La diarrea se define, en sentido amplio, como la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación

. Para un adulto que consuma una dieta que priva en el hemisferio occidental, una cantidad de heces superior a 200 g/día puede considerarse, en general, como diarreica. Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, como diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como diarrea crónica la que dura más de cuatro semanas. Existen dos cuadros frecuentes en los cuales se evacua una cantidad total de heces menor de 200 g/día y que es necesario distinguir de la diarrea, ya que los algoritmos diagnósticos y terapéuticos de ambos son diferentes. Uno es la seudodiarrea, o eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces, que suele acompañarse de tenesmo rectal y que se observa en el síndrome del colon irritable o en algunos trastornos anorrectales, como las proctitis. El otro es la incontinencia fecal, o evacuación involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorrectal. La diarrea y el tenesmo, en particular si son intensos, pueden producir o agravar la incontinencia. La seudodiarrea y la incontinencia fecal se observan con la misma frecuencia o mayor aún que la diarrea crónica, y siempre debe tenerse en cuenta su posible presencia en los pacientes que se quejan de "diarrea". La diarrea por rebosamiento a veces surge en personas en asilos, y es causada por impacción fecal, que se puede identificar de modo fácil por el tacto rectal. En general, la anamnesis y la exploración física minuciosas permiten distinguir dichos cuadros de la verdadera diarrea. DIARREA AGUDA Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales. La proporción de 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos. Agentes infecciosos La mayor parte de las diarreas infecciosas se transmite por vía fecal-oral, a través de contactos personales directos o, con mayor frecuencia, al ingerir alimentos o agua contaminados con los microorganismos patógenos que están en las heces de humanos o de animales. En las personas inmunocompetentes, la flora fecal saprófita, que abarca a más de 500 especies taxonómicamente distintas, r ara vez produce diarrea, y en realidad puede desempeñar un papel protector, impidiendo la proliferación de agentes patógenos ingeridos. Las perturbaciones de la flora por acción de antibióticos pueden ocasionar diarrea al disminuir la función digestiva de las bacterias residentes o al permitir la proliferación de patógenos como Clostridium difficile (cap. 123). La lesión o infección aguda aparece cuando el agente patógeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias (ácido gástrico, enzimas digestivas, secreción de moco , peristaltismo y flora saprófita supresora) de las mucosas digestivas del hospedador. Gracias a los vínculos conocidos que muestran los datos clínicos con agentes enteropatógenos específicos, se cuenta a veces con algunas pistas diagnósticas. En Estados Unidos se conocen los siguientes grupos de alto riesgo: 1. Los viajeros. Casi 40% de los turistas que llegan a las regiones endémicas de América Latina, África y Asia sufren la llamada diarrea del viajero, que principalmente se debe a Escherichia coli enterotoxígena o enteroagregada y también a Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, Coronavirus y Salmonella. Quienes viajan a Rusia (en particular a San Petersburgo) están más expuestos a padecer diarreas originadas por Giardia; y los que visitan Nepal pueden contagiarse por Cyclospora. Las personas que hacen excursiones, acampan o nadan en parques naturales pueden adquirir una infección por Giardia. Las personas que participan en cruceros de barcos también pueden padecer brotes de gastroenteritis causadas por agentes como el virus de Norwalk. 2. Los consumidores de ciertos alimentos. La diarrea que aparece inmediatamente después del consumo de alimentos en una fiesta, banquete o restaurante debe propiciar sospecha de infección por Salmonella, Campylobacter o Shigella, que contaminan a los pollos; por E. coli enterohemorrágica (O157:H7), que se encuentra en las hamburguesas poco cocinadas; por Bacillus cereus, en las frituras de arroz; por Staphylococcus aureus o Salmonella, en la mayonesa o la crema pastelera; por Salmonella, en los huevos; y por especies de Vibrio, Salmonella o virus de la hepatitis A, en los mariscos, en particular si se consumen crudos. 3. Las personas con inmunodeficiencias. Las personas que padecen inmunodeficiencias primarias (p. ej., déficit de IgA, hipogammaglobulinemia variable común, enfermedad granulomatosa crónica) o lo que es mucho más frecuente, un estado de inmunodeficiencia secundaria, como en los ancianos, el SIDA o el tratamiento con inmunodepresores, están expuestos a padecer diarrea. Los patógenos intestinales habituales suelen producir un estado diarreico más intenso y prolongado y, en particular en los pacientes con SIDA, aparecen infecciones por oportunistas, como las originadas por especies de Mycobacterium, a ciertos virus (citomegálico, adenovirus y del herpes simple); y a algunos protozoarios (Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis) (cap. 182). En los sujetos con SIDA, los agentes que se transmiten por contagio venéreo a través del recto (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia) pueden facilitar la aparición de proctocolitis. Los individuos con hemocromatosis están predispuestos especialmente a padecer infecciones invasoras e incluso mortales por especies entéricas como Vibrio y Yersinia y es importante que no consuman pescado crudo. 4. El personal de las guarderías y sus familiares. En estos casos, conviene recordar que son muy frecuentes las infecciones por Shigella, Giardia, Cryptosporidium, rotavirus y otros agentes. 5. Personas que residen en centros de asilo. La diarrea infecciosa es una de las clases más frecuentes de infecciones nosocomiales en muchos hospitales y en los centros de cuidado a largo plazo; los agentes causales son muy variados, pero el más frecuente es Clostridium difficile. La fisiopatología que explica la diarrea aguda debida a agentes infecciosos origina manifestaciones clínicas específicas que pueden tener utilidad diagnóstica (cuadro 40-2). Se observa diarrea acuosa abundante secundaria a hipersecreción del intestino delgado cuando se han

Pudiera provenir de la inflamación sutil de la porción distal del intestino delgado o proximal del colon. la diverticu litis o la obstrucción intestinal incompleta. 202). colonoscopia o tomografía computadorizada (computed tomography. pero no afecta al recto. a menudo acompañada de alteración importante del estado general. A veces se observa diarrea aguda. con el fin de descartar enfermedad inflamatoria intestinal. CT) abdominal (u otras técnicas imagenológicas). y según expertos es de origen infeccioso. histolytica. E. si las heces contienen sangre macroscópica. Cryptosporidium.ingerido toxinas bacterianas preformadas. de su duración y de diversos fa ctores del hospedador (fig.5°C. la evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos: diarrea profusa con deshidratación. E. pero en algunos casos convendrá hacer cultivos especiales. Así ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory bowel disease. si hay nuevos brotes en la comunidad. y arsénico. con el comienzo de los síntomas. los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs. glomerulonefritis y tiroiditis autoinmunitaria. mayor distensión o más dolores cólicos abdominales. seguido de diarrea. o persiste >48 h sin mejorar. los antihipertensivos. NSAID). como la que podría causar la colitis isquémica. En algunos casos de diarrea febril de intensidad moderada con leucocitos fecales (o con niveles de proteínas leucocíticas mayores en las heces) o con la presencia de sangre macroscópica. El diagnóstico molecular de los agentes patógenos se puede lograr por identificación de las secuencias características del DNA. En la actualidad se ha identificado al síndrome de IBS posinfecciosa como complicación de la diarrea infecciosa. con aspiración del contenido duodenal y con toma de material para biopsia. cuando la fiebre es >38. Si se considera que participa un determinado patógeno o un grupo de posibles patógenos no será preciso practicar todo el conjunto de pruebas. examen directo en busca de parásitos o sus huevos e inmunoanálisis para detectar las toxinas bacterianas (C. o también como estrategia primera en los pacientes con una presunta diarrea aguda no infecciosa. coli enterohemorrágica (O157:H7) y Shigella pueden causar síndrome hemolítico-urémico que produce gran mortalidad. los antineoplásicos. para identificar E. listeriosis. así como toxinas ambientales preformadas presentes en ciertos pescados. Aunque hay muchísimos medicamentos capaces de producir diarrea. Todos los microorganismos invasores y que elaboran citotoxinas producen fiebre alta y dolores abdominales. algunos de los señalados con mayor frecuencia son los antibióticos. Asimismo. originalmente líquida y abundante y después sanguinolenta. Yersinia invade la mucosa del íleon terminal y del colon proximal. E. cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años. por ejemplo. difficile (ante todo si se han administrado antibióticos). y suele ocasionar lesiones inflamatorias agudas del colon descendente y el sigmoide. difficile) o los antígenos víricos (rotavirus) y protozoarios (Giardia. se podría disponer de un método de diagnóstico más rápido. como C. La prueba diagnóstica esencial cuando se sospecha diarrea infecciosa aguda e intensa es el análisis microbiológico de las heces. La diarrea variedad Brainerd es una entidad que se ha identificado con frecuencia cada vez mayor y que consiste en un episodio de comienzo repentino que persiste como mínimo cuatro semanas. sensible. Los trastornos que originan diarrea crónica también pueden confundirse al principio con diarrea aguda. como hepatitis vírica. suele aparecer en personas de más de 50 años. y muchas veces se manifiesta por dolor agudo en la parte inferior del abdomen. . o las especies de Vibrio y de Yersinia. A veces. También puede aparecer diarrea aguda que acompañe a la diverticulitis del colon y a la enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso). amanita y otras setas. uretritis y conjuntivitis) acompaña u ocurre tras infecciones por Salmonella. La diarrea persistente suele ser causada por Giardia (cap. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son leves y ceden espontáneamente. específico y rentable. La diarrea aguda también puede ser un signo importante de varias infecciones generalizadas. Los vínculos clínico-epidemiológicos antes citados ayudan a orientar el estudio. Si no se identifica algún factor patógeno en el estudio de las heces puede estar indicada una sigmoidoscopia con instrumento flexible para tomar muestras de biopsia y la endoscopia de la zona alta de las vías gastrointestinales. en el tercero suele haber menos vómito. y esta relación se puede sospechar si el consumo del fármaco coincide en el tiempo. los antiarrítmicos cardiacos. algunos antidepresivos. ESTUDIO DEL PACIENTE: Diarrea aguda Las medidas que deben tomarse para valorar la diarrea aguda dependen de su gravedad. pero a veces dura uno a tres años. La colitis isquémica. Sin embargo. la diarrea infecciosa puede acompañarse de manifestaciones generalizadas. como la intoxicación denominada ciguatera y la debida a la ingestión de peces escómbridos. Finalmente. histolytica). y si la diarrea afecta a los ancianos (de 70 años o mayores) o a los sujetos inmunodeprimidos. Shigella y Yersinia. y patógenos capaces de adherirse al intestino. y puede causar dolores abdominales especialmente intensos. Campylobacter y otros. por lo que no justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. IBD) y en algunas otras diarreas inflamatorias crónicas que pueden tener un comienzo repentino en vez de insidioso y presentan las mismas manifestaciones que una infección. yfiebre más alta. aún en fase de prueba. 40-2). como insecticidas organofosforados. los broncodilatadores. el síndrome de Reiter (artriti s. En los pacientes con diarrea persistente y sin causa conocida puede estar indicado el examen anatómico por sigmoidoscopia. bacterias productoras de enterotoxinas. después de ingerir productos tóxicos. En los dos primeros casos. coli enterohemorrágica o de otros tipos. La yersiniosis también puede causar pericarditis. y con las técnicas de microconfiguración. con hipersensibilidad a la palpación. Las técnicas consisten en: cultivo de bacterias y virus patógenos. los antiácidos y los laxantes. con oclusión o sin ella. pero hay que pensar también en otros agentes. Campylobacter. al grado de simular apendicitis aguda. Otras causas Es probable que los efectos adversos de los medicamentos sean la causa no infecciosa más frecuente de diarrea aguda. podría omitirse la evaluación diagnóstica y probar en su lugar el tratamiento empírico con antibióticos (véase más adelante en el presente capítulo). la diarrea puede aparecer súbitamente en cuestión de horas y se acompaña de vómito intenso con fiebre mínima o nula. Con frecuencia las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). legionelosis y síndrome de choque tóxico.

147. pero no debe administrarse a los pacientes inmunodeprimidos. porque pueden agravar o prolongar la duración de la diarrea. 148. y alertar a las autoridades de sanidad inmediatamente para así aminorar la magnitud del ataque en la población. En los casos leves puede ser suficiente el aporte exclusivo de líquidos. No obstante. La profilaxis con antibióticos está indicada en algunos pacientes que viajan a países de alto riesgo en los que es fácil presentar diarreas que pueden ser graves.TRATAMIENTO En todas las diarreas agudas la reposición de líquidos y electrólitos tiene importancia esencial. El subsalicilato de bis-muto puede aliviar el vómito y la diarrea. Si la diarrea es intensa. la loperamida. los antibióticos están indicados en los pacientes inmunodeprimidos. En la diarrea de grado moderado. y para evitar la deshidratación. También se puede pensar en el tratamiento empírico con metronidazol (250 mg cada 6 h durante siete días) cuando se sospecha giardiosis. como ocurre en los casos de inmunodepresión. 150. 151. En los pacientes con deshidratación intensa. se necesita la rehidratación por vía intravenosa. El empleo de trimetoprim/sulfametoxazol. aunque el último antibiótico quizá no sea útil en caso de la variedad invasora. habrá que administrar inmediatamente soluciones con azúcar y electrólitos (bebidas para deportistas. que es la principal causa de muerte. en los que tienen válvulas cardiacas mecánicas o injertos vasculares recientes. puede aliviar los síntomas. 143 y 146. o rifaximina puede disminuir 90% la frecuencia de diarrea bacteriana en los viajeros mencionados. . que inhibe la secreción y la motilidad int estinal. La elección de los antibióticos y las pautas de dosificación dependen de cada microorganismo específico y de los cuadros patológicos que se diagnostican (caps. 122. El uso prudente de los antibióticos está indicado en casos escogidos de diarrea aguda. como la ciprofloxacina (500 mg cada 12 h durante tres a cinco días). 149. Por último. los médicos deben tener enorme cuidado para identificar si está en marcha un brote de cuadros diarreicos. y en los ancianos. ante el riesgo de encefalopatía por bismuto. Hay muchos médicos que tratan empíricamente (sin evaluación diagnóstica) a los pacientes con disentería febril moderada o grave con una quinolona. o un preparado similar) por vía oral. ciprofloxacina. 152). 40-2). Se descubra o no el microorganismo causal. en particular en lactantes y ancianos. de enfermedad inflamatoria intestinal o de aclorhidria gástrica. sin fiebre ni sangre en las heces. y pueden disminuir su intensidad y duración (fig. es mejor no usar este tipo de fármacos en los pacientes con disentería febril.