PNC-GPC-P D-001-10

GUÍA DE PRO CED IM IENT OS CL ÍN ICO S P ARA L A PR ESER VAC IÓN D E L AS ESTRUC TURA S DENTA RIAS DEL IND IVIDUO

Noviembre 2010

Documento aprobado por: Programa Nacional de Certificación de Competencias del Cirujano Dentista. Noviembre 2010.

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COMITÉ CONSULTOR:

DE.Mg.CD. María Cristina Ikeda Artacho Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Directora Nacional del Programa Nacional de Certificación de Competencias del CirujanoDentista

Mg.CD. Jorge Luis Castillo Cevallos Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Docente de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

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INDICE

INTRODUCCIÓN

I. NOMBRE Y CÓDIGO ………………………………………………………………………………… II. DEFINICIÓN ………………………………………………………………………………………….. III. FRECUENCIA ……………………………………………………………………………………….. IV. ETIOLOGÍA ………………………………………………………………………………………… V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ……………………………………………………….. VI. CUADRO CLÍNICO ………………………………………………………………………………. VII. EXÁMENES AUXILIARES VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA X. FLUXOGRAMA XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS XII. RECURSOS MATERIALES XIII. FECHA DE ELABORACIÓN Y VIGENCIA. XIV. ANEXOS

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INTRODUCCIÓN

El Colegio Odontológico del Perú, en cumplimiento de sus funciones y adecuándose a la Ley Nº 28740 que crea al Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE) y a su órgano operador el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de localidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU), cuya principal función es garantizar la calidad de los procesos de evaluación y certificación por competencias profesionales de los egresado de la universidades y de los institutos superiores pedagógicos, cumple en convertirse en una Entidad Certificadora de las Competencias Profesionales de los Cirujano-Dentistas autorizada por CONEAU. En virtud de lo antes manifestado e iniciando el proceso de adecuación y estandarización de sus procesos para la Evaluación del Cirujano-Dentista y la promoción de un proceso de mejora continua, el Colegio Odontológico del Perú pone a vuestra disposición la presente Guía de procedimientos clínicos para la preservación de las estructuras dentarias del individuo. El objetivo de este documento es orientar al cirujano-dentista en las conceptos, procedimientos, alternativas, indicaciones y técnicas más comunes de prevención de caries dental, con énfasis en el uso de flúor y la aplicación de sellantes de fosas y fisuras no invasivos. Con este documento no pretendemos reemplazar a la literatura científica sobre prevención del deterioro dental, sino más bien deseamos facilitar el proceso de evaluación. Por tal motivo, es importante que el profesional odontólogo que pretenda entender adecuadamente este documento deberá revisar los contenidos en las referencias bibliográficas que se han sugerido como apropiadas. Esperamos que este documento sea útil y repercuta en el desarrollo y la evolución del conocimiento en nuestra noble profesión, de tal manera que en un futuro cercano todos los cirujano-dentistas del Perú podamos hablar el mismo idioma.

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I. NOMBRE Y CÓDIGO 1. Patologías : Caries dental: K020 Caries limitada al esmalte K021 Caries de la dentina K022 Caries del cemento (caries radicular) K023 Caries dentaria detenida K028 Otros tipos de lesiones cariosas K029 Caries dental, no especificada Z724 Problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados

2. Tratamientos: D1201 Aplicación tópica de flúor en niños, incluido profilaxis dental D1203 Aplicación tópica de flúor en niños, sin profilaxis dental D1204 Aplicación tópica de flúor en adultos, incluido profilaxis dental D1205 Aplicación tópica de flúor en adultos, sin profilaxis dental D1220 Enjuagatorios con solución fluorada al 0,2% D1225 Aplicación de barniz fluorado D1351 Aplicación de Sellante – por diente II. DEFINICIÓN La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa, mutifactorial, desarrollada por una infección producida por la transmisión de bacterias cariogénicas a los tejidos dentarios (Figueroa y Gordon, 2007). Es un proceso dinámico de desmineralización-remineralización. Las bacterias cariogénicas, organizadas en una biopelícula, metabolizan los carbohidratos fermentables y generan como producto final una serie de ácidos, principalmente acido láctico. Este ácido inicia el proceso de desmineralización dentaria. La desmineralización dentaria inicialmente no es visible al ojo humano. En condiciones favorables, la pérdida de minerales se ve balanceada con la remineralización y se produce un equilibrio. Pero si no hay balance, el primer signo de desmineralización visible al ojo humano es lo que se denomina mancha blanca y, a medida que progresa, se desarrolla una cavidad con la dentina expuesta al medio bucal, como consecuencia de la destrucción de los tejidos dentarios. El objetivo de la prevención de caries dental es evitar que se produzcan lesiones cariosas a través de la modificación de los factores causales principales, como son las bacterias cariogénicas, la dieta cariogénica y el huésped, además de otros factores de riesgo que podrían tener influencia en la aparición de la enfermedad (Kanashiro y Medrano, 2010). III. FRECUENCIA MINSA (2007) informa en el Plan Nacional Concertado de Salud que la caries dental se presentaba en el 95% de la población y que el índice CPOD era de 7 en el año 1990. Mientras que el estudio del año 2000 encontró 82% de caries dental en niños de 12 años, índice CPOD de 5,8 y CPOD de gestantes de 8,5; lo que significa que los niños de menos de 12 años tienes un historial de mínimo 6 piezas careadas y las
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gestantes un promedio de 9 piezas dentales careadas. Esto sustenta la necesidad de prevenir el desarrollo de esta patología.

IV. ETIOLOGÍA La etiología de la caries dental es multifactorial. Los tres factores principales que son considerados factores directos en la aparición de la enfermedad son: las bacterias, el huésped y el sustrato. (Featherstone, 2000) Bacterias: Muchos microorganismos han sido relacionados con caries dental, pero el principalmente estudiado es el Streptococcoos mutans. Otras bacterias como Lactobacillos y Actinomyces también están relacionadas con caries dental. Las bacterias viven en comunidad -actualmente llamada biopelícula-, y diversos factores de esa vida en comunidad aparentemente hacen que ciertas bacterias sean más o menos patógenas que otras. (Parisotto, 2010) Para que las bacterias tengan potencial de generar caries dental, se deben dar principalmente las siguientes condiciones: deben producir ácidos, deben ser capaces de vivir en un medio ácido y deben ser capaces de adherirse al diente. Huésped: La estructura macro-anatómica y microscópica del esmalte dentario es capaz de determinar un cambio en su susceptibilidad al ataque de los ácidos. Las piezas dentarias con fosas y fisuras más profundas o que presentan áreas con fallas estructurales, provocan que se acumule placa dental con mayor facilidad y se generen lesiones cariosas. Por otro lado, numerosa evidencia científica concluye que, las personas que presentan dientes con hipoplasia u otros defectos estructurales del esmalte, tienen una mayor susceptibilidad a caries dental. Otra situación que puede aumentar el riesgo a caries dental es durante el proceso de erupción de las piezas dentarias, principalmente las molares, que forman nichos de acumulación de placa dental. (Nelson, 2010) De igual modo, la saliva también constituye un elemento esencial en la etiología de caries dental. En la saliva existen depósitos de minerales -muy útiles en momentos de desmineralización dentaria-, elementos buffer -capaces de neutralizar la acción de los ácidos-, así como inmunoglobulinas -que actúan en la defensa ante los microorganismos.- (Stookey, 2010) Dieta: El consumo de azúcares fermentables es un factor directamente relacionado a caries dental. La cantidad de azúcares fermentables que uno consume es importante, pero también lo es la frecuencia de consumo. Para prevenir caries dental se sugiere limitar las entre comidas de comidas o bebidas cariogénicas y reemplazarlas por alimentos más nutritivos. (Moobley , 2009)

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Existen diversos factores asociados a caries dental, descritos en la literatura. A continuación se presenta el esquema de factores de riesgo propuesto por Anderson para caries de infancia temprana, pero que en general también se aplica a adultos. Anderson separa a los factores de riesgo en 3 grupos: agentes infecciosos, factores ambientales y factores genéticos.

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Tomado de: Anderson M. Risk assessment and epidemiology of dental caries: review of the literature. Pediatr Dent. 2002. 24(5):377-85.

VI. CUADRO CLÍINICO 1. Caries dental: a) Caries de esmalte (KO20): Pérdida de transparencia, aspecto tizoso (mancha blanca), superficie rugosa, color amarillento o marrón y al corte se ve la forma de cono truncado con el vértice hacia la dentina. b) Caries de dentina (KO21): Cuando el proceso de disolución del esmalte alcanza el límite amelodentinario, la lesión expone la dentina e inmediatamente afecta los canalículos dentinarios como zonas preferenciales para el avance. c) Caries de cemento (KO22): La caries radicular comprende tanto a la caries de dentina como a la de cemento, generalmente es una lesión de avance lento. Se observan zonas de esclerosis y dentina secundaria Generalmente está cubierta por una capa de placa y se observa un cambio de coloración hacia el marrón o pardo junto con un reblandecimiento de la superficie. 2. Ausencia de Caries dental: Ausencia de cambio de color o de solución de continuidad en la superficie dentaria. VII. EXÁMENES AUXILIARES
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Análisis radiográfico (radiografías periapicales, radiografías bitewing, seriada radiográfica, radiografía panorámica).

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. PLAN DE TRABAJO: a) Procedimientos.- Se requiere previamente diagnóstico de ausencia de lesiones por caries dental; a continuación se procede con la evaluación del riesgo de caries dental (ver Guía xxx) y la determinación de estrategias de prevención de dicha enfermedad. Entre las estrategias de prevención de caries dental, la más importante es el control de placa bacteriana, seguida en muchos casos por la aplicación de agentes fluorados y la colocación de sellantes no invasivos de fosas y fisuras; ambas técnicas son detalladas a continuación. a.1.) Técnica de aplicación de barniz fluorado: 1. Aprestamiento y Manejo de Conducta: a. Adecuar el ambiente clínico, del paciente y del operador respetando las normas de bioseguridad según el protocolo establecido. b. Preparar la bandeja de trabajo con el instrumental y material requerido. 2. Realizar la profilaxis y pulido de piezas dentarias según protocolos establecidos, 3. A.- Aplicación de fluoruro en gel o espuma: a. Adaptación de la cubeta descartable y prueba en boca. b. Dosificación del fluoruro en gel en la cubeta. Usar no más de 2.5ml. de gel por cubeta. Usar cubetas de tamaño apropiado para cada paciente. c. Posicionamiento del paciente a 90º. d. Indicar al paciente que no debe tragar el gel. e. Inserción de la cubeta en boca. f. Colocación del eyector de saliva. Utilizar la succión de saliva durante todo el procedimiento. g. Esperar de 1´ a 4´ de acuerdo a las indicaciones del fabricante. h. Retiro de la cubeta y remover los excesos de gel con la ayuda de una gasa. i. Indicar al paciente que escupa los restos del gel repetidamente. j. Indicarle al paciente que no puede enjuagarse la boca, comer ni escupir por 30 minutos. 4. B.- Aplicación de fluoruro en barniz: a. Aislamiento relativo según el protocolo establecido. b. Profilaxis dental (opcional). c. Colocar 1 ó 2 gotas de barniz de flúor (o.5 ml.) en un recipiente plástico. d. Secar los dientes postero-superiores con una gasa y pincelarlos con el barniz. Continuar con los dientes antero-superiores y luego los inferiores. La técnica consiste en secar y pintar las superficies dentarias. e. Aplicar aire suavemente con la jeringa triple.
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f. Confirmar que se haya secado el barniz. g. Una vez finalizado el pintado de los dientes, el paciente puede cerrar la boca. El barniz se seca en contacto con la saliva. h. Retirar el aislamiento relativo. 5. Indicaciones al paciente y a los padres después de la fluorización con gel o espuma: a. No enjuagarse la boca durante media hora. b. No ingerir alimentos ni líquidos durante media hora. 6. Indicaciones al paciente y a los padres después de la fluorización con barniz: a. El paciente podría tomar un sorbo de agua. b. NO cepillarse los dientes hasta el día siguiente para no eliminar la capa de barniz de flúor tan rápidamente. a.2.) Técnica de colocación de sellantes no invasivos de fosas y fisuras: 1. Aprestamiento y manejo de conducta: a. Adecuar el ambiente clínico, del paciente y del operador respetando las normas de bioseguridad según el protocolo establecido. b. Preparar la bandeja de trabajo con el instrumental y material requerido. 2. Aislamiento absoluto (con dique de goma) o aislamiento relativo (con rollos de algodón o triángulos absorbentes) según protocolo establecido. 3. Realizar la limpieza de las fosas y fisuras con escobilla de Robinson o limpieza de las piezas dentarias con agua incidiendo en las fosas y fisuras. Secar las superficies dentarias con aire comprimido libre de contaminación. 4. Grabado ácido: Aplicación de ácido orto-fosfórico por 30 segundos o según indicación del fabricante. El gel debe mantenerse homogéneo. (revisar tiempo). 5. Lavar con agua la superficie grabada por lo menos durante 30 segundos, cuidando no contaminarla con saliva, especialmente en el caso del aislamiento relativo. 6. Secar con aire comprimido hasta que el esmalte tenga una apariencia de tiza. 7. Aplicar el sellante con una brocha, una sonda periodontal o un aplicador de hidróxido de Calcio, de manera que se deslice sobre las fosas y fisuras evitando burbujas y eliminando las áreas de retención. 8. Fotocurar o esperar el tiempo de polimerización. La polimerización debe durar por lo menos 20 segundos por cara. 9. Retirar el aislamiento. 10. Evaluar la oclusión con papel de articular y si fuera el caso eliminar contactos prematuros. a.3.) Tratamiento preventivo convencional No existe un protocolo para la aplicación de flúor que haya comprobado científicamente su total eficacia. En general, se sugiere trabajar de acuerdo al riesgo de caries. A continuación un ejemplo: Riesgo alto: Aplicación de flúor gel o flúor barniz cada 2 meses Riesgo mediano: Aplicación de flúor gel o flúor barniz cada 4 meses Riesgo bajo: Aplicación de flúor gel o flúor barniz cada 6 meses

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El flúor barniz debería ser usado principalmente en niños muy pequeños porque es de más fácil aplicación, pacientes especiales y pacientes con alto riesgo como los pacientes con aparatos de ortodoncia o con altos niveles de caries dental. El cuadro a continuación presenta las indicaciones para la colocación de sellantes de fosas y fisuras, de acuerdo al riesgo de caries y pieza dentaria: Alto    Moderado Sólo  Sólo si si Bajo son muy  retentiva s Sólo si son muy retentivas

Diente Molares

Riesgo primarios

Molares permanentes Premolares

son muy  retentiva s  Cíngulo de incisivos Sólo si son muy  retentiva s Tabla Nº1: Indicaciones para la colocación de sellantes de fosas y fisuras de acuerdo a riesgo de caries y diente. Tomado de: Castillo y col. Odontología Pediátrica. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2010. 2. LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN a) Atención ambulatoria por consulta externa. b) Niveles I, II, III, IV. c) Personal responsable: Cirujano-Dentista. 3. EDUCACIÓN SANITARIA Relacionadas a las actividades de Información, Educación, comunicación y Consejería al paciente y la familia o persona responsable.  IEC.- Información, Educación y Comunicación al paciente en aspectos de la continuidad de la atención medica.  CONSEJERIA INTEGRAL.- Consejería multidisciplinaria que de manera integral este relacionada a aspectos preventivos ( primaria, secundaria y terciaria ) según la gravedad y disfuncionalidad de órganos y sistemas del paciente. IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Todos los niveles de referencia.

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X. FLUXOGRAMA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS NORMATIVAS: 1. NTNº MINSA / DGSP V.01 Norma técnica de Bioseguridad en Odontología. 2. MINSA Plan Nacional Concertado de Salud .Política Nacional de Salud Bucal. RM589-2007N. El Peruano. 3. RM 436/2005 Catálogo de Servicios Médicos y Estomatológicos del MINSA.

SOBRE CARIES DENTAL: 4. Parisotto TM, Steiner-Oliveira C, Silva CM, Rodrigues LK, Nobre-dos-Santos M. Early childhood caries and mutans streptococci: a systematic review. Oral Health Prev Dent. 2010;8(1):59-70 Nelson S, Albert 5. JM, Lombardi G, Wishnek S, Asaad G, Kirchner HL, Singer LT. Dental caries and enamel defects in very low birth weight adolescents. Caries Res. 2010;44(6):509-18 6. Stookey GK. The effect of saliva on dental caries. J Am Dent Assoc. 2008 May;139 Suppl:11S-17S 7. Mobley C, Marshall TA, Milgrom P, Coldwell SE. The contribution of dietary factors to dental caries and disparities in caries. Acad Pediatr. 2009 Nov-Dec;9(6):410-4

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SOBRE FLUORIZACIÓN: 8. AAPD Policies and Guidelines 2009-2010. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_FluorideTherapy.pdf 9. Anderson M. Risk assessment and epidemiology of dental caries: review of the literature. Pediatr Dent. 2002 Sep-Oct;24(5):377-85. Review. 10. Beltran-Aguilar E, Goldstein J, Lockwood S. Fluoride Varnishes: A Review of Their Clinical Use, Cariostatic Mechanism, Efficacy and Safety. J Am Dent Assoc 2000 131: 589-596 11. Bordoni N, Escobar A, Castillo R. Odontologia Pediatrica. La Salud Bucal del Niño y el Adolescente en el Mundo Actual. Ed Panamericana, Buenos Aires, 2010. 12. Castillo R y co-autores. Estomatologia Pediatrica. Ed Ripano, Madrid, 2010. 13. Castillo JL, Milgrom P. Kharasch E. Izutsu K. Fey M. Evaluation of Fluoride Release from Commercially Available Fluoride Varnishes. J. Am. Dent. Assoc. 132(10): 1389-1392. Oct, 2001. 14. Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. J Am Dent Assoc. 2000 Jul;131(7):887-99 15. Hawkins R, Locker D, Noble J. Prevention. Part 7: Professionally applied topical fluorides for caries prevention. British Dental Journal (2003); 195, 313-317 16. Marino VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD002782. 17. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlof F, Soder B, Kallestal C, Mejare I, Axelsson S, Lingstrom P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004 Jun;62(3):170-6. 18. Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, Shain S, Hoover CI, Featherstone JD, Gansky SA. Fluoride Varnish Efficacy in Preventing Early Childhood Caries. J Dent Res. 2006 Feb;85(2):172-176. SOBRE SELLANTES: 19. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001830. 20. Bordoni N, Escobar A, Castillo R. Odontologia Pediatrica. La Salud Bucal del Niño y el Adolescente en el Mundo Actual. Ed Panamericana, Buenos Aires, 2010. 21. Castillo R y co-autores. Estomatologia Pediatrica. Ed Ripano, Madrid, 2010. 22. Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. J Am Dent Assoc. 2000 Jul;131(7):887-99 23. Harris N, C. A. (2004). Primary Preventive Dentistry. New Jersey, Pearson Prentice Hall. 24. Locker D, J. A. (2003). “Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in preventing caries in the permanent dentition of children.” Br. Dent J. 195(7): 375-378 25. Pope BD Jr, G.-G. F., Summitt JB, Chan DD (1996). “Effectiveness of occlusal fissure cleansing methods and sealant micromorphology.” ASDC J Dent Child 63(3): 175-80 26. Weintraub JA (2001). “Pit and Fissure Sealants in high caries risk individuals.” J Dent Educ 65(10): 1084-1090.

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XII. RECURSOS MATERIALES 1. Indicaciones Preliminares: a) Los equipos serán proporcionados por el Centro Evaluador de Competencias Profesionales de la Región en la que ejerce el Cirujano-Dentista postulante a la certificación. Su mantenimiento permitirá que se encuentre en las condiciones necesarias para la realización de los procesos de evaluación, hecho que será de responsabilidad exclusiva de dicho centro. b) Los materiales e instrumental serán proporcionados por el Cirujano-Dentista a ser evaluado; por tanto, es de responsabilidad exclusiva del postulante contar con el material e instrumental requerido en el momento oportuno del proceso de evaluación. 2. Para la técnica de fluorización mediante aplicación de barniz fluorado: Nº 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 MATERIALES Cánulas de succión Par de guantes de examen Mascarilla descartable Par de lentes protectores Gorro de Cirujano Porta instrumental Porta gasas Porta algodón Rollos de algodón Basurero de mesa Separador de labios Campo descartable Vaso descartable Porción de barniz fluorado Nº 2 1 1 1 INSTRUMENTAL Espejos bucales Explorador Pinza para algodón Pincel descartable

3. Para la técnica de aplicación de sellantes de fosas y fisuras no invasivos: Nº 1 1 1 1 1 1 1 1 MATERIALES Cánulas de succión Par de guantes de examen Mascarilla descartable Par de lentes protectores Gorro de Cirujano Porta instrumental Porta gasas Porta algodón Nº 2 1 1 1 1 1 1 1 INSTRUMENTAL Espejos bucales Explorador Pinza para algodón Pincel descartable Aplicador de resina Arco de Young Perforador de dique Portaclamp
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Rollos de algodón 1 Basurero de mesa Separador de labios Campo descartable Nº Vaso descartable 1 Goma dique para aislamiento absoluto Porción de resina fluida o ionómero de fotocurado

Juego completo de clamps EQUIPO Lámpara de luz halógena

XIII. FECHA DE ELABORACIÓN Y VIGENCIA 1. Fecha de Actualización: Noviembre 2010 2. Vigencia : Indefinida XIV. ANEXOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. HCE-001 Historia Clínica Estomatológica del Adulto del COP GPC-BIO-001 Guía de Bioseguridad para el Odontólogo General GPC-CI-001 Formato de Consentimiento Informado GPC-CIE-001 Diagnósticos CIE -10 GPC-Guía para la Promoción de la Salud Bucal GPC-Guía para el Aislamiento Absoluto

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