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Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca


Antonio Carlos Pereira Barretto

Resumo tamento com inibidores da enzima conversora, anta-


A elevação da pressão arterial sistólica isolada ou da gonistas dos receptores da angiotensina II e betabloquea-
sisto-diastólica aumenta a incidência de quadros de in- dores parece induzir a resultados mais significativos. Há
suficiência cardíaca. O controle da hipertensão reduz alguma dúvida se os benefícios estariam relacionados
esses quadros de insuficiência cardíaca. O controle mais somente ao controle da hipertensão arterial ou se a doença
intenso da hipertensão promove resultados ainda mais coronária, que é freqüente entre os pacientes hipertensos e
expressivos. Embora o simples controle da hipertensão também reduzida com o tratamento anti-hipertensivo, poderia
reduza os quadros de descompensação cardíaca, o tra- explicar esses resultados.

Palavras-chave: Hipertensão arterial; Insuficiência cardíaca; Inibidores da enzima conversora.

Recebido: 26/08/01 – Aceito: 15/09/01 Rev Bras Hipertens 8: 339-43, 2001

A insuficiência cardíaca é consi- miológicos e nos grandes ensaios miológicos, pode-se calcular o risco
derada uma doença cada vez mais clínicos. No estudo de Framingham, de um paciente hipertenso desenvolver
freqüente e uma das principais causas 90% dos casos de insuficiência car- quadro de insuficiência cardíaca e
de hospitalizações entre as doenças díaca tinham antecedentes de hiper- observar que a presença de hipertensão
cardiovasculares. A hipertensão arte- tensão arterial1,2. O papel da hiperten- arterial aumenta em duas ou três vezes
rial, uma das doenças mais prevalentes são pode ser avaliado pelo impacto esse risco, que é de 2,07 vezes nos
na população em geral, encontra-se que os níveis mais elevados da pressão homens e 3,35 nas mulheres3. No
freqüentemente associada a insufi- arterial provocam, aumentando dra- estudo SOLVD, que estudou pacientes
ciência cardíaca, quer como causa, maticamente a incidência de insufi- com disfunção ventricular sintomática
quer como fator de agravamento da ciência cardíaca quando se compara, (CF II/III) e assintomática, avaliou-se
doença. Além de poder causar insu- por exemplo, sua freqüência entre os o papel da hipertensão, observando-
ficiência cardíaca, a hipertensão parti- pacientes com hipertensão grau 1 e 2 se que 39% dos pacientes relatavam
cipa de muitos quadros dessa síndrome, com os normotensos (Figura 1). Em história familiar de hipertensão e 22%
ao contribuir para o desenvolvimento 15 anos de seguimento, a incidência eram hipertensos (PA > 140 mmHg),
de insuficiência coronária, a principal acumulada dos pacientes que apresen- documentando a importante presença
causa de insuficiência cardíaca do mun- taram insuficiência cardíaca aumentou de hipertensão entre os pacientes com
do moderno. de 5% nos normotensos para 12% nos disfunção ventricular e insuficiência
O papel da hipertensão arterial com hipertensão grau 1 e para 16% nos cardíaca4.
como causa da insuficiência cardíaca pacientes com hipertensão grau 22. O conceito de que o aumento da
está bem ilustrado nos estudos epide- Com base nos dados dos estudos epide- pós-carga induz à hipertrofia ventri-

Correspondência:
Serviço de Prevenção e Reabilitação do InCor, andar AB
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
CEP 05403-000 – São Paulo, SP
Tel/fax.: (0xx11) 3069-5417
E-mail: pereira.barretto@incor.usp.br

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tive Study, os pacientes que tiveram


sua hipertensão controlada pratica-
mente não apresentaram insuficiência
cardíaca na evolução, documentando
o importante papel da hipertensão
arterial na gênese da insuficiência
cardíaca (Figura 2)8.
Mais recentemente, pôde-se docu-
mentar que não basta simplesmente
baixar a pressão arterial, mas sim que
ela deve ser intensamente reduzida.
Nos estudos em que a pressão arterial
foi mais rigorosamente controlada, os
pacientes apresentaram menor fre-
qüência de descompensações car-
díacas no seguimento. No estudo
Figura 1 – Quanto mais elevados os níveis pressóricos, maior a incidência de UKPDS, os pacientes tratados com a
quadros de insuficiência cardíaca. Dados do estudo de Framingham. atenção habitual apresentaram
PA = pressão arterial; HA = hipertensão arterial. incidência de insuficiência cardíaca
de 0,8%, enquanto os rigidamente
controlados apresentaram incidência
cular, à disfunção ventricular e à insu- da hipertensão arterial. Nos primeiros de 0,4%, tendo o tratamento mais
ficiência cardíaca é atrativo e aceito estudos, quando ainda se discutia se intensivo provocado redução relativa
pela maioria dos médicos, porém a pacientes deveriam ter sua pressão dos quadros de insuficiência cardíaca
associação desta com doença isquêmi- arterial tratada, constatou-se que, com de 56%9,10. Dessa forma, há evidên-
ca é responsabilizada, por alguns pes- a redução dos níveis de hipertensão, a cias de que não basta reduzir a hi-
quisadores, como a principal causa da incidência de insuficiência cardíaca pertensão arterial, mas é fundamental
falência cardíaca5. Segundo esses pes- se reduzia drasticamente 6-8 . No controlá-la corretamente, para ofe-
quisadores, os quadros de insuficiência Veterans Administration Coopera- recer maior proteção aos pacientes.
cardíaca seriam decorrentes da soma
das duas doenças, e não só da
sobrecarga hemodinâmica que a
hipertensão provoca. Vários estudos
mostraram que os pacientes que so-
breviveram a um infarto do miocárdio
e que também eram hipertensos foram
mais propensos a desenvolver insu-
ficiência cardíaca que os não hiper-
tensos. Essa situação exemplifica a
importância da concomitância das
doenças, mas é importante ressaltar
que nem todos os hipertensos que de-
senvolvem insuficiência cardíaca são
também portadores de insuficiência co-
ronária e vice-versa, permitindo con-
cluir que a hipertensão por si só pode
provocar insuficiência cardíaca.
Outra forma de avaliar a relação
da hipertensão arterial com a insufi- Figura 2 – O controle da hipertensão arterial reduz as complicações, especialmente a
ciência cardíaca é analisando os re- insuficiência cardíaca.
sultados dos estudos sobre o tratamento AVC = acidente vascular cerebral; ICC = insuficiência cardíaca congestiva.

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Outras dúvidas vêm sendo escla- eficácia dos diferentes medicamentos vocou aumento relativo de 104% nos
recidas nos últimos anos. Uma delas na redução das complicações cardio- casos de insuficiência cardíaca, le-
é se a hipertensão sistólica isolada vasculares. Nos estudos STOP-Hyper- vando o Steering Comittee a suspender
seria também causa de insuficiência tension 2, INSIGHT e NORDIL, obser- precocemente, do estudo, esse subgru-
cardíaca. Os vários estudos que pro- vou-se que o tratamento com anta- po de tratamento.
curaram verificar se o controle da gonistas dos canais de cálcio pareceu Esses dados, em conjunto, permi-
hipertensão sistólica reduziria as oferecer menor benefício que o trata- tem concluir que não é todo medi-
complicações cardiovasculares mento com diuréticos, beta-bloquea- camento anti-hipertensivo que promo-
mostraram que o tratamento, além de dores ou inibidores da enzima conver- ve a prevenção da insuficiência car-
reduzir acidente vascular cerebral, sora12-14. Tanto no estudo INSIGHT díaca. Embora o simples controle da
infarto agudo do miocárdio e morte, como no NORDIL os pacientes tratados hipertensão arterial já reduza os
reduzia também a freqüência dos com antagonistas dos canais de cálcio quadros de insuficiência cardíaca, há
quadros de insuficiência cardíaca, (nifedipina e diltiazem) apresentaram, fármacos que são mais eficazes na
documentando que a hipertensão na evolução, mais quadros de insufi- prevenção, como os betabloqueadores
sistólica também é fator de risco para ciência cardíaca que os submetidos ao e inibidores da enzima conversora.
insuficiência cardíaca, e que a re- tratamento convencional com diuréticos Estudos recentes vêm documentando
dução da pressão sistólica reduz os e betabloqueadores (Figura 3)13,14. No que os antagonistas dos receptores da
quadros de insuficiência cardíaca5. estudo STOP-Hypertension 2, a com- angiotensina II também promovem
Os resultados foram expressivos, paração entre inibidores da enzima efeitos benéficos na prevenção da in-
ocorrendo, em média, diminuição conversora e antagonistas dos canais suficiência cardíaca.
relativa da incidência de insuficiência de cálcio mostrou que aqueles foram Ao lado do efeito direto favorável
cardíaca de mais de 50%11. muito mais eficazes na redução dos sobre os quadros de insuficiência car-
Outra dúvida que vem sendo eluci- quadros de insuficiência cardíaca12. díaca, é provável que o tratamento da
dada é se os resultados são semelhantes No estudo ALLHAT, observou-se hipertensão arterial possa também
com todos os fármacos ou se há me- que os alfa-bloqueadores não só não oferecer benefícios pela redução dos
dicamentos mais eficazes na prevenção reduziram os quadros de insuficiência quadros de insuficiência coronária,
da insuficiência cardíaca. São poucos cardíaca, como em verdade os au- especialmente diminuindo a incidência
os grandes estudos que compararam a mentaram. O uso de doxazosina pro- de infarto do miocárdio nos pacientes

Figura 3 – Nos estudos INSIGHT e NORDIL os pacientes tratados com antagonistas dos canais de cálcio apresentaram com mais
freqüência quadros de insuficiência cardíaca que os tratados de maneira clássica, com diuréticos e/ou betabloqueadores.
AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; ICC = insuficiência cardíaca congestiva.

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hipertensos controlados15. Esse acha- Embora observada em todos os estu- pelo controle da hipertensão. O contro-
do, que está também relacionado ao dos, a redução parece ser mais expres- le mais intenso da hipertensão promove
simples controle da hipertensão, tem siva com os inibidores da enzima con- resultados mais expressivos. Embora
sido observado em todos os estudos versora, como demonstrado no estudo o simples controle da hipertensão pro-
de tratamento da hipertensão arterial, STOP-Hypertension 212. mova redução dos quadros de descom-
independentemente do medicamento Assim, pode-se concluir que da pensação cardíaca, os inibidores da
empregado. Tal benefício tem sido elevação da pressão arterial sistólica enzima conversora, os antagonistas
observado tanto nos pacientes com isolada ou associada à elevação da dos receptores da angiotensina II e os
hipertensão sisto-diastólica como nos diastólica advêm os quadros de insufi- betabloqueadores parecem promover
com hipertensão sistólica isolada. ciência cardíaca, que são reduzidos resultados mais significativos.

Abstract pressure control reduces the frequency of heart failure


episodes, but ACE inhibitors, angiotensin II receptors
Hypertension and heart failure antagonism and betablockers seem to do it more
Heart failure incidence is enhanced by elevation of expressively.
isolated systolic blood pressure or by the systo diastolic There was some doubt if this benefit was related only
elevation. The hypertension control reduces the frequency to blood pressure control or if the coronary heart disease,
of heart failure episodes on patients with elevated blood that is frequent on hypertension patients and was also
pressure. The rigid control of the blood pressure reduces reduced by the antihypertensive treatment, could explain
even more the number of heart failure episodes. The blood these good results.

Keywords: Hypertension; Heart failure; ACE inhibitors.

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