LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Antoniu Petris MD, PhD MD, PhD
UMF “Gr. T. Popa” Iasi, Romania UMF “Gr. T. Popa” Iasi, Romania Popa” Iasi, “St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania “St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania Spiridon” Iasi,

COLAGENOZE
Grup proteiform de afectiuni dobandite in care factorii genetici au rol predispozant si care au in comun alterari imunologice si modificari imflamatorii ale tesutului conjunctiv ceea ce explica afectarea multisistemica. Colagenul – principala proteina a tesutului conjunctiv la animale – la mamifere 25-35% din continutul proteic total. In muschi – componenta majora a endomisiumului (1-6% din masa musculara). Gelatina – provine din hidroliza partiala a colagenului.

Tropocolagen - triplu helix.

Peste 90% din colagenul din organism este de tip I. Colagen II: cartilaj (principalul component al cartilajului). Colagen I: tegument. vase. Colagen IV: formeaza membrana bazala. par si placenta. II. Colagen V: Suprafata celulelor.Tipuri de colagen 29 tipuri de colagen. tendoane. os (principalul component al osului). Colagen III: fibre reticulate (principalul component al fibrelor reticulare). si IV. organe. . III.

stainless steel. 2005. height: 3. . CA.Julian Voss-Andreae "Unraveling Collagen". City of South San Francisco.40 m. Orange Memorial Park Sculpture Garden.

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC SCLEROZA SISTEMICA PROGRESIVA DERMATOMIOZITA/ POLIMIOZITA SINDROMUL OVERLAP VASCULITE (PAN) .

. care poate afecta multiple organe si sisteme. de etiologie necunoscuta. manifestarile clinice fiind secundare lezarii tisulare prin depunere patologica de auto-Ac sau/si a complexelor imune.LES Boala inflamatorie autoimuna.

Raspuns imun Ag strain Lupta impotriva infectiei Auto-Ag Supraveghere cancer Adecvat Inadecvat Alergie Autoimun “auto-sabotaj” .

40 ani .Cine “face” lupus? Femei > Barbati Gravide Copii. varstnici 7:1 (F 95% din cazuri) 12:1 2:1 African-American (3-4x) > Caucasian Asian Hispanic 20 .

Preponderenta feminina in bolile autoimune Afectiune LES Artrita reumatoida Sindromul Sjogren Insuficienta adrenala idiopatica (autoimmune adrenal disease) Sclerodermia Miastenia gravis Scleroza multipla F/M Ratio 9:1 2-4:1 9:1 2-3:1 3-4:1 2:1 1-5:1 .

LES – cauza necunoscuta si patogenie neclara .

Aglomerare familiara 2.Factor genetic 1. Concordante . 4.dizigoti 5% 3. “Teren lupic” – hipersensibilitate la droguri etc.monozigot (gemeni identici) 25-30% . . Alte afectiuni autoimune ale membrilor familiei.

Asociere definita Chlorpromazine Hydralazine Isoniazid Asociere posibila Beta-blockers Captopril Carbamazepine Cimetidine Ethosuximide Hydrazines Levodopa Lithium Asociere improbabila Allopurinol Chlorthalidone Gold salts Griseofulvin Methysergide Oral contraceptives Penicillin Phenylbutazone Reserpine Streptomycin Tetracyclines Methimazole Nitrofurantoin Penicillamine Phenytoin Propylthiouracil Sulfasalazine Sulfonamides Trimethadione Methyldopa Procainamide Quinidine Tierney et al .

precum si al puseelor evolutive. Structuri cu aspect virali (capside) in glomeruli – micoscopie electronica Prezenta Ac anti-ARN bicatenar (specific viral) .IPOTEZA VIRALA Infectii cu virusuri lente Aspectul pseudoinfectios al debutului.

anti-tisulari etc. deficit imun supresor al LT (care ar trebui sa suprime formarea excesiva de Ac de catre LB). consumul de complement seric.IPOTEZA IMUNA Ac anti-AND. anti-plachetari. depozite celulare de complexe imune circulante (hiper-reactivitatea LB). anti-eritrocitari. .

Celulele activate (antigene deplasate la nivelul membranei celulare) 4.Surse de autoantigene 1. Modificari ale proteinelor in cursul apoptozei 3. Agenti infectiosi . Celulele apoptotice 2.

.

.

.

.

Patogeneza LES Mediu Ag T HELPER B Autoanticorpi Complexe imune Genetica Hormonala Hiperactivitatea limfocitelor B si T Reglare Imuna Alterata Leziuni tisulare .

CMV) .Triggeri din mediu Lumina ultravioleta (fotosensibilitatea) Lupus indus de medicamente Agenti infectiosi (EBV.

.IPOTEZA ECLECTICA infectiile cu virusuri lente (infectii cronice tolerate de un teren imunologic particular) induc: modificari ale genomului limfocitar – alterari imunologice. eliberare de auto-Ac cu formare consecutiva de CIC – inflamatie endoteliala si CID.

La incubare leucocitele sunt lezate de catre Ac din ser (factorul LE) iar nucleii celulelor lezate sunt ingerate de catre neutrofile. Diagnostic doar de interes istoric: acum diagnosticul de LES se pune cu ajutorul testelor serologice pentru factorul anti-nuclear si a Ac anti-ADN. Citoplasma si nucleul neutrofilului sunt intinse in jurul unei mase omogene – materialul ingerat. .“Celula lupica' – o celula care se formeaza in vitro in LES.

Celule in rozeta .

Eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare – facial vespertillo Artralgii (fara deformari/modificari radiologice) Afectare multisistemica VSH accelerat Leucopenie. Stare (sub)febrila.DIAGNOSTIC POZITIV Prezumtie diagnostica Femeie tanara. anemie. trombocitopenie .

Ferdinand Marcos .

.N’Deaye with David Troughton and Robert Lindsay in Jericho. February 2005: swelling affected her face and body. 2004. In hospital.

.

.

.

.

.

subtipuri .LES cutanat .

Lupus discoid .

Livedo reticularis

DIAGNOSTIC POZITIV Confirmarea diagnosticului Teste serologice pozitive: Ac anti-nucleari Ac anti-ADN si anti-Sm Celule lupice Ac anticardiolipin Ac antifosfolipid Biopsie cutanata Biopsie renala .

VSH .

infectioase si neoplazice Prezenti la 5%-15% din persoanele normale .Autoanticorpi in LES • Ac anti-nucleari • • • in 95% din LES Nespecifici pentru LES Prezenti in numeroase afectiuni inflamatorii.

Autoanticorpi in LES • Ac anti-ADN • • • • Prezenti la 60% din pacientii cu LES Inalt specifici pentru LES In titru redus rar prezenti in alte afectiuni inflamatorii Asociere clinica puternica cu nefrita lupica • Ac anti-Sm (Smith) • • Prezenti la 10%-30% din pacientii cu LES Inalt specifici pentru LES .

ANA omogeni: AND. histone .

ANA speckled: Sm. SS-A. RNP. SS-B .

ANA nucleolari .

ANA centromerici .

Sm Anti RNP Incidenta % Antigen detectat Importanta clinica 98 % 70 % 30 % 40 % •Repeated -ve test nuclear multiplu make SLE unlikely DNA (ds) RNA nuclear u1 RNA •Disease specific •Lupus Nephritis •Specific for SLE •MCTD •Sjogrens syndrome •Lupus in elderly •Neonatal Lupus •Always associated with Anti-Ro V Anti-Ro (SS-A) 30 % y1-y5 RNA VI Anti-La (SS-B) 10 % fosfoproteina .Autoanticorpi la pacientii cu LES Nume I II III IV ANA Anti ds-DNA Anti .

Neuronal surface •CNS Lupus XI Anti-Neuronale Anti-Ribosomale P 60 % 20 % Ribosomal P •CNS Lupus Protein .VII Antihistone 70 % Histones •Drug induced SLE (95 %) VIII Antifosfolipide 50 % •LA (lupus anticoagulant) Phospholipids •aCL •BFP Platelet surface +Cytoplasm •Thrombocytopenia IX Anti-Plachete 30 % X Anti-Limfocite 70 % Lymphocyte •Leucopenia surface •Lymphopenia.

Sectiune de tegument la un pacient cu LES – imunofluorescenta cu Ac anti-IgG. Depozite de IgG in doua sedii diferite: o banda de-a lungul membranei bazale epidermice ("lupus band test" . .pozitiva) si in nucleii celulelor epidermice (prezenta Ac antinucleari).

fara evidentierea prezentei depozitelor imune prin imunofluorescenta. .Microangiopatie trombotica la un pacient cu LES si anticoagulant lupic circulant. influx de neutrofile si staza eritrocitelor. Glomerulul prezinta tromboza capilara si arteriolara severa. edematierea celulelor endoteliale si necroza.

.

.

SINDROMUL ANTICORPILOR ANTIFOSFOLIPIDICI .

Determinarea anticorpilor antifosfolipidici prin ELISA .

.

neurologica) LES .sero-negativ (predominanta cutanata.LES – forma cutaneo-articulara (benigna.iatrogen (indus de medicamente) absenti Ac anti-ADNds LES . cardiaca.neurologica + absenta celulelor LE si a Ac-antinucleari) . rar renala/. dar poate deveni severa) LES – forma severa (atingere renala.

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR Complicatii neuropsihice Complicatii renale Complicatii cardiace Complicatii pulmonare Complicatii abdominale Complicatii infectioase Complicatii iatrogene .

COMPLICATII RENALE (OMS. 1982) Clasa I-II GN mesangiala Clasa III GN proliferativa focala si segmentara Clasa IV GN proliferativa difuza Clasa V GN membranoasa Clasa VI GN sclerozanta .

International Society of Pathology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 class III (200X magnification). . Corticoterapie / imunodepresiva GNefrita lupica focala. 50% glomeruli neafectati. Evolutie spre clasa III-IV. GNefrita lupica mesangial proliferativa cu hipercelularitate mesangiala moderata. imunofluorescenta. International Society of Pathology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 class II (hematoxylin and eosin stain. Proliferarea segmentara in focare. Supraveghere. 200X magnification).Glomeruli optic normali sau cu leziuni minime. Evolutie spre clasa IV.

200X magnification). 200X (hematoxylin magnification). semilune. depunere liniara de IgG si C3 Evolutie favorabila. Supraveghere. Ingrosare MB. proliferare endocapilara. Gnefrita lupica membranoasa cu ingrosarea MB glomerulare. International Society of Pathology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 class V (silver stain. trombi hialini). Evolutie spre glomeruloscleroza. International Society of Pathology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 class IV (hematoxylin and eosin stain.Toti glomerulii sunt afectati (necroza fibrinoida. Corticosteroizi+ imunodepresive GNefrita lupica difuza cu formare in exces de semilune (GN rapid progresiva). .

prognostic bun . corticosensibila.COMPLICATII CARDIACE Pericardita lupica – cel mai des.

Ac antifosfolipidici Asimptomatica Asimptomatica Complicatii: grefa bacteriana.Asociata cu sdr. embolii cerebrale Endocardita verucoasa Libman-Sacks . Ac antifosfolipidici Asociata cu sdr. embolii cerebrale Complicatii: grefa bacteriana.

arterita. stenoze.Insuficienta coronariana – anevrisme. tromboza. ats precoce Miocardita lupica .

COMPLICATII PULMONARE Pleurezie serofibrinoasa Pneumonia acuta lupica Fibroza pulmonara interstitiala difuza HTAP (aparent primitiva) .

COMPLICATII ABDOMINALE Infarcte viscerale Vascularita mezenterica Rectocolita ulcerohemoragica Enteropatia exudativa .

COMPLICATII IATROGENE Accidentele corticoterapiei HTA Infectii Osteoporoza accelerata Diabet zaharat Miopatii Hipokeliemie Psihoze Obezitate facio-tronculara Accidentele imunodepresoarelor insuficienta medulara insuficienta gonadica hepatotoxicitate azatioprina suferinte vezicale (ciclofosfamida) malignizari .

sarcina agraveaza LES .PROGNOSTIC 95% supravietuire la 5 ani.

endocardita. anemie hemolitica. remisiunile complete fiind foarte rare ! FORME BENIGNE 20-30% din cazuri C: Febra. miocardita. purpura trombocitopenica. pericardita.PRINCIPII TERAPEUTICE (I) ! In LES nu exista vindecare. coafectare neurologica T: corticoterapie in doze mari sau/si imunodepresive . poliartrita. pleuropericardita T: AINS si antimalarice de sinteza Corticoterapie moderate in doze FORME GRAVE Prognostic rezervat C: Atingeri pluriviscerale: GN proliferativa difuza. eruptii cutanate.

.

.

.

Hb. T. 2. creatininemie) – surprinde semnele de evolutivitate. Supraveghere – control la 3 luni: clinic.PRINCIPII TERAPEUTICE (II) 1. profilaxia infectiilor. GA. 3. proteinurie. evitare aglomerari. . Controlul infectiilor – vaccinari. biologic (VSH. sediment urinar. Controlul nasterilor – evitarea sarcinii in timpul puseelor + a tratamentului imunodepresiv. 4. Fotoprotectia – evitarea expunerii la soare + masuri de protectie pentru bolnavii cu fotosensibilitate. 5. Conservarea energiei – perioade zilnice de odihna si somn. Educare pacient pentru cooperare eficienta si durabila.

PRINCIPII TERAPEUTICE (III) 1. Tratament igieno-dietetic Repaus la pat (spitalizare) in pusee Evitarea expunerii la razele solare. la frig Dieta echilibrata Evitarea consumului de alcool si cafea Suprimarea fumatului Eviatrea sarcinii prin masuri contraceptive . la ultraviolete.

Leziuni cutanate (hidroxiclorochina. Tratament local Prevenirea leziunilor cutanate prin reactii de fotosensibilitate: fotoprotectie externa.2. preparate de acid paraaminobenzoic Leziuni cutanate contituite: creme/ pomezi/ lotiuni cu corticoizi: fluocinolon. (talidomida) difuze: antimalarice de sinteza quinacrina) sau imunodepresive . triamcinolon. betametazona etc.

Tratament general Tratamentul formelor moderate Antiinflamatorii nesteroidiene: ibuprofen. miopatie. rash cutanat. indometacin. administrate la gravide Efecte secundare: toxicitate retiniana. . Antimalarice de sinteza: hidroxiclorochina sau quinacrina (avantaje: actiune antitrombotica.3. neuropatie – control bianual! Corticoterapia in doze medii: PNS 0. fenilbutazona aspirina.5 mg/kg/zi Anabolizante androgenice: dehidroepiandrosteron.

tract digestiv). pericardita exudativa) Neurologice Vasculita acuta (extremitati. . purpura trombocitopenica) Cardiace (miocardita.4. Tratament general Tratamentul formelor agresive Semne viscerale de agresivitate: Renale (clasele III-V +/.retentie azotata) Hematologie (anemie.

dicumarinice.Corticoterapie in doze mari PNS 1-2 mg/kg/zi Imunodepresive citotoxice: Antimetaboliti – azathioprina Citostatice: ciclofosfamida si clorambucil Plasmafereza Iradierea limfoida totala Tratamentul complicatiilor: Infectii bacteriene: antibiotice HTA: antihipertensive Anemia hemolitica: PNS 1 mg/kg/zi Trombembolism: aspirina. heparinoterapie Cerebropatia lupica: metilprednisolon 1000 mg/zi x3 zile + ciclofosfamida Nefropatia lupica .

a type of white blood cell. though others haven't found this. when added to a standard lupus treatment regimen. Strong immunosuppressive drugs are administered to wipe out your immune system. immune system antibodies.Belimumab (Benlysta). Phase 3 clinical trial results released in July 2009 indicated that this drug. Before a stem cell transplant. Belimumab is a monoclonal antibody. Stem cell transplant. Then the adult stem cells are put back into your body where they can rebuild your immune system. The stem cells are then filtered from your blood and frozen for later use. a laboratory-produced molecule that mimics the disease-fighting properties of your body's natural. A stem cell transplant uses your own adult stem cells to rebuild your immune system. Rituximab (Rituxan). you're given a drug that coaxes the adult stem cells out of your bone marrow and into your bloodstream. Some clinical trials have shown that a synthetic form of the hormone DHEA may improve quality of life in people with lupus. Your body uses DHEA to make male and female sex hormones. Rituximab decreases the number of B cells. in your body and may benefit people who haven't responded to other immunosuppressants. significantly improved symptoms in the majority of participants. . Dehydroepiandrosterone (DHEA).

LES la femei Sarcina Contraceptia Menopauza .

Forme severe: hidroxiclorochina (mai ales in caz de nefropatie lupica) sau azathioprina sau ciclosporina A.2-0. .3 mg/kg/zi.Riscul aparitiei puseelor de activitate – crescut in trimestrul III de sarcina si postpartum Forme minore: PNS 0.

metotrexat. Steriletul (risc infectios). Contraindicate: Estroprogestativele. Prevenirea infectiei HIV – prezervativ. tratamente teratogene: ciclofosfamida.Contraceptia este indispensabila daca se admin. . Norsteroizii (in doze mari).

menopauza favorizand acalmia. .Menopauza Tratamentul substitutiv este nerecomandabil (creste riscul de activitate).

Antoniu Petris .Explicatii ale imaginilor si tabelelor incluse in aceasta prezentare se pot obtine doar participand la curs! Dr.

Related Interests