EXACERBACION DE EPOC

CRITERIOS DE SEVERIDAD
E INTERNACION

Profesor Dr. Ricardo J. Gené

Jefe de la División Neumonología
Hospital de Clínicas
UBA
 Definición de Exacerbación:
R.Rodriguez-Roisin
Chest 2000,117,S
 un empeoramiento
sostenido del
estado del enfermo
que pasa de su
estado estable con
normales
variaciones diarias
a una situación de
comienzo agudo y
que requiere una
modificación del
tratamiento
habitual para su
EPOC".
 Criterios de severidad de la
Exacerbación:
 Leve: medicación , igual

Moderada: asistencia Adicional

 Severa; Requiere hospitalización.

R.Rodriguez-Roisin
Chest 2000,117,S
 CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ANTHONISEN

 Exacerbacion severa

Tiene 3 de los siguientes síntomas empeoramiento

de la disnea, aumento de la cantidad y purulencia
del esputo

Exacerbacion moderada: Tiene 2 de los 3 criterios.

Exacerbación leve: uno de los 3 criterios

 CRITERIOS DE SEVERIDAD
DE ANTHONISEN
Exacerbación leve

Tiene 1 de los criterios siguientes:

Infección del tracto respiratorio superior
en los 5 días pasados, fiebre sin otra
causa aparente, aumento de las
sibilancias, tos,o aumento de la FR o
FC >20% del basal
 CUAL ES EL IMPACTO?
 Alta morbimortalidad y un determinante
mayor de impacto en la calidad de vida:
 consumo elevado de servicios médicos
 Causa internaciones prolongadas.
 frecuentes internaciones en U.T.I.
 alto costo.
 CRITERIOS DE INTERNACION
CRITERIOS DE INTERNACION
 CUAL ES EL PRONOSTICO
 Cerca de 50 % de las exacerbaciones son
atendidas por los médicos
 las que requieren internación pueden tener entre
un 11-24% de mortalidad y 43% -46% al año.

. Connors, AF, Dawson, NV, Thomas, C, et al (1996) Outcomes following

acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease: the
SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and
Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J
Respir Crit Care Med 154,959-967
 Los pacientes con EPOC que se
internan en UCE tienen habitualmente
severo compromiso funcional previo.
 Se cree que tienen un pobre pronóstico
y consumen altos recursos en especial
si se requiere ARM.
 Métodos
 Se tomaron datos de todos los pacientes
admitidos a UCE con diagnóstico de IR
secundaria a EPOC, excluyendo los que no lo
eran por agudización ,como los postoperatorios.
Se excluyeron también los que se internaban
por TEP, neumotórax, edema pulmonar o
neumonía.
 Período 5 años : 1/89 – 12/94
 Métodos.
 Se trataron con b2 y anticolinérgicos en
NBZ, en ocasiones b2 IV, ATB a discreción
del médico de UCE y corticoides IV.
 Se intubaban por paro, severo deterioro
del sensorio o fatiga extrema sin resp. a
tto médico.
 Se ventilaban y pasaban a P.SUPPort tan
rápido como era posible y se iniciaba
destete.
 Datos retrospectivos.
El FEV1 menor fue predictor independiente de
ventilación mecánica y una internación más
prolongada.
 Conclusiones
 Correlacionaron con internación por
EPOC agudizado , en análisis univariado:
 1) BMI <20 Kg/m2 ; p=0.015
 2) 6 min W.T< 367 mts ; p= 0.045
 3) PaO2= < 65 mmHg; p=0.005;4)O2
domiciliario
5) PaCO2> 44 mmHg, p=0.005
 6) Ppa> 18 MMhG; P=0.0008 .
 7)Alto grado de enfisema en TAC.
 Analisis Multivariado: sólo la hipercapnia y
la hipertensión pulmonar fueron
predictivos de internación por AECB.
Am J Respir Crit Care Med 1999: 159
 Objetivos
 Este estudio buscó variables que
permitan predecir qué sucede con
estos pacientes.
 Se eligieron 3 parámetros
considerados de trascendencia:
 A) Duración de la internación.
 B) Tasa de readmisión.
 C) Mortalidad.
 Métodos
 Se auditaron 40 admisiones consecutivas
por EPOC agudizado de 43 hospitales del
Reino Unido, desde el 1 de septiembre de
1997.
 Los datos fueron recuperados
retrospectivamente.
 Se tabularon 74 variables de la historia
clínica.
 Se registraron la mortalidad, la duración
de la internación y la readmisión a los 3
meses de la primera internación.
 Resultados: 1400 episodios en 1373
pacientes: edad 72 años;54% hombres,
Mort=14% dentro 3 meses.

 Los predictores de mortalidad fueron : edad, el

estado de su actividad previo al
ingreso(performance status)
Otros predictores: bajo pH al ingreso, edemas bimaleolares,
PEF no registrable, SaO2 <86%, ventilación asistida.
 Duración de la internación
 Duración mediana =8 días.
 La variación entre hospitales fue amplia:
 a) 21% 8 días ó mas
b) 82% en igual situación.
 PREDICTORES DE LARGA INTERNACIÓN:
 A) Edad: 65 ó más.
 B) Pobre" performance status".
 C) Menor FEV1.
 D) Asistencia Mecánica.
 E)SaO2: <86% y PEF < 150 L/m.
 Conclusiones

 La mortalidad global fue alta como en datos

previos, difícil de explicar solo por predictores.
 La mala performance previa explica una parte.
 La hipoxemia al ingreso podría modificarse
con tratamiento mas eficiente.
 El bajo pH (<7.26) se asocia a > mortalidad. La
BTS considera a ese parámetro para indicar
ventilación asistida. Se hizo necesario
disponerla en más centros asistenciales.
 Criterios de admisión
. Rodriguez-Roisin, Eur Respir J 2003; 21: 58-67
Home hospitalisation of exacerbated chronic
obstructive pulmonary disease patients - a review
 222 pacientes, con un promedio de edad de71
años que presentaron una o 2 visitas al
departamento de emergencias
con exacerbación de EPOC se randomizaron 122
en internación domiciliaria, y 101 con tto
convencional, se excluyeron los que tenían
indicación de hospitalización urgente como
confusión, o alteración del estado de conciencia
pH menor de 7.35.
 Pacientes con internacion
domiciliaria
 Eran seguidos por un equipo especializado,
incluyendo una enfermera especializada que lo
veía hasta 5 veces en un período de
seguimiento de 8 semanas, con contactos
telefónicos tantas veces como fuera necesario.
 Se realizó un cuestionario de calidad de vida
(St.George) se informó sobre causas de
exacerbación recabando síntomas, duración y
tratamiento requerido.
 RESULTADOS

 El promedio de estadía en el hospital fue 8,1 días.

 El promedio de internación domiciliaria fue 3.56 días (rango
1- 14 días) .

 El promedio de visitas de enfermería fue 1.66 (rango 1-4)

 La mortalidad fue similar en ambos grupos groups (4.1%

en los internados en su domicilio y 6.9% en los
hospitalizados.

 La readmisión fue similar en ambos grupos.

 Luego del seguimiento final,requirieron menor atención en

emergencia los internados en el domicilio.
 RESULTADOS

 El score de calidad de vida mejoró

significativamente en el grupo con
internación domiciliaria.

 Al final del seguimiento los pacientes

con internación domicialiaria tenían
mejor habilidad en pautas de
automanejo.

 Fue 38% más barato el

tto.domicialiario.
 CUAL ES EL PRONOSTICO
 Cerca de 50 % de las exacerbaciones son
atendidas por los médicos las que
requieren internación pueden tener entre
un 11-24%3 % de mortalidad y 43% -46%
en un año.

. Connors, AF, Dawson, NV, Thomas, C, et al (1996) Outcomes

following acute exacerbation of severe chronic obstructive
lung disease: the SUPPORT investigators (Study to Understand
Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of
Treatments). Am J Respir Crit Care Med 154,959-967
 Decrece su calidad de vida y su
status funcional.
Seemungal, TA, Donaldson, GC, Paul, EA, et al (1998)
Effect of exacerbation on quality of life in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 157,1418-1422
 La mitad de los que fueron
internados,serán readmitidos
como mínimo una vez en los
próximos 6 meses.
 Murata, GH, Gorby, MS, Kapsner, CO, et al (1992) A
multivariate model for the prediction of relapse after
outpatient treatment of decompensated chronic
obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 152,73-
77
 Cual criterio seguir?
 La habilidad de identificar esos pacientes
mejora la decisión de a cuales internar y a
cuales seguirlos estrechamente,
incluyéndolos en un programa de
rehabilitación pulmonar.
 Pacientes con el más bajo FEV1 pre y
post-tramiento.
 Pacientes con alteración del sensorio.
 Pacientes que han necesitado mayor
cantidad de broncodilatadores y
corticoides durante el episodio o tienen
antecedentes de readmisión.
 Pacientes con comorbolidad (IC,
Neumonía,TEP,Nx)
 Una de los objetivos principales del tto.de
COPD es reducir el nro.y la severidad de las
exacerbaciones.
 La severidad s/Anthonisen es:
 Tipo 1 severa: tiene empeoramiento de la
disnea,aumento de la purulencia del esputo y
aumento del volúmen.
 Tipo 2 moderada :tiene 2 criterios.
 Tipo 3 leve :tiene 1 criterio,con por lo menos
uno de los siguientes:una infección del tracto
superior en los últimos 5 días,fiebre,sin otra
causa aparente,aumento de las
sibilancias,aumento de la tos,,aumento de la
FR o FC en un 20% del basal
 TEST DIAGNOSTICOS:
RX de tórax y espirometría

 En un estudio prospectivo de 23.5%

cambió el manejo por la aparición de
nuevos infiltrados, en la Rx.
 Un estudio observacional demostró que
la espirometría,no cambió ni en la
admisión ni en la evolución la
valoración de la severidad,ni el manejo
de los pacientes.
 El FEV1 no tenía correlación con la
Po2,si con la Pco2.
 TERAPEUTICA
 BROCODILATADORES.
14 Estudios randomizados mostraron que los B2
agonistas como el salbutamol,y anticolin. como
el ipratropium son igualmente eficaces en la
exacerbación,y superiores a los usados vía
parenteral,el ipratropium tiene menores efectos
adversos.
Puede haber un efecto beneficioso adicional en
algunos pacientes,cuando un 2o.
Broncodilatador es agregado luego de haber
alcanzado la dosis máxima del 1ro.
Hay evidencias que usados con nebulizador o
aerosol con aerocámara son equivalentes.
 CORTICOIDES
 6 Estudios randomizados placebo-
controlados que los corticoides
sistémicos durante 2 semanas son
beneficiosos,siempre que el paciente no
haya estado previamente con contriciones
permanentes.El curso de 2 semanas
consiste en 3 días de metilprednisolona
125 mgIV c/6 hs,seguidos por 60 mg,4-7
días,40 mg en el día 8 a 11,20 mg día 12 a
15.No hay diferencia entre 2 u 8 semanas.
 La diferencia en el FEV1, entre el grupo
placebo y el control fue significativa en los
3 1ros días,no en los siguientes
 ANTIBIOTICOS
 11 estudios placebo-controlados,han
demostrado el beneficio de los
Atb,especialmente con exac. severa.
 El rango del tiempo de administración es
3-14 días con tetraciclinas,amoxicilina y
trimetropina-sulfametoxazol como los más
usados.
 Basados en la existencia de organismos
resistentes, en particular St
pneumoniae,se ha comenzado a utilizar
otros atb de más amplio espectro,pero no
hay estudios randomizados.
 OXIGENOTERAPIA

 Hay amplias evidencias del beneficio

de su uso.
 El mayor riesgo existe es la
hipercapnea e IR.En 3 estudios
observacionales con FI o2 de 24-
28%,resultaron con hipercapnea la
mayoría de los pac.,esto aparece
relacionado con el pH y Po2 inicial
como predictor de hipercapea e IR.
AGENTES MUCOLÍTICOS Y
KINESIOTERAPIA
VENTILACION NO INVASIVA
 No hay evidencias en 5 ensayos
randomizados,de mejoría con agentes
mucolíticos, ni tampoco con fisioterapia-
percusión.
 Hay evidencia de empeoramiento del FEV1
con maniobras de percusión-vibración. 5
estudios randomizados muestran
beneficio dela VNI ,como indicación
precoz en la IR.
 RECOMENDACIONES
 1.Rx en la admisión.
 2.B2 de acción corta inhalados y
anticolinérgicos son la mejor
medicación,por menores efectos
adversos se prefiere comenzar con
anticolinérgicos,y agregar B2
cuando se alcanzó la dosis máxima
de ipratr y no hubo rta.satifactoria.
 3.Usar corticoides sistémicos 2
semanas.
 RECOMENDACIONES
 4.Oxigenoterapia con FIo2
administrada cautelosamente en los
pacientes con hipercapnea.VNI como
alternativa antes de la ARM.
 5.ATB son de utilidad.
 6.No mucolíticos no percusión.

No teofilina,ni otros Bd que no sean

inhalados.
7.No hay métodos de seguridad en la
estratificación del riesgo de
recaída,o mortalidad.
 RECOMENDACIONES
 8. Hay necesidad de estudios placebo-
controlados con ATB de amplio
espectro de última generación,sobre
todo evaluando la mejoría en la calidad
de vida y la duración y severidad de las
exacerbaciones.
Gracias por su atención