Resumodas infecçõesdiabéticados membrosinferiores INTRODUÇÃO-infecçõesdo pédiabéticoestáassociadaasignificativa morbidade e mortalidade[1].

Os fatores importantespara o desenvolvimento deinfecções do pé diabéticoincluema neuropatia, doença vascular periférica e hiperglicemia. Nadefiniçãodeneuropatiasensorialhádiminuiçãoda percepçãodador e datemperatura,assim queos atrasosnaapresentaçãode lesões sãocomuns. A neuropatiaautonómicapodecausardiminuiçãoda secreçãode suor resultando em peleseca e , quebradiça,facilitando a entrada demicroorganismos, enquantoneuropatiamotorapode levaradeformidades no pé.A doença arterial periféricapode levarairrigação sanguíneacomprometidanecessáriopara a curadeúlcerase infecções. A hiperglicemiacomprometea funçãodos neutrófilosereduzas defesas do hospedeiro. Traumaempacientescomumou maisdesses fatores deriscoprecipitao desenvolvimentodas feridasque podeserlento para cicatrizarepredispõemà infecçãosecundária. Amicrobiologia, a avaliação clínica, diagnóstico e tratamento deinfecções do pé diabéticoserácomentado aqui. A avaliaçãogeraldo pédiabéticoe de gestãodosinfectadosas lesões do pédiabéticosãodiscutidosseparadamente (Ver "Gestãodelesões de pé . diabético"e"Avaliação do pédiabético".) Microbiologia-A maioria dasinfecções do pé diabéticosãopolimicrobianas, com atécinco ousetediferentesorganismosespecíficosenvolvidos. Amicrobiologiadeferidas de pés diabéticosévariável, dependendo dograu de envolvimento do[2-5]: Superficialinfecções do pé diabético(incluindo a celuliteeúlceras infectadasnosantibióticoindivíduosingênuos) são provavelmentedevidoaaeróbicacocos Grampositivos (incluindo o S.aureus, S. agalactiae, S. pyogeneseestafilococos coagulase-negativo). Aureus resistente à meticilinaS.deveserpresumidaetratamento antibióticoempíricodeveincluira atividadecontra este organismo, em especial parapacientes que estãogravemente doentes naaltura da apresentação. úlcerasquesão profundos, cronicamente infectados,e /oupreviamente tratados comantibióticosé maisprovávelserpolimicrobiana. Essasferidaspodemenvolveros organismossuperiores, além deenterococos, Pseudomonas aeruginosa,Enterobacteriaceae,eanaeróbios. Feridascominflamaçãolocalextensa, necrose ougangrena, com sinais detoxicidadesistémicadevepresumir-se queos organismosanaeróbicos, além depatógenos acima. Patógenospotenciaisincluemestreptococosanaeróbios, espéciesBacteroideseClostridium[6-10]. Também éimportante observar quepacientes diabéticos comferidascrônicasdo péquerecebemcursosrepetida e prolongadade antibióticosrepresentamumimportante grupo de riscopara odesenvolvimentodeinfecções porStaphylococcusaureusvancomicina intermediário. (Veja"A vancomicina-intermediário eresistente à vancomicinainfecçõespor Staphylococcus aureus".)

666 pessoas com diabetes. A infecçãopodeestenderseposteriormentemaistecidosmoles. rachaduras oudefeitosnapeledosleitospéouunha(paroníquia) [4.). A história clínica deve focar os detalhes relacionados ao trauma recente. A infecção é geralmente diagnosticada com base nos achados clínicos. Fatores mecânicos que podem predispor à formação de uma úlcera deve ser observado. portanto. que documenta a extensãoda insuficiência arteriale /ouvenosa.) A gravidade das infecções do pé diabético podem ser classificados de acordo com o esquema de classificação clínica descrita em 2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA). orientações sobre o diagnóstico e tratamento das infecções do pé diabético (tabela 1) [4]. para avaliaçãode osteomielite. envolvendopele. hipotensão arterial e taquicardia podem ou não acompanhar os sinais locais de infecção. ou descoloração da pele pode ocorrer em infecções necrotizantes. ossos eda circulaçãosistêmica.a infecçãopode progredirparaenvolveros tecidosmais profundosantes deo pacienteprocurou atendimentoclínico. Emtais casos. e controle de glicose no sangue devem também ser avaliados. Apreciação de gangrena.elapode estar presente mesmonaausênciadetais achados . que documenta a extensãodaperdasensorial.) O exame clínicodeveincluir tambémumaavaliaçãoneurológica. isquemia grave ou necrose do tecido pode denotar a presença de uma infecção membro ameaçador. incluindo pelo menos duas manifestações cardinais da inflamação (eritema. o que demonstrou uma tendência de aumento do risco de amputação em pacientes com infecções mais graves (como julgados por este sistema de classificação) [13] . o gás de tecidos moles. não podem queixar-sedeternura. inchaço e sensibilidade) e trato / ou a presença de pus em uma úlcera ou cavidade [2]. A infecçãopode apresentar comprometimentosuperficiallocalizadaoucomoinfecçãoquese espalhoualém dolocalde traumalocal(como aceluliteouprocessode outros tecidosmoles). (Veja "As manifestações clínicas e avaliação de isquemia crônica crítica ". nem. (Ver "Visão geral da osteomieliteem adultos". Os sinais sistêmicos de infecção tais como febre. músculos. extensão dainfecção(por exemplo. articulações. em algunscasos. ("diagnóstico "veja abaixo). O valor prognóstico deste regime foi avaliada em um estudo longitudinal de 1. Culturas detecidosprofundossãonecessários. calor. O exame clínicodeveanotar a localizaçãodas lesões. a biópsiaósseaé necessário. (Ver "Avaliaçãodopé diabético". Avaliação clínica -Os pacientes diabéticos comneuropatiasensorialpode terdiminuídoa sensaçãonaárea envolvidae.sequer percebemquea infecçãoestá presente. bem como umaavaliaçãovascular. secção "gangrena". tecidosubcutâneo. calafrios. se o osso égrosseiramentevisíveis oupalpáveispelasondagem. e um tratamento prévio. se houver. Bolhas cutâneas.11].12]. a duração da lesão atual (s).Organismoscultivadosa partir deesfregaçossuperficiaisnão sãoconfiáveisparapreveros agentes patogénicosresponsáveisporinfecçõesmais profundas[6. Emboraa osteomieliteé altamenteprovávelse o ossoévisível. sintomas sistêmicos associados. InfecçõesPé diabéticopodese desenvolver como resultadode úlcerasneuropáticasouisquêmicas. tendões e /ouóssea)e.

ternurae/ ouinchaçosão observados. ou se opusé totalmentevisívelem umsite deúlceraoufístula.16. calor. terapia antimicrobiana. Aabordagempara o diagnóstico deosteomieliteé explicado detalhadamenteem separado (Ver .) Riscodeosteomielite-Avaliaçãodeosteomieliteé uma consideração importantena gestãodeinfecções do pé diabético.) Sea intervenção cirúrgica éuma garantia decontrolo da infecção. Aeróbia e anaeróbia de culturas de tecidos profundos ou biópsia óssea deve ser obtida no momento do debridamento se a infecção de tecidos profundos ou osteomielite é suspeita. Embora a cultura da fístula pode ser de alguma utilidade para a previsão de osteomielite se S. imagemque é especialmenteútil para orientara tomada dedecisõesbiópsiaóssea. bem como medição de glicemia e eletrólitos. aureus ou Salmonella spp são identificados. Linha de base e subsequentes marcadores inflamatórios. (Ver "Visão geral da osteomielite em adultos". Organismos cultivados a partir de esfregaços superficiais não são confiáveis para prever os agentes patogénicos responsáveis por infecções mais profundas [11. Espécimes clínicos preferidos para a cultura de confiança são o aspirado de abscesso ou curetagem da base da úlcera (após o desbridamento superficial do tecido necrótico).e de escolha eaduração daterapiaantimicrobiana. como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR) pode ser útil para monitorar a resposta à terapêutica [4]. cujos exames radiológicos são indeterminadas paraosteomielitedevem ser submetidos aressonância magnética (MRI).19]. Os seguintes fatores aumentamo riscodeosteomieliteem pacientescominfecções do pé diabético[20-23]: ossogrosseiramentevisíveisoucapacidadedesondapara o osso Tamanhoúlceramaior do que2x 2 cm duraçãoda úlceramaior que1 a 2 semanas ESR> 70 mm /h Pacientescominfecções do pé diabéticodeveter uma avaliaçãoinicialcomas radiografiasconvencionais. avaliação neurológicae /ouvascularformalé importantepara determinara extensão daintervençãocirúrgica (Ver . como a procalcitonina (PCT) também pode ser útil se o laboratório de teste que esta substância estão disponíveis localmente. "Visão geral da osteomieliteem adultos"e"Abordagem modalidadesde imagemnocenáriodaosteomielitesuspeita". Aquelescomumoumaisdosfatoresacima. e equilíbrio de fluidos e eletrólitos.Diagnóstico-O diagnóstico dainfecçãodo pé diabéticopodem serfeitascom base emmanifestaçõesclínicasseeritema. o controle glicêmico. uma boa nutrição. em geral.) A avaliação laboratorial deve incluir hemograma completo.Gestão de infecções do pé diabético exige uma gestão atenta ferida.15]. (Ver "Avaliação do pé diabético". Novos marcadores inflamatórios.17]. (avaliação clínica Veja acima. tais culturas não valem a pena [18. "Avaliaçãodopé diabético". embora mais estudos são necessários para determinar a utilidade clínica deste ensaio [14.) .) GESTÃO .

Antibioticoterapia posteriormente deverá ser adaptada para os resultados de cultura e sensibilidade. Além de desbridamento. géis. A terapia antimicrobiana-antibioticoterapiaempíricadeveserselecionado com base nagravidadedainfecção. necrose.Tratamento de Feridas-Superficialinfecçõesdo pédiabéticonecessita de cuidadosde feridasatentolocais. feridade limpezaedesbridamentode calosetecidosnecróticos[4]. as culturas devemser obtidasantes doinício da antibioticoterapiaempírica. Com base nosestudosdisponíveis.) As infecçõescomenvolvimentoextensorequerem intervenção cirúrgica. incluindo o alívio dapressão sobrea úlcera. A abordagem detratamentodescritonestaseçãorefleteo sistema de classificaçãodescritoem 2004Infectious DiseasesSocietyof America(IDSA). (acima de "diagnóstico "Ver). submeteram auma intervenção cirúrgicano momentodaapresentaçãoteveuma taxa significativamente menordeamputaçãoacimado tornozelodo que aquelesquereceberam trêsdias deterapiaantimicrobianapor via venosaantes da cirurgia. embora aeficácia destesagentesnão foiavaliadooucomparaçãoemestudoscuidadosamente desenhados[12. Exceptoparaúlcerassuperficiais. mel eanti-sépticoscontendosais de iodoe prata).(Ver "Gestãodelesões de pé diabético". Uma vasta gamadeprodutosde curade feridasecurativospara a gestão deúlceratêm sidodesenvolvidos(incluindo enzimas.crepitação.12]. Espécies virulentas. hidrocolóides. Determinação da extensão da intervenção cirúrgica necessária deve ser guiada pela avaliação vascular [4. (Ver "Gestãodelesões de pé diabético". como S.28]. (Veja "As características clínicas. nenhuma droga ou a combinaçãoparecesersuperior aosoutros[29].24 ]. Emgeral.Os pacientescomúlcerasquenão estão infectadosnão devemreceberantibioticoterapia[27. gangrena oufascitenecrotizante[4.25. Outilitáriodedesbridamentocirúrgicoprecocefoiilustradoem umestudo retrospectivo de112pacientesdiabéticoscominfecções gravesdo pé[25 Aquelespacientesque se ]. revascularização (por angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica) e / ou amputação pode ser necessária. Prevençãodesuporte de pesoégeralmente maisimportante queo tipo específico decurativooupomadaaplicada.26]. Nem sempre é necessário para cobrir todos os microrganismos isolados das culturas [4]. mas em infecções polimicrobianas organismos menos . aureus e estreptococos (grupo A ou B) devem estar sempre cobertos.) Cirurgia-Prompt dedesbridamentocirúrgicoénecessárioparaa curadeinfecçõescomplicadasporabscessoósseoextensooucomprometimento articular. orientaçõessobreodiagnósticoe tratamentodasinfecções do pé diabético(tabela 1) [4]. diagnóstico e história natural da doença arterial mais baixa extremidade periférica"e "diagnóstico vascular não-invasiva na extremidade inferior doença arterial periférica"). osdadoslimitados sobrea terapêuticaantibióticafaltadepadronizaçãodo pédiabéticoinfecçõespara permitira comparaçãodosresultadosde diferentes esquemas[4].

Agentesadequadosoralsão descritosnatabela (tabela 2).emboraas culturasde profundidade sãofrequentementepositivos . MRSA. Infecçãomoderada-terapiaempíricadeúlceraprofundacomextensão para a fásciadeve incluir aatividadecontraestreptococos. Regimes adequados são descritos no (tabela 3) Quadro [30]. medicamentos orais podem serusadospara completarociclo de tratamento[31].Limb ameaçando infecções do pé diabético devem ser tratados com antibioticoterapia parenteral e. Pacientescominfecçãotambémexigindodesbridamentocirúrgicodeve recebera terapiaantibiótica intravenosano perioperatório. Pacientes cominfecçõesextensasqueenvolvemtecidosprofundosdevem recebera terapiaparenteralempíricacom atividadecontrapatógenosacima(tabela 3 ). Tratamento empírico deve incluir atividade contra estreptococos.nãorespondera mais de umcurso deantibiótico. Pacientes com infecção leve devem receber antibioticoterapia oral em conjunto com cuidados atentos até que haja evidência de que a infecção tenha resolvido (geralmente cerca de 1-2 semanas). la Se ainfecçãoem umpacienteclinicamenteestável. a antibioticoterapia deve seradministradaemconjuntocom cuidadosatentosaté que os sinaisdeinfecçãoparecemterresolvido(2-4 semanas detratamentoé geralmentesuficiente). Infecção grave . Os pacientesquenãorespondemaotratamento comagentesativoscontraestreptococoseMRSAdevemrecebercobertura alargadapara incluira atividadeantimicrobianacontrabactérias gramnegativosebacilosanaeróbios(tabe 2). Infecção leve-leveinfecçõesdo pédiabéticopodeser tratadocom terapiaantimicrobianaoralambulatorial. Agentesapropriadossão descritosnatabela (tabela 2). MRSA.virulento (como Staphylococcus coagulase negativa e enterococos) pode ser menos importante.A duração da terapêutica antibiótica deve ser adaptada às circunstâncias clínicas individuais.(MRSA). Se houverumaboa resposta à terapiaparenteral. na maioria dos casos. Em geral. Antibióticos não precisa ser administrada durante todo o tempo que a ferida continua aberta [4]. bacilos Gram negativos aeróbicos e anaeróbicos. bacilosGram negativos aeróbicose anaeróbicos. Duração do tratamento . incluindo estreptococoseStaphylococcus aureus resistentes àS. Empíricoterapêutica de pacientes cominfecçõeslevesdeveincluira atividadecontraa florada pele. . o desbridamento cirúrgico.esteé ummétodoseguroerazoável. algum favora descontinuação da terapêuticaantimicrobianaparaotimizaro rendimentodacultura deamostrasobtidaspoucos diasdepois[4]. mesmo sea terapiaécontinuadaaté omomentodo desbridamento.Na ausênciadeosteomielite.

Destes. (Ver "Visão geral da osteomieliteem adultos".) ‡ Além de manifestações clínicas. Duraçãoda antibioticoterapianocenárioda osteomieliteé discutido emdetalhesem separado . além depatógenos acima.) RESUMOERECOMENDAÇÕES ‡ A microbiologia de feridas de pés diabéticos é variável. Infecçõesdo pédiabéticosãodiagnosticadosclinicamentecom base napresençadesecreção purulentaou pelomenos duasmanifestações cardinais dainflamação(eritema.Ferimentos com a inflamação do local e sinais de toxicidade sistémica deve presumir-se que os organismos anaeróbicos. isquemiagraveounecrosedo tecidopressagiaminfecçãomembroameaçadora (tabela 1). avaliação laboratorial deve incluir bloodwork para avaliar a leucocitose.Se a evidência clínica de infecção persiste além do período esperado. aeruginosaeProteus). o fechamento da feridavácuoassistidaé usadocom mais freqüência. (Ver "Gestãodelesões de pé diabético"e"A oxigenoterapia hiperbárica". S. pacientescomúlceras do pé diabético. -úlceraprofundacomextensão paraa fásciageralmenteincluembacilosgram -negativos(como a P.respectivamente) [32]. uma undiagnosed abcesso profundo ou isquemia [4]. seçãosobre"Infecção" e"A oxigenoterapia hiperbárica". pyogeneseestafilococoscoagulase-negativo). como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa . secção"Nonhealing úlceras".Emumensaio clínico randomizadoavaliandoo fechamento da feridavácuoassistida incluindo 342 . o oxigênio hiperbáricoede colônias de granulócitosfator estimulante(G-CSF) [32-34]. -Superficialferidas de pésdiabéticossãoprovavelmentedevidoaaeróbicacocos Gram-positivos (incluindo o S. bem como glicose e eletrólitos para avaliar e monitorar o controle glicêmico e estado ácido-base. considerando as questões de adesão do paciente ao tratamento. Apreciaçãodegangrena. Fechamentoa vácuoassistidaeterapia com oxigênio hiperbáricosão discutidosem detalheseparadamente. A terapia adjunta-terapiasadjuvantespara o tratamentodeinfecções do pé diabéticoincluemo fechamento da feridaassistidaa vácuo. S. agalactiae. aeróbio e anaeróbio de culturas de tecidos profundos ou biópsia óssea deve ser obtida no momento do desbridamento. (avaliação clínica Veja acima. dependendo do grau de envolvimento (ver acima em "Microbiologia"). Aureus resistente à meticilinaS. fechamento completo da úlcerafoiatingidocom mais freqüênciaentre osque usaramo fechamentoa vácuoassistidado queaqueles que não fizeram(43 versus29por cento. desenvolvimento de resistência aos antibióticos. calor. inchaçoe sensibilidade).Setoda a áreadainfecçãoétotalmenteressecada umbreve . ‡ . além de patógenos acima.aureus. No cenário das infecções profundas dos tecidos ou osteomielite.) Pacientes que necessitam deamputaçãodomembro afetadodeve recebera terapiaantibiótica intravenosano perioperatório. Linha de base e subsequentes marcadores inflamatórios.deveserpresumidaecoberturaempíricodeveincluira atividadecontraesteorganismo. cursode antibioticoterapiaoral (cerca de uma semana) apósa cirurgiaé geralmente suficiente[31].

) ‡ Nós sugerimos que os pacientes com úlcera profunda com extensão para a fáscia ser tratado com terapia antimicrobiana com atividade contra estreptococos.) . (Terapêutica antimicrobiana »Veja acima.Úlcera de duração superior a 1 a 2 semanas ‡ . (acima de 'cirurgia' Veja.(MRSA) (Grau 2C).) Nóssugerimosque os pacientescominfecçõeslevesser tratadocomterapiaantimicrobianacomatividadecontraa florada pele. ("Risco paraa osteomielite" Veja acima.) ‡ Gestão de infecções do pé diabético exige uma gestão atenta da ferida.Macroscopicamente ossos visíveis ou capacidade de sonda para o osso ‡ . conforme descrito nas tabelas (tabela 2 e tabela 3). Aquelescomumoumaisdosfatoresacima.Úlcera tamanho maior do que 2 x 2 cm ‡ . crepitação. gangrena oufasceítenecrotizante. cujos exames radiológicos são indeterminadas paraosteomielitedevem ser submetidos aressonância magnética ( RI). (Terapêutica antimicrobiana »Veja acima. bacilos Gram negativos aeróbicos e anaeróbicos (Grau 2C).) ‡ seleção empírica de antibióticos ea duração deve ser guiada pela gravidade da infecção. ossoextensas ouenvolvimentoarticular.) debridamento cirúrgico imediatoé fundamentalparainfecçõescomplicadaspeloabcesso .) Os seguintes fatores aumentamo riscodeosteomieliteem pacientescominfecções do pé diabético: ‡ .(PCR) pode ser útil para o monitoramento da resposta à terapia. Agentes adequados oral são descritos na tabela (tabela 2).VHS> 70 mm / h Pacientescominfecções do pé diabéticodeveter uma avaliaçãoinicialcomas radiografiasconvencionais. incluindo estreptococoseStaphylococcus aureus resistentes àS. necrose. MRSA. (Terapêuticaantimicrobiana»Veja acima. (acima de «gestão» Veja.profundidade da úlcera> 3 mm ‡ . ("diagnóstico " Ver "Visão geral da osteomielite em adultos" e acima. incluindo o controle glicêmico e do equilíbrio eletrolítico. terapia antimicrobiana e controle de problemas metabólicos. Agentesapropriadossão descritosnatabela (tabela 2). M Essaimagemé especialmenteútilparaorientara tomada dedecisõesa respeitoda biópsiaósseae de escolhaeaduraçãodaterapiaantimicrobiana.