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FICHA DE ANAMNESE

EDUCAÇÃO INFANTIL / ENSINO FUNDAMENTAL

O histórico da criança é uma ficha desenvolvida pelo setor de psicologia e tem como objetivo
conhecer e entender melhor o(a) aluno(a), e isso só podemos obter através de informações fornecidas
pelos senhores. Todos os alunos têm um arquivo individual contendo suas informações à qual somente o
Serviço de Psicologia terá acesso. Suas informações serão importantes e valiosas para que juntos,
possamos desenvolver um bom trabalho. Certo de sua colaboração agradecemos desde já.

Setor de Psicologia e Orientação

I – IDENTIFICAÇÃO

01. Nome do aluno (a): ___________________________________________________________________


Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES

02. Nome do Pai: ___________ ____


03. Nome da mãe: _______________________________________________________________
04. Responsável pelo(a) aluno(a): ____
05. Nº de irmãos / Sexo / Idades: __________________________________________________________
06. Posição no bloco familiar:______________________________________________________________
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação: ____
Em caso de separação, a criança vive com quem? ______________________________________
08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação: __ __________
2 Ficha de Anamnese

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite
ser importante.

09. Histórico:
9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações __________________________
9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ________________________________________
9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial ____________________________________________
9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S __ __________
9.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S ___________________ ____
9.7. Tem enurese noturna? ( )N ( )S _________________ ____
9.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S ____
9.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S ____
9.10.Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S ____________
9.11.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __ ______________________
9.12.Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou
outras ocorrências: ____
____
10. Estado Atual da Criança
Apresenta alguma dificuldade:
 Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
 Na visão: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
 Locomoção: ( )N ( )S Qual? _______________________________________________
É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?
 Toma banho sozinho? ( )N ( )S
 Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
 Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
 Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
 Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________.
11. Tendências Próprias:
 Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S
 Apresenta choro fácil? ( )N ( )S
 Recusa auxílio? ( )N ( )S
 Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
3 Ficha de Anamnese

12. Escolaridade:
 A criança já estudou antes em outra escola? _____ ____
 Qual? Motivo da transferência: ____
 Já repetiu alguma série? ( )N ( )S _____ ____
 A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S
 Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo? ____

13. Participa de algumas das atividades abaixo?


( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)? ____
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? __________
( ) Dança. Qual(is)? ____
( ) Instrumento musical. Qual(is)? ____
( ) Outro. Quais? ____

14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? ________________
Adapta-se facilmente ao meio? __________
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? ____________________________________
 Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha
 Distrações preferidas:
( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador
( ) Outros. Quais? ___
 Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente ( ) Agressivo
( ) Independente ( ) Cooperador
( ) Comunicativo
 Emocionais:
( ) Tranqüilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso
4 Ficha de Anamnese

 Sono:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais
( ) Divide o quarto com alguém?____________________

15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais ________


___ __
16. Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião?
________________________ __
17. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos?Qual? _______________________________________________

Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro _________________________________

Outras Ocorrências:
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Belém (Pa), ______ de ______________________ de 2010.

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Assinatura do Responsável