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Ediciones Especiales

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Guía para la capitación prospectiva con ejemplos de América Latina

Alexander Telyukov, Ph.D. AbtAssociatesInc.

Marzo del 2001

EstapublicaciónfueproducidaporPartnershipsforHealthReform(ColaboraciónparalaReformadelaSalud),un proyecto financiado por USAID bajo el contrato No. HRN-C-00-95-00024, en colaboración con la Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud, financiada por USAID bajo el contrato No. HRN-5974-C00-5024-00. Las opinionesvertidasenestedocumentopertenecenalautorynoreflejannecesariamentelaopinióndeUSAID.

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GUÍA PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE AMÉRICA LATINA

Ídc nie
Siglas ............................................................................................................. iii Agradecimientos ............................................................................................. v i Introducciónyconceptosbásicos ...................................................................... 1 Capitaciónparcialytotal ............................................................................... 2 Temasdelapuestaenprácticadelacapitación .................................................... Asignacióndelpresupuestocapitado .............................................................. Determinacióndelpagocapitado ................................................................... Ajuste con respecto al riesgo ......................................................................... Estrategiasclínicasyorganizacionales .............................................................. 4 4 5 7 9

Cómoestablecerunsistemadesaludintegralbasadoenlacapitación .................. 12 Estudios de casos por país .............................................................................. Revisión regional ....................................................................................... Colombia ................................................................................................. CostaRica ................................................................................................ Perú ...................................................................................................... México ..................................................................................................... 14 14 16 16 17 18

Conclusión .................................................................................................. 20 Bibliografía ................................................................................................... 22 Recuadro1.Elementosdecapitación ................................................................. 1 Recuadro2.Fórmulasparacalcularelpagocapitado ............................................ 5 Recuadro3.Consejosprácticossobrecómoestablecerunsistemaintegraldesaludde capitaciónprospectiva ............................................................................. 13

Recuadros

Cuadros
Cuadro 1. Capitación ajustada según el riesgo en Perú ....................................... 18 Figura 1. Asignacióndepresupuestodecapitaciónatravésdeunadministradorde fondos ..................................................................................................... 4 Figura 2. Determinacióndelpagocapitadousadaconbaseenelrequisitomínimode ingresos ................................................................................................... 6 Figura 3.Tresmétodosparadeterminarlacapitación ............................................ 7

Figuras

SIGLAS

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Sga ils
ALC ARS CP EBAIS EPS EPS GRD HMO IAMC IMSS IPS MCO MGO OS PC POS POSS SIS UPC AméricaLatinayelCaribe(países,región) AdministracionesdelRégimenSubsidiado(Colombia) Capitaciónprospectiva EquipoBásicodeAtenciónIntegraldeSalud(CostaRica) EntidadesPromotorasdeSalud(Colombia) EntidadesProveedorasdeSalud(Perú) Gruposrelacionadospordiagnóstico Organizacióndemantenimientodelasalud(U.S.-HealthMaintenanceOrganization) InstitucionesMédicasColectivas(Uruguay) InstitutoMexicanodelSeguroSocial InstitucionesProveedorasdeServicios(Colombia) Organizacionesdeatencióncontrolada(U.S.-ManagedCareOrganizations) Organizacionesdegruposmédicos,Brasil ObrasDociales(Argentina) Presupuestocapitado PlanObligatoriodeSalud(Colombia) PlanObligatoriodeSaludSubsidiado(Colombia) Sistemaintegraldesalud Unidaddepagopercápita(Colombia)

ISAPRE Institución de Salud Previsional (Chile)

MINSA MinisteriodeSalud

PMPM pormespormiembro(tarifadepago)

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Agradecimientos
EstaGuíaparalaCapitaciónProspectivaconejemplosdeAméricaLatina espartedeuna seriedetrespublicacionesenquesetratanlosconceptosdelosmecanismosdepagoa proveedoresconejemplosdeAméricaLatinayelCaribe.Deseoexpresarmissinceros agradecimientosaChristopherBrossyKathleenNovakporsusútilessugerenciasyperspicaz edición,quepermitieronlapublicacióndeestosdocumentos.

INTRODUCCIÓN

Y CONCEPTOS BÁSICOS

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Introducción y conceptos básicos
Lacapitaciónprospectivaesunmétododefinanciamientomedianteelcuallos proveedoresdeatencióndesaludrecibenunpagopredeterminadoporcadapacienteque seregistraconellos.Asuvez,losproveedoresacuerdanentregarserviciosespecíficosacada miembrodelapoblacióndefinida,segúnserequiera,duranteunperíodoestipulado contractualmente. Lacapitaciónprospectivaexponealosproveedoresdeatenciónalos riesgosyconsecuenciasdegastarmásqueelpresupuestopredefinidoy pagadoporanticipado.Paramanejarestosriesgos,losproveedoresque recibenpagomedianteestemecanismobuscanlasformasclínicamente eficacesyeficientesenfuncióndeloscostosdeentregarsusservicios fortaleciendolaprevenciónyotrasatencionesprimarias,favoreciendo estrategiasclínicasquereemplacenelhospital,limitandolareferenciaa nivelessuperioresdeatenciónycontrolandolautilizaciónderecursos porpartedelosproveedoressubcontratistas.
Recuadro 1. Elementos de capitación Lacapitacióncontienetres elementosfundamentales: 1) Elpagoestáligadoauna poblacióndefinidadepacientes, esdecir,eldinerosigueal paciente; 2) Laatenciónsepagapor anticipadoaunatarifa predeterminada,portanto,la capitaciónesunmétodode reembolsoprevistodel proveedor; 3) Elbeneficiariodelospagosde capitaciónpodríaenfrentarriesgo financierosilosgastosexceden lospagosy,porconsiguiente,está influenciadoporunincentivopara manejarlaatenciónenforma eficazenfuncióndeloscostos.

Enlosúltimos15a20años,haaumentadoelreconocimiento internacionaldelacapitaciónprospectiva.Actualmente,seusaen sistemasdeatencióndesaludquevaríandesdeaquellosquedependen delmercado,comoelsistemaestadounidense,hastaloscontroladospor elgobierno,comoeldelReinoUnido.Bajolasreformasenlospagosa losproveedoresenestossistemasdesaludqueestablecentendencias,la capitaciónprospectivahaproducidoimportantesefectossistémicos, comoelaumentodelénfasisenlaprevenciónylacontinuidaddela atención,ladisminucióndelastasasdeadmisiónydeltiempode permanenciaenelhospital.Puestoquesehandocumentado extensamentelasexperienciaspositivasylasnegativas,lacapitación prospectivahapasadoaserunaopciónaccesibleparaaplicacionesdepruebaenlospaíses deAméricaLatinayelCaribe. Lacapitaciónprospectivaapoyafirmementelossiguientesobjetivosdepolíticadesalud:
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Aumentarlaparticipacióndelosmédicosgeneralesenladeterminacióndeestrategias clínicas,patronesdereferenciayasignaciónderecursosentrelosnivelesdeatención; Mejorar la coordinación de servicios entre los niveles primario, secundario y terciario; Ampliarelaccesoaatenciónyliberalizarlaeleccióndeproveedorporpartedelusuario, restringiendoalmismotiempoel“cambioindiscriminadodemédicos”,loqueprovocaun grannúmerodevisitaslaconsulta,exámenesyprescripciones; Mejorarlasatisfacciónprofesionalyeconómicadelosproveedoresdeatencióndesalud; Aumentar la eficiencia en función de los costos en el sector de atención de salud.

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C p t c ó p r i lyt t l aiain aca oa
Sedistingueentrecapitaciónparcialycompleta(total)segúnéstaseapliquecomo métododefinanciamientoaalgunostiposdeserviciooatodos. Capitaciónparcialsignificaquelastarifasypresupuestodeterminadosporcapitaciónen formaprospectivasóloseaplicanaalgunosserviciosentregadosporunestablecimiento médicoounareddeestablecimientoscontratados.Todoslosdemásserviciossereembolsan fueradelpresupuestodecapitación,auncuandosustarifasnosehayanacordadopor anticipado. Desde 1990, en el Reino Unido el 45% de los servicios proporcionadosporlosmédicosgeneralessehareembolsado SegúnlaRegulacióndelServicio NacionaldeSaluddelReinoUnidode mediantecapitación.Estaproporciónhaaumentadodesdeentonces.
1992,losmédicosgeneralesreciben unpagodecapitaciónporpaciente afiliado,complementadocon “honorariosporservicio”queseaplican alosserviciosdeanticoncepcióny maternidad, inmunizaciones,citología cervicalycirugíasmenores.

Dadoquelacapitaciónparcialincluyeelementosdereembolsode capitaciónydereembolsoporatenciónprestada,surgendosconjuntos deincentivosdivergentes.Almanejarserviciosdecapitación,el proveedor tiende a limitar los costos en dos formas. En primer lugar, el proveedor intenta controlar sus costos unitarios, es decir, por unidad deserviciosparaasegurarsedequeloscostosnoexcedanunprecio predeterminadoconelcualseincluyeelservicioenelpagocapitado.Ensegundolugar,el proveedorintentaevitarlautilizaciónexcesivadeeseservicio,puestoqueelcomponente delpresupuestodecapitaciónrelacionadoconunservicioespecíficosefinanciasegúnuna tasadeusopredefinida.Elexcesodeutilizaciónprovocarádificultadesfinancieras. Almanejarserviciosquenocorrespondenacapitación,losproveedoresseguirán esforzándoseporcontrolarloscostosunitariosparamantenersedentrodelastarifasde reembolsoporatenciónestablecidasenelcontratoentreelcompradoryelproveedor.Al mismotiempo,elincentivoparaevitarelexcesodeutilizaciónaquíserevierte,puestoque losingresossondirectamenteproporcionalesalnúmerodeunidadesdeserviciosprestados. Uncotizanteprudenteaplicaríaunenfoquevariableconrespectoalalimitacióndecostos, combinandocapitaciónprospectivaconpagoporservicio.Lamayorpartedelaatención médicasereembolsaríaporcapitación,motivandoasíengranmedidaaqueunproveedor adoptaraestrategiascosto-eficientesparamantenerlasaluddelospacientes.Sinembargo, losproveedorespuedenversetentadosarealizarahorroslimitandoelaccesodelos pacientesalosservicios,sacrificando,entreotros,losserviciosdealtarelevanciaparalasalud pública,enlugardeintentarestrategiascreativasparalimitarloscostos.Paraminimizareste riesgo,uncompradorprudenteestimularálaproduccióndeserviciosquereflejenlas prioridadesdesaludpúblicaconelreembolsoporatenciónprestada.

Capitacióncompleta(total)significaqueelpagoporcapitacióncubretodoelpaquetede serviciosnegociadoentreuncompradoryunproveedor.Estospaquetespuedenserlo suficientementeintegralescomoparaincluirhospitalizacionesdeemergencia,hospitalización planificada,hospitalesdeatencióndiurna,incluyendoprocedimientos quirúrgicosmenores,consultasdepacientesambulatoriosyvisitas Laatencióndentalesun domiciliarias,inmunizaciones,planificaciónfamiliarypromocióndesalud, componenterelativamentepoco frecuentedelfinanciamientopor prescripcionesdemedicamentosyatencióndental.
capitación.Desde1993,losdentistas delR.U.hanrecibidounpago basadoenlacapitaciónporentregar granpartedelaatenciónenconsulta amenoresde18años.También recibenunpagomensualde capitaciónporlaatencióncontinúa deadultos,incluidosserviciosde emergenciayreemplazodeprótesis quefallaronantesdeunaño. Ademásdeestospagos,losmédicos puedencobraralospacientes honorariosreglamentados.

Enlapráctica,loscompradorespuedenutilizarparalelamentelos métodosdepagodecapitacióntotalyparcial.Porejemplo,todoslos serviciosdemedicinageneralsepodríanfinanciarmediantecapitación prospectiva,mientrasquelosproveedoresdeatenciónsecundariay terciariaquefuncionanporcontratodelamismaagenciacompradorase reembolsaríansegúnunsistemadereembolsoporatenciónprestadao porpacienteegresado.Sielcompradororganizaatodoslosproveedores delcontratoenunasolareddereferencia,estareddeproveedoresvaa cubrirtodoslosnivelesdeatención,formandoasíunsistemaintegralde salud.Losrecursosdeestetipodesistemaseplanificaríanoasignarían

INTRODUCCIÓN

Y CONCEPTOS BÁSICOS

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segúnelsistematotalmentecapitado;esdecirlademandatotalderecursoseselproducto delgastoensaludpercápitaanualyelnúmerodeafiliadosoresidenteslocales.Desdeel puntodevistadeplanificaciónfinanciera,unsistemaintegraldesaludesunsistemade capitacióntotal.Enelcasodelaatenciónprimaria,losfondosseutilizansegúnunsistemade capitacióntotal,mientrasqueseempleanotrosmétodosdedesembolsodefondospara proveedoressecundariosyterciarios.Desdelaperspectivadeasignacióndefondosy ejecucióndepresupuesto,elsistemapresentalascaracterísticasdeunareddeproveedores decapitaciónparcial.

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Temas de la puesta en práctica de la capitación
A i n c ó d lp e u u s oc p t d sgain e rspet aiao
Sepodríaasignarunpresupuestodecapitacióntotalalossiguientesgruposde proveedores:
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Unconsultoriodemedicinageneral,conunoovariosmédicosdeatenciónprimaria(por ejemplo, un internista, un pediatra y/o un médico familiar), enfermeras y personal auxiliar queatiendaaafiliadosinscritosformalmenteoresidentesensuáreageográfica; Uncentrodesaludquefuncionecomounestablecimientodesaluddemúltiples especialidades,incluidoscomponentesdeatenciónprimariayespecializadadeatención depacientesambulatorios; Unaredlocalqueatiendaunaáreageográficaespecíficaeincluyeunhospitalgeneral, centrosypuestosdesalud.

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Elaspectoclavedeestesistemaeslapresenciadeunproveedorqueadministrelos fondos(esdecir,unconsultoriomédico,centrodesaluduhospital)querecibael

Figura 1. Asignación de presupuesto de capitación a través de un administrador de fondos Compradordeatención Administradores de Fondos Consultoriode MedicinaGeneral Centrodesalud comunitario Hospital comunitario

Subcontratistas

Puestodesaludrural

Puestodesaludrural

Puestodesaludrural

Centrodesalud

Consultoriode Medicinageneral independiente

Consultoriode Medicinageneral independiente

Hospital Diseño 1

Hospital Diseño 2

Centrodesalud Diseño 3

TEMAS

DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN

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presupuestodecapitacióncomounpagoenbloqueylouseparafinanciarsuspropias actividadesclínicasypagarlosserviciosdelosproveedoresdereferencia.Enrelaciónconel compradordeatención,eladministradordelosfondoscumplelafuncióndecontratista principal,mientrasquelosproveedoresdereferenciasedesempeñancomosubcontratistas. Porotraparte,uncompradorpuedeoptarporcontrataracadaproveedor independientemente.Enestecaso,elcotizanteasignarálosfondosdirectamenteacadauno desuscontratistas,definiendoasílapartecorrespondienteaeseproveedordelpresupuesto porcapitacióndetodalaredasistencial. Elgradodeautonomíadelproveedordentrodeunaredcapitadapodríavariar ampliamente,incluidas:lasrelacionescontractualesentreconsultoriosyotros establecimientosasistencialestotalmenteindependientes,diversasformasdeasociacionesy sociedadesentreproveedoresoadquisicióndealgunosproveedoresparticipantesporparte deotros.Elentornoclínico,financieroygerencialdefinelaformaenquelosproveedores creanalianzasentresí.Dadoqueserealizacapitacióndelpresupuestoalniveldelsistema integraldesalud,todoslosproveedoresparticipantespasanadependerdelcomportamiento ylosresultadosclínicosyfinancierosdecadaunodeellos.Debencoordinarestrategias clínicasentrelosnivelesdeatención,planearlautilizacióndeserviciosylastasasdereferencia paraasistenciasdealtovolumenyespecialmentecostosas,ycontrolarlacalidaddelos serviciosentodoelsistema,conelobjetodegarantizarqueseplanifiquenyasignenacada proveedor los fondos del presupuesto fijo en forma justa y previsible. Todos los proveedores queparticipenpodríanversefinancieramenteafectadoscomoresultadodeunamala administraciónoineficienciaporpartedealgunodeellos.

Determinación del pago capitado
Elpagocapitadosepuededeterminarusandounmétodoascendenteounodescendente. Elmétodoascendentesecentraencadatipodeservicioincluidoenlacapitación prospectiva. Se estima el costo de servicionpormiembroalmes(PMPMn)multiplicandola utilización per cápita proyectada de ese servicio (Uson)porelcostounitariodelmismo servicio(Coston).LastarifasPMPMdelosserviciosespecíficosseagreganenlatarifaPMPM (PMPMt)total.Estatarifasemultiplicaporelnúmerodepoblaciónadscrita(Población),conlo queseobtieneunpresupuestodecapitaciónmensualbasadoenloscostos(PC) .

Recuadro2. Fórmulas para calcular el pago capitado PMPM1= Costo1 x Uso1 PMPM2= Costo2 x Uso2 + PMPMn= Coston x Uson PMPMt = Costot x Usot PC = PMPM t x Población PMPMt = PC/Población

Elmétododescendenteproporcionaunatajometodológicofácilsinosedisponededatos por servicio sobre costo y utilización. Se puede dividir un presupuesto mensual histórico por lapoblaciónatendidaparaobtenerunaestimaciónbastanteprecisadelgastopercápitay,por lotanto,unatarifaPMPM.

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Sepuedeobtenermásinformaciónacercadeladeterminacióndelpagocapitado prospectivoexaminandoelvínculoentrelosingresosylasostenibilidadfinancieradeun establecimientoasistencial.Paraevitarlainsolvencia,unproveedordeatencióndesaluddebe recuperarsuscostosfijos,comomanodeobra,servicios/utilidades,mantenimientode instalaciones,equipos,suministrosygastosgeneralesdeadministración.Loscostosfijosa niveldeestablecimientooredpasanaserelrequisitomínimodeingresos parauna operaciónsostenible.Partedeestosingresossegeneraráfueradelpresupuestode capitación;porejemplo,deloscopagosdelosafiliadosydelospagosdepacientesno adscritosofueradelaárea.Bajolacapitaciónprospectiva,losproveedoresobtendríanel montorestante.Aldividiresacantidadrestanteporelnúmerodeafiliados(oresidentesdela áreacubierta),seobtienecomoresultadolaestimacióndelpagocapitado.Sielcontrol administrativoolapresióncompetitivaafectaenformasignificativalosprecios, probablementenoseráfácilaumentarelpagocapitadoparacompensarlafaltadeafiliados. Porlotanto,manteneryaumentarlabasedeafiliadossevuelveunaestrategiadeparticular importancia para asegurar los ingresos al proveedor y cumplir con los requisitos mínimos de ingresos.
Figura 2. Determinación del pago capitado usada con base en el requisito mínimo de ingresos Costos fijos
v Costo de servicios v Utilidades vMantenimientos

=

{

Ingresos mínimos requeridos
vCopagosdelusuario vPagosdepacientesno

afiliados

Presupuestodecapitación

Pagocapitado

Afiliación

Lasestimacionesbasadasenlosmétodosantesmencionados(descendente,ascendentey requisitosmínimosdeingresos)debeninteractuarparagarantizarunenfoqueexactoy flexibleconrespectoaladeterminacióndetarifasdecapitación.Laestimaciónpodría comenzarconelcálculodescendentemássimpleparaevaluarelgastohistóricopercápitaen serviciosdesaludpersonalesenlaregión.Luego,elpagocapitadoresultantesecomparará conelcálculoascendentedelgastopercápita(unagregadodetodaslastarifasdeservicios específicos).Podríasurgirunaposibledivergenciaentrelasdosestimacionesdebidoa diferenciasdemuestreo.Laestimacióndescendentesebasaenunaáreaoregiónespecífica, mientrasquelaestimaciónascendentesebasaenloscostosdeservicioylastasasde utilizacióncorrespondientesaunproveedororeddeproveedoresenparticular.Sepodrían usarloscálculosdeingresosmínimosrequeridosparaconciliarlosdosprimerosmétodos. Sedebenusarlastrestarifasdecapitaciónestimadasparaasegurarsedequeocurralo siguientealcambiarunsistemaintegraldesaludoestablecimientomédicoacapitación prospectiva.

TEMAS

DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN

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Figura 3. Tres métodos para determinar la capitación Gastoregional ensalud Poblaciónregional Utilizacióndeservicios Costosdeservicios

Ajuste y conciliación

Pagocapitado (Estimacióndescendente) Pagocapitado (basadaenIMR)

Pagocapitado (Estimaciónascendente)

Ingresosmínimos requeridos (IMR)

Afiliación

1) Cadaproveedorrecibeelfinanciamientosuficienteensupresupuestodecapitaciónpara asegurarlaprovisióndeunpaquetedeservicioscontratadoatodossusafiliados; 2) Seentreganserviciosenformaeficiente;esdecir,atarifascompetitivasy/oasequibles segúnlosrecursosdesaluddisponibles, 3) Lacantidaddeafiliadosessuficientecomoparapermitirquelaredounestablecimiento asistencialcapitadorecuperensuscostos,mientrassemantenganlastasasdecapitacióna unnivelcompetitivooexigidoenunmarcoregulatorioespecífico.

A u t c nr s e t a r e g jse o epco l iso
Enelmarcodecapitaciónprospectiva,lamedidaenlacualsedebeajustarelpago capitadoconrespectoalavariacióndelosriesgosdesaluddentrodelaspoblaciones regionalesyespecíficasdelproveedorseconvierteenunacuestiónimportante.Mantenerlas tarifasdecapitaciónuniformesgravaríaenformaindebidaalosproveedoresquenecesitan másrecursosporqueenfrentanapoblacionesrelativamentepocosanas.Porotraparte,sise distinguendemasiadosgruposderiesgo,elajusteconrespectoalriesgoseconvierteenun asuntocomplejoquerequiereunaenormecantidaddeinformaciónparamantenery actualizarunaescalamuydiferenciadadetarifasdecapitación. Unenfoquequeserecomiendacomúnmenteparaajusteconrespectoalriesgosugiere diferenciarelpagocapitadosobrelabasedeunnúmerolimitadodevariables.Se seleccionaránsegúnsucapacidaddeexplicarlosriesgosdesalud,confiabilidad,simplicidad administrativayresistenciaalamanipulaciónporpartedelosproveedores.Además,la diferenciaciónnodebefomentarcambioscontraproducentesenelcomportamientodelos proveedores. En una revisión de varios estudios sobre ajuste con respecto al riesgo, se distinguen las siguientestresjuegosdevariables,clasificadassegúnsuimportancia:

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ElmodelodelcostopromedioajustadopercápitausadoporelprogramaMedicare de EstadosUnidoscalculaelpagocapitadoincorporandounnivelproyectadodereembolsosper cápita,alpromedionacional,unajusteporvariacióndepreciossegúneldistritoyunajuste porlavariaciónporcentualentrecincogruposdeafiliadosdefinidosenfuncióndeedad, bienestaryestadoinstitucional. EnInglaterra,lasconsultasdemedicinageneralsepaganconunpagocapitadoajustadosegún elnúmerodepacientesmayores,niñosconderechoaserviciosdesupervisióndesaludinfantil ypacientesquevivenenáreasdeprivaciónsocio-económica. Enun“sistemadeclasificacióncomunitaria”,lastarifasdepagoporserviciosdesaludse podríandeterminarporpersonaoporfamiliaydebenserequivalentesparatodoslos individuosyfamiliasdecomposiciónsimilar.Sepuedenestablecerdiferencialesnominalesde tarifasquereflejendistintoscostosadministrativosenelcobrodepagosenbeneficiodelas siguientescategoríasdemiembros:(i)miembrosindividualesysusfamilias;(ii)grupos pequeñosdemiembros(menosde100personas);(iii)grandesgruposdemiembros.

1) Losfactoressociodemográficos,comolaedad,género,lugarderesidencia,ingreso,nivel deeducación,tamañodelafamilia,niveldeempleo,representancercadel20%dela variaciónenlosgastosensaludentrelosindividuos. 2) Losgastoshistóricosensaludcomounvalorsustitutivodelautilizaciónpreviaexplican aproximadamenteel60%delavariaciónnoaleatoriaenloscostos. 3) Lacondicióndeenfermedadcrónicaexplicaun15%adicionaldelavariación. Esimportantequelametodologíadeajusteconrespectoalriesgonotengaunoexcesivo hacialautilizaciónygastoshistóricosdesaludporqueperpetuaráelfinanciamiento insuficiente en las áreas y redes de salud desfavorecidos. Si no se incorporan otros factores enformasuficientealametodología,lasdecisionesdeasignaciónsealejaráncadavezmásde lasdecisionesbasadasenlademandadelaatenciónybeneficiaránindiscriminadamentealos proveedoresconmejoraccesoalatecnología. Unametodologíarecomendadaparaelajusteconrespectoalriesgopodríaincluirla diferenciacióndeelpagocapitadoporgruposdeedad/sexobasadaenelnivelfuncionalyde invalidezcomovaloressustitutivosdelniveldesaludylatasadehospitalizacióndelaño anterior, uso y costos de recursos ambulatorios como los valores sustitutivos de la utilización ygastoanteriores. Lamejorformadecontabilizarestasvariablesespormediodelacodificacióndela informaciónnecesariaenelexpedientedecadapaciente.Estacodificaciónsedeberealizar enformacontinuaydebeincluirelsexo,fechadenacimiento,existenciadeinvalidezy/uotro dañofuncional,fechasdeadmisiónenelhospital,diagnósticosdeadmisión,fechasde consultasexternasydiagnósticosdelpaciente.Comounpasoimportanteenlametodología delajusteconrespectoalriesgo,sedebenasociarlosdatossociodemográficosyclínicosala informaciónsobrecostosdeserviciosporconceptodelosgruposdelamezcladecasos hospitalariosyunepisodiodeatencionesambulatorias.Porejemplo,laspersonasinválidasy funcionalmenteimpedidasparecenteneraproximadamenteeldobledecostosenatención desaludquelosfuncionalmentesanos. Conelcambioaunsistemadecapitaciónprospectiva,lafaltadedatossociodemográficos yclínicospuedeimpedirquefuncioneelajustenacionalconrespectoalriesgo.Paraeliminar estevacíodeinformación,losdatosfaltantesinicialmentesepuedenimportardeotros países.Deotraforma,elajusteconrespectoalriesgosepodríapostergarhastaquese recopilelainformaciónrequeridadefuentesnacionalesusandoestudiosbasadosenmuestras y/oinformaciónclínicaydepacienteshabitualmentereportada. Comoasuntodepolíticadesaludnacional,laaplicacióndelajusteconrespectoalriesgo sedebelimitaralreembolsodeproveedoresporpartedeterceros.Losriesgosdesaludmás altosnodebenoriginarpagosmáselevadosparalosusuarios,seanéstossenformade

TEMAS

DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN

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cotizacionesdeeguroocobrosalusuarioenelpuntodeservicio.Cuandosecalculacomo unacotizaciónenelsegurosocialdesalud,lacapitacióndebeserigualparatodoslos individuos,segúnelprincipiodecotizacióncomunitaria.Ladiferenciacióndelospagosde usuariosquesiguenlavariacióndelosriesgosdesaludsignificacotizaciónsegúnexperiencia: unsesgocontrapoblacionesmenossanas.Lacotizacióncomunitariaversuslacotización segúnexperienciarepresentalamayordiferenciaentresegurosocialdesaludyseguro comercialdesalud,entresolidaridadsocial,dondetodoslosriesgosindividualessenivelany partedelingresoporcotizacióndelosindividuossanossedestinaasubsidiarlaatenciónde los enfermos ydiscriminaciónsocial.

E t a e i sc í i a yo g n z c o a e srtga lncs raiainls
Paracontrolarlosriesgosyaprovecharsedelosbeneficiospotencialesdelacapitación prospectiva,losproveedoresdeatencióndebenserdisciplinadosensucomportamiento clínicoyfinanciero.Elobjetivoprimordialparalosproveedoresconcapitaciónesmantenerse financieramenteviables;esdecirevitargastarporsobreunpresupuestocapitadofijoy mantenersubasedeafiliados.Paralograrestosobjetivos,losproveedoresdebenlimitarlos costos,asegurarlasatisfaccióndelusuarioyatraeramásclientes.Lassiguientesestrategias contribuyenalosobjetivosantesmencionados: Integracióndelaatención.Paramejorarlacalidad,continuidadyeficienciaenfunciónde loscostosdelaatencióndesaludensucomunidad,losmédicoslocales, centrosdesaludyhospitalespodríancrearunsistemaintegraldesalud: Sinónimos de los Sistemas Integrales unaorganizacióndeproveedoresafiliadosformadaparaofrecerun de Salud son los Sistemas Integrales dePrestaciones,Organizacionesde conjuntocompletodeserviciossegúntérminosycondicionesacordados AtencióndeSaludIntegral, por sus participantes. Un sistema de salud integrado permite a los OrganizacionesMédico-Hospitalarias hospitalesyalosproveedoresdeservicioambulatoriointegrar deEstadosUnidos;Organizaciones legalmentesusoperaciones,crearincentivoseconómicoscoordinados de Servicio de Salud y OrganizacionesdeSaludIntegralen paratodoslosestablecimientosparticipantesyabordarlosasuntosdela Cnd aa á planificacióncomunitariadelasalud,conénfasisenlaprevenciónyel tratamientoeficazenfuncióndeloscostos. Estandarización de la atención.Puestoqueelentornofinancierodelacapitación prospectivaseveabrumadoporelriesgodelgastoexcesivo,losproveedoresdeservicios buscanlasestrategiasclínicasmáseficacesbasadasenintervencionesconresultadosycostos previsibles.Unavezidentificadas,estasestrategiasseregistranen directricesclínicasyserecomiendanalosproveedorescomoestándares En1997,75organizacionesde delaindustria.Muchossistemasintegralesdesaludyproveedores EstadosUnidoshabíanemitido1.800 independientesdecapitaciónprospectivaadoptanestosestándaresen juegosdedirectricesmédicas.Tres decadacuatroHMOusan unaseriapreferenciaporlaeficaciaenfuncióndeloscostosy/oen directricesescritasformalmente. respuestaalasnecesidadesdeloscotizantesconrespectoalaentrega deatención.Lasdirectricesclínicasdesempeñanunimportantepapel parapromoverlamedicinabasadaenevidencias.Aunquelasdirectricessebasanenel conocimientocientífico,losmédicosenejercicioprobablementenolasapliquenniaceptena menosqueseelaborenenformaparticipativayqueseancomprensibles. Funcionesdeladministradordefondos.Eladministradordefondosenelsistemacapitado deatencióndesaludasumeelprincipalriesgofinancieroasociadoalacapitaciónprospectiva y,almismotiempo,tienesuficienteautoridadcomoparadecidirlasestrategiasclínicasy organizacionalesquepodríanmoderareseriesgo.Entrelasrespuestasadecuadasdel administradordefondosantelasdificultadesdelacapitaciónprospectiva,seincluyenlas siguientes:

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Elexperimentoconlacapitaciónprospectivaen3regionesdeRusiaafinesdelosochentatomó porsorpresaalosproveedoresdeservicios.Lospoliclínicossetransformaronenadministradores defondosyrecibierontodoelpresupuestodesaludparasusáreasdeservicios.Puestoqueno estabanpreparadosparalaadministraciónclínicayfinancieraentodoslosnivelesdeatención, decidieroncontrolarloscostoslimitandoindiscriminadamentelareferenciaalinternamiento hospitalario de casos remitidos. Se informó de un aumento de la invalidez y de las muertes debidoalanegaciónolapostergacióndelahospitalización..

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someteralossubcontratistasalasrestriccionesfinancierasenfrentadasporelplande capitaciónprospectiva; incorporaralosmédicosypersonaldelasaluddetodoslosestablecimientosparticipantes enlagerenciadelaatenciónyelcontroldesucalidad; fortalecerlaplanificacióndesaludyampliarlasresponsabilidadesclínicasdelosmédicos primarios; reducirlastasasdehospitalizaciónylaestanciaytrasladarunapartedelaatención hospitalariaaentornosambulatorios.

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Restringirelaccesoalaatenciónseríaunarespuestainadecuadaantelosriesgos financierossiempreycuandoseafectenlacalidadylosresultadosdelosserviciosdesalud. Restriccióndelaopcióndelpaciente.Elcomportamientopredecibledelpacienteesun determinantedecisivodelacapacidaddeprediccióndelcostodeatenciónygastos.Los siguientescomportamientosseesperandelpaciente‘ideal’:evitarlasautoreferenciasaniveles superioresdeatención,abstenersedebuscaratenciónfueradelareddeproveedores contratadosbajoelplandecapitaciónyseguirenformameticulosalasprescripcionesmédicas.
En Estados Unidos, los planes de la atenciónadministradapermiten atenciónfueradelaredparasus miembros,peroimponendeducibles anuales,tasasmásaltasdecoseguro yfacturaciónalusuariodeloscostos excesivosdeesaatención(por ejemplo, más del 80% de los costos acostumbradosdentrodelared).

Mantener la satisfacción del usuario. Se debe lograr un equilibrio sutil entrelarestriccióndelaopcióndelusuarioyelcrecimientodela insatisfaccióndeéste.Demasiadainsatisfacciónpodríaprovocar descontentopúblicoconrespectoalosprincipiosyalaprácticadela capitaciónprospectivayenunmarcocompetitivo,lareducciónde afiliados.Conscientesdelposiblepeligrodeuncomportamientodel usuariomanejadoenexceso,loscompradoresdeatenciónofrecencada vezmásopcionesmúltiplesalosbeneficiarios,porejemplo,accesomás integralalosserviciosparamiembrosqueusanproveedorescontratados yaccesomásselectivoyconcostoscompartidosatravésde proveedoresnoparticipantes.

Subcapitación.Elfinanciamientofijoypagadoporanticipadoinherentealacapitación prospectivatrasladalosriesgosfinancierosdelcompradoralproveedoradministradordelos fondosdeatención.Esteúltimoasuvezpretendetraspasarlosriesgosasignando subconjuntosdeservicioscapitadosylaspartescorrespondientesdelpresupuestode capitaciónaproveedoresespecíficossubcontratados.Unespecialistaqueveaunnuevo paciente,referidoporunmédicoprimario,recibeunacantidaddedinerorelacionadaconel diagnósticoencuotasmensualesparaqueatiendaaesepacientedurante12mesesapartir delaprimeracita.Lasrelacionesmédico/pacientealargoplazopromuevenlaelaboraciónde estrategiasdeatenciónquesoneficacesenfuncióndeloscostosparaeltratamientode enfermedadescrónicaspotencialmentecostosas.Amenosqueexistaunmotivoclaroy reconocidoporelmédicoprimario,elpacientenodeberíacambiarsedeunespecialistaa otro.Siseproducelatransferenciaaotroespecialista,elfinanciamientodecapitación anualizadoseguiráalpacientealnuevoproveedor. Deformasimilar,partedelpresupuestodecapitaciónsepodríaasignarenforma prospectivaaunhospital.Elpresupuestoglobaldeunhospitalestádefinidoporsucargade trabajo.Segúnelpresupuestoglobal,elhospitalaceptalaresponsabilidaddeatenderun númerofinitodecasosdeciertacomplejidadclínicapromedio.Estoeliminaelincentivodel

TEMAS

DE LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA CAPITACIÓN

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hospitalaaumentarsuproporciónderecursosadmitiendoamáspacientesymantenerlos pormástiempo.Sinoexisteunadministradordefondosdentrodeunsistemadesaludde capitación,elcompradorpodríautilizarlasubcapitaciónparaasignarfondosdirectamentea cadaproveedorogrupodeproveedorescontratado. Unfondocomúnparacompartirlosriesgosylabonificación.Losmédicosgenerales,los especialistasambulatoriosyloshospitalesformanequiposclínicosydeadministraciónque diseñaneimplementanformasmáseficacesyeficientesparatratarlascondicionespatológicas dealtovolumen.Estosequiposutilizanelconocimientocientíficoylamedicinabasadaenlas evidenciasparaanalizarelproblemaclínicoydisponersuadministraciónalargoplazo.Los proveedoresdedistintosnivelesdeatenciónasignanunapartedelosrecursosque históricamenteusabanparatratarestaenfermedadenunfondocomún.Luegodeciden acercadedóndeycómosemanejaráestaenfermedadparaahorrarrecursosentodoel sistema.Paralograrelahorro,sediseñanyfinancianactividadesderecursoscompartidos.Por logeneral,laestrategiadeahorrosecentraenfortalecerlaprevención,trasladarel tratamientoaatenciónambulatoria,orientaralospacienteshaciaelcuidadodesímismosy desarrollarlasupervisiónycontroladomicilio.Losfondoscompartidossepuedenemplear enmedicamentosmodernos,equiposdediagnóstico,dispositivosdecontrol,educación familiar,capacitaciónadicionaldemédicosprimarios,tiempodemédicosdelhospitalpara consultasdepacientesambulatorioseinstruccióndeespecialistasambulatoriossobrenuevos tratamientosytécnicasdemanejodecasos.Estosgastosfinalmentepermitenahorrarporque originanunamenorincidenciadeenfermedadesyunareducciónenlafrecuenciaytiempo dehospitalización.Losahorrosnetosanualizadossedistribuyenenformaperiódicaatodos loscontribuyenteshastaqueelpresupuestodecapitaciónsereducegradualmenteyrefleja unareducciónenlosgastos. Restriccióndelasprescripcionesdemedicamentos. Loscostosfarmacéuticosvaríanen formaconsiderablesegúnlospatronesdeprescripcióndelosmédicos.Lasredescapitadas deatencióndesaludpromuevenelusodemedicamentosgenéricosmanteniendo formulariosdemedicamentos positivosynegativos(listasdemedicamentosincluidosy excluidosdelreembolso),compensandolarestricciónpersonaldelpacienteconcopagos másbajosysancionandolaprescripciónexcesiva. Controldecostosinternos.Sepuedenusardiversasestrategiasparacontrolarloscostos internos.Estasincluyen:controlarelusoderecursosmédicosporpartedecadamédico, retener un porcentaje (por ejemplo 5%) o monto predeterminado del reembolso de un proveedoryhacerquesupagodependadellogrodelosobjetivosdeutilizaciónodecosto; establecersistemasdeinformacióngerencialquepuedanaveriguarcuálesfueronlos resultadosclínicosdeatenciónaunpacienteasícomolautilizaciónyloscostosdelos serviciosprestados,ycompensaralosmédicosporsudesempeñoeficiente,agregandoparte de los ahorros a su compensación normal.

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PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE

AMÉRICA LATINA

Cómo establecer un sistema de salud integral basado en la capitación
Paradesencadenarelcambiopositivoesperadoenelfinanciamientoyentregadeservicios deatencióndesalud,lacapitaciónprospectivasedebenestablecerenciertaestructura institucionalyentornooperacional.Laherramientafuncionamejorcuandoelcotizante suscribeuncontratouotroacuerdolegalconunareddeproveedores,comounsistema integraldesalud.Siseconsideraladiversidaddeconfiguracioneslegales,organizacionalesy financierasdeunsistemaintegraldesalud,eldiseñosiempreincluyelossiguientes componentesdetrabajopreparatorio. Diseñolegal.Estoconsisteendosfases:(1)evaluarlasleyesexistentesrelacionadasconel asuntodecapitaciónprospectivaeintegracióndeproveedoresy(2)elaboracióndeuna estructuralegalyrelacionescontractualesconsecuentesconlasexigenciasreglamentarias.Las actividadesincluyenanálisislegaldelasdisposicioneshabilitadorasyrestrictivasactualmente vigentes;determinarlaestructuralegalylasituacióntributariadeunsistemaintegraldesalud; diseñarlosajustesconciliatoriosadecuadosparareducirlasrestriccioneslegalesexistentes; redactarestatutosyotrosreglamentos,prepararynegociarcontratosentreelcompradory elproveedorysubcontratosconproveedoresdereferencia;elaborartérminosy condicionesdeafiliaciónyregistrarelsistemaintegraldesalud. Diseñodelaentregadeserviciosdesalud.Estecomponenteincluyeactividadesdestinadas aidentificaroactualizarnecesidadesprioritariasdesaluddelacomunidadlocal;establecerun objetivoparaelsistemaintegraldesaludquereflejelasnecesidadesdesaluddelacomunidad local;proyectarlaproporcióndeafiliadosylautilizacióndeserviciospercápita;diseñarla configuraciónpreliminardeproveedoresyestablecerlasnecesidadesclínicasyderecursos paracadaparticipanteenelsistema;seleccionarinstalacionesdeatencióndesaludque satisfaganesasnecesidades;elaborarprogramasdegarantíadecalidadydecontrolde utilizacióneintroducirlainformaciónclínicaydepacientes. Diseñoorganizacionalydeadministración.Estoincluyeeldiseñodelossiguientes elementosdeoperacióndelsistema:estructuraorganizacionalyadministrativa;apoyo comunitario;propuestadelacomposicióndelDirectorioyparticipaciónenlaconducción; mecanismosparaequilibrarlarigidezadministrativaconlasexigenciasdecambioy crecimiento;unplanestratégicoparareemplazarlasestrategiasdelosproveedoresde serviciosparticipantesporlasdelsistemaintegraldesalud;necesidadesdetecnologíay recursosparalainformacióndeadministraciónyentregadedatos;normasyprocedimientos internosynecesidadesgeneralesdelpersonaladministrativo(recursoshumanos,espacioy lugar,procesamientodedatosysistemaderegistrodedatos,etc.). Diseñofinanciero incluyeevaluaciónpreliminardecostosyproyeccióndepagocapitado; elaboracióndeplanesfinancierosacortoylargoplazoqueabordenlasnecesidades generalesdefinanciamientodelsistema;preparacióndeunpresupuestoconsolidadoy presupuestosespecíficosdelproveedor;diseñodesistemascontables,defacturacióny cobro;establecimientodemecanismosparaadquisicionesycontroldeactivosyde inventarioyelaborarnormasyprocedimientosdecumplimientodelpresupuestoyauditoría financiera.

CÓMO

ESTABLECER UN SISTEMA DE SALUD INTEGRAL BASADO EN LA CAPITACIÓN

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Recuadro 3. C onsejos prácticos sobre cómo establecer un sistema integral de salud de capitación prospectiva
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Lasituaciónlegaladecuadaparaunsistemaintegraldesaludesunaorganizaciónsinfinesde lucroyexentadeimpuestosqueprestaserviciosmédicos. Puestoqueelenfoquedelaprestacióndeatencióndesaludenunsistemaintegraldesalud decapitaciónsetrasladarádelhospitalalosconsultoriosparapacientesambulatoriosy consultasdemedicinageneral,lasregulacionesdebenpermitirlatransferenciadeactivos entrelosproveedoresparticipantes. Elnúmerodepersonasymédicos“financieramenteinteresados”quepodríandesempeñarse en el Directorio del sistema puede tener limitaciones. Lamejorformadehacerquelosmédicosparticipenenlaadministracióndelsistemapuede serestablecercomitésencargadosdeoperacionesespecíficas,porejemplo,serviciosclínicos ycalidaddelaatención. Elaborarsistemasdecompensaciónlaboralqueabordenlasrealidadesdelacapitación prospectivayrecompensenlaeficiencia. Elaborarunaestrategiadecomercializaciónquepresenteelsistemacomounimportante pasohaciala(re)integracióndelaatenciónmédicaalacomunidad.

Las actividades dedesarrollodecomercializaciónsecentranenanalizarlascondiciones demográficas,económicasydemercadodelaárealocal;determinarelpaquetede beneficios,ubicacióndelasinstalacionesyestrategiapromocionalconatenciónespecíficaala organizaciónyadministracióndelacampañadeafiliaciónylaatencióndelasquejasdelos usuarios. Todasestasactividadesseinterrelacionanestrechamenteysedebenlevaracaboen formasimultánea.Laelaboracióndeunsistemaintegraldesaludesunprocesopolíticamente sensible.Sinoseinvitaaparticiparaalgunosproveedores,podríanprovocarunaoposición abrumadoraalsistemaporpartedelacomunidad.Porlotanto,aquellosquedeseen implementarlacapitaciónprospectivasedeberánasegurardequeademásdeobtenerel apoyodelosgruposprincipalesdelsistema,elpúblicodeberácomprenderlasrazonesylos beneficiosdeunsistemaintegraldesaludparalaprestacióndeserviciosdeatencióndesalud centradaenlacomunidadyenelpaciente.Elprocesodeelaborarunsistemaintegralde saluddebesertransparenteyparticipativo.

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PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE

AMÉRICA LATINA

Estudios de casos por país
Rvsó rgoa eiin einl
EnlossectoresdeatencióndesaluddemúltiplesnivelesdealgunospaísesdeAmérica LatinayelCaribe,comoBrasil,Chile,Argentina,Uruguay,ColombiayPerú,lacompetencia selimitaengranpartealsistemadesegurodesalud.Estesistemaconsisteenorganizaciones queseasemejanaorganizacionesdeatencióncontrolada(MCO-ManageCare Organization). Estosincluyenfuncionespagadorasyproveedoras.Cadaorganización combinalasactividadesdeunasegurador(emisordepólizasdesegurocolectivaso individuales)ylascorrespondientesaunplandeprestacióndeserviciosintegral.Como asegurador,unaMCOcobraprimasalosempleadoresysusempleadosquehan seleccionadosuplan.Durantelosúltimosdiezaños,muchospaísesdeAméricaLatinayel Caribehanpromulgadoleyessobresegurodesaludquecreanunmecanismode marginaciónqueledaalosempleadoreslaopcióndelasMCOprivadascomounaextensión delseguromédicosocialycomoalternativaalosproveedorespúblicosdeservicios. LacompetenciaentrelasdiversasMCO,losplanespúblicosdeseguroylasentidadesde proveedorescreaunapresiónparalimitarlastarifasdeprimas.Paramantenerlastarifasbajas, lasMCOempleandosestrategiasbásicas:(1)evitarlosclientespotencialmentecostosos mediantelaclasificaciónsegúnexperiencia;y(2)gastarconsiderandoloscostosenatención médica.Lossiguientespárrafosserefierenbrevementealaformaenqueseaplicanlas estrategiasylaformaenquelacrecienteimportanciadelalimitacióndecostoscrealas condicionesfavorablesparaimplementarlacapitaciónprospectiva. Aunqueelrechazodirectodesolicitantesengeneralsehavueltounaprácticaobsoleta, losplanesdeatencióncontroladasiguenempleandodiversastécnicasparadesalentarla participacióndeafiliadospococonvenientes,comolaexclusióndecondicionesmédicas preexistentesdelpaquetedebeneficiosoladiferenciacióndetarifasdeprimasdemodoque se discriminen los riesgosserios.Losplanesdeatencióncontroladausancadavezconmayor frecuencialaclasificacióncomunitariaparareducirlainsatisfaccióndelpúblico,cumplirconlas exigenciasreglamentariasymaximizarlaparticipaciónenelmercado.Estooriginatarifas relativamenteuniformesenlascualessedistribuyenlosriesgosindividualesenlosgruposmás ampliosdeasegurados,conloqueseestableceunsubsidiocruzadodesdelosrelativamente sanosalosrelativamenteenfermos.Aunqueextenderlacoberturaagruposadicionalesde poblaciónesunresultadosocialpositivo,lasMCOsoncautelosasconrespectoalefecto potencialmentenegativoensusfinanzasdelaselecciónadversa.Paraapuntalarsus desempeñosfinancieros,lasMCOcompensanlacoberturamásliberaldelseguro restringiendoladisciplinadelgastoenatencióndesalud.Lacapitaciónprospectivapuede desempeñarunpapelimportanteenlossectoresdeatencióndesaluddelospaísesde AméricaLatina,precisamenteporqueesunmétodopoderosodelimitacióndecostos. Dadoquelosbeneficiariospaganporanticipadolasprimasdeseguro,lamayoríadelas MCOquecombinanseguroconfuncionesdeprestaciónsepuedenconsiderarsistemasde capitación‘natural’.Sinembargo,laformaenqueseasignanlosingresosporprimasentrelos

CASOS

POR PAÍS

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proveedoresdeserviciosparticipantessedebeinvestigaraúnmás.Sepodríaintensificarel principiodecapitaciónponiendolosfondosenformadecapitacióntotaladisposicióndeun consultoriodeatenciónprimariaqueadministraralosfondosocomounpresupuestode capitaciónparcialparaserviciosambulatorioscombinadoconelreembolsoporatención prestada,pagosdiariosopagosvinculadosalosgruposrelacionadospordiagnóstico(GRD)a loshospitales.Comoalternativa,lasprimaspercápitacobradasporlasMCOpodrían distribuirsealosproveedoresprincipalmenteenunmarcodereembolsoporatención prestada.Paraqueestasasignacionesseanprevisiblesycumplanconlasrestricciones presupuestarias,lasMCOnegocianlaescalatarifariayelvolumendeserviciosconlos proveedoresdeserviciosantesdefijarlasenloscontratos. Lasevidenciasdocumentadasyempíricassugierenquelaprácticageneralenlaregiónde AméricaLatinayelCaribecadavezutilizaconmayorfrecuenciaelreembolsoporatención prestadanegociadoenformapreviaenelsectorambulatorioylasasignacioneshistóricasa loshospitalesrelacionadasprincipalmenteconsubasedeproducción.Comoherramientade pagoalproveedor,lacapitaciónprospectivaestáreciéncomenzandoaobteneraceptación. Según se informa, en Chile, lasInstituciones de Salud Previsional (ISAPRE) quecompiten , comoMCOprivadas,paganalospuestosdesaludprimariaunatarifaanualizadaporafiliado. En Uruguay, lasInstitucionesAsistencialesMédicasColectivas(IAMC),sonelprincipal instrumentodeseguromédicodependientedelempleadorysonfinanciadasporuna combinacióndepagosanticipadosmensualespercápitaycargosalosusuarios. En Argentina,ObrasSociales(OS),unareddeaproximadamente300fondoslegalespara enfermedaddependientesdelempleadorfuncionaenformadeplanesintegralesdeseguro/ prestación,similaresalasorganizacionesdeproveedoresdepreferenciaenlosEstados Unidos.Delacomparacióndelosinformessobrefinanciamientodelaatencióndesaludse obtienenresultadoscontradictorios.AlgunosaseguranquelasOSsehanalejadodelsistema dereembolsoporatenciónprestadaysehanacercadoalacapitación.Aparentemente,este cambioseprodujoenlosnoventa.Losmontosdelgastopercápitaylospaquetesde beneficiosvaríanampliamentesegúnlaOS.Amenudoestasvariacionesindicanuna ineficienciaoperacionaldelasOSdebidoasureducidotamañoypocacapacidadde generacióndeingresosporprimaenciertossectoreseconómicosyáreasgeográficas.Es posiblequeserequieraunmecanismodetransferenciasdeajustealriesgoyconsolidación enelmercadoparagarantizarqueelfuncionamientodelasOSseaequitativoyeficiente.En algunosinformesseafirmaqueelmétodopredominantedereembolsoalosproveedores siguesiendoelreembolsoporatenciónprestada.Laescalatarifarianacionalo“nomenclador nacional”indicalosprocedimientosambulatoriosylosprincipalesprocedimientospara pacienteshospitalizadosyesutilizadocomolistadepreciosdereferenciaporlasOS,los médicosindependientesylasinstalacionesdesalud.Despuésdeladesregulación,laspartes negociantesmantienendiscreciónacercadelafijacióndetarifasdereembolso. EnBrasil,lasOrganizacionesdeGruposMédicosfuncionandeformasimilaralas OrganizacionesdeMantenimientodelaSaluddeEstadosUnidos.Almismotiempo,se comportancomocooperativasmédicasprivadasyseasemejanalasorganizacionesde proveedoresdepreferenciaestadounidenses.Ambostiposdeinstitucionesfuncionanenun marcodepagosanticipadosyobtienensusingresosdeprimasdecapitación.Amediadosde losnoventa,elsectordesaludpúblicadeBrasilcomenzóaexperimentarconlas innovaciones en el pago a los proveedores. Por ejemplo, en 1995 se introdujo en São Paulo elPlandeAccióndeSalud.Losserviciosmunicipalesdelaciudad,comohospitalesyservicios básicosdesaludseorganizaronencooperativasquecompetíanporlosafiliados.Se recomendóalosresidentesqueseleccionaranunacooperativasegúnsusnecesidades.Luego elgobiernomunicipalefectuaríaunpagoanualacadacooperativasegúnunatarifa preestablecidaporafiliado. LassiguientessubseccionesrevisanlasexperienciasdeColombia,Perú,MéxicoyCosta Rica.

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PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE

AMÉRICA LATINA

Colombia
Lasreformasregulatoriasdelasaludde1993ordenaronunsistemadedosnivelesde seguromédicosocialcompuestoderegímenessubsidiadosydeaportes.Losimpuestos salarialesfinancianelrégimendeaportesycubrenalaspoblacionesdelsectorformalde empleos.Elrégimensubsidiado,diseñadoparabeneficiariosdebajosingresos,sefinancia mediantetransferenciaspresupuestariasquesecomplementanconcontribucionessolidarias delrégimendeaportes.Variasentidadesqueobtieneningresosporprimasdelos empleadores,empleadosyelgobiernoadministranlosregímenessubsidiadosydeaportes. EstasentidadesadministrativassedenominanEntidades Promotoras de Salud(EPS)e Instituciones Proveedoras de Servicios(IPS),enelrégimendeaportesyAdministracionesdel Régimen Subsidiado(ARS),enelrégimensubsidiado.TantolasEPScomolasIPSpueden operarenlosregímenesdeaportessubsidiadosconloquepasanaserunaARS.Cadavez conmayorfrecuencia,losfondosseasignanenformaprospectivaalasEPS,IPSyARSen forma deunidaddepagoporcapitación(UPC):unmontoanualqueseempleaenservicios médicosporcadapersonadelapoblaciónafiliada,ajustadosegúnsexo,edadyubicación geográfica.LastarifasdelasUPCsedeterminanparaunpaquetedebeneficiossujetoala coberturaobligatoriadentrodelseguromédicosocial.Enelrégimendeaportes,este paquete se denominaPlanObligatoriodeSalud(POS).Enelrégimensubsidiado,se denominaPlanObligatoriodeSaludSubsidiado(POSS).Actualmenteelvalormonetarioper cápita del POS es el doble del correspondiente al POSS. Esta diferencia se eliminará en 2001 comoresultadodelaaceleracióndelcrecimientoenelfinanciamientopercápitadentrodel POSS. SepuedecalcularelpresupuestobásicodeunaEPS,IPSoARSmultiplicandolaUPCpor elnúmerodeafiliados.Segúnunestudioreciente,lospagosporcapitaciónrepresentanel 44%deloscontratosdeIPS.Lacapitaciónsecomplementaconcargosdereembolsopor atenciónprestadacobradosaloscompradoresinstitucionalesdeatencióny/opacientes. Puestoqueconstituyenunplandeseguro/prestación,cadaEPS,IPSyARSusasupropiabase clínicaparaproporcionarserviciosalosafiliadosocontrataserviciosexternosamédicos independientes,policlínicosyhospitales.Lasinstalacionesparticipantessonreembolsadas principalmenteconelmétododereembolsoporatenciónprestada.Lospaquetesde honorarios,similaresalasubcapitación,sóloseusanenformalimitada. SegúnlaLey100,adoptadaen1993,sedebedistribuirpartedelfinanciamientobasadaen UPCparaconstituirunfondodereaseguroauspiciadoporelgobiernoconelfindeproteger alasEPSdeochoenfermedadescatastróficas,comonacimientoprematuroyafecciones neonatalesrelacionadas,SIDA,traumas,cáncer,enfermedadesrenales,enfermedades cardíacasyaccidentevascularencefálico.

Costa Rica
Amediadosdelosnoventa,sepropusounaagendadereformasenCostaRicapara proporcionaraccesouniversalyequitativoalaatenciónbásicaparatodalapoblacióndelpaís. Seeligióalgobiernoparaquecumplieraesteobjetivodividiendoelterritorionacionalen90 AreasdeSaludyestableciendo800EquiposBásicosdeAtenciónIntegraldeSalud.Entre 1995 y 1997, se establecieron 427 equipos básicos en 52 áreas de salud, principalmente, en comunidadesruralesymarginadas.Cadaequiporepresentaunconsultoriodeatención primariadotadadeunmédicogeneral,unaenfermerayuntécnico.Variosequiposbásicos compartenunequipodeapoyocompuestodeunmédicofamiliar,unaenfermeraespecializada enatenciónprimaria,undentista,unfarmacéutico,unmicrobiólogo,unasistentesocialyun especialistaennutrición.Todoslosequiposbásicosydeapoyoubicadosenlamismaáreade saludconstituyenunequipodesalud.Laatenciónsecundariayterciariaproporcionadapor instalacioneslocalesespecializadasyregionalesrefuerzaacadaequipodesalud.

CASOS

POR PAÍS

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Losequiposbásicossecrearonparaquefueranelcentrodelasactividadesdesalud públicaydeatenciónprimariaencincoentornos:familiar,comunitario,educacional,laboraly médico.Sinembargo,losdocumentosdelareformanoespecificabancómosedebían financiarestasactividades.Sepodríansuponerdiversosmétodosdadassusramificaciones institucionalesyadministrativasconsiderablementedistintas.Debidoaquelaprevención socialymédica,aligualquelaatencióncurativaproporcionadaenlosentornosfamiliar, comunitarioymédicoestánorientadasalaspoblacionesresidentes,lacapitaciónprospectiva, incluidosloselementosdeadministracióndefondos,seríaunaopcióndefinanciamiento conveniente.Estemétodopodríareforzarlosincentivosdelproveedorpararesolverlos siguientesproblemasidentificadosenlaencuestadeEquiposBásicosde1996yporanalistas localesdepolítica:faltademotivaciónentrelacomunidadypersonaldesalud;preferencia delusuarioporservicioscurativossobreserviciospreventivos;demandaexcesivade consultasmédicas;patronesdereferenciainclinadoshacianivelessuperioresdeatención; faltadecoordinaciónentrelosnivelesdeatención;yremuneracioneslaboralesenelsector deatencióndesaludnobasadasenlaproductividad. En1996secomenzóaprobarlacontratacióncompetitiva(CompromisosdeGestión)en cincoáreasdesalud.Dadalaextensiónplanificadaaotras14áreasen1998,estasactividades proporcionanunentornofavorableparademostrarlasoportunidadesydesafíosdela capitaciónprospectivaenelámbitodelasreformasrápidasdelaatenciónprimariaenCosta Rica.

Pr eú
Las Directrices de Política de Salud del Ministerio de Salud para 1995-2000 identificaron lassiguientespautasfundamentalesparalareformadeatencióndesaludenPerú:“llevara cabounareestructuraciónsectorialquepromuevalaeficaciaylaeficiencia,permitaextender lacoberturayaumentelacalidaddelosserviciosdesalud,promoviendolacompetencia entrelasunidadesproductorasdeservicios,laorganizaciónderedespluralistasdeserviciosy eldesarrolloprogresivodelfinanciamientoatravésdelademanda”.Comoresultado,los proyectosdeasistenciatécnicaafiliadosydelMINSAhanrealizadounesfuerzoconstantepor crearsistemasintegralesdeatencióndesaludparacadaárea,denominados“redesplurales deprestadoresdeservicio”osimplementeredeslocales. ElMinisteriodeSaluddefineunaredlocalcomouna“alianzadeentidadespúblicasy privadasqueproporcionanatencióndesaluddediferentesnivelesdecomplejidad,varios contenidosclínicos,asociadasadiversosnivelesdecostosoperativoseintegradasporuna reddecaminosylazoscomunitariosenformafuncionalyadministrativaquegarantizanla prestaciónde[todo]elpaquetedeserviciosdesaludprioritarios”. Laredlocalseconcibiócomounmecanismolegalyadministrativoparauniralos proveedoresparticipantespormediodeobjetivosuniformesclínicos,financierosydesalud pública.Cadaredlocalrepresentaunsistemadeatencióndesaludintegradoverticalmente, incluidospuestosruralesdesalud,centrosdesaludcomunitariosyunhospitaldeapoyolocal. Ennombredelosproveedoresparticipantes,laadministracióndeunaredlocalsuscribeun acuerdodegestiónconlaadministracióndesaludregional.Entreotrasdisposiciones,el acuerdoestablecelalistadeproveedoresparticipantes;eltotaldela“poblacióndeusuarios” asignadaalaredlocal,incluidoelnúmeroestimadodeafiliadosexentosdecargosalusuario; la“poblacióndeusuarios”detalladaporpuestodeatencióndesaludprimaria;unalista detalladadeserviciosdeatencióndesaludylaunidaddemedicióndeproducciónparacada servicio; los volúmenes de atención y costos unitarios por servicio previstos; una lista de indicadoresdecalidadysusvaloresprevistos;elpresupuestoanual,queincluyaingresosde tercerosycargosalusuario;capitaciónajustadasegúnelriesgocomoelmétododepago básicoytarifasdecapitaciónparacadaprovinciadelaregión.

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PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE

AMÉRICA LATINA

Cuadro 1. Capitación ajustada según el riesgo en Perú Lastarifasdecapitaciónajustadassegúnelriesgosecalculandiferenciandoelpromedioregionaldeacuerdoconla variaciónporprovinciadelastasasdepobrezaylasproporcionesderiesgodesaludporgruposociodemográficode población.Enelsiguientecuadrosemuestraquelasproporcionesdefinanciamientosecalculanparacadaprovincia/ grupodepoblaciónmultiplicandounaproporciónderiesgodesaluddepoblaciónporelfactordepobrezadela provincia:

Provincias de la subregióndePiura

Niños

Estudiantes

Mujeresen edadfértil

Hombres adultos

Ancianos

Factorde pobreza

Factorderiesgode salud Piura Aa a a ybc Hac b m a unaa b Morropón Sechura

1,80 1,67 1,99 2,00 1,96 1,78

0,30 0,28 0,33 0,33 0,33 0,30

1,46 1,35 1,62 1,62 1,59 1,44

0,70 0,65 0,78 0,78 0,76 0,69

1,26 1,17 1,40 1,40 1,37 1,24

— 0,93 1,10 1,11 1,09 0,99

Luego,lasproporcionesdefinanciamientoresultantessemultiplicanporeltamañodelapoblaciónenelgrupo respectivoylatarifaregionalpercápita. AplicacionesInicialesdeReformaenRegionesySubregionesdeSalud.AcuerdodegestiónconlaDirecciónRegionalde Salud Piura y la Red Morropón-Chulicanas, MINSA, 1998: 22.

México
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el principal comprador de atención del sectornacionaldelasalud,halogradoimportantesprogresosenladescentralizacióndel financiamientoyprestacióndeserviciosmédicos.Elresultadomásnotabledela descentralizaciónsehamanifestadoenlacreacióndelasÁreasMédicasdeAdministración Descentralizada. En1998,elIMSSplanificabacrear139deesasÁreasMédicas–unpromediodecuatro porestado–ylasagrupóbajosieteDirectivasRegionales.Engeneral,cadaáreamédica consisteenunhospitaldeatenciónsecundariayvariasunidadesdeatenciónfamiliar.Lasáreas asumiráncadavezmayorcontrolsobrelaentregadeatenciónprimariaysecundariaala poblacióndesusáreasdeservicio.Amedidaqueelnúmerodeáreasmédicasaumente,se espera que mejore su solidez clínica, administrativa y financiera. En el futuro inmediato, es muyprobablequelasáreasmédicasseconviertanensistemasintegralesdeprestaciónque seocupendetodaslasnecesidadesdesaluddelapoblaciónadscritaysefinancienconun pagocapitadoajustadosegúnelriesgo.Segúnlasinformaciones,lacapitaciónprospectivaha sidolaprincipalherramientadepresupuestaciónanualdelaáreamédicadesde1998.Enel medianoplazo,lasáreasasumiránlafuncióndeadministrarlosfondos.Como administradorasdefondos,unaáreamédicaasignaráenformaautónomasupresupuestode capitaciónentrelaprestacióndeatenciónprimariaysecundariainternaparaunapoblación promediodeaproximadamente260.000miembrosylacontratacióndeatenciónhospitalaria especializadayterciaracomplejaenunodelos41hospitalesespecializadosdelIMSS. Enagostode2000,seesperaquelasprimeras15áreasmédicasquedenintegralmente fortalecidasmediantelapuestaenprácticadelossiguientessistemasyprocesos:diseño organizacional;unmodelodeadministraciónfinancierayeconómica;unsistemaintegralde

CASOS

POR PAÍS

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información;identificacióndeniveldesaludynecesidadesdelgrupodeafiliados;unplande acciónintegralquesatisfagalasprioridadeslocalesdesalud;unprogramadeinnovaciónenla saludcomunitaria;unmarcoclínicoydecontabilidaddecostosparalaintroduccióndeGRD enunhospitalzonalparticipante;evaluacióndenecesidadesparalasUnidadesFamiliaresde Medicinaqueparticipenyunanálisisdelacapacidadclínicayderecursospornivelde atención, con el objeto de mejorar la integración vertical de los servicios y optimizar los patronesdereferenciasascendentesydescendentes.Seincluiránvariablesadicionalesenla fórmuladecapitaciónpararegistrarlasdiferenciasenlasnecesidadesdesaluddelas poblacionesatendidasporlasáreasmédicas. Enelmedianoplazo,sobrelabasedelaexperienciainicialdelasáreasmédicas,los serviciosdesaludtambiénpodríansercontratadosconorganizacionesdeatención controlada(MCO)privadamediantelacapitaciónprospectiva.UnaMCOproporcionaráuna gamadeserviciosespecificadosenelcontratodirectoconunempleador.Elplande prestaciónindirectaseconsideraentreloselementosdemayoralcancedelareformade segurodesaludde1997deMéxico.LosbeneficiariosdelIMSS,atravésdesusempleadores, tienenlaopciónderecibirunacuotapercápitaquesepuedeocuparfueradelsistemade atencióndelIMSSparaobtenerserviciosdesistemasintegralesdeatenciónpúblicosy privados.Seproyectaquelaprestaciónindirectaimpulsarálaexpansióndelaatenciónde administraciónprivada,actualmenteincipienteenMéxico.LasMCOpodráncompetirconel IMSSprincipalmentesobrelabasedeeficaciaenfuncióndeloscostos,calidadyventajapara elusuario.Seesperaquelacapitaciónprospectivaestablezcalosincentivosadecuadospara quelasMCOlogrencoordinarenformacompetitivaysignificativalosincentivosdel proveedorentrelasáreasmédicasafiliadasalIMSSylasMCOprivadas.Estacoordinación permitiráasegurarlacontinuidaddelaccesoaserviciosdecalidaddentroyfueradelIMSS.

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GUÍA

PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE

AMÉRICA LATINA

Conclusión
Enestemanualsehapresentadolacapitaciónprospectivadesdeunpuntodevista metodológicoyenelmarcodelasevaluacionesporpaís.Laconclusiónquesepuedesacar delmaterialrevisadoesqueelmétodotienegrandesposibilidadesenAméricaLatinay merecelacreacióncuidadosadecapacidadnecesariaparahacerquefuncione.Lospaísesque intentaninicialmentesuaplicacióndeberáninvertirconsiderablesrecursostécnicosen capitaciónprospectiva.LospocospaísesdeAméricaLatinayelCaribequetienenexperiencia previaenfinanciamientobasadoencapitaciónprospectivapodríanbeneficiarsedela autoevaluacióncríticadesuexperienciaanterior.Estolespermitiríaeliminarlasfallasdediseño, lasdistorsionesdepolíticasolasincoherenciasenlaejecuciónqueimpidenqueelmétodo prospectivodemuestretodosupotencial. Seesperaquelosfinancistasyadministradoresdelasaludpuedanobtenerunalistade verificacióndeestemanualparaevaluarlasfortalezasydebilidadesdelossistemasde capitaciónensuspaíses,sinconsiderarsiesossistemasseencuentranenlafaseoperativa, experimentalodeplanificación.Algunosdeloselementospropuestosdecapitación prospectivaprobablementeyaseencuentrenpresentesdentrodelaregióndeAméricaLatina yelCaribeysepodríanperfeccionarenformamáselaboradaquelaaquídescrita.Otrosse deberánreconsiderarymejorarsobrelabasedelassugerenciasdeinformaciónyde aplicaciónqueseincluyenenestemanual.Además,elmanualpuedepresentaralgunasideasy recomendacionesreveladorascorrespondientesaelementosomitidosenconjunto.Esposible queloslectoresconcluyanquealgunoscomponentesdelacapitaciónprospectivase recomiendanenelmanual,perosoninaplicablesenelentornopolítico,culturalyprofesional depaísesespecíficosdeAméricaLatinayelCaribe. Lavalidacióndelcontenidodeestemanualenunaconversaciónsinceraentrelosusuarios realesyfuturosdelacapitaciónprospectivaenAméricaLatinarelacionarálasexperienciasde estaregiónconlainterpretacióngenéricadelmétodoyprepararáelterrenoparasu adaptaciónconstantealasreformasfinancierasdelasaludqueselevenacaboenella.En otraspalabras,estemanualsedebeconsiderarcomounainvitaciónaunanálisismásactivoy actualdecapitaciónprospectivaeintegracióndediversosnivelesdeatencióndesaluddentro delmarcodeincentivosdirigidosporlacapitaciónprospectiva.Elanálisisdebereflejarlos intereseseinquietudesdelaspartesinteresadasespecíficasdelsistemaacercadelacapitación prospectiva. Seesperaqueloscompradoresdeatencióndesalud–organismosdeseguromédicosocial ysistemasdeseguromédicoprivado–promuevanlacapitaciónprospectivacomomediode restringir la disciplina financiera despertando al mismo tiempo el interés de los proveedores en lautilizacióneficazyeficientedelosrecursosdeatencióndesalud.Loscompradorespodrían estarinteresadosentratarelequilibrioentreincentivosyelementosdesancióndela capitaciónprospectivayeltipodemarcoregulatorioycontractualquesenecesitacrearpara obtener y mantener este sutil equilibrio. Losproveedoresdeatención,enparticular,losparticipantesadministradoresdefondosy subcontratistasdeunsistemaintegraldesalud,tiendenacentrarseenlasestrategiasclínicas, financierasydecomercializaciónpararesponderalosdesafíosdelacapitaciónprospectiva.

C ONCLUSIÓN

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Tantoloscompradorescomolosproveedoresdeserviciosdeberíanbuscarlasformasde perfeccionaryestandarizarelcontroldecalidad,lacontabilidaddecostosylosinstrumentos deinformacióndeadministraciónqueasegurenquelasredesdeatencióndesaluddecapitación seconviertanenuncomponentesostenibleparaunsectordeatencióndesaludnacional. Compartiranivelregionallaexperienciarelacionadaconlacapitaciónprospectiva representaunaimportanteoportunidadenAméricaLatinayelCaribe.Aunquevariospaíses hanestadopracticandométodosprospectivosdepagoalosproveedoresduranteunasdos décadas,lagranmayoríaestáreciéncomenzando.Pormediodeldesarrollodeunamejor comprensióndelacapitaciónprospectivaydelasoportunidadesqueofrece,losprincipiantes ylosmásexperimentadossepodríanbeneficiarenformasignificativaconeseanálisisanivel regional.

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PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE

AMÉRICA LATINA

Bbigaí ilorfa
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P b i a i n sd l I i i t v R g o a d R f r ad lS c o S l d ulccoe e a ncaia einl e eom e etr au en América Latina y el Caribe
1- MetodologíaparaelMonitoreoylaEvaluacióndelosProcesosdeReformaSectorialenAmérica LatinayelCaribe.(EspañoleInglés) 2- LíneaBasalparaelMonitoreoylaEvaluacióndelasReformasSectorialesenAméricaLatinayel Caribe.(EspañoleInglés) 3- AnálisisdelSectorSaludenParaguay (VersiónPreliminar).(Españolsolamente) 4- CentrodeInformaciónyAnálisissobreReformadelSectordelaSalud.(EspañoleInglés) 5- InformedeRelatoría–ForoRegionalsobreMecanismosdePagoaProveedores(Lima,Perú,1617deNoviembrede1998). (EspañoleInglés) 6- IndicadoresdeMedicióndelDesempeñodelSistemadeSalud.(Españolsolamente) 7- MecanismosdePagoaPrestadoresenelSistemadeSalud:Incentivos,ResultadoseImpacto OrganizacionalenPaísesenDesarrollo.(Españolsolamente) 8- CuentasNacionalesdeSalud:Bolivia.(Españolsolamente) 9- CuentasNacionalesdeSalud:Ecuador.(Españolsolamente) 10- CuentasNacionalesdeSalud:Guatemala.(Españolsolamente) 11- CuentasNacionalesdeSalud:México.(Españolsolamente) 12- CuentasNacionalesdeSalud:Perú.(Españolsolamente) 13- CuentasNacionalesdeSalud:RepúblicaDominicana(VersiónPreliminar).(Españolsolamente) 14- CuentasNacionalesdeSalud:Nicaragua.(Españolsolamente) 15- CuentasNacionalesdeSalud:ElSalvador(VersiónPreliminar).(Españolsolamente) 16- HealthCareFinancinginEightLatinAmericanandCaribbeanNations:TheFirstRegionalNational HealthAccountsNetwork.(Ingléssolamente) 17- DecentralizationofHealthSystems:DecisionSpace,Innovation,andPerformance.(Inglés solamente) 18- ComparativeAnalysisofPolicyProcesses:EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform. (Ingléssolamente) 19- LineamientosparalaRealizacióndeAnálisisEstratégicosdelosActoresdelaReformaSectorialen Salud.(Españolsolamente) 20. StrengtheningNGOCapacitytoSupportHealthSectorReform:SharingToolsandMethodologies. (Ingléssolamente) 21. ForoSubregionalAndinosobreReformaSectorialenSalud.InformedeRelatoría.(SantaCruz, Bolivia,5a6deJuliode1999).(Españolsolamente) 22- StateofthePractice:Public-NGOPartnershipsinResponsetoDecentralization.(Ingléssolamente) 23- StateofthePractice:Public-NGOPartnershipsforQualityAssurance.(Ingléssolamente) 24- UsingNationalHealthAccountstoMakeHealthSectorPolicy:FindingsofaLatinAmerica/ CaribbeanRegionalWorkshop.(Ingléssolamente) 25- AsociacionesentreelSectorPúblicoylasOrganizacionesNoGubernamentales:LaContratación delosServiciosdeSaludPrimaria.UnDocumentodeAnálisisdeExperiencias.(EspañoleInglés) 26- AsociacionesentreelSectorPúblicoylasOrganizacionesNoGubernamentales:LaFuncióndelas ONGenlaReformadelSectorSalud.(EspañoleInglés) 27- AnálisisdelPlanMaestrodeInversionesenSalud(PMIS)deNicaragua.(Españolsolamente) 28- PlandeInversionesdelMinisteriodeSalud2000-2002.(Enpreparación) 29- LaDescentralizacióndelosSistemasdeSaludenLatinoamérica:UnAnálisisComparativodeChile, Colombia,yBolivia.(EspañoleInglés) 30- OrientacionesparaPromoverlaDescentralizacióndelosSistemasdeSaludenLatinoamérica. (EspañoleInglés) 31- MethodologicalGuidelinesforAppliedResearchonDecentralizationofHealthSystemsinLatin America.(Ingléssolamente) 32- AppliedResearchonDecentralizationofHealthCareSystemsinLatinAmerica:ColombiaCase Study.(Ingléssolamente)

33- AppliedResearchonDecentralizationofHealthCareSystemsinLatinAmerica:ChileCaseStudy. (Ingléssolamente) 34- AppliedResearchonDecentralizationofHealthCareSystemsinLatinAmerica:BoliviaCaseStudy. (Ingléssolamente) 35- LaDescentralizacióndelosServiciosdeSaludenBolivia.(Españolsolamente) 36- MejorandolaFactibilidadPolíticadelaReformaenSalud:UnAnálisisComparativodeChile, ColombiayMéxico.(EspañoleInglés) 37- OrientacionesparaelMejoramientodelaFactibilidadPolíticadelaReformaenSaluden Latinoamérica.(EspañoleInglés) 38- MethodologicalGuidelinesforEnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReforminLatinAmerica. (Ingléssolamente) 39- EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform:TheColombiaCase.(Ingléssolamente) 40- EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform:TheChileCase.(Ingléssolamente) 41- EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform:TheMexicoCase.(Ingléssolamente) 42- FinanciamientodelSeguroSocialdelaSalud:UnaHerramientaparalaEvaluacióndelSeguroSocial paraDecisionesReferentesalasPolíticas.(EspañoleInglés) 43- AdministracióndeRecursosHumanos:FortaleciendoCapacidadparaMejorarelDesempeñodela ReformadelSectorSaludylasOrganizacionesdeSalud.(EspañoleInglés) 44- ReembolsosBasadosenelDesempeñoparaMejorarelImpacto:LaEvidenciadeHaití.(Españole Inglés) 45- FocalizaciónenSalud:ConceptosyAnálisisdeExperiencias.(EspañoleInglés) 46- ModernizacióndelaGestiónHospitalariaColombiana.LeccionesAprendidasdelaTransformación delosHospitalesenEmpresasSocialesdelEstado.(EspañoleInglés) 47- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:UnDesafíoCríticoparalaReforma delSectorSalud.(EspañoleInglés) 48- ElUsodelaInvestigaciónenlasReformasdelSectordelaSaludenAméricaLatinayElCaribe. InformesobreelForoRegional.Salvador,Bahía,del3al5demayode2000.(EspañoleInglés) 49- ComparativeAnalysisofSocialInsuranceinLatinAmericaandtheCaribbean.(Inglés,paraversión enespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.3) 50- ProviderPaymentAlternativesforLatinAmerica:ConceptsandStakeholderStrategies.(Inglés,para versiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.4) 51- GuidetoProspectiveCapitationwithIllustrationsfromLatinAmerica.(Inglés,paraversiónen españolreferirsealaEdiciónEspecialNo.5) 52- ProspectiveCase-BasedPaymentforHospitals:AGuidewithIllustrationsfromLatinAmerica. (Inglés,paraversiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.6) 53- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:GuíadelCapacitador.(Españole Inglés)

Ediciones Especiales
123456CuentasNacionalesdeSalud:ResúmenesdeOchoEstudiosNacionalesenAméricalatinayel Caribe.(Españolsolamente) GuíaBásicadePolítica:TomadeDecisionesparalaEquidadenlaReformadelSectorSalud. (Españolsolamente) DimensionesHorizontalyVerticalenelAseguramientoSocialenSaluddeAméricaLatinayEl Caribe.(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.49) AlternativasdePagoalosProveedoresparaAméricaLatina:ConceptosyEstrategiasdelasPartes Interesadas(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.50) GuíaparalaCapitaciónProspectivaconejemplosdeAméricaLatina.(Español,paraversiónen inglésreferirsealaediciónregularNo.51) ElPagoProspectivoporCasoHospitalarioenAméricaLatina:UnaGuíaMetodológica.(Español, paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.52)

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