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QUEMADURAS

Presentado por Alberto Corea


Pasantía de Cirugía
Internado Rotatorio 2011
UNAH
Definición

• Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de


diversos agentes físicos, químicos o eléctricos que provocan
alteraciones variables desde el simple enrojecimiento hasta la
destrucción total de las estructuras afectadas. Pueden presentar
repercusión general.

• Causan desnaturalización proteica, edema y disminución del liquido


intravascular por aumento de la permeabilidad vascular
Epidemiologia

• A la emergencia del HMCR ingresaron desde el mes de mayo a


diciembre del 2010, 32 pacientes por quemaduras: 20 por diversas
causas y 12 por electricidad. 1

• Según Hondudiario.com, en un articulo publicado en el 2007, el


Hospital Escuela gasta Lps. 180 mil mensuales por paciente
quemado, haciendo un total de aproximadamente 8 millones de
lempiras mensuales en el tratamiento y rehabilitación de pacientes
quemados. 2
Etiología

Los agentes causales de las quemaduras son extremadamente


variados y se agrupan en cinco categorías:
• Llama (aire supercalentado)
• Escaldadura (contacto con líquidos calientes)
• Contacto (contacto con solidos fríos o calientes)
• Químicas
• Electricidad
Fisiopatología

• Quemadura provoca necrosis coagulativa


• Su profundidad depende de la temperatura de exposición y de la
duración de esta.
• La región de la lesión cutánea se divide en 3 zonas:
Clasificación de las Quemaduras
De acuerdo a la profundidad de
la quemadura, estas se
clasifican en:

Quemadura de Primer Grado:


* Dolor
* Eritema, blanquea al tacto
* Inflamación

En este grado se lesiona solo la


epidermis. Ej: quemaduras
solares
Quemadura de segundo grado:
* Ampollas
* Eritema, blanquea al tacto
* Dolor
* Inflamación

Aquí se lesionan 2 capas: la epidermis en todo su espesor, y la


dermis dependiendo de la clasificación, si es superficial o profunda.
Quemaduras de segundo grado
superficial:
• Reepitelizan a partir de apéndices
epidérmicos en 7 a 14 días

Quemaduras de segundo grado


profunda:
• Son mas pálidas y moteadas
• No blanquean al tacto
• Son dolorosas al pinchazo
• Cicatrizan en 14 a 35 días a partir de
apéndices epidérmicos
Quemadura de Tercer Grado:
* Escara dura y coriácea, indolora y negra, blanca o rojo cereza
* Vasos trombosados
* Afecta epidermis y dermis hasta la grasa subcutánea
* Reepitelizan a partir de los bordes. Precisan escisión e injerto
de piel para lograr cicatrización en tiempo razonable
• Quemadura de Cuarto Grado:
Lesión en la piel y grasa subcutánea hasta el musculo,
hueso o encéfalo subyacente.
El calculo mas preciso de la profundidad se puede lograr
por el uso de Medidor de Flujo Doppler laser.
Gravedad de la quemadura

• La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la


extension de la quemadura.

• La gravedad en cuanto a la secuela, depende de la profundida y de


la localizacion de la quemadura.
Tamaño de la Quemadura (Regla de los Nueve
de Wallace)

La palma cerrada
de la mano del
paciente representa
el 1% de su SCT
Porcentaje de los Segmentos Corporales
según edad (LUND Y BROWDER)
Cambios sistémicos ante una Quemadura
Consecuencias del Hipermetabolismo
Magnitud y Pronóstico
• Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos

10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños


2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es


posible hospitalización para observación por 48 horas
• Quemadura Moderada:

15-25% de SCQ de 2° grado en adultos


10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede


necesitar centro especializado
• Quemadura Mayor:

> 25% de SCQ de 2° grado en adulto


> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano,
pies, periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,
cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos

Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras


Tratamiento Pre hospitalario
• Apartarlo de la fuente de lesión
• Detener el proceso que produce quemaduras
• Retirar ropa ardiendo o quemada, anillo, relojes, joyas, cinturones,
etc.
• Verter agua a temperatura ambiente sobre la herida en los primeros
15 minutos para disminuir la profundidad de esta
• Cubrir la herida con apósito seco limpio
• Obtener una vía intravenosa permeable usando catéter grueso
• Cubrir al paciente con una manta para prevenir hipotermia
• Oxigeno con mascarilla al 100%
• Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes
• Traslado rápido y ordenado a un centro hospitalario.
Valoración Inicial

• Asegurar la vía aérea. Monitoreo constante. Inmovilizar columna


cervical en caso de ser necesario.

• Valorar la respiración. Asegurar expansión torácica adecuada y


ventilación pulmonar simétrica y apropiada

• Circulatorio. Presión arterial, pulsos periféricos, diuresis.

• Analgésicos
Reanimación con líquidos Intravenosos

• Establecer y mantener un acceso I.V. permeable.


• Debe iniciarse lo mas rápido posible.
• En niños puede usarse un acceso intraóseo hasta que se consiga
establecer uno I.V.

• Solución preferida: Lactato Ringer sin dextrosa (Hartman).

• Sugerencia para calculo inicial:


Peso (kg) x % SCT quemada = ml por hora
8
Reanimación con líquidos IV
• Combinación de un shock distributivo y uno hipovolémico 3
• Evitar reanimación inadecuada o reanimación excesiva 3, 4. Las
quemaduras eléctricas y la lesión por inhalación,requieren una
administración adicional de líquidos IV.3
• No se ha demostrado una ventaja clínica con el uso de coloides. 3
Un estudio mostró una disminución del riesgo de muerte cuando la
albúmina se utilizó durante la reanimación 6, pero la diferencia no
alcanzó significación estadística.

• Un meta-análisis comparando la albúmina con cristaloides mostró


un riesgo incrementado 2,4 veces de la muerte con la albúmina. 7

• La SSN hipertónica también ha tenido resultados decepcionantes 8


Reanimación con líquidos IV
• Hay múltiples formulas pero las mas utilizadas y estudiadas son la
de Parkland y la modificada de Brooke. 3, 5

• Monitorizar líquidos de acuerdo a diuresis. Buscamos diuresis


0.5ml/kg/hr en adultos y 1 ml/kg/hr en niños.

• Se administra la mitad de líquidos total en las primeras 8 hrs y luego


el resto en las siguientes 16 hrs. Después de las primeras 24 hrs, se
pueden empezar a utilizar coloides para lograr la homeostasis en las
fuerzas de Starling.

• Usar sonda nasogástrica para evitar regurgitación por ileo intestinal

• Profilaxis antitetánica
Formulas para calculo de líquidos IV en
reanimación de choque por quemadura

Formula Primeras 24 hrs Segundas 24 hrs


Parkland LR a 4 ml/kg/% SCT; mitad en las Valorar la posibilidad de
primeras 8 hrs y el resto en las administrar albumina al 5% a
siguientes 16 hrs 0.5ml/kg/hr. D5W lo necesario
para mantener diuresis 0.5-1
ml/kg/hr
Brooke LR a 2 ml/kg/% SCT quemada Coloide a 0.3–0.5 ml/kg/% SCT
modificada quemada. D5W lo necesario para
mantener diuresis 0.5-1 ml/kg/hr
Galveston LR 5000ml/m2 quemado + 1500
(pediátrica) ml/m2 total
Escarotomías y Fasciotomias

• Incisión longitudinal de toda la escara constrictiva para aliviar el


impedimento al flujo sanguíneo.
Lesión por Inhalación
• El daño se produce principalmente
por las partículas de humo y toxinas
inhaladas, causando un daño
químico al pulmón

• Ocurre un aumento drástico


inmediato del flujo sanguíneo en las
arterias bronquiales con formación
de edema y aumento del flujo
linfático pulmonar.

• Formación de moldes o cilindros de


fibrina.
Clínica de la Lesión por inhalación 9

• Tos productiva
• Ronquera
• Taquipnea
• Sibilancias
• Esputo carbonoso
• Estridor laríngeo
• Distrés respiratorio
• Quemaduras faciales
• Pelos nasales calcinados
Lesión por inhalación

La evolución clínica ocurre en 3 fases:


• 1era fase: Insuficiencia respiratoria aguda. Dura 72 a 96 hrs
• 2da fase: Hipoxia y presencia de infiltrados lobares difusos
• 3era fase: Bronconeumonía. Aparecen de 3 a 10 días después de la
lesión.

Tratamiento: Mantener vía aérea permeable y asegurar intercambio


gaseoso adecuado mientras el pulmón cicatriza.
• Intubación endotraqueal con aspiración frecuente, oxigenoterapia,
antibioticoterapia, tratamiento inhalado
Tratamiento de la Herida
1. Protege el epitelio y
Evaluar la extensión y minimiza la colonización
profundidad de la herida por bacterias y hongos

2. Reduce la perdida de calor


y minimiza el estrés por frio
Lavado y
desbridamiento 3. Disminuye dolor
exhaustivo STAT

Tapar todas las


quemaduras con una
cobertura apropiada
Tratamiento de la herida

• Antimicrobianos: Sulfadiazina de
plata, acetato de mafenida,
bacitracina, neomicina, polimixina
B, Nistatina

• Apósitos sintéticos: OpSite, Integra,


Biobrane

• Apósitos biológicos: Xenoinjerto,


aloinjerto

• Escisión e injerto temprano en


quemaduras de 2do grado profundo
y de tercer grado.
Reducción de las Complicaciones
• Evitar el fallo multiorgánico por shock, sepsis o por la respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS)
Criterios Diagnósticos del SIRS
Temperatura corporal >38 °C o <36 °C
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32 mmHg
Recuento leucocitario >12.000 células/mm³, <4.000
células/mm³ o más de 10% de formas inmaduras en
sangre periférica.

• Estudios han confirmado la utilidad del control estricto de la glicemia en


un paciente quemado. Reduce la incidencia de sepsis y hay un aumento
de la supervivencia (hasta 4 veces mayor). Glicemia: 90-120 mg/dL 10
Falla renal

Falla
Falla del SNC
respiratoria

Falla
Multiorgánica

Falla
Coagulopatia
Hepática
Nutrición
• La respuesta hipermetabolica puede ser tan elevada como el 200%
de la tasa metabólica normal.
• Los depósitos se agotan rápido provocando una perdida de tejido
muscular activo y malnutrición.

Deterioro Cicatrización
multiorgánico anormal y
lenta

Malnutrición

Alteración del
transporte Disminuye la
activo inmunocompetencia
Soporte nutricional exógeno
• Objetivo: soporte nutricional exógeno adecuado para prevenir fallo
multiorgánico y malnutrición proteocalórica
• NET debe iniciarse tan pronto como se inicie la resucitación
mediante una sonda nasogástrica o transpilorica. 11
• NET temprana después de la quemadura tiene efectos positivos en
la función metabólica e inmune, mejora la cicatrización de la herida,
disminuye el tiempo hospitalario y reduce las complicaciones. Si se
inicia después de 18 hrs post quemadura disminuye su efecto
benéfico. NPT solo en caso de contraindicación de la NET. 12, 13

• GER paciente quemado = GMB (HB) x factor de estrés


• Factor de estrés oscila entre 1.2 y 1.55 dependiendo del grado de
superficie corporal total quemada
Soporte nutricional exógeno

• Control estricto de la glicemia disminuye complicaciones infecciones


y la tasa de mortalidad. 10, 14, 15

• B-bloqueadores atenúan el hipermetabolismo y pueden reversar el


catabolismo proteico muscular. 16

• Esteroides anabólicos: Oxandrolona 17


Quemaduras Eléctricas 18, 19

• La electricidad es generada por el flujo de


electrones a través de un gradiente de
concentración por medio de un material
conductor.

• La lesión tisular es causada por el calor


generado de o por el paso de la propia
corriente.

• Energía fluye por los tejidos de menor


resistencia: músculos, nervios y vasos
sanguíneos

• Se clasifican en lesiones por alto y bajo voltaje


Quemaduras eléctricas de bajo y alto Voltaje
Bajo Voltaje (< 1000V) Alto Voltaje (> 1000 V)

• El tipo y el alcance de una lesión eléctrica está determinada por la


tensión (V), intensidad de la corriente (A), la resistencia al flujo (Ω), la
duración del contacto con la fuente, la trayectoria del flujo, y el tipo de
corriente (ej. directa (DC) o alterna (AC)).
Clasificación de las Lesiones

• Por contacto directo

• Quemaduras por arco eléctrico

• Por llamas de la ignición de ropa


Presentación Clínica
• Quemaduras cutáneas
• Contracción o dolor muscular
• Parestesia / Paresia
• Arritmias cardiacas
• Paro respiratorio
• TEC
• Trauma cervical
• Convulsiones
• Mioglobinuria, oliguria, anuria
• Membranas timpánicas perforadas
• Fracturas, luxaciones
• Síndrome Compartimental
• Daño muscular con rabdomiolisis
Manejo inicial
• Asegurar la vía aérea

• Valorar una ventilación apropiada

• Valoración cardiovascular. Reanimación cardiorrespiratoria en caso


de fibrilación ventricular. Monitoreo cardiaco constante. Monitorear
diuresis, reanimación con líquidos IV agresiva

• Valorar neurológicamente por TEC, daño de medula espinal

• Exponer completamente al paciente en búsqueda de otras lesiones


en las extremidades, ej: fracturas, luxaciones, contracciones
musculares. Valorar necesidad de fasciotomia temprana
Laboratorio e Imagenología

• Hemograma • RX Tórax PA
• Electrolitos • TAC Cerebral
• Creatinina • RX Columna cervical
• Examen general de orina • IRM de Medula espinal
cervical o completa
• Mioglobina sérica y
urinaria • EKG
• Gases arteriales • USG
• Creatina cinasa
• CK-MB y troponina en
caso de ser necesario
Tratamiento

• La clave del tratamiento es el manejo de la herida.

• Valorar pulsos periféricos. Realizar escarotomía o fasciotomía completa


temprana en caso de ser necesaria

• Si el compartimiento muscular esta muy lesionado y necrótico puede ser


necesaria una amputación temprana.

• Desbridamiento STAT, incluso pueden ser necesarias varias


reexploraciones hasta que el desbridamiento de la herida sea completo.

• Después de desbridar, es fundamental el cierre de la herida. El uso de


colgajos o injertos varia según el caso.
Reanimación con líquidos IV

• Riesgo de nefropatía obstructiva y toxicidad tubuluar (necrosis


tubular aguda) por Mioglobinuria

• Infusión IV de Lactato Ringer con Bicarbonato de sodio al 5% hasta


conseguir una diuresis de 2 cc/kg/hr y pH sérico 7.5

• Se puede utilizar Manitol 25g IV cada 6 hrs o furosemida para


mantener la diuresis constante de la mioglobina
Complicaciones

• Cataratas
• Convulsiones
• Neuropatía periférica
• Síndromes medulares tardíos
• Alteraciones psiquiátricas desde depresión hasta comportamiento
agresivo
• Arritmias persistentes
Quemaduras Químicas
• La lesión es causada por destrucción
proteica

• El lavado temprano y abundante diluye la


sustancia química que ya ha entrado en
contacto con la piel

• Pueden causar trastornos metabólicos

• Es importante vigilar la diuresis para


mantener dentro del rango normal

• Lavado y desbridamiento quirúrgico cuando


este indicado con el posterior manejo de la
herida.
Quemaduras Químicas
Bibliografía
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