D.G.A.S.P.C.

SIBIU -Serviciul de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap
ACTE NECESARE DEPUNERE DOSAR INCADRARE ÎN GRAD deHANDICAP
1. dosar cu şină, de încopciat, cerere tip (modelul se ridică de la camera 15, parter, str Mitropoliei nr 2
sau de pe site-ul www.dasib.ro),
2. scrisoare medicală - tip de la medicul de familie, în original ( modelul se ridică de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completată integral,
3. referat medical, de la medicul specialist, în original( modelul se ridică de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completat integral și după caz
aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihică,
4. documente medicale necesare evaluării -realizate în conformitate cu criteriile medico psihosociale emise prin ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al
ministrului sănătăţii publice nr.762/1.992/2007. (bilete de ieşire din spital, analize medicale,
altele) după caz sau la solicitarea specialiştilor serviciului evaluare complexă,
5. anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu,
6. act de identitate - original şi copie xerox;
7. adeverinţă de salariat - pentru salariaţi - în original;
8. decizie de pensionare (pensie limită de vârstă sau pensie de invaliditate cu specificarea datei de
revizuire) şi - pentru pensionari - în copie xerox; copie după decizia de pensie medicală (pentru pensia
de invaliditate), copie după decizia de pensie administrativă (pentru pensia limită de vârstă sau pensia de
urmaş), adeverinţă şomaj, adeverinţă salariat sau orice document care atestă veniturile.
9. după caz adeverintă de elev sau după caz copie xerox a ultimei diplome de studii;
PROGRAM : DEPUNERE DOSARE
LUNI , MIERCURI, : 8:30- 14

RIDICARE CERTIFICATE
MARTI, JOI: 8:30- 13:30

D.G.A.S.P.C. SIBIU -Serviciul de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap
ACTE NECESARE DEPUNERE DOSAR INCADRARE ÎN GRAD deHANDICAP
1. dosar cu şină, de încopciat, cerere tip (modelul se ridică de la camera 15, parter, str Mitropoliei nr 2
sau de pe site-ul www.dasib.ro),
2. scrisoare medicală - tip de la medicul de familie, în original ( modelul se ridică de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completată integral,
3. referat medical, de la medicul specialist, în original( modelul se ridică de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completat integral și după caz
aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihică,
4. documente medicale necesare evaluării -realizate în conformitate cu criteriile medico psihosociale emise prin ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al
ministrului sănătăţii publice nr.762/1.992/2007. (bilete de ieşire din spital, analize medicale,
altele) după caz sau la solicitarea specialiştilor serviciului evaluare complexă,
5. anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu,
6. act de identitate - original şi copie xerox;
7. adeverinţă de salariat - pentru salariaţi - în original;
8. decizie de pensionare (pensie limită de vârstă sau pensie de invaliditate cu specificarea datei de
revizuire) şi - pentru pensionari - în copie xerox; copie după decizia de pensie medicală (pentru pensia
de invaliditate), copie după decizia de pensie administrativă (pentru pensia limită de vârstă sau pensia de
urmaş), adeverinţă şomaj, adeverinţă salariat sau orice document care atestă veniturile.
9. după caz adeverintă de elev sau după caz copie xerox a ultimei diplome de studii;
PROGRAM : DEPUNERE DOSARE
LUNI , MIERCURI, : 8:30- 14

RIDICARE CERTIFICATE
MARTI, JOI: 8:30- 13:30

. .......... seria ...... nr....................... bl.....................…………………........ în vederea admiterii intr-un centru rezidențial............... . nr... ....... o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap..... act de identitate ....investigaţii paraclinice specifice afecțiunii .. ...... ........ ............ judeţul .......... ...... . et.... de la medicul de familie..scrisoare medicală . judeţul ... .... copie după decizia de pensie administrativă (pentru pensia limită de vârstă sau pensia de urmaş)... nr....... în vederea pensionării în temeiul art....referat stare prezentă......documente medicale: .... CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Declar că subsemnatul(a) ............ telefonul .DUPĂ CAZ: copie după decizia de pensie medicală (pentru pensia de invaliditate)... 263/2010 privind sistemul unitar de pensii.. actul de identitat .......... în vederea obţinerii certificatului de orientare profesională o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap.... str...........…....... sc......... .... ap............ ................... ............ et........ .... telefonul ………………….........…...... o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap.. 58 din Legea nr...................................30-14 Domnule Director.............tip..... . solicit: o evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap... ap...../...... în vederea încadrării într-un grad de handicap....CNP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|................... am depus actele în calitate de ...... ……………………………............. nr...... .. ……………………………………………………………………………………………………………………… SERVICIUL EVALUARE COMPLEXĂ A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP – COMPARTIMENTUL SECRETARIATUL COMISIEI DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP Preluat / verificat documente : ……………………………… .. copie după ultimul act de studiu... seria ... str... .... ………….anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu... Anexez la prezenta cerere următoarele documente: ..............…………………… ................ ..... Data Semnătura ............ adeverinţă salariat sau orice document care atestă veniturile.. ......................... ... în vederea încadrării într-un grad de handicap... ..........aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihică .. de la medicul specialist. o reevaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap............. adeverinţă şomaj...... domiciliat(ă) în ... ..... CERERE – TIP de evaluare complexă Program depunere acte: LUNI SI MIERCURI 08......... LA DEPUNEREA DOSARULUI SUNT OBLIGATORII ACTELE DE IDENTITATE ÎN ORIGINAL ALE TITULARULUI ŞI DEPONENTULUI Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judeţului Sibiu.DUPĂ CAZ adeverință școlară (pt elevi/studenți)...............Nr... sc....copie după bilete de ieşire din spital.copie de pe documentele de identitate.............. ... ....... bl..... domiciliat(ă) în ... Subsemnatul(a) ………………………………………………………………………………………………............copie certificat de handicap anterior .......................

.......................................................................................................... 3................................................ Diagnosticul clinic actual NR............................... 2.................. Plan de recuperare.......................................................... ........................................................REFERAT MEDICAL Nr .......... Prognostic recuperator ………............................................................................. ........................................................... A fost internat/ă în spital**)..................................................................................................................................................................................... Subsemnatul Dr............................... judet/sector...................................... .................................................................................................................................................................... cu domiciliul în .................................... .................. paraclinice**) ................................................................................................................................................................................ angajat la........................CNP............................................... Diagnosticul clinic la data luării în evidenţă ........ Este în evidenţă de la data de.. .. CRT DIAGNOSTIC ( se completează cu majuscule sau la computer) COD (C............................................................................................................................................................M............................................................................................. Investigaţii clinice.......................................................................................................................................I....) BOALĂ 1............ Data ivirii handicapului...................................................................................... de profesie............................................... ................. Data............. Se află în incapacitate temporară de muncă de la data de............................... propun expertiza persoanei cu handicap ........................................................ .......... ......................................................... Examen obiectiv................ str................................................................ Tratamente urmate: ............................................................................................. nr ......................... ................................................................................................................................ ..............................................................................................................medic primar/specialist cu cod parafă ................................... 4............................................

BILETELE DE IEŞIRE DIN SPITAL .MEDIC PRIMAR/SPECIALIST (parafa+ştampila unităţii sanitare) . ** SE VOR ANEXA REZULTATELE.

................................................................ ......................................................................... III.................................................................................................. Vârsta ....... Internari in spital (data.................................................................................................... data........................................................................................................... ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................ ............................................................................... ..................................................... . .......................................................................................................................................................................................................... institutia emitenta si diagnosticul la iesirea din spital) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................ ............................. Certificatele medicale actuale (se specifica nr...........................................Persoana este deplasabilă pentru evaluare la Serviciul de Evaluare Complexă a Persoanelor Adulte cu Handicap nu este deplasabilă pentru evaluare la Serviciul de Evaluare Complexă a Persoanelor Adulte cu Handicap Data completării .......... .............. I Anamneza Antecedente personale patologice .................................................................................................. altele ................................ ............................................................................... .................................................................................................................................................... Diagnosticul medical generator de handicap principal .................................................... ............................. IV................... institutia emitenta si numele medicului care a eliberat certficatul) .................... ..............SCRISOARE MEDICALĂ Nume ..................................................................................................................................... II...................................................................................................................................................................................... .................................. Prenume .......................................................................................................................................... V..........

MEDIC DE FAMILIE (parafa+ştampila unităţii sanitare) .

.......................... Clase absolvite :.. ......................../B......./............................................. telefon ..... fiu/fiica.........../........ despartit in fapt............ sectorul ... .................... din ..... ....................... medii.... ....................... divortat de la data ............PRIMĂRIA .......I..........model-cadru Data evaluarii ................. Adresa: str............ prenumele ...... ......../C....P....................................... la data ............................ .......................... varsta . C.....N...../.......... Locul si data nasterii .. fax........................ incontinenta ocazionala necesita ingrijire/ajutor:: ................. PERSOANA EVALUATA Numele ...................................... ............. gimnaziale. serviciu .. 1....... sc................ Starea civila: necasatorit....................... bl............ ap.................. codul postal .. relatia de rudenie ...........................: seria .......... AUTONOMIA SI STATUTUL FUNCTIONAL AL PERSOANEI ACTIVITATI ZILNICE Igiena corporala: fara ajutor............ vaduv de la data ..... ocupatia .......... ........... primare.........partial............................................. e-mail .................................................. codul handicapului ........................................... localitatea ....... nr........................... casatorit............. Scopul efectuarii anchetei sociale este stabilirea statutului si a contextului social in care persoana traieste................... I..../........./... valabilitatea: .. Studii: fara..................................... alte persoane .......... ..profesia ..................... Calitatea: sot/sotie..................... .................. eliberat de ... Telefon acasa ...................... ........ Nr......I.................................. superioare Nr.. ANCHETĂ SOCIALĂ .... ..... adresa ....................................... ruda.............. prenumele .......... nr...... Copii: da / nu (daca da.... completati tabelul de mai jos): +------------+---------------+------------------+--------------------+-----| Numele | Prenumele | CNP | Adresa Telefonul -------------+---------------+------------------+--------------------+----+------------+---------------+------------------+--------------------+----+------------+---------------+------------------+--------------------+----+------------+---------------+------------------+--------------------+----Medic familie/curant .......... REPREZENTANT LEGAL Numele . judetul .... e-mail .......... CNP: I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I S A A L L Z Z N N N N N C Certificat de incadrare in grad de handicap (anterior) nr.... II....... (numele si prenumele) telefonul ..................... valabilitatea certificatului: data de revizuire ......................../C....... Adresa . altele: ..... gradul .....

cadru. . dependenta de alta persoana: . . necesita ajutor.vorbeste bine si inteligibil. este incapabila (curatenie camera.partial. depinde de altii. necesita ajutor partial.total. Imbracat/Dezbracat: autonoma. necesita ajutor. .. cecitate absoluta (vede numai umbre si lumini).nu poate/Este indiferent Mod de realizare a instructiunilor: isi poate aduce aminte si poate indeplini o secventa de instructiuni (o lista de cumparaturi etc. necesita ajutor: ..scaun rulant. depinde de altii..spontan 2. spalat haine.. evita obstacole). EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL SI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI Acuitate vizuala: acuitate vizuala completa. Dispozitive utilizate la deplasare: fara dispozitive: cu dispozitive: . Participarea la activitati pe timp liber: (asculta radio.. Deplasare in exteriorul locuintei: singura. .la servire. imobilizata la pat...vase etc. necesita ajutor.altele . vizioneaza TV. depinde de altii: ..antrenat 3.. Gestionarea propriilor venituri: stie.. Mobilizarea: singura... numai insotita. necesita ajutor/ingrijire: . depinde de altii ACTIVITATI INSTRUMENTALE Prepararea hranei/Hranirea: singura.integral. .) Activitati realizate: 1. necesita ajutor... Comunicarea: . depinde de altii. este incapabila.integral.la preparare. necesita dozare si pregatire.. isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tarziu (un mesaj de la locul de poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel loc. distinge fete si obiecte de dimensiuni mari.)..partial. .): .: singura.permanent. Efectuarea de cumparaturi: singura.integral... . Activitati gospodaresti: singura. Servire si hranire: singura.. .. necesita ajutor. .partial..partial. Conformarea la recomandarile medicale: singura. cecitate relativa (se poate orienta. . Utilizare mijloace de transport: singura. 2.baston.cadru. foloseste un limbaj care poate fi inteles. Utilizarea mijloacelor de comunicare(telefon/alarma/sonerie).. capabil sa ofere informatii exacte. citeste etc. la activitati usoare se descurca... Deplasare in interiorul locuintei: singura.

.agresiune fizica fata de altii........ Se compune din:nr................. dependenta de alcool............. activitati recreative............. nu Daca da.distruge obiecte......activitati de menaj..serviciu ....... Memoria: pastrata... reprezentat de (inscrieti sumele acolo unde este cazul....... Locul si data nasterii. rece/ calda. radio..... . acces lift...umiditate: adecvata..... • exista risc de abuzare: da................. cu lemne/carbuni........................................ ............. Probleme comportamentale: .nu raspunde cand i se vorbeste.......actiuni exagerate........... • comunitatea ii ofera un anumit suport: da.................dificultati in vorbire.persoana evaluata se raneste singura.... • indemnizatie pentru persoana cu handicap....... etaj.. alte situatii. adresa... cu alte rude..... neadecvata... frigider... B.... specificati: .. wc: situat in interior/in exterior. activitati de menaj.. relatia de rudenie ......R.. telefonul)........... masina de gatit........ Calitatea: sot/sotie....... fax .............. ...... nu. Igiena: adecvata. baie... bucatarie... Apa curenta: da.............. ................ D.cu mancare.... nu......... Locuinta: casa.......... Atentie! Va/Vor fi mentionata/mentionate persoana/persoanele care asigura sprijinul si/sau ingrijirea persoanei evaluate..... Orientarea: fara probleme dezorientare: ................... alte persoane .. [] Informatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata (numele si prenumele.. centrala...... III..... aspirator..........in spatiu....... relatii de intrajutorare... • relatiile sunt: permanente........ ...... • pensie pentru agricultori ........se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice.. Concluzii privind riscul ambiental: . ............... ........ .......................... cu alte persoane...... .. • este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumparaturi... fiu/fiica.. afectata in totalitate.........fata de alte persoane..in timp... televizor.O. nu (daca da..... neadecvata............... Dotari: aragaz............................. vecinii: da.. EVALUARE SOCIALA A..- unele dificultati in vorbire...... alte situatii ..... dar foloseste un limbaj care poate fi inteles..... lipsa claritatii si a fluentei (are tendinta de a se balbai).. varsta ... [] PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA: Numele .. ...... gradul de rudenie.. ........... deplasare in exterior... cu exceptia propriului sau nume...... • exista risc de neglijare: da....luminozitate: adecvata. • participa la: activitati ale comunitatii. fara relatii......... cu sot/sotie...).... cu probleme.......... Adresa . EVALUAREA SITUATIEI ECONOMICE: venit lunar propriu.. ruda.....V.... camere ........ gaze... afectata partial.. prenumele..cu bani................/. specificati) . e-mail . Situatia juridica a locuintei (proprietate personala etc..... dus..... • este ajutat de familie:da...... • pensie I................. igrasie. Incalzire: fara....... Telefon acasa ... apartament la bloc.... ocazionale... masina de spalat.. cu dizabilitati/handicap..cu combustibil lichid.. .. specificati) .................... cu copii... Retea de prieteni. iar unde nu este cazul se traseaza linie): • pensie de asigurari sociale de stat .. • una dintre persoanele cu care locuieste este:bolnava................................. Retea de familie: traieste singur. • relatiile cu familia sunt: bune...... ........... nu (daca da.. este inteles doar de cei care il cunosc bine.............................. Conditii de locuit: .are nevoie de multa atentie.......... vecini: • are relatii cu prietenii.... ... C........ Situata la: parter...

.............. sursa ............................................................. Semnatura .. ..... etc.................................. ....................................... E............................................. se vor preciza cauzele: ........... ...............................................................• pensie de urmas ........... Bunuri mobile si imobile aflate in posesie: .......... nu Daca nu....................................... • Nevoile identificate: 1............................. ................................................. ..... 2......................................... ..................................................... • alte venituri .......... 2............... ................................................... • alocatie de stat pentru copii .............................................. Asistent social: ........... • Oferta locala de servicii poate acoperi urmatoarele nevoi identificate: 1.......................................................... ................. REZULTATELE EVALUARII: • Tratamentul si ingrijirea socio-medicala se pot realiza la domiciliul persoanei: da.........................................................................................etc CONCLUZII SI RECOMANDARI: ................................................................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful