este órgano del retroperitoneo. Seminario “Patología Biliar” por Dr. por ej. Es la movilización duodeno-pancreática hasta el inicio de la tercera porción duodenal. es en un bypass gástrico. lo que permite la movilización del duodeno. Consiste en la rotación medial del duodeno.

Canovas 2010 Redacción: M. 10 . El que salga demasiada bilis por la sonda T indica que podría haber un cálculo distal en el colédoco. El trayecto fistuloso de la sonda se cierra solo antes de 24 horas).Flores – M. y por la misma sonda T se inyecta medio de contraste para realizar nueva colangiografía (la colangiografía se puede realizar desde la misma cirugía). se retira la sonda T a las 6-8 semanas esperando la formación de un trayecto fistuloso sobre la sonda T (la sonda tiene un punto que la fija a la piel el cual se secciona y se retira la sonda. Si no hay problemas. la cual debe pinzar y abrir alguna vez durante el día para evacuar y evitar que se tape la sonda. Seminario “Patología Biliar” por Dr. Córdova Higueras Se puede dejar instalada una sonda T (sonda de Kehr) si no se sabe cómo quedó el colédoco distal donde pudo haber quedado una obstrucción (cálculo residual) luego de la cirugía. si la vía biliar está permeable y no hay imágenes sugerentes de cálculos residuales. se puede asumir que continúa la obstrucción distal. Si no sale nada puede ser algo normal o que la sonda haya quedado mal puesta a nivel proximal o se salió del colédoco con el consiguiente flujo de bilis al peritoneo. Luego de 3-4 semanas se controla con una colangiografía. el paciente se da de alta con su sonda T. El drenaje Normal diario es de 300-400cc de bilis. o que simplemente la sonda T quedó mal puesta (acodamiento). por lo que se debe medir diariamente lo drenado. sobre este valor.

del Sumidero o Sump Síndrome: son colangitis a repetición que se producen posterior a una derivación porque queda una porción del colédoco bajo la unión de la derivación que continúa y acumula detritus.Flores – M. Sd. Canovas 2010 Redacción: M. cálculos. Córdova Higueras Pancoledocolitiasis: cuando hay muchos muchos cálculos en el colédoco y la vía biliar se dilata >2cm. NOTA: En la pancoledocolitiasis y en la coledocolitiasis a repetición el TTO consiste en derivación bilio-digestiva (colédoco-yeyunoanastomosis o colédoco-duodenoanastomosis) Colangitis Definición:  Es la inflamación infecciosa del colédoco cuya principal causa es la obstrucción por cálculos. Seminario “Patología Biliar” por Dr. 11 . etc .

Flores – M. Laboratorio:  Hemograma con leucocitosis con desviación a la izquierda.conjugada. Fiebre con calosfríos)  Péntada de Reynolds (Triada de Charcot + compromiso de conciencia e inestabilidad hemodinámica). E. gran(+)(enterococos) en menor grado. Manifestación Clínica:  Triada de Charcot (Dolor permanente [los pacientes consultan a los 2 o tres días]. triquinosis. cálculo. Coli es la que se presenta en mayor número. Imagen:  Ecografía: destaca Neumobilia. Pancreatitis aguda. aumento de GOT y GPT. 12 . Tumor Periampular.  Pruebas de coagulación. Klebsiella). aumento de FA (más específica). Ictericia con coluria más que acolia. colédoco dilatado y engrosado. Diagnóstico diferencial: Coledocolitiasis. Seminario “Patología Biliar” por Dr. aumento de GGT (más precoz). inicialmente no están alteradas pero progresa en los siguientes días a una prolongación del TTPA por déficit de vitamina K. Canovas 2010 Redacción: M. eosinofilia alta si la causa de obstrucción es parasitaria (fasciola hepática. Córdova Higueras Bacterias involucradas: Gram (-) (E. Colecistitis. el áscaris lumbricoides no produce eosinifilia tan alta)  Pruebas hepáticas: hiperbilirrubinemia a expensas de la bil. coli.  CPRE: Es diagnóstica y terapéutica. Anaerobios.

se realiza *Sobre el manejo hidroelectrolítico: i. Es importante considerar el tiempo de protrombina prolongado ( Normal: >70%) Puede ser por insuficiencia hepática o baja ingesta de vitamina K (fue descubierta en Dinamarca y designada como vitamina K por la palabra danesa koagulation). Vitamina K: con 1-2 ampollas es suficiente para cubrir el requerimiento. Córdova Higueras Manejo:  Hospitalizar  Reposo digestivo  Manejo hidroelectrolítico *  Analgesia. Seminario “Patología Biliar” por Dr. por Tpo. Es importante considerar la acidosis y electrolitos plasmáticos iv. o si no. además debería ser del preparado de vitamina k para administraciòn endovenosa (konakion) por el riesgo de hematomas en el sitio de punción i. Canovas 2010 Redacción: M. iii. esto nos permite determinar la insuficiencia renal prerenal (índice>20) 13 .  ATB terapéuticos: Ceftriaxona ( ampicilina. Administrar vitamina K al paciente requiere de un tiempo de espera para que se sintetice nueva protrombina. Cada Unidad de plasma trae 200- 250cc. Es importante considerar la relación BUN/ crea.protrombina bajo.m. gentamicina)+ metronidazol  Descomprimir colédoco: Idealmente con CPRE + papiloesfinterotomia (ideal: el mismo día). el manejo adecuado en la urgencia es administrarle PLASMA (10 -15 ccl/Kg de peso).Flores – M. ii. por lo que con 4 o 5 unidades es suficiente.

Córdova Higueras v.gov. www.cl/gesauge/ges_descargas. Canovas 2010 Redacción: M.html 14 .Flores – M.En países donde la incidencia de cáncer de vesícula o de otras patologías biliares no es tan alta. **¿Por qué se DEBE realizar la colecistectomía? EN CHILE TODO PACIENTE CON COLELITIASIS DEBERIA SER SOMETIDO A COLECISTECTOMIA -En un estudio en H. de 12.Puede haber recurrencia de colecistitis o colangitis. el 1.9% tenía cáncer de vesícula. . Higueras.000 colecistectomizados. Es importante monitorizar la PVC a través de un catéter yugular o subclavio en los pacientes más comprometidos.Hay fuerte asociación de Ca de vesícula con cálculos vesiculares. -Asociación con Pancreatitis Pare evitar esto se debería realizar colecistectomía.redsalud. LECTURA RECOMENDADA : Guía Clínica de Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en Personas de 35 a 49 . Si la PVC está disminuida se administra volumen. Si la PVC esta elevada lo que se necesita es un inotrópico como la Dopamina. SOLO se realiza colecistectomía CUANDO SON SINTOMATICOS. Seminario “Patología Biliar” por Dr. .. ..