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EXAMEN FÍSICO TÓRAX Y ABDOMEN

18/03/08

INTRODUCCIÓN

Si bien la semiología estuvo por un tiempo algo perdida y fue reemplazada


por elementos tecnológicos, ha sido validada nuevamente por estudios de
valor predictivo positivo y de valor predictivo negativo, es decir, por la
estadística. Por ejemplo, si pensamos que un paciente tiene neumonía, y
presenta fiebre, esa fiebre tiene un valor predictivo positivo que indica que
ese paciente tiene una cierta probabilidad de tener neumonía. Es decir, a
través de la semiología uno puede afirmar o descartar un posible
diagnóstico.

Semiología del tórax

ANATOMÍA

El tórax está formado por 12 pares de costillas articuladas en el dorso con


las vértebras. En la cara anterior, las 7 primeras costillas se articulan con el
esternón. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se unen entre ellas formando el reborde
costal, lo cual es una referencia importante en el examen físico, además de
ser importante para las estructuras que ocupan parte del abdomen y la
parte inferior del tórax como, por ejemplo, hígado y bazo.
Se forma el ángulo costal entre los rebordes y el extremo inferior del
esternón.
Y por último las costillas 11 y 12 denominadas flotantes y que no se
articulan con el esternón.

El ángulo de Louis que se forma entre el manubrio y el cuerpo del esternón


corresponde al punto de referencia de la 2º costilla FUNDAMENTAL en el
examen de hígado: se busca el ángulo de Louis para así encontrar el 2º EID
y se percute en sentido de la línea medioclavicular para destacar la matidez
hepática

El apéndice xifoides, palpable, corresponde a la punta del esternón


La punta de la escápula (ángulo inferior) con los brazos colgando está a
nivel T7-T8. Este punto sirve de referencia para hacer punciones pleurales
cuando el espacio está ocupado por líquido

La apófisis espinosa de C7, prominente en la base del cuello, corresponde al


término de las vértebras cervicales y el inicio de las torácicas.

Todo lo antes mencionado corresponde a puntos de referencia que se


emplean durante el examen físico del tórax

El tórax contiene fundamentalmente pulmones y estructuras del mediastino.


Las estructuras del mediastino son el corazón y los grandes vasos (aorta y
cava superior), timo y ganglios linfáticos que son muy importantes en
procesos tumorales, esófago, tráquea y la bifurcación bronquial.
En el mediastino suceden eventos vasculares, cardíacos, tumorales y
algunos procesos asociados a la permanencia del timo, o alteraciones
tímicas en niños pequeños

TOPOGRAFÍA DEL TÓRAX

Para estudiar el tórax deben trazarse líneas anatómicas, tanto verticales


como horizontales.
Dentro de las líneas verticales encontramos:

• Plano Posterior
o Línea vertical vertebral: sigue el trayecto de las apófisis
espinosas
o Lineas escapulares: que pasan por la punta de la escapula

• Plano anterior
o Línea medioesternal: cruza el cuerpo del esternón
o Linea medioclavicular: Va desde la mitad de la clavicula y tiene
una tremenda importancia para medir el tamaño cardiaco.
Generalmente, uno puede palpar el choque de la punta del corazón
en la línea medioclavicular a nivel del 5º espacio intercostal
izquierdo, bajo la 5ta costilla

• Plano lateral : Tres verticales fundamentales que sirven para


establecer los sitios de punción de las ocupaciones pleurales, ya sean
sangre, líquidos, exudados o transudados
o Línea axilar anterior: viene por el pliegue de la axila en anterior
o Línea axilar posterior y línea axilar media
(Se emplean con mucha frecuencia las líneas axilares, ya que es un sitio
donde se colocan los tubos especiales para tórax, sobre todo en la línea axilar
media)

Todas estas líneas son de utilidad práctica, sobre todo las de la cara
anterior.

Dentro de las líneas horizontales encontramos:

• Plano Anterior
o Línea clavicular: pasa por las clavículas
o Línea de la 3º costal: pasa por la 3º costilla
o Línea de la 6º costal: pasa por la 6º costilla

• Plano Posterior
o Línea escápulo-espinal: pasa por el borde superior de la
escápula
o Línea infraescapular: pasa por el ángulo de la escápula
o Línea de la 12º dorsal

Con esto se tienen connotaciones lineales de referencia para describir los


hallazgos durante el examen físico del tórax.
Se determinan entonces regiones que en la cara anterior son:

o Región supraclavicular (zona importante): Amplia. Corresponde al


vértice pulmonar y es el sitio de punción de los accesos vasculares;
se punciona a nivel del VAN del cuello en la región supraclavicular a
la vena yugular donde se sitúan los catéteres que van a la cava
superior.

o Región infraclavicular: se proyectan los lóbulos superiores

o Región mamaria: se ubica entre la 3º y 6º costilla. Se proyecta el


lóbulo medio del pulmón derecho y parte del lóbulo inferior en el
pulmón izquierdo.

o Hipocondrios (zona importante): ubicados entre la 6º costal y el


reborde. Se proyectan los ángulos costofrénicos, los fondos de saco
pleurales donde uno percute los derrames pleurales

En la cara lateral encontramos:

o Región Axilar: Sobre la 6º costal y se proyectan los tres lóbulos del


pulmón derecho, y los dos lóbulos del izquierdo

o Región Infraxilar: Bajo la 6º costal y es donde se proyectan fondos de


saco pleurales. Es una región donde se puncionan ocupaciones
pleurales

En la cara posterior:

o Región Supraescapular: Proyecta lóbulos superiores

o Región Escapular: Proyecta segmentos basales del lóbulo superior y


segmentos apicales del lóbulo inferior

o Región Infraescapular: proyecta segmentos basales del lóbulo inferior

EXAMEN FÍSICO

Consta de pasos que son ineludibles:

• Inspección: Ver cómo respira, frecuencia respiratoria, presencia de


retracciones en espacios supraclaviculares, si hay tiraje (retracciones
intercostales)

• Palpación

Al realizar el examen físico de estructuras torácicas y mediastínicas, se


realiza la percusión y auscultación (no se mencionan en el examen físico
porque no forman parte del examen físico del tórax sino que del examen
físico de estructuras)
Idealmente, el examen físico de tórax debiera hacerse con el paciente
sentado, a excepción del examen físico de las estructuras que contiene el
tórax donde debe hacerse de acuerdo a la necesidad que se tenga de
exploración. Por ejemplo: Es bueno hacer el examen cardíaco en decúbito
dorsal, pero uno puede pedirle al paciente que se siente para proyectar las
estructuras del mediastino hacia adelante y permitir, por ejemplo, la mejor
auscultación de un soplo. Al contrario, si uno tiene un paciente con una
neumonía, es poco probable auscultar el síndrome de condensación con el
paciente acostado ya que generalmente se proyectan en el dorso.

CONFIGURACIÓN DEL TÓRAX

◊ Tórax en tonel: es aquel tórax que presenta un aumento del diámetro


anteroposterior. En pacientes tabáquicos que tienen un estrechamiento
difuso de vía aérea, se produce un atrapamiento aéreo por dificultad a
la espiración dada por un aumento de la resistencia que tiene que
vencer el aire para abandonar las vías respiratorias, por lo que el
volumen residual pulmonar aumenta, produciéndose este tórax en tonel.

◊ Tórax en quilla: el esternón protruye un poco. No produce ninguna


alteración en la función pulmonar

◊ Pectus Escavatum: el esternón se hunde en su parte inferior. No


provoca alteraciones funcionales ventilatorias.
◊ Tórax cifoescoliótico: trastorno importante y grave dorsal. Columna se
encurva en forma de S itálica, las costillas se hunden haciendo que
las contralaterales protruyan a modo de compensación. Produce un
trastorno restrictivo en el pulmón, afectando la compliance o la
capacidad de expandirse porque éste se encontraría en una caja
torácica de volumen muy reducido.

 Pueden haber pacientes con insuficiencia respiratoria. Por déficit de


aporte de oxígeno a la célula debido a la caída de la concentración
arterial de oxígeno, se desnutren, porque no pueden aportar el O2
para utilizar los nutrientes
Puede haber abombamientos y retracciones, y SIEMPRE hay que observar
los movimientos respiratorios en la inspección. También es posible detectar,
durante la inspección, otro tipo de hallazgos, como la ginecomastia,
circulaciones colaterales, insuficiencia respiratoria crónica (acropaquias),
herpes, etc.

Ginecomastia: es el agrandamiento
patológico de una o ambas glándulas
mamarias en el hombre

Circulación colateral de la cara


anterior del tórax: generalmente
están relacionadas con compresión
vascular de vasos importantes del
mediastino, especialmente la cava.

Síndrome de la cava superior: se


produce dilatación de las venas que
drenan la cara anterior del tórax, lo que
se relaciona generalmente con
procesos tumorales.

Acropaquias: dedos en palillo de tambor,


hipocratismo digital, "clubbing"
constituyen un engrosamiento de las
falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies

Semiología abdominal
EXAMEN ABDOMINAL

Conviene hacerlo en decúbito dorsal, a diferencia del tórax, con almohada


baja, extremidades inferiores extendidas o levemente flectadas, brazos a los
lados del cuerpo con el abdomen descubierto. Considerar el pudor: el
abdomen debe ser descubierto sobre la sínfisis pubiana, cubriendo el vello
pubiano para no incomodar al paciente; en las mujeres también se deben
cubrir las mamas.
Hacer el examen idealmente por la derecha del paciente. Además, hay
ciertas condiciones para el examen de ciertos hallazgos. Por ejemplo, para
examinar hernias inguinales, incisionales, umbilicales, etc., se requiere que
el paciente se ponga de pie para que por aumento de la presión
intraabdominal se expongan los sacos herniarios; para examinar el bazo, el
paciente debe ubicarse en posición de Schuster (decúbito lateral derecho, con
el torax en posición intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho, la
cabeza apoyada sobre una pequeña almohada, el miembro izquierdo flexionado
(pierna sobre muslo) y el derecho extendido; el miembro superior izquierdo sobre el
torax y apoyado.
El examinador de pie, a la izquierda del paciente, apoya sobre las últimas costillas
su mano derecha y con la izquierda, con los dedos flexionados en forma de gancho,
desplazándola desde la fosa ilíaca derecha, trata de palpar el reborde costal), y
para realizar tacto rectal debe ubicarse en posición de Sims (decúbito lateral
izquierdo con pierna derecha flexionada por encima de la izquierda).

TOPOGRAFÍA DEL ABDOMEN

Existen dos formas de dividir el abdomen:

La menos utilizada consiste en trazar una línea vertical que pasa por el
ombligo, atravesada por una horizontal al mismo nivel. Es poco usada
porque determina cuatro cuadrantes. Derecho comprende reborde costal e
hígado, ángulo hepático del colon, vesícula biliar también (se producen los
cólicos biliares), cólicos nefríticos por la proyección del riñón derecho.
Izquierdo se encuentra el ángulo esplénico del colon, riñón izquierdo y
algunos procesos que comprometen el parto. Los cuadrantes inferiores son
fundamentalmente regiones apendicular y ginecológica, presentan muchos
trastornos digestivos por ubicarse el sigmoides que al contraerse puede
provocar dolor.
La configuración topográfica habitual del abdomen está formada por nueve
regiones.
Se establece mediante las líneas medioclaviculares que descienden hasta
llegar a la rama pubiana; dos horizontales que pasan por la 12º costilla y por
la espina ilíaca anterosuperior, quedando así las 9 regiones mencionadas:

• Hipocondrio derecho: se palpa hepatomegalia


• Epigastrio: proyección de estómago y vía biliar
• Hipocondrio izquierdo: se palpa esplenomegalia
• Flanco derecho: muy ureteral y colónico
• Región umbilical o mesogastrio: relacionada a cólicos intestinales
• Flanco izquierdo: cólon descendente y cólicos ureterales
• Fosa ilíaca derecha: apéndice vermicular, trompa y ovario
• Hipogastrio: vejiga
• Fosa ilíaca izquierda: muy colónica, lugar donde se asientan los
divertículos

TÉCNICAS DE EXAMEN

• Inspección: hay que observar si hay distensión (para descartar posible


ascitis), si el paciente es gordo, abdomen en delantal, cicatrices,
hernias, manchas, exantemas, circulación colateral (por hipertensión
portal; si hay, hígado se encuentra fibrosado y atrapa a la vena porta,
aumentando la tensión vascular y dilatando las estructuras serosas
de la pared abdominal)

• Auscultación: se realiza después de la inspección y sirve para


determinar la calidad de los ruidos hidroaéreos (aumentados,
presentes o ausentes) que se ven afectados al producirse una
obstrucción intestinal.

• Percusión: permite establecer el tono de lo que se percute, si es o no


sonoro. Si lo es, indica que hay aire en la víscera que se percute
(pulmón, hígado). Percusión de aire es muy sonora (timpanismo) y la
percusión de vísceras sólidas es mate.

• Palpación: se buscan anomalías, masas, tumores, hígado, bazo,


cuerda cólica. Palpación suave, evitando la región dolorosa hasta el
final

• Examen anal
• Tacto rectal