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espress

espress università
Ciascuna delle aree tematiche in cui è distinta la produzione universitaria di Espress fa capo a un comitato scientifico composto da docenti universitari provenienti da diversi atenei, che garantisce la qualità dei testi, assicura il processo di peer review delle ricerche scientifiche e concorre a identificare i temi più significativi e i contributi innovativi nel mercato di settore. L‘obiettivo è diffondere pubblicazioni di qualità legate ai risultati della ricerca scientifica nel panorama della comunicazione accademica nazionale e internazionale. A contraddistinguere le opere, sottoposte a sistema di referaggio (<www.espressedizioni.it/universita/referaggio>), qualità e rigore dei contenuti, taglio pratico-operativo e aspetto grafico studiato per agevolare consultazione e fruibilità, in primis da parte degli studenti.

Comitato sCientifiCo area psicologia
Roberto Baiocco (Roma La Sapienza) Roberto Beneduce (Torino) Nicoletta Berardi (Firenze) Giorgio Blandino (Torino) Piera Brustia (Torino) Gianvittorio caprara (Roma La Sapienza) Giorgio caviglia (Napoli) Santo Di Nuovo (Catania) Leonardo Fogassi (Parma) Donata Francescato (Roma La Sapienza) Mario Fulcheri (Chieti) Vittorio lingiardi (Roma La Sapienza)

I profili professionali dei professori sono consultabili sul sito della casa editrice: <www.espressedizioni.it/universita/comitati_scientifici>

Bruno Mazzara (Roma La Sapienza) Maria grazia Monaci (Valle d’Aosta) Carlo pruneti (Parma) Cristina riva crugnola (Milano Bicocca) Luca rollé (Torino) Ferdinando rossi (Torino) Guido sarchielli (Bologna) Giuseppe scaratti (Milano Sacro Cuore) Giuseppina speltini (Bologna) Elena Trombini (Bologna) Alessandro Zennaro (Valle d’Aosta)

Accedendo al sito <www.espressedizioni.it> è possibile visualizzare gratuitamente la versione online del testo, inserendo il codice apposito nella sezione digitale. Il codice per Disturbi alimentari è ___

disturbi alimentari
VALuTAzIoNE PSICoPAToLoGICA MuLTIDIMENSIoNALE E TERAPIA INTEGRATA

Carlo Pruneti

L’editore è a disposizione di tutti gli eventuali proprietari dei diritti sulle immagini riprodotte, laddove non sia stato possibile rintracciarli per chiedere la debita autorizzazione. ©2011 espress eDiZioNi srl via Po 14 – 10123 Torino tel. 011 19501623 www.espressedizioni.it info@espressedizioni.it Prima edizione: giugno 2011 ISBN 978-88-97412-021 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.

Fsc Mixed sW-coc-003789

Questo libro è stampato con carta riciclata ed ecologica, orientato alla sostenibilità e prodotto attraverso un processo a basso impatto ambientale.
Fotocopie per uso personale (cioè privato e individuale) nei limiti del 15% di ciascun volume possono essere effettuate negli esercizi che aderiscono all’accordo SIAE – AIE – SNS e CNA, Confartigianato, CASA, Confcommercio del 18 dicembre 2000, dietro pagamento del compenso previsto in tale accordo. Per la legge italiana la fotocopia è lecita solo per uso personale purché non danneggi l’autore. Chi fotocopia un libro, chi mette a disposizione i mezzi per fotocopiare, chi comunque favorisce questa pratica commette un furto e opera ai danni della cultura.

Illustrazione di copertina: Mela danzante di Riccardo Cecchetti Progetto grafico e impaginazione: Pangramma – Torino Stampa: Stamperia Artistica Nazionale – Trofarello (Torino)

indiCe
Cenni di fisiologia del comportamento alimentare

CaPitolo 1 15

Presentazioni 7
di Giorgio Caviglia e Mauro Mauri

Stress e alimentazione. Approccio multidimensionale alla diagnosi dei DCA L’anoressia nervosa: storia e clinica La bulimia nervosa

CaPitolo 2 25

Premessa 11 Introduzione 13

CaPitolo 3 34

CaPitolo 4 56 CaPitolo 5 65

Psicofisiologia clinica dei DCA Lo spettro dei DCA e cenni di semeiotica

CaPitolo 6 71

Il trattamento dell’anoressia e della bulimia

CaPitolo 7 82

Il disturbo da alimentazione incontrollata
(Binge Eating Disorder)

CaPitolo 8 98

CaPitolo 9 104
L’obesità

aPPeNdiCe 1
La diagnosi multidimensionale nei DCA: casi clinici esemplificativi

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Altri disturbi caratterizzati da amenorrea o dismenorrea di interesse psicopatologico Approfondimenti teorici e metodologici e casi clinici esplicativi

CaPitolo 10 119

aPPeNdiCe 2
Tavole riassuntive per la pratica clinica

230

aPPeNdiCe 3
Descrizione e spiegazione dei test psicologici presentati nel testo

235

CaPitolo 11 134

(Chiara Fante e Carlo Pruneti)

Immagine corporea e dismorfofobia
(Cosimo Barletta, Chiara Fante, Carlo Pruneti)

CaPitolo 12 164

Bibliografia

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presentazioni

I DCA e l’obesità non permettono, a tutt’oggi, di identificare un unico modello causale eziopatogenetico, costringendo gli studiosi del problema a ricercare in un modello multifattoriale la spiegazione di disturbi che trovano la loro origine in articolati fattori genetici, biologici, familiari e ambientali, nonché in caratteristiche temperamentali, di personalità, cognitive e psicodinamiche (Dalle Grave 2011; La Marra, Sapuppo, Caviglia 2009). A questi, vanno aggiunti fattori di mantenimento, nonché fattori storici e culturali: come si vede, il quadro diventa molto complesso (Caviglia, Cecere 2007; Dalle Grave 2011). Il bel libro di Carlo Pruneti ci aiuta a conoscere (e a districarci in) questa complessità. L’altro punto molto ben affrontato dall’autore è la complessità della diagnosi di questi disturbi, che costringe necessariamente a un approccio multidimensionale, richiedendo al clinico complesse competenze diagnostiche psicologiche e fisiologiche. Anche in questo caso, la preparazione di Pruneti ci permette di comprendere – grazie anche alla chiara esposizione di alcuni casi clinici – la complessa articolazione dell’approccio diagnostico ai DCA e all’obesità. un notevole pregio del libro, a mio avviso, sempre riguardo all’aspetto diagnostico, è l’approccio che «unisce» i DCA con l’obesità (anche attraverso alcuni chiari grafici esemplificativi), accogliendo la problematica recente della «migrazione» fra un disturbo e l’altro, e dell’inserimento dell’obesità fra i DCA, problematica affrontata da molti importanti autori (Marcus, Wildes 2009; Michael, Devlin 2007; Volkov, o’Brien 2007), nonché dall’Eating Disorders DSM-5 Work Group (cfr. <www.dsm5.org>). Ci è piaciuto ritrovare nella parte sull’intervento psicoterapeutico (come anche nella parte sull’alessitimia), comunanza di idee con l’autore, riguardo alla necessità di forme «miste», complesse, articolate, di intervento per un trattamento efficace, che includono approcci integrati – derivanti dagli studi sull’efficacia degli interventi – e collaborazione di diverse figure professionali. Infine, una particolare nota di merito ascrivibile al libro è di non

Presentazione di Giorgio caviglia Docente di Psicologia dinamica e Teorie e tecniche della valutazione psicologica presso la facoltà di Psicologia della Seconda università di Napoli

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perdere mai di vista, seppur all’interno di una rigorosa cornice scientifica, l’importanza dell’approccio umano, psicologico, alla persona sofferente. Coscienti, come ci dice indirettamente il toccante resoconto di una paziente nella prefazione, che non possiamo espungere dalla vita dei nostri pazienti le loro sofferenze – che costituiscono un loro modo di essere, una parte di loro – come se fossero un’appendice malata da togliere. Mentre possiamo aiutarli a convivere, riflettere, accettare la quota di sofferenza, di dolore mentale, che delimitandoci, paradossalmente, definisce e struttura con maggiore profondità le nostre vite, rendendoci davvero ciò che siamo. Buona lettura e buono studio.

Giorgio Caviglia

Caviglia G., Cecere F. 2007, I disturbi del comportamento alimentare. L’approccio multidisciplinare per un intervento efficace, Carocci, Roma. Dalle Grave R. 2011, Eating Disorders: progress and challenges, «European Journal of Internal Medicine», 22(2): 153-160. Istituto Auxologico Italiano 2006, 6° rapporto sull’obesità in Italia. Cervello e obesità: neurobiologia e neurofarmacologia, Franco Angeli, Milano. La Marra M., Sapuppo W., Caviglia G. 2009, Caratteristiche temperamentali e caratteriali nell’obesità in adolescenza, «Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza», 76(1): 225-236. La Marra M., Sapuppo W., Caviglia G. 2009, Dissociazione e alessitimia in un campione di pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare, «Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and outcome», 12(1/2): 6-20. Marcus M.D., Wildes J.E. 2009, Obesity: is it a mental disorder?, «Journal of Eating Disorder», 42: 739-753. Michael J., Devlin M.D. 2007, Is there a place for obesity in DSM-V?, «Journal of Eating Disorder», 40: 83-88. Volkov N., o’Brien C. 2007, Issues for DSM-V: should obesity be included as a brain disorder?, «American Journal of Psychiatry», 164(5): 708-710.

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Raccolgo molto volentieri l’invito a scrivere l’introduzione a questo volume curato dal prof. Pruneti. Ho infatti il piacere di conoscere Carlo da diversi anni e di avere lavorato con lui in vari progetti, in un rapporto di stima reciproca. L’argomento trattato risulta di interesse ancora maggiore se si considera che nel secolo scorso i cambiamenti dello stile di vita e dei modelli socioculturali della civiltà occidentale hanno fatto emergere in modo dirompente i DCA. Si tratta di patologie in costante aumento e di un serio problema di salute pubblica, collegato a elevati tassi di cronicizzazione, comorbilità medica e psichiatrica e costo sociale. Non è nemmeno trascurabile il rischio di mortalità e periodicamente la cronaca riporta in luce casi drammatici di anoressia nervosa. Purtroppo il contributo dei media nella stereotipizzazione di certi comportamenti sembra determinante, ma finora poco si è fatto per impedire la trasmissione di modelli errati. Mentre la bulimia rappresenta un disturbo più «silenzioso», la cui reale diffusione è determinabile con difficoltà, l’obesità è stata da molti definita un’epidemia del terzo millennio. Gli elementi diagnostici del disurbo da alimentazione incontrollata (DAI) sono ancora provvisori e poco definiti. I meccanismi psicobiologici dei DCA sono quindi incerti, le stime epidemiologiche approssimative, i confini diagnostici in continua evoluzione. Il trattamento è problematico a causa delle caratteristiche intrinseche dei disturbi. Il volume, che nasce dall’esperienza maturata dall’autore durante l’attività clinica e di ricerca, rappresenta uno strumento importante per operatori sanitari, pazienti e familiari. Vengono trattati in modo chiaro ed esauriente le ipotesi e i meccanismi patogenetici più accreditati, le presentazioni cliniche e gli approcci terapeutici mirati a ogni disturbo. Gli argomenti vengono affrontati di volta in volta con l’aiuto di casi clinici, di figure e tabelle riassuntive. Inoltre, un ampio spazio è dedicato alle teorie psicologiche e ai test psicodiagnostici, senza peraltro trascurare gli aspetti medici di accertamento diagnostico e diagnosi differenziale. Pertanto la lettura di questo libro, oltre che utile per approfondire questi argomenti e per comprendere quale sia un corretto approccio ai DCA, si mostra di grande interesse pratico e offre importanti spunti di riflessione per un contesto clinico in continua evoluzione.

Presentazione di Mauro Mauri Direttore uo Psichiatria universitaria 2 Centro di Riferimento DCA università di Pisa

Mauro Mauri

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premessa
Nessun’altra presentazione a questo volume potrebbe essere più efficace di quella fatta da chi ha già percorso il lungo e faticoso sentiero della psicoterapia e della terapia «integrata», a causa di un grave disturbo alimentare. un percorso di «vita», così come viene in parte descritto all’interno del libro. Ho ritenuto giusto inserire il brano che segue, soprattutto perché è stato scritto da una delle potenziali vere fruitrici delle proposte operative che si possono trovare all’interno del volume. L’intento principale dell’opera è infatti incrementare il livello di efficienza e, perché no, di umanità dei vari operatori della salute che si occupano di disturbi dell’alimentazione, nel senso più vasto del termine. Quella che segue è l’e-mail, riprodotta per intero e con l’autorizzazione dell’autrice, di una persona che, a distanza di anni, venendo a salutare all’università il suo ex «strizzacervelli» proprio mentre le bozze del libro stavano per essere consegnate all’editore, ha ritenuto opportuno, e ha sentito il bisogno, dopo aver letto il resoconto del suo caso clinico riportato nel testo, di scrivere questo commento e di inviarmelo la mattina successiva.
Invio quello che mi è venuto in mente sulle pagine che parlano dei miei anni, l’ho scritto di getto ieri sera, su un tovagliolino di carta, quindi lo prenda per quello che è […]. Messa di fronte al «mio» caso clinico, leggo con curiosità e attenzione, ma senza alcun tipo di morboso compiacimento o voracità, il racconto di cinque anni di vita. un pezzo di me, un grosso pezzo, senza il quale, con tutta probabilità, non sarei la «me» di ora. Pur pensando alla distanza che ormai è diventata reale, credibile non solo dentro di me, ma anche per tutti quelli che mi circondano e che mi considerano ufficialmente guarita, tra quello che sono e quello che sono stata, pur pensando a quanto io, sempre me stessa, sia cambiata e diversa, penso anche a quanto il mio essere stata malata abbia fatto di me quello che sono ora. un essere umano imperfetto ma vivo. Leggo sorridendo l’infinita fila di test ed esami, che allora, nel mio delirio di onnipotenza e di presunzione, mi sembravano perfettamente inutili e vuoti e che compilavo con la concentrazione di un ubriaco che al culmine della

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sbornia continua a sostenere di essere assolutamente sano, pensando di essere tanto furba da potere barare sulla gravità e sulla serietà del mio essere malata e che oggi so essere stati strumenti di oggettiva misura dei miei piccoli passi in avanti. Non che ora io mi senta «normale», tutt’altro, continuo ad essere una incorreggibile ed incurabile squinternata, la cui eccessiva sensibilità e la cui fatica di vivere non sono magicamente spariti. Questi aspetti ci sono, sono lì, credo ci saranno sempre, ma ora sono parte di me, ho imparato finalmente a conviverci e a trovare degli strumenti «altri», che non fossero il vomito, il digiuno o chissà quale altro meccanismo di suicidio lento, per affrontarli e gestirli e per indirizzare le enormi energie disperse al di fuori di me. Per usare la sensibilità e la capacità di empatia come risorse per me e per gli altri e perché la fatica di vivere, invece che essere un peso tanto grande da schiacciarmi, diventasse punto di partenza per dotare le cose di significati più profondi. Piccole e grandi battaglie quotidiane, più o meno faticose, ma affrontate con coraggio e lucidità e con la meravigliosa sensazione di avere comunque la gioia di stare al mondo. Questo il mio faticoso cammino, mai finito, perché resta il «vizio» di non essere capace di lasciarmi stare, di restare esigente nei confronti, prima di tutto, nei confronti di me stessa, ma senza tragedie se le cose non sono perfette. oggi ho il mio lavoro, di cui sono assolutamente felice, ho la mia casa, la mia vita. E l’infinita gratitudine per chi, nei miei anni bui, non ha perso la fiducia in me, nelle mie possibilità/capacità di stare meglio anche quando tutto sembrava perduto, sostenendomi e accompagnandomi in una personalissima ricerca di motivi che dessero un senso al mio esserci. Non sarei qui ora se non ci fosse stato chi, un passo alla volta, mi avesse re-insegnato a vivere. Marianna

Marianna aveva già ripreso gli studi interrotti durante la terapia e ora lavora, dopo la laurea magistrale, come assistente sociale in Emilia. Carlo Pruneti

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