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TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Alteraciones Hidroelectrolíticas más importantes:


Hipovolemia (mal llamada deshidratación)
Trastornos de la osmolaridad
Distribución de líquidos corporales
Concentración de potasio *
Trastornos del calcio y magnesio *
Acido base *
Edema (se tratará en seminarios)
*Próxima Clase
El 60% de nuestro cuerpo esta compuesto de agua (adulto varón sano), porcentaje que
varía según sexo, edad (va disminuyendo) y proporción de grasa corporal (el contenido
de agua corporal de agua varia del 45% al 80% del peso corporal dependiendo en gran
parte de este factor).

AGUA CORPORAL (%)

Estado nutritivo niños mujer hombre

Enflaquecido 80 55 60

Normal 70 50 65

Obeso 65 45 55

*Cabe destacar que debido a su proporción de agua, es mucho más urgente la corrección
pronta de las alteraciones hídricas en los niños.

Dos tercios de esta agua (40% del peso corporal) están contenidos en el LIC, y el tercio
restante (20%) se distribuye entre los vasos sanguíneos (5%) y el líquido intersticial
(15%), formando el LEC. Cabe destacar que dentro de los 5-6 lts de sangre que posee el
adulto promedio, 2 lts pertenecerían al LIC (glóbulos rojos) y 3 lts al LEC (plasma). El
líquido intersticial posee 11-12 lts app.

Además de estos
compartimientos (LIC,
LEC) existe el líquido
transcelular, el cual se
encuentra en cavidades
corporales, por ejemplo:
líquido ocular, LCR,
sinovial, estomacal,
peritoneal, pleural, etc.,
el cual puede, en
situaciones patológicas,
“estancarse” y convertirse en una gran acumulación de líquido que no se encontrará
circulando.

El factor regulador de estas diferencias de volumen es la diferencia de concentración de


solutos entre el LIC y el LEC, determinada por la mantención una osmolaridad que será
igual en cada uno de los compartimientos. De producirse un cambio en esta osmolaridad
en uno de los compartimientos, se producirá un movimiento de agua que buscará
nuevamente el equilibrio. Por ejemplo: agrego glucosa al LEC y se producirá un
movimiento de agua hacia este compartimiento. Finalmente la osmolaridad será igual
entre LIC y LEC pero mayor que en un principio (si era de 100 y agrego 20, terminaría
con 110 en c/u). No olvidar que quien se mueve dinámicamente es el agua y no el
soluto.

Otra situación sería que bajara la concentración del LEC (como en una diarrea que
pierdo más Na que H2O), lo que produciría un movimiento de H2O hacia la célula, la
cual al aumentar de volumen puede llegar al edema y voy a tener un paciente con edema
cerebral agudo debido a una hiponatremia asociada a pérdida de volumen.
Si bien la osmolaridad es la misma en LIC y LEC (el único compartimiento hipertónico
es la orina), la cantidad de agua en cada compartimiento es distinta, como ya hemos
visto, y además la composición iónica es diferente:
Todas las pérdidas o ganancias de volumen se manejan dentro del LEC. Si bien el
compartimiento más importante para la vida es el LIC, ya que dentro de él se
desarrollan las funciones vitales, nuestro rol como médicos es la vigilancia del LEC, ya
que éste es el encargado de mantener constantes las condiciones del LIC y es el que
presenta la sintomatología (Ej.: de hipovolemia, de edema) que nos guía a actuar antes
de que se produzcan daños a nivel celular (recordar que la célula más sensible a estos
cambios es la neurona, por lo tanto la primera señal de daño a nivel intracelular es la
sintomatología del SNC).

Dentro del sistema circulatorio, hay sangre que está detenida (por ejemplo en un shunt
arteriovenoso que recircula) y otra que está circulando, llamada Volumen Circulante
Efectivo, la cual es la primera fuente de líquido que se ve afectada por una pérdida
como diarrea, vómitos o hemorragia. De no corregir esta pérdida, podemos llegar a un
cuadro de shock. Y la corrección (por medio de sangre o suero) se realiza justamente en
el VCE.

-Volumen circulante efectivo (VCE o VEC): aquella fracción del LEC que esta en el
sistema arterial (700 ml en paciente de 70 kilos) y que causa una perfusión eficaz de los
tejidos, varia directamente con el volumen del LEC.

Los solutos cuyo movimiento a través de membranas no produce un movimiento


significativo de agua se llaman solutos inefectivos. Ejemplo: urea. Al contrario, hay
solutos que son vitales en su regulación porque son grandes y su movimiento produce
mucho arrastre de agua, como la glucosa. Otra molécula compleja que podemos agregar
a la circulación es el etanol, por lo tanto cuando se toma alcohol se altera la osmolaridad
y en un laboratorio rasca que no tome en cuenta la presencia del OH me va a informar
de hiponatremia. A este fenómeno se le conoce como hiato osmolal, el cual es una
diferencia entre la osmolaridad esperada (calculada con la fórmula a continuación) y la
que se mide en el laboratorio, y se debe a la presencia de sustancias exógenas como el
alcohol.
FORMULA DE OSMOLARIDAD

2(Na)+(
2(Na)+(glucosa)/18+BUN/2,8=290
glucosa)/18+BUN/2,8=290

En ella, observamos que para la


osmolaridad, el sodio es lejos el ión
más importante. La glucosa cobra
importancia en una diabetes
descompensada y la urea en una
insuficiencia renal grave.

 OSMOLALIDAD MEDIDA –OSMOLALIDAD CALCULADA = HIATO


OSMOLAL
Regulación
Nuestro organismo posee una serie de mecanismos de regulación para mantener
constante tanto el volumen como la concentración de solutos en ambos
compartimientos. Dentro de estos cabe destacar la importancia del riñón, quien es capaz
de regular todas estas alteraciones una vez que todo el resto de los mecanismos han
fallado.
Iones más importantes en su regulación:
Sodio Osmolaridad e Hidratación
Potasio El más importante en el intracelular, mantiene la bomba Na/K, la
actividad neuromuscular y enzimatica junto con el magnesio y el calcio.
Hidrogeniones Responsables de mantener el pH óptimo (7.4) para las
actividades enzimaticas celulares (próxima clase).

El siguiente cuadro explica los aspectos mas importantes de la regulación (la profe lo
lee entero).

Luego agrega:
- No olvidar que en el mecanismo A también se puede activar el eje renina-
angiotensina, con lo cual se retiene sodio y agua, gracias a la aldosterona. Entonces
aumenta el sodio plasmático pero a la vez retengo agua porque hay una activación
conjunta de ADH (no sube la osmolaridad) y aumenta la osmolaridad de la orina porque
estoy reteniendo agua. Esto me sirve por ejemplo en un paciente con diarrea y vómitos
que pierde mas agua que sodio.
- Se puede decir que tenemos tres mecanismos de regulación de la osmolaridad y del
volumen: aldosterona, ADH y sed.
- En los niños, tenemos distintos grados de hipovolemia:
MENORES DE DOS AÑOS
Leve < 5%
Moderada 5-10%
Severa >10%
MAYORES DE DOS AÑOS
Leve < 3%
Moderada 3-6%
Severa >6%
En equilibrio hidroelectrolítico, tenemos dos trastornos que son los más importantes:
Trastornos del sodio (volemia: Balance del volumen extracelular): Disminución del
volumen intravascular que ocurre cuando hay pérdidas de sangre o agua y sal del LEC
(el volumen LEC depende básicamente del contenido total de sodio). Como
consecuencia aumenta la sed, frecuencia cardiaca y la reabsorción de sodio renal.
Trastornos del agua (osmolaridad: balance del equilibrio del volumen celular)
1.-Trastornos del Sodio
Causas:

Pérdidas gastrointestinales: Normalmente se secretan 3-6 litros al lumen del tubo


digestivo, y en las deposiciones solo se pierden 100-200cc (hasta 300).
Situaciones anormales:
Drenajes, fístulas, vómitos diarreas (se pierde más de lo habitual en agua y sal, además
de otros solutos). Se repone con suero fisiológico.
Consecuencias:
Perdidas: H y Cl gástricas (vómito) alcalosis metabólica
Perdidas intestinales de HCO3 (diarrea) acidosis

B. Pérdidas renales:
Principalmente a través de diuréticoshipovolemia con pérdidas importantes de agua,
sal y K.
Lo siguiente sale en el power pero no dijo nada:
Solutos no reabsorbidos en túmulos diuresis osmótica, Ej.: glucosa
Disfunción tubular renal pérdida de la capacidad de concentración renal.
Diabetes insípida deshidratación verdadera (sólo agua).

C. Pérdidas cutáneas y respiratorias


Cuando son normales (sudoración y respiración normal), se pierde tan poco sodio que
se considera una perdida sólo de agua. Por lo tanto, la reposición de suero será más
hipotónica para un paciente deshidratado que viene de la maratón que para otros. Sin
embargo, sí se pierde algo de sal, por lo tanto los deportistas que se reponen tomando
mucho agua (pura) pueden caer en una hiponatremia, y llegar con un compromiso de
conciencia que no se debe a la deshidratación, sino que a un edema cerebral. Conviene
entonces dar esos jugos que son medios isotónicos.

Síntomas y signos:

Los signos clásicos de depleción de volumen no son objetivos (turgor sequedad de


mucosas etc.), o el hecho de esperarlos puede llevar al enfermo al shock.
Signo del pliegue: para constatar hipovolemia puede no ser tan objetivo, por ejemplo en
un viejito que más que deshidratación existe una pérdida de la elasticidad de la piel.
Venas del cuello: Un signo más objetivo es el “colapso” de las venas yugulares, que se
aplanan. Esto se puede observar o medir la presión venosa central por medio de un
catéter.
Presión arterial: Considerar si está tomando antihipertensivos. Tomar la presión
acostado y de pie, normalmente el enfermo al pararse la presión sistólica no varía y la
diastólica se eleva en 5 – 10 mmhg. Existe un signo objetivo de hipotensión llamado
hipotensión postural donde al ponerse de pie la sistólica cae en 15 mmhg y la diastólica
en 10 mm hg.

Según los signos, puedo hacer un cálculo de déficit de VEC:


Piel seca, lengua pastosa, pliegue +: 10%
Aplanamiento yugular: 20%
Hipotensión ortostática: 25%
Hipotensión acostada: 30%
Shock : 40%
Entonces si peso 60, mi agua corporal total es 36, mi VEC es 12 y por lo
tanto si estoy en shock pierdo el 40% de 12.

Esto no lo voy a mencionar pero………… léanselo igual. ¬¬


Signos hipovolemia en niños
Dentro del diagnóstico diferencial, son importantes los análisis de laboratorio. En la
orina, se observan los siguientes cambios:
Na inferior a 20 mq/l
Osmolaridad urinaria superior a 450mosm/kg
BUN/creatinina superior a 20:1
Elevaciones ocasionales de hematocrito y albúmina
Todo esto se debe a que la disminución del VEC implica una vasoconstricción renal,
liberación de angiotensina, y los mecanismos ya explicados. Cuando hay un déficit de
VEC verdadero, es decir, cuando no es responsabilidad del riñón, la concentración de
orina disminuye. Cuando el déficit es falso, o sea, es culpa del riñón, la concentración
de sodio en la orina será normal o mayor, ya que a nivel renal no puedo “ahorrar”.

MUY IMPORTANTE
La carga de SODIO produce EXPANSIÓN DE
VOLUMEN: EDEMA
Las perdidas de SODIO causarán HIPOVOLEMIA
No confundir: Pérdida de sodio (que puede ser acompañada de cantidades distintas de
agua, como en diarrea*) con disminución de la concentración de sodio.
*La concentración de solutos en la diarrea idealmente debe ser medida, hay algunas
como la del cólera en la que se pierde casi sólo agua, por lo que provoca una gran
deshidratación y aumento de la osmolaridad en el organismo(trastorno del agua). En
cambio, en la fibrosis quística se pierde una gran cantidad de sodio.

Tratamiento
El concepto básico es que ante una pérdida de volumen debo sustituir agua y sal.
Entonces, hipovolemia Suero Fisiológico, hasta restituir la presión arterial y se
normalice la excreción urinaria.
Hemorragia sustituir un tercio de las pérdidas sanguíneas con sangre, el resto con
suero o sustancias sintéticas. La velocidad con que se repone al paciente depende de la
gravedad y capacidad renal, pulmonar y cardiaca.

Según la pérdida, primero se deben siempre (como mínimo) aportar los requerimientos
básicos (2300cc, de orina + pérdidas insensibles):
Orina: 1500cc (suero glucosalino isotónico)
Sudor y deposiciones: 800cc (suero glucosado)
Luego se reponen las perdidas anormales (las que tuvo y las que se seguirán perdiendo)
Ej.: diarrea, sonda naso gástrica.
Entonces, ante una diarrea de un 20%, sustituyo el 20% más los 2300 cc de
requerimientos básicos.

Pérdidas patológicas por diferentes vías


Fiebre 10% sobre los requerimientos
Polipnea 20-50ml por kilo de peso (hasta 100ml)
Perdidas insensibles por piel 30-60 ml por kilo (hasta 100)
Diaforesis hasta 100 ml por kg
Deposiciones - Leve 25 a 50 por kilo
- Moderada: 50 a 75 por kg
- Intensa: 75 a100 ml o mas
Si un niño llega en situación de shock hipovolémico es necesaria la expansión con 20
cc/kg en una hora con bicarbonato 1/6 molar, puesto que en estos pacientes es
frecuente la presencia de acidosis metabólica. Hay que tener en cuenta que la cantidad
de líquidos utilizada en remontar el shock se debe descontar del aporte que se realizará
en horas posteriores.

2.- Trastornos del agua

Las enfermedades que producen estos trastornos, tienen consecuencias potencialmente


fatales porque afectan la osmolaridad del plasma.
Si pierdo mucha agua sola, voy a tener un aumento de la osmolaridad, sin que aumente
la cantidad total de sodio que tengo en el organismo. Al revés, si mido a un paciente con
edema lo voy a encontrar hiponatremico, pero su sodio corporal total se puede encontrar
aumentado (por eso tengo edema, que es un aumento de agua y sal), sólo que
disminuido en relación a la cantidad de agua.

Hipernatremia
Es un trastorno en la concentración de sodio secundario a un déficit de agua respecto
de la sal. Los estados hipernatremicos son muy poco comunes, incluso en la misma
diabetes insípida, porque son rápidamente corregidos cuando producto de ella me da sed
y tomo agua. Se podría observar por ejemplo en un viejito q lo pescan una vez al día y
no puede ir a conseguir un vasito de agua = (. También se da si uno toma agua de mar, y
es más común en el mismo hospital, por el manejo de los sueros y el descuido de los
pacientes. La hipernatremia lleva al coma y a la muerte, ya que “se secan” las neuronas
al tratar de compensar el aumento de sodio en el LEC. En el power salen muchos más
datos sobre la hipernatremia que sí habló sobre la hiponatremia, como síntomas,
causas, etc. Creo que no lo mencionó porque se le acabó el tiempo, así que sería bueno
revisarlo igual.
Hiponatremia
Se define como: < Na> en plasma
135mq/lt (severa: bajo 120mq/lt), o un
exceso de agua en relación con los
solutos en el LEC, cuya principal
manifestación es el edema cerebral.
Patogenia: puede ser por depleción o
por dilución. Las causas de la
depleción son similares a las de la
deshidratación, ya que una pérdida
renal, gastrointestinal o cutánea nos
puede llevar a una hiponatremia. La
dilución, en cambio, se produce
generalmente por una falla en la
excreción de agua renal libre, cuyos
mecanismos se explican en el cuadrito
de al lado (no hay que sabérselos de
memoria).
Síntomas: Los síntomas son
determinados por la velocidad y
magnitud del cuadro. La hiponatremia
causa tumefacción de la célula
neuronal provocando nauseas (120-
125mq), cefalea, letargo, atontamiento
(115-120mq), convulsiones, coma
(<115).
Tratamiento: La reducción demasiado rápida de la hiponatremia (sobre todo si el
edema lleva varios días de evolución) puede producir una lesión irreversible
neurológica por retracción de la célula neuronal llamado mielosis pontica central.
Básicamente lo que sucede es que la corrección que yo haga se sumará a la que el
propio cuerpo viene realizando desde que se produjo el edema, por lo que la neurona
sufrirá una sobre corrección que la llevará a una deshidratación. Por lo tanto, si no
conozco el día de origen del trastorno, no debo corregir con suero inmediatamente, sino
restringir los líquidos y corregir lentamente.

Finalmente la profe lee completo el siguiente cuadro: