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DOLOR
ONCOLÓGICO
REUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca, 26 y 27 de Septiembre de 2005

Cátedra Extraordinaria del Dolor


FUNDACION GRUNENTHAL
Universidad de Salamanca
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Copyright: FUNDACION GRUNENTHAL


Depósito Legal: M-34228-2006
Reservados todos los derechos.

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DOLOR
ONCOLÓGICO
REUNIÓN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de Salamanca
Instituto de Neurociencias de Castilla y León
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Oncología Médica
Sociedad Española de Geriatría
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Cátedra Extraordinaria del Dolor


FUNDACION GRUNENTHAL
Universidad de Salamanca

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor


Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor
“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”
Universidad de Salamanca

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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PARTICIPANTES

PARTICIPANTES

Juan Jesús Cruz Hernández

Catedrático de Oncología
Universidad de Salamanca

Rogelio González Sarmiento

Catedrático de Medicina Molecular


Universidad de Salamanca

Ginés Llorca Ramón

Catedrático de Psiquiatría
Universidad de Salamanca.

Javier Casinello Espinosa

Jefe de Servicio de Oncología Médica


Hospital Universitario de Guadalajara

Carlos Camps Herrrero

Jefe de Servicio de Oncología Médica


Hospital General Universitario de Valencia

Juana Sánchez Jiménez

Médico de familia
Centro de Salud de Berja, Almería

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Juan Ignacio Santos Lamas

Unidad del Dolor


Hospital Universitario de Salamanca

Jerónimo Herrera Silva

Unidad del Dolor


Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla

Vicente Alberola Candel

Jefe de Servicio de Oncología Médica


Hospital Arnau de Vilanova. Valencia

Francisco José Sánchez Montero

Unidad del Dolor


Hospital Universitario de Salamanca

Antonio Duque Amusco

Jefe de Servicio de Oncología Médica


Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Javier Gómez Pavón

Servicio de Geriatría
Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

Jaime Sanz Ortiz

Jefe de Servicio de Oncología Médica


Hospital Marqués de Valdecilla de Santander

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SUMARIO

SUMARIO

PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL DOLOR EN EL CANCER .................................... 13

GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO............................................................................. 17

PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO ...................................................................... 25

DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN


LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS ........................................................... 33

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO....................................... 41

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE


LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO ................................................. 53

ANALGÉSICOS OPIOIDES ................................................................................................. 65

MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ....................................................... 71

ROTACION DE OPIOIDES.................................................................................................. 77

TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO


DEL DOLOR ONCOLOGICO .............................................................................................. 85

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO ........................................................... 91

PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO


EN EL ANCIANO ................................................................................................................... 93

TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS:


CUIDADOS CONTINUOS .................................................................................................... 111

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 121

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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PRÓLOGO

PRÓLOGO

El dolor, en pacientes con cáncer, representa el síntoma principal en un tercio de


quienes están en tratamiento activo, y en dos terceras partes de enfermos muy avan-
zados. Es un dolor agudo prolongado que empeora, no tiene propósito y es desmo-
ralizante, llegando a acaparar al enfermo, aislándolo del mundo exterior. Los ade-
lantos en la terapéutica del dolor por cáncer, han llevado al desarrollo de un enfoque
sistemático para el problema. El tratamiento con buenos resultados de este trastor-
no, implica asumir el concepto acuñado por Saunders de “Dolor total”: que requiere
cuidados continuos con enfoque multidisciplinario.

El dolor de cáncer puede ser verdaderamente refractario al tratamiento. Suele


estar localizado todos los días en el mismo sitio, aunque a veces se extiende de modo
gradual (a veces repentinamente) o se hace más intenso. Es profundo, aflictivo y
penetrante. La afectación del nervio da lugar a dolor urente, con hiperestesia; tam-
bién se puede manifestar como dolor punzante y pulsante, que se proyecta a lo largo
de la zona de distribución del nervio, y recibe el nombre de neuropatía maligna.
Puede acompañarse de debilidad muscular, por presión sobre el nervio motor acom-
pañante.

El dolor persistente deteriora progresivamente los estados físico y psicológico del


paciente. El nivel de tolerancia al dolor va disminuyendo, quizás debido a la deple-
ción de endorfinas. A la pérdida de sueño y disminución del apetito, se añaden los
problemas existentes, que llevan al paciente a disminuir sus intereses sociales y su
calidad de vida. Los pacientes cancerosos con dolor se deprimen, se hacen ansiosos
y cada vez más emotivos. Si se logra aliviar de modo efectivo el dolor, todas estas
alteraciones psicológicas revierten casi totalmente.

El cáncer es la segunda causa de muerte en la población española. Es, a partir de


la edad de 5 años, una de las tres causas más frecuentes de muerte. La evidencia epi-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

demiológica demuestra que en todo el mundo existen 37,1 millones de casos de cán-
cer al año, los cuales ocasionan 6,9 millones de muertes. Por desgracia, muchos de
los pacientes que durante algún estadio de su enfermedad sufren dolor, reciben poca
o ninguna atención. ¿Qué porcentaje de estos enfermos padecen dolor neoplásico?
Según diversas estadísticas, oscilan entre el 50-75% en principio y con el avance de
la enfermedad se acerca al 90%. Además, con el mejoramiento de la terapéutica anti-
neoplásica, se han alargado considerablemente las cifras de supervivencia, con lo
cual la necesidad de una terapia eficaz, se hace necesaria.

Informes de Twycross, tras estudio de 2.000 pacientes, sugieren que la mayoría de


ellos, no reciben un alivio satisfactorio del dolor. En el cáncer avanzado, la sensación
de desesperanza y el miedo de una muerte inminente, se suman al sufrimiento del
paciente. Bajo estas circunstancias, el concepto de “dolor total”: puede resultarnos
de gran ayuda. Se tienen en cuenta factores psicológicos ,espirituales, sociales, eco-
nómicos y los propios del proceso.

Estos datos justifican el motivo por el cual La Cátedra Extraordinaria del Dolor
“Fundación Grünenthal” consideró al dolor en cáncer como un tema prioritario para
ser debatido en la Reunión de Expertos celebrada en el año 2005 en la Universidad
de Salamanca.

Una vez más el concepto multidisciplinario fue la base fundamental de la reunión,


aportándose desde distintos puntos de vista la resolución de este importante pro-
blema dentro del tratamiento del paciente neoplásico.

Como director quiero destacar las magníficas ponencias presentadas así como
las discusión que llevó a conclusiones importantes, mi agradecimiento a todos los
participantes en nombre de la Fundación Grünenthal, y a ésta por hacer posible una
vez más compartir ideas y conceptos entre distintos grupos de opinión.

Clemente Muriel Villoria


Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor
“Fundación Grünenthal”. Universidad de Salamanca

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL DOLOR EN EL CANCER

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL DOLOR


EN EL CANCER
Juan Jesús Cruz Hernández

1. INTRODUCCION medidas farmacológicas. Deberían iden-


tificarse los componentes físicos y los no
El dolor es uno de los síntomas más físicos que exacerban el dolor y tener
temidos de los enfermos con cáncer. presente el concepto de «dolor total» o
La Asociación Internacional para el sufrimiento, que engloba el estímulo físi-
Estudio del Dolor lo define como “una co con los factores psicológicos, sociales
experiencia sensorial y emocional des- y espirituales de las personas afectadas,
agradable, asociada a una lesión presen- su contexto y su significado.
te o potencial de los tejidos”. Es, por
tanto, una experiencia subjetiva: su 2. INCIDENCIA
vivencia depende de las características
de la persona que lo experimenta. Este El dolor está presente en un 30% de
aspecto debe tenerse siempre en cuenta los pacientes en el momento del diagnós-
a la hora de planificar el tratamiento, tico y en un 70-80% de los pacientes en las
que no debe limitarse tan sólo en las fases finales de la enfermedad. El 75%

90
80
Incidencia de dolor %

70
60
50
40
30
20
10
0
Hueso

C rvix

CyC

Colon/Recto
G-Urinario

Mama

Intestino

Linfoma

Leucemia
Est mago

Pulm n

P ncreas

Ri n

Figura 1: Incidencia del Dolor oncológico

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

refieren dos o más tipos de dolor, y el 25% Las fibras aferentes primarias tienen
de ellos cuatro o más tipos de dolor, ya sus cuerpos celulares en los ganglios
que se originan, en la mayoría de los raquídeos y entran en la médula a través
casos, por la acción de diferentes causas. de las raíces posteriores hasta llegar al
Según su intensidad, el 20% de los asta posterior donde se realiza la cone-
pacientes refieren un dolor intenso, sien- xión con las neuronas de segundo orden.
do moderado en el 30% y de intensidad En esta conexión intervienen numero-
leve en el 24%. Los tumores más doloro- sos neurotransmisores como son: glu-
sos son los óseos (85%), cérvix, cabeza y tamato, aspartato, sustancia P, VIP,
cuello, y estómago, siendo menos fre- somatostatina, neurotensina y bombesi-
cuentes en los linfomas y leucemias (5%) na. También se han descrito sustancias
tal y como muestra la figura 1. inhibidoras de los circuitos nociceptivos
(GABA, glicina, encefalina etc.).

3. FISIOLOGÍA El asta posterior de la médula es un


lugar estratégico para la modulación de
La sensación dolorosa es una res- los impulsos aferentes. La sustancia gris
puesta neurofisiológica muy compleja gelatinosa del asta dorsal de la médula
que consta principalmente de 2 compo- espinal es rica en receptores NMDA que
nentes: el propiamente sensorial (algog- facilitarían y prolongarían la transmisión
nosia) que constituye el elemento objeti- de mensajes nociceptivos a través de la
vo básico del dolor y el componente afec- liberación de aminoácidos excitadores
tivo-conductual (algotimia) orientado a como el glutamato y neuropétidos como la
detener el dolor tan pronto como sea sustancia P. El bloqueo de estos recepto-
posible y, en ocasiones, en el caso del res podría mejorar cuadros dolorosos de
dolor crónico da lugar a reacciones etiología neuropática, fenómenos de hipe-
depresivas, de ansiedad, temor, etc. ralgesia y revertir la tolerancia a opioides.

Desde el punto de vista meramente Desde la médula espinal los tractos


fisiológico en la transmisión del dolor nerviosos ascienden, principalmente por
intervienen receptores específicos situa- la vía espinotalámica, hasta el tálamo
dos en los terminales de las fibras aferen- (segundo centro de conexión de la vía noci-
tes (nociceptores), vías aferentes específi- ceptiva) y a la corteza cerebral permitien-
cas y vías descendentes inhibitorias. do la percepción consciente del dolor.

Existen dos tipos de nociceptores Las vías descendentes inhibitorias


situados a nivel cutáneo, muscular-arti- están formadas por estructuras ricas en
cular y visceral: A-delta, y C (polimoda- receptores opioides localizados en la
les). Las fibras A-delta, transmiten el sustancia gris periacueductal, núcleo
dolor agudo con una calidad de pellizco o cerúleo y subcerúleo, núcleo del rafe
pinchazo y las fibras C transmiten las magno y núcleos adyacentes a la forma-
características quemante y pulsátil del ción reticular bulbar. Su estimulación
dolor. produce analgesia.

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL DOLOR EN EL CANCER

4. ETIOLOGÍA DE DOLOR 5. PATOGENIA DEL DOLOR


ONCOLÓGICO ONCOLÓGICO

El dolor causado por la acción direc- Dolor somático


ta del tumor (infiltración o compresión
por adenopatías o por metástasis de El dolor somático está producido por
estructuras óseas, estructuras nervio- la afectación de órganos densos como
sas, vísceras, partes blandas, vasos…) huesos, músculos y tejido celular subcu-
es el más frecuente en los enfermos táneo. Se caracteriza por estar localiza-
oncológicos (70%). do en la zona afectada, por incrementar-
se con la presión de dicha área y por ser
En un 20% de los enfermos con cán- sordo y contínuo (aunque pueden pre-
cer, el dolor se debe a la aplicación de sentarse exacerbaciones temporales en
tratamientos encaminados a erradicar su intensidad). Responde adecuada-
el tumor, como la cirugía (síndromes mente a los analgésicos no opioides y
dolorosos postoperatorios como puede opioides. El ejemplo típico es el dolor
pasar tras una mastectomía), la radiote- producido por una metástasis ósea.
rapia o la quimioterapia (toxicidad
aguda y diferida: polineuropatías, muco- Dolor visceral
sitis, cistitis, enteritis rádica…).
El dolor visceral es aquel provocado
En ocasiones el dolor es indepen- por infiltración, compresión, distensión,
diente del tumor y del tratamiento admi- tracción o isquemia de vísceras. Se
nistrado, como una neuralgia postherpé- expresa como dolor continuo o cólico,
tica, osteoporosis etc. localizado en una zona cutánea amplia

DEPRESIÓN IRA

Pérdida de posición social, Problemas burocráticos


trabajo, prestigio, ingresos… Amigos que no visitan
Pérdida de papel familiar Demoras diagnósticas
Cansancio. Insomnio. Médicos inaccesibles
Desfiguración Fracaso terapéutico
DOLOR
TOTAL ANSIEDAD
FUENTE SOMÁTICA
Miedo al hospital
Síntomas de debilidad Preocupación por la familia
Efectos colaterales de la Miedo a la muerte
terapia Miedo al dolor
Patología no cancerosa Sentimientos de culpa
Síntomas no controlados Pérdida del control corporal
Inseguridad sobre el futuro

Figura 2: Concepto de dolor total

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

(por la cuantiosa y variada inervación de pañar de fenómenos de hiperalgesia o


las vísceras), está pobremente localiza- alodinia como manifestación de los cam-
do, es profundo y opresivo y la presión bios anatómicos y neurofisiológicos pro-
sobre la zona puede desencadenar o no ducidos en la transmisión del estímulo.
dolor.
Dolor psicógeno
En ocasiones se presenta como dolor
referido (hígado y vía biliar: en escápula El dolor como somatización pura
y hombro derecho, páncreas y retroperi- (dolor psicógeno) es poco frecuente en
toneo: en cintura lumbar etc.) Responde los enfermos oncológicos. En el con-
adecuadamente a AINE, opioides y fár- texto del enfermo terminal con dolor,
macos espasmolíticos cuando hay un la influencia negativa de factores como
componente cólico. el miedo, la angustia, el aislamiento,
conflictos familiares, espirituales,
Dolor neuropático sociales o económicos, conforman un
complejo síndrome doloroso de difícil
El dolor neuropático está provocado manejo denominado dolor psicosocial
por la afectación del sistema nervioso o “dolor total” como lo denominó Cecily
como consecuencia de compresión o Saunders y que precisa de una actua-
infiltración de los nervios periféricos, de ción terapéutica multidisciplinar (trata-
la médula espinal o del sistema nervioso miento farmacológico del dolor y otros
central. Puede expresarse como pares- síntomas junto con medidas de apoyo
tesias continuas, episodios de dolor lan- emocional, psicológico y/o espiritual)
cinante, o como ambos y se puede acom- (Figura 2).

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GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO

GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO


Rogelio González Sarmiento

El dolor es una percepción que puede del individuo. El dolor agudo es el pro-
definirse como una experiencia desagra- ducido por un daño tisular importante y
dable asociada a un daño tisular actual o su duración depende del tiempo que
potencial. No obstante, muchas perso- puedan tardar los tejidos en sanar; los
nas refieren dolor en ausencia de daño factores psicológicos tienen una influen-
tisular u otra causa conocida, y esta cia importante en la manera en que se
experiencia debe ser considerada tam- experimenta este tipo de dolor, que
bién como dolor ya que no puede distin- puede desencadenar una serie de acon-
guirse de la producida por un daño tisu- tecimientos que lo perpetúan y favorece
lar real. Por lo tanto, el dolor debe ser su evolución a dolor crónico. El dolor
considerado una experiencia altamente crónico es consecuencia de la estimula-
subjetiva que se completa con experien- ción constante de los nociceptores en
cias físicas, psicológicas y sociales del zonas en las que se ha producido un
individuo, siendo importante diferenciar daño tisular y tiene grandes efectos psi-
entre la sensación dolorosa y los meca- cológicos sobre el paciente. Podría
nismos nerviosos de la nocicepción, ya decirse que mientras el dolor agudo es
que la activación de estos últimos no un síntoma de una enfermedad, el dolor
conduce necesariamente a la percep- crónico constituye una enfermedad por
ción de dolor. En definitiva, la percep- sí mismo.
ción del dolor tiene un componente indi-
vidual y subjetivo que dificulta su defini- Por otra parte, de acuerdo con su ori-
ción y su estudio. gen, el dolor puede dividirse en: dolor
somático, inflamatorio o nociceptivo,
Clásicamente se distinguen tres tipos que aparece cuando un estímulo poten-
de dolor de acuerdo con la evolución del cialmente dañino estimula los recepto-
mismo. El dolor fisiológico es el produci- res nociceptivos, y en el que se incluye el
do por la estimulación breve de los noci- dolor originado en cualquier parte del
ceptores de la piel u otros tejidos en cuerpo que no pertenezca al sistema
ausencia de daño tisular; se considera nervioso central (SNC); y dolor neuropá-
una sensación protectora que es necesa- tico, que es el resultado de lesiones o
ria para la supervivencia y el bienestar alteraciones crónicas en vías nerviosas

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

periféricas o centrales. La etiología del Estudios realizados en los últimos 50


dolor neuropático incluye traumas en años han confirmado la observación de
nervios periféricos (p. ej. amputacio- que existen grandes diferencias indivi-
nes), infecciones (p. ej. neuralgias post- duales en la sensibilidad y tolerancia a
herpéticas), presión debida a crecimien- la sensación dolorosa, así como en la
tos anómalos (p. ej. neoplasias), infartos, respuesta, tolerancia y efectos secun-
alteraciones metabólicas (p. ej. neural- darios de los fármacos analgésicos
gia diabética), etc. (2,3,4,5,6). Hoy sabemos que estas
variaciones fenotípicas son el reflejo de
Independientemente de su evolución diferencias a nivel genético. Los geme-
o de su origen, en las últimas dos déca- los uni y bivitelinos representan un
das se ha progresado en el conocimiento grupo de población muy empleado en
de los mecanismos a través de los cuales estudios de asociación genotipo-fenoti-
la sensación dolorosa es trasmitida y po. En 1997, MacGregor et al. (7) anali-
procesada tanto en un estado normal zaron la modificación en la percepción
como patológico. Este mejor conoci- del dolor observando una ligera dife-
miento de los mecanismos implicados rencia en las respuestas entre los dos
en la nocicepción se ha debido en gran grupos de gemelos, lo que sugería que
parte a aproximaciones multidisciplina- factores genéticos podrían estar impli-
res que han hecho posible el estudio cados en las diferencias a la sensibili-
simultáneo de sistemas neurobiológicos, dad al dolor. No obstante, estos resulta-
análisis de comportamiento, celulares, dos no han sido confirmados en estu-
moleculares y genéticos. dios posteriores (8).

Dolor nociceptivo Dolor inflamatorio

Mastocito

TRPV1
TRPV2
TRPV3
TREX-1

TRPV1 Neutrófilo
ASIC Macrófago granulocito
Ácido DRASIC

MDEG
DRASIC
TREX-1

TRPM8

Figura 1: representación esquemática de la diferencia entre el dolor nociceptivo y el


inflamatorio

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GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO

La caracterización de genes asocia- variaciones pueden localizarse tanto en


dos con procesos funcionales o patológi- regiones no codificantes como codifican-
cos se lleva a cabo habitualmente tes; en el primer caso permiten asociar
mediante dos métodos complementarios: regiones genómicas con determinados
a) estudios de ligamiento en los que se fenotipos y, a partir de esta observación
analizan secuencias variables de diferen- inicial definir posibles genes candidatos
tes regiones del genoma. Para poder rea- con los que realizar estudios de ligamien-
lizar este tipo de estudios se requiere un to. En el caso de las variaciones en zonas
fenotipo muy definido y la existencia de codificantes muchas son silenciosas y no
familias con muchos integrantes, motivo modifican la secuencia de aminoácidos
por el que la mayoría de los estudios de de la proteína pero en otros casos se
ligamiento relacionados con el dolor se modifica cuantitativa o cualitativamente
han realizado en síndromes con compo- la proteína codificada por el gen, lo que
nente doloroso y sobre todo en pacientes permite en una etapa posterior realizar
con migraña (b) estudios de asociación, estudios funcionales que confirmen el
en los que se comparan las frecuencias papel de la proteína en el proceso.
alélicas de los genes candidatos en pobla-
ciones con diferentes fenotipos. Estos
estudios son posibles debido a la gran ESTUDIOS DE LIGAMIENTO
variabilidad del genoma humano, como GENETICO (Figura 2)
pone de manifiesto el elevado número de
variaciones de un nucleótido (SNP) que Durante las dos últimas décadas, los
se han descrito en los últimos años. Estas estudios de ligamiento han permitido

Cromosomas homólogos

Entrecruzamiento cromosómico

Figura 2: Representación esquemática del proceso de recombinación homóloga y de los


estudios de ligamiento genético

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

caracterizar de manera definitiva algu- tes en la población (polimorfismos gené-


nos genes implicados directamente en el ticos) y diferentes entidades nosológi-
desarrollo de síndromes hereditarios cas. Hasta el momento son escasos los
que se asocian con trastornos de la sen- estudios de asociación entre genes y
sación dolorosa. percepción del dolor, siendo la mayoría
de ellos relacionados con la migraña.
Mediante este tipo de estudios se Los genes candidatos a este tipo de
ha demostrado que el Síndrome de estudios son los implicados en la sínte-
Insensibilidad Congénita al Dolor con sis, transporte y función de las proteínas
Anhidrosis (CIPA) se asocia con muta- implicadas en las diferentes etapas de la
ciones en el gen TRKA, receptor del fac- transmisión de la sensación dolorosa.
tor de crecimiento neuronal (NGF),
habiéndose descrito hasta el momento Entre los genes que se están estu-
37 mutaciones diferentes en familias diando en el momento actual en la
afectadas. También se ha demostrado Cátedra Extraordinaria del Dolor-
que la migraña hemipléjica familiar Fundación Grünenthal podemos citar:
(FHM) es consecuencia de mutaciones
en el gen que codifica la subunidad α del Receptor de capsaicina (VR1)
canal de calcio (CACNL1A4).
Una de las primeras proteínas impli-
cadas en la transmisión de la sensación
ESTUDIOS DE ASOCIACION dolorosa es el receptor de la capsaicina.
GENETICA Recientemente se ha caracterizado el
gen humano y se están llevando a cabo
Como ya hemos señalado, los estu- los primeros análisis para determinar si
dios de asociación analizan la posible variaciones alélicas se asocian con
relación entre variantes génicas presen- mayor susceptibilidad al dolor.

Controles Pacientes

Figura 3: Ejemplo de estudios de asociación génica. Se muestran las fotografías del estudio de
variantes alélicas del gen del receptor de la serotonina en individuos sanos y en individuos controlados en la Unidad
del Dolor del Hospital Universitario de Salamanca.

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GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO

Interleucinas res de dopamina. La dopamina liberada


en las sinapsis es recaptada por una pro-
Las citocinas son proteínas produci- teína denominada DAT que es codificada
das principalmente por células linfomo- por el gen SLC6A3. El alelo SCL6A3-9
nocitarias que intervienen en la regula- está relacionado con una mayor produc-
ción de los procesos inflamatorios, por lo ción endógena de dopamina mientras
que se han estudiado principalmente en que el alelo SCL6A3-10 se ha relacionado
relación con el dolor de tipo inflamatorio. con menores niveles de dopamina en las
sinapsis. Este gen, junto con otros genes
Sistema opioide implicados en el metabolismo de las
catecolaminas como la monoaminooxi-
El sistema opioide desempeña un dasa (MAO-A y MAO-B), la catecol-O-
papel central en el control de la sensa- metiltransferasa (COMT) y la dopamina
ción dolorosa. En el gen MOR (receptor β-hidroxilasa (DBH) podrían estar aso-
opioide mu) se han descrito cinco poli- ciados con diferencias en la percepción
morfismos diferentes, el más estudiado de la sensación dolorosa.
es una sustitución A/G en la posición 118
que codifica un receptor tres veces más Sistema serotoninérgico
activo. En los genes KOR (receptor
opioide kappa) y DOR (receptor opioide Existen varios subtipos de recepto-
delta) también se han descrito variacio- res, presinápticos y postsinápticos, que
nes en la secuencia que pueden ser interactúan con la serotonina mientras
empleadas en estudios de asociación. El que sólo una proteína, el transportador
estudio de las variaciones alélicas en de la serotonina (5-HTT), es responsable
estos genes, así como las del gen ORL y de la recaptación del neurotransmisor y
sus ligandos endógenos (β-endorfina, determina la magnitud y duración de las
encefalina, dinorfina, orfanina, etc.) per- respuestas serotoninérgicas. El análisis
mitirá definir posibles variantes pobla- de la región promotora del gen que codi-
cionales que se asocien con diferentes fica el transportador de la serotonina
respuestas al estímulo doloroso. permitió describir un polimorfismo que
da lugar a un alelo largo (L) y otro corto
Sistema catecolaminérgico (S). El alelo S codifica para una proteína
5-HTTLPR que es dos veces menos acti-
Se conocen cinco receptores de dopa- va. El estudio de las variaciones alélicas
mina diferentes DRD1, DRD2, DRD3, en estos genes podría aportar nueva
DRD4 y DRD5. El estudio de un polimor- información sobre su posible implica-
fismo de la región no codificante del gen ción en la variabilidad de la respuesta al
DRD2, ha mostrado que el alelo DRD2- estímulo doloroso.
A1, aunque no produce modificaciones
en la proteína, se asocia con una menor Sistema aminoacidérgico
disponibilidad de los receptores de dopa-
mina mientras que el alelo DRD2-A2 se El ácido γ-aminobutírico (GABA) es
asocia con niveles normales de recepto- el principal neurotransmisor inhibidor

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

del SNC. Actúa a nivel postsináptico zado estudios de asociación en poblacio-


sobre los receptores GABAA, GABAB y nes con diferente sensibilidad al dolor.
GABAC y la inhibición del estímulo ner-
vioso es posible gracias a los transpor- Genes implicados en el metabolismo
tadores GABA que se encargan de de fármacos
recaptar, desde las terminales presi-
nápticas, al neurotransmisor. Teniendo Además de la importancia que tiene
en cuenta que la rapidez de la propaga- el estudio de los genes que codifican pro-
ción del impulso nervioso es fundamen- teínas implicadas en la transmisión de la
tal en estos procesos de transmisión sensación dolorosa, los estudios de
sináptica, el transportador GABA es el genética permiten definir genotipos que
principal regulador de la duración e puedan explicar la diferente respuesta
intensidad de la acción GABAérgica. Se al tratamiento analgésico.
han descrito cuatro transportadores
GABA (GAT1, GAT2, GAT3 y GAT4) y, en Los estudios realizados en el gen
estudios con animales, se les ha rela- que codifica para la enzima citocromo
cionado con el desarrollo de hiperalge- P450IID6 (CYP2D6), encargada de con-
sia; también se ha observado que las vertir la codeína en morfina mediante
alteraciones de los receptores GABAA un proceso de O-desmetilación, revela-
y GABAB afectan a la sensibilidad al ron la existencia de dos tipos de indivi-
dolor. duos: los denominados “metabolizado-
res lentos” (PM) cuyos beneficios tera-
Sintasa de óxido nítrico péuticos tras la administración de
codeína son mínimos; y los llamados
El óxido nítrico (NO) es uno de los “metabolizadores rápidos” (EM). Un
neurotransmisores más abundantes en estudio realizado en 300 pacientes con
los procesos de regulación del estímulo cirugía abdominal reveló que un 46,7%
nociceptivo. La estimulación de las neu- de los pacientes del grupo de PM no
ronas nociceptivas aferentes produce la respondió al tratamiento con un anal-
activación de los receptores N-metil-D- gésico opioide frente a tan sólo un
aspartato (NMDA) y desencadena la 21,6% de los pacientes del grupo de
producción de NO a nivel de la médula EM. Los pacientes del grupo PM requi-
espinal. La enzima encargada de sinteti- rieron mayor dosis de analgésico y
zar el NO es la óxido nítrico sintasa mayor frecuencia de administración
(NOS) de la que se han descrito tres iso- que los pacientes del grupo EM. En
formas distintas (nNOS, eNOS e iNOS). otros estudios, se han encontrado aso-
Algunos estudios animales han demos- ciaciones con genes que codifican para
trado que el tratamiento con inhibidores algunas glutation-S-transferasas (GST),
selectivos de la NOS producen analgesia es necesario estudiar otros genes
en modelos de dolor neuropático e infla- implicados en el metabolismo de los
matorio. Los genes que codifican estas fármacos empleados en analgesia para
enzimas presentan variantes alélicas, poder definir subgrupos de individuos
pero hasta el momento no se han reali- con diferentes respuestas a los fárma-

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GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO

cos, lo que permitirá realizar un trata- cluyentes ni abarcan a todos los posibles
miento más efectivo. genes que pueden estar implicados. Por
otra parte, y como hemos señalado al
Aunque todos los estudios realizados principio, existe un componente de sub-
hasta el momento sugieren una relación jetividad en la percepción del dolor cuyos
entre el genotipo y la transmisión y con- mecanismos bioquímicos son totalmente
trol del dolor, los estudios genéticos desconocidos y que dificultan la com-
publicados hasta el momento no son con- prensión del fenómeno del dolor.

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PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO

PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO


Ginés Llorca Ramón
Ginés Jesús Llorca Diez

El cáncer es una enfermedad cuya Existe abundante material que con-


incidencia está aumentando con el paso firma la prevalencia de alteraciones
del tiempo, el síntoma más frecuente- psicopatológicas en enfermos con cán-
mente registrado es el dolor y se consi- cer, de hecho, se han detectado en
dera el más preocupante del enfermo estos pacientes frecuentes reacciones
oncológico en estado avanzado. La OMS, de ansiedad y depresión junto a proble-
Organización Mundial de la Salud, mas de sueño, alimentación, sexuales,
(WHO 1986) mencionaba hace décadas sociales, familiares e interpersonales.
que al menos, 3,5 millones de personas Algunos estudios se han centrado en
de todo el mundo sufren diariamente el determinar los niveles de ansiedad y
dolor asociado al cáncer. El 38 por ciento depresión en enfermos oncológicos,
de los pacientes oncológicos en todos los algunos incluso en comparar los niveles
estadios experimentan dolor y el 80 por de prevalencia en los trastornos existen-
ciento de ellos en fases avanzadas, tes entre pacientes con diferentes tipos
sufren un dolor en grado moderado a de cáncer y la correlación entre ambos
intenso. tipos de fenómenos. Se ha considerado
que el cáncer de páncreas presenta una
Actualmente, los profesionales no asociación especifica con la depresión
debemos aceptar que un paciente sufra pero ya en un estudio reciente se ha
un dolor intenso por el hecho de padecer sugerido que esta asociación puede
una enfermedad oncológica. Tanto las haberse sobreestimado y que los sínto-
Unidades del Dolor, como los Servicios mas depresivos en este contexto están
de Oncología disponen de medios para estrechamente vinculados al dolor
intentar evitarlo; en Castilla y León, (Levenson, 2006).
tenemos como referente la Unidad de
Tratamiento del dolor del Hospital Las investigaciones comparativas
Universitario de Salamanca que dirige que se han realizado en el área de la
el Prof. Muriel Villoria, con el que cola- Psicooncología han registrado niveles
boramos desde el inicio de su andadura de ansiedad y depresión más elevados
hasta la actualidad. en los pacientes de cáncer con dolor que

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en aquellos que no lo padecen y se han un trastorno depresivo que aquellos


acumulando evidencias de la posible pacientes con menores grados de dolor,
relación entre la sintomatología depresi- afirmándose la posible influencia bidi-
va y el dolor mal controlado. Son refe- reccional entre el dolor y la clínica
rencias históricas, las publicaciones rea- depresiva (Chochinov 2001). Por un lado
lizadas sobre pacientes con cáncer que es posible que el dolor crónico precipite
buscaban tratamiento en una clínica del o mantenga episodios depresivos y por
dolor y que presentaban resultados más otro es posible que los pacientes con epi-
elevados en las diferentes escalas que sodios depresivos tengan una cierta
medían los síntomas depresivos, que los amplificación de la percepción subjetiva
pacientes oncológicos que no buscaban del dolor.
tratamiento (Woodforde y Fielding 1970).
Así pues, el dolor como experiencia
Desde entonces, en la literatura cien- personal compleja es una respuesta sub-
tífica se evidencia la relación entre la jetiva que se trasmite a través del lengua-
severidad del dolor y la presencia de clí- je verbal y del comportamiento. Los pro-
nica depresiva en diversos grupos de fesionales, en especial de la Psicología y
pacientes. Spiegel (1994) encontró que Psiquiatría, deben reconocer la percep-
los pacientes que presentan dolor inten- ción dolorosa en sus tres categorías, para
so tienen un riesgo dos a cuatro veces poder posteriormente realizar un trata-
mayor de ser diagnosticados de padecer miento eficaz (Figura 1).

Percepción del dolor y sistemas de acción

E. fásico E. cerebral tónico

Modulación inhibidora Modulación S. Endocrino


E A
experiencia evaluo-
Es. Sensoriales Modulación opiácea
de dolor cognitiva
S
Es. somáticos tónicos Modulación S. Inmune
afectivo-
motivacional
E. visceral Modulación S. Autónomo

E. sensorial
cutáneo fásico Citoquinas

Figura 1: Neuromatriz de la conciencia (Melzack, 2000)

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PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO

1. La categoría sensorial-discrimi- entre otros. Y todo ello deriva en dife-


nativa que implica la nocicepcion y rentes conductas de enfermedad
que está relacionada con la transmi- (Wadell y Turk, 1992) (Figura 2).
sión de información temporal y espa-
cial acerca de un estimulo nocivo, es
decir su función es trasmitir la estimu-
CONDUCTA DE
lación nociva informando con exacti- ENFERMEDAD
tud acerca de su intensidad, localiza-
ción duración y cualidad. AFECTIVO

2. La categoría afectivo-emocional COGNITIVO


tiene un sustrato de interconexiones
múltiples entre el Sistema Límbico y
SENSORIAL
diferentes sistemas moduladores del
dolor en el cerebro. Caracteriza el dolor
como desagradable y aversivo, lo cual
genera diversas respuestas emociona-
les que incluyen malestar, miedo, altera-
ción del estado de ánimo y que motiva
las conductas de escape o huida. Este Figura 2: Modelo Biopsicosocial de dolor
elemento de la experiencia de dolor es crónico (Wadell y Turk, 1992)
en parte estereotipado, en el sentido de
que el dolor agudo a menudo genera
ansiedad, mientras que el dolor crónico Siempre debe de asumirse que la
se asocia más frecuentemente con la queja de dolor en los pacientes oncológi-
depresión. cos tiene una base orgánica, es decir,
que existe una lesión física que contribu-
3. La categoría cognitiva-evaluati- ye a la sensación dolorosa. El dolor
va que especifica clínicamente los puramente psicógeno en los pacientes
cambios que se producen según el sig- oncológicos es muy poco frecuente. Pero
nificado asociado al dolor. No se expe- el dolor en el enfermo con cáncer
rimenta de la misma manera el dolor adquiere un significado especial. A los
durante el parto generalmente asocia- temores que suele generar la confirma-
do a vida, esperanza y alegría, que el ción del diagnóstico de cáncer se añade
dolor producido por la aparición de las el temor anticipado al dolor, con frecuen-
metástasis óseas. Por lo tanto, no es cia asociado al temor a la muerte (des-
sólo el estimulo doloroso lo que va a moralizante y ansiógeno en sí mismo).
determinar cómo se experimenta el Produce cambios profundos en el estado
dolor sino también la experiencia pre- emocional y en el comportamiento de
via del paciente con el dolor, el marco quien lo padece, cambios que aumentan
en el que se produce el mismo, el sig- el sufrimiento del paciente y de su fami-
nificado que se le atribuye, los valores lia. De hecho, recientemente se ha reali-
culturales y los sistemas de creencias, zado una investigación comparando las

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

características del dolor nociceptivo, diferente de unos pacientes a otros.


neuropático y oncológico, evidenciándo- Estas variables incluyen la propia perso-
se que el estado de ánimo era indepen- nalidad del paciente, el sufrimiento emo-
diente de la intensidad del dolor y del cional con el que afronta el problema así
tiempo en el que se padeció el mismo. El como el ambiente social que le rodea.
padecer una enfermedad oncológica, Todas estas variables, conllevan situa-
era la variable que consistentemente ciones de ansiedad y depresión que con
producía mayores efectos sobre la sinto- frecuencia se asocian a la clínica del
matología depresiva, ofreciendo valores dolor empeorando su control si no son
clínicos moderados y graves de depre- tenidas en cuenta. En la actualidad de
sión, los pacientes con dolor neuropático sabe que aproximadamente el 25% de
y nociceptivo conformaban dos grupos los pacientes con dolor oncológico pre-
muy homogéneos en la repercusión sentan una depresión grave y que su
afectiva derivada del padecimiento álgi- prevalencia alcanza casi el 80% de los
co, oscilando entre niveles leves y mode- pacientes con la enfermedad avanzada.
rados. Estos resultados refuerzan la teo-
ría de la multiplicidad de variables inter- El dolor agudo suele estar asociado
vinientes en la percepción dolorosa, con ansiedad y con signos de hiperacti-
siendo una de ellas el diagnóstico de vación del sistema nervioso simpático. A
cáncer, y se distancia de la unidireccio- medida que persiste el dolor estos sínto-
nalidad del axioma que indica que la mas concomitantes son reemplazados
reacción psicológica es proporcional a la por un estado emocional depresivo y por
severidad y al tiempo padecido de dolor signos vegetativos tales como alteracio-
(Llorca Diez, Muriel Villoria y cols., 2005, nes del sueño, falta de apetito, falta de
en prensa). concentración y reducción de la libido.

No es difícil comprender que se obser- El dolor, la desfiguración y el déficit


ven mayores niveles de depresión y ansie- funcional ocasionado por la enfermedad
dad en enfermos oncológicos con dolor cancerosa, son las mayores causas pre-
que en aquellos que no la padecen. A cipitantes de suicidio, sobre todo en el
menudo amigos y familiares tienden a dis- inicio evolutivo del proceso. Este riesgo
tanciarse del paciente al verse enfrenta- justo después de conocer la enfermedad
dos a su propia impotencia e incapacidad viene explicado por el miedo que acom-
para ayudar al enfermo. A todo ello, se une paña al conocimiento de una entidad
el aislamiento que ya de por sí genera el cargada de tintes dramáticos.
dolor. Un paciente oncológico limitado por
el dolor tiene inhibido su deseo de relacio- En muchos casos resulta difícil poder
narse y su capacidad para realizar deter- realizar un diagnóstico de trastorno
minado tipo de actividades. depresivo en pacientes con cáncer, ya
que la presencia de síntomas de la enfer-
Se sabe que existe una serie de varia- medad cancerosa o de los tratamientos
bles psicológicas que contribuyen a per- aplicados son harto complicados de dife-
cibir la experiencia del dolor de forma renciar de alguno de los síntomas vege-

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PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO

tativos de la depresión (Montalbán, cidio, en particular precozmente en el


1997). La mayor dificultad diagnóstica curso de la enfermedad. El elevado ries-
es la de distinguir si los síntomas que go relativo de suicidio inmediatamente
presentan son secundarios a la enfer- después del diagnóstico corresponde a
medad somática o corresponden al tras- un periodo de miedo abrumador y sobre-
torno psiquiátrico. La anorexia, el estre- carga cognitiva. Los factores que pueden
ñimiento, la somnolencia, la apatía, la contribuir de forma decisiva en casos
astenia, los trastornos del sueño, la dis- individuales son, entre otros, un pesimis-
minución de la libido, la pérdida de peso, mo excesivo acerca del pronóstico, las
el cansancio fácil, el enlentecimiento de impresiones exageradas del sufrimiento
las funciones psicomotrices, son comu- previsto, los comentarios no intenciona-
nes a la enfermedad misma, pero tam- dos del médico que socavan sus esperan-
bién a la depresión. Los pacientes onco- zas y/o el temor a la pérdida del control
lógicos con tratamientos muy severos, (Filiberti 2001). Recientemente se ha
en estadío avanzado o terminal, pueden publicado que las variables que se aso-
sentirse extenuados, exhaustos y por lo cian con el deseo de morir son: depre-
tanto hipoabúlicos e hipoafectivos, sínto- sión, dolor, falta de apoyo social, males-
mas igualmente característicos de la tar espiritual, impresión de que el tumor
enfermedad depresiva. También hay sea refractario al tratamiento y deterioro
que considerar que la desesperanza pre- del estado general, pero, sin duda, la
sente en todo paciente en algún momen- variable que más influencia ejerce es la
to de la evolución de la enfermedad, depresión (O'Mahony et al., 2005).
puede ser un estado de ánimo transito-
rio. Para que pueda realizarse el diag- Cuando al sufrimiento que genera la
nóstico de enfermedad depresiva es depresión se suma el pesimismo y la des-
necesario detectar en el paciente senti- esperanza, reduce al paciente a una posi-
mientos de desamparo, autoreproche, ción en la que el suicidio parece no sola-
tristeza permanente no modificable por mente deseable, sino una consecuencia
circunstancias externas, desinterés, lógica. El nerviosismo aumenta el riesgo,
anhedonia y sobre todo pérdida del sen- que es incluso mayor cuando aparecen
tido de la vida. ideas de suicidio. Paradójicamente la
apatía y la anergia de una depresión
Debe considerarse que los pacientes grave pueden proteger al paciente, sen-
oncológicos, especialmente en los estadí- cillamente el suicidio requiere demasia-
os más avanzados de la enfermedad, pre- da energía, por lo que el riesgo es mayor
sentan riesgo de suicidio incrementado cuando el paciente con depresión se
en relación a la población general, sobre encuentra en su primera fase de mejoría
todo cuando están deprimidos y/o mani- y ha recuperado la energía, pero no la
fiestan cuadros confusionales (Passik y esperanza o el optimismo (More y
Breitbart, 1996). El miedo al dolor, a la Jefferson, 2005).
desfiguración y la pérdida de autonomía
que el cáncer provoca en la imaginación Block (1995), describe las preguntas
de los pacientes puede precipitar el sui- clínicas claves para ayudar a los psi-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

quiatras a esclarecer la capacidad de depresión, que son consecuencia del


tomar decisiones en los enfermos ter- dolor e incrementan sus efectos.
minales que solicitan eutanasia o suici-
dio asistido, precisamente la primera La ayuda farmacológica adyuvante
es: ¿Presenta el paciente dolor físico con ansiolíticos y antidepresivos, permi-
tratado de manera insuficiente o no con- te actuar sobre la asociación entre grado
trolado? de dolor y trastorno del humor en
pacientes oncológicos ya que la depre-
La labor psicológica en el paciente sión puede ser una consecuencia no
con dolor oncológico debe empezar erra- excepcional del dolor. La intervención
dicando la idea de que padecer cáncer precoz sobre el dolor puede disminuir la
es sinónimo de enfermo terminal o morbilidad psiquiátrica asociada (Jones,
muerte inminente, desterrar la connota- 2001). La terapia antidepresiva puede
ción negativa de la palabra cáncer y tener un efecto positivo en los pacientes
dolor. El profesional debe estar abierto a cancerosos en otras áreas distintas a la
las preguntas del paciente y ser positivo depresión. Las propiedades analgésicas
en sus contestaciones, evitando ocultar de algunos tricíclicos no se cuestionan
información. Es importante valorar si el en la actualidad y algunos datos orien-
paciente necesita ayuda psicológica y tan a un posible efecto antidoloroso de
aplicar las posibles técnicas psicotera- los ISRS (Inhibidores Selectivos de la
péuticas: relajación y biofeedback que Recaptación de la Serotonina). Se consi-
enseñan a alejar tensiones dañinas en el dera que los tricíclicos con acción mixta,
cuerpo; distraerse del dolor con un es decir, tanto sobre la recaptación de
entrenamiento profundo mediante téc- serotonina como de noradrenalina pare-
nicas especiales; técnicas cognitivas cen tener un efecto analgésico superior
como la reestructuración, la terapia que el resto de antidepresivos (Gralow,
racional emotiva, que ayudan al pacien- 2002). Se aconseja mantener el trata-
te a enfrentarse con sus pensamientos y miento de cuatro a seis meses después
sentimientos de forma racional y de de que se haya logrado la remisión y si
manera más eficaz; técnicas operantes la depresión es recurrente de forma
de potenciación de actividades que le indefinida, según pautas generales en
permiten recuperar al límite sus capaci- Psiquiatría (Rojo Rodes, 2003).
dades; técnicas de asertividad y el
entrenamiento en habilidades sociales En la actualidad la mayor preocupa-
permitiendo afrontar adecuadamente ción de la Psicooncología está centrada
los cambios sociales derivados de las en la calidad de vida del paciente onco-
nuevas limitaciones asociadas al dolor; y lógico y en ese sentido, el estudio de los
la psicoterapia cognitivo-conductual diversos trastornos emocionales y cog-
que ha demostrado científicamente su nitivos interesan con la finalidad de que
eficacia en el tratamiento del dolor cró- el mayor conocimiento de los mismos
nico por medio de ensayos clínicos con- permita implementar estrategias tera-
trolados y es actualmente el tratamiento péuticas que mejoren las condiciones de
de elección en problemas de ansiedad y la vida de estos enfermos, ya que los

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PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO

trastornos psiquiátricos como la depre- Llorca, G.J., Muriel Villoria, C., González-
sión, la ansiedad, los cuadros confusio- Tablas, M.M., Díez, M.A. (2005). Relación
nales, la ideación o el intento de suicidio, entre las características del dolor crónico y
la incidencia de depresión. (En prensa).
complican el curso de la enfermedad
avanzada y por lo tanto, su rápido diag- Melzack, R. (2000). Del umbral a la neu-
nóstico y la intervención inmediata y romatriz. Revista de la Sociedad Española de
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS

DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN


LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS
Carlos Camps Herrrero

A pesar de los importantes avances calidad de la misma en nuestro país, son


en la comprensión y el manejo del cáncer los datos de supervivencia obtenidos de
de las últimas décadas, sigue siendo uno los registros poblacionales de cáncer. En
de los principales problemas de salud España, actualmente los datos que dis-
mundial. La mortalidad por cáncer esta ponemos, sólo nos ofrecen la posibilidad
disminuyendo en Europa Occidental a de un conocimiento parcial, dado que no
un ritmo de 0.7% anual, mientras que en existe una cobertura completa del terri-
España, sigue aumentando, por un torio nacional.
aumento de la incidencia. En España
durante el año 2000 se diagnosticaron Esto hace que no podamos conocer
alrededor de 155.000 casos nuevos de aspectos esenciales en diversas zonas
cáncer, con una tasa ajustada de 397,8 geográficas, como los relacionados con
casos / 100.000 habitantes y hubo 91.623 la magnitud del problema y su evolución,
muertes por cáncer (57.382 hombres y la distribución espacial de la incidencia y
34.241 mujeres), dando unas tasas de 244 supervivencia o la evaluación clínica
muertes de cáncer / 100.000 habitantes, más específica: no se dispone de datos
cifras algo inferiores a las de la totalidad que permitan relacionar la superviven-
de la Unión Europea. Las muertes por cia en los distintos tipos de cáncer, con
cáncer en España, representaros el los diversos tipos de intervenciones y
25,6% de todas las defunciones. En tér- procedimientos clínico-terapéuticos apli-
minos del riesgo individual, actualmente cados. Al analizar de forma global la
uno de cada tres españoles y una de cada supervivencia a cinco años, se ha obser-
cinco españolas serán diagnosticadas de vado que los pacientes recogidos en los
cáncer en algún momento a lo largo de registros españoles se sitúan en una
su vida, siendo la prevalencia a los 5 años posición intermedia alta en el global del
de 400.000 casos (1). conjunto europeo. La supervivencia rela-
tiva a los cinco años para todos los tumo-
En referencia a la asistencia de los res en los hombres fue de 43,9% mientras
pacientes con cáncer, los mejores indi- que la media europea fue de 40,5% y la
cadores que disponemos para valorar la del país con mejor resultado era del

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

47,5%. En las mujeres, la supervivencia terapéutica más adecuada en cada


en los registros españoles era del 57,1% momento, de forma individualizada,
mientras que la media europea era de teniendo en cuenta la opinión del
53,6% y la del país con el porcentaje más paciente y sus familiares.
alto era del 57,9%. Comparativamente
con los resultados del quinquenio ante- La atención integral al paciente,
rior, recogidos en el proyecto EUROCA- desde el diagnóstico, con especial énfa-
RE II, existía una mejora global de la sis en las fases avanzadas y terminales,
supervivencia en los pacientes españo- representa un componente esencial en
les de un 9% (3,9% correspondía a los el tratamiento del cáncer. El control de
hombres y un 5,1% a las mujeres). los síntomas es una parcela fundamen-
tal de nuestro quehacer, no sólo como
La Oncología es una de las especiali- una exigencia ética, ya que es también
dades médicas en las que concurren con un factor pronóstico en la supervivencia;
más frecuencia todas las ramas de la el mismo implica la aplicación de trata-
Medicina por su universalidad, ya que el mientos oncológicos activos como qui-
cáncer afecta a todos los órganos y sis- mio-hormonoterapia, radioterapia, ciru-
temas del cuerpo humano. Es impres- gía y terapias biológicas. En diferentes
cindible que en la planificación de la estudios se ha demostrado el beneficio
asistencia de los pacientes con cáncer, de la quimioterapia en pacientes con
participen todos los especialistas que en enfermedad avanzada respecto a trata-
algún momento intervienen durante el miento sintomático. En las dos últimas
proceso, ya sea diagnóstico o terapéuti- décadas tenemos ejemplos de múltiples
co. Hoy en día no se entiende al especia- estudios que demuestran el beneficio,
lista en oncología independiente que en control sintomático, de la quimiotera-
quiera atender a un paciente sin contar pia en pacientes con cáncer de pulmón,
con la colaboración del resto de especia- mama, vejiga, colorrectal, etc. Los trata-
listas, porque difícilmente lo hará bien. mientos activos mejoran la calidad de
vida de los enfermos, a través del control
Uno de los hechos más importantes eficaz de síntomas.
que justificaría por sí solo la necesidad
de planificación de la atención oncológi- La Oncología Médica, especialidad
ca, es el requerimiento de colaboración basada en la medicina interna, es pro-
de múltiples especialistas y otros profe- funda y extensa, en ella se integran
sionales implicados en los tratamientos, numerosos aspectos y requiere de una
para actuar de forma coordinada, ya interacción continua con el resto de
que es la única forma de conseguir la especialidades. El oncólogo debe ser
máxima efectividad terapéutica. El capaz de realizar una atención integral,
oncólogo médico, por su preparación y teniendo en cuenta, que la mayoría de
conocimiento de la historia natural de los síntomas están relacionados con el
las diferentes neoplasias, es el que estadio de la enfermedad, de forma que
debería dirigir a todo este conjunto de éstos van aumentando conforme avanza
profesionales, para diseñar la estrategia ésta, sin olvidar que la intensidad de los

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DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS

mismos es una variable independiente Han pasado más de 10 años desde el


del estadio. Conforme la enfermedad informe realizado por la Organización
avanza, toma especial relevancia el con- Mundial de la Salud sobre el dolor en el
trol sintomático de las secuelas debidas paciente oncológico y cuidados paliati-
a la enfermedad y los tratamientos, así vos (3). En él se acentuaba la necesidad
como el cuidado del enfermo y la aten- de atender de manera prioritaria la cali-
ción a sus familiares. dad de vida de los pacientes, durante
todas las fases del tratamiento, teniendo
El dolor es la causa más frecuente de en cuenta que los factores que la dismi-
consulta médica en el mundo. Sufrimiento nuyen son múltiples y presentes desde
y dolor no son patrimonios exclusivos del el diagnóstico. Por ello recomendaban la
paciente portador de una enfermedad intervención conjunta y precoz de los
neoplásica, sino que afectan a todos los tratamientos con “intención curativa” y
seres humanos: a los sanos, a los enfer- los tratamientos “sintomáticos o de
mos curables y a los enfermos incurables. soporte”, haciendo especial hincapié en
Lamentablemente, el dolor altera profun- el control del dolor, la astenia y el bino-
damente la calidad de vida de la persona mio ansiedad/depresión.
que lo padece. La experiencia dolorosa es
siempre subjetiva, por lo que la intensidad En España, un 50% de los pacientes
del dolor es la que el paciente expresa. El atendidos en los Servicios de Oncología
médico debe admitir y creer siempre que Médica se encuentran en fases avanza-
a un paciente le duele lo que dice que le das, dedicándoles el oncólogo médico
duele. más del 70% de su tiempo (4,5). En 2002
se hicieron públicos los resultados de
Se estima que entre el 70 y el 90% una encuesta realizada por la SEOM
de los pacientes con cáncer avanzado sobre los cuidados en los servicios de
experimentarán dolor significativo Oncología Médica, un 56% disponían de
(2). El dolor del enfermo neoplásico recursos para cuidados paliativos, y 42%
puede ser agudo o crónico, somático o disponían de camas específicas para cui-
visceral y nociceptivo o neuropático. dados sintomáticos (6). Tarea que es
Pueden coexistir varios tipos de dolor, complementada por las unidades de cui-
suele ser crónico y nociceptivo, con dados paliativos formadas por personal
más frecuencia somático. Cada pacien- no vinculado a la Oncología Médica, que
te tendrá un dolor concreto, específico según el directorio 2000 de la SECPAL,
y personalizado en función del tipo de han atendido a unos 22-25000 pacientes,
tumor, de su extensión, del tratamien- lo que supone una cobertura importante
to recibido, de la localización del dolor, de sólo un 25-28%, siempre en situacio-
del tipo de dolor, de la causa del dolor y nes finales evolutivas (7). En este punto
del umbral para el dolor que tenga debemos destacar la labor que los
cada paciente. En el 80% de los casos Servicios de Oncología Radioterápica y
el dolor se origina por el tumor y en el Quirúrgica realizan con tecnología y cali-
20% restante por la iatrogenia de los ficación en el control sintomático; con un
tratamientos. papel decisivo en muchas situaciones.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

UHD
Síntomas
fisicos

Síntomas
ONCÓLOGOS ATENCIÓN
Emocionales
INTEGRAL

Aspectos
Sociales

ATENCIÓN
PRIMARIA

Modelo de Atención Integral en una Unidad de Cuidados Continuos (Niveles Asistenciales).

Cada vez existen más equipos pero con personal altamente cualificado,
financiados por ONGs, dedicadas a la motivado y dedicado.
atención domiciliaria de paciente ter-
minales; la no asunción directa por el El desarrollo oncológico en España
sistema público de esta actividad, ade- se ha caracterizado, por la dificultad de
más de propiciar desigualdades con interaccionar entre los servicios asis-
enfermos terminales de otras patologí- tenciales involucrados, lo que ha
as, está conduciendo a situaciones de supuesto una importante rémora a la
inequidad, en áreas sanitarias sin los hora de realizar una asistencia global y
recursos necesarios. Si se considera multidisciplinar. La integración y coor-
que anualmente fallecen unas 98.000 dinación de la red asistencial es el
personas de cáncer en España, y estos punto clave para controlar con éxito el
cuidados sólo atienden a un 25% de los proceso durante la enfermedad avan-
pacientes en fase avanzada. ¿Qué zada, por ello deben involucrarse los
sucede con el otro 75%? ¿quién los oncólogos médicos, radioterapeutas,
atiende...? cirujanos, psicólogos, unidades del
dolor, unidades de cuidados paliativos
La Oncología está cubriendo gran y/o domiciliarios, psicólogos, médicos
parte de esta supuesta carencia, sin una de atención primaria y personal de
estructura suficientemente organizada, enfermería (8).

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DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS

¿CUÁLES SON LAS DEMANDAS En relación con la complejidad de


DEL PACIENTE ONCOLÓGICO? sus problemas, los pacientes serán aten-
didos por un nivel u otro, existiendo una
Conocemos las cuestiones básicas: “ida y vuelta” del enfermo y de la infor-
mación, de un nivel asistencial a otro.
• Buenos cuidados profesionales, es
decir tratamiento de calidad. Es prioritario definir el papel de cada
miembro del equipo multidisciplinar,
• Cuidado centrado en la persona, teniendo el oncólogo una posición desta-
organizado en función de las necesi- cada por su alta responsabilidad, como
dades y deseos del paciente, más que consecuencia de su formación especiali-
en la conveniencia del hospital o del zada. Desde la Oncología debemos ase-
sistema. gurar al enfermo, que tanto si su enfer-
medad progresa como si no, le adminis-
• Cuidado holístico, para dirigirse a las traremos en todo momento el mejor tra-
necesidades y deseos del paciente. tamiento posible. El término “no aban-
donar” implica, que además de la admi-
Debemos hacer un esfuerzo para aco- nistración de la terapia antitumoral más
modar nuestras estructuras asistencia- efectiva, debemos emplear nuestros
les a las necesidades de los pacientes, y conocimientos y experiencia en el con-
no al revés. El paciente es el actor prin- trol de síntomas a lo largo de todo el
cipal de su enfermedad y la misma trans- proceso.
curre en diferentes escenarios. Por ello,
en cada momento habrá una estructura El primer nivel de atención a los
sanitaria que soportará una mayor res- pacientes es la comunidad incluida la
ponsabilidad, pero sin que en ningún atención domiciliaria. El segundo y ter-
momento el oncólogo pueda desvincular- cer nivel de atención actúan en el con-
se de las obligaciones que adquirió cuan- texto hospitalario y son responsables de
do aceptó hacerse cargo del enfermo. los enfermos subsidiarios de hospitaliza-
Esta asunción de responsabilidades es ción, y del apoyo científico-técnico, de la
también beneficiosa para el oncólogo, ya atención primaria y del resto de recur-
que logra eliminar la presión excesiva sos generales para la resolución de pro-
por la “curación” que conduce al “bur- blemas específicos.
nout” y recuperar así uno de los elemen-
tos más enriquecedores de la práctica Los cuidados continuos deben ser
médica, como es la satisfacción personal aplicados desde el diagnóstico, no como
de una relación interpersonal médico- un concepto cerrado de “cuidado palia-
paciente y de un trabajo bien hecho. tivo” al enfermo terminal (que genera
situaciones discriminatorias). Dentro
La organización de un sistema de de los cuidados continuos coexisten tér-
atención basado en modelos asistencia- minos que engloban diferentes actua-
les coordinados, conduce a un modelo de ciones. Hablamos de “tratamientos de
atención compartida. soporte” a los que mejoran los síntomas

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

junto con el apoyo social a los pacientes llamamiento de cooperación al resto de


y sus cuidadores y son aplicados conco- los profesionales implicados y sus socie-
mitantemente con terapias específicas dades.
antineoplásicas, “cuidados paliativos”
las actuaciones que mejoran la calidad
BIBLIOGRAFÍA
de vida de los pacientes y sus familiares
en situaciones amenazantes para la 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin
vida, a través de la prevención y el ali- DM. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence,
vio del sufrimiento, cuando no se admi- Mortality and Prevalence Worldwide, Version
nistran tratamientos oncológicos espe- 1.0.IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress,
cíficos (9,10). Por último “cuidados en 2001. www.dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
la etapa final” cuando la muerte es
2. Singer PA, Martin DK, Kelner M.
inminente (11,12). Quality end-of-life care. Patients perspecti-
ves. JAMA, 1999, 281: 163-168.
La importancia de los cuidados sinto-
máticos en la Oncología médica es lo que 3. World Health organization. Cancer pain
ha llevado a la Sociedad Española de relief and palliative care. Geneva, Switzerland:
WHO 1990
Oncología Médica (SEOM) a crear la
Sección de Cuidados Continuos, en con- 4. Sanz J. Cuidados Paliativos. Tercer
sonancia con las directrices de las socie- libro blanco de la Oncología en España, 2002.
dades europeas (ESMO) y americana
(ASCO) y de la Organización Mundial 5. Picaza J, Serra-Prat M, Gallo P. El con-
sumo de recursos de los enfermos oncológi-
de la Salud (OMS). Entendiendo por
cos durante el último mes de vida : el papel
“Cuidados Continuos”, la atención inte- de los PADES. Breu AATM, BR05 2000: 1 – 12
gral de la persona enferma en su realidad
total: biológica, psicológica, familiar, labo- 6. Sanz J. Oncología Médica y Cuidados
ral y social. Realizando un manejo inte- Paliativos. Estudio de Campo. Ponencia VIII
gral y en todas las fases de la enfermedad Congreso de SEOM, Valencia 2002; pp121.
oncológica: tratamientos de soporte, con- 7. Centeno C, Hernansanz S, Flores LA,
trol sintomático, cuidados paliativos del López F. Directorio 2000 de Cuidados
enfermo en fase avanzada y atención en Paliativos. Valladolid; SECPAL, 2000
la etapa final de la vida (13-14).
8. De las Heras B, Vilches Y, Ordoñes A,
Jimenez-Gordo M, de Castro J, Gonzalez-
Todas estas organizaciones propug-
Barón M. Cuidados Paliativos en Oncología :
nan que debe ser el Oncólogo, el que Pasado y Presente. Oncologia; 2000, 23: 256-
coordine los cuidados del paciente onco- 261.
lógico, exigiendo a los oncólogos expe-
riencia en el manejo de los síntomas 9. Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T,
físicos y psicológicos, haciendo énfasis Ullrich A. Palliative Care: the World health
en que los Servicios de Oncología deben Organization’s global perspective. J. Pain
Symptom Manage; 2002, 24:91-96.
ofrecer cuidados de soporte y paliativos
como una parte más de su actividad 10. Billings JA. What is palliative care? J
asistencial. La SEOM desea hacer un Palliat Med; 1998, 1: 73-81.

38
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DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS

11. ASCO Special Article. Cancer Care 13. ESMO takes a stand on supportive
during the last phase of life. J Clin Oncol; and palliative care. Ann Oncol, 2003. 14; 1335-
1998, 16:1986-1996 1337

12. Gonzalez-Barón, Barón J, García de 14. Camps, C, Martinez N. Una nueva


Paredes M, Berrocal A, Ordóñez A. concepción de los cuidados paliativos en
Tratamiento paliativo del paciente terminal. Oncología: Los cuidados continuos y la inte-
Rev Cáncer, 2000,14: 1-7. gración de niveles. Revista Oncología 2002,
4(9):470-484

39
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO


Javier Cassinello

1. INTRODUCCION 2. IMPORTANCIA DE LA
EVALUACION Y MEDICION DEL
El dolor es la causa más frecuente DOLOR ONCOLOGICO
de consulta médica en el mundo (1).
La Asociación Internacional para el Evaluar de forma sistemática el
Estudio del Dolor califica al dolor como dolor de los pacientes tiene una gran
una desagradable experiencia sensitiva importancia: a) permite un adecuado
y emocional que se asocia a una lesión control analgésico; b) contribuye a la
real o potencial de los tejidos. La expe- investigación clínica de nuevas tera-
riencia dolorosa es siempre subjetiva, péuticas y a los estudios epidemiológi-
por lo que la intensidad del dolor es la cos sobre dolor; y c) es un componente
que el paciente expresa. Esta subjetivi- importante en la calidad asistencial.
dad del dolor hace difícil su adecuada Además, una evaluación exhaustiva del
medida. dolor puede contribuir a detectar nue-
vas lesiones tumorales previamente no
El dolor oncológico es un dolor cróni- sospechadas, facilita el seguimiento de
co y, por tanto, destructor, pernicioso los enfermos y estimula su participa-
para el individuo e ilimitado en su dura- ción en el proceso terapéutico. Por otra
ción; se acompaña con frecuencia de parte, una evaluación completa y siste-
depresión y de alteraciones en el estado mática del dolor beneficia también a
de ánimo. Este tipo de dolor ya no es útil, los profesionales sanitarios dado que:
es en sí mismo perjudicial y se asocia 1) permite el reconocimiento del dolor
conceptualmente a lo que se ha venido en como uno de los problemas fundamen-
llamar como sufrimiento o dolor total. tales en el tratamiento del paciente; 2)
Presenta una enorme influencia psicoló- ayuda a su cuantificación y documenta-
gica, emocional y del entorno socio-fami- ción; y 3) va a suponer una mayor
liar. Este es el dolor típico del paciente implicación en su manejo, una menor
con cáncer y al que debemos considerar sensación de frustración o impotencia
ya como enemigo del paciente oncológico con respecto a los intentos de aliviarlo
y contra el que debemos luchar con todos y una mejor comunicación con el
nuestros conocimientos y recursos. paciente.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

3. DIFICULTADES EN LA dolor. Evaluar correctamente el dolor


EVALUACION Y MEDICION DEL significa medir su intensidad, conocer
DOLOR ONCOLOGICO su patogenia, determinar la relación
entre el dolor y su enfermedad causal,
Por regla general el dolor oncológico establecer su influencia en la calidad de
suele estar infraestimado. El paciente tien- vida del paciente y realizar una aproxi-
de a no comunicar con claridad que sufre mación unidimensional o multidimen-
dolor o a minimizar su intensidad, al pensar sional con una nomenclatura estandari-
que ello puede significar el fracaso tera- zada. El objetivo final de esta valoración
péutico y la progresión de su enfermedad; del dolor es la aplicación de un trata-
puede también hacerlo por evitar la pres- miento ajustado e individualizado en
cripción de fármacos más potentes (y cada paciente.
supuestamente con mayores efectos
secundarios); o también por no querer dis- Medir el dolor (2)
traer al médico de lo que es el tratamiento
oncológico específico. Algunos estudios El dolor no es solamente una sen-
han demostrado que estos temores son sación primaria, es sobre todo un esta-
más frecuentes en los grupos de pacientes do emocional, lo cual dificulta su medi-
de mayor edad y con menor nivel cultural y da. Los estados emocionales son sub-
económico, y que se correlacionan con una jetivos, por lo que es imprescindible la
mayor intensidad del dolor. Una informa- información directa del paciente, aun-
ción clara y directa al paciente sobre estos que se planteen potenciales proble-
temas es, por tanto, un requisito indispen- mas de arbitrariedad en la medición
sable para evaluar correctamente el dolor. de lo subjetivo. Los propios compo-
nentes del dolor van a implicar una
Los profesionales sanitarios, a su vez, respuesta de corte sensorial, afectivo
suman a las dificultades inherentes a la y cognitivo, por lo que la información
naturaleza compleja y subjetiva del dolor del paciente es fundamental. La medi-
y a los habituales problemas de tiempo y ción ideal del dolor debería ser sensi-
de recursos, la ausencia de una forma- ble, válida, simple, fiable, reproducible
ción adecuada y específica en estas y asequible.
materias. Ello va a suponer la falta de
herramientas sistemáticas de evalua- El dolor puede y debe ser medido
ción del dolor y el posible fracaso tera-
péutico subsiguiente. La toma de decisiones en relación
con el dolor debe estar ajustada a su
intensidad. La valoración de las dife-
4. METODOS DE EVALUACION Y rentes medidas terapéuticas exige
MEDICION DEL DOLOR cuantificar el dolor. La investigación
ONCOLOGICO en dolor, además, precisa conocer la
magnitud de la experiencia dolorosa
Pero, en qué consiste concretamente para la realización de estudios perti-
y qué utilidad tiene la evaluación del nentes.

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Pasos para la correcta evaluación del Dimensiones del dolor


dolor (3)
En la valoración del dolor debemos
Debe realizarse una correcta historia considerar, al menos, seis dimensiones:
médica y psicológica del paciente. Debe 1) Fisiológica (localización, duración,
especificarse el modo de inicio y duración etiología y tipo de dolor -visceral, somá-
del cuadro doloroso, su localización e tico o neuropático); 2) Sensorial (inten-
irradiación, sus causas probables y los sidad, cualidad y patrón doloroso); 3)
factores desencadenantes y modificado- Afectiva (influencia sobre el estado de
res. También será interesante determi- ánimo, sensación de bienestar y nivel de
nar los tratamientos previos y la respues- ansiedad o depresión); 4) Cognitiva
ta obtenida con los mismos. Finalmente, (significado del dolor para el paciente,
deberán incorporarse las consecuencias relación con la neoplasia, estrategias de
funcionales y socio-profesionales que va afrontamiento); 5) Conductual (impacto
a suponer el dolor así como conocer el del dolor sobre el comportamiento y la
estado de ánimo y las consecuencias que conducta: actividad física, sueño, etc.); y
sobre el comportamiento y conducta del 6) Socio-cultural (factores étnicos,
paciente induce el dolor. Existe una familiares, laborales, sociales y espiri-
importante máxima en la valoración del tuales). La consideración de estas
dolor que debe tenerse muy presente: El dimensiones del dolor va a precisar su
dolor es lo que el paciente dice que pade- valoración y mejorará, por consiguiente,
ce y no lo que el médico piensa que debe su tratamiento. Estas dimensiones con
ser o espera que sea. Entre los factores frecuencia se superponen y su impor-
que debemos incorporar en la valoración tancia difiere según la causa y el tipo de
del dolor y las preguntas asociadas a los dolor que se considere y según las
mismos, se encuentran las siguientes: características del paciente y el momen-
to de evolución de su enfermedad. La
interrelación entre todas estas dimen-
Factor Pregunta siones es estrecha y compleja.
Intensidad ¿Cómo de intenso es su
dolor?
Carácter ¿Cómo describiría su dolor? ESCALAS Y CUESTIONARIOS
Localización ¿Dónde sitúa su dolor?
Las escalas establecen una valora-
Irradiación ¿Se traslada su dolor a
otra región corporal?
ción unidimensional mientras que los
cuestionarios realizan una valoración
Tiempo ¿Cuándo le aparece el dolor?
multidimensional. La ventaja de las
Factores ¿Qué hace que su dolor
asociados mejore o empeore?
escalas es la rapidez: en menos de 30
segundos podemos hacernos una idea
Implicaciones ¿De qué forma le afecta
el dolor su vida diaria?
de cuánto le duele al paciente. Existen
escalas de valoración de la intensidad,
Significado ¿Qué significado le da
a su dolor? del componente afectivo y de la locali-
zación.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

1. Escalas de intensidad Consisten en una línea, generalmen-


te de 100 mm, en cuyos extremos se indi-
A) ESCALAS CATEGÓRICAS can el mínimo y el máximo nivel de dolor
VERBALES DE GRADUACIÓN (por ejemplo, no dolor-el peor dolor posi-
ble); el paciente debe marcar un punto
Consisten en listas de adjetivos refe- en esa línea para indicar la intensidad
ridos a los distintos niveles de intensi- con que percibe el dolor. Una variante es
dad del dolor, de entre los que el pacien- la llamada escala gráfica graduada,
te debe elegir el que mejor describa su que incluye una graduación marcada a
nivel de dolor; aunque hay múltiples lo largo de esa línea con descriptores
variantes, la escala más usada es la de verbales o numéricos, aunque parece
cinco adjetivos (ninguno-leve-modera- ser menos sensible a los cambios induci-
do-intenso-muy intenso). dos por el tratamiento que las escalas
visuales analógicas. En la interpretación
B) ESCALAS VISUALES de estas escalas debe tenerse en cuenta
ANALÓGICAS. ESCALAS GRÁFICAS que la valoración del dolor no es lineal y
GRADUADAS que la correlación con las escalas numé-
ricas no es matemática, de modo que los
La Escala Visual Analógica (EVA o pacientes tienden a dar puntuaciones
VAS) ideada por Scott Huskinson en menores con las escalas analógicas.
1976. Es la más utilizada y validada (4). El
paciente marca el lugar en la recta que C) ESCALAS CATEGÓRICAS
más se ajusta a su grado de dolor. (Figura NUMÉRICAS DE GRADUACIÓN
1). Con esta escala, además, podremos
comparar la intensidad del dolor con otro Se le pide al paciente que puntúe la
momento posterior para ver los posibles intensidad de su dolor sobre una escala
progresos realizados con el tratamiento numérica de 0 a 10 (o bien de 0 a 100).
aplicado. Tienen la ventaja estas escalas numéri-

Por favor, marque con una cruz, en la siguiente Escala Visual Analógica
de 0 a 10, la intensidad de su dolor (0= No dolor y 10= Máximo dolor)

0 10

No tengo El peor dolor


dolor posible

Figura 1: Escala Analógica Visual (EVA)

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

cas (5) frente a las dos anteriores, de su mínimo y el máximo de incomodidad o


facilidad de administración y valoración desagrado.
y de su menor dificultad para pacientes
ancianos, en mal estado general y anal- C) ESCALAS DE MÚLTIPLES
fabetos, habiéndose demostrado la vali- APARTADOS
dez de su utilización verbal en estudios
comparativos con la escala visual analó- Tanto la escala diferencial de des-
gica. Usando como criterio de gravedad criptores como la escala de incomodidad
del dolor su interferencia con la activi- por el dolor (Pain Discomfort Scale)
dad funcional, el estado de ánimo y el contienen varios adjetivos o enunciados
sueño, se ha observado una buena relativos al componente afectivo del
correlación de las puntuaciones obteni- dolor, que deben ser valorados o puntua-
das con la escala numérica de 0 a 10; así dos por el paciente. Dado que, al igual
se han definido tres puntos de corte que que la subescala de McGill, valoran
permiten clasificar el dolor en leve (1-4), varias dimensiones del nivel afectivo del
moderado (5-6) o grave (7-10). Otros dolor, parecen ser más válidas y fiables
autores hablan de dolor significativo con que las escalas de un solo componente
puntuaciones iguales o superiores a 5. antes descritas.

2. Escalas del componente afectivo 3. Escala de localización del dolor


del dolor
El instrumento más frecuentemente
La más utilizada es la subescala afec- usado es un dibujo del cuerpo humano,
tiva del cuestionario de McGill, que se en el que el enfermo debe sombrear las
describe más adelante. Sin embargo, se áreas afectadas por el dolor. Se ha
han descrito una serie de pruebas senci- demostrado que el área total sombreada
llas de evaluación del componente afec- se relaciona más con la incapacidad fun-
tivo o emocional del dolor. cional y la limitación de la actividad vital
que con la intensidad o con el compo-
A) ESCALAS CATEGÓRICAS nente afectivo del dolor. La utilización
VERBALES DE GRADUACIÓN clínica es sencilla y ha sido recomenda-
da para su uso rutinario por algunos
Al igual que las escalas verbales de autores.
intensidad, consisten en listas de adjeti-
vos que describen los diversos niveles de Los cuestionarios, a su vez, permi-
sufrimiento o incomodidad asociados al ten un enfoque multidimensional que
dolor (desde mínimo hasta intolerable). añade precisión a la información del
dolor y aumenta la fiabilidad de su estu-
B) ESCALAS VISUALES dio. En todos los casos es el propio
ANALÓGICAS paciente el que cumplimenta el cuestio-
nario. Además, incrementan la sensibili-
En este caso, la línea de 10 cm. se dad diagnóstica, aumentan la comunica-
marca con términos indicativos del ción sobre el síntoma, la empatía con el

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Figura 2: Brief Pain Inventory

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

paciente y mejoran la correlación entre largo de la semana anterior (dolor máxi-


datos neurofisiológicos y psicológicos. mo, mínimo y medio). Finalmente, se
Entre los cuestionarios con valoración incluyen datos laborales, educativos y
multidimensional más utilizados se familiares. Este cuestionario ha sido vali-
encuentran el Brief Pain Inventory (6), dado en distintos países incluso de ámbi-
la Memorial Pain Assessment Card (7) tos culturales muy diferentes. Sin embar-
y el Mc Gill Pain Questionnaire (8). go, aunque ha sido uno de los instrumen-
tos más usados en los últimos años en la
El Brief Pain Inventory (Figura 2) investigación del dolor en pacientes con
fue desarrollado en la Universidad de cáncer, se han formulado críticas a su
Wisconsin y además de valorar la historia, excesiva longitud, que lo hace inaplicable
intensidad, características, factores agra- de forma rutinaria en el ámbito clínico.
vantes y atenuantes, etiología posible y
localización del dolor, incluye una valora- 2) La Memorial Pain Assessment
ción del grado de interferencia del dolor Card (Figura 3) es un método rápido
con la actividad funcional, el estado de (menos de un minuto) y fácil de usar,
ánimo y las relaciones sociales. También desarrollado en el Memorial Sloan
incluye cuestiones sobre el tratamiento Kettering Cancer Center. Mide la inten-
analgésico y el grado de alivio que pro- sidad del dolor, su cualidad, el grado de
porciona. La valoración de la intensidad y alivio obtenido y la repercusión sobre el
del grado de interferencia se realiza humor. Proporciona una valoración mul-
mediante escalas numéricas de 0 a 10; tidimensional del dolor y del grado de
además, se valora la intensidad del dolor sufrimiento psicológico del paciente
en el momento de realizar la prueba y a lo oncológico. Consta de 4 secciones:

4 2
ESCALA DE ESTADO DE ÁNIMO Moderado
Severo
Apenas perceptible

Desesperante
Leve
El peor El mejor Sin dolor
estado de estado de Débil
Severo
ánimo posible ánimo posible

1 3

ESCALA DE INTENSIDAD DEL DOLOR ESCALA DE ALIVIO DEL DOLOR

El mínimo El peor dolor No alivio Alivio


dolor posible posible del dolor completo

Figura 3: Memorial Pain Assessment Card (MPAC)

47
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

- 1 lista desordenada de 8 adjetivos de Se obtienen dos índices globales: el


intensidad (el paciente elige uno) Índice de Puntuación del Dolor o Pain
- 1 escala de intensidad Rating Index-PRI (que corresponde a la
- 1 escala del grado de alivio y suma de las cuatro dimensiones) y un
- 1 escala del estado de ánimo índice de intensidad del dolor (Present
Pain Intensity) en una escala de cinco
3) El Mc Gill Pain Questionnaire puntos. Se ha demostrado su validez
(Cuestionario de dolor de Mc Gill) es para la evaluación de los componentes
más complejo y más largo. Son 78 adjeti- sensorial, afectivo y evaluativo del dolor.
vos distribuidos en 20 categorías. Las
preguntas versan sobre la localización Se ha desarrollado también una ver-
del dolor, los factores modificadores del sión abreviada del cuestionario de
dolor, el patrón temporal, la intensidad McGill; consta de 15 descriptores de las
del dolor y la eficacia del tratamiento dimensiones afectiva y sensorial del
analgésico. Evalúa 4 dimensiones: sen- dolor y de dos medidas de intensidad del
sorial, afectiva, valorativa y miscelánea. dolor: puntuación de la intensidad actual
Consta de cuatro partes: (Present Pain Intensity, igual a la de la
versión larga), y una escala visual analó-
Parte I: Localización del dolor, que gica. Mientras que en cumplimentar la
se señala en un gráfico de localización versión completa se tarda alrededor de
corporal. veinte minutos, la abreviada no requiere
más de cinco minutos. En pacientes
Parte II: Descripción del dolor: se oncológicos, se ha demostrado una
escoge una palabra de cada apartado buena correlación con los valores obte-
que mejor defina el dolor que se padece nidos en la forma larga del cuestionario.
en ese momento; la puntuación en cada
dimensión se calcula sumando los valo- Los problemas más importantes que
res correspondientes a cada uno de los plantea el cuestionario de Mc Gill son,
adjetivos elegidos por el paciente; con la además del prolongado tiempo que se
puntuación obtenida se obtiene el Pain tarda en completar, que no existe la
Rating Index-PRI o Índice de valoración categoría “no dolor” y que el vocabulario
del dolor. es difícil de entender, sujeto a interpre-
tación.
Parte III: Recoge los cambios que
experimenta el dolor: se escoge la pala-
bra que describa el modelo o patrón que 5. EVALUACION DEL DOLOR
sigue el dolor, los factores que lo alivian ONCOLOGICO EN LA PRACTICA
y los que lo agravan. CLINICA

Parte IV: Mide la intensidad del dolor Una vez conocidas las bases y las difi-
(Pain Present Index-PPI): se elige la cultades de la evaluación del dolor, así
palabra que mejor refleje la magnitud como los métodos estandarizados dispo-
del dolor en este momento. nibles, la pregunta a la que debemos res-

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

ponder es cómo se puede llevar a cabo los orientará a la aplicación del trata-
esa evaluación en la práctica clínica coti- miento más apropiado.
diana.
b) Segundo nivel
El empleo de escalas y cuestionarios
supone una ventaja de mayor sistemati- Deben determinarse las característi-
zación y menores sesgos y es de elec- cas más importantes del dolor: localiza-
ción en estudios epidemiológicos, en ción (dibujo), patrón temporal, cualidad
ensayos clínicos, en estudios experi- del dolor (adjetivos descriptores) y res-
mentales y en estudios de control de puesta al tratamiento analgésico previo.
calidad. Ahora bien, ¿son útiles en la
toma de decisiones en la práctica clínica c) Tercer nivel
diaria? Realmente cabe decir que son de
utilidad controvertida, que precisa de un Corresponde a la valoración del
tiempo excesivo y que son de limitada impacto del dolor sobre la vida del
aplicabilidad en pacientes con deterioro paciente y del grado en que otros sínto-
cognitivo o bajo PS. mas asociados causan limitación funcio-
nal. Por tanto, en este nivel se incluye la
Así pues, la evaluación del dolor en la valoración, con cuestionarios estandari-
práctica clínica diaria radica en tres zados, de cinco aspectos: la calidad de
niveles: vida, el estado de ánimo, la capacidad
funcional, la interacción social (tanto
a) Primer nivel con la familia como con los profesionales
encargados del paciente) y los síntomas
Se debe determinar la intensidad concurrentes.
del dolor mediante la EVA (escala visual
analógica). La intensidad dolorosa es el Las recomendaciones de Cleeland (9)
principal factor determinante del para la evaluación del dolor en la práctica
impacto del dolor sobre el paciente, así clínica cotidiana son: a) realizar una
como del grado de urgencia de la eva- entrevista clínica para determinar las
luación diagnóstica y la intervención características del dolor y su impacto en
terapéutica. También puede utilizarse el paciente; y b) aplicar una escala numé-
la escala de puntuación numérica (más rica de graduación (de 0 a 10) de la inten-
apropiada para pacientes deteriorados sidad del dolor y del componente afectivo.
o con menor nivel educativo) o alguno Dicha evaluación debe basarse en una
de los métodos multidimensionales estrategia que posea sencillez, posibili-
antes expuestos (Brief Pain Inventory, dad de cuantificación, relevancia de los
Memorial Pain Assessment Card, datos recogidos y que estos sean docu-
McGill Pain Questionnaire). Los valo- mentables en la Historia Clínica. Esta
res obtenidos con alguno de dichos evaluación debe basarse en 9 principios.
métodos pueden corresponder a un
dolor leve (de 1 a 3), moderado (4-6) o 1. Creer en el dolor referido por el
grave (7-10). Cada uno de estos interva- paciente.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

2. Realizar una historia cuidadosa al algún instrumento multidimensional


paciente: (como el Memorial Pain Assessment
- Localización del dolor Card), lo más práctico es el uso de la
- Signos y síntomas asociados escala analógica visual (EVA) o de las
- Cualidad del dolor escalas categóricas numéricas (verba-
- Interferencia con actividades les o no), que además, como se indicó
- Factores modificadores más arriba, proporcionan puntos de
- Patrón temporal corte para el dolor leve, moderado o
- Respuesta al tratamiento previo y grave o para el dolor significativo. Como
actual ya se ha citado, una puntuación de 5-6
- Instauración (dolor moderado) indica que existe una
limitación física relevante y que general-
3. Determinar el estado psicológico del mente será necesario un opioide. Las
paciente con entrevistas a familiares puntuaciones de 7 o superiores (dolor
y con registro de la historia psicológi- intenso o grave) traducen una alteración
ca previa. importante del estado general, una
repercusión afectiva y conductual rele-
4. Examen físico y neurológico básicos. vante y la necesidad de fármacos de ter-
cer escalón. La documentación clara en
5. Estudios diagnósticos pertinentes. la historia clínica de los valores obteni-
dos con estas escalas es uno de los prin-
6. Tratamiento rápido y máximo del cipios aceptados como básico para la
dolor. mejoría del control del dolor.

7. Reevaluación continua de la respues- Existe, finalmente, una valoración


ta al tratamiento. objetiva del dolor, realmente poco utiliza-
da y que se basa en a) el registro directo
8. Individualizar el tratamiento, según de los nervios periféricos; b) en índices
el PS, el estado de la neoplasia, la vegetativos o autonómicos (posible corre-
expectativa de vida y la capacidad y lación entre el grado de dolor con las alte-
deseos del paciente. raciones de la TA, la frecuencia cardiaca,
la sudoración de la piel, etc.); c) registros
9. Valorar con el paciente y su familia electromiográficos, potenciales evocados
las decisiones para el futuro. (la amplitud de las ondas cerebrales
aumenta al incrementarse la intensidad
Para la práctica clínica, la mayoría de del estímulo doloroso); d) registro EEG; y
autores recomiendan la entrevista clíni- e) imágenes cerebrales: PET.
ca habitual complementada con alguna
escala sencilla de intensidad del dolor. La valoración objetiva del dolor,
cuando ofrezca armas diagnósticas sim-
Con respecto a las escalas de uso clí- ples, válidas y reproducibles, ayudará a
nico habitual, aunque en ciertos contex- confirmar la aproximación subjetiva al
tos más especializados se puede usar mismo.

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

CONCLUSION FINAL 4. Pride DD, Mc Grath PA, Rafia A et al.


The validation of visual analogue scales as
Cabe finalizar con una conclusión- ratio scale measures in chronic and experi-
mental pain. Pain 1983; 17:45-56
aforismo final, que es muy importante
en relación con la valoración del dolor y 5. Downie Wn, et al. Studies with pain
que resume el beneficio que dicha valo- rating scales. Ann Rheum Dis 1979; 37:378-
ración tiene para los pacientes: “Medir 381.
bien el dolor es tratar bien el dolor”
6. DaultRL, Cleeland CS, Flanery RC.
Development of the Wisconsin Brief Pain
Questionnaire to asses pain in cancer and
BIBLIOGRAFIA other diseases. Pain 1983; 17:197-210.

1. Pain Assessment and Management: an 7. Fishman B, Pasternak S, Wallenstein


Organizacional Approach. Joint Commission SL et al. The Memorial Pain Assessment
on Accreditation of Healthcare Organization, Card: a valid instrument for the evaluation of
USA 2000. cancer pain. Cancer 1987; 60:1151-1158.

2. Sanz-Ortiz Jaime. Evaluación Clínica 8. Melzack R. The McGillPain


del dolor en pacientes con cáncer. En: Questionnaire: major properties and scorig
Tratamiento del dolor en Oncología. Díaz methods. Pain 1975; 1:277-299
Rubio E, Ed. Madrid: You & Us, 2003
9. Cleeland CS, Bruera ED: Managing can-
3. Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas cer pain. En : Handbook of Cancer
A, et al. Valoración del dolor. Revista Chemotherapy, 4ª ed. Skeel RT, Lachant NA,
Sociedad Española de Dolor 2002; 9:94-108. eds Boston: Little Brown and Co., 1995; 634-652.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE


LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO
Juana Sánchez Jiménez

El cáncer es un problema de salud pacientes terminales de cáncer (Hospices,


definido por su elevada incidencia y leta- iniciativa de C. Saunders).
lidad, es la segunda causa de mortalidad
tras las enfermedades cardiovasculares • En 1986 la OMS publica la Escalera
y la primera causa de años potenciales Analgésica, base del tratamiento far-
de vida perdidos. macológico del dolor neoplásico.

La evolución clínica de los pacientes • En 1990 la CEE dentro de su programa


con cáncer es prolongada (40% se con- “Europa contra el cáncer”, realiza una
trolan) y suelen necesitar de tratamien- encuesta sobre los cuidados paliativos
tos (cirugía, radioterapia, quimiotera- en los distintos países de la CEE.
pia) que conllevan un cuadro clínico sin-
tomático. • En España los cuidados paliativos se
desarrollan de una forma mixta:
El 40% de los pacientes con cáncer desde el hospital, desde AP, desde la
presentan dolor que alcanza al 80% en AECC.
fases avanzadas de la enfermedad. El
dolor no controlado provoca deterioro de • 1984-1987 primera unidad de cuida-
la calidad de vida en todas sus facetas. dos paliativos. M. de Valdecilla (Dr. J.
Sanz Ortiz)
El tratamiento del dolor neoplásico
presenta historia propia a partir del • 1989 UCP H. El Sabinal (Dr. Gómez
siglo XX con la creación de las clínicas Sancho).
del dolor (John Bonica EEUU) y poste-
riormente la fundación de la IASP • 1986 UCP del H. Santa Creu de Vic
(Asociación Internacional para el trata- (Dr. Gómez Batiste).
miento del dolor) y de la aparición de la
revista PAIN en 1974. • 1990-1995 la Generalitat de Cataluña
y la OMS establecen el desarrollo de
Paralelamente se crean los primeros un Plan de cuidados paliativos para
hospitales para el tratamiento de los Cataluña.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

• 1991 INSALUD-Área 4 de AP Programa b. Síndromes asociados a la terapéutica:


de Atención Domiciliaria a pacientes quimioterapia, radioterapia, cirugía.
oncológicos terminales. 1993 se incluye c. Síndromes no relacionados con el
como obligatorio en cartera de servicios cáncer y su tratamiento.
de todas las gerencias la atención domi-
ciliaria a pacientes inmovilizados y ter- En los pacientes con cáncer la enfer-
minales. medad y el tratamiento influyen en todos
los aspectos de la vida, por eso el papel
• Se desarrollan unidades de cuidados del médico de AP es primordial, como el
paliativos en distintas comunidades profesional sanitario más cercano a las
autónomas. etapas vitales del individuo es en el
momento de crisis que se produce fren-
Actualmente en todas las comunida- te a un diagnóstico de enfermedad seve-
des autónomas, los cuidados paliativos ra cuando se ponen en marcha las
se encuentran como objetivos anuales de herramientas que mejor definen el tra-
cartera de servicios obligatorios. tamiento desde la AP por un lado la
entrevista clínica con la escucha activa y
El dolor en el paciente neoplásico por otro el desarrollo del aspecto profe-
depende de la naturaleza del tumor: cier- sional: la empatía y la asertividad.
tos tumores asocian una alta incidencia
de dolor (85% de los tumores óseos pri- Qué esperan los pacientes del médi-
marios un 52% de los pacientes con cán- co de AP (europap 1999):
cer de mama).
• Tiempo para escuchar y hablar
Siguiendo a Foley podríamos clasifi- • Atención rápida en emergencias
car a los pacientes con dolor por cáncer • Garantizar la confidencialidad
en cinco tipos: • Información de todo lo que necesito
• Dar confianza para hablar
1. Dolor agudo relacionado con el cáncer. • Ver al mismo médico regularmente
2. Dolor crónico relacionado con el cáncer. • Dar servicios preventivos
3. Pacientes con dolor crónico no malig-
no en el que se desarrolla dolor rela- Qué esperan los pacientes con cán-
cionado con el cáncer. cer del médico de AP (expectativas de
4. Pacientes con dolor por cáncer que los pacientes en el proceso integral de
presentan historia de fármaco depen- cuidados paliativos del SAS):
dencia.
5. Pacientes terminales con dolor. • Información apropiada
• Que se respete el derecho de recibir
El dolor en pacientes con cáncer se información hasta donde quiera
puede deber: • Que me eviten toda acción dolorosa
• Que eviten en lo posible mi sufri-
a. Dolor asociado a infiltración directa miento y el de mi familia
del tumor. • Que el control sintomático sea óptimo

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

¿Cuáles son las ventajas de la Atención La base de la terapéutica es la aten-


Primaria?: ción integral tanto al paciente como a la
familia mediante la formación, la entre-
• Conocimiento del paciente vista clínica y el control de síntomas.
• Empatía
• Comunicación Principios generales
• Información gradual “verdad sopor-
table” 1. Historia del dolor y su relación con
la evolución de la enfermedad can-
¿Qué es necesario para mantener la cerosa.
calidad asistencial a estos pacientes
desde la AP?: 2. Valorar las características del dolor:
intensidad, localización, factores que
• Tiempo alivian o agravan, origen (somático,
• Formación visceral, neuropático), temporalidad
• Longitudinalidad (agudo, subagudo, crónico, intermi-
• Coordinación con atención especia- tente, incidental).
lizada 3. Evaluar el grado de sufrimiento del
paciente, estado psicológico y perso-
Si analizamos nuestro presente, las nalidad.
premisas anteriores son difíciles de
cumplir, la escasa formación en dolor 4. Realizar una exploración física com-
tanto en pregrado como en postgrado, la pleta para evaluar la extensión de la
poca inversión en el desarrollo de la AP enfermedad.
hace que cada vez existan más proble-
mas para dedicar el tiempo necesario 5. Establecer un diagnóstico y plan tera-
para el paciente, la formación y la coor- péutico consensuado con el paciente
dinación con la atención especializada. con un seguimiento y valoración con-
tinua e individual.
Quizás el reto futuro por parte de los
profesionales de AP sea convencer a
los gestores y otros especialistas que
aumentar la longitudinalidad sin pérdi-
da asistencial mejora la atención al
paciente tanto en calidad de vida como a
nivel de resultados.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

“El mejor instrumento del médico es


la silla”
Dr. Gregorio Marañón.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Ningún Máximo
dolor dolor
10 cm.

EVA (Escala Visual Analógica)

Valoración de la intensidad del dolor tado para el control y alivio del dolor neo-
plásico, mediante la escalera analgésica
La escala más adecuada para AP es de la OMS validada en diferentes pobla-
la EVA o la escala verbal simple, ambas ciones con una alta efectividad.
están validadas en nuestra población
son rápidas y útiles.
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA
Es importante valorar además el des- OMS. MODIFICADA
canso nocturno (horas de sueño) y la
calidad de vida referida a las actividades Publicada por la OMS. en 1986, estable-
del sujeto (laboral, social, familiar, ocio) ce tres escalones terapéuticos que inclu-
y a su estado emocional. yen un reducido número de fármacos cuyo
uso se debe fundamentar en un amplio
El tratamiento farmacológico del conocimiento de la farmacocinética de los
dolor, es el soporte universalmente acep- mismos y sus efectos indeseables.

+ Comunicación
cio nal
emo
op orte
+ S
ilia
fam
ó n a la
nci
Ate

Técnicas invasivas
3

Opioides potentes
2 + No opioides
Opioides débiles + Coanalgésico
1 + No opioide
+ Coanalgésico
No opioides
+ Coanalgésicos

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

Logra el control del dolor en la pri- • Inhiben la síntesis de prostaglandinas,


mera semana en el 70-80% de los casos. poseen efecto antitérmico y antiinfla-
matorio, tienen una ‘dosis techo’, a
Primer escalón partir de la cual pueden aumentar la
toxicidad, sin aumento de la eficacia
• Ácido acetilsalicílico terapéutica.
• Paracetamol
• AINE No es conveniente administrar dos
• Indicado en el dolor leve y moderado AINE juntos, se potencian sus efectos

Tabla de AINE

Principio Dosis y Vía Techo Presentación Efectos


activo pauta Adm. secundarios

AAS 500-1.000 Oral, 6 g/24 h Comp. 500 G-I: hemorragia


mg/4-6 h rectal Alt. función plaquetaria
Insuficiencia renal

Paracetamol 500-1000 Oral, 4 g/24 h Comp. 500, Toxicidad hepática


/6-8 h rectal 650, 1 gr.

Metamizol 575-2 gr Oral 6 g/24 h Ampollas 2 g Toxicidad plaquetaria


/6-8 h Rect. Cápsulas y medular
Parent. 575 mg

Ibuprofeno 400-600 Oral 2.400 mg Comp. Sobres Similar a AAS


/6-8 h. /24 h 400/600 mg

Diclofenaco 50-100 mg Oral 300 mg Comp. 50, 75 Similar a AAS


/8 h Rectal /24 h Suposit. 100 mg
Parent.

Ketorolaco 10-30 Oral 40 mg Comp. Similar a AAS no


/4-6 h Parent. /24 h Ampollas mantener + de 7 días
HDA

Naproxeno 500-550 Oral 1.250 mg Comp. Similar a AAS


/12 h /24 h

Indometacina 25-50/8 h Oral 100 mg Comp: Similar a AAS


Rectal /24 h 25, 50, 75
Supsosit. 100

Piroxicam 20/24 h Oral 40 mg /24 h Comp. 20 Similar a AAS

(*) Liberación lenta. a: Administración única o múltiple. b: Más lenta con dosis altas o múltiples (Modificada de Flórez, 1999)
IM: intramuscular; IV: intravenosa; SL: sublingual

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

indeseables y no aumenta el potencial Segundo escalón


analgésico, aunque se pueden combinar
con paracetamol. Opioides débiles: son fármacos ago-
nistas que actúan uniéndose a los recep-
La protección gástrica está recomen- tores opioides específicos del SNC.
dada en: mayores de 65 años, historia de
patología gastroduodenal, los fármacos CODEÍNA: es la metilmorfina, se
recomendados en AP para ello son miso- biotransforma a nivel hepático en mor-
prostol, ranitidina y omeprazol. fina y tiene poder analgésico, antitusí-
geno y antidiarreico. Vida media 4-6
Es importante vigilar la función renal horas. 30 mg equivalen a 650 de AAS.
y conocer bien la vida media de los fár- Existen en el mercado asociaciones
macos que utilicemos para evitar toxici- fijas de AAS 500 ó 250 + 30 de codeína o
dad temprana, a este respecto son más Paracetamol 500 mg + 30 mg de codeí-
seguros los de vida media corta que los na, en forma de cápsulas o comprimi-
de vida larga que pueden presentar pro- dos efervescentes para disolver en
blemas de acumulación si existe deterio- agua, potenciándose el poder analgési-
ro de la función renal. co de ambos compuestos.

Principio activo Dosis y pauta Vía Adm. Techo Presentación


Codeína 30-60 mg/4-6h Oral 240/24h Comp. Susp. 5 ml=6,3 mg

Paracetamol 1gr + 60 mg Oral Comp. eferv. 500+30


+ codeína /6h

Dihidrocodeína 60-120 mg/12h Oral 240/24h Comp. retar. 60, 90, 120

Tramadol 50-100 mg/6h Oral 400/24h Caps. 50 mg


Rectal Sol. 4 apl=50 mg
Parent. Retard 50, 100, 150,
200 mg/12h
c.150, 200, 300 mg/24h
Supo. 100 mg
Amp. 100 mg

Tramadol + 37,5 mg + Oral Comp.


Paracetamol 325 mg/8h

Buprenorfina 2 y 8 mg Subling. Comp.


35 μg/h Transdérmica Parches.
52,5 μg/h
70 μg/h

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

DIHIDROCODEÍNA: Derivado semi- alto, más potente que los demás opioi-
sintético de la codeína. Se presenta en des débiles.
comp. de liberación controlada 60/12h.
Su potencia analgésica es un tercio que Tercer escalón
la morfina y el doble que la codeína.
Dosis máxima 120/12h. 1. Morfina
2. Fentanilo
DEXTROPROPOXIFENO: no es de
elección, sino una alternativa debido al 3. Metadona
riesgo de acumulación que pueden pro- 4. Oxycodona
ducir convulsiones, se biotransforma a
un metabolito potencialmente tóxico.

TRAMADOL: Se comporta como un


agonista puro con un doble mecanismo
de acción: uno opioide sobre receptores
mu y otro no opioide, inhibiendo la
recaptación de monoaminas, la dosis
por vía oral es de 50-100 mg cada 6 h
dosis máxima 400 mg/24h, se presenta
también en forma retardada y en libera-
ción controlada, también en ampollas
para administración parenteral. 1. Morfina

Últimamente se ha comercializado La morfina oral es el opioide de prime-


una asociación de paracetamol y trama- ra línea para el dolor oncológico modera-
dol a dosis fija que parece tener mayor do o intenso según la OMS y la European
aplicación en el tratamiento del dolor no Asociation of Palliative Care. Es el anal-
oncológico. gésico de referencia en el tercer escalón.

Indicados en dolor moderado que no Indicada en dolor intenso que no


cede a los AINE asociándolos a éstos y a cede a AINE y opioides débiles, actúa
coadyuvantes. uniéndose a los receptores de opiodes,
en varios niveles.
Toxicidad: Estreñimiento (sobre todo
la codeína y dihidrocodeína), sequedad Toxicidad: Generalmente la morfina
de boca, náuseas, mareos, vómitos, aña- es bien tolerada si se comienza de forma
dir desde el principio de forma profilácti- paulatina, a las dosis recomendadas. Al
ca laxantes y antieméticos. iniciar un tratamiento analgésico con
morfina o en el curso del mismo puede
La buprenorfina transdérmica supo- esperarse la aparición de efectos secun-
ne una nueva posibilidad de tratamiento darios en algunos pacientes. Lo correcto
del dolor, se sitúa en un segundo escalón es informar al paciente sobre la posible

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

aparición de los mismos, prevenir los es un potente antagonista de la


más frecuentes y tratarlos cuando se depresión respiratoria, así como uti-
presenten. Estos efectos secundarios lizándola por vía oral. No se da cuan-
dependen de la sensibilidad individual, do se dosifica correctamente y en la
la dosis, la vía utilizada, la tolerancia que administración crónica el riesgo es
se haya desarrollado y las interacciones mínimo.
con otros medicamentos. Los más
importantes son: • La intolerancia a la morfina es poco
frecuente, pensar que existe si:
a) Síntomas iniciales: - Náuseas persistentes con éstasis
• Náuseas y vómitos, asociar antieméti- gástrico
cos periféricos como la metocloprami- - Sedación exagerada pese a pauta
da o centrales como el haloperidol adecuada
• Somnolencia, confusión e irritabili-
- Reacciones disfóricas, psicomimé-
dad, más frecuentes en pacientes
ticas intensas
mayores de 70, iniciar con dosis bajas
• Estreñimiento, asociar laxantes - Estimulación vestibular y libera-
ción de histamina con afectación
c) Síntomas ocasionales: cutánea o bronquial
• Sudoración - Alodinia e hiperalgesia inducidas
• Mioclonías sobre todo con la adminis- por el uso crónico de morfina
tración de morfina a dosis elevadas
y/o en tratamientos crónicos, espe- En estos casos iniciar rotación de
cialmente si se asocia con fármacos opioides.
anticolinérgicos
No hay techo para la morfina aunque
Tanto la sudoración como las mioclo- si las dosis crecientes no logran res-
nías secundarias a opioides son signos puesta conviene:
que deben alertar de posible neurotoxi-
cidad inducida por opioides. Para tratar- • Evaluar la causa y mecanismo del
lo es útil aumentar la hidratación y la dolor
rotación de opioides. • Considerar si es un dolor parcialmen-
te resistente a opioides
• Íleo paralítico y retención urinaria, • Considerar la asociación de coadyu-
sobre todo si se asocian anticolinérgicos vantes, el empleo de otras vías o la
• Prurito por la capacidad de los mórfi- rotación de opioides
cos de liberar histamina de los tejidos
periféricos La morfina se presenta en comp. de
sulfato de morfina de liberación retarda-
• Depresión respiratoria. Potencialmente da de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/12h, en
es el efecto secundario más grave. cápsulas de 10, 30, 60, 100/12h que se
Es excepcional cuando usamos la pueden abrir y administrar por sonda o
morfina para combatir el dolor, que con líquidos.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

Comp. de liberación rápida 10, 20 mg sia, se presentan en parches de 25, 50, 75,
que se pueden triturar y se administran 100 microgr/h de liberación sostenida
cada 4 h para rescate o para titulacion duración 72 horas, sin embargo transmu-
de dosis. coso se inicia analgesia rápidamente a los
5 minutos con un pico a los 20 minutos, se
Las subidas de dosis deben ser gra- presenta en forma de bastoncillos para
duales de 30-50% hasta alcanzar dosis de chupar de 200, 400, 600, 800 microgramos.
analgesia.
Rotación de opioides. Equianalgesia
Todas las formas se pueden utilizar entre opioides de tercer escalón
por vía rectal de forma temporal en caso
de imposibilidad de vía oral y no dispo- El término rotación de opioides
ner de vía subcutánea. (ROP) hace referencia al cambio de un
opioide de tercer escalón por otro. Los
También está disponible en ampollas fármacos empleados habitualmente en
de cloruro mórfico, en ampollas de 1% 1 la ROP en España son morfina, metado-
ml=10 mg y ampollas 2% 1 ml=20 mg na y fentanilo. Causas para ROP pueden
para administración subcutánea en ser diversas: toxicidad, alivio de otro sín-
bolos de 5, 10, 20 mg/4 h o en infusión toma, por ejemplo sustituir fentanilo por
continua. morfina para tratamiento de la disnea,
analgesia dolor difícil de tratar resisten-
2. Fentanilo te a opiodes potentes, puede indicarse
cambio a metadona.
Es un opioide sintético, agonista
puro, utilizado largo tiempo en anestesia Al cambiar, empezar con un 75% de la
por vía intravenosa. dosis equianalgésica.

Hoy día disponemos de presentacio- METADONA: Efecto analgésico de


nes para uso transdérmico en forma de 8h. Vida media superior a 15 horas con
reservorio cutáneo (parche) como medi- riesgo de toxicidad por acumulación. Se
cación de liberación controlada. presenta en comp. adm. oral de 5, 30, 40
mg y ampollas para adm. Parenteral de
También se presenta en comprimi- 10 mg.
dos de liberación transmucosa indicados
como fármaco de rescate en el control OXICODONA: Derivado sintético de
del dolor incidental. la tebaína, análogo estructural de la
codeína, agonista con afinidad por los
El fentanilo tiene las mismas indica- tres receptores (alfa, delta, kappa) se
ciones que la morfina como opioide presenta en comprimidos de liberación
potente. retardada.

Su aplicación transdérmica tarda 10- Equivalencia: Morfina oral 10 mg =


15 horas en alcanzar su nivel de analge- Oxicodona oral 5 mg = Oral - Comp. de

61
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

liberación retardada de 10-20-40-80 m y nible en España para la neuropatía


cápsulas de liberación inmediata de 5, diabética. No tiene toxicidad sisté-
10, 20 mg. mica pero un 50-80% de los casos
presenta escozor y quemazón local,
Morfina, fentanilo, metadona, oxyco- que disminuye con el uso continua-
dona, requieren receta oficial de estupefa- do. Se comercializa en crema al
cientes. Se pueden prescribir hasta cua- 0,075%.
tro envases del mismo opioide con una 9. Antagonistas NMDA (receptor n-metil
sola receta de estupefacientes siempre D-aspartato)
que no se exceda el mes de tratamiento. 10. Calcitonina.
11. Baclofén.

COADYUVANTES Y MEDIDAS Corticoides: empleados por su


ANALGÉSICAS ESPECIALES efecto antiinflamatorio, antianorexíge-
no y euforizante, potencian la acción
Los coadyuvantes son fármacos cuya de los analgésicos y antieméticos.
indicación primaria no es el dolor pero que Conviene utilizarlos en dosis oral
tienen efecto analgésico en determinadas matutina. Si se fracciona, no dar des-
situaciones (coanalgésicos). También se pués de las 18 h porque pueden produ-
entienden como coadyuvantes un grupo cir insomnio.
mayor de fármacos que se administran
junto con los analgésicos para tratar sus Se usan fundamentalmente como
efectos secundarios o para atender otros coadyuvantes en:
síntomas asociados con el dolor.
Dolor por aumento de presión intra-
1. Antidepresivos: craneal. Dolor por compresión nerviosa
• Tricíclicos (amitriptilina, imiprami- y/o medular. Dolor óseo. Dolor por hepa-
na) tomegalia. Dolor por linfedema.
• No tricíclicos (paroxetina, venlafa-
xina, maprotilina, trazodona) Equivalencias entre corticoides
2. Agonistas alfa-2 adrenérgicos: cloni-
dina 0,75 mg de dexametasona = 4 mg de
3. Corticoides metilprednisolona = 5 mg de prednisona
4. Neurolépticos (pimozida, flufenacina, =7,5 mg de deflazacort = 20 mg de hidro-
otros) cortisona = 25 mg de cortisona.
5. Anestésicos locales vía oral (mexile-
tina, tocainida, flecainida) La dexametasona es la más usada
6. Agonistas alfa-2 por varias razones: Es el corticoide
7. Anticonvulsivos (carbamacepina, gaba- más potente, no tiene actividad mine-
pentina, fenitoína, valproato, clonace- ralocorticoide, es de elección en metás-
pam) tasis en SNC por su efecto para comba-
8. Anestésicos tópicos (capsaicina); es tir el edema cerebral por retención
el primer tratamiento tópico dispo- hidrosalina.

62
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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

Se puede usar por vía subcutánea, no na parece producir tanta analgesia


se debe mezclar con otros fármacos en como los tricíclicos, con menos efec-
infusión continua porque puede precipitar. tos secundarios.

Antidepresivos tricíclicos Anticonvulsivantes

AMITRIPTILINA: 10-25 mg/24 h y Carbamacepina, valproato o difenilhi-


subida gradual cada 7 días, en dosis dantoína, por sus efectos estabilizadores
única nocturna, empieza a hacer efecto de membrana. La gabapentina por vía
al 4º día. oral está desplazando a otros anticomi-
ciales como antineurítico, con menos
Antidepresivos no tricíclicos efectos indeseables.

Sus resultados analgésicos son mas Otros tratamientos como los


débiles, con pocos estudios y de mues- Antagonistas de los receptores
tras pequeñas. NMDA

• Inhibidores de la recaptación de sero- Ketamina, dextrometorfano, metado-


tonina (ISRS): El primero en mostrar na, amantadina, memantina.
eficacia coanalgésica fue la paroxeti-
na. Existe evidencia en neuropatía El receptor N-Metilo-D-Aspartato
diabética. Mejora los sofocos en cán- es un receptor de glutamato (neuro-
cer de mama y el prurito en cáncer transmisor activador del SN) localizado
avanzado. Poco sedativa. principalmente en la 2ª neurona del
asta posterior. Su activación disminuye
Otros, como la fluvoxamina, parecen la sensibilidad a los opioides, conside-
eficaces en el dolor neuropático pero rándose el mecanismo más aceptado
potencian la analgesia por opioides. como mediador de: La resistencia a los
Toxicidad: riesgo de pancreatitis. mórficos en el dolor neuropático, la
hiperalgesia (aumento de la intensidad
• Inhibidores duales de la recaptación de dolorosa ante un estímulo nociceptivo),
serotonina y noradrenalina: La venlafa- la alodinia (respuesta dolorosa ante un
xina: (comps de 37.5, 50 y 75 mg y retard estímulo normalmente inocuo) y la tole-
75 y 150 mg) muestra efecto analgésico rancia a los mórficos. La administra-
similar a los tricíclicos y superior a los ción de antagonistas NMDA reduciría
ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el el estado de hiperalgesia y mejoraría la
dolor neuropático con sensación uren- respuesta a opioides del dolor en estos
te, y los sofocos secundarios a la castra- casos.
ción quirúrgica o química en el cáncer
de próstata y de mama. Su uso debe restringirse a unidades
especializadas por sus efectos secunda-
• Inhibidores no selectivos de la rios y por lo tanto no deben ser utiliza-
recaptación de aminas: La nefazado- dos en AP.

63
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Otros fármacos coadyuvantes que 4. Herrera Molina E, Bruera E.


pueden utilizarse en diversas Hiperalgesia y tolerancia a opioides: relación
indicaciones: con los receptores y antagonistas N-Metil-D-
Aspartato. Medicina Paliativa 9 (1)2002, 13-
21. Aran Ed. Madrid 2002.
BIFOSFONATOS: Dolor por metás-
tasis ósea lítica de diversos tumores. 5. Hanks et al. Morfina y opiáceos alter-
Hipercalcemia nativos para el tratamiento del dolor oncoló-
gico: Recomendaciones de la EAPC. Med.
NIFEDIPINO: Tenesmo rectal, espas- Pal vol 9 (1) pag 22-29. 2002.
mo esofágico. Dosis 10-20 mg/12 h. 6. Gomez Sancho M. Efectos secundarios
de la morfina.En: Gómez Sancho M, Reig E.
BACLOFENO: En dolor neuropático Uso de la morfina. 84-96. Editorial Upsa
lancinante o paroxístico. No interrumpir Médica. Madrid 1997.
bruscamente por posible síndrome de
abstinencia. 7. Gomez Sancho M, Gómez Batiste X.
Uso de la morfina en enfermos terminales.
En: Cuidados Paliativos en la Cultura Latina.
Aran Ediciones. Madrid 1999.
BIBLIOGRAFÍA
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1. Aliaga L, Baños JE, Barutell de C, Fármacos coanalgésicos. En: Gómez Sancho
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Teoria y Practica. Cap. 16, pag. 227-237, Editorial ICEPSS. Las Palmas 1998.
Editorial MCR, 1995.
9. Bonica JJ, Foley K, Rave A, Twycross
2. González Barón M, Ordoñez A, Feliu J, R, et als. Drart Interim Guidelines Handbook
Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina on relief of Cáncer Pain. OMS 1983.
Paliativa y tratamiento de soporte en el enfer-
mo con cáncer. Ed. Médica Panamericana. 10. Bruera E. Altenate routes for home
Madrid 1996. opioid therapy. Pain Clinical Updates 1993.

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Palliative Medicine. Second Edition. Oxford coadyuvante. En: Aliaga L, Barutell C edito-
Medical Publications Oxford, 1998. res Opioides orales. Barcelona MCR 1993.

64
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ANALGÉSICOS OPIODES

ANALGÉSICOS OPIOIDES
Juan Ignacio Santos Lamas

En 1986 la Organización Mundial de extraordinariamente al del desarrollo


la Salud (OMS), propuso un algoritmo del tratamiento del dolor en los pacien-
para el tratamiento del dolor por cáncer, tes con cáncer (1).
la famosa escalera de la OMS con sus
tres peldaños: analgésicos no opioides Lo que ya es menos conocido es que
para el dolor leve (nivel I), analgésicos en 1996 la propia OMS modificó dicha
opioides menores con o sin analgésicos escalera retirando la referencia de opioi-
no opioides para el dolor moderado des menores en el nivel II, quedando
(nivel II) y analgésicos opioides mayo- dicho nivel como tratamiento con opioi-
res con o sin analgésicos no opioides des para dolor medio o moderado y el
para el dolor grave (nivel III). En los nivel III como tratamiento con opioides
tres niveles se pueden añadir fármacos para dolor moderado o intenso (2).
adyuvantes si se considera necesario Desaparece la distinción entre opioides
(Figura 1). Este algoritmo ha sido mayores y menores y se hace referencia
ampliamente difundido y ha contribuido únicamente a la intensidad del dolor

Freedom from
Cancer Pain
1896
Libre de dolor Opioid for moder
ate to
severe pain.
+/- Non-opiod
3
Opioide mayor +/- Adjuvant
± no-opioide ± adjuvante
3 Pain Pers
isting of In
creasing
Persiste dolor Opioid fo
r
+/- Non-o mild to moderate
pi pain.
2
+/- Adjuva od
Opioide menor nt

± no-opioide ± adjuvante 2 Pain Pe


rsisting
of Incr
easing
Persiste dolor
Non-op
+/- Ad iod
1
1 juvant
No opioide ± adyuvante

Figura 1 Figura 2

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

como indicación del uso de opioides. En • Para el dolor leve debe iniciarse un
la Figura 2 presentamos la escalera tratamiento a base de analgésicos no
analgésica de la pagina web de la propia opioides.
OMS (3). • Si el dolor no se controla de forma
adecuada o si su intensidad es mode-
Así pues, desde nuestro punto de rada, deben añadirse dosis bajas de
vista, la actual controversia sobre la eva- opioides mayores, que se dosificarán
luación del nivel II y la eventual modifica- en función de las necesidades indivi-
ción de la escalera analgésica de la OMS, duales del paciente.
parten de un origen viciado, ya que se
modifica la escalera propuesta en 1986, • El tratamiento del dolor intenso
sin valorar las modificaciones de 1996. requiere, evidentemente, el uso de
opioides mayores con o sin analgési-
Sin ánimo de entrar en polémicas cos no opioides.
sobre una escalera u otra, nuestro pen- • Deben utilizarse fármacos adyuvan-
samiento es que ha llegado el momento tes cuando estén indicados.
de modificar la escalera analgésica de • En general, no deben utilizarse los
la OMS. Y no sólo de modificarla, sino opioides menores, salvo con la única
de establecer distintas escaleras según excepción, de su empleo en países
el tipo de dolor. Es indiscutible que esta donde los opioides mayores no están
última propuesta crearía una mayor disponibles con facilidad.
complejidad en el tratamiento del dolor
oncológico, pero los avances terapéuti- • Los procedimientos invasivos (blo-
cos que disponemos han avanzado queos, mórficos intratecales...), deben
enormemente desde 1986, por lo que el ser considerados como adjuvantes y
tratamiento del dolor oncológico tam- pueden ser aplicados en cualquier
bién se ha complicado en la misma estadio, no deben ser guardados
medida. como el último recurso.

Sin embargo, la propuesta de diver- La eficacia y seguridad de este


sas escaleras según el tipo de dolor: vis- nuevo algoritmo está respaldada por el
ceral, somático, neuropático..., estaría estudio de Mariangeli el al (5), pero
destinada a médicos especialistas rela- sólo en pacientes terminales. Aunque
cionados con el tratamiento del dolor deba ser validado aún por estudios
oncológico, debiendo persistir un algo- prospectivos, en otras poblaciones de
ritmo simple, eficaz y fácilmente ejecu- pacientes con dolor oncológico, pensa-
table por cualquier médico. mos que es perfectamente válido, ya
que en la práctica habitual todos nos
A la pregunta de si se debe omitir o saltamos los escalones cuando lo consi-
modificar el nivel II, la IASP (Internacional deramos necesario.
Association for the Study of Pain), propone
un algoritmo alternativo para el tratamien- Salvando este inconveniente, pen-
to del dolor oncológico (4): samos que dada: 1) la ausencia de fár-

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ANALGÉSICOS OPIODES

macos en el segundo
escalón, prácticamente
sólo es útil el tramadol, Morfina Espinal
ya que en nuestra opinión Antag NMDA
la codeína y la dihidroco- Rotación Opioides
deína no aportan grandes
ventajas y sí notables Rt
efectos secundarios. 2) Morfina s.c.
Los estudios que indican AINE
que el paso del nivel I al AL tópicos
nivel II de la escalera Opioides
analgésica no producen
necesariamente una
mejora de la analgesia Figura 3: Dolor somático superficial
(6,7). Es perfectamente
asumible el algoritmo
alternativo propuesto por la IASP. En el caso del dolor somático
superficial se propone una escalera o
Sin embargo, como referíamos ante- algoritmo reflejado en la Figura 3. El
riormente somos partidarios, para el nivel I estaría formado por el trata-
manejo del dolor oncológico por médi- miento con AINE (o fármacos no opioi-
cos expertos, de usar algoritmos o des) con el uso de anestésicos locales
escaleras según el origen del dolor tópicos y con dosis bajas de opioides
oncológico (8). Diferenciamos 3 posi- mayores si se considera necesario. En
bles orígenes del dolor oncológico. el nivel II, recurriríamos los opioides
mayores incluso por vía subcutánea y a
la radioterapia, si el tumor fuese radio-
A. DOLOR SOMATICO sensible.

Afectaría a las estructuras deriva- En el nivel III sería necesario recu-


das del ectodermo: piel, tejido subcutá- rrir a la rotación o cambio de opioides,
neo, aparato digestivo alto, final del las técnicas invasivas de administración
aparato digestivo y aparato genitouri- de mórficos por vía intratecal o incluso a
nario (uretra, ano, vejiga), sistema las sustancia antagonistas de los recep-
músculo esquelético y membranas tores NMDA. En la actualidad sólo dis-
(pleura, peritoneo). Podemos diferen- ponemos de la Ketamina como fármaco
ciar dos niveles: 1) Superficial: el dolor que actúa sobre los receptores NMDA,
frecuentemente se acompaña de infla- aunque se ha comprobado que diversos
mación. Es típica su presentación en opioides, como la metadona, también
casos de tumores superficiales y úlce- actúan a dicho nivel.
ras. 2) Profundo: siendo su exponente
mas típico el dolor producido por las En el caso del dolor somático pro-
metástasis óseas. fundo, el algoritmo propuesto se refle-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

camente derivan del


Morfina Espinal endodermo y están
Antag NMDA
inervadas por el siste-
ma nervioso autóno-
Rotación Opioides
mo. En general, el dolor
Bifosfonatos visceral es muy sensi-
Radioisótopos ble a los opioides y a
Cirugía Ortopédica antiespasmódicos. En
este tipo de dolor la
Rt escalera de tratamiento
Morfina s.c. propuesta está formada
Trat. Hormonal por la escalera de la
AINE
Figura 5. En el nivel I el
T.C.I. tratamiento de elección
Opioides son los opioides. En el
nivel II la administra-
ción de los opioides se
Figura 4: Dolor somático profundo efectúa por vía subcu-
tánea con o sin anties-
pasmódicos y se deberá valorar el uso de
ja en la Figura 4. El nivel I permanece radioterapia si así lo requiere. En el nivel
igual salvo lógicamente el cambio de III aparte de los mismos condicionantes
los anestésicos locales tópicos, que son que en el dolor somático profundo: morfi-
sustituidos por el tratamiento del dolor na espinal, rotación o cambio de opioides
incidental si éste está
presente. En el nivel II
se añade el tratamien-
to hormonal si se con-
sidera necesario. Y en Morfina Espinal
el nivel III se añade el Rotación Opioides
tratamiento de las
Cirugía
metástasis óseas ya
Bloqueos simpáticos
sea con estroncio 89,
bifosfonatos o cirugía Morfina s.c.
ortopédica.
± Antiespasmódicos
Rt

B. DOLOR
VISCERAL Opioides

Afecta a las estruc-


turas profundas del
cuerpo, que embriológi- Figura 5: Dolor visceral

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ANALGÉSICOS OPIODES

y cirugía sobre la víscera. Hay que valo- quial, sumando a la afectación visceral,
rar la posibilidad de efectuar bloqueos un cuado de dolor neuropático en el
neurolíticos, como el bloqueo del plexo miembro superior. También puede
celiaco en el cáncer de páncreas. La existir un cuadro álgico neuropático
administración de morfina espinal no puro o no asociado al tumor. En este
debe dejarse como técnica de ultima caso el dolor no es por la invasión
elección, el uso precoz de estas técnicas tumoral de las estructuras nerviosas,
mejoran el tratamiento a corto y largo sino por una acción sobre los nervios,
plazo. generalmente iatrógena como: dolor
postmastectomía o neuropatías secun-
darias a quimioterapia o una neuralgia
C. DOLOR NEUROPATICO postherpética debida a la disminución
de la inmunidad que ocurre por la pro-
El dolor neuropático es el resultado pia enfermedad tumoral o por los trata-
del daño de una estructura nerviosa y mientos.
podemos dividirlo en dos. Dolor neuro-
pático mixto o tumor asociado. El dolor Si se tratase de un cuadro de dolor
es de tipo nociceptivo/neuropático ya neuropático mixto o tumor asociado
que el tumor aparte de su comporta- (Figura 6) se propone una escalera en
miento normal, invade los tejidos ner- la cual el nivel I está formado por el
viosos adyacentes, éste sería el caso tratamiento con AINE más opioides si
del tumor de pancoast. Aparte de la se precisan. En el nivel II aparte de
afectación pulmonar o pleural, el tumor opioides por vía subcutánea y radiote-
puede crecer invadiendo el plexo bra- rapia si se considera necesario, apare-
ce el tratamiento con
fármacos antiepilépti-
cos (FAE) y antide-
Morfina Espinal ± A L presivos (ADP), como
Rotación Opioides en cualquier otro tipo
FAEs de dolor neuropático
Estabilizantes Membrana
no tumoral. En el
Nivel III podemos
Antag NMDA
añadir los tratamien-
Morfina s.c. P. Neuroliticos tos con estabilizantes
FAEs de membrana, fárma-
ADP cos antagonistas de
Rt receptores NMDA y
procedimientos neu-
Opioides rolíticos.
AINE
La neuromodula-
ción con administra-
Figura 6: Dolor neuropático mixto ción de morfina y anes-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

la desaparición del
segundo escalón, y la
creación de nuevos
FAE
algoritmos para el tra-
Estabilizantes Membrana
tamiento del dolor
Antag NMDA oncológico, como el
Neuroetimulación propuesto por la IASP.
Así mismo los médi-
cos especializados en
Opioides
el tratamiento del
FAE dolor deberíamos
familiarizarnos con
ADP escaleras más com-
AINE plejas para el trata-
miento del dolor onco-
lógico no sólo según
su intensidad, sino
Figura 7: Dolor neuropático puro
también el origen del
cuadro álgico.

tésicos locales a nivel intratecal puede


ser útil. BLIBLIOGRAFÍA

En el caso de dolor neuropático 1. World Health Organization. Cancer


puro o no tumor asociado, la respues- pain relief. WHO. Geneva, 1986
ta al tratamiento puede ser más incier-
ta, la intervención oncológica no está 2. World Health Organization. Cancer
pain relief. 2nd ed WHO. Geneva, 1996
indicada y la escalera propuesta se
refleja en la Figura 7. En el nivel I situa- 3. www.who.int/cancer/palliative/pain-
mos los fármacos AINE con antidepre- landder/en/
sivos, a los cuales se podría añadir
dosis bajas de opioides. En el nivel II 4. Eisenber E, Marinangeli F, Birkhahn J,
Paladini A, Varrassi G. Time to modify the
situaríamos a los opioides y a los fár-
WHO analgesic ladder? Pain clinical update.
macos anticomiciales o antiepilépticos. IAPS 2005; Vol XIII n 5.
Por último en el nivel III estarían los
fármacos estabilizantes de membrana 5. Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis
(mexiletina...), los antagonistas de M, Aloisio L, Mazzei A, Paladini A, Porzio G,
receptores NMDA y la posibilidad de Marchetti P, Varrassi G. Use of strong opioids
in avanced cancer pain: a randomized trial. J
neuroestimulación.
Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.

Podemos concluir con la asevera- 6. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB,


ción de la superación de la escalera Mostelle F, Chalmers TC. Efficacy and safety
analgésica de la OMS, que conlleva of nonsteroidal antimflammatory drugs for

70
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ANALGÉSICOS OPIODES

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Jerónimo Herrera Silva

En los enfermos oncológicos influyen tándose el cuadro por insomnio, anore-


mucho los factores psicológicos, hasta xia, etc., que va a producir un deterioro
tal punto que la intensidad de los dolores general del paciente.
van a depender en gran parte de estos
factores psicológicos. Es necesario romper este círculo
vicioso de dolor, depresión y ansiedad
Así podemos llegar a entender a para mejorar y salir de la situación dolo-
aquellas personas que definen su vida rosa, lo cual conseguiremos con los anal-
como dolorosa, presentando gran com- gésicos y medicamentos coadyuvantes,
ponente de ansiedad que va a desenca- empleando la Escalera Analgésica de la
denar una depresión reactiva manifes- OMS (Figura 1).

Figura 1: Escalera analgésica de la OMS

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Figura 2: Escalera analgésica dolor terapéutico

Además del tratamiento de estos fac- • Antipsicóticos


tores psicológicos, los medicamentos • Anticonvulsivantes
coadyuvantes son los de elección para • Corticoesteroides
tratar el dolor neuropático (Figura 2). • Bifosfonatos y calcitonina
• Otros
MEDICAMENTOS COADYUVANTES
1. ANSIOLÍTICOS
• No son analgésicos puros
• Algunos pueden ser analgésicos
Se emplean las Benzodiazepinas que:
“per se”
• Pueden potenciar el efecto de los
• Favorecen el sueño
opioides
• Reducen la ansiedad
• Modifican el psiquismo
• Disminuyen el tono muscular
• Actúan sobre efectos secundarios
• Pueden actuar como anticonvulsi-
• Mejoran síntomas acompañantes
vantes

TIPOS Las benzodiazepinas tienen buena


absorción oral con una biodisponibilidad
• Ansiolíticos del 94%, siendo altamente lipofílicas.
• Antidepresivos Cruzan rápidamente la barrera hemato-

74
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MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

encefálica teniendo metabolitos activos, 2. ANTIDEPRESIVOS


sufriendo procesos de oxidación, conju-
gación o nitrorreducción. Mecanismo de acción: Son Inhibidores
selectivos de la recaptación de aminas.
Las benzodiazepinas pueden produ-
cir efectos sobre el S. Respiratorio Tienen:
Depresión dosis-dependiente con dismi-
nución del volumen corriente, aumento - ACCIÓN ANTIDEPRESIVA
de la frecuencia y aumento de la presión - ACCIÓN SEDANTE -HIPNÓTICA
parcial de carbónico, así como descenso
- ACCIÓN ANALGÉSICA PROPIA:
del Volumen/minuto.
Tratamiento del dolor disestésico
neuropático al actuar sobre la vía
A nivel cardiovascular las BZD a
serotoninérgica del dolor. Potencia la
dosis elevadas, producen disminución T.
analgesia en unión con fenotiacinas.
A. sistólica, diastólica y menor gasto
cardíaco.
Los antidepresivos tricíclicos tienen
rápida absorción intestinal, unión a prote-
ínas plasmáticas en un 90%, Metabolismo
Clasificación benzodiazepinas hepático, excreción urinaria y una fuerte
acción anticolinérgica.

VIDA CORTA
Derivados tricíclicos
• Midazolam 5-10 mg/24 h
• Triazolam 0,25 mg/24 h - AMITRIPTILINA, Dosis 25 mg/8h.
• Brotizolam 0,25 mg/24 h hasta 150 mg/24h.
- CLORIMIPRAMINA, Dosis 10-75 mg/
VIDA INTERMEDIA 24 h.
• Bromazepam 4,5-24 mg/24 h - IMIPRAMINA, 25-75 mg/24 h.
• Alprazolam 0,5-4,5 mg/24 h
• Flunitrazepam 0,5-5 mg/24 h Efectos Secundarios
• Lorazepam 1-5 mg/24 h
EFECTOS CARDIO-VASCULARES
LARGA VIDA MEDIA
• Diazepam 5-10 mg/24 h - Arritmias, alteraciones de la conduc-
• Clorazepato 5-30 mg/24 h ción, hipotensión, insuficiencia car-
dipotásico diaca, bloqueos A-V de 1º grado.

Alteraciones de la líbido, sequedad de


mucosas, estreñimiento, retención de
Las BZD pueden producir Depen- agua, aumento de peso y aumento de la
dencia y Tolerancia. presión intra-ocular.

75
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Antidepresivos IRSS Medicamentos

Actúan por inhibición selectiva sobre • LEVOPROMAZINA (Sinogan®): Actúa


la recaptación de serotonina, teniendo deprimiendo selectivamente el hipo-
menos efectos secundarios que los tricí- tálamo y la sustancia reticular del
clicos. Los más usados son: tronco del encéfalo. Dosis: 10-20
mg/24 h.
• Fluoxetina: Dosis 20-30mg/24h
• Citalopram: Dosis 30 mg/24h • CLORPROMAZINA: Produce una
acción inhibidora sobre el sistema
• Paroxetina: Dosis 20-40 mg/24h
nervioso vegetativo, siendo muy útil
• Sertralina: Dosis 50-200 mg/24h en el tratamiento del tenesmo vesical
y rectal. Dosis: 25 mg/8 h, oral.

3. ANTIPSICÓTICOS • HALOPERIDOL: Potente acción antie-


mética. Tiene accion antiemético cen-
Son medicamentos que alteran la tral 0.5-1.5 mg 24. Sedante 5-15 mg 24/h.
reacción del paciente frente al dolor, Antipsicótico 25-50 mg 24/h
provocando indiferencia al sufrimiento y
desprecio por su significado. Otros antipsicóticos

Mecanismo de acción • Risperidona 6 mg 24/h

Tienen alta afinidad por los recepto- • Olanzapina 5-20 mg 24/h


res 5-HT2, dopaminérgicos D1 y D2, • Ziprasidona 100 mg 24/h
receptores noradrenérgicos alfa 1 y 2 y
receptores histamínicos H1.
4. ANTICONVULSIVANTES
Tipos
Actúan suprimiendo las descargas
• Fenotiazinas neuronales espontáneas, evitando el dolor
• Butirofenonas lancinante de deaferentización.

Acciones Mecanismos de acción

• Antiemética • Alteran el potencial de membrana intra/


extra celular
• Aumenta la sedación
• Alivian el prurito tras la toma de mor- • Bloquean la despolarización
fina • Acción directa sobre distintos canales
• Acción analgésica iónicos
• Manifestaciones psicóticas • Bloqueo uso-dependiente

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MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Indicaciones • Leucopenia, trombocitopenia, tras-


tornos hepáticos, retención hídrica
• Acción central: Dolor talámico, Neural- (Inhibe la HAD)
gia del Trigémino y Glosofaríngeo • Fenómenos de hipersensibilidad

• Acción periférica: Neuralgia pos-


herpética, Neuropatía diabética, 5. CORTICOESTEROIDES
miembro fantasma, Esclerosis múlti-
ple, Síndrome postlaminectomía y Son de los medicamentos más usa-
Dolor oncológico. dos en oncología por sus acciones:

Anticonvulsivantes clásicos • Acción antiinflamatoria al disminuir


la producción de prostaglandinas, lo
- CARBAMAZEPINA: Dosis de comien- que determina eliminar la disuria
zo 100 mg/8h y aumentamos progresi- del cáncer de vejiga, disfagia en los
vamente hasta 400 mg/6h. cánceres digestivos o bien mejorar
- FENIL-HIDANTOÍNAS. Dosis 100 la disnea de las neoplasias pulmo-
mg/ 8h. nares.

- CLONACEPAN. Dosis 0,5 mg- 2 mg/ • Acción antiedema, produciendo una


8h. disminución de la hipertensión intra-
craneal de los tumores craneales.
Efectos secundarios
• Acción analgésica, por su acción
- Somnolencia, vértigos y ataxia antiinflamatoria y antiedema a nivel
- Náuseas, vómitos y trastornos hepá- de los nervios englobados por los
ticos tumores.
- Leucopenia
• Acción sobre la fiebre ya que produ-
Anticonvulsivantes 2º y 3ª cen descenso de la fiebre por descen-
generación so de prostaglandinas.

• Gabapentina 600-1800 mg 24/h • Producen un aumento del apetito y


• Topiramato 200-400 mg 24/h mejoría de la psiquis produciendo
• Oxcarbazepina 300-2400 mg/24 euforia.
• Lamotrigina 100-200 mg 24/h
• Acción antihipercalcemiante, produ-
• Pregabalina 75-600 mg 24 ciendo menos dolor.

Efectos secundarios Los corticoides más usados son:

• Somnolencia, vértigos, ataxia, náuseas, - METIL-PREDNISOLONA, a dosis de


vómitos, diarrea, cefaleas, diplopía 125 mg/24 h, IM, durante 5 días. Si el

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

enfermo no mejora se aumenta hasta 7. BIFOSFONATOS


250 mg/24h, manteniéndose definiti-
vamente. Análogos del pirofosfato que se unen
al hueso inhibiendo la reabsorción ósea
- DEXAMETOSA, útil sobre todo en mediada por los osteoclastos.
tumores cerebrales. Dosis: 4 - 16 mg/
24h. Indicaciones
• Dolor óseo
Complicaciones
• Metástasis óseas
- Obesidad. • Hipercalcemia
- Hipercorticismo. • Mieloma múltiple
• Osteoporosis
• Enfermedad de Paget
6. CALCITONINA
Medicamentos
Es muy útil en los enfermos con
metástasis óseas ya que éstos presentan
- Clodronato disódico (v.o-i.v) 1.600 mg/
una hipercalcemia elevada, y la calcito-
día
nina posee un fuerte efecto analgésico y
dicho efecto puede ir incrementándose - Pamidronato disódico (i.v) 90 mg/ mes
progresivamente a lo largo del trata- - Ácido zoledrónico (i.v) 4 mg/mes
miento. La analgesia inducida por la cal-
citonina se debe a la presencia de recep-
Efectos secundarios
tores para la calcitonina situados a nivel
de la sustancia gris periacueductal.
• Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,
anemia
La analgesia producida por la calcito-
nina es independiente de los opioides y
requiere la integridad del sistema cate-
8. ANESTÉSICOS LOCALES EN
colaminérgico, pero no del sistema sero-
DOLOR NEUROPÁTICO
toninérgico.
VÍA INTRAVENOSA:
Se emplea la calcitonina de salmón a
dosis de 100 UI/SC/24h.
- LIDOCAÍNA: 3-5 mg/kg. Dosis depen-
diente de la actividad ectópica.
Efectos secundarios
- Reacciones alérgicas.
- Malestar general - Toxicidad sistémica.
- Náuseas y vómitos
- Flush Test diagnóstico para el dolor neuropá-
tico.
- Alergia medicamentosa

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MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

VÍA TÓPICA: CONCLUSIÓN

- Lidocaína 2,5% y Prilocaína 2,5%. Como conclusión diremos que los


Duración 3-5 horas coadyuvantes son medicamentos impres-
- Parches de Lidocaína 5% cindibles para el tratamiento correcto del
dolor oncológico siguiendo la Escalera
VÍA ORAL: Analgésica de la OMS, pero es necesario
- Mexiletina. Dosis: 2-3 mg/kg; D.M.: tratar los otros componentes que configu-
1.200 mg/día. ran el dolor total.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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ROTACION DE OPIOIDES

ROTACION DE OPIOIDES
Vicente Alberola Silva

INTRODUCCION • Tratamiento adyuvante con fármacos


no opioides
Aproximadamente el 80% de pacientes • Cambio de vía de opioides (adminis-
con dolor moderado o intenso de origen tración intra-espinal)
oncológico reciben tratamiento de forma • Rotación de opiodes
prolongada con opioides. Siguiendo las
directrices de aplicación de dichos fárma-
cos, en especial las que hacen referencia ROTACION DE OPIODES
a la titulación individualizada e incremen-
tos progresivos de dosis, se consigue una En sentido estricto, el término rota-
analgesia adecuada en la mayoría de ción de opiodes se introdujo para signi-
pacientes. ficar la sustitución de un opiode por
otro y subsiguiente vuelta al primer
La respuesta a los opioides hace refe- opiode, y en sus primeras referencias
rencia al balance favorable entre el alivio hacía mención al cambio de morfina
del dolor y los efectos secundarios y se por metadona. En la práctica utiliza-
consigue en el 70-80% de los pacientes. mos este término para referirnos a la
La respuesta insuficiente que alcanza sustitución de un opiode por otro, en
hasta el 30% de los mismos puede atri- general dentro de los opiodes mayores,
buirse a factores diferentes como el tipo aunque también en algunos casos se
fisiopatológico del dolor (dolor neuropáti- hace extensivo a los opioides menores.
co), la comorbilidad que altera la farma-
cocinética, la toxicidad excesiva ligada al Esta práctica terapéutica se sus-
incremento de dosis y los factores indivi- tenta en el conocimiento de la variabi-
duales, posiblemente en relación con la lidad de respuesta individual de unos
variabilidad genética. Diferentes estrate- opioides a otros y en la posibilidad de
gias pueden ayudarnos a conseguir una tolerancia cruzada incompleta con
adecuada respuesta con el manejo de los respecto al efecto analgésico de los
opiodes: diferentes opiodes. De hecho es la
experiencia clínica la que nos ha ense-
• Prevención y tratamiento de los efec- ñado que el cambio de opiodes puede
tos secundarios ayudar a un mejor control del dolor y a

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

una disminución de los efectos secun- Directrices en la práctica de la


darios. rotación de opioides

La rotación de opiodes es una prácti- El objetivo mayor de la rotación de


ca relativamente frecuente en el trata- opioides es conseguir el mejor equilibrio
miento del dolor oncológico. Alrededor entre analgesia/efectos secundarios,
del 70% de pacientes requieren al menos evitando la infra o hiperdosificación.
un cambio de opiode y en casi la mitad Para ello se requiere:
se producen dos cambios. Entre las
razones para estos cambios podemos • Conocimiento de las dosis equianal-
citar: gésicas de los opioides.
• Conocimiento de las diferencias far-
• Respuesta inadecuada: se puede macocinéticas.
hablar de refractariedad al tratamien- • Conocimiento y aplicación de las
to cuando en la titulación inicial nece- guías prácticas de conversión.
sitamos administrar dosis progresi-
vas en un espacio muy corto de tiem- Con respecto a la equianalgesia se
po para controlar el dolor. han definido dosis de los diferentes
• Desarrollo rápido de tolerancia. opioides que proporcionan una analge-
• Efectos adversos intolerables o difíci- sia equivalente a 10 mg de morfina
les de controlar. parenteral (Tabla 1).
• Necesidad de cambio de vía de admi-
nistración. Hay que tener en cuenta que estas
• Confortabilidad: hace referencia a dosis se aceptan para poder simplificar
las preferencias o posible rechazo en la práctica clínica el cambio de opioi-
por el paciente de un determinado des aunque conocemos que pueden
opioide. darse ligeras variaciones sujetas a dife-

Opioide Dosis equianalgésica Vida media (horas)

Morfina 10 mg sc/iv 2-3


30 mg po 2-3

Oxicodona 20 mg po 2-3
Metadona 10 mg im 12-150
Fentanilo* Transdérmico 100 mcg/h 16-24
Buprenorfina Transdérmica 35 mcg/h 25-27

* 100 mcg/h equivale a 4 mg/h de morfina

Tabla 1: Equivalencia de opioides

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ROTACION DE OPIOIDES

Intrínsecos Extrínsecos
• Edad • Co-morbilidades
• Sexo • Función de los órganos de eliminación
• Farmacogenéticos: • Interacción medicamentosa
- Gen regulador de UGT • Circulación entero-hepática
- Gen regulador de CYPP3A4 • Tipo de dolor
- Polimorfismos de MDR1
- Polimorfismos del receptor mu

Tabla 2: Factores que influencian la equinanalgesia

rentes factores que influencian


la equianalgesia (tabla 2). Morfina iv/sc Morfina oral Fentanilo TTS

Es una práctica cada vez 20 mg 60 mg 25 mcg/h


más generalizada el cambio 40 mg 120 mg 50 mcg/h
de opioides orales a los de
60 mg 180 mcg/h 75 mcg/h
aplicación transdérmica por lo
que pueden ser útiles las equi- 80 mg 240 mg 100 mcg/h
valencias entre las dosis más
frecuentemente utilizadas de
dichos opioides y que se reco- Tabla 3: Equivalencias morfina/fentanilo
gen en las tablas 3 y 4.

Consideración especial merece el nir la equivalencia del opioide en uso a la


cambio de opioide mayor a metadona. cantidad equivalente de morfina diaria.
La forma más sencilla consiste en defi- Como puede observarse en la tabla 5 la

Bupre TTS Bupre SL Tramadol po Morfina po Fent TTS


mcg/h mg/dl mg/24h mg/24h mcg/h

35 0,4-0,8 150-300 30-60 25


52,5 1,2 450 90 -
70 1,6 600 120 50
70 x 2 3,2 - 240 100

Tabla 4: Equivalencias de buprenorfina (con tramadol, morfina y fentanilo)

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

• Definir la equivalencia del opioide a morfina


• Utilizar la siguiente ratio de conversión según la dosis de morfina:
- 30-60 mg/día 4:1
- 90-300 mg/día 8:1
- > 300 mg/día 12:1
• La dosis resultante se reparte en tomas cada 8 horas

Tabla 5: Cambio de opioide mayor a metadona

ratio varía según la dosis de morfina lo que se cifra en el 5%-15% de la dosis dia-
que quiere decir que la equivalencia de 1 ria del opioide en uso, administrada
mg de metadona se establece entre 4 y según necesidades y a intervalos ade-
12 mg de morfina. cuados.

En todos los casos de rotación de Eficacia de la rotación de opioides


opioides y una vez obtenida la dosis como estrategia terapéutica
equianalgésica del nuevo fármaco, se
aconseja reducir la dosis inicial en un A pesar de que el cambio de opioi-
25-50% en razón de la posible ausencia des se ha convertido en una práctica
de tolerancia cruzada que puede llevar establecida para el tratamiento del
a una sobredosificación del nuevo opioi- dolor relacionado con el cáncer la evi-
de. Como excepciones a esta regla cabe dencia sobre la eficacia de esta estrate-
señalar que la reducción no es necesa- gia terapéutica se basa en estudios no
ria en el caso de paso a fentanilo y por el controlados e informes clínicos. Una
contrario debe ser mucho mayor para el revisión reciente de la Fundación
cambio a metadona (entre 75-90%). Cochrane incluye 52 estudios no aleato-
También hay que tomar en considera- rizados de los cuales sólo 14 son pros-
ción que factores como edad avanzada y pectivos. Los autores concluyen que el
enfermedad hepática o renal aconsejan cambio de opioides parece ser efectivo
una reducción adicional. Por el contra- tanto para aliviar el dolor como para
rio, cuando el dolor alcanza un nivel alto disminuir los efectos adversos relacio-
en la escala de evaluación (EVA>7) el nados con los opioides. Sin embargo
porcentaje de reducción debe ser reconocen que existen muchos interro-
menor. En todo caso hay que seguir las gantes a la hora de definir las implica-
normas que se exigen en la indicación ciones en la práctica clínica y que
inicial de un opioide mayor como es la hacen referencia a:
titulación de dosis según control del
dolor y la utilización de dosis de rescate • Definición de las dosis equianalgésicas.

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ROTACION DE OPIOIDES

• Dudas sobre la asignación al


opioide del beneficio obtenido. Características Pacientes Porcentaje
En efecto, pocos informes
Dolor nociceptivo:
incluyen rotaciones verdade-
Somático 105 40,9%
ras, es decir, una rotación al
Visceral 66 25,7%
opioide original para ver si el
Dolor neuropático 24 9,3%
beneficio positivo es un efecto
Dolor mixto 60 23,3%
verdadero del fármaco. Es
Rotaciones 225 57,7%
posible que la mejoría sea la
consecuencia de una mejor
tolerancia como resultado de la Tabla 6: Estudio Rotodol: Características de los
reducción de dosis. pacientes

• Elección del cambio de opioi-


des sin tener en cuenta los per-
Motivo Pacientes Porcentaje
files farmacocinéticos que pue-
den influir en la toxicidad y Mal control dolor 113 50,2%
analgesia. Toxicidad 44 19,5%
Comodidad/
preferencia 27 12%
• Posible inferencia en los resul-
Intolerancia vía 14 6,2%
tados de variables de confusión
Otros o más
como el uso variable de analgé- de 1 razón 35 15,3%
sicos adyuvantes, comorbilida-
des y causas añadidas de toxi-
cidad. Tabla 7: Estudio Rotodol: Indicaciones de la
rotación de opioides
Rotación de opioides en
pacientes con dolor oncológico:
experiencia de un grupo español fue el control insuficiente del dolor
(tablas 6 y 7).
Coordinados por el Dr. X. Gómez-
Batiste un grupo español ha llevado a El fármaco más utilizado fue la mor-
cabo un estudio epidemiológico longitu- fina siguiéndole en frecuencia el fentani-
dinal que valora la instauración/rota- lo y la buprenorfina (tabla 8).
ción de opioides en pacientes con cán-
cer atendidos en áreas de paliativos, El estudio demuestra que aproxi-
oncología radioterápica y oncología madamente el 60% de los pacientes se
médica (Estudio Rotodol. Pendiente de benefician del cambio de opioide, por-
publicación). centaje que se sitúa en la línea de lo
conseguido por otros autores. En lo
El estudio incluye 257 pacientes, con que respecta al control del dolor según
predominio de dolor nociceptivo y cuya su fisiopatología (tabla 9) llama la
razón primera para el cambio de opioide atención la eficacia en el dolor neuro-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

CONCLUSIONES
Fármacos Pacientes Porcentaje
Con respecto a la rotación de opioi-
Morfina 103 46,4% des, podemos concluir:
Fentanilo 59 26,6%
Buprenorfina 32 14,4% • La rotación de opioides es una prácti-
Tramadol 11 5% ca habitual en el paciente con dolor
Metadona 10 4,5% oncológico.
Oxicodona 4 1,8% • La rotación de opioides requiere un
adecuado conocimiento de su farma-
Tabla 8: Estudio Rotodol: fármacos utilizados cocinética, efectos secundarios y
en las rotaciones equivalencia de dosis.
• Su eficacia en el control del dolor se
sitúa entre el 50-70%. Disminuye
pático en donde los opiodes son menos conforme aumenta el número de
activos. rotaciones.
• No existen guías con nivel de eviden-
Sin embargo hay que tener en cuenta cia convincente que permitan definir
que el número de pacientes es pequeño una estrategia determinada en la
y que la mayoría de ellos reciben analgé- rotación de opioides.
sicos adyuvantes.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO

TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO


DEL DOLOR ONCOLOGICO
Francisco J. Sánchez Montero

1. INTRODUCCION Únicamente nos ocuparemos de las


técnicas neuromoduladoras y de las lesi-
El dolor que sufre el 90% de los pacien- vas obviando las neuroquirúrgicas pues
tes oncológicos, cifra muy optimista, estas últimas son muy específicas y poco
puede ser controlado con tratamiento realizadas.
oral, transdérmico y parenteral y subcu-
táneo. No obstante, existe una serie de
pacientes que precisan de técnicas invasi- 2. MORFINA ESPINAL
vas para el control del dolor o para dismi-
nuir los efectos secundarios producidos La neuromodulación mediante la
por los fármacos. administración de de fármacos por vía
espinal consiste en la administración
Estas técnicas las podemos clasificar de estos fármacos (morfina principal-
de la siguiente manera: mente) cerca del lugar donde realizan
su acción. Por tanto, la administración
• Técnicas neuromoduladoras de opioides espinales nos permite usar
– Morfina espinal (bombas o reser- dosis diarias menores con lo que tene-
vorios) mos mayor efectividad y menos efectos
– Neuroestimulación de cordones pos- secundarios.
teriores
a. Indicaciones
• Técnicas neuroablativas o lesivas
– Vertebroplastia/Cifoplastia – No control del dolor por vía oral y/o
– Bloqueos analgésicos/neurolíticos parenteral
– Radiofrecuencia pulsada
– Efectos secundarios importantes
• Técnicas neuroquirúrgicas por vía oral y/o transcutánea
– Neurectomía – No contraindicación a la técnica
– Rizotomía – Buena efectividad sin efectos secun-
– DREZ darios tras la dosis test.
– Cordotomía – Expectativa de vida superior a 2-3
– Mielotomía meses.
– Hipofisectomía

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

b. Contraindicaciones Disponemos básicamente de dos


sistemas uno de flujo fijo de tal forma
– Coagulopatía, sepsis, infección que la programación de la dosis diaria
– Ausencia de dolor grave o recu- se realizara por medio de la concentra-
rrente ción del fármaco. El otro modelo pre-
senta un flujo variable el cual es varia-
– Psicopatía grave
do por telemetría y, aunque es más
– Hipertensión intracraneal caro, la versatilidad es mucho mayor a
– Panículo adiposo < 2-3 cm. la hora de ajustar la medicación a
– Dificultad de acceso a la Unidad del administrar.
Dolor.

c. Sistemas 3. NEUROESTIMULACION

Sistemas exteriorizados: Son los En 1967 Shealy, basándose en la teo-


catéteres percutáneos tunelizados o sin ría de la puerta de entrada colocó los
tunelizar que no se usan para el trata- primeros electrodos epidurales para el
miento crónico por su elevado potencial tratamiento del dolor crónico. Su meca-
de infección. Pueden usarse por perio- nismo de acción hoy en día no es cono-
dos cortos de tiempo como es el caso del cido del todo y se basa en la teoría de
dolor postoperatorio. Wall y Melzack de la puerta de entrada
de tal manera que se produce un fenó-
Reservorios o sistemas parcial- meno de despolarización del sistema
mente exteriorizados: Para evitar que nervioso por el paso de una corriente
el catéter (epidural o intradural) se halle eléctrica que genera una situación de
en contacto con el exterior se une a un inhibición.
reservorio subcutáneo.
Las principales indicaciones de la
La administración del fármaco estimulación medular son en dolor cró-
puede realizarse de forma continua al nico no maligno (dolor vascular, dolor
conectar el reservorio a una bomba o anginoso, síndrome postlaminectomía y
mediante bolos que serán administra- diversos dolores neuropáticos). La única
dos por la familia, el paciente o el perso- posible indicación en dolor oncológico
nal sanitario. serían las lesiones parciales de plexos
provocadas por compresión.
Bombas o sistemas totalmente
implantados: En estos sistemas el caté- Como toda técnica no está exenta de
ter y el sistema de administración del complicaciones. La mayoría de éstas
fármaco se encuentran totalmente están relacionadas con problemas del
implantados. Esta situación da lugar a implante (fístula de LCR, rotura del
una mejor calidad de vida del paciente y electrodo, infección) o funcionales (con-
disminuyen de manera considerable las tracciones musculares, cambio del área
posibilidades de infección. de estimulación).
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TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO

4. VERTEBROPLASTIA/ midad cifótica. El cemento se inyecta


CIFOPLASTIA en el vacío que queda tras la retirada
del globo.
El manejo tradicional de las fractu-
ras vertebrales, incluía el uso de analgé- a. Indicaciones
sico, y la inmovilización con Brace tora-
co-lumbares, desafortunadamente estas Lesiones dolorosas desestabilizan-
fracturas con frecuencia progresaban tes, hemangiomas, tumores malignos,
resultando en mayor dolor y mayor limi- osteoporosis, fracturas vertebrales por
tación funcional. compresión.

La vertebroplastia es una técnica b. Contraindicaciones


mínimamente invasiva que consiste
en la punción por vía percutánea del Vértebra plana (pérdida total de la
cuerpo vertebral enfermo por un altura de la vértebra), metástasis osteo-
hemangioma o tumor que produce blástica, tumor con lisis del muro poste-
dolor y, frecuentemente, hundimiento rior del cuerpo vertebral, fractura
por microfracturas o fracturas. A tra- aguda, embarazo, alteraciones de la coa-
vés de esta punción percutánea se gulación, osteomielitis, tumores sólidos,
introduce en el cuerpo vertebral un alergia al contraste.
cemento acrílico, que endurece la vér-
tebra para evitar que se siga hundien- c. Complicaciones
do. Pero, además, "tiene un marcado
efecto antiálgico, debido a la elevada Las complicaciones son raras tras la
temperatura (más de 100 grados centí- vertebroplastia y la cifoplastia y aquéllas
grados) a la que fragua el cemento y que se producen son generalmente tran-
que rompe las terminaciones nervio- sitorias. Puede producirse dolor transi-
sas del cuerpo vertebral". torio, radiculopatía o fiebre que se
resuelven en dos a cuatro días como
La vertebroplastia fue descrita ini- resultado de la inflamación y/o infección
cialmente por Gallibert y cols. en 1987 en el sitio de inyección o por efectos exo-
para tratar hemangiomas sintomáticos térmicos del cemento.
del cuerpo vertebral, pero en la actuali-
dad se utiliza con más frecuencia en el Vertebroplastia: Presenta complica-
tratamiento de fracturas vertebrales ciones en el 10% con neoplasias y entre
osteoporóticas dolorosas. La cifoplas- 1%-6% cuando el paciente tiene osteo-
tia, desarrollada por Reileyin en 1998 porosis o fracturas vertebrales por
consiste en la inserción de un globo en compresión. Pueden presentar radicu-
el cuerpo vertebral antes de la inyec- lopatía (4%), afectación del nervio
ción de cemento. El globo se expande femoral o plexo lumbar, estenosis de
en el interior de la vértebra fracturada canal, fracturas costales, infección,
en un intento de aumentar la altura del extrusión del cemento, embolismo pul-
cuerpo vertebral y de corregir la defor- monar.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Cifoplastia: Parálisis, hematoma epi- Estos agentes producen desnaturali-


dural, hipoxia, fiebre, pérdida de cemento. zación proteínica y extracción de los
componentes de la membrana lipídica.
Penetran pobremente en los tejidos y
5. BLOQUEOS NEUROLITICOS tiene que depositarse en la proximidad
de un nervio periférico o en el espacio
Fue introducido por Dogliotti en 1931 subaracnoideo o en el epidural.
al usar el alcohol por vía subaracnoidea.
Estos bloqueos son empleados ante el c. Tipos
dolor crónico, intenso y resistente a los
medicamentos analgésicos habituales. Nervios periféricos: Los bloqueos
En este proceder se destruyen las fibras neurolíticos de nervios periféricos pue-
nerviosas (neurolisis química). den ser como adyuvantes a terapias
orales pero su beneficio a largo plazo es
La selección de los pacientes y del controvertido. Teniendo en cuenta la
momento de la aplicación de la neuroli- naturaleza transitoria de la neurolisis,
sis para el alivio del dolor, se fundamen- cuando ésta desaparece puede apare-
ta en el agotamiento de las modalidades cer una neuritis o un dolor por desafe-
más conservadoras, la ausencia de renciación.
opciones clínicas mejores, de personal
capacitado o en la carencia de sistemas Neuroaxiales: Intradural o epidural.
de apoyo luego del procedimiento. Antes de realizarlos el paciente ha de
cumplir una serie de condiciones como
Raramente estos bloqueos pueden son la naturaleza oncológica del dolor,
eliminar totalmente el dolor por cáncer una expectativa de vida inferior a seis
por lo que nuestros objetivos al realizar- meses, dolor de predominio somático
los son maximizar la eficacia analgésica que se alivia con bloqueos anestésicos
de los agentes opioides y no opioides y previos y que no afecte a más de 2-3 der-
reducir la dosis de los analgésicos para matomas.
aliviar los efectos secundarios.
S. Nervioso Autónomo: El dolor en
a. Indicaciones los pacientes con cáncer puede ser en
su origen somático, visceral o neuro-
Dolor crónico intratable no terminal pático. Los dolores neuropático y vis-
que no responde a otras modalidades ceral suelen responder peor a los
terapéuticas. Dolor oncológico en aque- opioides y pueden ser tratados con blo-
llos pacientes con una esperanza de vida queos simpáticos con agentes neurolí-
inferior a un año. ticos que, si bien no van a eliminar
totalmente el dolor, nos pueden ayudar
b. Agentes neurolíticos a controlar el dolor y los efectos secun-
darios de los agentes analgésicos. Los
– Alcohol etílico bloqueos simpáticos usados en la
– Fenol actualidad son:

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TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO

• Ganglio estrellado en los casos de 6. RADIOFRECUENCIA


afectación de la extremidad superior,
la cara o el cuello. Teniendo en cuenta La radiofrecuencia consiste en la
su proximidad a estructuras vitales aplicación de corriente eléctrica para
muchos autores prefieren la realiza- provocar una termocoagulación y la
ción de bloqueos seriados con anesté- destrucción del nervio. Se usa para pro-
sicos locales. vocar una ablación de las vías transmi-
soras del dolor en el ganglio del trigémi-
• Ganglio impar en pacientes con dolor no, médula espinal, DREZ (zona de
perineal con cáncer de recto o tras entrada de la raíz dorsal), ganglio de la
resección perineal. raíz dorsal, cadena simpática, nervios
periféricos y facetas articulares de las
• Plexo celiaco: el bloqueo de este plexo vértebras.
reduce el dolor visceral de los órga-
nos abdominales y tiene mucho predi- Ya que causa destrucción nerviosa
camento en el tratamiento del dolor esta técnica únicamente se usará como
por cáncer de páncreas. último recurso cuando han fallado las
otras modalidades terapéuticas.
• Plexo hipogástrico: su bloqueo redu-
ce el dolor de los miembros inferiores El calor se genera mediante el paso
y de la pelvis. de una corriente eléctrica alterna de
alta frecuencia. Se forma un campo
• Interpleural, la administración inter- electromagnético alrededor del electro-
pleural de agentes neurolíticos se ha do activo cuando la frecuencia se sitúa
utilizado para el tratamiento de diver- cercana a los 250 kHz. Este electrodo
sos tipos de cáncer (esófago, páncre- activo se sitúa en el lugar que queremos
as, estómago) y en síndromes posto- lesionar.
racotomías.
En el sistema nervioso central las
d. Complicaciones temperaturas superiores a 40-45º C pro-
ducen lesiones irreversibles. El tamaño
– Necrosis de la piel por inyección de que se provoca depende del diámetro
nervios superficiales. del electrodo, de la temperatura y del
– Neuritis alcohólica. tiempo.
– Anestesia dolorosa.
Entre las complicaciones cabe desta-
– Degeneración de fibras sensitivas y car la neuritis postlesional que puede
motoras. provocar un dolor de mayor intensidad
– Aracnoiditis. al previo. Otras posibles complicaciones
– Disfunción de los esfínteres vesical son las parestesias, Síndrome de Claude
y rectal (destrucción del componen- Bernard Horner y una mejoría incom-
te sensitivo de las raíces sacras). pleta del dolor.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

7. BIBLIOGRAFIA Guglielmi G, Andreula C, Muto M, Gilula


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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO


Antonio Duque Amusco

Probablemente, en los últimos años tismos, diabetes, enfermedades como al


los mayores avances de la Oncología esclerosis múltiple… y técnicas quirúrgi-
Médica se han producido en el campo de cas (mastectomía), quimioterapia y
los tratamientos paliativos y de soporte; radioterapia.
sin embargo, cuando nos enfrentamos al
tratamiento del dolor neuropático (DN) El gran problema del DN es que
–aislado o asociado a dolor de tipo irrup- responde mal a los analgésicos habi-
tivo– lo hacemos con un cuadro de difícil tuales incluidos los opioides. Hay dos
control (de ahí la denominación que se le formas esenciales de presentación:
ha dado de “dolor complejo”). continuo, en forma de quemazón, esco-
zor, y paroxístico (lancinante: agudo,
Son curiosas las descripciones de desgarrador).
este tipo de dolor comentadas por el Dr.
M. Peraita en supervivientes de la
Guerra Civil, casi todas de causa caren- TRATAMIENTO
cial: pinchazos, ardor, calambres, dolor
lancinante… sensación de rozadura con Corticoides (dexametasona) en dosis
alambres ante el tacto de cualquier de 4-16 mg diarios por vía oral.
objeto…
Antidepresivos tricíclicos: Amitrip-
Aunque existen diversas definiciones tilina, 50-100 mg/día p.o.
del DN, la Sociedad Internacional para
el Estudio del Dolor lo define como el Antiepilépticos: Gabapentina (Neu-
“iniciado o causado por una lesión o rontín®), 1.200 mg/día comenzando con
disfunción primaria del sistema ner- dosis de 400 mg/día y aumentado paula-
vioso, ya sea periférico o central”. tinamente hasta llegar a la dosis apunta-
Supongo que habría que añadir la lesión da. Es el único fármaco que tiene reco-
secundaria a otras causas, al menos en nocida la indicación.
la Oncología.
Pregabalina (Lyrica®): Sin indica-
Las causas fundamentales, además ción aprobada. Produce intensa somno-
de los procesos oncológicos son: trauma- lencia.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Lamotrigina a dosis de 50 hasta 400 - Resulta caro si se mantiene menos de


mg (Crisomet®, Labileno®, Lamictal®). dos meses.
Sin indicación aprobada.
Bloqueos nerviosos
Carbamacepina (Tegretol®), comen- Poco útiles.
zando con 100-200 mg/día hasta llegar a
400 mg. Las únicas indicaciones apro- Acupuntura
badas son neuralgia del trigémino y del
glosofaríngeo. Rehabilitación

Topiramato (Topamax®), 50 mg/día


hasta 200 mg. No tiene autorizada la NECESIDAD DE EVALUACIÓN DE
indicación. RESULTADOS

Antagonistas del N-metil-D- aspar- El tratamiento de cualquier proceso


tato: Ketamina: 0,5 mg/kg/día hasta 25- doloroso nos obliga a conocer la intensi-
50 mg dosis total. Atención: AGITACIÓN, dad del dolor previa a la terapia y a ir
ALUCINACIONES. valorando la respuesta a la misma. La
medición del grado de dolor se puede
Analgésicos del tercer escalón: hacer por métodos tan sencillos como la
Morfina rápida y retardada, Fentanilo escala EVA, cuestionarios del dolor neu-
transdérmico y transmucoso. Dosis ropático (Krause 2003)…
máximas necesarias sin que haya toxici-
dad inaceptable. La respuesta al tratamiento pueder
ser evaluada mediante la misma escala
Tratamiento específico del proce- EVA, escalas de calidad de vida o la Pain
so fundamental: Quimioterapia, radio- Relief Scale (Devers 2000).
terapia…
En fechas muy recientes la revista
Medicina Clínica ha publicado un estudio
OTRAS OPCIONES DE sobre la “Prevalencia del dolor neuropáti-
TRATAMIENTO (CUARTO ESCALÓN) co en España: implicaciones clínicas,
laborales y asistenciales” elaborado por la
- Infusión espinal Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos
- Reservorios subcutáneos del Hospital ”Virgen de las Nieves” de
- Tratamiento epidural Granada y financiado por un laboratorio
farmacéutico. Los autores hacen una
Tratamiento intratecal revisión sobre los trabajos publicados en
Bomba externa o implantable. España sobre el DN entre los años 2000 y
- Más potente 2004: 3 publicaciones por año, aproxima-
- Dosis inferiores damente. Concluyen que es un proceso de
- Más útil en el DN alta prevalencia que requiere unificación
- Más cómodo de administrar de criterios diagnósticos y terapéuticos.

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO


EN EL ANCIANO
Francisco Javier Gómez Pavón

INTRODUCCION de edad-cáncer (mayor exposición a los


factores de riesgo, acumulación de
El envejecimiento poblacional de mutaciones, mayor suceptibilidad,
España es ya una realidad incuestiona- daños en la reparación del ADN sobre
ble, en base al avance científico, pero todo mitocondrial y en determinados
sobre todo a una importante mejora en oncogenes y genes inhibidores, altera-
la provisión de servicios de salud y de ciones en la inmunidad celular). La pre-
las condiciones de vida. España presen- valencia del tipo de cáncer en el ancia-
ta en estos momentos unos de los índi- no es diferente que en otras edades
ces más altos de envejecimiento no sólo más jóvenes. Centrándonos en datos
de Europa sino del mundo, situándose epidemiológicos de España, datos
actualmente en un 17%, con un aumento semejantes al resto de países desarro-
importante del llamado envejecimiento llados, la prevalencia de las localizacio-
del envejecimiento, es decir de las per- nes más frecuentes del cáncer en
sonas mayores de 80 años (los muy mayores de 65 años, son en los varones,
mayores) que constituye un 4,1% del el cáncer de próstata, seguido del de
total de la población, cifra que irá en colon, pulmón y boca, con un 81, 68, 56 y
aumento en los próximos años (1). Así el 55% respectivamente. En mujeres
número de personas con 80 y más años mayores de 65 años el cáncer de colon
ha pasado de 1.756.844 en el año 2003 a ocupa el primer lugar seguido del de
1.903.756 en el año 2005, lo que supone el mama, pulmón y boca, con un 73, 45, 50
incremento considerable del 8,3%. y 48% respectivamente (3).

El hecho de envejecer constituye el En conjunto se puede decir que el


primer factor de riesgo de morbimorta- cáncer representa un 20% de todas las
lidad para tumores malignos. Cerca del muertes en el anciano, con un aumento
60% de todos los cánceres ocurren en progresivo en los últimos 20 años en
personas mayores de 65 años y el cán- relación fundamentalmente con el pro-
cer constituye en este grupo de edad la gresivo envejecimiento poblacional. Y
segunda causa de mortalidad después todo hace pensar que en los primeros
de la enfermedad cardiovascular (2). años del presente siglo pase a ser la pri-
Varias teorías explicarían esta relación mera causa (4). En definitiva, en los paí-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

ses desarrollados, el cáncer está aumen- dad, síndromes geriátricos, farmacoci-


tando de manera progresiva a lo largo nética y farmacodinámicas específicas,
de la vida, sin detenerse al menos hasta alteraciones funcionales, mentales y
los 85 años, y mientras que en la pobla- sociales, etc) que hacen de la enferme-
ción más joven las tasas de cáncer han dad una clínica, un plan de cuidados y un
disminuido en algunos países hasta un seguimiento diferentes con respecto al
23%, por encima de los 65 años estas adulto joven (6), y que al igual que en
tasas se han elevado un 17% (3). otras esferas de la medicina, en el mane-
jo del dolor oncológico, pueden modifi-
Aunque el cáncer suele ser indoloro car su respuesta y su manejo asisten-
en las primeras etapas de su desarrollo, cial. Así el paciente anciano además de
la prevalencia del dolor crónico oncoló- cáncer suele presentar patologías pro-
gico es de un 30-50% en pacientes que pias degenerativas y síndromes geriátri-
están en tratamiento activo y de un 70- cos que hacen en ocasiones que el cán-
90% en los pacientes con enfermedad cer sea una enfermedad más y no la
avanzada. De estos pacientes, el 34% principal, y que sus consecuencias espe-
sufren más de tres tipos de dolor (5). De cialmente el dolor oncológico presente
todos es bien conocido que por una u unas características cualitativas y cuan-
otras razones a veces difícil de explicar, titativas que “per se” justifican una
los ancianos reciben menos indicaciones aproximación y manejo específico dife-
de técnicas preventivas o de detección rente a la población más joven.
precoz de tumores, y a la vez suelen ser
diagnosticados en estadios avanzados
de la enfermedad, no siendo subsidia- ESPECIFICACIONES CLINICAS
rios de tratamiento curativo. Dos terce- DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL
ras partes de los pacientes oncológicos ANCIANO
en fase avanzada que están dentro de
una atención paliativa son ancianos, con El dolor crónico maligno repercute
edades medias sobre todo en los equipos especialmente sobre la calidad de vida
de soporte domiciliarios cercanas a los del anciano de forma más intensa de lo
75 años. que habitualmente se considera. La
repercusión es principalmente en rela-
En la actualidad no existen eviden- ción con las alteraciones funcionales y el
cias de que el paciente mayor con cán- trastorno anímico, los dos principales
cer presente menos dolor o alteraciones factores que mejor se relacionan con la
de la sensibilidad al dolor, siendo éste el calidad de vida. Los ancianos son más
síntoma que más frecuentemente se vulnerables que los jóvenes a la amena-
presenta. za que supone el dolor crónico por tener
su reserva fisiológica y un apoyo social
El anciano presenta unas caracterís- disminuido, aumentando el riesgo de
ticas cada vez más definidas y estudia- enfermedad y de incapacidad, que dete-
das en Geriatría (pluripatología, polifar- riora aún más al individuo y lo aboca a
macia, presentación atípica de enferme- un círculo vicioso de dolor, más incapaci-

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

dad, más dolor, más incapacidad, más - Dificultad para comunicar el dolor,
problemática social, psicológica, funcio- por presencia de deterioro cognitivo,
nal, ... (7). depresión, trastornos sensitivos, afa-
sias, etc., con miedo a molestar, exce-
El dolor crónico (oncológico y no so de respeto al personal sanitario,
oncológico) es uno de los principales con miedo a la institucionalización y a
factores de discapacidad y dependen- la dependencia.
cia en los ancianos. Además, el impac-
to emocional propio del dolor que - Creencias erróneas sanitarias sobre
acompaña a la enfermedad oncológica, la diferente sensibilidad al dolor del
es sin lugar a dudas lo que más afecta anciano, la mala tolerancia a los anal-
a la población anciana. El dolor le crea gésicos, sobre todo opioides, y que el
sentimiento de incapacidad total y en dolor y el disconfort son problemas
definitiva, se inmoviliza por temor al inherentes a la edad.
dolor producido por el cáncer con sen-
sación de muerte cercana, desencade- - Presencia de otras patologías diferen-
nándose acontecimientos con relativa tes a la patología principal y que pro-
facilidad: dolor, cronicidad, incapaci- ducen dolor, sobre todo osteomuscu-
dad, invalidez, sufrimiento, menor cali- lar, que hace que el personal sanitario
dad de vida. Esto es especialmente no las preste el suficiente interés.
cierto en los pacientes ancianos que
además del cáncer van a presentar - Gran prevalencia del dolor crónico de
otros factores de riesgo predisponen- causas diferentes al oncológico, espe-
tes a sufrir dolor (enfermedades cróni- cialmente el osteoarticular, con
cas degenerativas como osteoporosis o mayor agotamiento del paciente,
artrosis, diabetes, ictus, falta de apoyo familia y del personal sanitario, requi-
social, mal acceso a los servicios de riendo de un abordaje diferente, con
salud, enfermedad depresiva, polime- un seguimiento multidisciplinar a
dicación con yatrogenia medicamento- largo plazo, con necesidad de dosis
sa). Si no se interviene con una correc- ajustadas de fármacos, y de medidas
ta valoración y tratamiento del dolor, el no farmacológicas de vital importan-
dolor perpetuará la incapacidad, los cia para su control.
trastornos anímicos y con ello el sufri-
miento. - Presentarse de forma atípica, en
forma de síndromes geriátricos como
Por otro lado, el dolor crónico oncoló- el síndrome de inmovilidad, trastor-
gico, somático, visceral o neuropático, nos neuropsiquiátricos como depre-
en el anciano, por sus características sión, ansiedad, insomnio, trastornos
inherentes y descritas en la práctica de conducta, etc. y verse alterado
geriátrica, tiene un especial riesgo de tanto su presencia, su valoración y
ser menos reconocido y peor valorado, por supuesto su tratamiento por la
por diferentes razones entre las que des- comorbilidad (por ejemplo, insuficien-
tacan (8): cia cardiaca con disnea de pequeños

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

esfuerzos, disminuye la presentación El personal sanitario debería ser


del dolor óseo metastásico al dismi- capaz de diferenciar entre lo que es
nuir la disnea la movilidad, pero al dolor y lo que es sufrimiento, en todos
mismo tiempo ambos se potencia en los pacientes con dolor crónico maligno.
una misma presentación, al disminuir El sufrimiento que acompaña al dolor
de igual forma el dolor la movilidad, maligno está frecuentemente asociado
dando el resultado final de un síndro- con la ansiedad, depresión, insomnio y
me de inmovilidad). trastornos emocionales, produciendo el
dolor que se denomina dolor total. En
En ocasiones los ancianos pueden este tipo de dolor, es imprescindible
mostrar poca sintomatología porque se valorar tanto el dolor como las distintas
espera que el dolor se asocie con la edad esferas multidimensionales del dolor
o sus achaques. Hay pacientes con cán- que dan lugar al sufrimiento asociado a
cer que pueden no referir dolor, porque éste (esfera socioeconómica, funcional,
tienen miedo a su significado, o porque psicológica, espiritual).
creen que su dolor no tiene solución.
Algunos ancianos no refieren dolor por-
que “no quieren molestar” a pesar de VALORACION GERIATRICA
tener dolor grave, afectación del humor y MULTIDIMENSIONAL
del estado general. Otros, sin embargo,
se quejan desproporcionadamente en La evaluación del dolor oncológico en
relación a la patología que presentan, con el anciano, por todo lo anteriormente
el objeto de una manera inconsciente de expuesto y sobre todo por constituir en
“llamar la atención” y evitar de esta si una experiencia individual, requiere
manera sentirse abandonados. Su queja de una aproximación multidimensional,
en forma de dolor es la traducción de pro- a través de la Valoración Geriátrica
blemas de índice emocional y social. En Integral (VGI), como herramienta bási-
el anciano con enfermedad oncológica, la ca de trabajo en donde junto con la valo-
presencia de dolor puede coexistir con ración clínica, es necesaria la valoración
otros problemas: psicológicos (ansiedad, funcional, mental y social (3). La VGI es
depresión, pérdida de toda esperanza, una herramienta básica que todo profe-
miedo a morir, tristeza, y aislamiento, sional que trabaje con ancianos debe
entre otros), religiosos (castigo divino, conocer y desarrollar. Al igual que todo
sentimiento de culpas), socioeconómicos médico conoce y sabe realizar una ade-
(baja renta, sin cuidadores, ser una carga cuada exploración cardiaca, neurológi-
familiar), así como otros síntomas físicos ca,… debería conocer y realizar una ade-
(insomnio, fatiga, náuseas, vómitos, estre- cuada VGI.
ñimiento, sequedad de boca, anorexia,
deshidratación, diseña, disfagia, tos, ...), Ya que en otro capítulo de la mono-
que van a aumentar la intensidad del grafía se desarrolla la valoración del
dolor, y que será necesario tener en cuen- dolor oncológico, aquí solo destacaré las
ta para intentar llegar finalmente a un peculiaridades en la correcta valoración
adecuado manejo terapéutico. en el paciente anciano (9). La valoración

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

comienza con una estructurada y dirigida referencia del que dispondremos en un


anamnesis y exploración física. En el primera valoración.
anciano es frecuente que el dolor sea de
causa múltiple y no sólo por el cáncer, Debido a que los ancianos sufren
sobre todo que coexista con enfermeda- importante comorbilidad, hay que tener
des osteomusculares y del sistema ner- mucho cuidado de no atribuir un nuevo
vioso, por lo que es importante destacar dolor a variaciones del dolor antiguo por
los antecedentes del paciente en cuanto a la enfermedad crónica preexistente.
este tipo de enfermedades. Además del Esto se complica debido a que el dolor
examen físico, un interrogatorio acerca crónico no es un dolor constante, fluc-
de las características del dolor proporcio- tuando en el tiempo la intensidad y las
nará una información valiosísima para características del mismo. Algunos trau-
poder hacer un diagnóstico lo más exacto matismos agudos y artritris agudas
posible tanto sobre el tipo de dolor, como (gota, seudogota) pueden confundirnos,
de la causa y de la intensidad. sin detectarlos, al aparecer en las mis-
mas zona que enfermedades crónicas
Debemos dejar al enfermo que se productoras de dolores previos (osteoar-
manifieste; lo no dicho también se debe trosis). Cualquier cambio en las caracte-
valorar, logrando que el paciente (y no rísticas del dolor, pueden indicar dete-
la familia o acompañante) describa el rioro de un dolor preexistente o bien
dolor. Las palabras y las expresiones constituir un nuevo dolor, por lo que es
empleadas nos van a dar orientación necesario siempre evaluarlo de forma
para el diagnóstico. Siempre va a ser minuciosa y no dar por “dolor habitual”,
importante y necesaria conocer la opi- lo que puede ser algo nuevo.
nión de la familia, pero habrá que inter-
pretarla con mucha cautela ya que no La exploración física debe de servir
siempre coincide con lo que nos refiere para confirmar la sospecha clínica así
el enfermo. No obstante los familiares y como para evaluar las limitaciones fun-
su valoración del dolor aportarán infor- cionales. Igualmente la exploración del
mación sobre las características del aparato locomotor, buscando en las arti-
paciente. Así la familia nos hará saber culaciones (sobre todo cadera, rodillas,
si nos encontramos ante un paciente cintura escapular, vértebras) deformida-
anciano estoico, que se queja “poco”, des, limitaciones en sus movimientos
“lo justo” o bien si es el polo opuesto. pasivos, con la presencia o no de dolor.
Igualmente la familia nos dará informa- Finalmente la exploración neurológica
ción indirecta sobre la repercusión, incluirá el prestar especial atención a
angustia familiar, que el dolor está signos de afectación autonómica, senso-
reflejando sobre el paciente y los fami- rial y/o déficit motores que nos indicarán
liares. En los pacientes con deterioro dolor por afectación neurológica.
cognitivo o alteraciones psiquiátricas,
la información suministrada por los Junto a la anamnesis y la exploración
familiares o los cuidadores va a ser pri- física, la valoración funcional constituye
mordial, ya que es el único punto de unos de los principales pilares, ya que la

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

Comer (5) Ocasional. Como máximo un episodio de


(10) Independiente. Capaz de usar cual- incontinencia en 24 horas. Necesita
quier instrumento. Come en tiempo ayuda para el cuidado de la sonda o el
razonable. colector.
(5) Necesita ayuda para cortar la carne o el (0) Incontinente.
pan, extender la mantequilla, etc.
(0) Dependiente Usar el retrete
(10) Independiente. Usa retrete, bacinilla o
Lavarse cuña sin ayuda y sin manchar. Si va al
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero retrete se quita y pone la ropa, se sien-
usando la ducha o baño. Entra y sale ta y se levanta sin ayuda, se limpia y tira
solo del baño. Puede hacerlo sin estar de la cadena.
otra persona presente. (5) Necesita ayuda pequeña para mantener
(0) Dependiente el equilibrio, quitar y ponerse la ropa,
pero se limpia solo.
Vestirse (0) Dependiente.
(10) Independiente. Capaz de ponerse y qui-
tarse la ropa, atarse los zapatos, aboto- Trasladarse (sillón /cama /sillón)
narse y colocarse otros complementos (15) Independiente.
que precise sin ayuda. (10) Mínima ayuda física o supervisión verbal.
(5) Necesita ayuda, pero realiza solo al (5) Gran ayuda (persona fuerte o entrena-
menos la mitad de la tarea en un tiempo da). Es capaz de permanecer sentado
razonable. sin ayuda.
(0) Dependiente. (0) Dependiente. Necesita grúa o ayuda de dos
personas; no permanece sentado.
Arreglarse
(5) Independiente. Incluye lavarse la cara y Deambular
las manos, peinarse, maquillarse, afeitar- (15) Independiente. Camina solo 50 m, puede
se y limpiarse los dientes. ayudarse de bastón, muletas o andador
(0) Dependiente. sin ruedas. Si utiliza prótesis es capaz de
quitársela y ponérsela.
Deposición (valorar la semana anterior) (10) Necesita ayuda física o supervisión para
(10) Continente. Ningún episodio de inconti- andar 50 m.
nencia. Si necesita enema o supositorio (5) Independiente en silla de ruedas sin
se lo administra él mismo. ayuda ni supervisión.
(5) Ocasional. Un episodio de incontinen- (0) Dependiente.
cia. Necesita ayuda para enema o supo-
sitorio. Escalones
(0) Incontinente. (10) Independiente para subir y bajar un piso
sin supervisión ni ayuda de otra perso-
Micción (valorar la semana anterior) na.
(10) Continente. Ningún episodio de inconti- (5) Necesita ayuda física de otra persona o
nencia. Si necesita sonda o colector es supervisión.
capaz de atender solo su cuidado. (0) Dependiente.

Puntuación orientativa del grado de dependencia:


< 20 = dependencia total; entre 20-40 = dependencia grave; entre 45-55 = dependencia modera-
da; 60 o más = dependencia leve.

Tabla 1: Índice de actividades básicas de la vida diaria de Barthel

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

Puntuación

Capacidad para usar el teléfono


Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
Es capaz de contestar al teléfono pero no de marcar 1
No utiliza el teléfono 0
Hacer compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0
Totalmente incapaz de comprar 0
Preparación de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa 0
Lavado de la ropa
Lava por sí solo toda su ropa 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
Uso de medios de transporte
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 0
Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
Responsabilidad respecto a su medicación
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0
No es capaz de administrarse su medicación 0
Manejo de sus asuntos económicos
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda grandes y en bancos 1
Incapaz de manejar dinero 0

Tabla 2: Escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

SÍ NO

1. ¿Está básicamente satisfecho/a con su vida? 0 1


2. ¿Ha renunciado a muchas actividades y aficiones? 1 0
3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4. ¿Se siente a menudo aburrido/a? 1 0
5. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6. ¿Tiene miedo de que le ocurra algo malo? 1 0
7. ¿Se siente contento/a la mayor parte del tiempo? 0 1
8. ¿Se siente a menudo indefenso/a? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría
de las personas de su edad? 1 0
11. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? 0 1
12. ¿Se siente bastante inútil tal y como está ahora? 1 0
13. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14. ¿Piensa que su situación es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1 0

Resultados: 0-5 = Normal; 6-9 = Depresión leve; >10 Depresión establecida.

Tabla 3: Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage (versión reducida)

movilidad y la independencia deben de familiares, ir al cine, etc). La faceta


ser objetivo prioritario a mantener en el importante es la evolución de la pérdida
anciano con dolor. La valoración funcio- funcional en el tiempo. Es decir el valo-
nal incluye información sobre indepen- rar cómo estaba antes del dolor y cómo
dencia en las actividades de la vida dia- se encuentra en el momento actual. Ese
ria, valorado por el índice de Barthel cambio en la función es el cambio que
(aseo, baño, vestirse, deambulación, indica alarma.
transferencias, escaleras, esfínteres y
comer) (tabla 1), La mayoría de los pacientes con dolor
crónico se asocian con alteraciones psico-
Actividades de la vida instrumental, lógicas, por lo que es necesario en la valo-
valoradas por el índice de Lawton (uso ración del dolor el realizar una correcta
del teléfono, del dinero, del transporte valoración mental y afectiva. Muchos de
público, de la medicación, ir a la com- estos pacientes presentarán síntomas
pra, limpieza de la casa, hacer la comi- depresivos y de ansiedad que se van a
da, planchar) (tabla 2) y actividades beneficiar de una intervención y trata-
avanzadas (viajes, vida social, visita a miento psiquiátrico. Por ello está indicado

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

Años de escolarización: No sabe leer ni escribir, estudios primarios, bachillerato, Universidad.

PUNTOS

ORIENTACIÓN
1. Día Fecha Mes Estación Año (5)...............
(En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan válidas
cualquiera de las dos estaciones del mes)
2. Lugar Planta Ciudad Provincia Nación (5)...............

MEMORIA DE FIJACIÓN
3. Repita estas palabras: “peseta-caballo-manzana” (3)...............
(Repetir hasta que las aprenda y contar nº de intentos) (.............)

CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3
¿Cuántas le van quedando? (5)...............
(Anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta,
aunque la anterior fuera incorrecta, máximo 5 puntos).
5. Repita estas tres cifras “5-9-2” (anotar nº de intentos) (............)
Ahora hacia atrás (1 punto por cada cifra en orden correcto) (3)...............

MEMORIA (Repetición)
6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3)...............

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
7. Mostrar un bolígrafo y preguntar: ¿Qué es esto? Repetir con un reloj (2)............…
8. Repita esta frase: “en un trigal había cinco perros” (1)...............
9. Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde?; ¿y un perro y un gato? (2)...............
10. Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad
y póngalo en el suelo (3)..............
(No repita, ni ayude. Puntúe un movimiento como correcto
si es realizado en el orden correcto)
11. Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS* (1)...............
12. Escriba una frase completa (1)...............
(La frase debe de tener un sujeto, real o implícito, un verbo:
“Ayúdeme” o “váyase” pueden aceptarse).

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

13. Copie este dibujo* (1)...............


(Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la
intersección forma un diamante)

TOTAL:......
Nivel de conciencia: 1, alerta; 2, obnubilado.

*NOTA: tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño suficiente para
poder ser leídos con facilidad. El paciente deberá utilizar gafas si las precisa habitualmente.
PUNTO DE CORTE: 23/24 (> 30= normal; 29-24= discreto déficit que puede ser ocasionado
por depresión o por una enfermedad aguda o por fármacos; 19-23 = deterioro cognitivo leve;
14-18 = moderado; <14 = grave)

Tabla 4: Miniexamen cognoscitivo de lobo

el administrar test específicos en el ancia- rá un Miniexamen cognitivo de Lobo


no de depresión como el Yesavage en su (tabla 4) o un test de Pffeifer (tabla 5)
versión reducida (tabla 3). que determinen la situación cognitiva
del paciente.
Con respecto a la ansiedad no hay
test específicos del anciano, por lo que Junto con las anteriores valoracio-
los síntomas (nerviosismo, tensión, nes, es necesario conocer la situación
angustia, miedos, insomnio de concilia- social del paciente y sobre todo la reper-
ción, hipocondría) con los signos indi- cusión del dolor sobre su estilo de vida.
rectos (taquicardia, sudoración, dispep- Así es necesario conocer su cuidador
sias) nos serán de ayuda para su diag- principal, sus características familiares
nóstico. La evidencia clínica sugiere en cuanto a existencia o no de cónyuge,
que el deterioro cognitivo puede incre- de hijos; características de su vivienda,
mentarse o incluso aparecer con el si hay escaleras, obstáculos que me limi-
dolor y sobre todo con sus tratamientos, ten junto con el dolor la movilidad, ...
como consecuencia de efectos secunda- Será importante conocer si ha habido un
rios. Por ello la valoración mental inclui- cambio en sus hábitos, desde cuándo no

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

sale de casa, si ha dejado alguna activi- ción con su comorbilidad o bien por su
dad placentera,... automedicación.

Toda la valoración geriátrica exhaus-


tiva (funcional, mental y social) deberá MEDICION DEL DOLOR
de verse con respecto a una relación ONCOLOGICO EN EL ANCIANO
temporal, es decir cómo estaba antes y
cómo está en el momento actual, valo- Aunque de todos es bien sabido la
rando el tiempo transcurrido en la pér- dificultad que entraña la medición del
dida. Este tiempo, esta temporalidad es dolor, más aún en el anciano, sin embar-
indicadora pronóstico de recuperación, go, es muy importante poder evaluarlos
ya que cuanto más tiempo perdido peor para poder objetivar cómo se están
pronóstico. Igualmente la valoración de haciendo las cosas, en el sentido de ayu-
forma continuada en cada visita, dará darnos en una mayor comunicación en
idea de la eficacia o no del tratamiento, la clínica, así como en una documenta-
así como de cualquier cambio en las ción más segura a la hora de la investi-
características del dolor. gación, y reproductibilidad de las expe-
riencias del dolor. Al ser el dolor una
Cuando nos encontremos ante un experiencia subjetiva del paciente y no
paciente anciano con dolor total, junto a disponer de un medidor biológico, se
todo lo anterior, será necesario, comple- han de utilizar diferentes métodos senci-
tar la valoración con exploración de la llos que pueden servirnos para evaluar
esfera espiritual, buscar sentimientos de la intensidad del dolor. Se han desarro-
falta de sentido de su vida, de culpa, de llado escalas de valoración del dolor
reproches religiosos, miedos, baja auto- tanto cuantitativas como cualitativas.
estima, necesidad de cariño (10), etc. Dichas escalas (valoración subjetiva)
reflejan la respuesta del paciente al ser
Por último la valoración se verá com- interrogado acerca de la intensidad del
pletada con el historial del tratamiento dolor que presenta y que varían con la
farmacológico que el enfermo ha segui- cultura y experiencias anteriores. Las
do hasta ahora, recogiendo los fárma- más difundidas de utilización en el
cos prescritos, dosis, vías de adminis- anciano son la escala numérica, la esca-
tración, si la administración ha sido fija la visual analógica y la escala verbal.
o a demanda, intervalo entre las dosis,
la opinión del enfermo acerca de su efi- Estas escalas son difíciles de com-
cacia, cuánto tiempo hace que está prender y de respuesta adecuada por
tomándolo, qué otros medicamentos las personas mayores, especialmente
está tomando y para qué, y quién se los por los más mayores, por lo que más
ha prescrito. La historia farmacológica que la respuesta en sí, es importante el
es de vital importancia para evitar reflejar las diferentes respuestas con el
yatrogenia de efectos secundarios por cambio sufrido a lo largo de la evolución
interacciones entre fármacos tomados del dolor y su tratamiento (11). En todos
habitualmente por el anciano en rela- los pacientes ancianos, pero especial-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

mente en los pacientes con deterioro ESPECIFICACIONES EN EL


cognitivo o graves problemas de comu- TRATAMIENTO DEL DOLOR
nicación, sobre todo inmovilizados, son ONCOLOGICO EN EL ANCIANO
importantes las Escalas de
Comportamiento, es decir escalas de El dolor es el principal síntoma que
expresiones faciales, semejantes a las refiere el anciano con cáncer. El control
escalas usadas en pediatría, al igual que del dolor así como del resto de los sínto-
datos indirectos como alteraciones con- mas tanto físicos como emocionales que
ductuales tales como la agitación, la acompañan a la enfermedad oncológica,
agresividad, los gritos, los trastornos con adecuada atención espiritual, cons-
ritmo sueño-vigilia y las actividades tituye el primer criterio de calidad del
propositivas (movimientos repetitivos panel de expertos de dolor persistente
sin finalidad). Estos datos no están ple- de la Sociedad Americana de Geriatría
namente consensuados pero actual- (14). Al paciente y a la familia le interesa
mente son las únicas escalas y valora- más el control de sus molestias (físicas,
ciones de que disponemos en esta tipo- emocionales, sociales, y espirituales)
logía de pacientes geriátricos (12). que el propio diagnóstico.
Existen escalas que agrupan la parte
conductual con las expresiones faciales El tratamiento debe partir, al igual
y que son específicas de pacientes con que en las condiciones agudas, de la
enfermedad de Alzheimer severa, aun- identificación de la posible etiología del
que también son útiles en el resto de síntoma dolor y de su posible reversión,
demencias severas. Entre ellas destaca estando dirigido primordialmente al ali-
la “Discomfort Scale for Dementia of vio de los síntomas junto con la erradi-
the Alzheimer’s Type” (DS-DAT) (13). cación de la enfermedad si es posible y
de la paliación de la enfermedad si su
No obstante es importante resaltar tratamiento curativo no es posible. El
que la valoración del dolor en el ancia- cáncer como proceso maligno no es
no no debe de basarse sólo en las esca- siempre la causa del síntoma o de su
las que miden el dolor, ya que éstas a agravación, sino que especialmente en
pesar de ser muy atractivas por su faci- el anciano pueden confluir diversos fac-
lidad de uso, son siempre imprecisas y tores como: reacciones adversas y
unidimensionales. Es necesario recor- sumatorias de fármacos, insuficiencia
dar que la experiencia del dolor en el específica de órgano, comorbilidad,
anciano es de características multidi- suma de varios síntomas y/o un segundo
mensionales y si no se valora desde trastorno recurrente (infección, caídas,
este punto de vista, no se reconocerá de insuficiencia cardiaca, …).
forma correcta, y ello llevará a un
manejo incorrecto del paciente, sin El control del dolor debe de ser indi-
lograr el objetivo primordial, mantener vidualizado, valorando su intensidad
al anciano con dolor oncológico con la según la importancia que les da el ancia-
máxima independencia funcional, men- no, o en su defecto (sobre todo en los
tal y social. pacientes con demencia), sus cuidado-
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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

RIESGO DOLOR PERPETUA EL DOLOR


Cáncer Mal control enfermedad
Mal control del dolor
Ttno. afecto

DEPENDENCIA
DOLOR
DOLOR

Figura 1: Consecuencias del dolor oncológico en el anciano

res, y no según la importancia que cree nérgicos, fallo renal y hepático, síndro-
el personal sanitario. Si el anciano dice me confusional agudo, caídas, retención
que “le duele”, el personal sanitario urinaria, alteraciones visuales, y de
debe de aceptar que “le duele” y en la otras reacciones adversas a medica-
intensidad que especifique. mentos (15).

En lo relativo al manejo farmacoló- Para disminuir estas complicaciones,


gico es bien sabido las alteraciones de especialmente con los fármacos opioides
por sí fisiológicas del envejecimiento se seguirán las normas habituales de
tanto farmacodinámicas como farma- prescripción en geriatría (14,15,16, 17):
cocinéticas. Así, la vida media de los
fármacos hidrosolubles disminuye a) Utilizar medicamentos de vida media
mientras que la de los liposolubles corta para evitar acumulación de
aumenta. Globalmente aumentan las metabolitos y de efectos secundarios.
concentraciones de los fármacos por su
disminuida eliminación renal y hepáti- b) “Titulación” cautelosa de los fárma-
ca, y a pesar de que el número de recep- cos iniciando los tratamientos con
tores a los fármacos está disminuido, dosis bajas (al menos la mitad e
con mucha frecuencia su sensibilidad incluso en los ancianos más mayores
está aumentada. Por todo ello los fárma- y frágiles, un cuarto de las dosis
cos comunes en el manejo del dolor pue- estándar) incrementando la dosis
den provocar un aumento de sus efectos con mayor lentitud y menor dosis que
secundarios sobre todo efectos anticoli- en el adulto joven, con revisiones

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

regulares del tratamiento a fin de dis- especialmente: Estreñimiento, usar


minuir al mínimo el número de medi- laxantes osmóticos, procinéticos,
camentos (tarea difícil ya que a los hidratación, al tercer día sin deposi-
habituales que tomaba el paciente se ción, enema; Dependencia, sedación
suman los nuevos para el control del y/o trastornos cognitivos progresi-
dolor). La medicación debe adminis- vos, disminuir dosis, aumento hidra-
trarse regularmente, con horarios tación, o bien rotación de opioides;
fijos, sobre todo los fármacos opioi- Delirium, limpieza de fármacos anti-
des, siendo de vital importancia un depresivos, anticolinérgicos, y consi-
estrecho seguimiento y valoración derar rotación de opiode, disminu-
continua por los miembros del equi- yendo dosis al 75%, hidratación y neu-
po, de la comprensión y el cumpli- rolépticos (haloperidol, risperidona,
miento de la toma de fármacos (alta quetiapina, olanzapina).
frecuencia en el anciano de incumpli-
miento o de mala comprensión de los Si estas normas básicas de prescrip-
tratamientos a seguir). ción farmacológica no se cumplen, exis-
tirá un mal control de síntomas y al
c) Controles frecuentes, monitorizar mismo tiempo un aumento de efectos
efectos secundarios (alteraciones secundarios que echaran por tierra el
funcionales, estreñimiento, deshidra- resto de la atención en otras esferas
tación, retención urinaria, prurito, (psicológicas, espirituales, sociales).
sedación, delirium).
Con un tratamiento adecuado se con-
d) Anticiparse a los efectos secundarios sigue el control del dolor hasta en cerca
(mayor toxicidad con menores dosis), del 80% de los casos, sin necesidad de

1. ¿Qué día es hoy? (día, mes y año).


2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, preguntar su dirección)
5. ¿Qué edad tiene?
6. ¿Cuándo nació?
7. ¿Quién es ahora el presidente del gobierno?
8. ¿Quién fue el presidente anterior?
9. ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
10. Reste de 3 en 3 a partir de 20.

Anotar 1 punto por cada ítem no respondido correctamente en su totalidad.


Punto de corte de deterioro cognitivo = 5 ó más errores.

Tabla 5: Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer

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PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

técnicas invasivas. Problemas en el con- fina por lo que aunque todavía no está
trol del dolor en el anciano son el desco- claro dentro de la escala analgésica,
nocimiento farmacológico de dosis o el en la práctica se utiliza ampliamente
miedo a utilizar determinados analgési- dentro del segundo escalón. El inter-
cos como los opioides (16). valo de dosis es de cada 8-6 horas, y
son también de gran utilidad las pre-
La escalera de la OMS se muestra sentaciones en solución, sobre todo al
útil en el anciano con las siguientes con- inicio del tratamiento para comenzar
sideraciones: con la menor dosis posible para ir
subiendo lentamente cada 24-48 horas
- Los AINE (al margen de la conocida hasta alcanzar la dosis óptima. Con
toxicidad gastrointestinal) son los fár- las presentaciones en solución en 30
macos más frecuentemente implica- minutos el paciente debe de notar el
dos en la génesis del fracaso renal comienzo de acción del fármaco. Una
agudo, por lo que no deben de prescri- vez estabilizado y especialmente en
birse en el anciano para dolores cró- dolores poco cambiantes pueden ya
nicos de gran duración en el tiempo. utilizarse los preparados retard, que
Están más indicados como adyuvan- debe de advertirse que como todo pre-
tes o para tratamientos de corta dura- parado retard no debe de machacarse
ción en el tiempo, y siempre con gas- (no puede ser pasado a través de la
troprotección. Los inhibidores selecti- sonda nasogástrica, ni partirse, ni
vos de la Cox-2 debido al aumento del masticarse), y como opioide debe de
riesgo cardiovascular aparecido en tomarse con horario estricto, en este
estudios recientes también se caso cada 12 horas. Es necesario
encuentran contraindicados en el tener en cuenta las mismas adverten-
anciano (18). cias que con cualquier otro opioide de
añadir un laxante osmótico y si apare-
- La mayoría de los opioides, excepto la cen vómitos asociar en la noche dosis
metadona, se eliminan por vía renal, bajas de haloperidol. A dosis altas
con lo cual sus diferentes y abundan- especialmente en el anciano puede
tes metabolitos van a estar aumenta- ocasionar convulsiones y síndrome
dos en el anciano, con mayor riesgo confusional. Por ello no es convenien-
de efectos secundarios. Una forma de te agotar las dosis máximas de 400
disminuir al máximo la presencia de mg/24horas y si no es controlado el
estos efectos secundarios es aumen- dolor con dosis menores cercanas al
tando la hidratación de los pacientes máximo, pasar al siguiente escalón.
favoreciendo su eliminación renal (14, 19)
(siempre que la hidratación este indi-
cada, incluso en forma de hipodermo- - Como opioides mayores la morfina es
clisis) (14,16, 17). el más versátil y puede administrarse
por diferentes vías, oral, subcutánea,
- El tramadol es un opioide más poten- intravenosa, principalmente, y de
te que la codeína y menos que la mor- más bajo coste económico. La meta-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

dona tiene las mismas vías de admi- se muestra como herramienta básica
nistración que la morfina pero por su en el diagnóstico y tratamiento.
larga vida media con acumulación
de metabolitos en el anciano (>36 - Necesita de un manejo específico glo-
horas) no es casi nunca de indicación, bal pero específicamente en el uso de
necesitando de un equipo experto opioides, evitando la infrautilización
para su manejo. El fentanilo y la y/o la aparición de efectos secunda-
buprenorfina presentan menos efec- rios, mejorando la adherencia tera-
tos secundarios sobre todo de vómi- péutica, y el tratamiento coadyuvante.
tos y estreñimiento y mayor potencia
analgésica, con larga duración de
acción (hasta 72 y 96 horas respecti- BIBLIOGRAFÍA
vamente), con un mayor coste econó-
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DOLOR ONCOLOGICO.qxd:MANEJO OPIOIDES.qxd 11/6/08 14:20 Página 113

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS: CUIDADOS CONTINUOS

TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS:


CUIDADOS CONTINUOS
Jaime Sanz Ortiz

1 . EL MÉDICO ANTE EL dos. En este caso las gratificaciones son


ENFERMO EN LA FASE FINAL DE inmediatas tras la terapéutica, mientras
LA VIDA. que en los pacientes con enfermedad
crónica se diluyen en el contexto multi-
En la actualidad se tiende a considerar sintomático del mismo. El tratamiento
que "cuidar" es una actividad asistencial del enfermo con enfermedad avanzada y
de importancia secundaria en la que pre- progresiva todavía es más ingrato, por-
dominan, de forma fundamental, cualida- que el deterioro de la salud no es frenado
des como la caridad, el humanismo y la pese a todos los esfuerzos realizados. Si
compasión; funciones asimiladas más el médico asume que es tan importante
comúnmente a personal religioso y volun- cuidar como curar, admite la muerte
tariado e incluso para algunos es vivido como un hecho natural (no como un fra-
como un apostolado. Queremos desmitifi- caso), y se inserta en un grupo multidis-
car este concepto. Es indiscutible que ciplinario con técnicas específicas de
estas cualidades humanas son imprescin- probada eficacia, comprobará que donde
dibles para el tratamiento tanto del enfer- había frustración aparece gratificación, y
mo curable, como del que no lo es. Hoy en donde había rechazo renace el interés.
día, los conocimientos y habilidades nece- En estas circunstancias médicos y enfer-
sarios para asistir el paciente no curable meras afrontarán con ilusión y sin evasi-
(medicina paliativa), han sufrido tan vas la asistencia al enfermo durante su
extraordinario desarrollo que el estudio última enfermedad y enfrentamiento
de sus técnicas y comportamientos directo con la muerte, situación en la que
requiere de un aprendizaje y adiestra- muchos nos veremos algún día.
miento similar al necesario para llegar a
un diagnóstico correcto y a la curación de Los profesionales sanitarios son cada
la enfermedad. Cuidar y respetar la vida día más hábiles en el manejo de aparatos
es cultura. La medicina sin ciencia es y en la utilización de técnicas complejas,
peligrosa y sin caridad es inhumana. pero a menudo se sienten desprovistos y
desarmados de cara a la angustia y la
Para el profesional sanitario el trata- soledad del moribundo e incapaces de
miento de los enfermos crónicos es más establecer una relación de ayuda con él.
frustrante que el de los enfermos agu- No han sido preparados para ello.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

El Consejo de Europa en 1981, publi- impone demandas psicológicas en los


ca un folleto sobre "Los problemas de la profesionales que se enfrentan a este
muerte y los cuidados de los moribun- tipo de enfermos, demandas que crean
dos" y en él se afirma: El hospital, cuya conflictos internos, que sólo pueden
finalidad es salvar, prolongar la vida y entenderse y solucionarse mediante un
proteger la salud, no ha sido jamás, por entrenamiento y capacitación adecuada.
lo menos hasta el presente, el sitio Es fácil notar que la actitud general de
donde se hayan preocupado realmente los que trabajan con pacientes en fase
del proceso de morir. No ha sido estruc- terminal es la de evitar las presiones
turado para afrontar estos problemas. internas por medio del "fenómeno de
Por falta de presupuesto, de camas, de huida", o evitar el contacto con la perso-
diseño adecuado, de personal entrena- na enferma. Se ponen en marcha manio-
do, hay tendencia a desentenderse y a bras, muchas veces inconscientes, que
descuidar a los moribundos”. bloquean en el profesional su capacidad
de relación afectiva con el enfermo, que-
dando éstos olvidados, negados y aisla-
2. LA MUERTE Y EL PROCESO DE dos. De esta forma, la tendencia genera-
MORIR lizada es tratar las dificultades del
paciente en términos puramente bioló-
La mayor eficacia técnica de la medi- gicos, prestando atención solamente a lo
cina ha hecho que cada vez sea menos que está pasando en los órganos enfer-
frecuente en nuestros medios la muerte mos o a los resultados del laboratorio
meramente "natural". Hoy la muerte es (potasio y compañía).
un proceso profundamente "medicaliza-
do". Es un tema eludido, soslayado y El proceso del morir ha sufrido cam-
negado en la sociedad actual. Olvidamos bios desplazándose progresivamente
que es una parte de la existencia, como desde el hogar y la familia hacia el médi-
el nacer, y que también en esta etapa co y los centros hospitalarios. La muerte
final puede haber crecimiento y desarro- ha cambiado de cama. El importante
llo. Cuando el morir se alarga casi siem- desarrollo tecnológico en el campo bio-
pre la persona queda "sola", el médico se médico está haciendo cambiar, en algu-
aparta si ya no hay cura posible, y ante lo nos sectores, la definición de muerte
irremediable, cree que su cometido ha como fenómeno sobrenatural hacia el de
terminado. Amigos y familiares van un proceso natural capaz de ser contro-
renunciando a ejercer una compañía lado por el hombre. En lugar de ser la
que tiene aspectos angustiantes y para naturaleza la que decide cuándo debe
los cuales no han sido preparados. En su morir o no una persona, ahora esa deci-
propio hogar o más comúnmente en los sión está en manos de los seres huma-
hospitales hombres y mujeres mueren nos y, más concretamente, de los profe-
en amarga soledad, con un sinfín de sionales sanitarios. La versión contem-
molestias físicas no aliviadas. La mayor poránea de esto es una preocupación
dificultad en la aproximación terapéuti- casi obsesiva por la prolongación de la
ca al paciente moribundo, radica en que vida individual por todos los medios

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TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS: CUIDADOS CONTINUOS

posibles (encarnizamiento terapéutico), formación de todos los que debemos


incluidos los excesos más temerarios de afrontarla, en especial los médicos y
la tecnología médica y aún la congela- demás personal sanitario.
ción de cuerpos para su futura resurrec-
ción. Esto plantea varios problemas,
entre otros el de quién debe adoptar este 3. ¿QUÉ ES UN ENFERMO?
tipo de decisiones, y cuáles deben ser los
límites de aquéllas. Son problemas éti- Es un ser humano con una enferme-
cos importantes que deben ser resueltos dad. La persona no es divisible ni
desde la autonomía del paciente. sumable. En cada persona existen dis-
tintas clases de vida. Una biológica o
El hombre moderno nace en el hospi- física relacionada con el cuerpo; una
tal y también muere en el hospital. Más biográfica única e irrepetible (emocio-
del 80% de los fallecimientos en las gran- nal); una social o de relaciones exter-
des ciudades se producen en institucio- nas; y por último, una vida interior o
nes públicas o privadas. El paciente es espiritual que incluye las relaciones
alejado de su familia y llevado a una ins- con uno mismo: ¿quién soy? ¿dónde
titución que "no se hace cargo del indivi- voy? ¿cuáles son mis valores? Las
duo sino de su enfermedad", de esta necesidades espirituales (que no se
forma la persona queda abandonada a identifican siempre con las religiosas)
su suerte en soledad. Se le trata como si afloran con gran fuerza en la etapa
ya hubiese muerto. final de la vida. El patrimonio espiritual
constituido por el sentido de la propia
El aceptar la evidencia real de la vida, el estar satisfecho con uno
muerte, el no querer a toda costa ocul- mismo, la escala de valores, la existen-
tarla y el contemplarla en su lugar en la cia de Dios o de otra vida pasa a primer
vida constituye un primer paso hacia un plano en las prioridades del paciente.
"cierto" mejoramiento del enfoque hacia La anamnesis actual se limita a obte-
el paciente moribundo y la propia muer- ner la historia biológica pero olvida la
te. Muchos cancerosos llegan a tal esta- historia biográfica. Conocemos cómo
do de decadencia física, su sufrimiento funciona su hígado del paciente, pero
es tan grande, que morirán en condicio- ignoramos todo acerca de esa persona:
nes lamentables. En tales situaciones sus preocupaciones, ilusiones, proyec-
son posibles reacciones diversas. Hay tos, prioridades y deseos. Ejercemos
quien exige que se haga algo para acor- un paternalismo duro al tratar su
tar su vida, otros se enfadan porque los enfermedad sin contemplar su autono-
médicos permanecen pasivos, y otros, mía.
finalmente, porque se intenta con ter-
quedad prolongar una existencia perdi- Cuando la persona enferma lo hace
da. Nuestra época no es la del arte de de forma integral, no en parcelas ni a
morir, sino la del arte de salvar la vida. plazos. Todos los componentes del ser
La aceptación de la muerte y su reinser- humano quedan afectados y cada uno de
ción natural en la vida social facilitará la ellos demanda sus propias necesidades.

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

De tal forma que la enfermedad genera pia, antibióticoterapia); monitorización y


síntomas físicos como dolor; síntomas seguimiento con atención a los detalles.
psicoemocionales como miedo, ansiedad, Es necesario 1) detectar los problemas,
ira, la depresión; necesidades espiritua- 2) establecer las prioridades según el
les como sentimientos de culpa, de per- enfermo y 3) tener en cuenta sus carac-
dón, de paz interior; y demandas sociales terísticas personales. Las preguntas
como consideración y no abandono. En la clave son: ¿qué es lo que más le moles-
fase final de la vida las necesidades espi- ta? ¿qué le preocupa? ¿necesita más
rituales y emocionales adquieren mayor información? ¿cuáles son sus deseos?
relevancia y prioridad sobre las físicas y En la etapa final de la enfermedad hay
sociales. Una de las causas de dolor difí- que cambiar el marco de referencia de
cil o no controlable son precisamente los las constantes biológicas (TA, pulso,
conflictos psicoemociones o familiares no temperatura, diuresis, presión venosa,
resueltos. número de respiraciones) por el de las
constantes de confort (sueño, dolor, eva-
cuación, preguntas por formular, peticio-
4. MEDIDAS GENERALES PARA nes, proyectos inacabados, etc.), al
ALIVIO DE SÍNTOMAS mismo tiempo debe eliminarse la medi-
cación no útil en esa fase de la enferme-
De todos es conocido que los sínto- dad (digoxina, insulina, hipotensores,
mas en la fase terminal de la enferme- hipolipemiantes, vasodilatadores, antia-
dad son múltiples, cambiantes y multi- gregantes, etc).
factoriales. Resultan de la combinación
integral de los aspectos físicos (enfer- Ante una situación angustiante y
medad), espirituales, emocionales, psi- amenazadora como es una enfermedad
cológicos, sociales, culturales y religio- irreversible existen diferentes posturas:
sos del ser humano. Los aspectos que la de rechazo y desesperación, la de
configuran el sufrimiento humano se pasividad ante ella (resignación), la de
describen en la Figura 2. Los síntomas negación y la de aceptación de la reali-
pueden ser causados por la misma dad inevitable. En cada uno de ellas las
enfermedad, por el tratamiento aplicado necesidades de la persona son diferen-
(mucositis postquimioterapia), relacio- tes y por lo tanto los objetivos terapéuti-
nados con la debilidad producida por la cos. La situación psicoemocional del
enfermedad de base (escaras, estreñi- enfermo es cambiante en el tiempo. Lo
miento) y por último producidos por una que puede estar indicado hoy puede ser
enfermedad intercurrente (cólico nefrí- inadecuado en otra fase evolutiva del
tico). Antes de trazar un plan terapéuti- proceso. Cuando el síntoma es irreversi-
co es necesario conocer la causa de cada ble (disnea, linfangitis carcinomatosa,
síntoma; explicar al paciente el por qué obstrucción intestinal) hay que "conte-
de lo que sucede; hacer un tratamiento a ner" su repercusión sobre la confortabi-
medida de cada enfermo contemplando lidad del paciente, sin que las medidas
la terapia específica (quimioterapia, terapéuticas disminuyan, todavía más,
radioterapia, hormonoterapia, biotera- el grado de confort del enfermo.

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TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS: CUIDADOS CONTINUOS

Es imprescindible la figura del médi- alimentos variados y en pequeñas


co de referencia para el paciente, ya que cantidades; seguir sus indicaciones
sin él no puede establecer la relación de culinarias; estimularlo a tomar ali-
ayuda. Nunca se debe aplastar la espe- mentación en forma líquida; si se
ranza. Las respuestas a las preguntas niega a comer no forzarlo.
del enfermo han de plantear un desafío y
no ser un veredicto de muerte. La espe- 2) Ejercicio físico. Contribuye de forma
ranza es un ingrediente esencial de la importante a la confortabilidad. La
vida que hace el estrés de vivir más movilización impide las contractu-
soportable. Es necesario conocer que la ras, facilita la circulación de la san-
esperanza disminuye con el aislamiento, gre, relaja e induce el sueño. La acti-
la "conspiración del silencio", con la vidad física puede ser activa o pasiva
estampida de los profesionales, con el (fisioterapia). La permanencia en
falso optimismo o cuando el equipo pare- reposo continuado es, en sí misma,
ce derrotado. La esperanza es un prés- causa de dolor osteoarticular y mus-
tamo hecho a la felicidad. cular. Invitar al paciente a que se
levante y se siente en la cama varias
El control de los síntomas debe ser veces al día, si sus posibilidades no
tridimensional: en longitud, anchura y le permiten estar de pie y andar, es
profundidad; longitud, durante toda la suficiente. Facilitar los cambios de
duración del proceso; anchura, no solo postura en la cama si la movilización
del paciente sino también de la familia; no es dolorosa también es eficaz.
profundidad, niveles físico, social, psí-
quico, emocional, espiritual, económico 3) Cuidado esmerado de la piel y de la
y religioso. Es importante evaluar la boca. La ropa limpia, seca y sin arru-
intensidad del síntoma (escala visual gas, así como la ausencia de restos
analógica) y su impacto emocional. Las de alimentos o cuerpos extraños
medidas a instaurar pueden ser genera- dentro de la cama es esencial. Debe
les (higiénico sanitarias), farmacológi- mantenerse la piel limpia y en las
cas (medicamentos) y ambientales (físi- zonas de apoyo seca y bien vascula-
cas y emocionales). También es necesa- rizada (cambios postura, protección
ria documentación específica para reco- y masaje). La sequedad excesiva
gida de los datos y las evaluaciones dia- facilita la aparición de prurito, por lo
rias. Las prioridades del enfermo son los que debe evitarse. El estado de la
objetivos terapéuticos del equipo. boca condiciona la deglución, la
comunicación, la presencia de dolor
Medidas comunes para el alivio de y la halitosis. En el caso de infección,
los síntomas en general úlceras o sequedad hay dificultades
para tomar y deglutir los alimentos.
1) Alimentación adecuada. Entendiendo Cuando el enfermo no habla, antes
como tal la más idónea para la fase de deducir que está cerrado sobre sí
evolutiva en que se encuentre la enfer- mismo o resignado a su suerte, des-
medad. Esmero en la presentación de cartar que el estado de su cavidad

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

oral le impida hablar y comunicarse. jante y eleva el umbral de percep-


La presencia de halitosis baja la ción de síntomas estresantes. La
autoestima y no favorece el acompa- música tiene el poder de reforzar
ñamiento. nuestros sentimientos, es la mejor
caja de resonancia de los sentimien-
4) Masajes. Presentan una acción tera- tos humanos. La música serena invi-
péutica múltiple. En primer lugar el ta a la paz interior y a la calma.
contacto físico funciona como mani- Reflota el espíritu trascendente del
festación de cariño y apoyo por parte ser humano. Moviliza los sentimien-
del terapeuta mejorando, de esta tos profundos permitiendo aflorar
forma, la autoestima y la ansiedad los reprimidos.
(ansiolítico). Es relajante sistémico
y evita la tensión muscular local que 8) Sentido del humor: reír. Sonreír
interviene en el círculo del dolor. ayuda a superar el dolor, a descubrir
Aumenta la circulación sanguínea y espacios de alegría y a generar opti-
es analgésico. Si es aplicado con sus- mismo. La risa es analgésica porque
tancias aromáticas (mentol, alcan- libera endorfinas y es relajante. No
for) se añade otro efecto beneficioso debemos olvidar que la risa es la dis-
al inhalar profundamente. tancia más corta entre dos personas.
Es el mata dolores más barato, sin
5) Terapia ocupacional. La recreación, efectos secundarios indeseables y el
la distracción y la actividad física menos utilizado.
dentro de sus posibilidades, llenan
un espacio de tiempo que estimula a 9) Ejercicios de relajación. Las respira-
las personas a tomar decisiones y a ciones profundas, la visualización de
participar en cosas tales como jue- paisajes o escenas que nos son agra-
gos de cartas, paseos, etc, que rom- dables, la meditación y el rezar (si es
pen el círculo reverberante de senti- creyente) son las mejores medidas
mientos negativos que disminuyen de relajación mental y física para el
la autoestima y potencian todos los enfermo encamado permanente.
síntomas.
10) Poder ser escuchado. Escuchar es
6) Arte. La satisfacción de hacer traba- un arte que se aprende como todos
jos creativos y expresar a través de los demás y es terapéutico por sí
ellos sus sentimientos es de gran uti- mismo. Permite identificar las nece-
lidad. Todos tenemos constancia de sidades y prioridades de la persona y
enfermos que se han iniciado en la eleva su autoestima. La voluntad de
pintura o en al poesía en la última escuchar y el afán de entender son
fase de su vida donando alguno de los antídotos para la soledad de
sus trabajos a sus cuidadores. morir. La soledad, la depresión y el
miedo son neutralizados por una
7) Terapia musical. Interpretar o escu- actitud de escucha adecuada y per-
char música es reconfortante y rela- manente.

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TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS: CUIDADOS CONTINUOS

La clase de vida que el paciente vive te su etapa curable de la enfermedad


es tan importante como el hecho de están encuadradas en la denominada
estar viviendo. Por último procuremos terapia de soporte. Enmarcando toda
que nuestros pacientes consigan los tres la problemática de la toxicidad promo-
grandes dones que el cielo ha otorgado vida por el tratamiento curativo activo.
al hombre en compensación a la miseria Incluye desde la mutilación corporal
humana: el sueño, la sonrisa y la espe- (mastectomía, colostomía, amputación,
ranza (Kant). etc) hasta el dolor inducido por el
mismo tratamiento. Si no es posible la
curación de la enfermedad pasamos a
5. ¿QUÉ SON LOS CUIDADOS otro escenario, que es el del paciente
CONTINUOS? no curable, en el cual la terapia recibi-
da se conoce con el nombre de cuida-
En España la incidencia de cáncer dos paliativos. Es importante señalar
es de 144.000 casos anuales, con casi que la paliación puede ser de dos tipos
93.000 muertes en ese mismo año. La claramente diferenciados según sea su
prevalencia anual se estima en 400.000 diana de actuación. Si actuamos sobre
casos. Un número importante de la causa que provoca el síntoma (léase
pacientes (45%) no son curables desde el tumor y las consecuencias relaciona-
que se hace el diagnóstico, y muchos das) estamos haciendo un terapia
de ellos morirán de la enfermedad. En paliativa activa específica. Tiene un
la etapa final de la vida los aspectos valor añadido importante como es el de
espirituales y humanísticos del ser aliviar varios síntomas al mismo tiem-
humano afloran con mayor intensidad po. Si este objetivo está agotado nues-
y fuerza que lo han hecho en otras eta- tra terapia será exclusivamente actuar
pas de la vida. El paciente recapitula, sobre el síntoma estresante (paliación
rebobina y analiza su biografía anterior sintomática). Es importante la forma
estableciendo su propio juicio de valor. en que presentemos al paciente este
Esta situación tiñe el marco de la toma cambio de escenario debido a la reper-
de decisiones y cambia algunos valores cusión que tiene en la aceptación del
que en estado de perfecta salud pueden paciente. Si se presenta como segunda
estar muy cotizados. El afrontamiento alternativa u opción ante la imposibili-
en estos casos tiene dos facetas. La pri- dad de alcanzar la primera, en el
mera es el compromiso de intentar momento de activarla la persona la
curar al paciente haciendo todo el des- vivirá como una forma “devaluada” de
pliegue científico técnico posible y efi- tratamiento, con desesperanza y sin
caz con el objetivo de devolver al confianza. Se produce un momento de
paciente a la sociedad funcionalmente transición brusco, paso de ser la enfer-
recuperado. Este propósito es el pri- medad curable a ser incurable, que es
mero que aparece en el “menú” y que vivido desde el punto de vista psicoe-
se presenta a la persona enferma. mocional como derrota. La división del
Todas nuestras actuaciones encamina- proceso en dos fases es necesariamen-
das a mejorar los síntomas del pacien- te artificial, de hecho, son etapas sin-

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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

crónicas, simultáneas y alternantes BIBLIOGRAFÍA


desde el inicio del tratamiento que for-
man parte de un todo “continuo”. De Tratado de Medicina Paliativa y trata-
esta forma emerge el concepto de el miento de soporte en el enfermo con cáncer.
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tienen lugar desde el inicio del diag-
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estar en paz con la divinidad, de resol- Sanz Ortiz J , García-Castaño A, Vega
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esta ingente labor necesita compasión proceso de vivir.. En: Manual - SEOM de
por parte del equipo asistencial que Cuidados Continuos Jaime Sanz Ortiz
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facilite la realización de estas tareas
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DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

- El dolor oncológico tiene buenos de la OMS” desfasada en el momento


resultados en un 70% de los pacientes actual, siendo necesario la combinación
con tratamiento farmacológico, sigue de opioides, con fin de evitar los fenó-
sin resolverse entre el 3-10 %. menos de tolerancia y dependencia.
- Los estudios genéticos nos pueden - Los fármacos o analgésicos coadyu-
resolver algunos de los problemas de vantes mejoran los resultados del tra-
dolor en un futuro próximo. tamiento.
- Los aspectos psiquiátricos son funda- - Las técnicas invasivas potestativas de
mentales a la hora de evaluar el dolor las Unidades del Dolor deben de apli-
por cáncer. carse cuando fallen los tratamientos
- La medición y evaluación es funda- con fármacos.
mental a la hora del diseño de una - El manejo del dolor neuropático en
estrategia terapéutica. estos pacientes aún no está resuelto
- El control del dolor debe contemplar- en estos pacientes.
se dentro de una estrategia de cuida- - Los pacientes ancianos con cáncer
dos continuos, tanto por el personal deben ser tratados de forma correcta,
sanitario como por la administración. con pautas similares a pacientes
- La coordinación con Atención Primaria, jóvenes.
con Unidades de Dolor y Servicios de - Los cuidados continuos surge como
Oncología es fundamental a la hora de concepto de atención global al
resolver el problema. paciente durante todo el proceso,
- El uso de opioides es prioritario como tanto durante la fase curativa como
analgésicos, considerando la “Escalera durante los cuidados paliativos.

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Ó
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GR-060718