M edicin Crític y Terapi Intensiva a a a

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Revista de la Asociació M exican n a de

19

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Marzo-Abril March-April

2 0 05

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Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficiencia renal aguda

Derechos reservados, Copyright © 2005: Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, AC

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e d ig ra p h ic .c o m .

La insuficiencia renal aguda es un síndrome cuya mortalidad es elevada a pesar de la introducción de la hemodiálisis hace 25 años. † Estudiante (Interno de Pregrado) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).* Est. La hemodiálisis intermitente fue el tratamiento estándar para la insuficiencia renal aguda por mucho tiempo. IPN. de acuerdo al tipo de cateterización del paciente. existen diferentes técnicas: • • • • Ultrafiltrado de flujo continuo.-Abr. Entre las máquinas de hemofiltrado de alto volumen está la máquina Prisma desarrollada por Hospal. llamado hemofiltrado continuo arteriovenoso (CAVH). Peter Kramer cambió la hemodiálisis inter.mitente tradicional por un nuevo tratamiento. One of the machines used in hemodialysis is the Prism Machine. Actualmente el tratamiento de elección es la terapia renal de reemplazo continuo (CRRT). Núm.com HISTORIA Todas estas técnicas pueden ser venovenosas o arteriovenosas. para efectuarlo.† Est. Manuel Díaz de León Ponce. ‡ Estudiante (Interno de Pregrado) de la Escuela Superior de Medicina. múltiple. Armando Alberto Moreno Santillán.Trabajo de revisión R e v is t ad e la A s o c ia c ió M e x ic a n d e n a Vol. por lo general como un componente de la falla orgánica múltiple.nal aguda en la unidad de cuidados intensivos es habitualmente un componente de la falla orgánica * Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. 2 / Mar.1 La diálisis intermitente continúa siendo el único tratamiento para la insuficiencia renal aguda aprobada por la FDA. para lograr un rango completo de terapias de reemplazo renal continuo. en Francia. Hemofiltración de flujo continuo. Currently the choice treatment is the continuous renal replacement therapy (CRRT) which is associated with a better metabolic control.ment therapy. Jorge Iván González Díaz‡ RESUMEN La insuficiencia renal aguda es un problema común en la unidad de cuidados intensivos. Hemodialifiltración (combinación de hemodiálisis y hemofiltración). máquina de hemofiltrado. Su tratamiento es extremadamente costoso. sin embargo este procedimiento puede causar daño renal que puede prolongar la falla de los riñones. con una proporción significante de pacientes que progresan en ocasiones a insuficiencia renal crónica. hemofiltration machine. pues están asociadas con un mejor control metabólico. continuous renal replace. edigraphic. SUMMARY Acute renal failure is a common problem in the intensive care unit and it is part of multipleorgan failure. Hemodiálisis de flujo continuo. terapia renal de reemplazo continuo. que es- . 2005 pp 71-74 Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficienciarenal aguda Dr. Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina. En 1977. Palabras clave: Insuficiencia renal aguda. XIX.2 La insuficiencia re. developed by Hospal in France in order to achieve all kind of continuous renal replacement therapy. Para los nefrólogos la insuficiencia renal continúa siendo una enfermedad frustrante debido a que las opciones terapéuticas son limitadas y a que su fisiopatología no ha sido bien entendida. el tratamiento de elección actual es la terapia renal de reemplazo continuo (CRRT). pero debido a la inestabilidad hemodinámica de muchos pacientes. Key words: Acute renal failure.

4 En años recientes.3. El gradiente de presión arteriovenoso intercambiaba la sangre a través de un circuito extracorpóreo y no uti. la técnica se modificó y se introdujeron innovaciones.19(2):71-74 72 taba basado en un hemofiltro. Estas membranas tienen solutos con coeficientes cercanos a 1 en un espectro de pesos moleculares amplio.7 MEMBRANAS Y HEMOFILTROS Los filtros sintéticos.lores de depuración equivalen a la cantidad de ul. la concentración de proteínas se incrementa con la presión oncótica. y la sustitución de líquidos se administró en modo postdilucional para mantener el balance de éstos. se logró una produc. inducen niveles bajos de adhesión molecular. En todos estos filtros se utilizan membranas de flujo elevado.6. donde la HCAV es la segunda opción. algunos una mayor sobrevivencia de pacientes tratados con técnicas de hemofiltrado de alto volumen.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005. nutrición enteral y parenteral. algunas de sus desventajas son la recirculación y un flujo insuficiente de sangre. Una ventaja importante de las técnicas de reemplazo continuo es que se pueden administrar grandes cantidades para la infusión de antibióticos. Al mismo tiempo. la HCVV es la terapia de elección en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos de Estados Unidos. Estudios clínicos recientes muestran que no hay diferencia alguna entre el uso de lactato o del bicarbonato. los cuales se ven reflejados en cuentas leucocitarias y plaquetarias menores.6 ACCESO VASCULAR ANTICOAGULACIÓN Cuando se utilizan flujos elevados de sangre.com autores han informado de Recientemente. el agua es removida por la ultrafiltración.6. Así. SELECCIÓN DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Varios estudios han demostrado que las técnicas de reemplazo continuo están asociadas con un mejor control metabólico.tica.trafiltrado alcanzado. por lo que hay un punto dentro del filtro donde a una determinada presión oncótica se iguala la presión hidrostática de la sangre y la filtración cesa.5 Un aspecto importante es la posibilidad de alcanzar presiones equilibradas de filtración en el hemofiltro. De este modo.5 Todas estas modificaciones se usan actualmente como tratamientos de rutina.mulado la hipótesis de que estos resultados están parcialmente relacionados con una mejor remoción En la mayoría de los casos. el tratamiento se llamó hemodiálisis continua o hemodialifriltrado. la anticoagulación es menos crítica desde el momento en que es reducido el contacto entre la sangre y las superficies artificiales. como consecuencia. las cuales se emplean generalmente con un coeficiente de permeabilidad entre 30 y 40 mL/h/ mmHg/m2.lizaba bombas. y fármacos. conectado a una arteria y a una vena mediante acce. Mientras la sangre fluye dentro de las fibras.3. hechos de polamida. sin alterar su balance de líquidos de los pacientes. los hemofiltros se equiparon con un segundo puerto de hemofiltrado para permitir la circulación a contraco. el acceso vascular es un catéter de doble lumen. para lo cual se necesitan hemofiltros de rango de 2 m2. poliacrylonitril y polisulfona. En este caso.rriente de la diálisis (HDCAV-HDCVV). En la prác. las cuales se agruparon bajo el nombre común de terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).ventaja de que necesitan de dispositivos más com.7 Los volúmenes de hemofiltración requieren grandes hemofiltros para completar la tarea de alcanzar un fluido de intercambio diario de 100 litros. El uso de una bomba sanguínea con un acceso venovena (HCVV) se hizo muy popular y los tratamientos arteriovenosos fueron parcialmente abandonados.6 La HCAV se usa pocas veces debido a que es in.sos vasculares de hemodiálisis modificada.7 .dados intensivos. Las variantes venovenosas de la terapia de reemplazo renal tienen la inherente des.5. en comparación con las técnicas intermitentes.plejos que los necesarios para la HCAV. Se ha for. altamente permeable.7 FLUIDOS DE SUSTITUCIÓN En los fluidos de sustitución se usan lactato o bicarbonato como buffer.6. los va.ción lenta del ultrafiltrado. La importancia clínica de esto es que los filtros varían extensamente en su capacidad para absorber o eliminar mediadores de la inflamación. en muchos casos.capaz de mantener un control metabólico adecuado en la mayoría de los pacientes en una unidad de cui. MÁQUINAS DE HEMOFILTRADO DE ALTO VOLUMEN edigraphic.

Líquido efluente. Líquido de reinyección.tato o lactato de 5 L. Sangre. Líquido de r ein Entrada de sangre Salida de sangre . • Un juego Prisma compuesto de hemofiltro y dializa.trucción o conmutación del hemofiltro. Componentes de la máquina Prisma. también avi. Guantes. CVVHD. En ésta se observa el balance de líquido de las tres básculas de los flujos de diálisis.tos. CVVHDF. Así. 1. reinyección y efluente. • Cuatro bombas para: 1. reinyección y efluente). La máquina P4 P2 P2 Sensor de presión prefiltro B Efluente Anticoagulante B Reinyección S P3 P4 Sensor de presión del efluente Sensor de presión Diálisis de retorno de sangre Sensor de presión de entrada de sangre Toma de muestras Bombas B P3 B Flujo sanguíneo S P1 P1 S B Líquido de diálisis edigraphic. en Francia.7 La máquina Prisma fue desarrollada por el Hospal. CVVH.7 • Monitor con programa inteligente. • Jeringas de 10. como citocinas o icosanoides. m co yección Efluente Figura 1.5. Flujo continuo en IRA 73 de sustancias nocivas de peso molecular medio. Líquido dializante.dor de membrana AN69 y de línea preconectada. 4. gorro y cubrebocas.Díaz de León Ponce et al. esta máquina puede efectuar SCUF.ware de apoyo.7 El conjunto de alarmas controla la coagu.7 El usuario coloca el juego Prisma siguiendo los pasos que le informa la pantalla. PROCEDIMIENTO Preparación En el monitor de la máquina se efectúan todas las operaciones a través de la pantalla táctil con el soft.000 U/mL.sa de cambios en las bolsas de diálisis. • • • • Grasas. 5 y 3 cc. así como la obs. Heparina. la cual indica de manera automática errores o acier.lación del sistema y del paciente. 3. • Tres balanzas para pesar líquidos (dializante. para lograr un rango completo de terapias de reemplazo renal continuo. Bolsa de líquido de diálisis de 2 L o bolsa de ace. • Un sistema de anticoagulación. CAVH e intercambio terapéutico de plasma (figura 1). 2.

306:481-483. no tiene inotrópicos. 3. pero hay otro grupo de pacientes que permanecen orinando.7 El flujo del efluente varía de 0 a 5. Santa María la Ribera Del. y las terapias lentas de reemplazo se reservan para el paciente oligoanúrico que tiene otra falla asociada. Into J Artif Organs 1999.6 El flujo de líquido de reinyección varía de 0 a 2. Briones GJ. 7. oliguria y sobrecarga de líquidos. después.6 La coagulación se mantiene con bolos de 5 mL al inicio y. VENTAJAS En el paciente críticamente enfermo con alteraciones hemodinámicas. Gómez Bravo TE. Ronco C. Otro escenario es cuando el paciente solo tiene falla renal aguda. Critical Care Clinics 2003.jetivo terapéutico que desee el médico (pérdida de líquido). etc. DEMSA. México: Editorial. se puede efectuar extracción de líquidos con reposición de soluciones. se mantiene la estabilidad hemodinámica y se evita el desequilibrio hidroelectrolítico. tiene inestabilidad hemodinámica.22(3):145-150. Línea de retiro entre -50 a +350 torr. El flujo de líquido de diálisis varía de 0 a 2. b. Dado que el tema de la indicación de una terapia de reemplazo renal es un tema que tiene varias vertientes. el promedio puede ser de 150 mL/min. vuelvo a hablar sobre ello. hay que reconocer que el paciente que tiene falla renal aguda oligoanúrica como única complicación. Br Med J 1993. Efluente entre -350 a +50 torr. Round A. Feest TG. Bien. de 1 a 2 mL cada 2 horas. Aristondo MG.19(3). Changing acute renal failure from intermittent hemodialysis to continuous hemofiltration: impact of azotemic control. Díaz de León PM.neos se pueden mantener desde 10 hasta 180 mL/ min. Cuando ustedes han hecho el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. o ambas cosas. D. d. por arriba de 500 ml en 24 horas.ción. Correspondencia: Acad. Star RA. un día si y un día no.19(2):71-74 74 se autoevalúa cada 2 horas para seguridad del paciente. 4. el promedio es de 60 a 80 mL/hora.4:187-198. Cameron JS. 6. 5. para contrarrestar el estado catabólico.000 mL/hora y dependerá de las condiciones hemodinámicas del paciente. 06400 México.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005.5 El equipo se conecta a dos accesos venosos o a un catéter de doble línea.7 Las presiones de los sistemas se deben mantener entre los siguientes parámetros: a. dependiendo del tipo de tratamiento y del ob. Farmer M. tolerando la reposición de líquidos. o tiene necesidad de nutrición parenteral. está intubado. Acute renal failure in the intensive care unit today. con sesiones de 3 horas. Hamad S. Correo electrónico: manueldeleonponce@hotmail. Bunchman ET. 2003.F. pero están elevando progresivamente los azoados.7 COMPLICACIONES • • • • Sangrado por anticoagulación Hipovolemia Choque Infecciones BIBLIOGRAFÍA 1. y en este grupo de pacientes la indicación de someterlos a una terapia de reemplazo renal lento continuo es un tanto discutible. Bellomo R. Norma J. Bhonagiri S et al. Cuauhtémoc CP. el promedio es de 750 a 1. el primero que el paciente esté anúrico y la indicación surge en automático. pero no le falla ningún otro órgano. no está intubado. Falla Renal. Línea de entrada entre -250 a +50 torr.com. Maxvold JN. Los flujos sanguí.54(6):1817-1831. Intensive Care Med 1986. está indicado el que reciba hemodiálisis convencional. pueden tener dos escenarios. . Kydney International 1998.500 mL/h. c. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients. electrólitos y nutrición parenteral en grandes cantidades. Treatment of acute renal failure.500 mL/hora. Incidence of severe acute renal failure in adults: results of a community-based study. Clin Nephrol 1994. Se efectúan tiempos de coagulación cada 2 horas (15 a 18 minutos).000 mL de lac.6. Renal failure and renal replacement therapy.12:64-70. Dr.tosa o acetato para efectuar diálisis más ultrafiltra. Prefiltro entre -50 a +500 torr. excepto cuando se utiliza bolsa de 5. 2. Manuel Díaz de León Ponce Naranjo 94-303 Col.000 mL/hora. Asimismo.

ya que no utilizan las máquinas convencionales sino que modifican la técnica. 3. el síndrome de machacamiento muscular. 2. SCUF (ultrafiltración lenta continua). en la que combinamos la bondad de la hemofiltración. Pero estas indicaciones solo son reportadas en la literatura médica en centros únicos. edigraphic. CVVH (Hemofiltración venovenosa continua). como puente para el trasplante de corazón. Ahora bien existen las indicaciones por tipo de técnica: 1. adicionandole dialisis. para pacientes con sobrecarga de volumen. que puede ser solo dialisis (CVVHD) o hemofiltración y dialisis (CVVHDF). no asi en pediatria que la utilizan. y en nuestro medio es de las que menos tenemos experiencia.Por lo tanto esto agrupa a los pacientes que son candidatos para las terapias lentas. y son: acidosis láctica. en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. con una cantidad baja de pacientes y no han demostrado su utilidad. Existen también las llamadas indicaciones no renales de estas terapias. sepsis. síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. es la técnica mas utilizada en Europa para el manejo de la falla renal aguda. CVVHD y CVVHDF (Hemodiálisis venovenosa continua y Hemodiafiltración venovenosa continua). y la he visto utilizar en niños que son operados de cardiopatías congénitas. edema refractario.com . pero en una variante diferente. Son lás técnicas más utilizadas en la unidad en donde trabajo para el manejo de la falla renal aguda.