APRAXIAS

Definición: Son trastornos de la gestualidad, debidos a lesión cerebral focal, aparecidos en un individuo cuyos aparatos de ejecución de la acción están intactos y que posee un pleno conocimiento del acto que ha de cumplir. Así pues, la apraxia esta situada en la vertiente patológica del gesto y se diferencia de los trastornos del movimiento (pues solo se refiere al desplazamiento). Según Geschwind y Damasio (1985), la apraxia es: “El deterioro en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a estímulos, con la condición de que el sistema aferente y el eferente estén intactos y en ausencia de inatención o falta de cooperación.” Desde el punto de vista operativo o funcional, se puede considerar como apraxia a todo desorden que presenten: • Falla para producir el movimiento correcto en respuesta a la orden verbal. • Falla para imitar un movimiento realizado por el examinador. • Falla para realizar un movimiento correcto en respuesta a un objeto visto. • Falla para usar un objeto correctamente. Las apraxias son comunes en los pacientes con lesiones focales y en aquellos con enfermedades degenerativas tales como las demencias, pero raramente se quejan espontáneamente de sus dificultades y parecen no tener conciencia de ello. Existen varias explicaciones para esta conducta: • A menudo estos pacientes sufren de anosognosia. • Tienen generalmente una hemiparesia derecha y atribuyen por ende su torpeza a que están usando la mano no dominante y que no están acostumbrados a usar la mano izquierda. • La apraxia es usualmente más leve cuando un paciente usa objetos reales que cuando realiza gestos y dado que estos no son tan frecuentes en la vida diaria, la dificultad puede permanecer “escondida” Características: 1. La apraxia constituye una afectación que no se explica por alteraciones motoras, sensitivas o intelectuales. 2. La apraxia es un trastorno que concierne a la ejecución intencional de ciertas actividades motrices. Por ello, la apraxia depende radicalmente de la exploración clínica y no puede valorarse mediante la simple observación. 3. La apraxia es un trastorno adquirido de la ejecución intencional de ciertas actividades motrices. Tiene 3 características definitorias: 1. Es un desorden de la gestualidad (el gesto es movimiento convencionalizado comunicativo que, generalmente está en una situación donde el lenguaje es posible.de organiza con: conocimiento del propio cuerpo, manejo de nociones espaciales, incluyendo derecha e izquierda, situación de los objetos en relación a ambos espacios.) 2. Sin desórdenes motores 3. Inteligencia conservada o poco alterada La ejecución correcta de un gesto necesita del acceso a la configuración general del movimiento, la transformación en un patron bien coordinado de inervaciones y la transmisión a los centros de ejecución motora. La apraxia es un trastorno adquirido de la ejecución intencional de un comportamiento motor finalista. La gestualidad se halla en estrecha relación con el conocimiento del propio cuerpo que actúa, con el manejo de las nociones espaciales y con la situación de los objetos respecto a estos dos ámbitos (objetos exteriores articulados en el espacio extracorporal, y objetos apegados al marco corporal, vestidos, etc.) Entonces, visto así, las apraxias guardan relación estrecha con las agnosias, especialmente con las somatoagnosias y las agnosias espaciales. Cada acto finalizado aparece como fruto de una integración sensomotriz en la que el saber y el hacer son integrados simultáneamente en un nuevo nivel de organización, cuya resultante, el saber-hacer no puede ser reducida a un solo componente, el saber o el hacer. Además, se plantea también la utilidad de los objetos que nos rodean, por lo que se convierten en símbolos y tienen una clasificación. Según Signoret y North (l979) encuentran dos objetivos a los gestos: a) gestos de comunicación: comienzan de expresiones mímicas espontaneas para irse elaborando paulatinamente, dando paso a otras conductas motoras expresivas y simbólicas definidas por el valor

o la intima participación.). horizontal y vertical. ASPECTOS SEMIOLOGICOS Según Sabouraud. de útiles. son bien realizados. el enlentecimiento (“necesidad de una profunda reflexión”) es un dato semiológico de indudable valor en el estudio de la praxis constructiva. armar rompecabezas. de objetos.-es la incapacidad en la planificación de gestos normalmente organizados que permiten realizar un conjunto a partir de elementos de distinta naturaleza (dibujar un objeto deforma espontánea o ajustándose a un modelo. Cada movimiento es siempre efectuado dentro de un cierto sistema de coordenadas espaciales. en especial en los estadios iniciales. 3. con su estructura elemental. aislado. la apraxia se manifiesta por una ineptitud para trazar o reproducir un dibujo en perspectiva. Los cinemas están constituidos por los actos motores elementales cuyo decurso organizado en el tiempo y en el espacio realiza el gesto. Pero en la formación de una habilidad motora. Cada acción consiste en una cadena de movimientos consecutivos y cada eslabón de ella debe ser denervado después de su cumplimiento a fin de que pueda ocurrir el siguiente. el sistema de impulsos cinestesicos que llegan al cerebro desde el miembro en movimiento. aquí podemos observar varias anomalías. Más adelante el gesto de utilización irá perdiendo su carácter intencional para hacerse cada vez mas automatizadoLos gestemas están constituidos por el modelo interno.pueden ser la utilización de un objeto por otro y la ausencia de utilización. Entonces hablamos de gestos simbólicos convencionales o tradicionales. generalmente asociadas. así como también construir con cubos.a cuyos disturbios podría ser reducida la apraxia propiamente dicha. incapacita para trazar la menor forma. gesto de despedida) o por una relación simbólica convenida (señal de la cruz). cada movimiento manipulativo debe ser el resultado de un sistema funcional complejo que incorpore un número de condiciones importantes en ausencia de las cuales el movimiento y la acción no pueden ser llevados a término. Las dificultades para servirse de un “sistema técnico de objetos instrumentales” (enseres. con las mismas características en gestos unimanuales y bimanuales intransitivos. 4. Apraxia constructiva. palitos. mientras que los dibujos planos. tales anomalías son observables. que no exigen el juego de una tercera dimensión. 2. los trastornos gestuales pueden separarse en dos niveles: 1. estas tareas están dictadas por programas innatos. No presentan trastornos técnicos. El nivel de técnica. por ejemplo en el dibujo espontáneo o la reproducción de figuras sencillas. es decir. no tienen trastornos en la utilización de objetos instrumentales. Tales conductas complejas se forman mediante el concurso. A nivel de la conducta instintiva. La primera base esencial es la aferencia cinestesica. formada a lo largo de la vida. están dirigidas por intenciones que se forman con la intima participación del lenguaje. pero a nivel de una acción compleja y consciente. El nivel de destreza.que les otorga la comunidad social (saludo militar. Luria distingue: 1. sin objeto alguno (saludo militar.. esta cadena de elementos motores es bien delimitada en carácter y cada elemento requiere su impulso especial. esta cadena de impulsos aislados se reduce y los movimientos complejos comienzan a ser ejecutados como una simple “melodia cinetica” (regiones premotoras). en un grado algo menor. . del punto de inserción. FORMAS CLINICAS DE APRAXIAS 1. el enfermo fracasa en la ejecución de figuras simples. indicando tanto el grado de tono muscular como la posición de las articulaciones (corteza postcentral) 2. Cada movimiento pretende un cierto objetivo y realiza una determinada tarea cinética. A un nivel inicial. en la conducción de los gestos: de la dirección. Siempre se atiene a diversos planos: sagital. Para Luria. entonces los gestos simbólicos de comunicación son remplazados en la finalidad de utilización por “técnicas de instrumentos”. es decir. b) Gestos de utilización: traducen el desarrollo progresivo de la vida humana en sociedad.. Su realización siempre es intencional. de los lóbulos frontales. es la forma mas frecuente de apraxia. útiles) serian comparables a las dificultades afásicas para disponer de un sistema lingüístico de signos. en un grado inferior el fallo no se observa más que en actividades constructivas un poco mas elaboradas. y siempre requiere la síntesis de aferencias visuoespaciales (región parieto-occipital. anillo pulgar-índice). modelar con barro. etc. el enfermo no intenta nada o garabatea torpemente. de la orientación en el espacio. la representación de los gestos. zonas terciarias). En su máxima intensidad. En las etapas iniciales.

Los gestos descriptivos sobre el propio cuerpo como peinarse. hay también diferencias cualitativas entre ambos hemisferios: los defectos constructivos por lesión derecha mejoran escasamente al copiar. • Inhabilidad de llevar a cabo un acto motor bajo el comando verbal • Hay una desconexión entre la concepción (idea) y la realización (motriz) del gesto • Puede ser uni o bilateral • No puede imitar. persignarse • Expresivos: Saludo con la mano. La superposición al modelo es mucho más frecuente en las lesiones izquierdas que en las derechas. que es esencialmente una apractognosia visuoconstructiva.. etc. en las lesiones izquierdas la tendencia es a simplificar el dibujo. Mientras que en tales lesiones derechas hay una tendencia a la elaboración errónea del detalle. parece producirse por lesiones situadas en un área más reducida. Los gestos que sufren más la desorganización son los desprosvistos de finalidad y de significación concreta. etc. por lo general cuando más fracasa su realización es cuando está artificialmente abstraído y aislado por la situación de examen. parecen ser visuomotores en las lesiones derechas y ejecutivos en las izquierdas.Es la apraxia del gesto simple. etc. La apraxia constructiva por lesiones bilaterales no difusas. bajo la gravitación de la especificidad de factores ligados al acantonamiento focal de las lesiones. En segundo lugar. secuenciar y orientar espacialmente los movimientos (errores de producción) • No pueden realizar gestos intransitivos (sin objeto): • Simbólicos: Saludo militar. manteniendo la complejidad. los comandos son transferidos al área 6 derecha a través del cuero calloso Benson llamó a las apraxias ideomotoras: 1. La apraxia ideomotriz puede interesar a la reproducción del gesto simple que el observador muestra al sujeto. omite • El paciente reconoce los errores • Los pacientes tienen dificultad en seleccionar. no requeridos. Apraxia Ideomotora. Apraxia parietal (por daño del fascículo arcuato) . alas de pájaros • Se asocia con lesiones del hemisferio dominante • La corteza motora asociativa (área 6) está implicada: si se debe mover el brazo izquierdo . fumar. ligada al inicio de la desintegración demencial a nivel preoperatorio. pero la lateralidad lesional repercute con bastante claridad. La apraxia constructiva de las lesiones izquierdas. Los gestos con las manos. La apraxia constructiva por lesiones focales derechas. Realiza movimientos amorfos. añadiéndose incluso elementos espontáneos. 3. de súplica. afectando a los dos lados del cuerpo. de miedo.En las lesiones hemisféricas unilaterales. la apraxia constructiva traduce siempre una topografía retrorrolándica. el plan ideatorio de las actividades complejas esta conservado. más ejecutiva y mucho más correlacionable con el deterioro de la operatividad. expresión de sensación de frio. o decir si ha sido bien hecho por el examinador. saludo militar. con una relación variable con la reducción operatoria. centrada sobre la confluencia parieto-temporo-occipital. La apraxia constructiva de las demencias tardías. Finalmente. 2. tales actividades solo están alteradas a nivel de sus fragmentos y no en la armonía de su totalidad. llamar a alguien con la mano. El trastorno del gesto puede manifestarse en el comportamiento ordinario del sujeto. gesto de despedida. y en caso de fracaso. deformados. confunde. al guiarse por el modelo. es muy frecuente la ignorancia. pero puede afectar más aparatosamente (si bien no con la misma especificidad) a la ejecución de este gesto a la orden. 2. encender un fósforo. amenazar • Descriptivos: Simular el uso de un objeto: martillo • Indefinidos: Dobles anillos. la perseveración y el repaso son mas frecuentes. En cuanto a los mecanismos subyacentes. indicación de mal olor. de amenaza. la negligencia de la parte izquierda del modelo. que aparecería como consecuencia de una lesión cortico-subcortical del giro supramarginal izquierdo extendida al pliegue curvo y a la región temporal. la apraxia constructiva es mas frecuente en las lesiones del hemisferio derecho y tiende a ser más intensa en tales casos. La posible lesión seria un trastorno bilateral. En primer lugar. Macrografias en los lesionados izquierdos y micrografias en los derechos. abrir con la llave.) bajo consigna verbal. etc. o imitación. Los gestos descriptivos de utilización de un objeto como afilar un lápiz. Los gestos expresivos. tanto en la apariencia del trastorno como en su fisiopatogenia. En su examen se exploran: los gestos de la simbólica tradicional (señal de la cruz. Existen cuatro variantes de la apraxia constructiva: 1.

). En apraxia parietal y frontal se encuentra afectada la participación de cortezas parietal y premotora (frontal) en la organización de actos motores. a pesar de poder realizar correctamente cada una de las actividades por separado • Esta apraxia es siempre bilateral • Nunca aparece como fenómeno aislado • Se presenta con afasia o con demencia • Pueden imitar • Desorden del plan ideacional de la acción. en otros más leve. La apraxia ideatoria aparece como un defecto en la secuencia de actos --de patrones-. Apraxia Melocinetica. d) Actos que imponen la asociación de movimientos más complejos en relación con tres o más objetos. • Lesión: parieto-occipital izquierda. Existen tres tipos: parietal. y esta dificultad aparece en movimientos aislados con pérdida de los finos movimientos de una secuencia.Denominada también apraxia motora. Según Heilmann et al. Existe alteración simultánea de grupos musculares separados.. de los siguientes gestos: a) Actos que requieren la utilización de un solo objeto en relación con el cuerpo. Interrogantes: • ¿Es forma extrema de AIM? • Es amnesia de uso: forma particular de amnesia semántica.complejos. pero aún entonces se aprecia una desautomatizacion completa del acto. c) Actos que exigen la utilización conjunta de dos objetos. Apraxia del vestirse. En algunos casos el trastorno es importante.comprende a las alteraciones de los gestos que conciernen electivamente al acto de vestirse. En la apraxia callosa. El paciente se comporta como si estuviera realizando por primera vez los movimientos que forman parte de su repertorio habitual. de la sucesión lógica y armónica de los diferentes gestos. • Provocada por destrucción de engramas visuocinestésicos. frontal y callosa. . La apraxia melocinetica seria consecuencia de lesiones en la región premotora o de la región parietal anterior o de ambas zonas. También se la denomina la apraxia de la utilización de objetos y no de su uso. 5. sea del lado derecho o del lado izquierdo. pues se sitúa a nivel de la ejecución motora. 3. El paciente tiene dificultades para realizar gestos intransitivos y transitivos sin objeto. El trastorno es tanto más notable cuanto mas complejo es el acto. los pacientes son capaces de ejecutar correctamente las baterías clásicas de apraxia ideomotora. que necesita en cada una de sus secuencias una laboriosa experiencia. mientras que la ejecución es normal si el acto corresponde a una unidad gestual. cada uno de los cuales es correctamente ejecutado tomado de forma aislada. sin existir déficit en la ideación. con el objeto y otras demostraciones por parte del examinador. poniendo el acento sobre esta noción de secuencia gestual como opuesta al gesto simple. Importancia de carga mnésica de las tareas (pacientes con memoria alterada). p. Apraxia callosa (daño en región anterior del calloso) La lesión impide la transferencia del plan motor hacia áreas donde se almacenan los engramas inervatorios. b) Actos que requieren la utilización de un objeto sin relación con el cuerpo. Las evidencias asignan diferente rol a lesión parietal o frontal. siendo la alteración de la acción proporcional a la complejidad de la tarea requerida. pues el paciente puede decir el uso correcto a que esta determinado un objeto y presentar dificultades en su manejo. en la conducta de un acto complejo...2. Por otra parte. la cooperación de las dos áreas frontales es necesaria para asegurar buen rendimiento de ambas manos. En su exploración se realiza el estudio de la forma de realización. Características • Incapacidad de llevar a cabo una secuencia de actividades relacionadas. Es de expresión habitualmente unilateral y puede comportar una agravación de la actividad gestual si se injerta sobre alguna de las otras “apraxias gestuales”. Apraxia frontal (área 6) 3. Apraxia Ideatoria. a) Descripción detallada de un acto mas complejo (encender un carro.ej.Se caracteriza por la alteración. bajo consigna verbal y sin objeto. • Déficit conceptual más que desorden del movimiento. 4. hay diferencias en reconocimiento (lesión parietal o de la conexión con área premotora). Este tipo de apraxia afecta especialmente a los músculos de la cara y manos. como si nunca hubiera realizado los estereotipos dinámicos adquiridos. • Falla en la utilización de objetos cuando debe organizarse una secuencia compleja de actos.

en la apraxia ideomotora (AIM) es la implementación del gesto en un programa motor preciso lo que está interrumpido. primero se debe recordar la configuración general y luego. Dentro de esta tipología caben dos grandes variedades: a) la apraxia magnética. En la apraxia ideatoria (AI). de la sorpresa. hacer sonar la lengua contra el paladar.Es el defecto en el conocimiento necesario para usar los objetos adecuadamente: errores de contenido y selección de objetos • No pueden recordar el tipo de acciones asociadas con un objeto específico. Parece ser fundamental un retraso y una distribución disarmónica en la aparición de las variaciones musculares de las que depende la distribución tópica postural. por ende. • CONSIDERACIONES IMPORTANTES Para la ejecución de un gesto. esta apraxia va ligada selectivamente a las afectaciones parietales • parieto-temporo-occipitales derechas. por liberación de las respuestas positivas o compulsiones exploratorias y b) la apraxia repelente. echado. reproducir la mímica de la risa. Los pacientes usan un serrucho como si fuese un martillo • El paciente es incapaz de demostrar el uso de un objeto • En los diestros. 6. contralateral a la mano dominante. Apraxia del tronco y de la marcha.. que parasitan y pervierten el desempeño motor y. como una “hemiasomatognosia” y puede ser unilateral. Puede ocurrir como consecuencia de una lesión brusca y masiva de la parte de la circunvolución precentral izquierda o de sus vias subcorticales. etc. sacar la lengua. siendo esta apraxia mucho menos frecuente que la apraxia constructiva. En las demencias tardías. la elección de las inervaciones musculares correctas. Es importante el estudio de la gestualidad del vestirse en el seno de los síndromes de deterioro por sus aspectos polimorfos y por su importancia en el seguimiento de la involución practica. imposibilitando el abrir y cerrar la boca. la circunvolución postcentral y la región parietal posterior (estimulos visuales) 8. En las formas ligeras se proponen dos pruebas: hacerse el nudo de la corbata y anudarse los zapatos. En las lesiones hemisféricas focales. Las zonas que integrarían actividades de adherencia son: la corteza rolándica. Los errores apráxicos ideomotores conciernen al despliegue de los movimientos simples que constituyen la acción. el concepto mismo del gesto está perdido (el paciente no sabe qué hacer). Apraxia Orofacial. Las zonas de la corteza que integrarían actividades evitativas son: el área motora suplementaria. produciéndose una apraxia facial habitualmente acompañada de una afasia severa. por liberación de las respuestas negativas o compulsiones de evitamiento o esquiva. la circunvolución cingular y la región temporal (estímulos visuales). etc. espaciales.cuyo resultado aparece un poco como una verdadera reinyección del gesto. La apraxia de la marcha se sitúa con frecuencia en un conjunto mas amplio que suma alteraciones de los movimientos de todo el cuerpo (estar sentado. . etc. b) Al parecer hay un “orden de fragilidad” de forma que primero aparecería la apraxia constructiva y luego la apraxia del vestirse. 7. en un patrón bien coordinado de inervaciones para ser transmitido a los centros de ejecución motora. c) Cuando la alteración del vestirse ocurre sin apraxia constructiva parecería dependiente de otro defecto. se debe transformar ésta. la apraxia del vestirse es bastante polimorfa y se afecta antes el acto de vestirse que el de desvestirse.Incapacidad para el manejo adecuado de la motórica del tronco en el espacio. de la gestualidad. Aspectos semiológicos: a) La apraxia del vestirse se presenta en un conjunto de alteraciones entre las que dominan los defectos sensoriales.Afecta a la gestualidad mímica facial. y somatognósicos. Además. se debe lesión en la parte posterior del hemisferio izquierdo (unión témporo-parietal) • Existe una representación conceptual lateralizada.. • La representación conceptual y el sistema de producción del gesto son independientes. especialmente orolingual. de origen táctil o visual. y visuoconstructivos. esta apraxia se observa en algunos afásicos sin la menor anartria. 9. Hay que considerar sus relaciones con los trastornos de la palabra y del lenguaje. lamerse los labios. la posición de los miembros en el espacio. Apraxia Conceptual.Dependen de la existencia de un proceso de liberación de compulsiones motoras..) hablándose entonces de apraxia tronco-pedal. mostrar los dientes. Apraxias Cinéticas. el área 8.

puede ser repetido fácilmente. Kimura y Archibald propusieron que la apraxia es básicamente un desorden de secuencia. El modelo considera dos lexicones separados: . González Rothi y Heilman (1984) a su vez. Evidencia: pacientes con dificultades para la imitación de gestos pero no para la comprensión. luego de lesión izquierda. muchos autores requieren la ejecución a la orden verbal de gestos simbólicos convencionales (saludo. imitación y/o recepción (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos). Los pacientes pueden tener alterada la producción. rotar un destornillador.) y de pantomima de utilización de objetos. Una vez que el programa ha sido construido. tienen una apraxia severa pero no presentan afasia (o es muy leve). sea la izquierda o la derecha. . hay evidencia de que esta regla no siempre se cumple en zurdos. Una característica básica de la apraxia es su relación con el daño del hemisferio izquierdo. etc. tal como demuestra el hecho de que los apráxicos no difieran de los lesionados izquierdos no apráxicos en rendimientos hábiles como golpear con los dedos. intenciones o emociones. o en otras palabras. La independencia de apraxia de afasia es sustentada por casos reportados de pacientes diestros que. Modelo de Rothi. Sin embargo. lexicón de salida de acciones. si el mismo mecanismo contara para la manualidad y para la organización del movimiento. el gesto es evaluado a la imitación para descartar déficit en la comprensión.Dado que la apraxia es tradicionalmente concebida como un desorden gestual. porque las representaciones del lenguaje se movieron hacia el hemisferio derecho. donde la misma acción debe ser repetida una y otra vez.. no a déficit de memoria sino a dificultad en la selección del repertorio de inervaciones motoras apropiadas para implementar la acción correcta. Si el paciente falla. la apraxia siempre debería ser producida por lesión izquierda en diestros y derecha en zurdos. Ochipa y Heilman (1991) La ejecución de movimientos hábiles esta mediada por distintos subsistemas. nunca podría resultar en apraxia. el daño en hemisferio ipsilateral a la mano de preferencia. aparece cuando debe controlarse la rápida transición de una posición motora a otra. Ha de ser tenido en cuenta que. Jason (1985) infirió que el hemisferio izquierdo está especializado en la adquisición más que en el almacenamiento o recuperación de secuencias manuales. de movimientos que son expresiones de ideas. como evidencia de déficit de consolidación de los engramas motores de la memoria. la dificultad para realizar la elección correcta aparece nuevamente. Liepmann infirió que el hemisferio izquierdo controlaba la organización de la actividad motora de ambos lados del cerebro. Los muchos intentos realizados por el paciente para elegir el movimiento apropiado de los dedos y para alcanzar la posición espacial correcta se deben. . si una acción que ha sido ejecutada eventualmente es presentada de nuevo luego de un lapso de tiempo. interpretaron el rendimiento pobre de los pacientes apráxicos en comparación con lesionados izquierdos no apráxicos en el aprendizaje de una secuencia de doce gestos. etc. lexicón de entrada de acciones. Otros autores argumentaron que la apraxia refleja un déficit en el aprendizaje más que en el rendimiento.