Tema monográfico

Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (I)

Papel actual del péptido natriurético tipo B (BNP) en la insuficiencia cardíaca
M. Méndez
Médico Internista. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Puntos clave
El péptido natriurético tipo B (BNP), vasodilatador y diurético, trata de compensar la situación de sobrecarga de volumen que se produce en la insuficiencia cardíaca como consecuencia de la activación del sistema adrenérgico y del eje renina-angiotensina-aldosterona. El BNP, un marcador rápido y objetivo, ha sido incluido como prueba diagnóstica inicial en la evaluación del paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca. El BNP presenta muchas limitaciones de interpretación. Concentraciones de BNP < 300 pg/ml y descensos mayores del 10% entre sus determinaciones seriadas se asocian a un mejor pronóstico en la morbimortalidad cardiovascular de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda; aunque dicho punto de corte aún está en discusión para evaluar el diagnóstico y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca crónica.

rona y del sistema simpático, mediante el empleo de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y de los bloqueadores beta, ha demostrado mejorar el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con IC4. En 1988, Sudoh et al5 aislaron en el cerebro del cerdo el péptido natriurético tipo B (BNP) (del inglés brain). A esta nueva molécula se le atribuyeron propiedades vasodilatadoras y diuréticas y, posteriormente, se demostró que su mayor síntesis se producía en el ventrículo izquierdo tanto en sujetos normales como en pacientes con IC6. Este nuevo concepto del corazón como órgano endocrino secretor de hormonas ha llevado al estudio del BNP como marcador diagnóstico y pronóstico de los pacientes con IC7. Como prueba de ejemplo, valen las más de 1.800 publicaciones científicas dedicadas a este péptido en PubMed en los últimos 16 años. El objetivo del presente artículo es revisar, de forma breve, cuáles son las principales aplicaciones del BNP y su papel actual en la IC.

Síntesis, mecanismo de acción, catabolismo y efectos biológicos del BNP
El estímulo principal para la síntesis y liberación del BNP es la distensión de los miocitos cardíacos ante los cambios de presión y volumen intraventricular8. El BNP se produce en el cardiomiocito como una prohormona de 108 aminoácidos denominada propéptido natriurético tipo B (pro-BNP). El pro-BNP es, a su vez, escindido en una molécula más activa de 32 aminoácidos, el propio BNP, y en otra que es el fragmento terminal amino con 76 aminoácidos que no tiene actividad biológica (NT-proBNP)9-11 (fig. 1). El BNP lleva a cabo sus acciones a través de receptores situados en las superficies de las células. Estos receptores son proteínas transmembrana que desencadenan la activación de la guanilato ciclasa con la consiguiente formación de guanosina monofosfato cíclico (GMPc). La elevación intracelular de GMPc se encarga de mediar las acciones biológicas de los péptidos natriuréticos8,12. Se han descrito 3 tipos de receptores para los péptidos natriuréticos: El NPR-A (receptor para el péptido natriurético tipo A), el NPR-B (receptor para el péptido natriurético tipo B) y el NPR-C (receptor para el péptido natriurético tipo C). El NPR-C es el receptor que presenta mayor afinidad por el BNP y parece llevar a cabo su acción por mediadores diferentes del de la enzima guanilato ciclasa. Se ha postulado que su papel estaría más relacionado con la eliminación de los péptidos natriuréticos (fig. 2). Otro mecanismo de catabolismo del BNP y del resto de los péptidos es a través de las endopeptidasas, unas metaloproteaJANO 14-20 OCTUBRE 2005. N.º 1.580

El BNP, una hormona del corazón
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico basado para su diagnóstico en los criterios clínicos mayores y menores de Framingham. Aunque estos criterios siguen siendo útiles, muchos de ellos como la disnea, la tos o los edemas en miembros inferiores son relativamente inespecíficos en el diagnóstico de la IC1. Por otra parte, la prueba complementaria de referencia para establecer el diagnóstico de esta enfermedad, el ecocardiograma, aunque es de poca invasividad requiere el empleo de tecnología específica y un personal cualificado para su interpretación subjetiva2. Además, aunque el ecocardiograma es útil en la detección de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, presenta limitaciones a la hora de evaluar a pacientes con IC asociada a fracción de eyección preservada. Estos argumentos apoyan la necesidad de disponer de nuevos procedimientos diagnósticos que ayuden a conocer, de manera más precisa, la fisiopatología de esta enfermedad. En los últimos años, la IC ha comenzado a entenderse desde el punto de vista fisiopatológico como una activación de mediadores neurohormonales que regulan la hemodinámica y los fenómenos de fibrosis y apoptosis cardíaca3. Buena prueba de ello es que el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldoste-

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En el riñón disminuye la reabsorción tubular de sodio y vasodilata la arteriola aferente del glomérulo.586 pacientes con disnea aguda en urgencias. NPR-A ANP/BNP Guanilato ciclasa-A GTP GMPc NPR-B CNP Endopeptidasa NPR-C neutra ANP > CNP > BNP Liberación receptor Efectos biológicos GTP GMPc Figura 2. vasodilatador y diurético. Por otra parte. el BNP Multinational Study. sino que puede aumentar también en pacientes con disfunción diastólica19.12 (tabla I). no logra compensar la activación de otros sistemas neurohormonales. el BNP ha demostrado ser un parámetro útil a la hora de establecer el diagnóstico de IC con una sensibilidad superior al 90% y una especificidad del 90%16.580 El BNP en la insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica preservada Otro problema diagnóstico lo plantea la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. (Tomado y modificado de De Lemos A. Esta OR fue superior al juicio clínico preliminar basado en las variables clínicas. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.14. 3). el BNP no sólo parece elevarse en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Renales ↓ Acciones de los péptidos natriuréticos Vasculares Cardíacas Lusitrópica ↓Antifibrótica SNS/SRAA ↓ Tono vagal Filtrado glomerular ↓Tono arterial ↓Reabsorción Na+ ↓Tono venoso Actividad SNS ↓Síntesis de renina ↓Síntesis de aldosterona Antiproliferativas Antiproliferativa SNS: sistema nervioso central. se observó que los pacientes que presentaron disfunción sistólica y/o IC tuvieron los valores de BNP más elevados. N.es/jano . el BNP.doyma. Es más. aparecen los síntomas de congestión y la clínica de la IC. En este aspecto. la prueba de referencia. en la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología se ha incluido el BNP como prueba diagnóstica inicial en la evaluación del paciente con sospecha de IC18. Cuando este mecanismo de acción del BNP. Por este motivo. Figura 1. el BNP realiza funciones similares a las del péptido natriurético atrial. El BNP demostró ser una variable independiente asociada para el diagnóstico de IC con una odds ratio (OR) de 26. Por estos motivos. ya que el diagnóstico ecocardiográfico no es tan exacto ni los criterios diagnósticos están tan establecidos como en la disfunción sistólica. Méndez pro-BNP 1 N-terminal pro-BNP (1-76) H2 N Scr Pro Lys 76 77 BNP 108 El BNP como biomarcador diagnóstico y pronóstico en la insuficiencia cardíaca A continuación resumimos las diferentes aplicaciones diagnósticas en las que se ha utilizado el BNP en la IC. En los estudios preliminares que se han realizado en humanos. endotelio vascular y músculo liso. en el sistema cardiovascular produce vasodilatación periférica e inhibe la secreción de angiotensina II. de esta forma disminuyen la precarga. sas distribuidas en la membrana de las células del túbulo renal. que incluyó a 1. Met Val Gin Gly Gly Scr Phe Gly Cys Lys Cys Gly Leu Arg Lys Met Asp Arg Ile Ser Ser Gly Ser Ser HOOC His Arg Arg Leu Val El BNP y la insuficiencia cardíaca en la disnea aguda en urgencias El diagnóstico clínico de la IC puede ser difícil de establecer con certeza en urgencias porque las manifestaciones clínicas de IC no suelen ser suficientemente específicas y los pacientes no colaboran adecuadamente en la anamnesis y en la exploración física debido a su situación aguda de disnea5. que se encargan de escindir la estructura en anillo del BNP13. electrocardiográficas y radiográficas de los médicos de urgencias17. En ese estudio. la hipertrofia y la fibrosis miocárdica8. Además. En cuanto a sus efectos biológicos. Por otro lado. Estos hallazgos se han confirmado posteriormente mediante un ensayo multicéntrico. la ecocardiografía. y ante las evidencias de numerosos estudios posteriores. no se encuentra siempre disponible en los servicios de urgencias15. 60 JANO 14-20 OCTUBRE 2005. la situación de sobrecarga de volumen que se produce en la IC por activación del sistema adrenérgico y del eje renina-angiotensina-aldosterona. www. una demora en el diagnóstico adecuado de la disnea asociada a IC puede comprometer la vida del enfermo en sus primeras horas de estancia en urgencias. Otros autores han observado que los valores del BNP se correlacionan positivamente con parámetros ecocardiográficos .Tema monográfico Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (I) Papel actual del BNP en la insuficiencia cardíaca M. en definitiva. Estas acciones que realiza el BNP tratan de compensar. los pacientes con disfunción sístolica y diastólica asociadas presentan los valores más elevados (fig. y provoca aumento del filtrado glomerular y del volumen de diuresis. un marcador rápido. Para puntos de corte de 50 pg/ml el BNP demostró tener un alto valor predictivo negativo del 96% para excluir a pacientes con disnea de causa cardíaca17. Esta forma de IC es un problema de diagnóstico creciente por su alta incidencia en la población anciana de nuestro medio sanitario. Molécula del péptido natriurético tipo B (BNP) y de su promolécula (pro-BNP).º 1.) Tabla I. objetivo y fácil de medir debería ser una prueba rentable para utilizar en pacientes que acuden por disnea aguda a los departamentos de urgencia de nuestros hospitales. Mecanismo de acción y degradación de los péptidos natriuréticos en la célula diana.

Por esta razón. N. En primer lugar. Stevenson LW. Estas implicaciones 1. no invasiva y de bajo coste como la determinación del BNP. los grupos de riesgo en los que debería llevarse este tipo de detección sistemática con el BNP serían los pacientes ancianos. Hypertension. que es fácil y objetiva de medir con una sensibilidad y un valor predictivo elevados. Ahora.Tema monográfico Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (I) Papel actual del BNP en la insuficiencia cardíaca M. Probablemente. Liebson PR.) pronósticas no se han asociado para los cambios ecocardiográficos del estudio. Esto limita el uso del BNP en el diagnóstico de IC aguda. los valores de BNP pueden elevarse más que en la población normal. los estudios prospectivos realizados en pacientes con IC a los que se les determinan cifras de BNP demuestran que los valores de BNP altos se asocian a mayor frecuencia de reingreso hospitalario y mortalidad por IC.57:347-56. sobre todo en ancianos puede elevarse al 5-10% según los autores24. Méndez Péptido natriurético tipo B (ng/ml) sensibles como las alteraciones del llenado transmitral que aparecen en la disfunción diastólica20.000 800 600 400 200 30 0 Normal (n = 105) Sistólica (n = 53) Diastólica (n = 42) 567 (113) 391 (89) 1. Recommendations concerning use of echocardiography in hypertension and general population research. En algunos casos. Otro aspecto a discutir es el punto de corte arbitrario elegido por los autores de 300 pg/ml. diastólica o ambas a la vez.261:884-8.9:II-97. Así los pacientes en clase funcional III o IV o con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo menores del 30% presentan los valores de BNP más aumentados. la clase funcional de la NYHA y el aumento en la volemia del paciente. limita cuál es el punto de corte a establecer de manera consensuada para evaluar el diagnóstico y pronóstico de la IC. no permiten excluir otras causas de disnea también importantes. la insuficiencia renal. Conclusiones Son varios los estudios y evidencias demostradas por el BNP en la evaluación de la IC tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico. aunque son específicos en el diagnóstico de la IC.es/jano 61 .200 1. Horan MJ. y estratificar desde el punto de vista pronóstico al paciente con IC. Valores del BNP en los sujetos normales. ya que también el BNP se eleva en la sobrecarga derecha ventricular y en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda22. Utilidad clínica de los marcadores neurohormonales en la insuficiencia cardíaca. como sabemos. en pacientes con IC asintomática. BNP y disfunción sistólica de ventrículo izquierdo asintomá-tica La disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo es tan frecuente como la IC congestiva en la población general. Los valores elevados del BNP. Esto hallazgos objetivos hacen pensar en el BNP como una prueba de utilidad diagnóstica para disfunción diastólica en un futuro próximo21. como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la IC. (Tomado y modificado de De Lemos A. 2004. según la población de estudio.doyma.077 (272) Sistólica y diastólica (n = 14) Figura 3. pero tiene. pero son menos específicos para el diagnóstico de disfunción ventricular sistólica. los médicos que diagnosticamos y tratamos la IC no sólo debamos basar nuestras decisiones en los parámetros clínicos y ecocardiográficos para diagnosticar. un papel actual en el manejo clínico de la IC. JANO 14-20 OCTUBRE 2005. Una prueba diagnóstica. diabéticos o con antecedentes de infarto agudo de miocardio reciente26. Minguell ER. 1987. Así. El BNP como biomarcador pronóstico de morbimortalidad en la IC Los valores elevados de BNP se correlacionan directamente con el grado avanzado de la NYHA y la severidad de la disfunción sistólica. Rev Esp Cardiol. con disfunción sistólica. Los valores de BNP se ven aumentados por factores como la edad. en que a veces se requiere comparar valores previos de BNP en pacientes con IC crónica estable. JAMA. permitiría establecer un diagnóstico precoz de disfunción sistólica en pacientes de riesgo para el desarrollo de IC25.580 . a la hora de utilizar el BNP como prueba de detección precoz de IC (como screening) debemos tener en cuenta que los valores aumentan en la edad avanzada y la insuficiencia renal23. Limitaciones en la determinación del BNP para el diagnóstico de IC A la hora de determinar los valores de BNP debemos considerar una serie de factores que pueden influir en su interpretación en el diagnóstico de la IC. Finalmente. J Bibliografía 1. Presenta. la disfunción ventricular sistólica. Esta variabilidad tan grande y rápida del BNP. Perloff JK. en los pacientes pueden asociarse enfermedades cardiopulmonares a la vez. muchas limitaciones de interpretación. 1989.º 1. Tal vez. www. Devereaux RB. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. los pacientes con IC crónica pueden persistir con cifras elevadas del BNP a pesar de estar recibiendo terapia adecuada y encontrarse en clase funcional adecuada. el BNP. Éstos se beneficiarían de realizar un ecocardiograma y de iniciar un tratamiento precoz con IECA y bloqueadores beta para aumentar su supervivencia. contamos con una nueva molécula. En segundo lugar. al demostrar que las concentraciones de BNP < 300 pg/ml y los descensos mayores del 10% entre sus determinaciones seriadas se asocian a un mejor pronóstico en la morbimortalidad cardiovascular de pacientes con IC aguda. 2. Y en tercer lugar. 3. hoy por hoy. el estudio de Gackowski et al27 aporta evidencias sobre este aspecto.

2001. Eur J Heart Fail. Eur Heart J. Larson MG. información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Brain natriuretic peptide and n-terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath. que le permitirá conocer a través de su correo electrónico. Am J Med. 1997. 2000. N Engl J Med. Lubien E. 25. Yandle TG. Méndez 4. 15. 16. et al. Charles CJ.273:2678-86. 27. Levy D. Christian H. Omland T. Wang TJ. 2001. McCord J. Circulation. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Sonneberg H. 2002. 1996. Matsuo H. Life Sci. Shum IO.76:232-7.25:1788-96. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: the Framingham heart study. Thomas SJ. 1996. Bruneau BG. 17. Am J Physiol. Borenstein H. la actualidad biomédica más candente. Mosterd A.142:725-32. 19. De Bold A. 1994. Heart. si lo desea.105:595-601. European Society of Cardiology. 1988. De Bruijne MC. Utility of history. Yasue H.Tema monográfico Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (I) Papel actual del BNP en la insuficiencia cardíaca M. et al. Nicholls MG.000 médicos ya lo han hecho.90:254-8. Isnard R. De Bold AJ. Espiner E. 2004. 26. 5.º 1. J 62 JANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line. nuestra edición diaria en Internet. 22. Sumida H. Larson MG. Pousset P. and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure. 13. 23. Heart failure.106:416-22. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. 6. 1997.doyma. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. Kangawa K. Kjekshus J. Vasan RS.79:103-4. Golmard JL. Davis M. Essential biochemistry and physiology of (NTpro)BNP. Screening for and treating left-ventricular abnormalities in diabetes mellitus: a new way of reducing cardiac deaths. Thomas JT. Swedberg K. N. Mathisen P. Frampton CM. Campbell E. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure: higher ANP and BNP levels are associated with the restrictive filling pattern. et al. p 109-52. Gackowski A. Goethals M. Nowak RM. 2001. Am J Cardiol.359:1430-2. Qi W.90:195-203. 2004. Eur Heart J. Natriuretic peptides. Krishnaswamy P. Asimismo. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Nature. Am J Cardiol. Más de 60. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés.580 . 2002. Richards G. Impact of age and sex on plasma natriuretic peptide levels in healthy adults. Plasma cardiac natriuretic peptide determination as a screening test for the detection of patients with mild left ventricular impairment. Circulation. Natriuretic peptides in patients with aortic stenosis. Benjamin EJ.17:1694-702. 24. The hemodynamic defense reaction. 11.51:429-41. Samson WK. Rademaker MT. Kone BC.16:257-60. 20. Philadelphia: Lippincott. et al.343:440-4. Herrmann HC. Carayon A. Vik-Mo H.22:1527-60. 8. Richards AM. Levin ER.332:78-81. et al. et al. Hollander JE. Molecular biology of natriuretic peptides and nitric oxide synthases. 2003. Lancet. tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias. Sudoh T. 9. 12. 2002. Am J Physiol. et al. electrocardiogram. 2002. Steg PG.es/jano . suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert. 21. B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. BNP gene expression is specifically modulated by stretch and ET-1 in a new model of isolated rat atria. Kelly RF. Minamino N. Struthers AD. JAMA.doyma. Hoes AW. Bartunek J. McCullough PA. Veress A. Am Heart J. JANO 14-20 OCTUBRE 2005. et al. Kosoglou T. 1998. Cardiovasc Res. de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera.es/janoonline o.339:321-8. 6:261-8. Aakvaag A. Remme WJ. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnea.42:728-35. Katz A.112:437-45. 18. www. Williams & Wilkins. 10. Vanderheyden M. 1994. physical examination. Sanderson JE. 2002. Lainchbury JG. molecular biology and clinical management. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. 2002. Eur J Heart Fail. Octubre. 2002. Clearance receptors and endopeptidase: equal role in natriuretic peptide metabolism in heart failure. Yu CM. 1997. et al. 14. Usefulness of echocardiography in detecting left ventricular dysfunction in population-based studies (The Rotterdam Study). Pathophysiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Gardner DG. Acceda a través de www. A new natriuretic peptide in porcine brain. DeMaria A. et al. et al. J Am Coll Cardiol.273:2372-9. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with doppler velocity recordings. Yoshimura M. 1981. Lancet. Piazza LA. Morris AD. et al. Comparision between BNP levels and ecocardiography in patient with acute heart failure European Heart Journal. Stamos TD.28:89-94. 7. Circulation.288:1252-59. Montalescot P.

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