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Infecciones de transmisión sexual

Ana Saavedra Ruiz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Santa Fe. Granada.

PUNTOS CLAVE
La presencia de una infección de transmisión sexual (ITS) se ha relacionado con un aumento del riesgo de adquirir infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La causa más frecuente de úlcera genital en nuestro medio es el virus herpes simple (VHS), y en un elevado porcentaje de casos se presentarán recurrencias de las lesiones, sobre todo durante el primer año tras la infección. El tratamiento de los episodios de VHS con antivirales sistémicos no erradica el virus, ni previene futuras recurrencias, pero es posible la realización de terapia supresiva para evitar la aparición de recidivas durante el período de tratamiento. Las uretritis de origen gonocócico pueden ser clínicamente indistinguibles de las no gonocócicas, por lo que el tratamiento debe cubrir ambas etiologías de forma empírica y simultánea. En la mujer, el equivalente clínico a la uretritis es la cervicitis, que puede ser asintomática o cursar con molestias leves o inespecíficas hasta en un 80% de casos. La detección de conductas de riesgo, la educación sanitaria para promover el sexo seguro, y el refuerzo en el uso del preservativo como método más eficaz para prevenir el contagio son medidas fundamentales que debemos fomentar desde Atención Primaria para la prevención de ITS. Las infecciones de transmisión sexual (ITS), antes conocidas con los nombres de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y enfermedades venéreas, constituyen un importante problema de salud pública. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz, tanto del sujeto afectado como de sus contactos sexuales, son la mejor manera de luchar contra ellas, y evitar las complicaciones y secuelas que pueden producir, como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad, morbilidad neonatal o cáncer anogenital. Además, la presencia de ITS también se ha relacionado con un aumento del riesgo de padecer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Los agentes productores de las ITS son numerosos e incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos. En este capítulo no abordaremos ITS como las hepatitis víricas, dado que merecen un capítulo aparte.

ÚLCERAS GENITALES
Para orientar el diagnóstico del paciente con úlcera genital, debemos realizar una anamnesis cuidadosa y valorar el aspecto de la úlcera. La causa más frecuente de úlcera genital en el mundo occidental es el herpes genital, aunque en todo paciente se debe valorar la posibilidad de padecer sífilis por las consecuencias que representa la ausencia de tratamiento en esta enfermedad. La evaluación de la úlcera genital incluye el cultivo del virus herpes simple (VHS), serología de sífilis (o examen de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum), y en zonas con alta prevalencia de chancroide serología para Haemophilus ducreyi 1. La presencia de úlcera genital se asocia con un aumento del riesgo de infección por VIH, por lo que ésta debe descartarse en todos los casos.

Herpes genital
Hasta un 80% de las úlceras genitales son de origen herpético. Su agente causal es el VHS, generalmente del tipo 2, aunque el porcentaje de lesiones genitales causadas por el tipo 1 va en aumento en muchos países. La transmisión se produce por contacto directo mucocutáneo (sexo vaginal o anal en el caso de VHS 2 y sexo oral en el caso de VHS 1). Tras una incubación media de 7 días, puede producirse una primoinfección o pasar a estado de portador asintomático. Las lesiones son vesículas dolorosas agrupadas sobre un fondo eritematoso en la región anogenital, que se ulceran y curan mediante la formación de costras, y pueden acompañarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. La primoin-

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afectación psicológica o hombre con serología positiva VHS-2 y pareja sexual femenina embarazada. aunque no influye en la intensidad ni en la frecuencia de las posibles recurrencias. Deben saber que la transmisión también puede ocurrir durante los períodos asintomáticos (principalmente los primeros 12 meses de adquisición del VHS tipo 2) y se recomienda el uso de preservativo (sobre todo con una pareja nueva o no infectada). aunque generalmente de menor intensidad que la primoinfección. Por último. Es fundamental el consejo a las personas infectadas. sobre la evolución natural de la enfermedad. El diagnóstico es clínico. ni en el tratamiento ni en la profilaxis de la infección por VHS. 7-10 días • Famciclovir 250 mg/8 h v. con lesiones mucocutáneas diversas generalizadas (que afectan a las palmas de las manos. El tratamiento de elección del herpes genital son los antivirales sistémicos (tabla 1).o. evoluciona clínicamente en distintas etapas. y en parejas asintomáticas para detectar infección1. Está indicada en caso de infecciones herpéticas genitales recurrentes (seis o más al año). tampoco erradica el virus latente. Las lesiones cutáneas son muy contagiosas. La terapia supresiva evita las recidivas hasta en un 80% durante el tratamiento y mejora la calidad de vida. 7-10 días • Valaciclovir 1 g/12 h v. y a sus parejas sexuales. Hay que animarles a que informen a sus parejas de que tienen la infección. una sífilis terciaria: benigna (formación de nódulos o placas inflamatorias llamados «gomas».Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual fección es más grave. debe iniciarse el tratamiento lo más pronto posible. las indicaciones de terapia supresiva efectiva en la prevención de aquéllas o para disminuir la posibilidad de transmisión del virus. En la sífilis secundaria existe diseminación bacteriémica. posee una mayor capacidad infecciosa.o. Éste reduce la duración e intensidad de la clínica y la diseminación asintomática del virus3. El aciclovir tópico no ha demostrado beneficio. un tercio de los pacientes desarrolla. a sífilis latente. con una frecuencia de 4-5 episodios por año. o 1 g/24 h (si > 10 episodios/año) • Famciclovir 250 mg/12 h v. según que el tiempo desde la primoinfección sea inferior o superior a 1 año (2 años según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS]2). y se divide en precoz y tardía. ya que podrían estar infectadas y pueden ser evaluadas mediante serología.o. las plantas de los pies y las mucosas) y/o síntomas constitucionales. y para la confirmación. un 50% de los sujetos infectados pasan a la fase de sífilis secundaria y el resto.6(10):575-583 48 .o. la posibilidad de recurrencias. 5 días • Famciclovir 125 mg/12 h v. La sífilis primaria se manifiesta unas 3 semanas después del contacto. sobreelevada con bordes indurados y no dolorosa. por lo que el paciente debe ser informado para advertirlos e iniciar el tratamiento2. la técnica actual de elección es la demostración del virus en el material obtenido de las vesículas mediante cultivo viral. • Valaciclovir 500 mg/24 h v. en situaciones especiales como ausencia de cultivo o negatividad de éste. que cura en aproximadamente 10 días. causada por Treponema pallidum. cardiovascular o neurosífilis. 576 AMF 2010. disestesias). Cuando presenten lesiones o pródromos. 7-10 días Tratamiento recurrencias • Aciclovir 400 mg/8 h v. siendo las lesiones más infectivas (chancro duro y condiloma plano) las Tabla 1 Tratamiento del herpes genital1. Sífilis La infección. cefalea.o. 5 días o 1 g/12 h 1 día Tratamiento supresor Durante 6 meses y revaluar continuar 12 meses • Aciclovir 400 mg/12 h v. aunque en la actualidad no hay ningún tratamiento disponible para la erradicación viral.o. En las recurrencias. 5 días u 800/12 h v. y se acompaña de múltiples adenopatías regionales indoloras. y la primera lesión aparece en la zona de inoculación: úlcera única (chancro). siendo posible el contagio tras un contacto sexual con un sujeto infectado durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad. El diagnóstico de la sífilis puede hacerse mediante visión directa del T.o. pallidum en microscopio con campo oscuro. mialgia o cervicitis.o. Pueden presentarse brotes o recurrencias (más habituales si la infección es causada por el VHS tipo 2).o.o. y suele asociar síntomas como fiebre. y la serología es un método complementario de diagnóstico en el herpes genital sintomático. debe aconsejarse abstinencia sexual. El tratamiento de las parejas infectadas asintomáticas no está indicado. El clásico citodiagnóstico de Tzanck es escasamente sensible y específico. que causan destrucción local en cualquier localización).o. aunque no consigue erradicar el virus. en el primer día de aparición de las lesiones o durante los pródromos (dolor local. 3 días o 1 g/24 h v. La sífilis latente es un período asintomático en el que las pruebas serológicas continúan positivas. 5 días • Valaciclovir 500 mg/12 h v. entre 1 a 30 años después del contagio.2 Tratamiento primoinfección • Aciclovir 400 mg/8 h v. Tras un período asintomático de varias semanas. recogiendo la muestra directamente de la base de la lesión con una torunda de algodón para conservarla en un medio apropiado.4. pero deben recibir los mismos consejos e información sobre la enfermedad.

6 y 12 meses del Tabla 2 Tratamiento de la sífilis Estadio Sífilis precoz: • Primaria • Secundaria • Latente < 1 año Sífilis tardía: • Latente > 1 añoa • Terciaria benigna o cardiovascular Neurosífilis a Tratamiento de elección Alternativa Penicilina G Alergia a penicilina: benzatina 2. en DU 14 días o azitromicina 1 g DU Penicilina G benzatina 2. En estadios tempranos de la sífilis primaria y en la sífilis tardía pueden ser negativas y también pueden existir falsos negativos debidos al efecto prozona. El seguimiento de los pacientes tratados debe hacerse con pruebas serológicas no treponémicas a los 3. DU: dosis única. se debe tratar a los contactos sexuales de los 90 días previos al diagnóstico. Es preciso tratar a todas las personas que en los 10 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado. neoplasias o embarazo.. UI i.o. tratamiento2.4 mill. tras un período de incubación máximo de 14 días.4 mill. pallidum). El tratamiento del paciente con sífilis se especifica en la tabla 2. independientemente de su estado serológico. En caso de sífilis primaria. Aproximadamente. seguida de las pruebas reagínicas. aplicando tratamiento como se ha descrito previamente. venereal disease research laboratory) y la RPR (reagina plasmática rápida). Chancro blando o chancroide Causado por Haemophilus ducreyi. un 10% de los resultados son falsos positivos debido a causas infecciosas y algunas enfermedades autoinmunitarias. y permanecen positivas de por vida a pesar del tratamiento (sólo un 15-25% de los pacientes tratados correctamente negativizan las pruebas treponémicas pasados 2-3 años). EIA (enzimoinmunoanálisis) y TPHA (hemaglutinación de T. o ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 3 días. Son muy sensibles pero inespecíficas. las personas expuestas sexualmente a un paciente infectado deben ser evaluadas clínica y serológicamente.5. b) en caso de pacientes con sífilis latente tardía o evolución desconocida. secundaria o latente precoz.v. El tratamiento se realiza con ceftriaxona 250 mg i. L2 o L3. y deben ser siempre confirmadas mediante pruebas treponémicas. el FTA-ABS es la primera en positivizarse. en sus serotipos invasivos L1. (disposición hospitalaria) o azitromicina 1 g v.m. El diagnóstico de neurosífilis se realiza mediante análisis de VDRL en líquido cefalorraquídeo (LCR)5.m. asumiremos el manejo de la pareja como si se tratara de sífilis precoz. son positivas a los 4-7 días después de aparecer las lesiones (aproximadamente a las 4 semanas del contagio). siendo rara después del primer año tras la infección. Pueden existir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 años. Puede dar lugar a formas asintomáticas (frecuentes en la mujer) o a una pequeña úlcera indolora en el pene o la vagina.6(10):575-583 577 . El diagnóstico se basa en los criterios clínicos más la exclusión del T. Tras el tratamiento. una o varias úlceras genitales dolorosas. El contagio se produce por contacto directo con el exudado de lesiones abiertas. De todos modos. ambos en monodosis. origina. Son muy sensibles y específicas. Se debe revaluar al paciente a los 3-7 días. y c) el resto de parejas deben ser evaluadas clínica y serológicamente1. doxiciclina 100 g/12 h UI i. UI: unidades internacionales. y tratadas según las siguientes recomendaciones: a) ante una sífilis primaria. La transmisión sexual sólo ocurre cuando hay lesiones cutáneo-mucosas (sífilis primaria y secundaria). deben disminuir los títulos al menos 4 veces al cabo de 1 año. sin que esto signifique fracaso terapéutico. Linfogranuloma venéreo El agente etiológico es Chlamydia trachomatis. que cura espontáneamente en unos días y posteriormente produce 49 AMF 2010. pero son muy poco frecuentes1.m. pallidum y VHS mediante tests específicos1. con títulos no treponémicos elevados (> 1:32). pero generalmente en Atención Primaria el diagnóstico se realiza mediante serología. También en la sífilis latente de duración desconocida. Las pruebas serológicas se clasifican en: • Pruebas no treponémicas (reagínicas): las principales son la VDRL (del inglés. Los pacientes asintomáticos con pruebas no treponémicas negativas al año pueden recibir el alta por curación. Se acompañan de adenopatía inguinal unilateral o bilateral. independientemente del estadio. En la sífilis primaria. dolorosa y supurativa./semana (3 semanas) Alergia a penicilina: doxiciclina 100 mg/12 h 4 semanas Tratamiento hospitalario i. • Pruebas treponémicas: las principales son FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes). y alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual de elección para tomar la muestra. Se han descrito falsos positivos. así como a los contactos de más de 90 días si no tenemos tests disponibles inmediatos y hay baja probabilidad de seguimiento. El cultivo de material del fondo de la úlcera o del aspirado ganglionar no está ampliamente disponible y tiene una sensibilidad menor del 80%. por lo que se usan para monitorizar la respuesta al tratamiento. con exudado que puede ser purulento.

la infección está producida por Klebsiella granulomatis. como alternativa. En la mujer. Como consecuencia. más común en el hombre. Las manifestaciones clínicas son la secreción uretral. dispareunia y. Las características de las distintas úlceras genitales de origen infeccioso se recogen en la tabla 3. URETRITIS Y CERVICITIS Se clasifican. eritromicina 500/6 h también durante 3 semanas. Dolorosas Sífilis T. DU o doxiciclina 100/12 h durante 7 días. Pueden presentar. en uretritis gonocócica (UG) (Neisseria gonorrhoeae. granulomatis Única. indurada con bordes elevados. Dolorosas Doxiciclina No adenopatías Aciclovir Penicilina Doxiciclina 578 AMF 2010. la cervicitis es el equivalente. Con frecuencia coexisten gonococo y Chlamydia (30-40% de los casos). como alternativa. El tratamiento se realiza con doxiciclina 100 mg/12 h y debe prolongarse al menos 3 semanas.o. mycoplasma y otros agentes). Abscesifican. en lugar de Úlceras muy vascularizadas inoculación. la disuria y el escozor al orinar. sobre todo la infección por Chlamydia. y hasta un 80% pueden ser asintomáticas o cursar con molestias leves e inespecíficas. Dolorosas Azitromicina Linfogranuloma venéreo C. debiéndose realizar diagnóstico diferencial con cistitis y vulvovaginitis.6(10):575-583 50 . Para el diagnóstico. La uretritis se define por la presencia en tinción de Gram > 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo en el examen directo de la secreción. El diagnóstico se suele realizar mediante la clínica.o. Se debe examinar a los contactos sexuales de los 60 días previos. fácilmente sangrantes al contacto. Indolora Adenopatías bilaterales. En ausencia de tratamiento. generalmente de inicio brusco en la UG (se desarrolla en los 2-6 días tras exposición) y variable en la UNG. pequeñas y agrupadas. generalmente importada de áreas tropicales y subtropicales. Indoloras Chancroide H. y es preciso evaluar (mediante cultivo uretral o cervical de Chlamydia) y tratar a las parejas sexuales de los últimos 60 días con pauta estándar para Chlamydia: azitromicina 1 g v. tendencia a la fistulización crónica vesical o rectal o abscesos en el pene si no es tratada. y en menor porcentaje. ducreyi Una o varias úlceras con exudado purulento. a veces. Granuloma inguinal También llamada granuloma venéreo o donovanosis. pero puede producir dolor de garganta y exudado faríngeo o proctitis con tenesmo y secreción anal. Ureaplasma urealyticum. 10-30%. dolor en hipogastrio o hemorragia vaginal intermenstrual o poscoital. aunque debe realizarse por la posibilidad de coinfección. Se manifiesta en forma de lesiones ulceradas indoloras sin adenopatía. flujo vaginal mucopurulento. Dolorosa Adenopatías bilaterales. La infección faríngea por sexo oral o la infección anorrectal es asintomática la mayoría de los casos. y clínicamente pueden ser indistinguibles. trachomatis y genotipificación por reacción en cadena de polimerasa (PCR) recogiendo una muestra con torunda seca a partir de la lesión5. puede haber elefantiasis genital con ulceración y destrucción tisular. las cervicitis pueden complicarse en forma de EPI. El diagnóstico de UG puede establecerse sin necesidad de cultivo por la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares. fácilmente sangrantes. pallidum Úlcera única. El diagnóstico clínico puede confirmarse con biopsia y visualización de cuerpos de Donovan. El tratamiento consiste en doxiciclina 100 mg/12 h durante 3 semanas (hasta la epitelización completa de las lesiones). Dolor variable Indoloras Adenopatía unilateral más frecuente. por lo que el diagnóstico clínico es difícil. 25% de los casos) y uretritis no gonocócica (UNG) (Chlamydia trachomatis. además. siendo ésta una de las causas más frecuentes de infertilidad. semanal durante 3 semanas. Debe realizarse seguimiento hasta que desaparezcan los síntomas. La UNG sí precisa de cultivo del exudado uretral o endocervical en la mujer para su confirmación. según la causa. trachomatis Granuloma inguinal K. 15-40%. Dolorosa Adenopatías unilaterales o bilaterales supurativas. Tabla 3 Características diferenciales de vulvovaginitis infecciosas Herpes genital VHS 1 y 2 Úlceras múltiples. azitromicina 1 g v. a veces bilaterales. a veces ausente. tricomonas. mediante identificación de C. y la confirmación. es precisa la confirmación mediante estudio microbiológico.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual afectación ganglionar inguinal unilateral (síndrome inguinal: adenopatías dolorosas que pueden fluctuar).

cupuliformes y umbilicadas. Los de bajo riesgo. DU • Doxiciclina 100 mg/12 h 7 días • Eritromicina 500/6 h 7 días • Metronidazol 2 g v.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual Para realizar la toma de exudado uretral en hombres. Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el tratamiento. Pueden desaparecer espontáneamente en 1-2 años. aproximadamente. de las más bajas del mundo7. una para cultivo de gonococo y otras bacterias. y se puede descartar una reexposición.o. Muchos pacientes con verrugas genitales pueden estar infectados simultáneamente por los genotipos 16 y 18. menores de 0. con la misma pauta de elección. El tratamiento consiste en curetaje. Deben obtenerse dos muestras. Es preciso evaluar y tratar. DU (o cefixima 400 DU) + azitromicina 1 g v. habitualmente de transmisión sexual en adultos y a través de fómites en niños. a todas las personas que en los 60 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado.o.6(10):575-583 579 .o. tomaremos además muestra faríngea o rectal. Condilomas acuminados De los más de 100 genotipos conocidos de virus papiloma humano (VPH). La infección por VPH usualmente se transmite por contacto sexual directo.5 cm.o. sospecharemos causas infrecuentes de uretritis. c Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente. 51 AMF 2010. como Trichomonas o U. DUa • Cefixima 400 v. DU + eritromicina 500/6 h 7 días Alergia a penicilina • Ciprofloxacino 500 mg v. limpiando previamente el moco cervical e introduciendo la torunda en el canal. Virus del papiloma humano. y hay que introducir la torunda 1-2 cm suavemente por la uretra con movimiento de rotación. urealyticum. que presentan gran tendencia a recidivar. gonococo y Chlamydia. aunque no presenten sintomatología. en la zona anogenital. o bien produce lesiones (verrugas genitales). Se caracteriza Tabla 4 Tratamiento de la uretritis según la causa Tratamiento Empírico • Ceftriaxona 250 i. DUb • Espectinomicina 2 g i. DU Uretritis gonocócica Uretritis no gonocócica • Ciprofloxacino 500 mg v.m. La prevalencia de la infección por VPH en España es de.o. por pápulas dispersas indoloras.m. El período de incubación es muy variable. como los serotipos 6 y 11.o. los tipos 16 y 18 son de alto riesgo oncológico y se asocian a lesiones displásicas y cáncer de cuello de útero. el 3%. (o cefixima 400 mg v. DU • Ceftriaxona 250 i. El ciprofloxacino no es eficaz en las faringitis por gérmenes por tracto genital. DU • Azitromicina 1 g v. DU Uretritis persistente y recurrentec a b Puede existir dificultad para encontrar ceftriaxona ya que es de uso hospitalario. DU: dosis única. son responsables de verrugas genitales (condilomas acuminados). el paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas. Debido al aumento de resistencias del gonococo a quinolonas en diversas partes del mundo. que se localizan en la región genital y/o perianal. En muchos casos.o.m. DU + azitromicina 1 g v. El tratamiento debe cubrir. entre 4 semanas y 24 meses.o. se debe proceder del mismo modo con las muestras. Es recomendable examinar el cuello de útero de todas las pacientes con ITS y recoger una muestra LESIONES PAPULOSAS Y VERRUGOSAS Molluscum contagiosum Infección por poxvirus. aunque puede contraerse por contacto manual con lesiones cutáneas del área genital o anal. la infección es subclínica. Para la toma de exudado endocervical. y otra para Chlamydia en medio especial (la muestra debe incluir la presencia de células epiteliales). crioterapia o electrocoagulación de las lesiones.m. o de forma vertical en el momento del parto. de forma empírica y simultánea.) + doxiciclina 100 mg/12 h 7 días • Ceftriaxona 125 i. ya no es un fármaco de primera elección para esta indicación6. previa recogida de muestras microbiológicas (tabla 4). Si la clínica y la historia sexual lo sugieren.

con metronidazol 2 g v. muslos. sólo las lesiones exofíticas. en caso contrario.5 • Clotrimazol óvulo 500 mg DU • Clotrimazol óvulos 100 mg/24 h 5-7 días NO transmisión sexual DU: dosis única. y puede realizarse mediante crioterapia.6(10):575-583 52 .o. o champú de lindano al 1%. se adhiere a la pared vaginal Flujo verdeamarillento. • Metronidazol • Metronidazol 2 g 500 mg/12 h v. parto prematuro y bajo peso al nacer. y anual en mujeres infectadas por VIH.o. la infestación se produce por Phthirus pubis. aunque entre los factores que pueden influir en este desequilibrio se incluyen tener nuevos o múltiples compañeros sexuales. Espumoso pH > 4. 580 AMF 2010. Actualmente existen dos vacunas aprobadas en España: una contiene los tipos 6. Si la pareja está sintomática. PARASITOSIS Pediculosis pubis Conocida vulgarmente como «ladillas». ya que se produce por desequilibrio de la flora vaginal normal. En la mujer.5 (normal) pH > 4. Olor a pescado. incluida en el calendario vacunal sistemático para niñas adolescentes (11-14 años). principalmente en pelo púbico y proximidades (abdomen. La tricomoniasis sí se transmite a través de las relaciones sexuales. Maloliente. 16 y 18. Sin olor. 11. ni consigue la eliminación del virus. tengan o no síntomas. Sus características diferenciales se resumen en tabla 5. Aunque existe un amplio debate sobre periodicidad en la prevención del cáncer de cuello de útero. aunque un 20% de las parejas se coloniza. vaginalis puede persistir durante años si no se trata adecuadamente. etc. la vulvovaginitis candidiásica y la tricomoniasis vaginal. Las ropas de la cama. En todos los casos hay que tratar a las parejas sexuales. gel o loción al 1%. Tabla 5 Características diferenciales entre la candidiasis.5% (pincelar lesiones dos veces/día. Se caracterizan por aumento del flujo vaginal y/o prurito vulvovaginal.). la infección por T. Debería administrarse antes de que la persona sea sexualmente activa. El de los condilomas no erradica la infección.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual citológica. introducirlas en bolsas de plástico durante 15 días. Homogéneo. La vaginosis bacteriana tampoco es estrictamente una ITS. y en los hombres es raramente sintomática. Existe correlación entre la existencia de ésta en mujeres gestantes y rotura prematura de membranas. No existe tratamiento específico contra el VPH. Se debe examinar a la pareja sexual para detectar la presencia de lesiones. DU 5-7 días v. En la mujer con infección por VIH es especialmente importante el cribado de VPH cervical. Es necesario el tratamiento de la pareja sexual. o aplicación por el propio paciente de podofilotoxina 0. que debe aplicarse directamente sobre las áreas afectadas y mantener 5 a 10 minutos y lavar. 3 días. y repetir a la semana si precisa) o imiquimod crema 5%.o. la recomendación actual para la citología es cada 3-5 años. dosis única y realizar cribado de ITS. • Tinidazol 2 g DU • Metronidazol gel 0. tener pareja mujer. ya que la prevalencia de cáncer de útero es mayor.75% 1 aplicación diaria intravaginal 5 días NO transmisión sexual SÍ transmisión sexual VULVOVAGINITIS Las vulvovaginitis de causa infecciosa más frecuentes son la vaginosis bacteriana. advirtiendo de su contagiosidad. Prurito intenso Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis Flujo blanco grisáceo. y la otra únicamente los tipos 16 y 18. o iniciar relaciones sexuales a edad temprana. La mácula cerúlea es la lesión característica. Es importante recordar que las mujeres que tienen relaciones homosexuales no están exentas del riesgo de infección por VPH y es necesaria la realización de citología de cribado. El tratamiento se realiza de forma tópica con permetrina. La infección por cándida no se considera ITS. toallas y ropa íntima deben lavarse o. una aplicación nocturna en días alternos hasta que desaparezcan. No está indicado el tratamiento de la pareja ya que no evita las recurrencias8. producida por el depósito de hemosiderina en las capas profundas de la dermis como consecuencia de las sucesivas picaduras del piojo para alimentarse.5 pH < 4. debe realizar tratamiento. la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis Candidiasis Cándida Flujo blanquecino grumoso. y se desconoce la duración de la inmunidad y si precisa administración de dosis de recuerdo.

Para el cribado de VIH. para evaluar la necesidad o no de tratamiento antirretroviral. y como marcador de progresión de la infección. Como tratamiento se aplica permetrina al 5% en crema9 o lindano al 1% en champú o loción con la aplicación de una capa delgada por todo el cuerpo desde debajo del cuello. en la que aparecen una serie de manifestaciones. Las manifestaciones clínicas son muy amplias. el restablecimiento VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA La principal vía de transmisión a nivel mundial del VIH es la sexual. fase de latencia. y garantizando la confidencialidad de los resultados. pene. zimas (ELISA) para la detección de anticuerpos. cuya duración media suele ser 10 años. axilas. determinada por la presencia de alguna de las enfermedades consideradas actualmente criterio clínico de sida según la OMS. dejando actuar toda la noche y enjuagando a las 8 horas. y durante la evolución de la enfermedad se presentan varias fases: primoinfección (síndrome agudo presente en un 50-70% de los individuos a las 2-4 semanas del contagio. que se transmite por contacto cutáneo directo prolongado. y una determinación de seguimiento cada 4-6 meses para evaluar la respuesta virológica del tratamiento. similar a un síndrome mononucleósico). En casos refractarios puede realizarse tratamiento con ivermectina 200 µg/kg v. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. sobre todo nocturno. no es posible la erradicación del VIH con los tratamientos disponibles. Las zonas clásicas de afectación son interdigitales. que permite identificar las proteínas virales contra las que actúan los anticuerpos detectados. tanto infecciosas como no infecciosas. finalmente. Fuente: Modificado de PAPPS 20097. dosis única. y en adultos suele ser por contacto sexual. El cribado de VIH debe ser voluntario. TBC: tuberculosis C. Es necesario tratar a la pareja sexual. siendo la transmisión hombre-mujer ocho veces superior. escroto o nalgas. pezones. los profesionales de atención primaria deben obtener información sobre la conducta sexual y el posible uso de drogas de sus pacientes. asintomática. debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el paciente se haya expuesto al VIH recientemente y aún no haya desarrollado anticuerpos. pero no constitutivas de criterios de sida y. provocando a las 2-6 semanas tras el contacto una hiperreactividad que da lugar al característico prurito. la principal indicación es la evaluación de la efectividad terapéutica. La prueba de detección de anticuerpos debe ofrecerse sistemáticamente a los grupos de población reflejados en la tabla 6. En cualquier caso.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual Escabiosis (sarna) El agente etiológico es el ácaro Sarcoptes scabiei. Los objetivos fundamentales del tratamiento antirretroviral son la supresión máxima y lo más prolongada posible de la replicación vírica. El ácaro se aloja en la piel. 53 AMF 2010. Actualmente. el riesgo de adquirir VIH aumenta en personas con ITS.6(10):575-583 581 . especialmente a los linfocitos CD4. se usan las técnicas de enzimoinmunoanálisis (EIA) o análisis de inmunoabsorción ligada a las en- Tabla 6 Indicaciones de cribado del virus de la inmunodeficiencia humana • Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo • Personas con signos o síntomas indicativos de infección por VIH o enfermedad característica de sida • Personas que han compartido material para inyectarse drogas • Personas afectadas por otras ITS. Se recomienda realizar una carga viral cuando se diagnostica la infección. de elevada sensibilidad.o. la fase de sida. ya que los exudados inflamatorios en fluidos genitales facilitan una mayor concentración del virus. en la que continúa existiendo replicación viral y declinar lento y progresivo de los linfocitos. con consentimiento del paciente. muñecas. Es importante informar al paciente de que el prurito puede persistir varias semanas tras el tratamiento adecuado. El diagnóstico clínico se realiza con los antecedentes de prurito (en particular si los contactos también están infectados) y la detección de lesiones en sitios clásicos. con pápulas o vesículas irritantes. El VIH ataca al sistema inmunitario. es la vía heterosexual. fase sintomática precoz. Hay que lavar la ropa o mantenerla en bolsas de plástico cerradas durante 1 mes. en este caso se recomienda repetir la prueba a los 6 meses. Para el diagnóstico. especialmente los jóvenes. Contactos sexuales de infectados por VIH • Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas • Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección en países con alta prevalencia de infección • Personas con TBC u otra infección que pueda sugerir inmunodepresión ITS: infecciones de transmisión sexual. aunque limitadas por el período que tarda el organismo en desarrollar anticuerpos específicos. En cuanto a la determinación de carga viral mediante técnicas de PCR. y en España. Además. en el momento actual. Será precisa la confirmación con la prueba de Western Blot. SIDA: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida.

En caso de infección sintomática. y fomentar que los afectados acudan lo más pronto posible a los centros sanitarios para ser evaluados e iniciar el tratamiento adecuado. La efectividad se verifica mediante determinaciones de carga viral (generalmente se alcanzan niveles indetectables a las 3-8 semanas). Se puede estar infectado y parecer sano. ante un consumo de alcohol u otras drogas. Hay que tener siempre en cuenta que mantener la práctica de sexo seguro a lo largo del tiempo es difícil. los síntomas son inespecíficos y poco floridos. Modificado de PAPPS 20097. • Apoyo escrito a los consejos prácticos: debería incluir información sobre lubrificantes Periodicidad Cada 2 años ITS: infecciones de transmisión sexual. la va- 582 AMF 2010. se recomienda iniciar TARV en todos los casos. Con frecuencia. Proteger los preservativos del calor. en gran número de ellas la transmisión ocurre por contacto mucocutáneo. Existen preservativos femeninos de efectividad similar. es importante informar para reconocer los signos y síntomas que pueden expresar la existencia de una ITS. de su rechazo o abandono. que servirán para comprobar la eficacia y valorar las manifestaciones clínicas y las cifras de CD4. y como se ha descrito. la percepción del riesgo cambia). salvo en determinadas situaciones. Hay que evitar productos oleosos (aceites. Para promover el sexo más seguro. vaselina. la luz y la humedad excesiva. ej. en parte.. No existen evidencias suficientes para recomendar el tratamiento antirretroviral en la infección aguda por VIH. Se pueden utilizar lubrificantes como la glicerina. produciéndose incluso en algunos casos problemas de erección ocasionados por la falta de práctica. con el pene en erección. en ocasiones. y se inicia según las recomendaciones del GESIDA/Plan Nacional sobre el sida en España10. El tratamiento de elección es la combinación de al menos tres fármacos (TARV: tratamiento antirretroviral). Además. mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad. en la carga viral y en determinadas comorbilidades o características del paciente. cremas hidratantes. Dejar un espacio vacío en el extremo del preservativo para recoger el semen. y analizar cuáles son las circunstancias que motivan un sexo con riesgo (p. uno nuevo en cada relación sexual y ponerlo desde el inicio de la relación y no justo antes de la penetración. causantes. En pacientes asintomáticos. hay que ayudar al paciente a valorar los riesgos en su práctica sexual habitual. El preservativo es eficaz para prevenir el contagio del sida y otras ITS y embarazos no deseados • Preservativos masculinos: hay que utilizar el preservativo en todas las relaciones. y evitar que se acumule aire en el extremo. el paciente desconoce si está o no infectado. sujetando el preservativo por la base del pene para que no se desprenda y evitar que se derrame el semen. por lo que continúa extendiéndose la cadena de contactos.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual o evitación del deterioro del sistema inmunitario. Después de la eyaculación. El Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) ha hecho unas recomendaciones sobre el cribado de ITS en España (tabla 8). Es importante recordar que el intercambio de fluidos sexuales no es la única vía de contagio de estas enfermedades. valorar sus conocimientos sobre las prácticas sexuales de menor riesgo y entrenar en habilidades de comunicación para negociar y practicar sexo más seguro con sus parejas. por lo que debemos hacer un seguimiento de esta conducta y reforzarla periódicamente. ya que. Asimismo. Tirar el preservativo completamente cerrado a la basura. conocer sus dudas y dificultades para la utilización de métodos de barrera (el preservativo es el método más eficaz para evitar la transmisión en estos casos). Estas últimas indican el riesgo de padecer infecciones oportunistas y permiten señalar el momento de iniciar la profilaxis. retirar el pene mientras esté en erección. Existen algunos inconvenientes inherentes al uso del preservativo. etc.) y espermicidas. Este inconveniente disminuirá si la pareja se acostumbra a la técnica y la asume como una parte más de la relación sexual. Tabla 7 Actividades recomendadas para la prevención de infecciones de transmisión sexual Recomendación • Educación sanitaria en la consulta sobre el uso del preservativo Población diana • Población general de 14 a 35 años de edad • Independientemente de la edad: – Usuarios de drogas por vía parenteral y sus parejas – Personas con múltiples contactos sexuales Contenido • Sida: se contagia a través de la sangre. y la detección y modificación de posibles conductas de riesgo (tabla 7). el inicio de la terapia se basa en la cifra de linfocitos CD4. como la interferencia en la espontaneidad de la relación. La capacidad del paciente para adherirse al tratamiento es fundamental para que sea efectivo y evitar la aparición de resistencias. MEDIDAS PREVENTIVAS En atención primaria debemos adoptar medidas preventivas de ITS basadas en la promoción de hábitos de vida saludables. el semen y el fluido vaginal.6(10):575-583 54 .

update-software. 9. Atención Primaria. Organización Mundial de la Salud (OMS). 5.6(10):575-583 583 .55(RR-11):1-95. Prevención de las enfermedades infecciosas. 2009. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2010). pallidum • Embarazadas • • • • • Embarazadas Personas que comercian con sexo Personas con múltiples contactos sexuales Personas con otras ITS Contactos sexuales de identificados Papiloma humano Herpes simple • No está indicado el cribado • No está indicado el cribado ITS: infecciones de transmisión sexual. placebo-controlled. Justus SE. Gutiérrez B. Protocolos clínicos SEIMC 2007. Modificado de PAPPS 20097. 4. Villar H. AMF. 2. 2008 Número 4. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. 1208-50. Center for Disease Control. 3. Oxford: Update Software Ltd.com.350(1):11-20. 7. Disponible en: http:// www. 55 AMF 2010. Gómez JJ. Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae: A new public health problem in Spain. 2002. secreción purulenta o sangrado intermenstrual • Ectopia. 2007. 8. Álvarez MJ. 11. 2004. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Pallarés J. p. Barcelona: Elsevier. 6.ª ed. 6. Vol 2. Vázquez JA. BIBLIOGRAFÍA 1. Valacyclovir HSV Transmission Study Group. Otero L. Ginebra: OMS. eritema o friabilidad cervical • No hay evidencias para recomendar el cribado Gonococo Mujeres Hombres Chlamydia Mujeres Hombres Hepatitis B T. N Engl J Med. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. Fife KH. et al. randomized. Intervenciones para el tratamiento de la escabiosis (Revisión Cochrane traducida).3(5):249-58. MMWR. Sex Transm Dis. Patel R. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. Heitman CK. Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS. Tyring SK. En: La Biblioteca Cochrane Plus. Rufino J. Wald A. 2006 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. En: Martín Zurro A.Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisión sexual Tabla 8 Indicaciones de cribado de infecciones de transmisión sexual en España Infección VIH Población diana • • • • • • • • Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo Personas con signos o síntomas indicativos de infección por VIH o sida Personas que han compartido material para inyectarse drogas Personas afectadas por otras ITS Contactos sexuales de infectados por VIH Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección en países con alta prevalencia de VIH Personas con TBC u otra infección que pueda sugerir inmunodepresión • Personas que comercian con sexo • Contactos sexuales de pacientes con ITS • Antecedentes de infecciones repetidas • No hay evidencias para recomendar el cribado • Antecedentes de ITS • Síntomas sugestivos de infección. Alberny M. Enferm Infecc Microbiol Clin. Pericas J. Warren TJ. Casabona i Barbará J. Strong M. Otero L. Aznar J. Paino C. Warren T. double-blind. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. loración y el tratamiento de los contactos sexuales del paciente es clave para interrumpir la cadena de transmisión11. 2005. Actualización PAPPS 2009:11-4. 10. Infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual. 2006. Vázquez F. Vázquez F.20(3):123-6. Corey L. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 2008.35(7):668-73. et al. Sacks SL. Batalla C. Comín E. Blanco MA. Cano Pérez JF. 2008. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. An international. Vulvovaginitis. study of valacyclovir for the suppression of herpes simplex virus type 2 genital herpes in newly diagnosed patients. Lepe JA. Johnstone PW. TBC: tuberculosis C. Del Cura MI.