UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CIENCIAS CLINICAS

ASIGNATURA DE OBSTETRICIA GUIA PRÁCTICA

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LAMBAYEQUE

2006

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Ginecología

Asignatura de Docente Mg. Iván Pinto

Facultad Medicina Humana
T

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA LA CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
(A ser usada por los alumnos de la asignatura de Obstetricia .)

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA LA HISTORIA CLINICA OBSTETRICIA
PASO/TAREA OBSERVACIONES

Si no hay riesgo para la vida de la persona que consulta, completar todos los pasos enumerados a continuación, en caso contrario, actué con la premura requerida según el caso. I.- Primer Paso: Recepción del paciente NIVEL DE LOGRO 1.- Reciba a la mujer y a su acompañante de pie con respeto y delicadeza, invítela a sentarse, preséntese y pregúntele el nombre; Verifique que la Historia Clínica que le alcanzan es la que corresponde al paciente 2.- Asegurar confidenciabilidad y privacidad (cerrar puertas) 3.- Comunique a la paciente y a la compañía lo que va a realizar y aliéntela a que haga preguntas. 4.- Utilice lenguaje sencillo, claro y 5.- Escuche lo que ella tenga que decir. 6.- Trate de completar información como , edad, grado de instrucción, ocupación , estado civil, tiempo de convivencia, nacionalidad, lugar de nacimiento, procedencia domicilio, teléfono, religión , persona responsable y luego determinar el motivo de la consulta 7.- Comunicación Verbal correcta (mirada a los ojos del paciente, buena apariencia, postura, gestos, tono de voz , interés HABILIDAD / TAREA REALIZADA SATISFACTORIAMENTE II PASO HISTORIA ANAMNESIS (PREGUNTE/ESCUCHE) NIVEL DE LOGRO

1. Pregunte a la mujer cómo inicia l: Factores a considerar en el interrogatorio: considerar el pudor de la paciente, ansiedad por ser atendida o solucionar su problema, gravedad del problema. 2. Invitar a la paciente a que relate el problema motivo de consulta. Escuchar y tomar nota valorando

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL
(A ser usada por los/as participantes.)
Nota: Los/as participantes deben usar esta guía de aprendizaje conjuntamente con la Guía de Aprendizaje para la Historia Prenatal, l

Califique el desempeño de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificación: 1 2 Necesita mejorarse: El paso o tarea se realiza en

forma incorrecta, fuera de secuencia (de requerirse), o es omitido. Realizado en forma competente: El paso o tarea se realiza en forma correcta y en la secuencia apropiada (de requerirse), pero no avanza de paso a paso en forma eficiente. 3 Realizado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisión en la secuencia apropiada (de requerirse).

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL
PASO/TAREA PREPARACIÓN 1. Prepare el equipo necesario. 2. Diga a la mujer lo que se hará y aliéntela a que haga preguntas. 3. Escuche lo que ella tenga que decir. EXAMEN FÍSICO (OBSERVE/PALPE) 1. Pregunte a la mujer si necesita vaciar la vejiga. De ser necesario, guarde la orina para hacer exámenes. 2. Observe el aspecto general de la mujer (postura/deformidades esqueléticas, palidez, cansancio, preocupación). 3. Ayude a la mujer a montarse en la mesa de examen y colóquele una almohada debajo de la cabeza y parte superior de los hombros. OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL
PASO/TAREA 4. Lávese las manos en forma concienzuda con agua y jabón, y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. 5. A medida que proceda, explique cada paso del examen físico y aliente a la mujer a que haga preguntas. 6. Tómele la presión arterial y registre los hallazgos. 7. Inspeccione la conjuntiva, la lengua, los lechos de las uñas y las palmas de las manos para determinar si hay palidez. 8. Cuente el número de respiraciones en 30 segundos (multiplíquelo por dos). 9. Examine las mamas: · Determine si hay masas/nódulos. · Inspeccione los pezones para ver si son protráctiles. Examen abdominal 1. Pida a la mujer que coloque los brazos a los lados del cuerpo cruce sobre el pecho, y que doble levemente las rodillas, de requerirse. 2. Observe la forma y el tamaño del abdomen, y determine si hay cicatrices Estimación de la altura del fondo uterino (segundo y tercer trimestres) 3. Coloque la línea del cero de la cinta métrica en el borde superior de la sínfisis del pubis. 4. Extienda la cinta métrica a lo largo del contorno del abdomen hasta el tope del fondo uterino. 5. Use la línea abdominal para determinar el número de centímetros que hay desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el tope del fondo uterino.: · Después de cerca de 22 a 24 semanas, el número de centímetros debiera ser aproximadamente equivalente a las semanas de gestación. Determinación de la situación y presentación (tercer trimestre) 6. Colóquese de frente a la cabeza de la mujer. OBSERVACIONES

7. Coloque sus manos a los lados del fondo uterino y doble los dedos alrededor de la parte superior (tope) del fondo uterino. 8. Palpe la forma, el tamaño, la consistencia y la movilidad. · A la palpación, las nalgas del feto se sentirán irregulares, más grandes o más voluminosas que una cabeza; las nalgas no se pueden delimitar bien; tampoco se pueden mover ni pelotear con facilidad.

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL
PASO/TAREA · A la palpación, la cabeza fetal se sienten redonda y dura, y la podrá pelotear entre sus manos o entre el pulgar y el índice de una mano. 9. Coloque una mano a cada lado del útero, a mitad de camino entre la sínfisis del pubis y el fondo uterino: · La espalda fetal se sentirá como una masa continua y uniforme, firme y curveada, que se extiende desde las nalgas hasta el cuello. 10. Aplique presión a un lado del útero, empujando al feto hacia el otro lado del abdomen contra la otra mano (la mano de examen). 11. Mantenga esa presión mientras su mano de examen palpa el otro lado del útero, desde la línea media abdominal hasta el lado externo, y desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino: · Las manos, los pies, las rodillas y los codos del feto se sentirán como algo pequeño, nudoso e irregular, y se moverán al presionarlos. OBSERVACIONES

12. Repita el mismo procedimiento a la inversa para examinar el otro lado
del utero.

13. Ahora use el pulgar y el índice para agarrar la parte inferior del abdomen que se encuentra inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis (asegúrese de no causarle un malestar indebido a la mujer). 14. Presione con delicadeza, pero firmemente, hacia adentro del abdomen para palpar la parte presentada que se encuentra debajo y entre sus dedos pulgar e índice. 15. Palpe para sentir la forma, tamaño, consistencia y movilidad con el fin de determinar si se trata de la cabeza o las nalgas: · Si la parte presentada es la cabeza y no está encajada, se sentirá a la palpación como una masa móvil. 16. Ahora voltéese hacia los pies de la mujer. 17. Asegúrese de que la mujer tenga aún las rodillas dobladas. 18. Coloque una mano a cada lado del útero, con las palmas justo por debajo del nivel del ombligo y con los dedos dirigidos hacia la sínfisis del pubis. 19. Presione profundamente con las puntas de los dedos hacia adentro del bajo abdomen y mueva los dedos hacia la entrada pélvica: · Una presentación de vértice estará indicada si una de las manos palpa el sincipucio (masa redonda y dura) del mismo lado del abdomen en que se palparon las partes fetales pequeñas, mientras al mismo tiempo, la otra mano continúa descendiendo hacia la pelvis. · Una presentación de cara estará indicada si una mano palpa el occiput (masa redonda y dura) del mismo lado del abdomen donde se palpó la espalda, mientras que, al mismo tiempo, la otra mano continúa descendiendo hacia la pelvis. · Una presentación de cejas estará indicada si ambas manos palpan el sincipucio y el occipucio, simultáneamente.

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PASO/TAREA · Una presentación de nalgas estará indicada si ambas manos siguen descendiendo hacia la entrada pélvica y experimentan una sensación de “ceder” a lo largo del tronco del feto. Auscultación del corazón fetal (tarde en el segundo trimestre y tercero) 20. Coloque el estetoscopio fetal sobre el abdomen de la mujer en ángulo recto al mismo. 21. Coloque la oreja en contacto estrecho y firme con el estetoscopio. 22. Mueva el estetoscopio por el abdomen hasta el sitio donde se escuche el corazón fetal con mayor claridad. 23. Escuche a través de la espalda del feto (en el caso de presentaciones de 24. Escuche a través del tórax del feto (en el caso de presentaciones de cara). 25. Escuche el corazón fetal sin tocar el estetoscopio con las manos. Examen de los genitales externos 1. Póngase guantes. 2. Inspeccione los genitales externos para determinar si hay llagas e inflamación. 3. Inspeccione el orificio vaginal para determinar si hay sangrado y un flujo anormal. 4. Determine si hay signos de mutilación genital femenina (específico según el país/población). 5. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%: · Quítese los guantes invirtiéndolos. · Si los guantes se eliminarán, échelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica. · Si los guantes quirúrgicos se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. 6. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón, y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Tareas subsiguientes al examen físico 1. Averigüe si la mujer si tiene alguna otra pregunta. 2. Ayúdela a bajarse de la mesa de examen e invítela a sentarse. 3. Registre todos los hallazgos pertinentes del examen físico. OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL
PASO/TAREA Procedimientos de despistaje 1. Tome una muestra de sangre para la prueba de hemoglobina (o refiérala al laboratorio ). 2. Haga el despistaje con la prueba rápida de la PAP 3. Si la mujer así lo desea, refiérala para el despistaje del VIH. OBSERVACIONES

CAMBIOS EN LA MADRE Y EN EL BEBÉ MES A MES

Alfa Fetoproteina ( AFP ) es una glicoproteína de PM 70.000 D, cuya secuencia de aminoácidos presenta una homología del 40 % con la albúmina. Se sintetiza inicialmente en el saco vitelino y posteriormente en el hígado fetal. Su concentración en sangre fetal aumenta hasta alcanzar un máximo de 300 mg/100ml a las 10-13 semanas de embarazo. A partir de este momento, disminuye progresivamente a menos de 100 mg/100ml a término y sigue disminuyendo hasta los 5 mg/100ml a los 2 años de edad, permaneciendo en estos niveles hasta la vida adulta. La AFP puede migrar de la circulación fetal a la materna a través de dos mecanismos: 1. Difusión transplacentaria 2. Difusión transamniótica desde la orina fetal. La concentración en sangre materna es cinco veces inferior a la fetal y va aumentando durante el segundo trimestre debido al incremento de la permeabilidad placentaria. Podemos encontrar por lo tanto aumento de la AFP sérica materna por defectos de la barrera fetoamniótica ( Defectos abiertos del tubo neural , defectos abiertos de la pared abdominal , higroma quístico , teratoma fetal , amputaciones fetales , muerte fetal , síndrome nefrótico fetal ) o por defectos de la barrera placentaria ( Hemorragia feto-materna , tumores o infartos placentarios, placentas hipertróficas o quísticas ). Cualquier mínimo compromiso de la integridad placentaria produce repercuciones importantes en los niveles maternos de AFP, debido al gran gradiente de concentración existente entre el suero materno y el fetal. La causa menos frecuente de elevación de la AFP en suero materno, es la secundaria a la

disminución de la eliminación renal fetal por patología obstructiva o displásica. Los valores de AFP en suero materno están disminuidos en pacientes portadoras de fetos con Síndrome de Down. Existen diversas etiologías acerca de la causa de esta disminución siendo la más aceptada la propuesta por Cukcle y colaboradores quienes abogan por una disminución de la síntesis hepática fetal. La concentración de AFP en el suero de fetos con trisomía 13, 18 y monosomía X , es más baja que la de fetos cromosómicamente normales. Los valores bajos de AFP en suero materno no son exclusivos por tanto del Síndrome de Down. La Gonadotrofina coriónica humana ( hCG ) es una glicoproteina compuesta por dos subunidades alfa y beta, que pueden circular libres o unidas.La alfa-hCG se sintetiza en el citotrofoblasto y su concentración aumenta desde las semanas 8-10 de embarazon hasta el final . La síntesis de beta-hCG se produce en el sincitiotrofoblasto alcanzando un pico entre las 8-12 semanas de embarazo para disminuir progresivamente hasta alcanzar un valor estable a las 18 semanas. Se ha visto que los niveles de hCG en madres portadoras de fetos con Síndrome de Down son significativamente más altos. Probablemente estos fetos sufren un retoceso en su desarrollo entre las 7-8 semanas de embarazo, con un retraso de crecimiento de la placenta con lo que produce hCG equivalente a la síntesis de una placenta de un embarazo normal tres semanas más joven. Los métodos biológicos para reconocer la hCG fueron diseñados para identificar partes de la molécula. Parece ser que la detección es mayor cuando se emplea beta-hCG libre o hCG intacta que cuando se emplea hCG total. El estriol no conjugado ( uE3 ) es una hormona esteroidea sintetizada por el sincitiotrofoblasto a partir de precursores fetales. Todo el contenido de uE3 en suero materno procede de la actividad fetal y placentaria a diferencia del estriol total. Los niveles de uE3 se encuentran disminuidos en mujeres portadoras de fetos con Síndrome de Down. El mecanismo fisiológico íntimo de la disminución de uE3 en estos embarazos permanece incierto. La síntesis de uE3 depende de la corteza suprarrenal y el hígado fetal por un lado y la placenta por otro. La inmadurez funcional de alguno de los órganos implicados en el circuito de síntesis de uE3 en fetos con síndrome de Down, podría explicar los niveles bajos hallados en suero materno. Para realizar un tamizaje de cromosomopatías, es necesario tener en cuenta el factor de individualización del riesgo que variará en cada caso en función de una serie de factores fisiológicos que se han de corregir a la hora de hacer el cálculo de riesgo. El factor más importante es la edad gestacional que debe ser corregida con la edad calculada por ecografía. Los marcadores disminuyen su concentración sérica con el aumento del peso materno y aumentan en la gestación gemelar. Para la realización del cálculo de riesgo se utilizan los múltiplos de la mediana ( MoM ) de los parámetros bioquímicos. El MoM se obtiene dividiendo la cifra sérica obtenida, entre la mediana para esa edad gestacional a la que se ha realizado la determinación. Se indicará la conveniencia de una técnica invasiva cuando exista un riesgo con una probabilidad igual o mayor a 1 : 270. Es importante tener en cuenta también los valores individuales de los marcadores bioquímicos antes de su integración en el cálculo combinado. Existe indicación de técnicas invasivas para estudio de cariotipo fetal ante: MoM AFP: < 0.5 MoM hCG: > 3

MoM hCG: < 0.2 ( Riesgo de trisomía 18 ) MoM AFP: > 3 ( Riesgo de defecto del tubo neural ) La aplicación del tamizaje bioquímico en segundo trimestre permite detectar el 60 a 65 % de los fetos con síndrome de Down con una tasa de falsos positivos del 5 % . En la búsqueda de la precocidad en el tamizaje de las cromosomopatías, han surgido marcadores bioquímicos en el primer trimestre tales como la free Beta HCG (93), la PAPP-A (94) y la inhibina A (95), que han demostrado indices de detección variables cuando son utilizados individualmente y en combinación, tal y como se observa en las tablas 1 y 2. Tabla 1. Indices de detección y falsos positivos de marcadores valorados individualmente Marcador Indices de detección ( % ) F.P. 5 % AFP B-HCG FB-HCG PAPP-A 17 19 23 42 F.P. 10 % 22 43 29 63

Tabla 2. Indice de detección con la combinación de marcadores. Marcador Indices de detección ( % ) F.P. 5 % AFP + B-HCG AFP + PAPP-A B-HCG + PAPP-A FB-HCG + PAPP-A 26 42 55 50 F.P. 10 % 44 60 71 69

Existen distintos factores a tener en cuenta por su influencia en la efectividad de los marcadores séricos maternos y la edad materna aplicados a la detección de anomalías cromosómicas fetales (97). Distribución de la edad materna en la población general de gestantes. El incremento de mujeres embarazadas de edad avanzada en la última década en la mayoría de paises industrializados, resulta en un aumento de la prevalencia del síndrome de Down y otras aneuploidías dependientes de la edad. Este desplazamiento de edad materna permite asumir, en la aplicación del screening bioquímico, un número de falsos positivos en función de la mayor prevalencia, modificando el cut-off de riesgo combinado para la práctica de un procedimiento diagnóstico. TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRENATAL A. NO INVASIVAS 1. TAMIZAJE BIOQUIMICO DE CROMOSOMOPATIAS. A.TRIPLE MARCADOR Alfa Feto Proteína.

Gonadotrofina Coriónica Humana. Estriol no conjugado. B. MARCADORES DE PRIMER TRIMESTRE: SP- 1 Free Beta HCG PAPP-A Inhibina A UGP ( Péptido gonadotrófico urinario ) 2. TAMIZAJE ECOGRAFICO DE CROMOSOMOPATIAS Y DEFECTOS ESTRUCTURALES. A. ECOGRAFIA 10 - 14 SEMANAS Determinación de la Translucencia Nucal. Valoración anatómica fetal. ( Defectos mayores ) B. ECOGRAFIA 18 - 22 SEMANAS Marcadores ecográficos de cromosomopatía. Detalle anatómico fetal. C. ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL • Evaluación de la superficie fetal (macizo facial, extremidades, genitales). • Evaluación del esqueleto fetal. • Mediación de volumen (peso fetal, líquido amniótico y placenta). • Confirmación de la presencia de anomalías. • Evaluación de la extensión y severidad de la malformación presente. 3. DIAGNOSTICO PRENATAL EN CELULAS FETALES CIRCULANTES EN SANGRE MATERNA. B. INVASIVAS 1. BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL. 2. EMBRIOFETOSCOPIA. 3. AMNIOCENTESIS PRECOZ CON AMNIOFILTRACION. 4. AMNIOCENTESIS CLASICA. 5. CORDOCENTESIS. 6. CARDIOCENTESIS.

7. BIOPSIA FETAL. 8. CELOCENTESIS. 9. LAVADO TRANSCERVICAL. 10. DIAGNOSTICO PREIMPLANTACION.