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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Serviço de Fisiologia

PULSOS E PRESSÃO ARTERIAL

Texto de Apoio

Tiago Henriques-Coelho
Roberto Roncon de Albuquerque
João Ferreira Martins
Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira
Porto, Ano Lectivo 2004 / 05
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Serviço de Fisiologia

Pulsos e Pressão Arterial


Texto de Apoio

ÍNDICE

PULSOS
Avaliação dos Pulsos Arteriais Periféricos.................................................................. Pg. 3
Pulsos Temporais Superficiais, Carotídeos e Subclávios .................................. Pg.4
Membros Superiores ......................................................................................... Pg.4
Membros Inferiores ........................................................................................... Pg.4
Comparação entre um Pulso Central e um Pulso Periférico......................................... Pg.7
Avaliação do Pulso venoso jugular.............................................................................. Pg. 8
PRESSÃO ARTERIAL
Sistema Vascular Periférico....................................................................................... Pg. 10
Conceitos Hemodinâmicos ........................................................................................ Pg. 10
Determinantes da Pressão Arterial.............................................................................. Pg.13
Medição da Pressão Arterial ...................................................................................... Pg.14
Variação da Pressão Arterial ...................................................................................... Pg.17
A Hipertensão............................................................................................................ Pg. 17

BIBLIOGRAFIA
1. Berne RM, Levy MN, editors. Physiology. St Louis: Mosby, 1998: 400-426.
2. Crawford MH, Flinn RS, editors. Examination of the heart: inspection and palpation of
venous and arterial pulses. American Heart Association, 1990.
3. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. London: Mosby, 1992:7.23-7.32.
4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL,
Longo DL, editors. Harrison's principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill,
1998:1231-1233.
5. Guyton AG, Hall JE, editors. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Saunders,
2000:144-160.
6. Opie LH. The Heart – Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1998: 3-16; 421-445.
7. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW, editors. Mosby´s Guide to Physical
Examination. St. Louis: Mosby, 2003 :462-465.
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PULSOS

AVALIAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS PERIFÉRICOS

A avaliação dos pulsos arteriais periféricos integra-se no Exame Clínico do Sistema Vascular. Deve
ser precedido por uma avaliação da temperatura e da humidade das extremidades. Para tal, o examinador
utiliza a superfície dorsal dos dedos das mãos, percorrendo-os ao longo dos membros e pesquisando a simetria.
Se um aumento da humidade acompanhado de diminuição da temperatura sugerem hiperactividade simpática,
membros com um aumento simétrico da temperatura e da humidade poderão indicar hipertiroidismo. A
observação de assimetrias, por sua vez, constitui uma informação clínica relevante: um arrefecimento súbito do
pé direito com palidez poderá corresponder, por exemplo, a uma situação de obstrução aguda de uma artéria
troncular do membro inferior direito por um êmbolo com origem cardíaca.
A avaliação dos pulsos arteriais periféricos compreende a pesquisa de um conjunto de parâmetros:
frequência, ritmo, amplitude e regularidade. Se a frequência e o ritmo nos informam à cerca da actividade
eléctrica do coração, devendo ser pesquisados preferencialmente pelo pulso radial, a amplitude e a
regularidade, por seu turno, traduzem a função do ventrículo esquerdo, devendo ser pesquisadas
preferencialmente por pulsos centrais (e.g. pulsos carotídeos). A amplitude de um pulso pode ser caracterizada
numa escala de 0 a 4:

0 – ausente, pulso não palpável


1 – diminuída, pulso pouco palpável
2 – normal
3 – Aumentada
4 – Muito Aumentada (Bounding)

Como se sabe, a regularidade de um pulso é distinta do seu ritmo. De facto, a regularidade diz respeito
à estabilidade (ou não) da amplitude do pulso enquanto que o ritmo se refere à uniformidade (ou não) do
intervalo de tempo entre os pulsos. Deste modo, podem existir pulsos rítmicos mas irregulares. O exame dos
restantes pulsos periféricos reveste-se igualmente de um grande interesse clínico: na coarctação da aorta, por
exemplo, os pulsos femorais têm uma amplitude diminuída e encontram-se atrasados relativamente aos pulsos
radiais.
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PULSOS TEMPORAIS SUPERFICIAIS, CAROTÍDEOS E SUBCLÁVIOS

Os pulsos temporais superficiais devem ser palpados em simultâneo, ao nível da fossa temporal, acima
das arcadas zigomáticas.
Os pulsos carotídeos podem-se pesquisar de duas formas: 1) Colocando os dedos do examinador na
laringe, deslizando posteriormente até sentir a artéria carótida contra os músculos pré-vertebrais; 2) O
examinador coloca-se anterior- ou posteriormente ao Doente e palpa a artéria com os dedos em gancheta,
colocados lateralmente no pescoço. A palpação simultânea dos pulsos carotídeos requer algumas precauções,
pelo perigo de isquemia cerebral, nos Doentes idosos com doença aterosclerótica.
Os pulsos subclávios são palpáveis acima ou abaixo do terço médio da clavícula, com o examinador colocado
anterior- ou posteriormente ao Doente e com os dedos em gancheta.

MEMBROS SUPERIORES

Os membros superiores devem ser examinados com o Doente sentado e com os membros desnudados. A
avaliação dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpação das artérias radiais, cubitais,
braquiais e axilares.
Os pulsos axilares palpam-se no vértice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito
em abdução de 90º, estando o membro superior direito pousado no antebraço direito do examinador. O pulso é
então palpado com a mão esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpação do pulso axilar esquerdo
procede-se de forma inversa.
Os pulsos braquiais pesquisam-se com os dedos na superfície medial do terço médio do braço, entre os
compartimentos musculares anterior e posterior.
Os pulsos radiais e cubitais devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisa da simetria. O
pulso radial é normalmente utilizado para determinar a frequência e o ritmo cardíaco (vide supra).

MEMBROS INFERIORES

Os membros inferiores devem ser examinados com o Doente em decúbito dorsal e com os membros
desnudados. A avaliação das artérias dos membros inferiores compreende a palpação dos pulsos femorais,
poplíteos, tibiais posteriores, tibiais anteriores e pediosos.
Os pulsos femorais palpam-se ao nível da arcada crural, no ponto médio entre a sínfise púbica e a
espinha ilíaca ântero-superior.
Os pulsos poplíteos são geralmente de difícil palpação, uma vez que não são superficiais nem
atravessam nenhuma proeminência óssea, existindo vários métodos de palpação. Uma das formas mais práticas
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de palpação consiste na flexão do joelho a cerca de 90º: o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade
tibial e os restantes dedos em gancheta na fossa poplítea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o
contra a superfície posterior da tíbia.
Os pulsos tibiais posteriores palpam-se posteriormente ao maléolo medial. Os pulsos pediosos palpam-
se lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento dos pulsos tibiais anteriores. Na
prática clínica, os pulsos pediosos são habitualmente usados para investigar a presença de doença vascular
periférica dos membros inferiores.
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B
A

D
C

G
H

Figura 1 – Pontos para pesquisa dos principais pulsos arteriais dos membros superiores (A) e inferiores (B).
Técnica de palpação de alguns dos principais pulsos arteriais: Carotídeo (C), Braquial (D), Radial (E), Poplíteo (F),
Tibial posterior (G) e Pedioso (H).
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COMPARAÇÃO ENTRE UM PULSO CENTRAL E UM PULSO PERIFÉRICO

A onda de pulso vai sofrendo alterações à medida que se desloca do centro para a periferia. Deste modo,
na onda do pulso aórtico, após a abertura da válvula aórtica, a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta
rapidamente e atinge o pico de pressão máxima. O ramo descendente da curva de pressão aórtica é interrompido
por uma pequena deflexão negativa, a incisura que corresponde ao encerramento da válvula aórtica. Segue-se
uma pequena onda dícrota que é produzida pelo elastic recoil da artéria. A onda arterial de um pulso periférico
sofre algumas modificações relativamente a um pulso central (Fig. 2). Estas alterações têm como base o aumento
gradual da rigidez das artérias mais periféricas ( devido ao aumento do ratio da espessura da parede/diâmetro do
vaso ) em relação às artérias centrais ( em que este ratio é menor ). Assim, é de esperar que, em artérias
progressivamente mais rígidas:

1. aumente o declive do ramo ascendente da onda de pulso


2. aumente o valor do pico da pressão máxima ( sistólica )
3. diminua a proeminência da onda dícrota, tornando-se também mais tardia
4. diminua o valor da pressão diastólica

A elasticidade da artéria aorta permite com que esta, durante a sístole, aumente de diâmetro e armazene
energia potencial na sua parede, que será convertida em energia cinética durante a diástole através do elastic
recoil. Esta propriedade elástica permite com que, durante a sístole, o aumento da pressão aórtica seja mais lento
e o pico de pressão máxima, menor, em relação aos vasos mais periféricos, onde as capacidades de distensão e
retracção são mais reduzidas. A maior rigidez nos vasos periféricos é responsável por uma maior Pressão de
Pulso, ou seja, uma maior diferença entre os valores das pressões sistólica e diastólica.
Os componentes de alta frequência atenuam-se ou desaparecem (e.g. a incisura esbate-se e acaba por
desaparecer).

B
C
Pressão Arterial

B
A

A. Aorta A. Femoral
Tempo
Figura 2 - Ondas arteriais nas artérias Aorta e femoral. A – Incisura; B – Onda dícrota; C – Pressão arterial média.
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AVALIAÇÃO DO PULSO VENOSO JUGULAR

A sua avaliação revela-se importante no estudo da função direita do coração. Apesar de, freqüentemente
ser referido como um “pulso”, difere dos pulsos arteriais porque, enquanto estes se devem a um fluxo
anterógrado do sangue a partir do coração esquerdo, o Pulso Venoso Jugular é um refluxo retrógrado de sangue
a partir do coração direito. Além disso, apenas pode ser submetido à inspeção (visualização), enquanto que os
pulsos arteriais podem também ser sujeitos à palpação.
O exame do pulso venoso jugular realiza-se com o paciente deitado a 45º. Para avaliação do carácter do
pulso venoso jugular, aplica-se uma luz tangencial ao pescoço para que as pulsações venosas de baixa amplitude
possam ser visualizadas. Para obter uma estimativa aproximada da pressão venosa central, mede-se a distância
vertical desde o nível superior das pulsatilidades até ao nível do ângulo de Louis (geralmente 3 cm), e somam-se
5 cm (distância aproximada entre o centro da aurícula direita e o ângulo esternal); assim, os valores normais não
ultrapassam os 8 cm de sangue.

Figura 3. Obtenção de uma estimativa da pressão venosa central através da avaliação do pulso venoso jugular. RA- right
auricle

Na curva do pulso venoso jugular podem ser definidas várias ondas (Fig. 3).

A Onda a é uma onda pré-sistólica positiva produzida pela distensão venosa devido à contracção da
aurícula direita; é a onda dominante do pulso venoso jugular, particularmente durante a inspiração.
A Onda c é uma onda positiva produzida pelo abaulamento da válvula tricúspide para o interior da
aurícula direita (durante a fase de contracção isovolumétrica) e pelo impacto do fluxo da artéria carótida,
adjacente à veia jugular.
A Onda v é uma onda telessistólica positiva que resulta do aumento de volume do sangue na veia
cava superior, veia cava inferior e aurícula direita (na sequência do retorno venoso ao coração) durante a
sístole ventricular em que a válvula tricúspide está encerrada.
A Onda x é uma onda negativa descendente produzida pelo relaxamento auricular e pela descida da
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válvula tricúspide durante a sístole ventricular.


A Onda y é uma onda negativa descendente produzida pelo influxo rápido do sangue para o
ventrículo direito, após a abertura da válvula tricúspide.

a
c v Figura 4 - Morfologia de uma onda de Pulso Venoso
x y

Na prática existem algumas características que permitem distinguir a origem (arterial ou venosa) das
pulsatilidades que se podem observar a nível do pescoço (Quadro I).

Quadro I - Comparação entre o Pulso Venoso Jugular e o Pulso Carotídeo.

PULSO VENOSO JUGULAR PULSO CAROTÍDEO

Nº de ondas Três ondas positivas Uma onda

Localização das pulsações Mais laterais Mais mediais

Pressão na base do pescoço Cessação das pulsações venosas Sem efeito

Efeito da respiração Nível da onda de pulso diminuído na inspiração e Sem efeito


aumentado na expiração

Efeito da mudança de posição Maior com o doente deitado e menor com o doente Sem efeito
sentado

Aumento da pressão abdominal Pode tornar o pulso mais visível Sem efeito
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PRESSÃO ARTERIAL

A Pressão Arterial (PA) é definida através das pressões máxima e mínima obtidas por punção arterial
directa e expressa-se em milímetros de mercúrio (mmHg). Estes valores não podem ser de referência uma vez
que são obtidos por monitorização invasiva. Embora menos precisa mas universalmente aceite é a determinação
da PA utilizando o esfigmomanómetro e o estetoscópio. Apesar das variações fisiológicas da PA, são
reconhecidos certos limites de normalidade.

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO


Existem dois circuitos vasculares anatomicamente separados. O ventrículo esquerdo bombeia o sangue
para a circulação sistémica e o ventrículo direito para a circulação pulmonar. Em ambos os casos, os vasos que
ligam o coração aos capilares (artérias) têm que suportar pressões superiores e têm paredes mais espessas do que
os vasos que ligam os capilares às aurículas (veias). Os vasos classificam-se em artérias, arteríolas, capilares,
vênulas e veias. Estes segmentos vasculares diferem entre si por características físicas, morfológicas e
funcionais. As Artérias são vasos de parede espessa (rica em elastina e colagénio)que podem estirar e armazenar
temporariamente energia durante a sístole, para recolherem passivamente na diástole. As Arteríolas são vasos de
parede muito espessa (rica em fibras musculares) que regulam o fluxo dos órgãos periféricos. Os Capilares são
vasos com parede constituída por uma única camada de células endoteliais. As Veias e as Vênulas são vasos de
parede muito fina e altamente distensíveis, pelo que os seus diâmetros variam passivamente em resposta a
pequenas variações da pressão.

CONCEITOS HEMODINÂMICOS
A equação básica do fluxo,
∆P/R
Q=∆
pode ser aplicada a sistemas de tubos, aplicando as mesmas regras pelas quais a lei de Ohm (I=E/R) é
usada para sistemas de resistências eléctricas.
Fluxo (Q) pode ser definido como a quantidade de sangue que atravessa um determinado local da
circulação num determinado período de tempo (mL ou L/min).
Resistência (R) é a oposição ao fluxo num vaso (PRU - peripheral resistance unit ou dyne seg/cm5). As
arteríolas são responsáveis por dois terços da resistência na circulação sistémica.
Pressão é a força exercida pelo sangue sobre uma unidade de área da parede de um vaso (mm Hg ou cm
H2O). Afirmar que a pressão de um vaso é de 100 mm Hg, por exemplo, significa que a força exercida é
suficiente para deslocar uma coluna de mercúrio até aos 100 mm.
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A distinção entre fluxo sanguíneo (volume/tempo) e velocidade do fluxo (distância/tempo) reveste de


particular importância, uma vez que, num sistema de tubos em série, o fluxo é sempre o mesmo mas a sua
velocidade varia inversamente com a área de secção transversal. Deste modo, o sangue flui com maior
velocidade na região com a menor área de secção (Aorta), e mais lentamente na região com maior área de secção
transversal local (capilares). O fluxo capilar lento maximiza o tempo disponível para as trocas transcapilares.
O sangue circula normalmente nos vasos de uma forma ordenada em Fluxo Laminar. Neste tipo de fluxo
cada camada de sangue permanece sempre à mesma distância da parede do vaso e desloca-se segundo uma
trajectória paralela a esta. Ocorre segundo um padrão parabólico, i.e., a velocidade do fluído no centro do vaso é
superior à da periferia. É muito eficiente porque a energia é gasta exclusivamente na produção de movimento.
Uma vez que o sangue é um líquido viscoso, o seu movimento através de um vaso exerce shear stress na parede
do mesmo. Shear Stress (τ) é a força que tenta ‘arrastar’ a parede endotelial à medida que o sangue flui.
Expressa-se em função da viscosidade do sangue (η), do fluxo (Q) e do raio interno do vaso (r):
τ = 4 η Q / ρ r3
Quando o sangue é forçado a circular a altas velocidades por vasos estreitos ou estenosados, o fluxo passa
a turbulento. O Fluxo Turbulento descreve trajectórias irregulares com diferentes direcções, formando
autênticas espirais de sangue (eddy currents). Gera-se um som que pode ser audível com o estetoscópio.
O fluxo é laminar quando o número de Reynolds (NR) é inferior a 2000, de transição entre laminar e
turbulento entre os 2000 e os 3000 e turbulento após ultrapassar este último valor.
NR = ρ D v / η
em que ρ é a densidade de fluído, D o diâmetro do tubo, v a velocidade média e η a viscosidade do fluído.

A turbulência ocorre

B
A

Figura 5 – Fluxo Laminar (A) e Turbulento (B).

O padrão de pressão da circulação varia entre valores máximos nas artérias e mínimos nas veias. A Aorta
tem o papel crucial de transformar a variação abrupta da pressão ventricular esquerda em um padrão mais suave
e com uma pressão diastólica muito mais elevada. Desta forma, assegura que o sangue circule até aos vários
órgãos. A nível arteriolar há uma queda brusca da pressão. A pressão vai diminuindo nos capilares e veias até
atingir um valor próximo dos 0 mmHg na aurícula direita.
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As arteríolas, pequenas artérias com diâmetro luminal de cerca de 30 µm e paredes musculares espessas,
constituem a principal resistência à ejecção ventricular esquerda e são o principal componente da Resistência
Vascular Periférica (RVP). A constrição arteriolar causa uma queda abrupta da pressão nas arteríolas e tende a
aumentar a PA e a diminuir a pressão nos capilares e veias. O oposto ocorre na dilatação arteriolar.

O Volume de sangue circulante varia de acordo com as diferentes regiões vasculares. Cerca de 20% do
volume total está no Sistema Pulmonar e Câmaras Cardíacas. A maior parte do sangue circulante está contida
nas veias dos órgãos periféricos, constituindo o pool venoso periférico. O pool venoso central é constituído pelo
sangue presente nas grandes veias torácicas e na aurícula direita.

O comportamento elástico das artérias e veias é de grande importância para o funcionamento


cardiovascular. As propriedades elásticas dos vasos são caracterizadas por um parâmetro denominado
Complacência ou Capacitância (C). A complacência descreve como varia o volume (∆V) em resposta a
determinada alteração na pressão transmural (∆P) obtida pela diferença entre as pressões interna e externada
parede do vaso:
C = ∆V / ∆P.

As propriedades elásticas das Veias são fundamentais para a sua função de reservatório. As veias são
muito mais complacentes que as artérias e, como tal, pequenas variações da pressão venosa periférica implicam
grandes variações no volume de sangue circulante, recrutando ou armazenando sangue do pool venoso
periférico.
As propriedades elásticas das Artérias permitem-lhes que funcionem como um reservatório beat-to-
beat. Durante a fase de ejecção, o volume arterial aumenta porque o sangue entra na Aorta mais rapidamente do
que sai para as arteríolas sistémicas. Desta forma, parte do trabalho do coração na fase de ejecção é utilizado
para estirar as paredes elásticas das artérias. Durante a diástole, o volume arterial diminuiu porque o fluxo das
artérias excede o aórtico. Assim, as artérias previamente estiradas vão recolher e libertar a energia potencial
armazenada, gerando a força de propulsão do sangue durante a diástole.
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DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL

A Pressão Arterial Média (PAm) é uma variável fundamental porque representa a média da pressão
efectiva que conduz o sangue aos órgãos sistémicos. Uma das equações mais importantes da Fisiologia
Cardiovascular é aquela que relaciona a PAm com o débito cardíaco (DC) e com a resistência periférica total
(RPT).

PAm = DC × RPT

Esta equação é uma aplicação da equação básica do fluxo a toda a circulação sistémica, partindo do
pressuposto que a pressão venosa central é zero (e assim ∆P= PAm). Qualquer alteração na PAm, resulta de
modificações do débito cardíaco ou da RPT.
O cálculo do valor real da PAm requer uma média aritmética da onda de pulso de um ou mais ciclos
cardíacos completos. Na prática, como conhecemos a Pressão Sistólica (PS - pressão que corresponde a um
volume máximo atingido no fim da fase de ejecção rápida) e a Pressão Diastólica (PD - pressão atingida durante
a diástole, imediatamente antes da ejecção ventricular), pela auscultação, podemos estimar a PAm pela seguinte
regra:

PAm ≅ PD + 1/3(PS-PD)

A Pressão de Pulso arterial (Pp) define-se simplesmente pela diferença entre a PS e a PD:

Pp = PS-PD

Sabendo que a magnitude do aumento da pressão (∆P) causada por um aumento de volume arterial
depende da magnitude da variação do volume (∆V) e da Complacência (CA) do espaço arterial, ∆P=∆
∆V/ CA. Se
assumirmos que o aumento do volume arterial em cada batimento cardíaco é igual ao volume de ejecção (VE),
i.e., que nenhum sangue sai da Aorta durante a sístole, a pressão de pulso será, aproximadamente, o quociente
entre o volume de ejecção e a complacência arterial:

Pp ≅ VE / CA

A pressão de pulso tende a aumentar com a idade porque a complacência arterial tende a diminuir. Deste
modo, para um dado volume de ejecção, a pressão de pulso é superior no paciente mais velho relativamente ao
mais novo. As variações agudas na pressão de pulso devem-se sobretudo a modificações no volume de ejecção.
As alterações da RVT têm apenas um efeito ligeiro ou até ausente sobre a pressão de pulso porque alteram, em
paralelo, as pressões sistólica e diastólica. Os valores das pressões sistólica e diastólica não devem ser analisados
de forma independente, uma vez que ambas são influenciadas pela frequência cardíaca, volume de ejecção, RVT
e CA.
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MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

A medição da PA pode ser avaliada de forma directa através da introdução de um catéter conectado a um
transdutor de pressão. Contudo a PA é determinada, por rotina, de forma indirecta utilizando um Estetoscópio
e um Esfigmomanómetro aneróide ou de mercúrio. O Esfigmomanómetro é composto por um braçal com um
balão insuflável no seu interior, por um manómetro de pressão ou coluna de mercúrio e por uma bomba de ar
com uma válvula (para insuflar ou desinsuflar o balão). Se utilizar um esfigmomanómetro de mercúrio, deve
manter a coluna de mercúrio em posição vertical e fazer a leitura ao nível dos olhos. Se utilizar um
esfigmomanómetro aneróide deve proceder à sua calibração periódica (idealmente, de 6 em 6 meses). Estão
também disponíveis os Esfigmomanómetros electrónicos que detectam vibrações, convertem-nas em impulsos
eléctricos, enviam-nos para um transdutor onde são transformados em sinais digitais. Dispensam o uso do
estetoscópio e podem avaliar simultaneamente a frequência do pulso. O tamanho do Braçal deve ser adequado
ao tamanho do membro do paciente. Vários factores devem presidir na escolha do braçal. O balão presente no
braçal deverá ter uma largura cerca de 20% superior ao diâmetro do braço do paciente, e um comprimento
suficiente para cobrir 2/3 do membro. Quando se utilizam braçais de largura inferior à recomendada, podem ser
obtidos valores de PA falsamente aumentados. Quando o paciente tiver um braço obeso e não dispuser de um
braçal com as dimensões correctas, deverá medir a PA no antebraço, colocando o estetoscópio sobre a artéria
radial.

Para uma medição correcta e precisa, é necessário que estejam reunidas várias condições, a saber. A
determinação da PA deve ser realizada em um ambiente calmo, silencioso e aquecido. Não deverá fumar nos 15
minutos que antecedem a medição da PA nem ingerir cafeína uma hora antes. O doente deve estar descontraído
antes e durante o exame (o esforço e a emoção influenciam, positivamente, os valores da PA). O doente deverá
estar sentado (para medições de rotina) ou deitado em decúbito dorsal por forma a que o seu braço se encontre
ligeiramente flectido, sensivelmente ao nível do plano do coração e apoiado sobre uma superfície dura. Como a
artéria habitualmente explorada na determinação da PA é a braquial, o braço deverá estar totalmente descoberto
até à raiz do membro, região que, de modo algum, poderá estar comprimida por quaisquer peças de vestuário ou
outras.

Em cada momento de avaliação da PA, devem ser realizadas um mínimo de 2 medições (idealmente 3),
com os intervalos de tempo que forem possíveis (habitualmente, 15 segundos). De início, a PA deve ser
determinada bilateralmente. Se as pressões diferirem, usar o membro com a pressão mais elevada (geralmente, o
a PA do braço direito é cerca de 10 a 15 mmHg superior à do esquerdo). Em doentes idosos, diabéticos ou
medicados com anti-hipertensores, devem ser pesquisadas variações ortostáticas. Para tal, a PA é determinada
com o doente deitado e 2 minutos após se ter levantado. Geralmente, após o doente se levantar, a pressão
sistólica ou não varia ou diminui ligeiramente, enquanto que a pressão diastólica aumenta ligeiramente.
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Para o diagnóstico de certas patologias cardiovasculares, nomeadamente de Hipertensão Arterial, devem


ser realizadas 3 medições com um intervalo mínimo de uma semana. Nestes casos, poderá ser necessário, e
mesmo preferível, a medição em casa ou os registos em ambulatório de 24 horas.
Classicamente, distinguem-se dois métodos de determinação da PA, o palpatório e o auscultatório, que na
realidade, se complementam e se utilizam-se associados.

MÉTODO PALPATÓRIO
1. Aplicar o braçal sobre braço do paciente, 2 dedos acima da prega cubital (de modo que a braçadeira
fique ao nível do coração); é de extrema importância que o manómetro esteja ao mesmo nível.
2. Palpar o pulso radial.
3. Rodar totalmente a válvula no sentido horário; insuflar a braçadeira lentamente (10 mm Hg/s) até deixar
de se palpar o pulso radial; insuflar mais 30 mm Hg.
4. Abrir lentamente a válvula (cerca de 3 mm Hg/s), rodando no sentido anti-horário, até que se palpe
novamente o pulso radial: a pressão indicada na coluna de mercúrio neste preciso momento corresponde
à pressão sistólica.
5. Desinsuflar rápida- e totalmente o braçal.

MÉTODO AUSCULTATÓRIO
1. Aplicar a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, um pouco abaixo do bordo inferior da
braçadeira do esfigmomanómetro (vide supra); a campânula revela-se mais eficaz porque os sons de
Korotkoff são sons de baixa frequência.
2. Insuflar o braçal rapidamente para além da extinção do pulso radial.
3. Desinsuflar lentamente (5 mm Hg/s) e auscultando os sons de Korotkoff: a fase 1 corresponde à PS e a
fase 5 (desaparecimento dos sons) à PD. Nas crianças, pode ser preferível utilizar a fase 4 (quando os
sons se tornam abafados).
4. Repetir mais duas vezes, eliminar a primeira medição e fazer a média aritmética entre as duas últimas.
Quando os sons de Korotkoff forem fracos, o paciente deve elevar o braço e abrir e fechar a mão (5 a 10
vezes), antes de insuflar novamente.
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Os Sons de Korotkoff produzidos pela passagem turbilhonar do sangue através de uma artéria estenosada
pelo braçal, definem várias fases. Quando a pressão exercida pelo braçal diminui aparece, de modo súbito, um
som nítido que corresponde à passagem do primeiro fluxo através do lume arterial, ainda parcialmente
colapsado. Equivale à Pressão Sistólica e marca o início da Fase I de Korotkoff. A Fase II consiste nos sons da
fase I seguidos por sons sibilantes ou por sopros. A Fase III corresponde a uma amplificação dos sons da fase II
à medida que aumenta o volume de sangue que passa por um artéria parcialmente comprimida. Quando os sons
se tornam subitamente abafados, marcam o início da Fase IV. Na Fase V os sons cessam completamente porque
a artéria deixa de estar comprimida e o fluxo passa a laminar. A pressão indicada no manómetro corresponde à
Pressão Diastólica.

A
Pressão Arterial (mmHg)

120

80

Sons de Korotkoff

Figura 6 – Medição da Pressão Arterial pelo método Auscultatório. A – Pressão Sistólica; B – Pressão Diastólica.

A medição da PA está sujeita a inúmeras fontes de erro que a seguir se enumeram.


1. Vazio Auscultatório ou Fenómeno do poço - em certos indivíduos surge um intervalo auscultatório
entre as PS e PD, durante o qual não se ouvem sons de Korotkoff e a seguir ao qual se voltam a ouvir. O
desconhecimento da possibilidade de haver um vazio auscultatório pode fazer com que se subestime a PS
e se sobre-estime a PD. A execução do método palpatório previamente à determinação auscultatória
permite obviar este fenómeno.
2. Transmissão de ruídos provenientes do braçal – podem ser interpretados como pressão sistólica que
é, na realidade, mais baixa; este erro pode também ser evitado pela prévia determinação da pressão
arterial pelo método palpatório.
3. Braçal de tamanho inadequado ao diâmetro do braço do paciente – conduz a valores errados de PS e
de PD. Braçais sujeitos a grandes tensões durante períodos prolongados ou incompletamente vazios do ar
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insuflado na medição anterior podem, também conduzir a valores erróneos.

Variação da Pressão Arterial


A PA está dependente de inúmeros factores e varia com:

1. Ritmo Diurno
A PA diminui durante a noite em conformidade com a actividade vagal. A Hipertensão Matinal ao
acordar deve-se à inibição vagal e à activação adrenérgica. Durante o dia, a PA vai diminuindo.
2. Stress Emocional
O stress emocional aumenta os níveis circulantes de adrenalina e de noradrenalina. A frequência
cardíaca aumenta de forma considerável mas a PA apenas sofre um pequeno aumento. A explicação
provável é que a activação adrenérgica dilata as arteríolas e contrai os vasos esplénicos.
3. Exercício Físico
O exercício físico isotónico produz um moderado aumento na pressão arterial (mais significativo na PS do
que PD). Contracções musculares isométricas sustentadas conduzem a um aumento rápido nas pressões
sistólica, média e diastólica.
4. Idade
Com o avançar da idade a pressão sistólica aumenta por duas ordens de razões. A perda de elasticidade
da Aorta e o aumento da pressão aórtica intraluminal pelo aumento da RVP. Deste modo, a aorta rígida
conduz a onda de pulso mais rapidamente nas duas direcções, o que explica o aumento e a diminuição
abruptos da onda de pulso que se verifica nos velhos.

A HIPERTENSÃO
Na Hipertensão Arterial sistémica há um distúrbio da complexa regulação da circulação, e a PA
permanece, de forma consistente, acima dos valores considerados normais. Uma PA Normal foi definida com
base me valores incluídos em 2 desvios-padrão da média das pressões obtidas de uma enorme amostra de
indivíduos aparentemente saudáveis. Desta forma, considera-se actualmente que valores de PA sustentadamente
superiores a 140/90 mmHg são geralmente considerados excessivos. Cerca de 5 a 10% dos doentes hipertensos
têm uma causa, renal ou endócrina, que explica a sua Hipertensão Secundária. Os restantes doentes hipertensos
têm Hipertensão Essencial, uma condição complexa de etiologia multifactorial. As RVP ou estão muito
elevadas, como acontece nos hipertensos de meia-idade e idosos, ou diminuem quando o débito está aumentado,
como nos hipertensos jovens. A Hipertensão é uma patologia cardiovascular muito prevalente (cerca de 20% da
população adulta do Mundo Ocidental) e um factor de risco para inúmeras situações como doença coronária,
enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral.
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Categoria Pressão Sistólica ( mmHg ) Pressão Diastólica ( mmHg )


Optimo <120 e <80
Normal <130 e <85
Normal/Elevado 130-139 ou 85-89

Hipertensão
Estadio 1 140-159 ou 90-99
Estadio 2 160-179 ou 100-109
Estadio 3 >180 ou >110
Quadro 2. Valores das Pressões Arteriais Sistólicas e Diastólicas e correlações fisiopatológicas.