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¿YO SOY YO?

Francisco de Sande Díaz Servicio de Psiquiatría CHUB

Objetivos
► Presentación

y discusión del caso

Evolución, posibilidades terapéuticas, significado síntomas …
► Epilepsia

y alteraciones cognitivas ► Tumor disembrioplásico

Caso clínico I
► Motivo

de Consulta: ► Solicitud de valoración psiquiátrica, a petición de la madre, porque lo encuentra “triste, decaído”.

Madre en tratamiento para epilepsia postraumática. ► Antecedentes familiares: abuela materna “depresión. Primos diagnosticados de epilepsia. No Hábitos tóxicos.Caso clínico II ► Antecedentes personales somáticos: desviación del tabique nasal estrabismo epilepsia temporal>lobectomía temporal anterior Luxación recidivante del hombro durante crisis epilépticas. . Tía materna en tratamiento por “depresiones”. Bisabuela con trastorno psiquiátrico NE. hipocondría”.

Cuatro años de diferencia entre ambos. dislalia/dislexia. crisis de ausencias. . atrofia subcortical.Caso clínico III ► Menor de dos hermanos. la madre nota que “su desarrollo no era igual al de los otros niños” ► Entre los cuatro y los doce años diagnosticado de: epilepsia sensitivo motora. ► No son referidas problemas durante el embarazo y parto. ► Dos años.

dado el bajo rendimiento escolar.Caso clínico IV ► 16 años valoración psicopedagógica -a petición de Centro y padres-. (cuadro) . ► Se diagnostica de un coeficiente intelectual límite-normal bajo medido con WISC (Escala de Inteligencia Weshsler para niños).

Tranquilo. aceptado por los demás. Dinámica: 11 Equilibración: 10. pco control emocional.5 Rapidez: 10. (11) Si anomalías.Estudio psicométrico WISC PICQ-VAYER PSICOMOTRICIDAD CI VERBAL: 79 CI MANIPULATIVO: 87 CI TOTAL 81 Coordinación manual: 11 años C. comunicativo. adaptado.5 Organización del espacio: 11 Lateralidad:diestro BENDER Atención-memoria Normal-bajo. introvertido. Celoso y envidioso de su hermana Personalidad Proyectivos .

. ► 18 años: psicólogo particular por presentar problemas en los procesos de aprendizaje y en “la esfera de desarrollo personal”. Psiquiatría: tratamiento psicofarmacológico con haloperidol que la familia no administra. tras hacer ciertas referencias de tipo persecutorio.Caso V ► 16 y los 17 años: Neurología por cefaleas.

realizándose lobectomía temporal derecha por epilepsia refractaria a tratamiento.Caso VI ► 23 años: intervenido quirúrgicamente. Se constata en la anatomía patológica tumor neuroepitelial disembrioplásico .

se objetiva.Caso VII ► ► Comenzó seguimiento por psiquiatría en Marzo de 2001. Destaca también una importante irritabilidad y alta sensibilidad al rechazo y a la crítica. en la exploración del curso y contenido del pensamiento. Sucesivas entrevistas. Primera entrevista fue realizada sin el paciente. Síntomas de carácter obsesivo con ciertos rituales. La madre reconoce la sobreprotección paternal. fundamentalmente de lavado que provocan un mayor enlentecimiento psicomotor. Contacto psicótico. Discurso laxo y con cierto grado de disgregación. ► . paranoidismo. con una actitud tensa y suspicaz. Así mismo el paciente muestra una llamativa autoexigencia la cual es planteada como una posible introyección de la exigencia paterna. sólo la madre. Tendencia al relleno en el lenguaje y tangencialidad. Ausencia de conciencia de limitaciones o déficit. con el paciente. autorreferencialidad y bloqueos. Se aprecia. Concreto con dificultades en la abstracción.

Caso VIII ► Es iniciado tratamiento con risperidona (3mg/d) siendo diagnosticado de trastorno psicótico. .

Caso IX ► Junio 2001 es valorado por el psiquiatra de la empresa para la cual trabaja: cambios orgánicos de la personalidad y sintomatología psicótica relacionada con la lesión cerebral. . “cierto grado de inmadurez y actitudes desafiantes y manipuladoras con características funcionales y relacionadas con el manejo conductual de la familia”.

Aceptable rendimiento laboral. En ocasiones presenta marcadas actitudes de desinhibición conductual con descontextualización de sus actos en determinadas situaciones. trabajando en la misma empresa del padre. Realiza algunas actividades de carácter socializador como grupos de teatro. sucesivos ajustes de tratamiento antiepiléptico debido al mantenimiento de crisis convulsivas. . Construye puzzles para mejorar la función práxica.Caso X [evolución] ► Seguido por el servicio de Neurología: ► ► ► ► ► ► En posteriores revisiones durante este año se observa mejoría sintomática tanto de la sintomatología psicótica como conductual. aunque verbaliza quejas de falta de tiempo para terminar las tareas encomendadas “porque tardo 25 minutos en lo que otros tardan cinco”. A nivel social mantiene relación con su grupo de amigos habitual aunque con cierto distanciamiento afectivo.

Posteriormente es retirada dada la escasa eficacia y el aumento de inquietud psicomotriz. disminución del lenguaje oral elaborado y provocado. Aprendizaje memorístico Pc 60. coordinación vasomotora y en la coordinación bilateral. ► Con 26 años se añade al tratamiento psicofarmacológico sertralina (100mg/d) debido a la persistencia de sintomatología obsesiva. diferida y remota (Pc 10). Dificultades en la atención visual. También a nivel escrito. Déficit en la memoria verbal inmediata.Caso XI [evolución] ► Se aplica PIEN-Test Barcelona. La capacidad de abstracción y asociación se encuentra por debajo del percentil 10 La capacidad de cálculo en torno al 20. Memoria visual: Pc 30. .

esguince de tobillo) si bien existen periodos de mayor enlentecimiento psicomotor.… Pobre control de impulsos llegando a producirse lesiones (luxación del hombro.Caso XII [evolución] ► ► La evolución fluctuante alternándose periodos de aumento de alteraciones psicopatológicas y conductuales con periodos en los que el comportamiento se acomoda de manera correcta a las situaciones. pararrespuestas… La capacidad de comprensión del lenguaje es pobre resultando muy difícil la interpretación del paraverbal. Progresivamente más marcado el déficit atencional. con bloqueos del pensamiento. Conductas compulsivas con rituales de limpieza. Conductas de desinhibición social y sexual. La adaptación a nuevas situaciones es pobre. ► ► ► ► ► . con ausencia de capacidad para captar el significado social de sus actos. retardo en las respuestas. sin adecuación al entorno. La mayoría de estos hechos son negados por el paciente en un principio para posteriormente reconocerlos pero racionalizándolos.

Los padres no accedieron a la misma. ► ► Quejas del paciente hacia los padres y el grado de exigencia de éstos sobre su funcionamiento. tristeza. baja autoestima. llanto frecuente. Síntomas afectivos: Previamente soliloquios y puntualmente pseudoalucinaciones auditivas en forma de voces. Los padres inician tratamiento psicoterapéutico de apoyo y en pareja. Pérdida del contacto social con amistades Pierde el trabajo y se gestiona la Incapacidad Laboral Absoluta. Realización de SPECT cerebral. sentimientos de soledad. pérdida de esperanza. ► ► ► ► .Caso XIII [evolución] ► Presencia de “voces fuera de mi cabeza que me llaman y me recuerdan lo que he hecho”.

acude a varios dispositivos de apoyo (Centro de Rehabilitación Psicosocial. quetiapina.Caso XIV [evolución] ► Varios intentos de tratamiento psicofarmacológico con respuesta parcial (risperidona. ASPACEBA.conductual. terapia cognitivo. ASPAINBA). Varias iniciativas desde el punto de vista psicoterapéutico. ► . amisulpride. citalopram. sertralina. aripiprazol. clonazepam). manejo de habilidades sociales.

biológico social psicológico .

Patogenia Sintomática SÍNTOMAS PSICÓTICOS EPILEPSIA TEMPORAL LOBECTOMÍA PSICOSIS INJERTADA SÍNTOMAS AFECTIVOS RELACIÓN PATERNO-FILIAL DETERIORO PSICO-SOCIAL CONCIENCIA DEL PROCESO EPILEPSIA LOBECTOMÍA SÍNTOMAS OBSESIVOS EPILEPSIA TEMPORAL DETERIORO COGNOSCITIVO CAPACIDAD INTELECTUAL RELACIÓN PATERNO-FILIAL .

Patogenia Sintomática DESINHIBICIÓN SEXUAL CRISIS EPILÉPTICAS* CAPACIDAD INTELECTUAL LOBECTOMÍA TRASTORNO DEL LENGUAJE CAPACIDAD INTELECTUAL LOBECTOMÍA PÉRDIDA DEL CONTROL DE IMPULSOS CAPACIDAD INTELECTUAL LOBECTOMÍA (frontalización) EPILEPSIA .

localización supratentorial de las lesiones. en su mayoría en el lóbulo temporal. aún a pesar de extirpaciones incompletas. Morfológicamente se caracterizan por una arquitectura multinodular. y frecuente asociación a displasia cortical. . clínica común de historia prolongada de crisis epilépticas complejas y rebeldes al tratamiento habitual .TUMOR NEUROEPITELIAL DISEMBRIOPLÁSICO ► ► ► ► ► ► Inicialmente descritos en 1988 por Daumas-Duport. Jóvenes en general (niños o adolescentes). con un excelente curso clínico postoperatorio. polimorfismo celular debido a la presencia heterogénea de diversos tipos celulares.

en la memoria viso-espacial. el cálculo. ► . Una lesión o resección dentro de esta última conduce a una alteración del lenguaje mixta (expresiva y receptiva) que ha sido atribuida a su desconexión del área de Broca. la orientación izquierdaderecha y la interpretación del lenguaje escrito gracias al área de Wernicke. ► Visión: las lesiones o resecciones del lóbulo temporal no dominante resultan en una incapacidad medible de la memoria viso-espacial y de la función cognitiva.Secuelas tras lobectomía Audición: área cortical receptora auditiva primaria. y el no dominante. ► Memoria: el lóbulo temporal dominante tiene un papel básico en la memoria verbal. Es más grande y desarrollada en el lado izquierdo ► Lenguaje: el hemisferio dominante (si hay una dominancia clara) desempeña un papel importante en el lenguaje.

el lenguaje. los resultados de memoria verbal y la educación.Secuelas tras lobectomía ► La distribución espacial y el número de sitios del lenguaje en el hemisferio dominante en pacientes con focos críticos en el lóbulo temporal dominante se correlaciona de forma inversamente proporcional con la inteligencia. ► Tipos específicos de epilepsia del lóbulo temporal. luego de lobectomía temporal anterior .que con otras variaciones quirúrgicas. . relacionada con la localización. están más cercanamente asociados con el riesgo de resultados adversos del lenguaje.

. ► Psicosis preoperatoria 7%-16% ► Postoperatoria 10%-28%.Secuelas tras lobectomía ► Psicosis y cirugía de epilepsia ► La prevalencia de psicosis en cirugía de epilepsia es alta. ► No se espera que la intervención quirúrgica altere la historia natural de la psicosis epiléptica en los adultos.

Secuelas tras lobectomía ► ► ► ► Alteraciones psicosociales El 35% de los pacientes con buen control de las crisis. Los hombres con epilepsia refractaria con inicio alrededor de los once años tienen menores tasas de matrimonio. mientras el 20% informaron dificultades comportamentales en la adaptación a un estilo de vida libre de crisis. Se ha sugerido que la razón por la cual se encuentra menor tasa de matrimonios en hombres y mujeres con epilepsia de inicio en la primera década de la vida puede ser el producto de reacciones parentales ante el diagnóstico. reportaron problemas familiares posquirúrgicos. pues estas últimas pueden llevar a sobreprotección y aislamiento social del niño. . evaluados cuatro años después de la lobectomía temporal.

defectos del despertar fisiológico y disfunción sexual. el conducir y las independencias del hogar y económica.Secuelas tras lobectomía ► ► ► Conducta sexual. No se requiere que el paciente esté totalmente libre de crisis para alcanzar cambios positivos en el desempeño psicosocial . Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal presentan disminución de la libido. El seguimiento a cinco años de los pacientes que se han sometido a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal refractaria al tratamiento muestra que esta última tiene un impacto positivo sobre el aspecto laboral.

como la ansiedad y la depresión. mientras el desempeño en tareas de memoria de material específico declina. la frecuencia de las convulsiones y la depresión son predictivos de las quejas posquirúrgicas de memoria. ► Hay que tener en cuenta factores psicológicos. ► Los análisis han mostrado que la dosificación de la medicación. ► . Las quejas de memoria permanecen estables o disminuyen en el postoperatorio. mientras que el tamaño de la resección y la edad no lo fueron. ► Tras el tratamiento quirúrgico. que se han asociado repetitivamente con quejas de problemas de memoria.Secuelas tras lobectomía Deterioro cognitivo y afectivo ► El control de las crisis luego de la cirugía no tiene un efecto significativo sobre el funcionamiento cognitivo. el funcionamiento cognitivo subjetivo en pacientes con epilepsia temporal está influido por factores como los rasgos neuróticos de personalidad.

Secuelas tras lobectomía ► El pronóstico psiquiátrico de pacientes epilépticos luego de una lobectomía temporal anterior es mejor en pacientes sin historia de enfermedad mental o con trastornos mentales menores. Aproximadamente el 67% de los candidatos para lobectomía temporal anterior reportaron problemas comportamentales prequirúrgicos como depresión. ansiedad o tendencias suicidas (20%) y psicosis(16%). ► La psicopatología más grave vista en los pacientes con epilepsia está constituida por la psicosis y la depresión. .

Demencia asociada a Epilepsia ► Problemas nmésicos y de lenguaje ► Epilepsias de larga evolución ► Hª de crisis frecuentes ► Farmacorresistentes ► Relación con: Hipoxia Traumatismos Craneoencefálicos ► Daño estructural en el hipocampo .

memoria no verbal Anomia.Funciones cognitivas afectadas e la epilepsia Función cognitiva Función afectada CI Simple Tiempo de reacción Memoria y aprendizaje verbal. escritura Control de impulsos La mayoría . perseveración No afectadas la mayoría Función no afectada Varias Atención compleja Memoria remota Inteligencia Atención Memoria Lenguaje Ejecutiva Visuoespaciales Comprensión. fluencia verbal. repetición. lectura Formación de conceptos.

conducta social) Funciones perceptivas (tiempo de reacción) C. S. elementos prosódicos Focalidad temporal Crisis generalizadas frecuentes Edad temprana Duración alta de las crisis Lesión estructural concomitante Status epiléptico ► Crisis temporales derechas o izquierdas Alteraciones cognitivas asociadas a fármacos antiepilépticos .Funciones cognitivas afectadas e la epilepsia ► CI bajo ► ► ► Déficit atención y memoria Memoria Descargas EEG Encefalopatía. anomia Crisis P-C temporal derecha---afec. LennoxGastaut Crisis generalizadas Status epiléptico Edad temprana de comienzo Descargas subclínicas frecuentes Lenguaje ► Funciones ejecutivas (capacidad adaptativa. S. velocidad de procesamiento mental. West. generalizadas Status epiléptico Epilepsia temporal izquierda---déficit comprensión auditiva. personalidad. abstracción.

deterioro] . falta de respuesta.RELACIÓN FAMILIAR ► Alta ► Alto Emoción expresada: nivel de exigencia ► Sobreproteccionismo ► Minimización de la gravedad del proceso (resistencias) ► Hermana ausente ► Probable carácter obsesivo/perfeccionista del padre ► Ocultación del problema ► Ausencia de límites ► Sobrecarga [cronicidad.