Company

Logo
Diuretic Diuretic Diuretic Diuretic- -- -intractable intractable intractable intractable Ascites Ascites Ascites Ascites Diuretic Diuretic Diuretic Diuretic- -- -intractable intractable intractable intractable Ascites Ascites Ascites Ascites
R e f e r a t
Aidinasrul
Sub-bagian Gastroentero-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UA
2010
Pendahuluan
+ Asites, komplikasi paling sering SH
+ ++ + Okualitas hidup, Orisiko infeksi, gagal ginjal & †
+ ± 60 % dalam10 th pada sirosis kompensata
+ hanya 50 %, survival 2-5 tahun
Asites
Hiponatremia Dilusi
Asites Refrakter
PBS & SHR

Asites
1
+ Asites refrakter, jarang, 5-10% pasien SH
biasanya pada penyakit hati lanjut & retensi Na
+
berat
overload cairan, respon dgn diet Ogaram& diuretik
dosis O(diuretic-resistant) atau tidak bisa dosis diuretik
optimal karena ES (diuretic-intractable ascites)
+ Diuretic-intractable ascites + Diuretic-intractable ascites
ensefalopati, hipo-Na
+
, hiper-K
+
atau azotemia
dosis diuretik tidak bisa diberikan optimal
+ Prevalensi 20-40 %
tergantung jenis-dosis diuretik & klinis pasien sebelum t/ diuretik
+ Prognosis jelek
Survival 85 % (1 tahun) & 56 % (5 tahun)
2
+ Sherlock et al, 1966
melaporkan, komplikasi diuretik
gagal ginjal 34 %, hiponatremia 41 % & ensefalopati 2 %
+ Straus et al, 1985
100 pasien sirosis-asites diterapi spironolakton atau
kombinasi -furosemid, insiden komplikasi gagal ginjal 24 %,
ensefalopati 27 % & hiponatremia 22 %. ensefalopati 27 % & hiponatremia 22 %.
+ Gatta A. et al, 1993
komplikasi yang diinduksi diuretik < 20 %
gagal ginjal ataupun ensefalopati hepatikum
+ Ramon Planas dkk. Barcelona 2006
263 pts sirosis-asites yang diterapi diuretik
30 pts mengalami refrakter : 28 pts diuretic-intractable &
2 pts resisten diuretik
3
+ Kenyataan, diuretic-intractable ascites kurang diperhatikan
dibandingkan dengan resistensi diuretik
Pelaporan kurang
Tinjauan Kepustakaan
diuretic-intractable ascites & manajemen
4
Patofisiologi Asites Pada Sirosis
+ Klasifikasi terbaru definisi asites oleh International Ascites Club
dibagi dalam3
Tabel 1. Classification Of Ascites
Severity
Grade 1 (mild)
Grade 2 (moderate)
Not clinically evident, diagnosed on USG
Proportionate sensible abdominal distension
Kutipan : Kashani A. et al. Fluid Retention In Cirrhosis: Pathophysiology And Management : Review, Q J Med 2008; 101:71–85
Grade 2 (moderate)
Grade 3 (severe)
Uncomplicated
Refractory Ascites
• Diuretic-resistant
• Diuretic-intractable
Proportionate sensible abdominal distension
Noticeable tense distension of abdomen
Not infected or associated with HRS
Cannot be mobilized, early, recurrence after LVP, not
prevented satisfactorily with medical treatment (after 1
week)
No response to intensive diuretic treatmen
Drug-induced adverse effects preclude diuretic treatment
5
Splanchnik
vasodilatation
Increased resistance of
portal flow
Increased in Splanchnik
capillary pressure
Arterial underfilling
Arterial and cardio-
pulmonary receptors
Cirrhosis
Portal hipertension
Ascites
Sodium and water
retentions
Expansion of plasma
volume
Dilutional hyponatremia Hepatorenal syndrome
Lymph formation that
exceeds lymph return
Activation of vasoconstrictor
and antinatriuretic factors
Impaired free-water
excretions
Renal vasoconstriction
Gambar 1 : Patogenesis Asites
Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54
6
Peran Hipertensi portal
+ Hipertensi portal
terjadi ok ∆ ∆ ∆ ∆ struktur hati, deposisi kolagen progresif &
pembentukan nodul-nodul pada vaskuler hati
N
Otahanan aliran portal ⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒Oaliran darah splangnik Otahanan aliran portal ⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒Oaliran darah splangnik
+ Hipertensi Portal ⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒Otek hidrostatik dalamsinusoid hati &
⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒⇒ ⇒transudasi cairan ke rongga peritoneum
+ Asites terbentuk pada gradient tekanan vena porta > 12 mmHg
7
Retensi Air dan Garam
☺ Teori underfilling :
sekuestrasi cairan >> dalamsplanknik vaskulker bed OK hipertensi portal
Otekanan hidrostatik dalamkapiler ×Ovolume darah sirkulasi
Underfilling ×kompensasi ginjal dengan menahan air & garam
(melalui aktifitas renin-aldosteron-simpatis & melepaskan hormon
antidiuretik aldosteron antidiuretik aldosteron
☺ Teori overflow :
Retensi air & garam tanpa disertai Ovolume darah efektif
terjadi hipervolemia
☺ Teori vasodilatasi perifer :
Hipertensi portal ×vasodilatasi splangnik & perifer akibat ONO
8
+ Hipoalbuminemia
Otekanan onkotik plasma ×ekstravasasi cairan dari plasma ke dalam
rongga peritoneum
+ Cairan limfe
Distensi & sumbatan sinusoid dan pembuluh limfe
×hambatan aliran limfe dan menjadi lebih banyak dengan ×
×merembes melalui permukaan hati yang sirotik ke rongga peritoneum
+ Ginjal,
×Oabsorbsi Na
+
pada tubulus proksimal & distal
×akibat Oaktifitas renin & hiperaldosteronemia sekunder
×vasokonstriksi renal OK Oprostaglandin atau katekolamin yang juga
berperan dalamretensi Na
+
9
Gambaran Klinis dan Diagnosis Asites
BB O& perut > - tegang
Tanda tanda penyakit hati kronik/sirosis hati dan hipertensi portal
splenomegali, vena-vena kolateral, hernia umbilikal, ikterus, spidernevi,
eritema palmaris & atrofi testis / ginekomastia pada pria
Pemeriksaan abdomen untuk mendeteksi asites
Perut membengkak kesamping (bulging flanks)
Shifting dullness / Puddle sign / Fluid wave Shifting dullness / Puddle sign / Fluid wave
Pemeriksaan imaging
USG : sensitif deteksi cairan < 100 cc, hipertensi portal
CT abdomen
Pungsi asites
Cepat dan ekonomis
Deteksi & melihat profil / warna cairan
Analsis cairan asites untuk menentukan kausa
10
Tabel 2 : Evaluasi Pasien Sirosis Dengan Asites
1. General evaluation
a. Complete history and physical examination
b. Arterial blood pressure, heart rate and pulse oxymetry
c. Standard hematology, coagulation, liver test and α-fetoprotein
d. Abdominal ultrasonography and Doppler flow (including the kidneys
e. Upper gastrointestinal endoscopy
f. Liver biopsy (selected cases)
2. Evaluation of renal function
a. 24-h urine sodium
b. Serumelectrolytes, serumurea blood nitrogen, and serumcreatinine b. Serumelectrolytes, serumurea blood nitrogen, and serumcreatinine
c. Urine sediment and protein excretion
d. Renal water excretion
3. Diagnostic paracentesis
a. Total protein and albumin measurement
b. Cell count
c. Culture in blood culture bottles
d. Optional test
Renal and circulatory function should be assessed under low-sodium diet and without diuretic
therapy
Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54
11
Asites Refrakter
+ Asites refrakter : 5-10 % pada pasien sirosis
Asites Diuretic-intractable
• Ensefalopati, pencetus lain (-)
Asites Resisten Diuretik
Asites refrakter
International Ascites Club
• Induksi gagal ginjal, (kreatinin O
sampai 100 %, nilai > 2 mg)
• Induksi hiponatremia (NatriumO
sampai > 10 mEq/L atau Na < 125
mEq/L).
• Induksi hipokalemia (KaliumO
< 3,5 mEq/L)
• Induksi hiperkalemia (KaliumO>
6 mEq/L)
Respon kurang
(natriuresis < 50 mEq/8 jam)
Diuretik dosis tinggi
(400 mg spironolakton + 160
mg furosemide perhari)
12
Table 3 : Definisi Dan Kriteria Diagnostik Untuk Asites Refrakter Pada Sirosis
Diuretic-resistant Ascites
Ascites that cannot be mobilized or early recurrence of which cannot be prevented because of a
lack of response to sodiumrestriction and diuretic treatment.
Diuretic-intractable Ascites
Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of which cannot be prevented because
of the development of diuretic-induced complications that preclude the use of an effective
diuretic dosage
Requisites
1) Treatment duration : patients must be on intensive diuretic therapy (spironolactone 400
mg/day and furosemide 160 mg/day) for at least 1 week and on salt-restricted diet of less than
90 mmol/day
2) Lack of response : mean weight loss of < 0,8 kg over 4 days and urinary sodiumoutput less than 2) Lack of response : mean weight loss of < 0,8 kg over 4 days and urinary sodiumoutput less than
the sodiumintake
3) Early ascites recurrence : reappearance of grade 2 or 3 ascites within 4 weeks of initial
mobilization
4) Diuretic-induced complications : diuretic-induced hepatic encephalopathy is the development
of encephalopathy in the absence of any other precipitating factor. Diuretic-induced renal
impairment is sn increase of serum creatinine by > 100 % to a value > 2 mg/dl in patients with
ascites responding to treatment. Diuretic-induced hyponatremia is define as a decrease of
serum sodium by > 10 mEq/L to a serum sodium of < 125 mEq/L. Diuretic-induced hypo- or
hyperkalemia is define as a change in serum potassium to < 3 mEq/L or > 6 mEq/L despite
appropriate measures
Modified with permission from Moore KP, Wong F, Gines P, et al. the management of ascites in cirrhosis : report on
the consensus conference of the international Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-266.
13
Diuretik menginduksi Gagal Ginjal
¼ terjadi karena Ovolume intra-vaskuler ok diuretik sangat agresif
¼ Diuretik Ovolume plasma, Cpenarikan cairan dari ruang
peritoneum (asites) atau dalaminterstisium (edema)
¼ Reabsorbsi asites, terbatas antara 300-500 ml/hari ¼ Reabsorbsi asites, terbatas antara 300-500 ml/hari
Bila diuretik menyebabkan > 300-500 ml/hari
Nvolume intravaskuler ⇒ ⇒⇒ ⇒azotemia pre renal
Reabsorbsi edema perifer tidak ada batasnya
maka adanya edemperifer ⇒ ⇒⇒ ⇒kehilangan cairan lebih cepat.
¼ Induksi gagal ginjal : ringan & reversibel setelah diuretik stop
14
Diuretik mencetuskan Ensefalopati Hepatikum
☻adalah Oamoniak ok Oproduksi amoniak ginjal
karena diuretik menginduksi alkalosis hipokalemia
☻Hipokalemia dimediasi oleh ∆ kation transeluler
K
+
meninggalkan sel & elektroneutralitas dipertahankan dengan K
+
meninggalkan sel & elektroneutralitas dipertahankan dengan
perpindahan ion H ekstraseluler ke dalamsel
☻Asidosis intraseluler Cstimulus poten produksi amoniak oleh sel-
sel tubulus ginjal
☻Studi baru-baru ini, pemberian diuretik
+ ++ +gangguan siklus urea (tranformasi amoniak hati menjadi urea)
15
Hiponatremia
Sering, 20-40 %, ringan & asimtomatis.
P.Angeli (unpublish data) 137 pts asites difollow-up selama 6 bulan
: Na
+
<120 mEq/l (6,5 %) & < 115 mEq/l (3%)
Symptom = hiponatremia oleh penyakit lainnya
Hiponatremia dihubungkan dengan asidosis metabolik Hiponatremia dihubungkan dengan asidosis metabolik
Oekskresi ion H
+
menimbulkan voltase negative lumen yang timbul
dari inhibisi reabsorbsi Na
+
Loop diuretic menginduksi alkalosis hipokloremia
+ ++ +Osekresi H
+
di distal, Ok Oaldosteron plasma, Ohantaran Na
+
ke
tubulus distal & hipokalemia
Diuretik dikontraindikasikan pada gagal ginjal, hiponatremia & infeksi
bakteri aktif
16
Hipokalemia
lebih sering loop diuretik
2 faktor yang berkontribusi :
Pertama : Opengiriman Na
+
ke tubulus distal (aldosteron) Pertama : Opengiriman Na
+
ke tubulus distal (aldosteron)
Kedua : aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron
Sehingga kombinasi antagonis aldosteron + diuretik loop
Mencegah hipokalemia
Jika K
+
plasma < 3 mEq/L diuretic loop harus stop
17
Hiperkalemia
Diduga OK Oekskresi kaliumurin
Antagonis aldosteron / diuretik hemat kaliumdipakai
tunggal
Perpindahan K
+
(intraseluler ke ekstraseluler) ⇒ ⇒⇒ ⇒inhibisi
aktifitas aldosteron pada keseimbangan K
+
internal
Sangat disarankan terapi kombinasi loop diuretik &
antagonis aldosteron
Odosis / stop antagonis aldosteron bila K
+
> 6 mEq/L.
18
Penatalaksanaan
= asites refrakter karena sebab lainnya
semua dosis diuretik harus N, bahkan ¨
Diet rendah sodium 2000 mg perhari (70-90 mmol/hari)
Pada hiponatremia dilusi (Na
+
< 130 mEq/L) Pada hiponatremia dilusi (Na
+
< 130 mEq/L)
direkomendasikan pengurangan cairan 1000 - 1500 mL/hari
Na
+
130-135 mEq/L , hati-hati intake cairan untuk mencegah
retensi cairan & perkembangan hiponatremia dilusi
Terapi nutrisi :
Otingkat infeksi & Omorbiditas perioperatif.
19
Sakib KarimK. et al MD., Ascites, chapter 19, edited by A.J. Sanyal and V.H. Shah, Humana Press Inc.,NJ, 2008: 285-297
Gambar 3 : Strategi Penatalaksanaan Asites Refrakter
20
Terapi Parasentesis
♣ Lini pertama : parasentesis total berulang
♣ Asites dikeluarkan komplit dalam1 tapping
(cepat, efektif, mudah & murah serta komplikasi < )
Tapping tiap 2-4 mgg, bisa untuk rawat jalan
♣ Gines et al., 1987
Parasentesis volume besar-berulang + infus albumin lebih efektif
dibandingkan t/ diuretik pada asites yang tegang / refrakter
♣ Barcelona 1987, studi random prospektif 117 pts intractable ascites
Large-volume Parasentesis, respon (97%) Oasites sehingga waktu
rawatan lebih singkat
21
22
+ Direkomendasikan
pemberian albumin 8 g/L cairan asites yang dikeluarkan
( = 100 ml albumin 20 % per 3 L asites)
+ Gines P Arroyo dkk, 1991
Pemberian albumin terbukti survival lebih superior dibanding Pemberian albumin terbukti survival lebih superior dibanding
dextran-70, poligelin & salin untuk parasentesis > 5 liter
+ Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk dilakukan parasentesis
+ Kekurangan : timbulnya asites dalamwaktu cepat ok
Parasentesis tidaklah mengkoreksi mekanisme terbentuknya
asites
23
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
efektif pada asites refrakter, terutama bila parasentesis >3 kali /bulan,
tidak toleransi dengan parasentesis dan inefektif seperti pada adesi
multiple atau asites terlokalisasi.
: metode non bedah, sebagai shunt portokava side-to-side
Dekompresi portal, Otekanan portal, Oasites
Oaktifasi sistem renin-angiotensin-aldosterone &Oekskresi Na
+
Oaktifasi sistem renin-angiotensin-aldosterone &Oekskresi Na
+
Dilaporkan resolusi asites & kualitas hidup lebih baik
Kelemahan : protese sering tersumbat (70% dalam1 tahun)
ES : ensefalohepatikum20-30 %, gagal jantung kongestif & gangguan
fungsi hati.
Kontraindikasi : Usia >75 th, gagal jantung kongestif, obstruksi bilier
sepsis, koagulopati berat (INR >5), ensefalopati grade 3-4 atau
child-pugh skor > 12
24
Lebrec et al
TIPS v.s Parasentesis
TIPS lebih efektif dari parasentesis
namun 15% ensefalopati (TIPS)
Rossle et al. 2000
Perbaikan asites 84 % v.s 43 %
Perbaikan survival 58 % v.s 32 %
Ensefalopati 23 % v.s 13 % Salermo et al, 2004
TIPS v.s Parasentesis
Gines et al.
TIPS efektif mengendalikan
asites & mencegah SHR
Sanyal et al, 2003
Perbaikan asites 58 % v.s 16
%
Ensefalopati 38 % v.s 21
Perbaikan asites 79% v.s 42 %
Perbaikan survival 59 % v.s 29
% Ensefalohepati 61 % v.s 39 %
25
26
Peritoneovenous Shunting
+ LeVeen, 1974.
· Shunt adalah plastic tube yang ditanamkan subkutan
· menghubungkan kavumperitoneal & VCS melalui v. jugularis intrn kanan
· Asites, kembali ke sirkulasi melalui katup uni direksional yang sensitif
dengan tekanan diafragma
· Ovolume sirkulasi & GFR, menguntungkan kliren Na
+
& kreatinin · Ovolume sirkulasi & GFR, menguntungkan kliren Na
+
& kreatinin
+ Awalnya peritoneovenous shunt dikembangkan utk intractable ascites &
seterusnya untuk menangani asites maligna
+ Ada dua jenis utama system shunting
· Le Veen shunt : one-way valve terbuka pada tekanan 3 cm H2O
· Denver shunt : modifikasi Le Veen shunt, > satu katup yang terbuka pada
gradient tekanan ± 1 cmH
2
O & mencegah refluk
27
28
+ Jong Yun Won dkk, 2008
menyimpulkan sebagai metode yang efektif mengendalikan asites
+ Zervos EE, 1996, studi random
TIPS & peritovenous shunt sama efektifnya & survival hampir sama
+ Satu studi random, 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt) + Satu studi random, 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt)
Data memperlihatkan patensi Le Veen shunt lebih superior
+ Souter et al., 16 pts (Denver Shunt) & 27 pts (Le Veen shunt)
Oklusi shunt lebih sering terjadi pada Denver Shunt
+ Tyden G. & Thulin L., 1982
LeVeen, †4 pts karena oklusi (pada 2 minggu-8 bulan)
Denver, oklusi (pada hari ke-5 s/d bulan) tapi dapat dgn fluschchamber
Kesimpulan : Denver shunt lebih baik dibandingkan LeVeen shunt
29
Peritoneovenous Shunting dibandingkan Parasentesis
2 studi random multisenter membandingkan parasentesis dan LeVeen
shunting
Total 171 pasien asites refrakter atau asites berulang
Meskipun Le Veen shunt dapat membersihkan cairan asites
namun tidak ada perbedaan lamanya waktu & survival
LeVeen shunt dipertimbangkan pada pasien asites refrakter yang tidak
akan dilakukan tranplantasi hati
Masalah yang sering dengan shunt LeVeen
Malfungsi shunt ok obstruksi atau oklusi (25-45 %)
DIC 35%, perdarahan, infeksi dan “Cocoons” atau fibrous
adhesions disekitar pemasangan kateter
30
Transplantasi Hati
☯Prognosis sirosis hati dengan asites refrakter jelek
☯Survival : hanya 50 % dalam6 bulan
☯Indikasi untuk tranplantasi hati
☯Keuntungan : Sudah jelas yaitu ☯Keuntungan : Sudah jelas yaitu
- hilangnya penyakit hati (kembalinya fungsi hati normal)
- hilangnya hipertensi portal
- hilangnya asites secara bertahap
☯Hanya saja waktu antri menunggu tranplantasi hati ini sangat panjang
bahkan dikatakan suatu penantian yang tak ada batas.
☯Tingkat survival 3 & 5 tahun O> 80 %
31
Kesimpulan
Sirosis-Asites refrakter : prognosis jelek, survival 1 tahun ± 50 %
Diuretic-intractable Asites
: asites tidak dapat dimobilisasi / dicegah berulangnya, ok timbulnya
komplikasi diuretik, sehingga dosis diuretik tidak dapat optimal
The International Ascites Club Diuretic-Intractable Ascites
O OO O
O OO O
O OO O
The International Ascites Club Diuretic-Intractable Ascites
: Berkembangnya ensefalopati hepatikum, gagal ginjal, hiponatremia,
hipokalemia / hiperkalemia
Parasentesis : pilihan pertama untuk asites refrakter
Karena mudah, murah & ES kecil
Penatalaksanaan = asites refrakter karena sebab lainnya
: parasentesis volume besar berulang, TIPS, peritoneovenous shunting
& transplantasi hati.
O OO O
O OO O
O OO O
32
Saran
Perlu evaluasi ketat pemberian diuretik pada pasien sirosis
dengan asites OK dapat menginduksi terjadinya komplikasi
(Diuretic-intractable Ascites)
Pertimbangan untuk penelitian tentang kejadian Diuretic-
C CC C
C CC C
Pertimbangan untuk penelitian tentang kejadian Diuretic-
Intractable Ascites
C CC C
33
Company
Logo

Pendahuluan
Asites, komplikasi paling sering SH kualitas hidup, risiko infeksi, gagal ginjal & † ± 60 % dalam 10 th pada sirosis kompensata hanya 50 %, survival 2-5 tahun
Asites

Hiponatremia Dilusi Asites Refrakter PBS & SHR †
1

Asites refrakter, jarang, 5-10% pasien SH biasanya pada penyakit hati lanjut & retensi Na+ berat overload cairan, respon dgn diet garam & diuretik dosis (diuretic-resistant) atau tidak bisa dosis diuretik optimal karena ES (diuretic-intractable ascites) Diuretic-intractable ascites ensefalopati, hipo-Na+, hiper-K+ atau azotemia dosis diuretik tidak bisa diberikan optimal Prevalensi 20-40 % tergantung jenis-dosis diuretik & klinis pasien sebelum t/ diuretik Prognosis jelek Survival 85 % (1 tahun) & 56 % (5 tahun)
2

et al. ensefalopati 27 % & hiponatremia 22 %. 1966 melaporkan. insiden komplikasi gagal ginjal 24 %. 1993 komplikasi yang diinduksi diuretik < 20 % gagal ginjal ataupun ensefalopati hepatikum Ramon Planas dkk. Gatta A. 1985 100 pasien sirosis-asites diterapi spironolakton atau kombinasi -furosemid.Sherlock et al. Barcelona 2006 263 pts sirosis-asites yang diterapi diuretik 30 pts mengalami refrakter : 28 pts diuretic-intractable & 2 pts resisten diuretik 3 . komplikasi diuretik gagal ginjal 34 %. hiponatremia 41 % & ensefalopati 2 % Straus et al.

Kenyataan. diuretic-intractable ascites kurang diperhatikan dibandingkan dengan resistensi diuretik Pelaporan kurang Tinjauan Kepustakaan diuretic-intractable ascites & manajemen 4 .

Fluid Retention In Cirrhosis: Pathophysiology And Management : Review. not prevented satisfactorily with medical treatment (after 1 week) No response to intensive diuretic treatmen Drug-induced adverse effects preclude diuretic treatment Kutipan : Kashani A. early. 101:71–85 5 . recurrence after LVP. diagnosed on USG Proportionate sensible abdominal distension Noticeable tense distension of abdomen Not infected or associated with HRS Cannot be mobilized.Patofisiologi Asites Pada Sirosis Klasifikasi terbaru definisi asites oleh International Ascites Club dibagi dalam 3 Tabel 1. Q J Med 2008. et al. Classification Of Ascites Severity Grade 1 (mild) Grade 2 (moderate) Grade 3 (severe) Uncomplicated Refractory Ascites • Diuretic-resistant • Diuretic-intractable Not clinically evident.

Management of Cirrhosis and Ascites. et al. M.D.350:1646-54 6 . N Engl J Med 2004.Cirrhosis Increased resistance of portal flow Portal hipertension Splanchnik vasodilatation Increased in Splanchnik capillary pressure Lymph formation that exceeds lymph return Arterial underfilling Arterial and cardiopulmonary receptors Activation of vasoconstrictor and antinatriuretic factors Ascites Sodium and water retentions Impaired free-water excretions Renal vasoconstriction Expansion of plasma volume Dilutional hyponatremia Hepatorenal syndrome Gambar 1 : Patogenesis Asites Pere Ginès.

Peran Hipertensi portal Hipertensi portal terjadi ok ∆ struktur hati. deposisi kolagen progresif & pembentukan nodul-nodul pada vaskuler hati tahanan aliran portal ⇒ aliran darah splangnik Hipertensi Portal ⇒ tek hidrostatik dalam sinusoid hati & ⇒ transudasi cairan ke rongga peritoneum Asites terbentuk pada gradient tekanan vena porta > 12 mmHg 7 .

Retensi Air dan Garam ☺ Teori underfilling : sekuestrasi cairan >> dalam splanknik vaskulker bed OK hipertensi portal tekanan hidrostatik dalam kapiler volume darah sirkulasi Underfilling kompensasi ginjal dengan menahan air & garam (melalui aktifitas renin-aldosteron-simpatis & melepaskan hormon antidiuretik aldosteron ☺ Teori overflow : Retensi air & garam tanpa disertai terjadi hipervolemia volume darah efektif ☺ Teori vasodilatasi perifer : Hipertensi portal vasodilatasi splangnik & perifer akibat NO 8 .

absorbsi Na+ pada tubulus proksimal & distal akibat aktifitas renin & hiperaldosteronemia sekunder vasokonstriksi renal OK prostaglandin atau katekolamin yang juga berperan dalam retensi Na+ 9 .Hipoalbuminemia tekanan onkotik plasma rongga peritoneum ekstravasasi cairan dari plasma ke dalam Cairan limfe Distensi & sumbatan sinusoid dan pembuluh limfe hambatan aliran limfe dan menjadi lebih banyak dengan merembes melalui permukaan hati yang sirotik ke rongga peritoneum Ginjal.

ikterus. vena-vena kolateral.Gambaran Klinis dan Diagnosis Asites BB & perut > . hernia umbilikal. hipertensi portal CT abdomen Pungsi asites Cepat dan ekonomis Deteksi & melihat profil / warna cairan Analsis cairan asites untuk menentukan kausa 10 . spidernevi. eritema palmaris & atrofi testis / ginekomastia pada pria Pemeriksaan abdomen untuk mendeteksi asites Perut membengkak kesamping (bulging flanks) Shifting dullness / Puddle sign / Fluid wave Pemeriksaan imaging USG : sensitif deteksi cairan < 100 cc.tegang Tanda tanda penyakit hati kronik/sirosis hati dan hipertensi portal splenomegali.

24-h urine sodium b. Complete history and physical examination b. Liver biopsy (selected cases) 2.Tabel 2 : Evaluasi Pasien Sirosis Dengan Asites 1. General evaluation a. heart rate and pulse oxymetry c. Standard hematology. serum urea blood nitrogen. Serum electrolytes. Renal water excretion 3. Evaluation of renal function a. Total protein and albumin measurement b. Diagnostic paracentesis a. N Engl J Med 2004. Upper gastrointestinal endoscopy f. Optional test Renal and circulatory function should be assessed under low-sodium diet and without diuretic therapy Pere Ginès. M. Arterial blood pressure.350:1646-54 11 . Cell count c. liver test and α-fetoprotein d. Urine sediment and protein excretion d. et al. Culture in blood culture bottles d. and serum creatinine c. coagulation. Management of Cirrhosis and Ascites.D. Abdominal ultrasonography and Doppler flow (including the kidneys e.

• Induksi hipokalemia (Kalium < 3. pencetus lain (-) • Induksi gagal ginjal.Asites Refrakter Asites refrakter : 5-10 % pada pasien sirosis Asites refrakter International Ascites Club Asites Diuretic-intractable Asites Resisten Diuretik Respon kurang (natriuresis < 50 mEq/8 jam) Diuretik dosis tinggi (400 mg spironolakton + 160 mg furosemide perhari) • Ensefalopati.5 mEq/L) • Induksi hiperkalemia (Kalium 6 mEq/L) > 12 . (kreatinin sampai 100 %. nilai > 2 mg) • Induksi hiponatremia (Natrium sampai > 10 mEq/L atau Na < 125 mEq/L).

Gines P.38:258-266. Diuretic-intractable Ascites Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of which cannot be prevented because of the development of diuretic-induced complications that preclude the use of an effective diuretic dosage Requisites 1) Treatment duration : patients must be on intensive diuretic therapy (spironolactone 400 mg/day and furosemide 160 mg/day) for at least 1 week and on salt-restricted diet of less than 90 mmol/day 2) Lack of response : mean weight loss of < 0. 13 . Diuretic-induced hypo.Table 3 : Definisi Dan Kriteria Diagnostik Untuk Asites Refrakter Pada Sirosis Diuretic-resistant Ascites Ascites that cannot be mobilized or early recurrence of which cannot be prevented because of a lack of response to sodium restriction and diuretic treatment.or hyperkalemia is define as a change in serum potassium to < 3 mEq/L or > 6 mEq/L despite appropriate measures Modified with permission from Moore KP. Wong F. Diuretic-induced renal impairment is sn increase of serum creatinine by > 100 % to a value > 2 mg/dl in patients with ascites responding to treatment. Diuretic-induced hyponatremia is define as a decrease of serum sodium by > 10 mEq/L to a serum sodium of < 125 mEq/L. the management of ascites in cirrhosis : report on the consensus conference of the international Ascites Club.8 kg over 4 days and urinary sodium output less than the sodium intake 3) Early ascites recurrence : reappearance of grade 2 or 3 ascites within 4 weeks of initial mobilization 4) Diuretic-induced complications : diuretic-induced hepatic encephalopathy is the development of encephalopathy in the absence of any other precipitating factor. Hepatology 2003. et al.

penarikan cairan dari ruang peritoneum (asites) atau dalam interstisium (edema) Reabsorbsi asites.Diuretik menginduksi Gagal Ginjal terjadi karena volume intra-vaskuler ok diuretik sangat agresif Diuretik volume plasma. Induksi gagal ginjal : ringan & reversibel setelah diuretik stop 14 . terbatas antara 300-500 ml/hari Bila diuretik menyebabkan > 300-500 ml/hari volume intravaskuler ⇒ azotemia pre renal Reabsorbsi edema perifer tidak ada batasnya maka adanya edem perifer ⇒ kehilangan cairan lebih cepat.

Diuretik mencetuskan Ensefalopati Hepatikum ☻ adalah amoniak ok produksi amoniak ginjal karena diuretik menginduksi alkalosis hipokalemia ☻ Hipokalemia dimediasi oleh ∆ kation transeluler K+ meninggalkan sel & elektroneutralitas dipertahankan dengan perpindahan ion H ekstraseluler ke dalam sel ☻ Asidosis intraseluler sel tubulus ginjal stimulus poten produksi amoniak oleh sel- ☻ Studi baru-baru ini. pemberian diuretik gangguan siklus urea (tranformasi amoniak hati menjadi urea) 15 .

Ok aldosteron plasma.Hiponatremia Sering. ringan & asimtomatis. tubulus distal & hipokalemia hantaran Na+ ke Diuretik dikontraindikasikan pada gagal ginjal. P. hiponatremia & infeksi bakteri aktif 16 .Angeli (unpublish data) 137 pts asites difollow-up selama 6 bulan : Na+ <120 mEq/l (6. 20-40 %.5 %) & < 115 mEq/l (3%) Symptom = hiponatremia oleh penyakit lainnya Hiponatremia dihubungkan dengan asidosis metabolik ekskresi ion H+ menimbulkan voltase negative lumen yang timbul dari inhibisi reabsorbsi Na+ Loop diuretic menginduksi alkalosis hipokloremia sekresi H+ di distal.

Hipokalemia lebih sering loop diuretik 2 faktor yang berkontribusi : Pertama : pengiriman Na+ ke tubulus distal (aldosteron) Kedua : aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron Sehingga kombinasi antagonis aldosteron + diuretik loop Mencegah hipokalemia Jika K+ plasma < 3 mEq/L diuretic loop harus stop 17 .

Hiperkalemia Diduga OK ekskresi kalium urin Antagonis aldosteron / diuretik hemat kalium dipakai tunggal Perpindahan K+ (intraseluler ke ekstraseluler) ⇒ inhibisi aktifitas aldosteron pada keseimbangan K+ internal Sangat disarankan terapi kombinasi loop diuretik & antagonis aldosteron dosis / stop antagonis aldosteron bila K+ > 6 mEq/L. 18 .

Penatalaksanaan = asites refrakter karena sebab lainnya semua dosis diuretik harus . bahkan Diet rendah sodium 2000 mg perhari (70-90 mmol/hari) Pada hiponatremia dilusi (Na+ < 130 mEq/L) direkomendasikan pengurangan cairan 1000 . hati-hati intake cairan untuk mencegah retensi cairan & perkembangan hiponatremia dilusi Terapi nutrisi : tingkat infeksi & morbiditas perioperatif.1500 mL/hari Na+ 130-135 mEq/L . 19 .

. Shah. Sanyal and V.. et al MD.J. chapter 19.Gambar 3 : Strategi Penatalaksanaan Asites Refrakter Sakib Karim K.NJ.H. edited by A. 2008: 285-297 20 . Ascites. Humana Press Inc.

bisa untuk rawat jalan ♣ Gines et al. mudah & murah serta komplikasi < ) Tapping tiap 2-4 mgg. efektif. studi random prospektif 117 pts intractable ascites Large-volume Parasentesis. 1987 Parasentesis volume besar-berulang + infus albumin lebih efektif dibandingkan t/ diuretik pada asites yang tegang / refrakter ♣ Barcelona 1987.Terapi Parasentesis ♣ Lini pertama : parasentesis total berulang ♣ Asites dikeluarkan komplit dalam 1 tapping (cepat.. respon (97%) asites sehingga waktu rawatan lebih singkat 21 .

22 .

poligelin & salin untuk parasentesis > 5 liter Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk dilakukan parasentesis Kekurangan : timbulnya asites dalam waktu cepat ok Parasentesis tidaklah mengkoreksi mekanisme terbentuknya asites 23 . 1991 Pemberian albumin terbukti survival lebih superior dibanding dextran-70.Direkomendasikan pemberian albumin 8 g/L cairan asites yang dikeluarkan ( = 100 ml albumin 20 % per 3 L asites) Gines P Arroyo dkk.

tidak toleransi dengan parasentesis dan inefektif seperti pada adesi multiple atau asites terlokalisasi. koagulopati berat (INR >5). : metode non bedah. obstruksi bilier sepsis. terutama bila parasentesis >3 kali /bulan. gagal jantung kongestif. sebagai shunt portokava side-to-side Dekompresi portal. asites aktifasi sistem renin-angiotensin-aldosterone & ekskresi Na+ Dilaporkan resolusi asites & kualitas hidup lebih baik Kelemahan : protese sering tersumbat (70% dalam 1 tahun) ES : ensefalohepatikum 20-30 %. Kontraindikasi : Usia >75 th. ensefalopati grade 3-4 atau child-pugh skor > 12 24 . tekanan portal. gagal jantung kongestif & gangguan fungsi hati.Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) efektif pada asites refrakter.

s 29 % Ensefalohepati 61 % v.s 13 % Salermo et al. Sanyal et al.s 39 % TIPS v. 2003 TIPS efektif mengendalikan asites & mencegah SHR Perbaikan asites 58 % v.s 43 % Perbaikan survival 58 % v.s 32 % Ensefalopati 23 % v.s Parasentesis Gines et al.Lebrec et al Rossle et al.s 16 % Ensefalopati 38 % v.s 21 25 . 2000 TIPS lebih efektif dari parasentesis namun 15% ensefalopati (TIPS) Perbaikan asites 84 % v.s 42 % Perbaikan survival 59 % v. 2004 Perbaikan asites 79% v.

26 .

Shunt adalah plastic tube yang ditanamkan subkutan menghubungkan kavum peritoneal & VCS melalui v. > satu katup yang terbuka pada gradient tekanan ± 1 cmH2O & mencegah refluk 27 . 1974. jugularis intrn kanan Asites. kembali ke sirkulasi melalui katup uni direksional yang sensitif dengan tekanan diafragma volume sirkulasi & GFR. menguntungkan kliren Na+ & kreatinin Awalnya peritoneovenous shunt dikembangkan utk intractable ascites & seterusnya untuk menangani asites maligna Ada dua jenis utama system shunting Le Veen shunt : one-way valve terbuka pada tekanan 3 cm H2O Denver shunt : modifikasi Le Veen shunt.Peritoneovenous Shunting LeVeen.

28 .

studi random TIPS & peritovenous shunt sama efektifnya & survival hampir sama Satu studi random.Jong Yun Won dkk. 1982 LeVeen.. 2008 menyimpulkan sebagai metode yang efektif mengendalikan asites Zervos EE. 16 pts (Denver Shunt) & 27 pts (Le Veen shunt) Oklusi shunt lebih sering terjadi pada Denver Shunt Tyden G. 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt) Data memperlihatkan patensi Le Veen shunt lebih superior Souter et al. 1996. & Thulin L. † 4 pts karena oklusi (pada 2 minggu-8 bulan) Denver. oklusi (pada hari ke-5 s/d bulan) tapi dapat dgn fluschchamber Kesimpulan : Denver shunt lebih baik dibandingkan LeVeen shunt 29 ..

perdarahan. infeksi dan “Cocoons” atau fibrous adhesions disekitar pemasangan kateter 30 .Peritoneovenous Shunting dibandingkan Parasentesis 2 studi random multisenter membandingkan parasentesis dan LeVeen shunting Total 171 pasien asites refrakter atau asites berulang Meskipun Le Veen shunt dapat membersihkan cairan asites namun tidak ada perbedaan lamanya waktu & survival LeVeen shunt dipertimbangkan pada pasien asites refrakter yang tidak akan dilakukan tranplantasi hati Masalah yang sering dengan shunt LeVeen Malfungsi shunt ok obstruksi atau oklusi (25-45 %) DIC 35%.

Transplantasi Hati Prognosis sirosis hati dengan asites refrakter jelek Survival : hanya 50 % dalam 6 bulan Indikasi untuk tranplantasi hati Keuntungan : Sudah jelas yaitu hilangnya penyakit hati (kembalinya fungsi hati normal) hilangnya hipertensi portal hilangnya asites secara bertahap Hanya saja waktu antri menunggu tranplantasi hati ini sangat panjang bahkan dikatakan suatu penantian yang tak ada batas. Tingkat survival 3 & 5 tahun > 80 % 31 .

32 .Kesimpulan Sirosis-Asites refrakter : prognosis jelek. hipokalemia / hiperkalemia Parasentesis : pilihan pertama untuk asites refrakter Karena mudah. gagal ginjal. peritoneovenous shunting & transplantasi hati. sehingga dosis diuretik tidak dapat optimal The International Ascites Club Diuretic-Intractable Ascites : Berkembangnya ensefalopati hepatikum. survival 1 tahun ± 50 % Diuretic-intractable Asites : asites tidak dapat dimobilisasi / dicegah berulangnya. ok timbulnya komplikasi diuretik. TIPS. hiponatremia. murah & ES kecil Penatalaksanaan = asites refrakter karena sebab lainnya : parasentesis volume besar berulang.

Saran Perlu evaluasi ketat pemberian diuretik pada pasien sirosis dengan asites OK dapat menginduksi terjadinya komplikasi (Diuretic-intractable Ascites) Pertimbangan untuk penelitian tentang kejadian DiureticIntractable Ascites 33 .

Company Logo .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful