Introdução

Nos dias atuais, o trauma consisti na principal causa de morte nas

primeiras quatro décadas de vida, e nos outros grupos etários está
atrás somente do Câncer e da Aterosclerose; e tão elevada quanto a
taxa de mortalidade é a taxa de morbidade, a invalidez por trauma
excede a mortalidade na proporção de 3:1.

Na tentativa de diminuir estes dados, desenvolveu-se uma abordagem

para avaliação e tratamento dos pacientes vítimas de politrauma,
trata-se do ABCDE do trauma. Este método de avaliação e de tratamento
(ABCDE) foi concebido a partir da constatação de que o risco de vida
no trauma tem uma cronologia previsível, ou seja, detectou-se que a
obstrução das vias aéreas é o quê mata mais rapidamente, seguida em
segundo lugar da privação da capacidade de respirar, e em terceiro
lugar da perda de volume sangüíneo circulante.

E é da perda de volume sangüíneo circulante, chamada de Choque

Hipovolêmico, e também das outras formas de choque, que se trata o
capítulo a seguir.

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Definição e Reconhecimento

Choque é a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.

O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu

diagnóstico é feito exclusivamente através do exame físico, que deve
ser dirigido aos sinais vitais, ou seja, à freqüência cardíaca,
freqüência respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum
teste laboratorial identifica imediatamente o choque. A determinação
do hematócrito ou da concentração de hemoglobina por exemplo, não
diagnostica perdas sangüíneas agudamente.

O Choque Hemorrágico corresponde a 90% de todos os estados de choque,

nesta situação, a reação fisiológica do organismo é a liberação de
catecolaminas, portanto, a taquicardia e a vasoconstição cutânea são
os sinais mais precoces do choque, por isso, todo paciente
politraumatizado que está pálido ou frio e taquicárdico está em
choque, até que se prove o contrário.

É importante salientar que a medida da pressão arterial não é um bom

sinal para o diagnóstico do choque, pois os mecanismos
compensatórios, que corresponde a descarga adrenérgica, mantém a
pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia.

Deve-se considerar que os parâmetros de taquicardia são diferentes

para cada fase da vida:

Infância: 160 sístoles/minuto

Criança: 140 sístoles/minuto

Puberdade: 120 sístoles/minuto

Adulto: 100 sístoles/minuto

O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável

etiologia, ou seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perda
de sangue apresentando componente de hipovolemia, chamado de Choque
Hemorrágico, ou se é devido a causas não hemorrágicas como o Choque
Cardiogênico, Choque Neurogênico ou Choque Séptico.

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Choque Cardiogênico

Trata-se de perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos,

graças à falência da bomba cardíaca por uma disfunção miocárdica.

A disfunção miocárdica ocorre por Contusão Miocárdica, por Embolia

Gasosa, por Tamponamento Cardíaco, ou mais raramente por Infarto
Agudo do Miocárdio associado ao trauma.

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Contusão Miocárdica

Para o diagnóstico de Contusão Miocárdica, um dado importante é

obtido pela história do trauma, ou seja, pelo mecanismo de lesão.
Deve-se desconfiar de contusão miocárdica em trauma fechado de tórax
com desaceleração brusca, esta lesão ocorre pela compressão do
coração entre o esterno e a coluna.
Todo doente com trauma fechado de tórax necessita de monitorização
eletrocardiográfica contínua, para determinar a presença de
extrassístoles, bloqueio de ramo, ou dissociação eletromecânica.
Dissociação eletromecânica é uma situação na qual existe traçado
eletrocardiográfico mas o paciente apresenta-se sem pressão de pulso.

A disfunção miocárdica leva a diminuição da Pressão Arterial

apresentando todo quadro clínico do choque com: aumento da freqüência
cardíaca e respiratória, palidez e diminuição da diurese.Essa
disfunçao, dependendo de sua gravidade pode levar a um
comprometimento da função cardíaca e consequente redução importante
do débito.

O tratamento da contusão miocárdica baseia-se no repouso e

monitorização cardíaca em UTI.

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Tamponamento Cardíaco

Em casos de trauma por ferimento penetrante de tórax, deve-se lembrar

de Tamponamento Cardíaco, trata-se de uma lesão com rotura da
musculatura cardíaca levando à saída de sangue do interior de uma das
câmaras cardíacas para o pericárdio, deste modo, o aumento de volume
sangüíneo no pericárdio restringe a capacidade de dilatação do
Ventrículo Direito na diástole, prejudicando o seu enchimento. Assim,
existe uma diminuição do Volume Sistólico e consequentemente há
diminuição do Débito Cardíaco, estabelecendo-se desta maneira o
quadro de choque com diminuição da Pressão Arterial, aumento da
Pressão Venosa Central e abafamento das bulhas cardíacas, estes três
elementos caracterizam a tríade de Beck.

O paciente também pode apresentar estase jugular e pulso paradoxal.

que é um achado clínico onde a pressão do pulso diminui na
inspiração. Normalmente, a pressão de pulso aumenta na inspiração.

O tratamento do Tamponamento Cardíaco é a pericardiocentese, consisti

de uma drenagem do pericárdio realizada com uma longa agulha
introduzida na região subxifoidea com o auxílio de uma derivação do
ECG.
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Pneumotórax Hipertensivo

É uma lesão grave que deve ser tratada prontamente, assim que
diagnosticada.

Mais comum em trauma fechado de tórax, o Pneumotórax Hipertensivo

aparece quando se forma um mecanismo valvular, ou seja, na inspiração
existe entrada de ar para o espaço pleural mas na expiração a lesão
se fecha, de tal sorte, que o ar persiste no espaço pleural. Desta
maneira, a cada movimento respiratório a pressão intrapleural aumenta
progressivamente, de tal modo, que o pulmão ipse-lateral se colaba e
o coração e o mediastino são empurrados para o lado contra lateral.

A fisiopatologia deste tipo de choque é explicada da seguinte

maneira: quando o mediastino é empurrado para o lado contra-lateral
ao Pneumotórax, ocorre o pinçamento dos vasos da base do coração
(Veias Cavas Inferior e Superior), e além disto, existe um aumento
significativo da pressão intrapleural, estas duas situações diminuem
significativamente o Retorno Venoso, apresentando então, um
importante sinal clínico, a Estase Jugular. Com a diminuição do
Retorno Venoso, o Débito Cardíaco diminui estabelecendo-se assim o
estado de choque.

Um outro fator que agrava ainda mais esta situação é o desvio da

traquéia, isto ocorre, porque o mediastino quando é empurrado para o
lado contra-lateral ao Pneumotórax, leva consigo a traquéia. O desvio
da traquéia leva a uma hipoventilação com hipóxia tecidual, isto
somado a má perfusão dos tecidos é uma situação de morte iminente.

O diagnóstico de Pneumotórax Hipertensivo é dado pela diminuição do

murmúrio vesicular e pelo som hiper timpânico do lado do Pneumotórax,
estase jugular, face pletórica e pulso paradoxal. O Raio-x de tórax
apresenta uma área radiotransparente, mostrando o pulmão todo
colabado do lado da lesão; mas pela gravidade do quadro, o Raio-x
está contra-indicado, pois não existe tempo hábil para sua
realização.

O tratamento do Pneumotórax Hipertensivo deve ser instituído

prontamente a realização do diagnóstico, e se processa, em caráter de
emergência, com introdução de uma agulha grossa (#14 ou #16) no 2º
espaço intercostal ipse-lateral a lesão, na linha hemiclavicular,
seguindo de uma drenagem pleural em selo d’água no 5° ou 6° espaço
intercostal na linha axilar média, esta em caráter de urgência.

O Choque Cardiogênico, por vezes, é de difícil diferenciação do

Choque Hemorrágico nos pacientes politraumatizados, isto ocorre
naquelas situações em que além da contusão miocárdica existe também
uma hemorragia associada, nestes quadros os principais sinais de
choque estarão presentes mas a estase jugular estará ausente e só
aparecerá após a reposição volêmica adequada, apontando então para o
diagnóstico de disfunção miocárdica.

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Choque Neurogênico

Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão medular, esta lesão

leva a perda do tônus simpático, ou seja, interrompe-se o estímulo
vasomotor ocasionando uma intensa vasodilatação periférica e desta
maneira, o sangue se distribui preenchendo um maior continente
venoso. Subseqüentemente, registra-se uma diminuição do Retorno
Venoso com conseqüente queda do Débito Cardíaco.

A compensação, pela descarga adrenérgica a partir das regiões

inervadas do organismo e pela liberação de angiotensina e
vasopressina, não é suficiente para restaurar o Débito Cardíaco a
níveis normais.

Os sinais marcantes são: hipotensão com bradicardia, além da pele

rosada e bem perfundida nas áreas denervadas.

É importante salientar que as lesões cranianas isoladas (TCE) não

causam choque por não causarem lesões medulares..

O paciente com diagnóstico ou suspeita de choque neurogênico deve ser

tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico, isto é, com
reposição de líquidos, seja cristalóides ou colóides. Caso não ocorra
uma resposta favorável, uma droga vasocostritora poderá ser
utilizada, com o intuito de aumentar o tônus vascular. A posição de
Trendelenburg ( a cabeça do paciente se encontra numa altura mais
baixa que os pés) pode ser utilizada como terapêutica coadjuvante em
casos de hipotensão.

Choque Séptico
É um choque causado por endotoxinas bacterianas. Choque por infecção
imediatamente após o trauma é incomum, entretanto, esse episódio pode
ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar
várias horas ou mesmo dias.

O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos

penetrantes de abdome, com contaminação peritoneal por conteúdo
intestinal; em pacientes com os mecanismos de defesa comprometido,
tais como: idosos, pacientes desidratados, em tratamento com drogas
imunossupressoras e citotóxicas; e nas infecções iatrogênicas de
cateteres e traqueostomia. Pode ser muito severo quando se segue a um
choque hemorrágico primário, ou após grandes lesões, e nestes casos
freqüentemente leva à Insuficiência de Múltiplos Órgãos e Sistemas.

Os principais agentes responsáveis pela gênese do Choque Séptico são

os bacilos aeróbios Gram Negativos, em torno de 60% dos casos é a
Escherichia coli, já dentre os anaeróbios destaca-se o Bacterioides
fragilis.

O Choque ocorre porque a endotoxina da parede celular encontrada em

todos os bacilos aeróbios Gram Negativos, mais os peptídios
vasoativos liberados do endotélio vascular após lesão direta das
endotoxinas, causam vasoconstrição arteriolar e venular na circulação
renal, mesentérica e pulmonar; levando a hipoperfusão, hipóxia e
subseqüente metabolismo anaeróbico com produção de acidose lática,
este quadro progride para vasodilatação arteriolar mas persiste a
vasoconstrição venular, deste modo eleva-se a pressão hidrostática
intraluminal com escape de transudato para o interstício. O volume
circulatório efetivo decresce e existe uma resposta adrenérgica com
vasoconstrição reflexa, causando a anóxia e dano tecidual
subseqüente.

O diagnóstico do Choque Séptico se realiza pelo quadro clínico, o

paciente apresenta hipotensão persistente, pele quente e ruborizada,
calafrios, febre e taquipnéia; outros sinais como taquicardia e pulso
amplo podem estar presentes. Dados laboratoriais como hemograma
apresentando leucocitose com predomínio de PMN; diminuição de
fibrinogênio e tempo de protrombina aumentado, podem auxiliar no
diagnóstico. Além disto, deve-se fazer bacterioscopia com coloração
de Gram e hemocultura para identificar o agente causador do choque.

Feito o diagnóstico o tratamento deve-se seguir concomitantemente, e

a remoção do foco infeccioso, sempre que possível, é uma medida
extremamente necessária. A reposição volêmica com a administração de
grande quantidade de fluidos constitui a etapa de maior importância.

Após isto, a utilização de antibióticos adequados complementa a

terapêutica. Sempre é desejável o uso de antibióticos específicos que
são dependentes do resultado dos exames preliminares de
bacterioscopia e hemocultura com antibiograma.

Caso o coração não consiga manter o Débito Cardíaco após a reposição

volêmica, está indicada o uso de drogas inotrópicas e cronotrópicas
positivas como a Dopamina e o Isoproterenol.

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Choque Hemorrágico

Também chamado de Hipovolêmico, é aquele que tem como causa principal

a hemorragia, ou seja, a perda aguda de sangue.

A hemorragia é a causa mais comum de choque nos pacientes

politraumatizados, corresponde a 90% de todos os tipos de choque na
sala de emergência.

O politraumatizado pode apresentar hemorragias através de diferentes

locais simultaneamente; um sangramento externo contínuo por período
prolongado, a somatória de perdas modestas de sangue por diferentes
lugares, ou ainda uma hemorragia externa de grande intensidade podem
levar o paciente ao estado de Choque.

As lesões extensas de partes moles e as fraturas também comprometem o

estado hemodinâmico do paciente. Isto ocorre porque as fraturas,
principalmente as extensas, levam a uma considerável perda de sangue
local; por exemplo, uma fratura de úmero ou tíbia pode ocasionar
perdas equivalentes a 750 ml de sangue, já o fêmur pode perder até
1500 ml. Já as lesões de partes moles levam ao decréscimo do volume
circulatório através do edema, assim, de 2 litros de edema que podem
estar associados a uma fratura de fêmur, 500 ml é decorrente do
volume plasmático. Portanto, um paciente que tiver uma fratura de
fêmur pode entrar em choque, mesmo que não apresente nenhuma outra
lesão associada, pois ele perde 1500 ml de sangue mais 500 ml de
exsudato pelo edema.

Durante o Choque Hemorrágico a perda inicial de sangue depleta o

volume vascular, com queda da pressão sistêmica média e do Débito
Cardíaco. Como resposta, o sistema nervoso simpático contrai os
esfíncteres pré e pós capilares e as pequenas veias, promovendo a
saída de líquidos do espaço intersticial para o vascular levando a um
aumento da pressão hidrostática capilar, na intenção de normalizar a
volemia. Portanto, existe esta vasoconstrição cutânea, muscular e
visceral para preservar o fluxo sangüíneo dos rins, coração e
cérebro. O estado de Choque representa um mecanismo de sobrevivência,
no qual o sangue é desviado para os órgãos vitais; como já se
acreditava no passado.

Em nível celular, a perfusão e oxigenação inadequadas das células

desencadeiam um mecanismo compensatório. Trata-se do metabolismo
anaeróbio, com a produção de ácido lático. Nesta fase mais avançada,
os esfíncteres pré capilares perdem o tônus, enquanto os pós
capilares ainda mantêm; causando então, um deslocamento do líquido e
das proteínas para o espaço intersticial, reduzindo o volume
intravascular e deste modo o Retorno Venoso. Assim, o Débito Cardíaco
cai a níveis ainda menores. Nestas circunstância, observa-se também a
mobilização de sódio, cloreto e água para o espaço intracelular,
levando ao edema celular, seguido de lesão e morte celular e
tecidual. Neste momento o tratamento do Choque torna-se dramático,
pois o organismo já esgotou todos os mecanismos de compensação.

Segue na tabela 1, uma classificação de perda de volemia com seus

respectivos sinais clínicos e tratamento:

Tabela 1:

Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV

Perda sangüínea (ml)1

700 ml
750 - 1500 ml
1500 - 2000 ml
> 2000 ml

Perda sangüínea (% de volemia)

Até 15%
15 -30%
30-40%
> 40%

Freqüência de pulso (bat/min)

< 100
Entre 100 -120
>120
>140

Pressão Arterial
Normal
Normal
Diminuída (PA sistólica)
Diminuída

Freqüência Respiratória (mov/min)

14-20
20-30
30-40
>35

Diurese (ml/h)
>30
20-30
5-15
Desprezível

Reposição Volêmica2
Cristalóide
Cristalóide
Cristalóide e Sangue
Cristalóide e Sangue

1- O volume de sangue normal corresponde a 7% do peso ideal em

adultos e a 8-9% do peso ideal para crianças. Na tabela 1 os dados
referentes a perda sangüínea (ml) são calculados para uma pessoa
adulta, do sexo masculino e com peso de 70 Kg.

2- A reposição volêmica de cristalóide é calculada na proporção de

3:1, ou seja, para cada 100ml de sangue perdido repõe-se 300ml de
solução eletrolítica. Isto porque 2/3 da solução são absorvidos para
o interstício e apenas 1/3 fica no intravascular.
Como nos outros estados de choque, o Choque Hemorrágico é uma
situação de morte iminente que requer um tratamento rápido,
realizando certas manobras de ressuscitação em rápida sucessão. O
atendimento inicial ao paciente em Choque segue o mesmo roteiro do
atendimento a qualquer outro politraumatizado, o exame físico é
dirigido para as lesões que ameaçam a vida e incluem a avaliação da
ABCDE do trauma. Os sinais vitais ( Freqüência Cardíaca, Respiratória
e Pressão Arterial), o débito urinário e o nível de consciência são
medidas de extrema importância. A abordagem inicial do Choque
Hemorrágico se baseia:

Vias Aéreas e Ventilação

A primeira prioridade é estabelecer uma via aérea pérvea e permitir

uma ventilação e oxigenação adequadas, isto é obtido com uma pressão
parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg.

Controle da Hemorragia

O sangramento de feridas externas, usualmente, pode ser controlado

com pressão manual direta sobre a ferida. O PASG, um dispositivo em
tala inflável, também ajuda no controle da hemorragia, mas ele deve
ser transparente para monitorização de eventuais sangramentos
persistentes. Além disto não pode constituir-se em obstáculo ao
acesso venoso e a reposição volêmica.

Os torniquetes não devem ser utilizados, pois causam esmagamentos de

tecidos e isquemia distal. O uso de pinças hemostáticas além de
consumir muito tempo, tem um grande risco de lesar estruturas
próximas como nervos e veias.

O acesso venoso adequado para uma reposição volêmica eficiente deve

ser estabelecido simultaneamente ao controle da hemorragia.

Exame Neurológico

É importante determinar o nível de consciência do indivíduo, a

movimentação ocular e a resposta da pupila, a função motora e a
sensibilidade; estes dados são úteis na avaliação da perfusão
cerebral e no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos.

O Choque, por si só, pode levar a alterações de consciência como

ansiedade, confusão mental e letargia; mas devemos procurar outras
causas que expliquem estes sintomas como Obstrução das Vias Aéreas e
Traumatismo Crânio-Encefálico.
Exposição

Após as manobras prioritárias de reanimação, deve-se despir

completamente o paciente e examiná-lo cuidadosamente &#8220; da cabeça aos =

pés&#8221;, na procura de lesões associadas. É importante tomar cuidado com=

a hipotermia iatrogênica, que pode levar a um quadro de

hipocoagulabilidade e consequentemente piora o Choque, pela ausência
dos mecanismos hemostáticos naturais.

Sondas Gástricas

A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa

de hipotensão inexplicada, tornando o Choque de difícil tratamento,
além disto existe o risco de aspiração pulmonar de substâncias
gástricas pelos pacientes inconscientes.

Para corrigir o dilatação gástrica e evitar a aspiração pulmonar,

utiliza-se uma sonda para a aspiração do conteúdo gástrico. A sonda
de escolha é a nasogástrica; no entanto conteúdo espesso e semi-
sólido não será drenado podendo persistir o problema. Outro fator
importante é a presença de otorragias ou do sinal de Guaxinim, sinais
suspeitos de trauma de base de crânio; no diagnósticos ou na suspeita
de Trauma Crânio-Encefálico a sonda nasogástrica está contra
indicada, por risco de aspiração ou lesão encefálica. Opta-se então
pela sonda orogástrica.

Sonda Urinária

A sonda urinária é colocada no intuito de medir o débito urinário,

eficiente indicador da volemia do paciente, além de promover a
descompressão vesical, que serve para avaliar a presença de
hematúria.

A sonda urinária é contra indicada nos casos de suspeita de lesão

ureteral, ou seja, quando existir sangue no meato ureteral ou
próstata não palpável.

Tratamento Definitivo

Todo paciente em estado de Choque deve ser encarado como em Choque

Hemorrágico, por ser o mais comum, e portanto, tratado como tal.
O tratamento do Choque Hemorrágico é realizado simultaneamente ao
atendimento inicial e se faz com a obtenção do acesso venoso, coloca-
se dois catéteres curtos e calibrosos (#14 a #16) intravenosos
periféricos em duas veias distintas preferencialmente em membros
superiores.

A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro

vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu
comprimento, portanto, para infusão volêmica grande e rápida os
catéteres devem ser curtos e grossos.

O intracath está contra indicado na emergência, pois representa um

procedimento de alto risco, podendo lesar artéria, veia, pleura e até
coluna cervical.

A flebotomia só deve ser feita na impossibilidade do acesso venoso em

membros superiores, pois é um procedimento lento para ser realizado
na emergência; quando optada a flebotomia deve ser feita na veia
Safena Interna.

Em crianças menores de 6 anos, a opção é pela perfusão intra óssea,

realizada preferencialmente na tíbia, infundindo Soro Fisiológico ou
Sangue.

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Reposição Líquida Inicial

Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticas

isotônicas, em bolo e rapidamente. Este tipo de líquido promove a
expansão intravascular, mesmo que transitoriamente, e contribui desta
maneira para a estabilização do volume vascular.

A solução de Ringer Lactato é a escolha inicial, pois evita a Acidose

Metabólica Hiperclorêmica, mas na impossibilidade do Ringer a Solução
Salina Fisiológica garante uma reposição volêmica satisfatória.

Estudos demonstram que soluções hipertônicas (7.5% de NaCl + 6% de

Dextran) melhoram extraordinariamente os parâmetros hemodinâmicos dos
pacientes admitidos na sala de emergência, além de necessitar de
infusões volêmicas menores. No entanto, esta solução só demonstrou
benefício quando aplicadas em pacientes com Pressão Arterial
diastólica menor que 70 mmHg.

O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto

possível. A dose habitual é de 1-2 litros no adulto e de 20 ml/ Kg em
crianças. Durante esta administração inicial observa-se a resposta do
paciente e então, as decisões diagnósticas e terapêuticas posteriores
são baseadas nesta resposta.

Na avaliação da reposição volêmica, os mesmos sinais e sintomas de

perfusão inadequadas, utilizados para o diagnóstico de Choque, são
guias úteis. A normalização da pressão arterial, do pulso e da
respiração são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se
restabelecendo.

A perfusão da pele pode ser medida pelo enchimento do leito ungueal,

que deve demorar no máximo dois minutos; deste modo indicará um
restabelecimento da perfusão tecidual.

A medida da PVC por cateter venoso central, que mede a pressão do

Átrio Direito, ou as medidas feitas com cateter Swan-Gans, para as
pressões das câmaras cardíacas esquerdas, atuam como coadjuvantes.
Justifica-se apenas o risco da punção venosa central nos casos mais
complexos.

A melhor maneira de se verificar a circulação e a perfusão tecidual é

a diurese, o débito urinário ideal de um indivíduo adulto é de 0,5
ml/min, e para se considerar uma reposição líquida satisfatória, o
paciente deve apresentar este nível de diurese. Já para o paciente
pediátrico maior de 1 ano, o nível de diurese esperado é de 1
ml/Kg/h; e para as crianças abaixo de 1 ano o nível é de 2 ml/Kg/h. A
incapacidade de manter o débito urinário nestes níveis sugere uma
reanimação inadequada, nesta situação torna-se necessária uma
reposição volêmica adicional e deve-se pensar em outros diagnósticos.

Politraumatizados com Choque Hemorrágico precoce apresenta Alcalose

Respiratória devido a taquipnéia. A Alcalose Respiratória dá lugar à
Acidose Metabólica leve nas fases subseqüentes, esta não necessita de
tratamento específico, apenas de reposição volêmica adequada, pois é
decorrente do metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidual
inadequada. A Acidose Metabólica grave pode surgir quando o Choque é
prolongado ou profundo, e só deve ser tratada com Bicarbonato de
Sódio intravenoso quando o pH sangüíneo estiver abaixo de 7,2.

A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o determinante

para a terapêutica subseqüente de modo geral o paciente em Choque se
encaixa em três grupos após esta reposição:

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Resposta à Reposição Volêmica

Resposta Rápida

Ocorre em um pequeno grupo de pacientes que responde rapidamente à

reposição volêmica inicial em bolo e rápida, e permanece
hemodinamicamente normal, ou seja, os sinais vitais e diurese estão
normais; quando a reposição inicial é completada e a velocidade de
infusão é reduzida para níveis de manutenção. Usualmente estes
tiveram uma perda volêmica inferior a 20%.

Resposta Transitória

A maioria dos pacientes responde à reposição inicial em bolo e

rápida, entretanto, a medida que se reduz a velocidade de infusão, a
perfusão periférica piora, deste modo os sinais vitais e a diurese se
alteram indicando que o estado circulatório está deteriorando, o que
significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. Estes
pacientes apresentaram uma perda sangüínea de 20-40% da volemia.
Nestas condições estão indicadas a administração contínua de líquidos
e o início da transfusão sangüínea.

Resposta Mínima ou Ausente

Ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes, eles não apresentam

resposta à administração adequada de cristalóide e de sangue,
indicando a existência de uma fonte de sangramento contínua ou
indicando a falência do coração, resultante de Contusão Miocárdica ou
Tamponamento Cardíaco.

A persistência de uma fonte de hemorragia deve ser considerada nos

pacientes que apresentam sangramento através do dreno torácico de
mais de 1 litro logo após sua inserção, ou que continuam sangrando
mais de 250 ml/h. ocorre nos pacientes em Choque Hemorrágico com
trauma abdominal fechado ou com ferimento penetrante. Nestas
circunstâncias, a intervenção cirúrgica se torna parte da fase de
reanimação.
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Cuidados no Diagnóstico e Tratamento do Choque

Pressão Arterial

Deve-se lembrar que a Pressão Arterial é proporcional ao Débito

Cardíaco e a Resistência Vascular Periférica, portanto, é um equívoco
imaginar que, obrigatoriamente, um aumento de Pressão Arterial
corresponde um acréscimo concomitante do Débito Cardíaco, e desta
maneira, um aumento do fluxo sangüíneo; a Pressão Arterial pode
aumentar devido única e exclusivamente ao aumento da Resistência
Vascular Periférica.

Idade

O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar a

manifestações de deficiências, até então latentes na reserva
miocárdica, pulmonar ou renal,que influenciam na evolução da doença.
Além disso, com seus vasos esclerosados e estase venosa periférica, a
redução precoce da função cardíaca e embolização dos pulmões podem
rapidamente complicar a emfermidade, transformando um problema de
hipovolemia em um complexo problema de insuficiência cardíaca e
insuficiência de trocas pulmonares.

A hipotensão causada pelo Choque hemorrágico é mau tolerada nos

pacientes idosos, portanto, uma terapêutica agressiva com expansão
volêmica e intervenção cirúrgica precoce é freqüentemente indicada.

Atletas

Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar sua

dinâmica cardiovascular, aumentando o volume sangüíneo 15-20% e o
Débito Cardíaco em até seis vezes, deste modo a capacidade de se
compensar uma perda sangüínea é extraordinária, e assim, a resposta
habitual da hipovolemia pode não se manifestar em atletas, ainda que
tenha existido uma perda sangüínea significativa.

Medicamentos

Os bloqueadores beta- adrenérgicos e os antagonistas de Cálcio podem

alterar a resposta hemodinâmica do doente frente a hemorragia.
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Conclusão

Choque é uma entidade grave e um perigo de vida iminente, por isso,

todo paciente, politraumatizado, admitido na sala de emergência
pálido ou frio e taquicárdico, deve ser encarado como um paciente em
choque e tratado como tal. O tratamento deve se basear no Choque
Hemorrágico, pois perfaz 90% dos estados de choque, então inicia-se a
infusão de líquidos em bolo e rapidamente.

O objetivo do tratamento do Choque é restabelecer a perfusão orgânica

e a oxigenação tecidual, avaliadas posteriormente pela normalização
do débito urinário, da função do sistema nervoso central, da cor da
pele, da freqüência cardíaca e respiratória, e da pressão arterial.

Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade

de existir perdas volêmicas não reconhecidas, Choque Cardiogênico-
Tamponamento Cardíaco, Contusão Miocárdica, IAM ou Pneumotórax
Hipertensivo; Choque Neurogênico ou Distensão Gástrica

Nestes casos a reavaliação do paciente deve ser constante e o

diagnóstico do tipo e da gravidade do Choque deve ser reconsiderado.